Medicina Ciencia y Humanismo Federico Ortiz Quesada Facultad de Medicina Universidad Lasalle Mayo 17, 2001 Vivimos una época de crisis debida a las dificultades económicas y al cambio acelerado de nuestras circunstancias. La principal razón de todos estos cambios se encuentra en el cambio científico y tecnológico. Así, para el físico Terence McKenna la aceleración del conocimiento es como una espiral que en cada giro eleva su velocidad 64 veces.1 Esto lo vemos confirmado en la computación electrónica cuyo poder se duplica cada 18 meses, lo que Gordon Moore ha formulado ya como una regla.2 No escapa a nuestra observación que esta aceleración llegará un día a su límite; a un punto cero, o línea asíntota vertical, en el que debido a su frecuencia los cambios cuantitativos perderán su importancia y se darán entonces transformaciones cualitativas. Para ejemplificar el incremento del cambio material que ha tenido la humanidad citaré unos datos: hace 500 mil años que se descubrió el fuego; 15 mil que el hombre inició la creación de mitos; 10 mil que comenzamos a vivir en ciudades, y apenas mil que la moneda sustituyó al trueque. Hace seis mil años, en Oriente, el medio de transporte era el camello y su velocidad de 12 kilómetros por hora; hoy día los aviones alcanzan velocidades de 6 mil kilómetros y los espaciales de 35 mil. En el siglo XX la comunicación aumentó en más de 10 millones de veces.3 Hace 25 años había 50 mil 1 computadoras en todo el mundo; hoy, más de 140 millones. Este instrumento ha tenido un crecimiento vertiginoso. De 1950 a la fecha, el poder de la computadora ha crecido por un factor de 10 mil millones de veces. Hace 50 años se efectuaban 138 comunicaciones simultáneas por un teléfono trasatlántico; hoy, se dan un millón 500 mil conversaciones diarias, por un solo cable de fibra óptica. El intercambio comercial por banca electrónica en el mundo alcanza los 1.3 trillones de dólares cada 24 horas.4 Este mismo progreso se da en la medicina que se ha convertido en puerta de salida de todas las disciplinas científico técnicas. No ha habido especialidad médica o quirúrgica sin este incremento, que bien puede catalogarse como exponencial. Son tantas y tan rápidas las innovaciones que la mitad del conocimiento en medicina se desecha por obsoleto en un lapso no mayor de cinco años. Indiscutiblemente, estamos presenciando grandes avances en todos los terrenos de la medicina y la salud pública. El promedio de esperanza de vida al nacer casi se ha triplicado; el dolor que acompaña a numerosos padecimientos ha sido dominado; la calidad de vida de muchas personas, sanas o enfermas, se ha mejorado sustancialmente; patologías que hasta hace poco eran mortales ya no lo son. El cuerpo humano se conoce casi a plenitud y la ciencia médica piensa cómo mejorarlo. El médico constató la afirmación del novelista francés André Gide: “La realidad del mañana está hecha de las utopías de ayer y de hoy.” 2 Deslumbrado por tantos logros, hechizado por la ciencia y la tecnología, el médico del siglo XX llegó a pensar en la derrota histórica de la enfermedad. Sobre estos sucesos, escribí en Diario de un médico, desde la teoría unificada de Einstein a los descubrimientos del proyecto genoma humano. Al empezar el siglo XXI, enfrentamos dos tendencias importantes en el pensamiento médico: el mecanicismo y la biología molecular. El primero antecede a las concepciones mecánicas que culminan en la robótica; la segunda es la base científica del modelo biomédico. El mecanicismo, que describo en Descartes y la medicina, acompañó a la Revolución Científica del siglo XVI, cimentó las ideas rectoras de la práctica médica, y evolucionó hacia la construcción de máquinas cada vez más precisas, como el Robot. Ahora, a consecuencia de la cibernética, la computación electrónica, la tecnología informativa, la telemedicina y otras invenciones, la robótica sirve de modelo y se utiliza en muchas técnicas quirúrgicas y de asistencia al enfermo. Se han construido robots orientados a la biología, que sintetizan mecanismos neurofisiológicos y biomecánicos; sistemas que le permiten al hombre sentir y manipular una computadora; robots quirúrgicos que efectúan cirugía minimamente invasiva en próstata, cadera, corazón, cerebro, abdomen, vasos arteriales, ojo, etc. Además, ya están en uso consolas tridimensionales para telecirugía y teletacto; simuladores para cirugía virtual con propósitos educativos; manipuladores endoscópicos para operar a distancia. 3 La biología molecular que proviene de la física, ofreció el modelo biomédico; esto permitió el conocimiento de la estructura genética, un adecuado discernimiento de la estructura molecular de los virus y las bacterias, entender la génesis de las enfermedades y la forma en que actúan los tóxicos en el organismo y, además, explicar la fisiología normal y patológica del cuerpo. Brindó una explicación de los fenómenos médicos tan satisfactoria que se constituyó en la base científica de nuestra disciplina. No hay proceso patológico o función del cuerpo al margen de una explicación en el terreno de la biología molecular: alteraciones metabólicas o neurofisiológicas, la formación de cálculos urinarios o la manifestación del síndrome urémico. La biología molecular se convierte así en la disciplina científica básica de la medicina, y da origen a la mentalidad biomédica, según la cual la enfermedad es una desviación de la norma biológica, mensurable y normal, en el nivel molecular. A este proceso del pensamiento me refiero en el libro Modelos médicos. La ciencia y la tecnología han avanzado debido fundamentalmente a la articulación de las diferentes disciplinas. Para Baruch Spinoza “el orden y el encadenamiento de las ideas es el mismo que el orden y encadenamiento de las cosas.” Más explícito, Jules Michelet decía, en el siglo XIX: “Pobre del que pretenda aislar una parte del conocimiento del resto del saber...la ciencia es una: las lenguas, la historia y la literatura, la física, las matemáticas y la filosofía, las materias más alejadas en apariencia unas de otras, se encuentran en realidad relacionadas o, mejor dicho, forman todas ellas un solo sistema.”5 En la actualidad, los físicos teóricos modernos –la parte 4 dura de las ciencias- comprueban paso a paso, que cada cosa en el universo depende del todo de una manera fundamental. Es imposible continuar o llegar a una solución investigando partes aisladas de un problema.6 La medicina se ha transformado de raíz gracias tecnologías. Una de éstas, la computación a las nuevas electrónica, ha modificado nuestra visión y relación con el mundo a tal grado que ya incluso la cotidianidad de nuestro hogar no se concibe sin ella. La práctica médica se basa en la memorización. De una u otra manera, el médico moderno maneja en promedio un millón de datos, tarea para la cual la computadora resulta un instrumento valiosísimo.7 Las telecomunicaciones experiencias, la consulta a han facilitado el intercambio de pacientes a distancia, la obtención instantánea de datos seleccionados y procesados de antemano en diversos programas, y en consecuencia vemos cómo las relaciones entre el médico y el paciente se modifican constantemente. La sinergia de los adelantos que van de la física cuántica a la biología molecular, de las computadoras a las telecomunicaciones, de la cibernética a la robótica nos da un nuevo modelo que se sustenta en la revolución científica y tecnológica del siglo XX. Como decía Francis Bacon, “para dominar la naturaleza es necesario conocerla primero”, y del siglo XVI al XX algunos fenómenos de la naturaleza tuvieron que ser develados para enseguida formular sus leyes. 5 Resulta lógico que esta acumulación de conocimiento provoque admiración y asombro, no así que nos torne soberbios provocando idolatría y sometimiento a las nuevas tecnologías. El héroe sigue siendo el hombre. Al respecto un físico matemático, George Blandino, calculó que el tránsito de una materia inanimada a la viviente se haya dado evolutivamente, la probabilidad era de aproximadamente una en 10308759 Si tuviéramos que escribir esta cifra necesitaríamos más ceros que los que pudieran caber en un libro de 500 páginas. Y esta cifra sería aún más grande si inquiriéramos por la probabilidad estadística de que una mente como la de Aristóteles, por ejemplo, haya surgido por azar.8 La mayoría de las veces, “este juego de adivinanzas cósmico trata de probar que una probabilidad tan remota es casi un imposible...”9 ¿Cómo explicarían todo esto los materialistas a ultranza que ven la existencia humana como un problema y que, por lo tanto hay que resolverlo, en vez de una vida que guarda un sentido más allá de las cosas? Afortunadamente, la vida sigue siendo un misterio. Tal vez haya tenido razón el poeta Alfred Tennyson cuando afirmaba que “si pudiéramos comprender a una sola flor sabríamos quiénes somos y qué es el mundo”. “Tal vez quiso decir –acota Jorge Luis Borgesque no hay hecho por humilde que sea, que no implique la historia universal y su infinita concatenación de efectos y causas... que el mundo visible se da entero en cada representación, de igual manera que la voluntad, según Schopenhauer, se da entera en cada sujeto.” Pero esta realidad, esta cualidad que nos trasciende pasa 6 inadvertida para quienes se dedican únicamente a desmenuzar la materia. Una forma materialista de pensar se hizo de la rectoría de la práctica médica a partir del siglo XVI. La Revolución científica y su heredera directa, la industrial, trajeron consigo concepciones mecanicistas. El hombre empezó a ser visto como una máquina y la enfermedad como su descompostura. Toda consideración humana fue desechada del raciocinio médico. En ese momento surge el paradigma médico hegemónico occidental que todavía domina nuestra práctica. En el siglo XIX, este paradigma fue definido por Hermann Lotze y Jacob Henle como “un proceso mecánico de materia y energía, cognoscible sólo a favor de los métodos de la ciencia natural y no esencialmente distinto de los movimientos que constituyen la vida fisiológica normal del ser humano.”10 En la segunda mitad del siglo XX, el American Journal of Psycotherapy postuló que somos “nada más que mecanismos de defensa y formas de reacción.” En el libro The Modes and Morals of Psychotherapy se lee: “El hombre no es más que un mecanismo bioquímico, movido por un sistema de combustión que da energía a una computadora.”11 Ante tales aseveraciones, hechas por médicos, Víctor Frankl exclamó: “Entonces, ¿qué sentido tiene la vida?” Ivan Turgenev construye el concepto de nihilismo y no en balde lo pone en boca de un médico Basarov, protagonista de la novela Padres e hijos. 7 Pero, la ciencia no es la causante de tal reduccionismo materialista sino algunos científicos que sólo quieren saber de ciencia. Y como dijo Letamendi, “el que sólo sabe medicina ni medicina sabe”. Hoy creo que todos estamos de acuerdo en que el hombre no es una máquina ni la enfermedad una simple descompostura; también, en que la medicina no es una ciencia sino que, como lo aclara Edmund Pellegrino: “...es la más científica de las artes, la más artística de las humanidades, la más humanista de las ciencias.” Lo que le confiere un status epistemológico propio y diferente a las demás disciplinas. La epistemología sigue dos tendencias. Según una, el empirismo anglosajón estimuló el materialismo científico técnico del mundo moderno y, según la otra, el racionalismo de raíz grecolatina orientó el pensamiento idealista de Occidente. Para el caso, ambas coinciden en el método inductivo deductivo. Aún cuando existieron pensadores como Leonardo Da Vinci, León Battista Alberti, Johann Wolfang Von Goethe, Georges Seurat, Emilio Zolá y otros que, en su vida y obra, entendieron las ciencias y las humanidades como un todo; más tarde, desgraciadamente, en un exceso, el sistema industrial, al especializar la producción, obligó a otro tanto en el razonamiento y en la práctica científica. Charles Percy Snow se da cuenta de esta división artificial y propone una fórmula en que se unen ciencia y humanismo, en su obra Dos culturas y la Revolución Científica en 1959. Este ha sido un tema repetitivo para físicos como Max Plank, Erwin Schrödinger, Werner Heisenberg, Albert Einstein, Stephen Hawking y otros pensadores 8 como Arthur Koestler que en su libro El acto de la creación, explica los vasos comunicantes entre la ciencia, la filosofía y el arte. Si el conocimiento tomó el camino del materialismo anglosajón, esto se debe a la influencia económica de los Estados Unidos, a la concentración de premios Nobel en ese país, a los triunfos científicos y a la promoción comercial de sus tecnologías. De este hecho se desprende una visión estrecha del hombre. No es que el materialismo reduccionista no tenga algo de razón. El peligro consiste en querer ver todo desde este punto de vista y reducir al hombre a una sola dimensión. Sin embargo, el proceso de la historia es dialéctico. A un periodo analítico sigue uno sintético, y frente a una tendencia materialista surge una espiritualista. Así ha evolucionado el pensamiento humano, de manera que hoy seguimos tendiendo a construir nuevos modelos. Uno de estos es el sintético, integrador del conocimiento, conforme lo señala Erwin Schrödinger, Nobel de Física 1933, en su libro ¿Qué es la vida?: Hemos heredado de nuestros antepasados el anhelo profundo de un conocimiento unificado y universal. El mismo nombre, dado a las más altas instituciones de enseñanza, nos recuerda que, desde la Antigüedad y a través de los siglos, el aspecto universal de la ciencia ha sido el único que ha merecido un crédito absoluto... sentimos con claridad que, sólo ahora estamos empezando a 9 adquirir material de confianza para poder soldar en un modo indiviso la suma de los conocimientos actuales.12 Lo señalado por Schrödinger es un propósito que debemos hacer nuestro quienes nos preocupamos por el futuro de la ciencia médica, máxime en un momento en que paradigmas y modelos se transforman en todo el mundo y en todos los niveles. Es de justicia destacar que el libro ¿Qué es la vida? escrito en 1943, es el antecedente del descubrimiento del DNA por James D Watson y Francis Crick, en 1953. Es necesario hacer hincapié en que la ciencia y la filosofía son consecuencia del esfuerzo de pensadores que supieron entender al mundo como un mismo orden que debía ser develado. El rasgo sobresaliente de esos científicos fue que tuvieron interés por diversas ramas del conocimiento (la cultura y la religión, el arte y la técnica) y que comprendieron la existencia de vínculos entre la ciencia y el humanismo. El periodo manufacturero de la historia que creó y consolidó la fragmentación del conocimiento y el uso indiscriminado de la técnica, toca su fin. Se está llegando al punto cero de la espiral de aceleración que señalé al principio. Después de un tiempo de construir aparatos a gran escala, debe cuestionarse el propósito de tan compleja y sofisticada tecnología y si debemos persistir en ella. Ahora, hay disciplinas de frontera que buscan acrecentar y profundizar el conocimiento, pero esto debe ser con un propósito. 10 Sócrates aseguró que “Una vida sin búsqueda no es digna de ser vivida.” Siento que la búsqueda que corresponde a quienes tenemos en privilegio de vivir este tiempo de grandes adelantos, es la de hallar su dimensión humana. El doctor Farnsworth, profesor de Harvard, se da cuenta de ello: “La medicina –dice- se enfrenta hoy con la tarea de ampliar su función. En un periodo de crisis como el que experimentamos actualmente, los médicos deben cultivar la filosofía. La gran enfermedad de nuestro tiempo es la carencia de objetivos, el aburrimiento, la falta de sentido y de propósito.”13 Así, el humanismo se incorporará a la práctica médica y nos conducirá necesariamente, a la construcción de nuevos paradigmas más allá del modelo biomédico, que ya da muestras de agotamiento. Diversos cuestiones de orden filosófico reorientan hoy el ejercicio de la medicina. No podemos permanecer ajenos a temas cruciales como el aborto, la eutanasia, la ingeniería genética, la clonación, el empleo de células embrionarias, la responsabilidad social de nuestra profesión, el manejo de la verdad, la sed de lucro, la calidad de vida del anciano y de los discapacitados, el respeto a la autonomía del paciente, y otros más. Hoy lo estamos viendo: la ética evoluciona paralelamente a las innovaciones de la ciencia médica. Si en el pasado la filosofía orientó a la medicina, en el futuro la ciencia médica informará a la filosofía y estimulará su avance. El punto de encuentro está en la ética médica y la bioética. 11 Esto significa el humanismo médico y el replanteamiento de lo humano en el cuerpo teórico de la medicina. Hace apenas tres años que se descubrió que compartimos el 98.4 por ciento de nuestro DNA con los chimpancés.14 Este año, el 11 de febrero, se supo que poseemos menos genes activos de los que se suponía (entre 30 y 40 mil en lugar de los cien mil que hasta hace poco se calculaba), y que esta cantidad es la misma en otras especies de mamíferos superiores. Este hecho obligó al abandono de uno de los conceptos más arraigados en biología: el de que la complejidad en la escala animal se basa en el número de genes. Ahora sabemos que, tan sólo una especie vegetal, el tulipán, cuenta con más material genético por célula que nosotros. Duro golpe a la vanidad humana. A la luz de estos descubrimientos tiene que replantearse la cuestión existencial: entonces ¿qué es lo que nos hace superiores a las otras criaturas? Erich Fromm recuerda que Galileo nos despojó de la ilusión de que la Tierra era el centro del universo; Darwin, de la ilusión que el hombre fuera creado espontáneamente por Dios; Freud arrancó al hombre del orgullo que portaba en su racionalidad.15 Ahora el Proyecto Genoma establece nuestra semejanza con los mamíferos superiores. Lo que nos hace diferentes de los animales es lo humano. Con toda la carga de racionalidad, de civilización y cultura, de historia o religión que cada uno quiera depositar en el concepto. Si bien es cierto que tenemos un basamento biológico, la parte humana que nos especifica es el resultado de milenios de 12 construcción. En este sentido, no es únicamente lo biológico lo que nos define sino lo humano en su conjunto. Y en esto halla la medicina su lugar y razón de ser entre las ciencias y las humanidades. Notas bibliográficas 1. McKenna, T., citado por Russell, P., en The White Hole in Time, San Francisco, Harper Collins, 1993, p. 203. 2. Moore, G., citado por Kaku, M., en Visions, How the Science Will Revolutionize the 21st Century, New York, Anchor Books, 1997, p. 14. “La ley de Moore determina el destino de las corporaciones multimillonarias dedicadas a la computación que basan sus proyecciones de crecimiento en un crecimiento continuado.” 3. Platt., citado por Szent-Györgi, A., El mono demente, Buenos Aires, Emecé Editores, 1970, p. 23. “Esto no es más que el comienzo, y significa infinitas posibilidades en ambas direcciones –la construcción de una vida humana con una abundancia y dignidad no soñadas, o un repentino fin en la más grande aflicción–. Vivimos en un nuevo mundo cósmico para el cual no ha sido hecho el hombre.” 4. Woodall, P., “The Hitchhiker Guide to Cybernomics” en The Economist, 28 de Septiembre de 1996. “Los villanos de esta 13 circunstancia suelen ser la globalización y los cambios tecnológicos acelerados. Se dice que las computadoras y los robots, junto con las nuevas tecnologías están acabando con los empleos.” 5. Michelet, J., citado por Wilson, E., Hacia la estación de Finlandia, Madrid, Alianza Editorial, 1972, p. 15. “Pocos años después, Michelet empezaría su gran obra de aplicar los principios generales de Vico a la exposición positiva de la historia.” 6. Hawking, S. W., A Brief History of Time, New York, Bantam Books, 1988, p. 11. 7. Flynn, G. J., Medicine in the Age of the Computer, Englewood Cliffs, N. J., Prentice-Hall, pp. 8-9. 8. Blandino, G., citado por Carse, J. P., Muerte y existencia, una historia conceptual de la mortalidad humana, México, Fondo de Cultura Económica, 1987, p. 69. 9. Carse, J. P., Op. Cit. 10.Laín Entralgo, P., Gracia Guillén, D.: “Los orígenes de la patología científico natural” en: Historia Universal de la Medicina, Barcelona, Salvat, 1973, t. V, pp. 278-279. 11.Frankl, V. E., El hombre doliente. Fundamentos antropológicos de la psicoterapia, Barcelona, Editorial Herder, 4ª edición, 2000, p. 16. “Mi propia reacción a la teoría de las formas de reacción fue entonces la siguiente: nunca estaré dispuesto a vivir por mis formas de reacción ni a morir por mis mecanismos de defensa.” 12.Schrödinger, E., ¿Qué es la vida?, Barcelona, Tusquets, 4ª edición, 1997, p. 13. 14 13. Farnsworth, citado por Frankl, V. E.: Op. cit. p. 22. 14.Kaku, M.: Op. cit., p. 153. “Una tercera parte de los genes de las levaduras, 40 por ciento de los de las lombrices, 75 por ciento de los del ratón, se encuentran en el humano.” 15.Fromm, E., citado por Ortiz Quesada, F., en Freud y los sueños, México, MacGraw-Hill, 2000, pp. 60-61. 15