Enucleción y Evisceración
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ENUCLEACION Consiste en la extirpación total del globo ocular. Se practica en casos de traumatismos graves, patologías irreversibles: como melanomas y retinoblastomas, donde se requiere evitar que la enfermedad se extienda al otro ojo, provocando, como consecuencia, daños mayores e incuso la muerte de la persona. Puede ser: a) Simple: La enucleación simple consiste en la extracción del globo ocular de la cápsula de Tennon, dejando ésta, la conjuntiva y todos los tejidos adjuntos. b) Con implante. La enucleación con implante se realiza introduciendo dentro de la órbita y suturando los cuatro músculos rectos, un cuerpo extraño o IMPLANTE, con el fin de constituir un muñón que permita una prótesis más perfecta en cuanto a movilidad y prominencia. Indicaciones de la Enucleación − Traumatismos especialmente de la región ciliar − Dolor violento en un ojo ciego − Iridociclitis, atrofia del globo ocular, (phthisis bulbi) y glaucoma. Técnica de Quirúrgica de la Enucleación • Colocar una gota de antibiotico en ambos ojos • Lavar con solución fisiológica • Colocar el Blefaróstato • Abertura de la conjuntiva 360º a 3 mm del limbo • Tomar los 4 rectos con ganchos de estrabismo • Corte de los 4 rectos y 2 oblicuos, dejando reparados con sutura los rectos. • Introducir la cuchara de enucleación por el lado nasal, traccionando hacia arriba. • Corte del nervio óptico con tijera curva. • Colocación de prótesis cuidando aspecto estético del ojo. EVISCERACION Vaciamiento del globo ocular, pero conservando la esclera, para luego replegarla, de modo que quede como un muñón. Cuando se logra conservar la esclera, la prótesis ocular obtiene una mayor movilidad. Se practica en casos de traumatismos o enfermedades, como en los glaucomas dolorosos irreversibles que afectan a algún componente del ojo, por ejemplo, la retina, o la córnea. INDICACIONES • Tumores malignos • Retinoblastoma.− neoplasma maligno o glioma de la retina, siempre congénito, suele encontrarse en niños menores de 5 años, monocular por lo general y en ciertas ocasiones en varios hijos de la misma familia. • Tumores metastasicos.− el sitio más común de localización es la coroides y el polo posterior en una 1 proporción de 9 a 1. las metástasis afectan ambos ojos en el 25% de los casos. • Traumatismos oculares.− pueden causar la pérdida de un ojo y en ocasiones la de los dos ojos por oftalmia simpática (infecciones oculares supuradas). • Endoftalmitis infección supurada intraocular e infección exógena.− producida por heridas penetrantes como en las operaciones, traumatismos y úlceras cornéales perforantes. La infección endógena puede ser consecuencia de metástasis hematógenas, embolia séptica, enfermedades infecciosas generales. • Panoftalmitis.− intensa inflamación supurativa del tracto uveal que llena de pus el globo ocular y acaba por la destrucción general del ojo. Produce dolor intenso y la supuración persiste. Técnica Quirúrgica de la Evisceración 1. Bloqueo retrobulbar. Periotomia 360° perilímbica y disección subtenionana en cada cuadrante con tijera de Stevens. Queratectomia procurando no dejar restos conjuntivales adheridos a la esclerótica. Evisceración con cucharilla, aspiración del contenido y eventual cauterización de la arteria oftálmica o venas vorticosas. 2. Localización de los cuadrantes nasal inferior y temporal superior de manera que resulten dos mitades simétricas de esclerótica. 3. Corte anteroposterior en los dos cuadrantes citados hasta llegar a unos milímetros de nervio óptico. Conseguimos dos láminas esclerales de similar tamaño unidos en la parte posterior 4. Se separan las dos láminas esclerales del nervio óptico cortando la esclerótica a su alrededor. Este paso proporciona dos colgajos independientes de esclerótica sólo sujetos a los músculos. El nervio queda aislado rodeado por una pequeña cantidad de esclerótica. 5. Elección del tipo de implante a colocar, bañándolo en gentamicina si es de polietileno o alumina. Introducción del implante con un inyector o bien envolviéndolo con dos cintas de plástico, especialmente en los de material poro−so, para disminuir su adherencia a los tejidos. El ayudante separa y aguanta los dos colgajos de esclerótica para facilitar la entrada de la prótesis y evitar que nos quede la esclerótica por debajo de ésta. 6. Confrontación de los dos músculos verticales y sutura del primer punto en el centro. Se utiliza una sutura con doble aguja lentamente reabsorbible de 5/0. 7. Sutura continua hacia cada extremo anudándola sobre si misma lo más posteriormente posible. Los dos nudos laterales estarán lejos de las capas superficiales. Para facilitar la sutura se puede eliminar el fragmento de esclerótica demasiado angulado que hay en cada colgajo. 8. Disección entre la cápsula de Tenon y la conjuntiva hasta permitir la movilización suficiente de la primera. Cierre de la cápsula de Tenon con una sutura lentamente reabsorbible de 5/0. 9. Cierre de la conjuntiva con una sutura no reabsorbible de 5−6/0. Finalmente, se coloca un conformador y se inyecta metilprednisolona en el espacio subtenoniano inferior. COMPLICACIONES DE LA EVISCERACION Y ENUCLEACION INTRAOPERATORIAS • Hemorragia • Perdida de los músculos extrínsecos 2 • Retiro del ojo incorrecto POSTOPERATORIAS Tempranas • Dolor • Hemorragia orbitaria • Infección Tardías • Secreción excesiva • Síndrome seco • Conjuntivitis papilar gigante • Granuloma Piogeno • Migración del implante • Ptosis parpebral PROTESIS OCULARES Una Prótesis es el artefacto mediante el cual se repara artificialmente la falta de un órgano, o parte de él; La prótesis ocular suple artificialmente la falta total o parcial de un ojo. Existen razones funcionales y estéticas por las que el paciente necesita del eje artificial. Algunas de estas razones son: 1. Prevenir el hundimiento palpebral. 2. Restablecer los movimientos palpebrales. 3. Restablecer la dirección de las lágrimas y secreciones por sus conductos apropiados. 4. Evitar la acumulación de fluidos en la cavidad. 5. Proteger la parte sensible de la órbita. 6. Evitar alteraciones asimétricas faciales. 7. Fines estéticos La prótesis ocular está hecha de plástico no tóxico para el organismo y se adapta después de haberse realizado la Evisceración o la Enucleación. Para adaptar la prótesis se toma un molde de impresión de la cavidad o se prueban conchas prefabricadas de diferentes tamaños y volúmenes tratando de dejar una cisura pálpebra ligeramente más amplia ya que la cavidad se retrae al desaparecer el proceso inflamatorio. Posteriormente se marca el centro pupilar y el laboratorio elabora la prótesis con las siguientes especificaciones: − Diámetro de Iris − Color de Iris y tono − Color y tono de la esclerótica 3 − Forma y cantidad de vasos sanguíneos − Diámetro de pupila negra 4 mm. CLASES DE PROTESIS En cuanto el material, existen prótesis de vidrio y prótesis plásticas, siendo las más utilizadas actualmente las de metil−metacrilato , por presentar mayores ventajas en su peso, costo y facilidad de modificación. En cuanto a la forma existen básicamente dos tipos: 1. Prótesis dobles. 2. Cascarillas. Las prótesis dobles tienen mayor espesor que las cascarillas, siendo en su parte central, de espesor aproximado de 5 a 7 mms, mientras que las cascarillas tienen un espesor de 1 a 0.5 mms. Existen modificaciones de cada una para utilizarse en cada caso. Así, de las prótesis dobles existen: 1. 2. 3. 4. Ojo con inclinación de 45 grados. Ojo en forma de maní. Ojo de órbita invertida. Ojo frontal amplio. Y para las cascarillas: 1. 2. 3. 4. Cascarilla propiamente dicha. Lente de contacto escleral cosmético. Lente de contacto corneal cosmético. Ojo semidoble. Existen también diferentes tipos dentro de los lentes corneales estéticos, así: 1. Lente de contacto estético con iris, y pupila transparente. 2. Lente de contacto estético con iris y pupila. 3. Lente de contacto estético transparente con pupila fundida. 4. Lente de contacto E.K.P., Epiqueratoprótesis. Hay también prótesis oculopalpebrales o superpuestas, para casos de exenteración orbital. La cirugía realizada por el oftalmólogo está directamente relacionada con la clase de prótesis a colocar. Así, en la enucleación simple esta indicada la colocación de una prótesis doble, ya que esta por su espesor, llenara la cavidad dando la prominencia necesaria. En los casos de enucleación con implante, se colocara una prótesis doble, o una semidoble, según la prominencia dada por el implante al formar el muñón En casos de evisceración, debido a que ya tenemos un muñón constituido por la esclera, se colocara una cascarilla o un ojo semidoble. En casos de recubrimiento conjuntival, microftalmia, deformación escleral o leucoma corneal, se colocara una de las variaciones de las cascarillas o un lente de contacto cosmético. Por último en los casos de exenteración orbital, se adaptará una prótesis superpuesta, pasando ya al campo de la cirugía estética. 4 BIBLIOGRAFIA INTERNET • http://www.elcronistaregional.com/vida/2004/01/07/1976 • http://www.elcorreo.eu.org/esp/article.php3?id_article=2822 • http://www.franjapublicaciones.com/articles%20No/516.htm • http://www.profesiolens.com/PAGSHTML/protesis.htm • http://www.tdx.cesca.es/TESIS_UAB/AVAILABLE/TDX−1107102−130205/jpb08de16.pdf • www.tdx.cesca.es/TESIS_UAB/AVAILABLE/ TDX−1107102−130205/jpb01de16.pdf ENUCLEACION Y EVISCERACION DEL GLOBO OCULAR UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA AREA DE OFTALMOLOGIA T.Q. CALI, MARZO DE 2004 ENUCLEACION Y EVISCERACION DEL GLOBO OCULAR Trabajo presentado para la cátedra de: OFTALMOLOGIA (TQ) 6−A Presentado a: UNIVERSIDAD SANTIAGO DE CALI FACULTAD DE SALUD PROGRAMA DE INSTRUMENTACIÓN QUIRÚRGICA AREA DE OFTALMOLOGIA T.Q. CALI, MARZO DE 2004 5