Osteoporosis guía de práctica clínica

Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de
Osteoporosis en el Adulto
Evidencias y Recomendaciones
Número de Registro IMSS-083-08
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Juárez,
Delegación Cuauhtémoc, 06600 México, DF.
Página Web: www.cenetec.salud.gob.mx
Publicado por CENETEC
© Copyright CENETEC
Editor General
Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Esta Guía de Práctica Clínica fue elaborada con la participación de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinación del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la información
aquí contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Guía, que incluye evidencias y
recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses.
Las recomendaciones son de carácter general, por lo que no definen un curso único de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las
variaciones de las recomendaciones aquí establecidas al ser aplicadas en la práctica, deberán basarse en el juicio clínico de quien las emplea
como referencia, así como en las necesidades específicas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento
de la atención y la normatividad establecida por cada institución o área de práctica
Este documento puede reproducirse libremente sin autorización escrita, con fines de enseñanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema
Nacional de Salud
Deberá ser citado como Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en el Adulto. México: Secretaria de Salud; 2009.
Esta Guía puede ser descargada de Internet en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html
ISBN en trámite
2
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
M81.X Osteoporosis sin Fractura Patológica.
Guía de Práctica Clínica
Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Autores:
Antonio Barrera Cruz
Medico Internista/Reumatólogo
Evaluz Cano Perez
Licenciatura en Nutrición
Irazu Gallardo Wong
Licenciatura en Dietética y Nutrición
Lucero Mendoza Salazar
Medico Internista/Reumatólogo
Esther Ernestina Meoño Morales
Medico Internista/Reumatólogo
Abel Perez Pavón
Medico Familiar
Validación Interna:
José Antonio Espindola Lira
Médico Internista/Geriatra
Baldomero José Gregorio González Virla
Victor Jesús Guerrero Montenegro
Médico Endocrinólogo, Biólogo de la
Reproducción
Médico Familiar
Blanca Estela Rodríguez Paredes
Médico Familiar
Validación Externa:
Reza Albarrán Alfredo
Endocrinólogo
IMSS
IMSS
ISSSTE
IMSS
IMSS
IMSS
IMSS
IMSS
IMSS
IMSS
Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición
“Salvador Zubirán”
Coordinador de Programas Médicos.
División de Excelencia Clínica
Prestaciones Medicas
Delegación Tlaxcala
Escuela de Dietética y Nutrición ISSSTE
HGZ 29
Delegación 2 Norte
HGZ 1 Tapachula Chiapas
Delegación Chiapas
UMF 15
Delegación Nuevo León
Hospital General Regional 72,
Tlanepantla Edo de Mex
Departamento de Endocrinología
UMAE Siglo XXI
Unidad de Medicina Familiar UMAA
Acapulco Guerrero
Unidad de Medicina Familiar Num.2
Academia Mexicana de Medicina
3
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Índice :
1. Clasificación ......................................................................................................................................................................5
2. Preguntas a responder por esta Guía ..........................................................................................................................6
3. Aspectos Generales ..........................................................................................................................................................7
3.1 Justificación ...............................................................................................................................................................7
3.2. Objetivo de esta Guía ..............................................................................................................................................7
3.3. Definición ...................................................................................................................................................................8
4. Evidencias y Recomendaciones .......................................................................................................................................9
4.1 Prevención Secundaria.......................................................................................................................................... 10
4.1.1 Detección. Factores de Riesgo (ver algoritmo 1)................................................................................... 10
4.2 Diagnóstico.............................................................................................................................................................. 14
4.2.1 Pruebas Diagnósticas (ver algoritmo 1) .................................................................................................. 14
4.3 Tratamiento ............................................................................................................................................................ 18
4.3.1 Tratamiento Farmacológico (ver algoritmo 2) (anexo 6.4) ............................................................... 18
4.3.2 Tratamiento No Farmacológico (ver algoritmo 2 y 3) ......................................................................... 25
4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia .................................................................................................. 31
4.4.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia .................................................................................................. 31
4.4.1.1 Referencia al segundo nivel de atención (ver algoritmo 1) ....................................................... 31
4.5 Vigilancia y Seguimiento ...................................................................................................................................... 33
4.6 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda ................................................. 34
Algoritmos .......................................................................................................................................................................... 35
5. Definiciones Operativas ............................................................................................................................................... 38
6. Anexos.............................................................................................................................................................................. 39
6.1 Protocolo de búsqueda .................................................................................................................................... 39
6.2 Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la Recomendación ............................................ 40
6.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad .................................................................................................. 48
6.4 Medicamentos ................................................................................................................................................... 58
7. Bibliografía ..................................................................................................................................................................... 61
8. Agradecimientos ............................................................................................................................................................ 63
9. Comité Académico .......................................................................................................................................................... 64
10. Directorio ..................................................................................................................................................................... 65
11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica ............................................................................................................ 66
4
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
1. Clasificación
Registro IMSS-083-08
PROFESIONALES DE LA
SALUD
CLASIFICACIÓN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORÍA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIÓN
DESARROLLADORA
Médico Familiar, Médico Internista, Reumatologo, Nutricionista Dietista
M81.X OSTEOPOROSIS SIN FRACTURA PATOLÓGICA
Enfermedades óseas y artropatías específicas, con complicaciones y/o comorbilidades 244
Primer y Segundo Nivel de Atención
Diagnóstico
Tratamiento
Prevención
Personal de salud en formación y servicio social
Médico Familiar, Médico Internista, Endocrinologo, Reumatologo, Gineco-Obstetra, Geriatra, Médico General, Medicina Preventiva, Enfermeras y Nutricionista
Dietista
Instituto Mexicano del Seguro Social e Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores al Servicio del Estado
Delegaciones o UMAE participantes: Prestaciones Médicas Tlaxcala, Delegación Chiapas, 2 Norte DF, Nuevo León, División de excelencia clínica, UMAE Siglo
XXI, Tlalnepantla, Edo de México, Acapulco, Guerrero. Escuela de Nutrición y Dietética ISSSTE
Unidades Médicas participantes: HGZ 1, Tapachula, HGZ 29, UMF 15 NL, HGZ 72, UMF 2, UMAA Acapulco
POBLACIÓN BLANCO
Mujeres y Hombres ≥ 40 años con osteoporosis primaria, secundaria o en riesgo de osteoporosis
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
Instituto Mexicano del Seguro Social
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES
CONSIDERADAS
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
METODOLOGÍA
MÉTODO DE VALIDACIÓN
CONFLICTO DE INTERES
REGISTRO Y
ACTUALIZACIÓN
Orientación y Educación
Diagnóstico y Clasificación
Identificar factores de riesgo de osteoporosis
Densitometría ósea central y periférica
Modificación de estilo de vida: dieta, actividad física y apoyo nutricional.
Fármacos: calcio, calcitriol, estrógenos, bifosfonatos, modulador selectivo de los receptores de estrógenos, calcitonina
Diagnóstico, Tratamiento y referencia oportuna
Prevención de morbilidad asociada con fracturas
Reducción en la incidencia de fracturas
Mejora en la calidad de vida
Definición del enfoque de la GPC
Elaboración de preguntas clínicas
Métodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de búsqueda
Revisión sistemática de la literatura
Búsquedas de bases de datos electrónicas
Búsqueda de guías en centros elaboradores o compiladores
Búsqueda manual de la literatura
Número de Fuentes documentales revisadas: 135
Guías seleccionadas: 17 del período 2000-2008 ó actualizaciones realizadas en este período
Revisiones sistemáticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validación del protocolo de búsqueda por la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad del Instituto Mexicano
del Seguro Social
Adopción de guías de práctica clínica Internacionales:
Selección de las guías que responden a las preguntas clínicas formuladas con información sustentada en evidencia
Construcción de la guía para su validación
Respuesta a preguntas clínicas por adopción de guías
Análisis de evidencias y recomendaciones de las guías adoptadas en el contexto nacional
Respuesta a preguntas clínicas por revisión sistemática de la literatura y gradación de evidencia y recomendaciones
Emisión de evidencias y recomendaciones *
Ver Anexo 1
Validación del protocolo de búsqueda
Método de Validación de la GPC: Validación por pares clínicos
Validación Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegación o UMAE/Unidad Médica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de interés en relación a la información, objetivos y propósitos de la presente
Guía de Práctica Clínica
Catálogo Maestro: IMSS-083-08
Fecha de Publicación: 2009 Fecha de Actualización: Abril 2010 (de 3 a 5 años a partir de la actualización)
Para mayor información sobre los aspectos metodológicos empleados en la construcción de esta guía, puede contactar al CENETEC a través del
portal: http://www.cenetec.salud.gob.mx/.
5
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
2. Preguntas a responder por esta Guía
1. ¿Cómo se define y clasifica la osteoporosis en hombres y mujeres en edad adulta?
2. ¿Cuáles son los factores de riesgo mayores y menores para presentar una densidad mineral ósea
baja en hombres y mujeres en edad adulta?
3. ¿Cuál es el estándar de oro para establecer el diagnostico de osteoporosis?
4. ¿Cuáles son los estudios de laboratorio que deben solicitarse en el paciente adulto con
osteoporosis?
5. ¿Cuáles son las indicaciones y contraindicaciones para realizar el estudio densitometría ósea en el
paciente adulto con osteoporosis?
6. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento no farmacológicas recomendadas en el paciente adulto con
osteoporosis?
7. ¿Cuáles son las opciones de tratamiento farmacológico recomendadas en el paciente adulto con
osteoporosis?
8. ¿Cuáles son los criterios para referir a segundo nivel de atención a un paciente adulto con
osteoporosis?
9. ¿Cómo se realiza la vigilancia, seguimiento y control del paciente adulto con osteopenia y
osteoporosis?
6
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
3. Aspectos Generales
3.1 Justificación
La osteoporosis es una enfermedad sistémica, metabólica y multifactorial, caracterizada por masa ósea baja
y deterioro microarquitectónico del hueso, con un consecuente aumento de la fragilidad ósea y
susceptibilidad a las fracturas. (Mendoza R, 2003) Representa la enfermedad metabólica ósea más
frecuente y constituye un problema de salud pública en el mundo. Su importancia clínica radica en las
fracturas y consecuencias médicas, sociales y económicas asociadas, que ocasionan un grave impacto en la
calidad de vida e independencia funcional de hombres y mujeres. (National Osteoporosis Foundation
2008; SIGN 2003, Hervás A,2006)
En Estados Unidos, Europa y Japón, la osteoporosis afecta a más de 75 millones de personas y está
relacionada con 8.9 millones de fracturas al año a nivel mundial, de las cuales 4.5 millones ocurren en
América Latina y Europa. (World Health Organization 2007) Se estima que, de forma aproximada, según
cifras obtenidas de diferentes estudios internacionales, afecta a 2-6% de las mujeres mayores de 50 años,
estas cifras aumentan con la edad llegando al 25-50% en las mayores de 80 años. En Mexico, se ha
descrito una prevalencia del 16%, en mujeres mayores de 50 años (Mendoza R, 2003), durante el año
2007 se otorgaron 168,585 consultas en el primer nivel de atención (DTIES, 2007).
Las implicaciones socioeconómicas de la osteoporosis adquieren trascendencia clínica, al considerar que las
fracturas de cadera tienen una tasa de mortalidad del 20% al primer año, mientras que las fracturas
vertebrales tienen una prevalencia de 19.5% e incremento de la mortalidad a 5 años. (Morales T; 2004);
(Mendoza Romo, MA; 2003). Con base en la elevada frecuencia, impacto, costos y amplia variabilidad en
la práctica clínica en el manejo de la osteoporosis, es indispensable realizar una evaluación clínica integral,
identificar factores de riesgo, utilizar métodos de diagnóstico precisos y establecer un plan de seguimiento
y control en población en riesgo. (ICSI 2000). Derivado de lo anterior, en el presente documento el
profesional de la salud, identificará recomendaciones construidas con la mejor evidencia científica
disponible, sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la osteoporosis, constituyendo un
instrumento de ayuda para mejorar los estándares de la calidad de la atención, propiciar un uso eficiente de
recursos y limitar el impacto médico, social y económico de la osteoporosis
3.2. Objetivo de esta Guía
La Guía de Practica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de Osteoporosis en el Adulto forma parte de las
Guías que integrarán el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica, el cual se instrumentará a
través del Programa de Acción Específico de Guías de Práctica Clínica, de acuerdo con las estrategias y
líneas de acción que considera el Programa Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catálogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clínicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
7
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Esta guía pone a disposición del personal del primer y segundo nivel de atención, las recomendaciones
basadas en la mejor evidencia disponible con la intención de estandarizar las acciones nacionales sobre:
1. Asistir al médico de primer nivel de atención en la toma de decisiones para la evaluación,
diagnóstico, tratamiento y prevención del paciente adulto con osteoporosis o en riesgo de
osteoporosis
2. Identificar los factores de riesgo de osteoporosis en la población adulta
3. Proporcionar recomendaciones razonadas y sustentadas en la mejor evidencia científica sobre la
utilización eficiente de los métodos de diagnóstico para osteoporosis
4. Proporcionar recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia científica sobre el tratamiento no
farmacológico y farmacológico de osteoporosis en el paciente adulto
5. Disminuir la variabilidad de la práctica clínica en el tratamiento del paciente adulto con
osteoporosis
6. Asistir al médico de primer nivel en la toma de decisión para referir al segundo nivel de atención
7. Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica sobre el control y vigilancia
del paciente adulto con osteoporosis
Lo que favorecerá la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atención médica, contribuyendo de
esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razón
de ser de los servicios de salud.
3.3. Definición
Osteoporosis: enfermedad esquelética crónica y progresiva caracterizada por masa ósea baja deterioro de
la microarquitectura del tejido óseo, disminución de la fortaleza del hueso, fragilidad ósea y consecuente
incremento del riesgo de fractura
8
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentación de la evidencia y recomendaciones en la presente guía corresponde a la información
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y las
recomendaciones expresadas en las guías seleccionadas, corresponde a la información disponible
organizada según criterios relacionados con las características cuantitativas, cualitativas, de diseño y tipo
de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son clasificadas de forma
numérica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se gradaron de
acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna correspondiente al nivel de
evidencia y recomendación el número y/o letra representan la calidad y fuerza de la recomendación, las
siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el año de publicación se refieren a la cita
bibliográfica de donde se obtuvo la información como en el ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
E. La valoración del riesgo para el desarrollo de UPP, a
2++
(GIB, 2007)
través de la escala de Braden tiene una capacidad predictiva
superior al juicio clínico del personal de salud
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones fueron
elaboradas a través del análisis de la información obtenida de revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos
clínicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradación de la evidencia y recomendaciones
de estos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendación fueron gradadas por el grupo elaborador, se colocó en corchetes la
escala utilizada después del número o letra del nivel de evidencia y recomendación, y posteriormente el
nombre del primer autor y el año como a continuación:
Evidencia / Recomendación
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuyó la incidencia de las
Ia
[E: Shekelle]
Matheson, 2007
complicaciones en 30% y el uso general de antibióticos en
20% en niños con influenza confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen en el
Anexo 6.2.
9
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Tabla de referencia de símbolos empleados en esta guía
E
Evidencia
R
Recomendación
/R
Buena práctica
4.1 Prevención Secundaria
4.1.1 Detección. Factores de Riesgo (ver algoritmo 1)
E
E
E
Evidencia / Recomendación
Una evaluación clínica exhaustiva asociada
con la medición de la densidad mineral
ósea, constituyen los mejores indicadores
de un incremento en el riesgo de
osteoporosis
Cuatro factores principales predicen el
riesgo de fractura relacionada con
osteoporosis: baja densidad mineral ósea,
fracturas por fragilidad previa, edad e
historia familiar de osteoporosis
(cuadro 2 y 3)
Un índice de masa corporal (IMC) < 20 es
un factor de riesgo independiente para
osteoporosis y fractura
Nivel / Grado
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
1
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006
B
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006
10
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
R
/R
/R
En el interrogatorio inicial de un paciente
en riesgo de osteoporosis se debe
investigar la presencia de los siguientes
factores de riesgo: posmenopausia,
menopausia temprana (antes de los 45
años)edad > 65 años, antecedente familiar
A
de fractura de cadera antes de los 75 años,
Documento
para el
fractura vertebral por compresión, empleo
Manejo
de
la
de esteroides sistémicos > 3 meses,
Osteoporosis
en
Atención
Primaria.
España,
anticonvulsionantes
(fenitoína,
2
2006
fenobarbital), IMC < 19 Kg/m y
Miller
R, 2006
patologías que cursan con pérdida de masa
ósea:
artritis
reumatoide,
hiperpartiroidismo
primario,
hipogonadismo,
síndromes
de
malabsorción intestinal (enfermedad
celíaca y enfermedad inflamatoria
intestinal) (cuadro 4)
C
Se recomienda investigar antecedentes
Scottish Intercollegiate Guidelines
familiares de osteoporosis, cifosis o
Network. Management of osteoporosis,
fractura por trauma leve
2003
La detección de los factores de riesgo de
osteoporosis, debe ayudar al médico de
primer nivel a identificar a las personas

“asintomáticas” (sin fracturas previas),
Buena
Práctica
que necesitan una valoración para
determinar la necesidad de intervención
médica, con objeto de reducir su riesgo de
fractura osteoporótica (por fragilidad)
La osteoporosis por sí misma no produce
síntomas, la consecuencia más relevante
es la fractura, que se puede producir en
cualquier sitio, se recomienda investigar
por la mayor frecuencia de presentación
en las siguientes localizaciones:
 vertebral (mitad inferior dorsal y
superior lumbar (L1-L3), asintomática

en 2/3 de los pacientes. Se puede
Buena Práctica
manifestar como una pérdida de altura
y cifosis progresiva
 cadera (fémur proximal). Se asocian
con aumento de la morbilidad y de la
mortalidad
 fractura de Colles (radio distal)
 pelvis, húmero proximal, fémur distal y
costillas
11
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
E
E
R
E
Los factores de riesgo asociados con baja
densidad mineral ósea incluyen: género
femenino, incremento en la edad,
deficiencia de estrógenos, raza blanca,
bajo peso e índice de masa corporal,
tabaquismo e historia familiar de
osteoporosis o fracturas.
Existe evidencia de que la prevalencia de
osteoporosis
aumenta
conforme
incrementa la edad
El abordaje de una mujer posmenopáusica
con osteoporosis debe incluir una
evaluación de los factores de riesgo para
densidad mineral ósea (DMO) baja y la
medición de la DMO
La evaluación de osteoporosis en mujeres
post-menopáusicas debe incluir datos
clínicos, factores de riesgo para baja
densidad mineral ósea y pruebas
específicas de densidad mineral ósea
E
La densidad mineral ósea baja debe
considerarse un factor de riesgo mayor, en
aquellos pacientes que tienen una fractura
vertebral u otra fractura osteoporótica
R
Se recomienda valorar la presencia de
factores de riesgo de la osteoporosis en
todas las mujeres posmenopáusicas y
varones de más de 50 años
R
Los pacientes que tienen historia previa de
una o más fracturas frágiles deben ser
sometidas con prioridad a una
investigación
y
tratamiento
de
osteoporosis
/R
Se recomienda una búsqueda activa de
posibles
fracturas
vertebrales
asintomáticas en aquellos pacientes que
presentan una pérdida de altura
progresiva. El método de diagnóstico de
elección de las fracturas vertebrales es la
radiología simple de columna dorsal o
lumbar proyecciones postero-anterior y
lateral
III
National Institutes of Health (NIH)
Consensus Statement. Osteoporosis
Prevention, Diagnosis, and Therapy, 2000
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
B
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis,2006
1
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006 Update
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
A
Documento para el
Manejo de la
Osteoporosis en Atención Primaria. España
2006
B
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis,
2003

Buena Practica
Osteoporosis en Atención Primaria. España
2006
12
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
E
R
E
R
E
R
R
La menarquia tardía, menopausia
temprana y niveles bajos de estrógenos se
han asociado a baja densidad mineral ósea
Las mujeres post-menopáusicas deben
evaluarse clínicamente
identificando
factores de riesgo para baja densidad
mineral ósea y corroborar el diagnóstico de
osteoporosis con pruebas de densidad
mineral ósea
Las mujeres fumadoras tienen un riesgo
mayor de fractura de cadera que mujeres
no fumadoras, por otra parte, se ha
reconocido que los hombres que fuman
muestran una pérdida ósea mayor a nivel
de trocánter. El nivel de riesgo disminuye
cuando se suspende el tabaquismo, el cual
reduce significativamente hasta después
de 10 años de haberlo suspendido
Dado que los fumadores tienen un riesgo
mayor que los no fumadores para
desarrollar
osteoporosis,
debe
recomendarse suspender este hábito en la
población en riesgo
El tratamiento con esteroides es un factor
de riesgo mayor para osteoporosis y
fractura,
principalmente cuando se
administra por un período > 3 meses y la
dosis es mayor de 2.5 mg al día
Los pacientes que reciben 7.5 mg de
prednisona al día por más de 3 meses
deben ser evaluados para iniciar
tratamiento para osteoporosis
III
National Institutes of Health (NIH)
Consensus Statement. Osteoporosis
Prevention, Diagnosis, and Therapy, 2000
B
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006 Update.
2+
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
B
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
2
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
A
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006
No se recomienda considerar de manera
A
independiente los factores de riesgo de
Documento
para
el Manejo de la
fractura ósea, es preferible sumarlos y
considerar el contexto y la edad del Osteoporosis en Atención Primaria. España,
2006
paciente
13
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
4.2 Diagnóstico
4.2.1 Pruebas Diagnósticas (ver algoritmo 1)
Evidencia / Recomendación
E
R
E
E
E
R
La evaluación de la densidad ósea no es
apropiada mediante radiografías además
de que está sujeta a variación por el
observador
Nivel / Grado
1+
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis,
2003
Las radiografías convencionales no deben
ser utilizadas para el diagnóstico o
exclusión de osteoporosis
B
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis,
2003
La absorciometría de rayos X de energía
dual (DEXA) es uno de los principales
métodos usados para medir la densidad
mineral ósea y representa la mejor
herramienta para estimar el riesgo de
fractura. Existe información suficiente y
consistente que soporta el uso de la DEXA
central (cuadro 5)
1+
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis,
2003
El DEXA es una herramienta, ampliamente
utilizada, para predecir el riesgo de
fracturas en mujeres y, constituye el mejor
indicador independiente para predecir el
riesgo
I
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
El DEXA puede ser empleado para evaluar
la respuesta a tratamiento
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
El diagnóstico de la osteoporosis se basa
en la determinación de la densidad de
A
masa ósea (DMO) expresada como
Documento para el Manejo de la
g/cm2, índice T ó Índice Z, de acuerdo a la
Organización Mundial de Salud (OMS), o Osteoporosis en Atención Primaria. España,
2006
bien por la presencia de una fractura por
fragilidad (>75 años), una vez excluidas
otras causas que la pudieran justificar
(cuadro 1)
14
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
/R
R
R
R
E
E
E
Como parte de la evaluación clínica de un
paciente con osteoporosis se recomienda
solicitar: biometría hemática completa,
creatinina sérica, AST, ALT, proteínas
totales, albúmina sérica, calcio sérico,
fosfatasa alcalina total y calcio en orina de
24 hrs.

Buena Práctica
Documento para el Manejo de la
Osteoporosis en Atención Primaria. España
2006
La DEXA es una técnica validada para la
medición de la densidad mineral ósea
(mineralización en g/cm2) con una
precisión del 1-2% en condiciones
óptimas y es considerada el estándar de
oro para el diagnóstico de la osteoporosis
A
Documento para el Manejo de la
Osteoporosis en Atención Primaria España
2006
En la práctica clínica, la realización del
DEXA central (cadera y columna) es
recomendable para el diagnóstico de
osteoporosis
A
Documento para el Manejo de la
Osteoporosis en
Atención Primaria
España,2006
La DEXA central (cadera y columna)
proporciona una medición precisa y exacta
la DMO, puede ser empleada para evaluar
el riesgo (IA) y seguimiento (IB) de un
paciente con osteoporosis (cuadro 6)
IA, IB
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006
La realización de DEXA es razonable
realizar ante:
 Mujeres > 65 años de edad
 Mujeres posmenopáusicas < 65
años con uno de los siguientes
factores de riesgo: historia familiar
de
fractura,
tabaquismo,
alcoholismo, causas secundarias,
uso prolongado de corticoides ( >
7.5 mg/d, ≥ 3 meses)
C,D,M,R
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006
La detección de osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas y hombres > 50 años
mediante DEXA no es justificable ante la
ausencia de otros factores de riesgo para
osteoporosis. Sin embargo debe evaluarse
el contexto individual de cada paciente
III
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
Existe evidencia que justifica la realización
de DEXA en personas > 65 años, debido a
que posterior a esta edad incrementa el
riesgo de fractura
III
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
15
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
/R
La justificación para el uso clínico de

DEXA asume una clara comprensión de su
Buena Práctica
aplicación, determinación precisa de la
Consenso del grupo que elaboró la presente
densidad mineral ósea y proporcionar una
guía
clara indicación de las estrategias de
tratamiento por realizar
R
D
No se debe realizar DEXA cuando, a pesar
Documento
para
el Manejo de la
del resultado, no vaya a influir en las
Osteoporosis en Atención Primaria. España,
decisiones terapéuticas
2006
E
El mejor indicador para medir el riesgo de
fractura del fémur proximal es la medición
de densidad mineral ósea, a través de la
tecnología más exacta (DEXA)
R
R
/R
Se recomienda la realización de
densitometría ósea en todas las mujeres
posmenopáusicas con fracturas para
confirmar el diagnóstico de osteoporosis y
determinar la severidad de la enfermedad
Se recomienda medir la densidad mineral
ósea con DEXA central en pacientes
mayores de 65 años y en quienes tienen 1
factor de riesgo mayor ó 2 factores de
riesgo menor
I
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
B
American Collage of Obstetricians and
Gynecologists, 2004
A
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
En nuestro medio, con relación a
prevención primaria (pacientes sin
fracturas previas) dadas las limitaciones de
acceso y falta de recursos para acceder a
DEXA, se sugiere que en pacientes
mayores de 65 años, se tomen en cuenta,

además de la edad, factores de riesgo
Buena Práctica
asociados,
comórbidos,
evaluación
Consenso del grupo que elaboró la presente
individual y consensuada con cada
guía
paciente, con la finalidad de identificar a
los sujetos que más puedan beneficiarse y
enviarlos de forma oportuna al segundo
nivel de atención, para la realización del
estudio y definir un plan de tratamiento
integral e individualizado de acuerdo con
el grado de osteoporosis
16
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
E
E
En hombres con osteoporosis se
recomienda investigar causas secundarias,
tales como: uso de esteroides, síndrome de
Cushing´s, uso excesivo de alcohol,
hipogonadismo primario o secundario, baja
ingesta de calcio, deficiencia de vitamina D
y tabaquismo.
Otros métodos para la evaluación de la
masa ósea (radiogrametría, absorciometría
radiográfica, ultrasonometría cuantitativa,
etc.)
pueden
tener
aplicaciones
particulares en la evaluación del riesgo,
pero no en el seguimiento, pudiendo
emplearse ante situaciones en que por
condiciones geográficas o el tamaño de la
población este limitado el acceso a DEXA
(cuadro 7)
La ultrasonometría cuantitativa del
calcáneo parece ser efectiva para estimar
el riesgo de fractura en mujeres post
menopáusicas > 65 años de edad, sin
embargo su uso en mujeres jóvenes y
hombres es limitado
C
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST, 2001
Ebeling P, 2008
Consenso
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
I
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
E
La ultrasonometría cuantitativa del
calcáneo no es suficientemente precisa
para establecer un seguimiento a
intervalos clínicamente relevantes
R
No es recomendable utilizar a
A
ultrasonografía
cuantitativa
para
Documento para el Manejo de la
establecer diagnóstico de osteoporosis e Osteoporosis en Atención Primaria. España,
indicar tratamiento específico.
2006
E
Por definición el diagnóstico de
osteoporosis se basa en la medición de la
densidad mineral ósea. No se demostrado
una relación consistente entre el uso
marcadores bioquímicos y la pérdida ósea.
Su sensibilidad y especificidad son bajas
C
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
1++
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis,
2003
17
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
E
R
Los marcadores bioquimicos de resorción
no deben ser empleados para el
diagnóstico de osteoporosis
IIa
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
No se recomienda el uso rutinario de
marcadores bioquimicos (osteocalcin,
fosfatasa alcalina específica de hueso,
péptidos terminales de procolágeno tipo I,
lisilpirridinolina, desoxilisilpirridinolina y N
- y C- telopéptidos de colágeno tipo I)
para el diagnóstico de osteoporosis o para
el riesgo de fractura, debiendo considerar
otros factores de riesgo
A
Osteoporosis prevention and treatment.
Guidelines for clinical care. University of
Michigan Health System, 2005
B
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
4.3 Tratamiento
4.3.1 Tratamiento Farmacológico (ver algoritmo 2) (anexo 6.4)
Evidencia / Recomendación
En mujeres posmenopáusicas, hombres e inducida por esteroides
Nivel / Grado
E
El tratamiento para la osteoporosis se
centra en inhibir la resorción ósea o
estimular la formación ósea
R
ICSI, 2000
R
El objetivo del manejo de osteoporosis
debe ser evaluar y prevenir el riesgo de
fractura
IB
Canadian Consensus Conference
Osteoporosis, 2006
R
Debe iniciarse tratamiento para reducir el
riesgo de fractura en mujeres
posmenopáusicas que tienen una fractura
por fragilidad
A
American Collage of Obstetricians and
Gynecologists, 2004
R
Se recomienda iniciar tratamiento con
base en DEXA en aquellos pacientes con:
 Osteopenia con T score entre -1 y
-2.0 y sin factor de riesgo (para
prevenir fractura)
 Osteopenia con T score entre -2.0
y -2.5 con un factor de riesgo
mayor
 Osteopenia con T score > -2.5
D
Management and Prevention of
osteoporosis Michigan Quality
Improvement Consortium, 2008
18
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
Las
opciones
de
tratamiento
farmacológico de primera línea aprobadas
por la Food and Drug Administration
(FDA), seguras y efectivas para el
tratamiento
de
osteoporosis
son
bifosfonatos (alendronato, risedronato),
raloxifeno y calcitonina
E
Alendronato es efectivo para incrementar
la densidad mineral ósea. Útil en la
prevención secundaria de fracturas
vertebrales osteoporoticas
E
Alendronato y risedronato son eficaces en
prevenir fracturas vertebrales y no
vertebrales
E
Alendronato y risedronato previenen
fracturas de cadera en mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis severa
E
Alendronato y risedronato incrementan la
densidad mineral ósea de cadera y
columna
E
Alendronato es eficaz en prevenir fracturas
vertebrales en hombres con osteoporosis e
incrementa la densidad mineral ósea en
columna y cuello femoral
E
E
Alendronato o etidronato son los fármacos
de primera elección para el tratamiento de
osteoporosis primaria en hombres
A
American Collage of Obstetricians and
Gynecologists, 2004
1++
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
1
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006
A,C,D,R
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006
A,C,D,R
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006
1++
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
1
Preventing osteoporosis Outcomes of the
Australian Fracture
Prevention Summit , 2002
El alendronato
mejora la densidad
mineral ósea y reduce el riesgo de
A
fracturas vertebrales en hombres con Guidelines for Clinical Care Michigan, 2005
osteoporosis
19
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
Alendronato está recomendado como
primera opción de tratamiento en
pacientes con fractura previa por
fragilidad,
con
las
siguientes
consideraciones:



R
R
R
E
A
Para las mujeres ≥ 75 años sin la
Documento
para
el Manejo de la
necesidad de realizar examen con
Osteoporosis
en
Atención
Primaria. España,
DEXA
2006
Para las mujeres entre 65 – 74
años cuando presentan un T score
≤ 2.5
Para las mujeres ≤ 64 años
cuando presentan un T score muy
bajo aproximadamente ≤ 3
Para reducir el riesgo de fractura en todos
los sitios en hombres con DMO baja y/o
historia de una o más fracturas vertebrales
o una fractura osteoporótica no vertebral
se recomienda administrar alendronato
oral 10 mg + 500 mg de calcio + 400 UI
de vitamina D al día
En mujeres posmenopáusicas que han
tenido una fractura vertebral y en quienes
tienen confirmado osteoporosis por DEXA
se recomienda alendronato oral (10
mg/día o 70 mg a la semana + calcio +
vitamina D, para reducir el riesgo de
fractura en todos los sitios
Los bifosfonatos (alendronato, y
risedronato) son el tratamiento de primera
línea para la prevención de osteoporosis en
mujeres posmenopáusicas con densidad
mineral ósea baja y osteoporosis inducida
por esteroides
En mujeres posmenopáusicas, con
osteoporosis inducida por esteroides,
alendronato, etidronato y risedronato son
eficaces en prevenir fracturas vertebrales e
incrementar la densidad mineral ósea de
columna y mantener o incrementar la
DMO de la cadera
A
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
A
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
A
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
20
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
En mujeres premenopáusicas con
osteopenia y osteoporosis, el uso de
bifosfonatos no ha sido examinado y no se
recomienda en ausencia de una causa
secundaria identificada de osteoporosis
R
Alendronato es un bifosfonato de primera
línea en el tratamiento de osteoporosis en
hombres
E
En hombres con osteoporosis inducida por
esteroides, risedronato es eficaz en
prevenir fracturas vertebrales
E
El risedronato y el etidronato está
contraindicados en personas con falla renal
severa
R
R
R
D
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
A
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
A,C,D,R
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006
Consenso
NICE, 2005
Risedronato está recomendado en
pacientes con fractura previa por
fragilidad,
con
las
siguientes
consideraciones
 Para las mujeres ≥ 75 años
A
cuando presentan un T score ≤
Documento para el Manejo de la
2.5 en DEXA
Osteoporosis en Atención Primaria. España,
 Paras las mujeres entre 65 – 74
2006
años cuando presentan un T score
≤ 3 en DEXA
 Paras las mujeres ≤ 64 años
cuando presentan un T score ≤
3.5 en DEXA
Se recomienda administrar risedronato
oral (5 mg/día o 35 mg una vez a la
semana) + calcio + vitamina D para
reducir el riesgo de fractura en todos los
sitios
A
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
El tratamiento con alendronato o
risedronato debe considerarse como
opción terapéutica para disminuir fracturas
no vertebrales y de cadera
IA
Consenso Canadiense, 2006
21
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
E
Etidronato es eficaz en prevenir fracturas
vertebrales
1
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006
E
Etidronato incrementa la densidad mineral
ósea de la columna y mantiene la densidad
mineral ósea del cuello femoral
1b
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
E
Etidronato incrementa la densidad mineral
ósea de columna en hombres on
osteoporosis y mantiene la DMO del cuello
femoral
3
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
E
Pamidronato intravenoso y Zoledronato
pueden prevenir la pérdida ósea en
pacientes post-transplantados
/R
R
E
E
Los bifosfonatos de administración oral se
recomiendan administrar en ayuno, no
ingerir alimentos, bebidas o fármacos 30
minutos después de la dosis, debido a su
pobre absorción
A,C,D,R
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006

Buena Práctica
Consenso del grupo que elaboró la
presente guía
Los bifosfonatos está recomendados como
A
opciones de tratamiento para la
Documento para el Manejo de la
prevención secundaria de fracturas Osteoporosis en Atención Primaria. España,
osteoporoticas en mujeres
2006
Ranelato de estroncio es un fármaco de
segunda opción para el tratamiento de
osteoporosis , reduce la incidencia de
fracturas vertebrales, incrementa la DMO
de columna y fémur
A,R
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006
La terapia de reemplazo hormonal (TRH)
es eficaz en prevenir fracturas vertebrales
y no vertebrales, incluyendo fracturas de
cadera
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
22
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
En mujeres posmenopáusicas la TRH es
eficaz para prevenir la pérdida de masa
ósea y fractura
E
La terapia hormonal de reemplazo (THR)
previene la pérdida ósea en mujeres con
osteoporosis
E
Estudios observacionales han demostrado
un efecto potencial de la THR sobre las
fracturas de cadera y de antebrazo
E
E
R
/R
E
Los efectos de la THR sobre la masa ósea
son dosis- dependiente
Raloxifeno (modulador selectivo de
receptor de estrógenos) es eficaz en
prevenir fracturas vertebrales en mujeres
posmenopáusicas
con
osteoporosis,
incrementa la DMO de columna y cuello
femoral. Una dosis de 60 mg se ha
asociado con 36% de reducción en el
riesgo relativo de fractura vertebral
IA
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006
Ib
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST, 2001
III
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST, 2001
Ib
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST, 2001
1
Canadian Consensus Conference on
Osteoporosis, 2006
Raloxifeno está recomendado como
alternativa de tercera opción, en los
siguientes casos:
A
Documento para el Manejo de la
 Contraindicación a ranelato de
Osteoporosis en Atención Primaria. España,
estroncio
2006
 No respuesta a tratamiento o
intolerancia a ranelato de
estroncio
El uso de terapia hormonal de reemplazo
debe ser considerado como una opción de
tratamiento de osteoporosis para reducir
el riesgo de fractura vertebral, pero debe
discutirse de forma individual con el
paciente los riesgos y beneficios antes de
iniciar el tratamiento

Buena Práctica
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
Raloxifeno no ha sido demostrado que sea
eficaz en prevenir fracturas no vertebrales
1++
Scottish Intercollegiate Guidelines
23
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Network. Management of osteoporosis
2003
E
E
E
E
En mujeres posmenopáusicas con
osteoporosis, el raloxifeno disminuye la
incidencia de cáncer de mama invasivo con
receptores positivos a estrógenos, sin
embargo no se recomienda como
tratamiento de prevención para el cáncer
de mama
Ib
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
El raloxifeno está asociado con una
A
reducción en la incidencia de cáncer de Guidelines for Clinical Care Michigan, 2005
mama
Raloxifeno no incrementa el riesgo de
cáncer o hiperplasia endometrial, pero si
incrementa el riesgo de tromboembolismo
venoso de 1.44 a 3.32 eventos por 1000
personas años
Raloxifeno no tiene efecto benéfico sobre
lo síntomas vasomotores e incluso puede
incrementar su incidencia
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
24
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
E
R
Raloxifeno es un tratamiento de primera
línea para la prevención de pérdida de
masa ósea y el tratamiento de
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
A
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
El tratamiento con raloxifeno 60 mg
asociado con 500 mg de calcio y entre
400 y 600 UI de vitamina D por día ha
mostrado ser efectivo para reducir la
incidencia de fracturas vertebrales en
mujeres con baja DMO
1++
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
El raloxifeno puede ser empleado en
pacientes en quienes
los bifosfonatos
están contraindicados y existe intolerancia
a los bifosfonatos
Consenso
NICE, 2005
4.3.2 Tratamiento No Farmacológico (ver algoritmo 2 y 3)
Evidencia / Recomendación
DIETA
E
R
Un aporte suficiente de calcio y vitamina
D administrados juntos, a través de la
dieta o suplementos son esenciales para la
prevención de osteoporosis. El aporte de
1000 mg de calcio en la dieta permite una
reducción de para fractura de cadera de
24% (cuadro 9)
Una adecuada nutrición es esencial para el
crecimiento normal. Es indispensable un
balance adecuado en calorías y
nutrimentos para el desarrollo y
mantenimiento de tejidos incluyendo el
músculo y hueso (cuadro 10)
Nivel / Grado
1+
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
IIa
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
25
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
E
/R
E
R
E
E
Existe evidencia de que el consumo
recomendado de calcio para prevenir la
osteoporosis es:
 1000 mg/día en mujeres premenopáusicas
 1500 mg/día en mujeres postmenopáusicas
 1000 mg/día en hombres después
de la adolescencia y hasta 50 años
(cuadro 11)
 1200 – 1500 mg/día en hombres
mayores de 70 años
Los alimentos con alto contenido de calcio
que se recomiendan sugerir incluyen :
leche, queso, requesón, sardinas,
legumbre, verduras (acelgas, espinacas),
frutas (naranja), frutos secos (almendra,
avellanas) (cuadro 14)
1
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002

Buena Práctica
La ingestión considerable de cafeína (> 4
tazas de café / día) se asocia de manera
significativa con fractura de cadera en
hombres y mujeres
2
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
Debe evitarse un consumo de más de 4
tazas de café al día
B
Documento para el Manejo de la
Osteoporosis en Atención Primaria. España,
2006
Los efectos del sodio sobre la DMO son
equívocos, sin embargo, existe un efecto
significativamente negativo en la mujer
(Nivel 3) y en el hombre (nivel 5) cuando
la ingesta diaria excede 2100 mg (90
mmol)
En hombres y mujeres con una dieta
normal un aporte adicional de magnesio
no tiene efecto significativo sobre el riesgo
de fractura de cadera
3,5
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
3
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
26
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
E
El aporte adicional de cobre y zinc a la
dieta no tiene un efecto importante sobre
la densidad mineral ósea y el riesgo de
fractura de cadera
E
En mujeres mayores de 39 años el
consumo alto de hierro (> 30 mg / día)
puede ser asociado con un incremento en
el riesgo de fractura de cadera
4
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
R
No se recomienda la ingestión adicional de
magnesio,
cobre,
zinc,
fósforo,
manganeso, hierro y ácidos grasos
esenciales para la prevención o
tratamiento de osteoporosis
D
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
E
No existe una terapia individual óptima
para el manejo de osteoporosis. La
suplementación con calcio (1000 mg/d)
y Vitamina D3 (800 UI/d) debe indicarse
aunado con el tratamiento farmacológico
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
E
La administración de calcio y vitamina D a
través de la dieta o suplementos son
esenciales para la prevención de
osteoporosis, sin embargo no deben
emplearse como una opción única
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
E
El calcitriol y el alfacalcidol disminuyen la
pérdida ósea en mujeres con osteoporosis.
Algunos estudios señalan un decremento
en la frecuencia de fracturas vertebrales
1b
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST, 2001
R
La administración de calcio (1000
mg/día) y vitamina D3 (800 UI/día) se
recomiendan como terapia adjunta de las
principales intervenciones farmacológicas
(antiresortiva y anabólica)
B
Management and Prevention of
osteoporosis Michigan Quality
Improvement Consortium, 2008
E
E
El aporte de vitamina D3 (colecalciferol)
es preferible con respecto al aporte de
vitamina D2 (ergocalciferol)
La suplementación de >1g de calcio al día
disminuye la pérdida de la masa ósea
3
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
2
Clinical practice guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
1a
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST 2001
27
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
E
E
R
E
La terapia farmacológica aunada a un buen
aporte de calcio diminuyen el riesgo de
fractura vertebral
Las cantidades farmacológicas de calcio
disminuyen el riesgo de fractura vertebral
y con menor evidencia disminuyen el
riesgo de fractura de fractura
1b
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST 2001
III
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006
Se recomienda una ingestión adecuada de
calcio y vitamina D en toda la población.
A
La dosis recomendada de calcio es de, al
Documento para el Manejo de la
menos 1200 mg de calcio al día y de Osteoporosis en Atención Primaria. España,
vitamina D es de, al menos 400 UI al día y
2006
de 800 UI al día en pacientes con riesgo
de déficit
La administración de vitamina D (D2 y
D3) por vía parenteral con o sin
suplementación con sales de calcio
disminuye el riesgo de fractura de cadera
en personas de mayores (cuadro 12)
1b
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST 2001
R
La dosis recomendada de vitamina D es
A
de, al menos 400 UI al día y de 800-2000
Documento para el Manejo de la
UI al día en pacientes con riesgo de déficit Osteoporosis en Atención Primaria. España,
mayor como ancianos y enfermos crónicos
2006
(hombres mayores de 65 años)
Ebeling P, 2008
R
Se recomienda administrar en la dieta de
hombres y mujeres > 50 años 800 IU (20
μg)/día de vitamina D
A
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
Las principales fuentes alimentarias de
vitamina D incluyen, cereales, yemas de
huevo, pescado de mar e hígado (cuadro
13)

Buena Práctica
Es recomendable emplear suplementos de
vitamina D y calcio en mujeres mayores
con osteoporosis
A
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST 2001
Se recomienda una ingesta adecuada de
calcio en toda la población. La dosis
A
Documento para el Manejo de la
/R
R
R
28
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
recomendada de calcio es de, al menos,
1200 mg de calcio al día (en la dieta o con
suplemento)
Osteoporosis en Atención Primaria. España
2006
R
Se debe evitar o reducir el consumo de
B
alcohol, la ingestión abundante de café y
Documento para el Manejo de la
evitar el hábito tabáquico
Osteoporosis en Atención Primaria. España,
2006
E
La dieta alta en proteínas tiene efectos
adversos en el riesgo de fracturas de
cadera en hombres
3
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada, 2002
E
La vitamina K no es eficaz en disminuir la
pérdida ósea en mujeres posmenopáusicas
con osteoporosis y no es superior a la
administración de calcio y vitamina D
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
R
No se recomienda la administración de
vitamina K para la prevención y
tratamiento de osteoporosis en mujeres
posmenopáusicas
B
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
E
R
Preparaciones con fluoruro de sodio no
han mostrado que reduzcan fracturas
vertebrales y no vertebrales en mujeres
posmenopáusicas con osteoporosis a pesar
de un incremento consistente y sostenido
de la DMO de columna e incremento
marginal en cuello femoral
No se recomienda la administración de
fluoruro de sodio para el tratamiento de
osteoporosis en mujeres posmenopáusicas
1
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
A
Clinical Practice Guidelines for the
diagnosis and management of osteoporosis
in Canada, 2002
EJERCICIO
E
Existe evidencia de que la realización de
actividad física a edad temprana
contribuye a incrementa el pico de masa
ósea y aumenta la DMO en todos los
sitios. Los tres componentes de un
programa de ejercicio para mantener una
estructura ósea incluyen ejercicio de
A,C,D,R
Diagnosis and Treatment of Osteoporosis
ICSI, 2006
29
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
:impacto, fortalecimiento y entrenamiento
de balance
E
E
E
E
E
E
E
El ejercicio programado e individualizado
favorece el fortalecimiento del músculo es
eficaz en la disminución del riesgo de
presentar osteoporosis
1
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
Los programas de ejercicio que combinan
ejercicio de bajo impacto y fortalecimiento
de alta intensidad mantienen la densidad
mineral ósea de hombres y mujeres
posmenopáusicas
1+
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
En mujeres posmenopáusicas, el ejercicio
puede reducir la tasa de perdida ósea y
permitir alguna ganancia al menos en el
corto plazo
1
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
El ejercicio puede ser muy útil en el
manejo de la osteoporosis. El ejercicio
debidamente estructurado de acuerdo con
las capacidades del paciente puede
promover la fortaleza muscular, estabilidad
postural reduciendo el riesgo de fracturas
II
Guidance on the prevention and treatment
of osteoporosis CREST 2001
Programas de ejercicio individualizados
que incluyen fortalecimiento muscular,
equilibrio y caminata por más de 1 año son
efectivos en reducir caídas y lesiones
(cuadro 15)
1
Clinical Practice Guidelines for
the diagnosis and management of
osteoporosis in Canada 2002
El ejercicio aeróbico de alta intensidad,
resistencia e impacto (como saltar)
incrementa la densidad mineral ósea del
1 % al 4% en mujeres premenopáusicas,
menopáusicas y posmenopáusicas
1
Preventing Osteoporosis Outcomes of the
Australian Fracture
Prevention Summit , 2002
La práctica ejercicio durante un año
disminuye
la
pérdida
ósea
aproximadamente 1.5 % al año en
mujeres ancianas comparadas con mujeres
sedentarias
1
Preventing Osteoporosis Outcomes of the
Australian Fracture
Prevention Summit, 2002
30
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
Se recomienda realizar actividad física y
ejercicio desde etapas tempranas y
durante toda la vida incluyendo
actividades de bajo y alto impacto
R
Desde etapas tempranas, se recomienda la
B
realización diaria de ejercicio y el
Documento para el Manejo de la
mantenimiento del peso ideal, para Osteoporosis en Atención Primaria. España,
fortalecer la estructura ósea
2006
R
El entrenamiento de fuerza y el ejercicio
productivo (caminar) se recomiendan
como parte del tratamiento de la
osteoporosis (cuadro 16)
B
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
B
Scottish Intercollegiate Guidelines
Network. Management of osteoporosis
2003
4.4 Criterios de Referencia y Contrarreferencia
4.4.1 Criterios Técnico Médicos de Referencia
4.4.1.1 Referencia al segundo nivel de atención (ver algoritmo 1)
Evidencia / Recomendación
/R
R
Se recomienda considerar referir al
endocrinólogo
o
especialista
en
metabolismo óseo al paciente que no
tolera el tratamiento o muestra progresión
o fractura recurrente después de 2 años
de tratamiento
Se recomienda referir a segundo nivel a los
pacientes
con
las
siguientes
características:
1. Osteoporosis severa con:
 DMO T score -3.0 o Z score
debajo de -2.0
 Osteoporosis en premenopausia
 Fracturas a pesar de una DMO
normal o limítrofe
2. Sospecha de osteoporosis de
causa secundaria
3. Candidato a terapia combinada
4. Candidato a tratamiento con
teriparatide
(hormona
paratiroidea)
Nivel / Grado

Buena Práctica
Concenso
American Association of Clinical
Endocrinologists Medical Guidelines For
Clinical Practice for The Prevention and
Treatment of Postmenopausal
Osteoporosis, 2003
Consensus

/R
31
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Paciente sin acceso a densitometría ósea o
que requiera de estudios especiales o con
evidencia de fractura vertebral
Buena Práctica
32
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
/R
Paciente joven
osteoporosis 6
(<
50
años)
con

Buena Práctica
4.5 Vigilancia y Seguimiento
Evidencia / Recomendación
/R
R
R
Se recomienda que ante la evidencia de
reducción de la DMO en el seguimiento del
paciente se investigue:
 Pobre adherencia al tratamiento
 Inadecuada administración en
dosis y técnica de los fármacos
 Inadecuada ingesta de calcio
 Verdadera falla a tratamiento
 Causa secundaria
 Interacciones entre los fármacos
El seguimiento por DEXA de osteoporosis
se deber basar en la situación individual de
cada paciente, valoración médica y
expectativas de respuesta, usualmente
posterior a 2 años
Nivel / Grado

Buena Práctica
Consensus
National Osteoporosis Foundation, 2008
No hay suficiente evidencia para
A
programar la repetición de DEXA cada 2
Documento para el Manejo de la
años, en todo caso si se repite debe de
Osteoporosis en Atención Primaria. España,
hacerse en el mismo lugar (cadera,
2006
columna lumbar) de la basal
B
Management and Prevention of
osteoporosis Michigan Quality
Improvement Consortium, 2008
R
Se recomienda realizar un seguimiento con
DEXA central (cadera y columna) entre 1
ó 2 años para evaluar la efectividad
tratamiento
R
Repetir la determinación de la DMO
A
mediante DEXA, solo deberían realizarse si
Documento para el Manejo de la
va a modificar el tratamiento prescrito
Osteoporosis en Atención Primaria. España,
2006
33
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
R
/R
/R
R
/R
R
Las técnicas periféricas (DEXA no
realizada en cadera o columna) no deben
ser consideradas para el seguimiento sino
para estimar el riesgo de osteoporosis
C
Clinical Practice Guidelines on
Management of Osteoporosis 2006
Malaysian Osteoporosis Society
No es recomendable utilizar a
ultrasonografía
cuantitativa
para
establecer el seguimiento de un paciente
con osteoporosis

Buena Práctica
Se recomienda evitar factores que
incrementan la pérdida de calcio tales
como las dietas hiperproteicas e
hipersódicas, muy altas en fibra, el
consumo
de
cafeína,
bebidas
carbonatadas, tabaco y sedentarismo

Buena Práctica
B
Se debe evitar o reducir el consumo de
Documento
para
el Manejo de la
alcohol, la ingesta abundante de café y
Osteoporosis
en
Atención
Primaria. España,
evitar el hábito tabáquico
2006

Se recomienda no ingerir >3 bebidas
Buena Práctica
alcohólicas al día debido a que son un
Clinical Guide to prevention and treatment
factor de riesgo para de caídas y para la
of osteoporosis. National Osteoporosis
salud ósea
Foundation, 2008 Washington
Ante una pérdida de la altura > 2 cms al
año o historia de una pérdida > 6 cms,
A
xifosis o síndrome doloroso lumbar agudo
Canadian Consensus Conference on
debe
solicitarse
una
radiografía
Osteoporosis, 2006
toracolumbar para determinar la presencia
de fracturas vertebrales
4.6 Tiempo estimado de recuperación y días de incapacidad cuando proceda
/R
Evidencia / Recomendación
Se recomienda un período de 14 días de
incapacidad para el paciente con
osteoporosis severa, enfermedad o
condición asociada no controlada que
limite la capacidad funcional
/R
Se recomienda un período de 28 días para
el paciente con osteoporosis severa e
historia de fractura que limite el
desempeño de su actividad laboral
Nivel / Grado

Buena Práctica

Buena Práctica
34
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Algoritmos
Algoritmo 1. Evaluación y Diagnóstico del paciente adulto con osteoporosis
Paciente en riesgo de
Osteoporosis
Densitometría ósea
Normal
T score < -1
Osteopenia
T score entre –1 a 2.5
Osteoporosis
T score < - 2.5
Identificar factores
de riesgo en Historia
Clínica y Exploración
física
1
Medir Densitometría
ósea central
2
Sí
Factor de Riesgo Mayor
Modificar estilos de Vida :
Nutrición adecuada
Ingestión diaria recomendada
de calcio
Actividad física regular
Suspender tabaquismo y
alcoholismo
Reducir la ingestión de cafeína
3,4,5
No
Estudios factibles en la evaluación
inicial con base en datos clínicos:
- Biometría hemática completa
- Calcio sérico
- Albúmina sérica
- Fosfatasa alcalina
- Excreción de calcio urinario
Primaria
Osteoporosis severa
Fractura por fragilidad
más
T score < - 2.5
Establecer tratamiento con base
en sexo y edad
No
Investigar causas
secundarias en
segundo nivel
6
- Hiperparatiroidismo
- Síndrome de mala
absorción
- Menopausia Precoz
- Hipogonadismo
- Hipertiroidismo
- Anorexia Nerviosa
- Enfermedad hepática
crónica
- Mieloma Múltiple
- Artritis Reumatoide
- Insuficiencia renal crónica
- Síndrome de Cushing
- Enfermedad Celiaca
- Deficiencia de vitamina D
35
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Algoritmo 2. Tratamiento de osteoporosis en el paciente adulto
Paciente con Osteoporosis
Primaria
Mujer
Hombre
Tratamiento de acuerdo a
grado de densida osea
Búsqueda de factores de riesgo:
Factores primarios:
Fractura por fragilidad previa después
de los 40 años de edad
especialmente en
fracturas por compresion vertebral.
Terapia con esteriodes = a 3 meses
de duración.
Edad = de 65 años.
Otros factores de riesgo:
Presencia de enfermedad o condición
asociada a perdida ósea.
Historia familiar de osteoporosis
Hipogonadismo
Índice de masa corporal -20Kg/m2
asociado con perdida ósea.
Tabaquismo, uso de terapia
antiandrogena.
Normal
> -1
Investigar y modificar factores
de riesgo
Evitar tabaco, café y alcohol
Mantener peso corporal
Recomendar buena nutrición
Actividad fisica
Revaloracion en un año
Confirmar Causa secundaria ,
solicitar paraclinicos y envio a
segundo Nivel
l
Valoración semestral con
densitometria osea
Osteopenia
-1 a -2.5
Modificar estilos de vida
Nutricion adecuada.
Actividad fisica regular
Ingesta diaria
recomendada de calcio
Vitamina D
Considerar prevencion
de perdida osea:
Terapia Hormonal de
remplazo, Raloxifeno
Alendronate,risedronato
Osteoporosis
< -2.5
Modificar estilos de vida
Nutrición adecuada.
Actividad física
Ajustar dosis de fármacos
de acuerdo a edad.
Medicamentos de primera
Opción: Alendronato,
risedronato o raloxifeno.
Calcio, Vitamina D,
Hormona Paratiroidea,
Segunda Opcion:
Etidronato, terapia
hormonal
de reemplazo
Considerar estrategias
para prevención de caída
Severa
Con antecdentes de 1 o
mas fractura por fragilidad
Modificar estilos de vida :
Nutrición adecuada.
Actividad física
Ajustar dosis de fármacos de
acuerdo a edad.
Medicamentos de primera
opción: Alendronato, risedronato
o raloxifeno. Calcio, Vitamina D,
Hormona Paratiroidea
Segunda Opción: Etidronato,
terapia hormonal de reemplazo
Considerar estrategias para
prevención de caída
En caso de dolor, valorar uso de
calcitonina
Densitometria
Lumbar
Densitometría con base en una
evaluación individualizada para definir
conducta terapéutica
36
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Algoritmo 3. Terapia Física en el Paciente Adulto con Osteoporosis
Grupo 1
Paciente en riesgo
Objetivo: Incrementar y mantener
masa ósea
Grupo 2
Paciente con osteoporosis sin
riesgo de fractura
Objetivo: Prevenir fractura,
mantener fuerza ósea y reducir
caídas
Grupo 3
Paciente con osteoporosis severa
Objetivo: Prevenir futuras
fracturas, reducir riesgo de caídas,
mejorar el balance, reducir o
controlar el dolor
Actividad Fìsica
Actividad Fìsica
Actividad Fìsica
Actividad
Efecto en DMO
Trotar
Incrementa l
Saltar
Incrementa
Subir escaleras
Ciclismo
Caminata enérgica
No efecto
Aerobicos con banco No efecto
Efecto General
Mejora actividad funcional
Mejora actividad aerobica
Mejora actividad funcional
Se recomienda >50 años
Se recomienda >50 años
Precauciones
Pacientes con afección articular
Pacientes con problemas del piso pélvico
Pacientes que no pueden desarrollar
correctamente la actividad
Actividad
Efecto General
Caminata enérgica
Subir escaleras
Actividad aeróbica
Equilibrio
Corrección postural
Mejora actividad funcional
Mejora actividad funcional
Sólo bajo impacto
Prevención de caídas
Extensión de tronco
Precauciones
Evitar ejercicio de alto impacto
Reducir flexión del tronco
Reducir rotación del tronco
Evitar cargar objetos pesados
Actividad
Caminata
Aumento de tono
Natación
Hidroterapia
Actividad de Equilibrio
Manejo de dolor
Efecto General
Si el dolor lo permite
Progresivo
Mejoría psicológico
Sensación de bienestar
Previene caída
Calor/TENS
Precauciones
No realizar ejercicio de alta intensidad
Reducir flexión y rotación del tronco
Evitar cargar objetos pesados
37
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
5. Definiciones Operativas
Densidad Mineral Ósea: es un factor de riesgo de fractura. Expresa la cantidad de tejido mineralizado en el
área rastreada (g/cm2)
Absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA): método para medir la densidad mineral ósea.
Constituye la mejor herramienta para estimar el riesgo de fractura
Factor de Riesgo para osteoporosis: densidad mineral ósea baja, historia familiar de fractura de cadera,
bajo peso al nacer, fractura previa, tabaquismo, exceso de ingesta de alcohol, uso de esteroide, osteoporosis
secundaria e historia de caídas
Fractura por fragilidad: provocada por lesiones que serían insuficientes para fracturar un hueso normal, es
decir la que se produce por trauma mínimo, después de los 40 años de edad en antebrazo, columna, cadera,
costillas y pelvis, como consecuencia de una caída desde una altura correspondiente a la bipedestación o en
ausencia de traumatismo identificable
Índice T (t- store): valor densitométrico que representa el número de desviaciones estándar que separa al
sujeto respecto al promedio de los valores de un grupo poblacional de adultos jóvenes del mismo sexo
Intolerancia a los bifosfonatos: definida como ulceración y/o erosión esofágica suficientemente grave
para justificar la suspensión del tratamiento con un bifosfonato.
Masa ósea Normal: densidad mineral ósea dentro de 1 desviación estándar de la media de adulto joven
normal (T-score 1.0 y arriba)
Menopausia precoz: cese permanente de la menstruación que se produce antes de los 45 años y se
considera un factor de riesgo esencial de padecer osteoporosis. También se denomina falla ovárica
prematura
No respuesta a tratamiento: cuando se presenta otra fractura de fragilidad a pesar de recibir tratamiento
durante 1 año completo o aquellos pacientes donde se demuestra una disminución en la DMO basal al
inicio del tratamiento
Osteopenia: masa ósea baja. T score entre -1.0 y -2.5 desviaciones estándar por debajo de la media para
un adulto joven normal
Osteoporosis secundaria: es el resultado del uso de fármacos, otras condiciones o enfermedades,
hipertiroidismo, enfermedad renal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Osteoporosis establecida o grave: se utiliza para describir a pacientes con T score inferior a -2.5, que
además presenta una fractura por fragilidad
Osteoporosis posmenopáusica: condición caracterizada por masa ósea baja, deterioro de la
microarquitectura del tejido óseo y una consecuente susceptibilidad de fractura
Prevención de Osteoporosis: práctica para evitar una reducción de la densidad mineral ósea por debajo de
2.5 desviaciones estándar debajo de la media de un adulto joven normal
Resorción: pérdida de la sustancia ósea por causas fisiológicas o patológicas
Remodelamiento: proceso dual de formación/resorción ósea posterior al cese del crecimiento
Terapia de primera opción: opciones de tratamiento para osteoporosis con evidencia nivel 1 para la
prevención de fracturas por fragilidad
Terapia de segunda opción: opciones de tratamiento para osteoporosis con adecuada evidencia para
prevenir la pérdida de densidad mineral ósea, pero inadecuada información disponible sobre la prevención
de fracturas o bien hay problemas con el estudio o su interpretación
38
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
6. Anexos
6.1 Protocolo de búsqueda
Se formularon preguntas clínicas concretas y estructuradas según el esquema paciente-intervencióncomparación-resultado (PICO) sobre abordaje, diagnóstico, tratamiento y prevención de Osteoporosis en la
población mayor de 18 años.
Se estableció una secuencia estandarizada para la búsqueda de Guías de Práctica Clínica (GPC), a partir de
las preguntas clínicas formuladas sobre osteoporosis en las siguientes bases de datos: Fisterra, Guidelines
Internacional Networks, Practice Guideline, National Guideline Clearinghouse, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines y Scottish Intercollegiate Guidelines Network.
El grupo de trabajo selecciono las guías de práctica clínica con los siguientes criterios:
Idioma inglés y español
Metodología de medicina basada en la evidencia
Consistencia y claridad en las recomendaciones
Publicación reciente
Libre acceso
Se encontraron guías, de las cuales fueron seleccionadas las siguientes:
National Osteoporosis Foundation. Washington DC, 2008
National Guideline Clearing House Management and prevention of osteoporosis. Michigan US, 2008
Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guidelines: Diagnosis and Treatment f
Osteoporosis 2006
Clinical Practice Guidelines on Management of Osteoporosis 2006. Malaysian Osteoporosis Society
Documento para el manejo de la Osteoporosis en Atención Primaria. (Actualización 2006) Unión Europea
National Institute for Health and Clinical Excellence Bisphosphonates (alendronate, etidronate
risedronate) selective oestrogen receptor modulators(raloxifene) and parathyroid hormone (teriparatide)
for the secondary prevention of osteoporotic fragility fractures in postmenopausal women, London 2005.
The Journal of the North American, Menopause Society Management of osteoporosis in postmenopausal
women. US, 2005
WHO Scientific Group on the Assessment of Osteoporosis at Primary Health Core Level. Brussels, Belgium,
2004
Guidelines for the Management of postmenopausal osteoporosis. Australian, 2004
Scottish intercollegiate Guidelines Network 71 Management of osteoporosis. London, 2003.
Canadian Medical Association, Practice Guideline on the diagnosis and management of osteoporosis in
Canada,2002
Screening for Osteoporosis in Postmenopausal Women. US 2002
National Institute of Health, Consensus statement osteoporosis prevention, diagnosis and therapy. EU,
2000
39
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Institute for Clinical Systems Improvement. Technology Assessment Report; Densitometry as a diagnostic
tool for the identification and treatment of osteoporosis in women. Minnesota. US, 2000
University of Michigan Health System Osteoporosis Prevention and Treatment. Michigan,2005
Systematic Evidence Review. Screening for postmenopausal osteoporosis. Oregon US, 2002
Preventing osteoporosis outcomes of the Australian fracture prevention. Australian, 2002
De estas guías se tomaron gran parte de las recomendaciones. Para las recomendaciones no incluidas en las
guías de referencia el proceso de búsqueda se llevo a cabo en Pubmed y Cochrane Library Plus utilizando
los términos y palabras claves: “osteoporosis” AND “Diagnosis” AND ”Treatment”
La búsqueda se limitó a revisiones sistemáticas, meta-análisis y ensayos clínicos controlados en idioma
inglés y español, publicados a partir del 2000.
En caso de controversia de la información y resultados reportados en los estudios, las diferencias se
discutieron en consenso y se empleo el formato de juicio razonado para la formulación de
recomendaciones. Se marcaron con el signo √ y recibieron la consideración de práctica recomendada u
opinión basada en la experiencia clínica y alcanzada mediante consenso.
6.2 Sistemas de Clasificación de la Evidencia y Fuerza de la Recomendación
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas y
epidemiólogos clínicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
Canadá. En palabras de Sackett, “la MBE es la utilización consciente, explícita y juiciosa de la mejor
evidencia clínica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales”
(Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar más ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la
mejor información científica disponible -la evidencia- para aplicarla a la práctica clínica (Guerra Romero et
al, 1996)
La fase de presentación de la evidencia consiste en la organización de la información disponible según
criterios relacionados con las características cualitativas, diseño y tipo de resultados de los estudios
disponibles. La clasificación de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la inclusión o no de una
intervención dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en función del rigor científico del
diseño de los estudios pueden construirse escalas de clasificación jerárquica de la evidencia, a partir de las
cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopción de un determinado procedimiento
médico o intervención sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradación de la
calidad de la evidencia científica, todas ellas son muy similares entre sí.
A continuación se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en esta guía y de las GPC
utilizadas como referencia para la adopción y adaptación de las recomendaciones.
40
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro I. La Escala Modificada De Shekelle Y Colaboradores
Clasifica la evidencia en niveles (categorías) e indica el origen de las recomendaciones emitidas por medio
del grado de fuerza. Para establecer la categoría de la evidencia utiliza números romanos de I a IV y las
letras a y b (minúsculas). En la fuerza de recomendación letras mayúsculas de la A a la D.
Categoría de la evidencia
Fuerza de la recomendación
Ia. Evidencia para meta-análisis de los estudios A. Directamente basada en evidencia categoría I
clínicos aleatorios
Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico
controlado aleatorios
IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado B. Directamente basada en evidencia categoría II
sin aleatoridad
o recomendaciones extrapoladas de evidencia I
IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o
estudios de cohorte
III. Evidencia de un estudio descriptivo no C. Directamente basada en evidencia categoría
experimental, tal como estudios comparativos, III o en recomendaciones extrapoladas de
estudios de correlación, casos y controles y revisiones evidencias categorías I o II
clínicas
IV. Evidencia de comité de expertos, reportes D. Directamente basadas en evidencia categoría
opiniones o experiencia clínica de autoridades en la IV o de recomendaciones extrapoladas de
materia o ambas
evidencias categorías II, III
Modificado de: Shekelle P, Wolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999; 3:18:593-59
41
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro II. Us Preventive Services Task Force 2002
U.S TASK FORCE DE SERVICIOS PREVENTIVOS- RECOMENDACIONES Y RANGOS
El Task force gradua sus recomendaciones de acuerdo a una de 5 clasificaciones (A,B,C,D,I) reflejando la
fuerza de la evidencia y la magnitud del beneficio neto
A
El USPSTF recomienda altamente que el clinico en forma rutinaria preste el
servicio al paciente elegible. El USPSTF encuentra una evidencia buena de que el
servicio (intervención)mejora de forma importante el pronostico de salud y
concluye que los beneficios superan substancialmente los riesgos.
B
El USPSTF recomienda que el clinico en forma rutinaria preste el servicio al
paciente elegible. El USPSTF encuentra al menos una evidencia regular de que el
servicio (intervención)mejora de forma importante el pronostico de salud y
concluye que los beneficios superan substancialmente los riesgos.
C
El USPSTF no realiza ninguna recomendación a favor o en contra para que el
clinico forma rutinaria preste el servicio al paciente elegible. El USPSTF encuentra
al menos una evidencia regular de que el servicio (intervención) puede mejorar el
pronostico de salud pero concluye que el balance entre beneficios y riesgos es
muy estrecho para justificar una recomendación general. .
D
El USPSTF realiza una recomendación en contra de la aplicación rutinaria del
servicio o intervencion al paciente elegible. El USPSTF encuentra al menos una
evidencia regular de que el servicio (intervención) es inefectivo o que los riesgos
superan el beneficio
I
El USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para realizar una
recomendación beneficios superan substancialmente los riesgos
U.S TASK FORCE DE SERVICIOS PREVENTIVOS- FUERZA DE LA EVIDENCIA
Buena
La evidencia incluye resultados consistentes de estudios bien diseñados y
realizados en poblaciones representativas que en forma directa evaluen los
efectos en el pronostico de salud
Regular
La evidencia es suficiente para determinar los efectos en el pronostico de salud.
Pero la fuerza de la evidencia es limitada por el numero, la calidad o la consistencia
de estudios individuales, generalizables a la practica clinica Requiere de ensayos
clínicos no aleatorizados
Pobre
La evidencia es insuficiente para evaluar los efectos en el pronostico de salud
debido a que el numero y el poder de los estudios es limitado, a la fuga y falta de
información en la cadena de evidencia.
42
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro III. Scottish Intercollegiate Guidelines Network 2003
Niveles de Evidencia
1++ Meta-analisis, revisiones sistematicas de estudios aleatorizados y controlados (EAyC) de alta
calidad o EAyC con muy bajo riesgo de sesgo.
1+
Meta-analisis bien conducidos, revisiones sistematicas de estudios aleatorizados y controlados
(EAyC) o estudios aleatorizados y controlados con bajo riesgo de sesgos.
1Meta-analisis, revisión sistématica de EAy C o EAyC con alto riesgo de sesgos.
2++ Revisiones sistemicas de alta calidad de estudios casos y controles y estudios de cohorte.
Estudios de casos y controles o de cohorte de alta calidad con un riesgo muy bajo de confundidores
o sesgos y con una alta probabilidad de que la relacion (resultado) no es causal.
2+
Estudios de casos y controles o de cohorte, bien conducidos con un bajo riesgo de confundidores o
sesgos y moderada probabilidad de que la relacion (resultado) sea causal.
23
Estudios de casos y controles y cohortes, con alto riesgo de confundidores y sesgos y un riesgo
significativo de que la relacion (resultado) no sea causal)
Estudios no analíticos : reporte de casos y series de casos.
4
Opinión de expertos .
Grados de recomendación
A Al menos un meta-analisis, revisiones sistematicas de estudios aleatorizados y controlados (EAyC) o
EAyC relacionado 1++ y directamente aplicable a la población blanco Ó
B
C
Evidencia consistente, obtenida principalmente de de estudios en rango 1+, aplicables directamente a
la población blanco y que demuestre consistencia de resultados general.
Evidencia que incluya estudios en nivel 2++, directamente aplicable a la población blanco y que
demuestre consistencia general de resultados ó
Evidencia obtenida de estudios nivel 1++ o 1+.
La evidencia incluye estudios nivel 2+, directamente aplicable a la población blanco que demuestre
consistencia general de resultados ó
Evidencia de estudios nivel 2++
D Evidencia nivel 3 ó 4 ó
Evidencia de estudios 2-
43
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro IV. Icsi Technology Assesment Report 2000
Icsi Health Care Guideline Diagnosis And Treatment Of Osteoporosis 2006
Clases de reportes de Reportes primarios de información de nueva colección
investigación
CLASE A
Estudios aleatorizados y controlados
CLASE B
Estudio de cohorte
CLASE C
Ensayo clínico controlado no aleatorizado con un estudio concurrente o
estudio de casos y controles.
Estudio con sensibilidad y especificidad de una prueba diagnóstica
Estudio descriptivo de base poblacional.
CLASE D
Estudio seccional
Serie de casos
Reporte de casos
Clases de reportes de Reportes que sintetizan o reflejan colecciones de reportes primarios
investigación
CLASE M
Meta-análisis
Decisión-análisis
Analisis de costo-beneficio
Análisis de costo-efectividad.
CLASE R
Articulo de Revisión
Reporte de consenso
Consenso de comité de expertos
CLASE X
Opinión médica
Grados de Recomendación
La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseño solido que responden a la
GRADO I
GRADO II
GRADO III
GRADO IV
preguntan de investigación.
Los resultados son clínicamente importantes y consistentes con excepciones menores. Los
resultados se encuentran libres de dudas serias acerca de la generalización, sesgos y fuga de
información en el diseño de investigación. Los estudios con resultados negativos tienen
ejemplos suficientemente extensos para tener poder estadístico adecuado.
La evidencia es obtenida del resultado de estudios de diseño solido que responden a la
preguntan de investigación pero con inconsistencias entre los resultados de diferentes
estudios o debido a las dudas de generalización, sesgos y dudas de información en el diseño o
tamaño de la muestra inadecuado. Alternativamente la evidencia es obtenida de estudios con
diseño débil, y cuyos resultados han sido confirmados en otros estudios consistentes.
La evidencia es obtenida del resultado de un numero limitado de estudios de diseño débil para
responder a la pregunta de investigación.
La evidencia obtenida de estudios de diseño sólido no esta disponible, debido a que no se han
realizado estudios de diseño adecuado o los estudios que se han realizado no son concluyentes
debido a la falta de generalización, sesgos o tamaño de la muestra inadecuado.
La evidencia consiste únicamente en los argumentos en experiencia clínica, no sustentable, por
ningún estudio de investigación.
44
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro V. Amir S Khir; Siew Pheng Chan; Basri Johan Abdulah; Clinical Practice Guidline On
Management Of Osteoporosis 2006
Nivel de Evidencia
Ia
Ib
IIa
IIb
III
IV
Los niveles de evidencia se definen como sigue
Evidencia obtenida de meta análisis de ensayos clínicos controlados
aleatorizados (ECAyC)
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico controlado aleatorizado
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico bien diseñado, controlado
no aleatorizado
Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio quasi-experimental bien
diseñado.
Evidencia obtenida de estudios descriptivos no experimentales, bien diseñados,
por ejemplo estudios comparativos, estudios de correlación y estudios de
casos y controles.
Evidencia obtenida de reporte de comité de expertos, opinión o experiencia
clínica de autoridades.
Grados de
Recomendación
Nivel de evidencia
A
Evidencia nivel Ia y Ib
B
Evidencia nivel IIa, IIb y III
C
Evidencia nivel IV
.
Cuadro VI. Guidelines for Clinical Care, University of Michigan 2005
Nivel de evidencia
A
Estudios controlados y aleatorizados
B
Estudios controlados no aleatorizados
C
Estudios observacionales
D
Opinión de panel de expertos
45
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro VII. Jacques P. Brown; Robert G. Josse; for The Scientific Advisory Council of The
Osteoporisis Society of Canada. Cmaj, 2002
Estudios de diagnóstico
Nivel
I
Criterio
Interpretación independiente de los resultados de la prueba.
Interpretación independiente de la prueba estandar.
Selección de la población en riesgo, pero sin enfermedad
Descripción reproducible de la prueba y del la prueba estandar.
Cuando menos 50 personas con y 50 sin enfermedad
Cumple 4 de los criterios del nivel 1
2
Cumple 3 de los criterios del nivel 1
3
Cumple 1 ó 2 de los criterios del nivel 1
4
Cuadro VIII. Estudios De Tratamiento E Intervención
Nivel
Criterio
Revision sistemática o meta-análisis de estúdios aleatorizados y controlados
1+
1
Un estudio aleatorizado y controlado con poder adecuado.
2+
Revision sistemática o meta-análisis de estúdios aleatorizados y controlados nível 2
2
Un estudio aleatorizado y controlado que no cumple los criterios de nivel 1
3
Estudio clinico no aleatorizado o estudio de cohorte
4
5
Estudio antes-después, estudios de casos y controles , estudio de cohorte con controles
no contemporaneos
Estudio de series de casos sin controles
6
Reporte de casos o serie de casos de menos de 10 pacientes
46
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Nivel
2
Criterio
Cohorte de pacientes con la condicion de interes , pero sin el descenlace de interes.
Criterios de inclusión y exclusión, reproducibles.
Seguimiento de cuando menos el 80% de los participantes
Ajuste estadistico de confundidores
Descripción reproducible de las medidas de descenlace
Cumple criterios i y 3 de los 4 criterios restantes de nivel 1
3
Cumple criterios i y 2 de los 4 criterios restantes de nivel 1
4
Cumple criterios i y 1 de los 4 criterios restantes de nivel 1
1
Grados de Recomendación para las Guías de Práctica Clínica
Grado
Criterio
Necesita respaldo de nivel 1 ó evidencia 1+ , más consenso de expertos.
A
B
Necesita respaldo de nivel 2 ó evidencia 2+ , más consenso de expertos
C
Necesita respaldo de nivel de evidencia 3 más consenso de expertos
D
Cualquier evidencia de nivel menor , con apoyo de consenso de expertos.
Cuadro IX. Osteoporosis Guideline for Prevention and Treatment. Royal College of
Physicians 2001
Grados de evidencia
Grado
Evidencia
Meta-análisis de estúdios aleatorizados y controlados o cuando menos um estúdio
A
controlado y aleatorizado.
Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado y controlado no aleatorizado.
B
Evidencia obtenida de cuando menos un estudio bien diseñado quasiexperimental., de
un estudio no experimental, descriptivo como estudios comparativos estudios de
correlacion y estudios de casos y controles.. .
C
Evidencia obtenida de reportes y opiniones de comité de expertos o experiencia clinica de
autoridades.
47
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro X. American Collage of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Osteoporosis.
Washington DC 2004
Nivel de Evidencia
I
Los niveles de evidencia se definen como sigue
Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico aleatorio controlado bien
diseñado (ECCA)
Evidencia obtenida de al menos un ECC bien diseñado no aleatorizado
Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohorte o casos y controles bien
diseñados, preferentemente de mas de un centro o grupo de investigación
Evidencia obtenida de múltiples series estudios con o sin ntervención así
como de estudios no experimentales
Opinión de expertos, basados en la práctica clínica, estudios descriptivos o
reporte de comité de expertos
II-1
II-2
II-3
III
Fuerza
recomendación
Grado A
Grado B
Grado C
de
Recomendaciones basadas de evidencia científica buena y consistente
Recomendaciones basadas de evidencia científica limitada o inconsistente
Recomendaciones basadas de opinión de expertos o comité
6.3 Clasificación o Escalas de la Enfermedad
Cuadro I. Definición de Osteoporosis según la Organización Mundial de la Salud
La OMS ha establecido las siguientes definiciones basadas en la medición de la densidad mineral ósea
(DMO) en columna, cadera o antebrazo, según los resultados de DEXA:
Normal:
DMO se encuentra entre 1 desviación estándar (DE) de una población adulta “normal”
Calificación T entre + 1 y – 1 )
Densidad ósea disminuida (osteopenia):
DMO se encuentra entre 1.0 y 2.5 DE por abajo del promedio de una población adulta “normal”
Calificación T entre – 1.0 y – 2.5
Osteoporosis:
DMO se encuentra 2.5 DE por debajo del promedio de una población adulta “normal”
Calificación T – 2.5 o menos.
En este grupo, con una o más fracturas se denomina osteoporosis severa o establecida
Fuente:Nacional Osteoporosis Foundation, 2008
48
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro II. Factores de Riesgo para Osteoporosis (Grado A)
Factores de riesgo mayor
Factores de riesgo menor
Edad mayor a 65 años
Fractura vertebral por compresión
Fractura por fragilidad después de los 40 años
Historia Familiar de fractura osteoporotica
(especialmente fractura de cadera por rama materna)
Terapia sistémica con esteroides durante > 3 meses de
duración
Síndrome de mala absorción
Hiperparatirodismo primario
Riesgo de Caídas
Osteopenia aparente en una radiografía
Hipogonadismo
Menopausia temprana (antes de 45 años de edad)
Artritis reumatoide
Estilo de vida sedentario
Historia de hipertiroidismo clínico
Terapia crónica con anticonvulsivantes
Tabaquismo
Alcoholismo
Peso < 57 kg
Adelgazamiento > 10% del peso a los 25 años
Ingesta baja de calcio
Terapia crónica con heparina
Ingesta excesiva de cafeína
Fuente: Hervás A, et al. Documento para el manejo de la Osteoporosis en Atención Primaria. Actualización Diciembre 2006
Cuadro III. Factores De Riesgo Para Osteoporosis
No modificables
Factores de riesgo modificables
Edad avanzada
Ingesta baja de calcio
Grupo étnico (oriental y caucásico)
Estilo de vida sedentario
Sexo femenino
Tabaquismo
Fractura vertebral por compresión
Ingesta excesiva de alcohol
Menopausia prematura (<45 años) incluyendo Ingesta excesiva de cafeina
menopausia quirúrgica
Uso de esteroides > 3 meses
Constitución asténica
Historia familiar de osteoporosis en familiar de
primer grado.
Fuente: Amir S Khir; Siew Pheng Chan; Basri Johan Abdulah; Clinical Practice Guidline On Management Of Osteoporosis 2002
49
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro IV. Causas de Osteoporosis Secundaria en Adultos
Endocrina o
Metabólica
Hipogonadismo
Hiperadrenocorticismo
Hipertiroidismo
Anorexia nerviosa
Hiperprolactinemia
Porfiria
Hipofosfatasia
Diabetes Mellitus tipo 1
Nutricional
Fármacos
Metabolismo
de Otras
colágeno
Síndrome
de Fenitoína
Osteogénesis
Artritis
malabsorción
imperfecta
Reumatoide
Enfermedad
Toxicidad por Homocistinuria
Mieloma
hepática crónica
vitamina D
múltiple
Cirugía gástrica
Esteroides
Síndrome de Ehlers- Inmovilización
Danlos
Deficiencia
de Fenobarbital
Síndrome de Marfan Acidosis tubular
vitamina D
renal
Deficiencia
de Exceso
de
Hipercalciuria
calcio
hormona
tiroidea
Alcoholismo
Heparina
Enfermedad
pulmonar
obstructiva
crónica
Antagonista de
Talasemia
la
hormona
liberadora
de
gonadotropina
Enfermedad
hepática
colestásica
Embarazo
Hiperparatiroidismo
Acromegalia
Fuente: American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Prevention and Treatment pof
Postmenopausal Osteoporosis: 2001 edition, with Selected Updates for 2003. Endocrine Practice 2003, 9:544-564
50
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro V. Indicaciones para el Uso Diagnóstico de la Densitometría Ósea
Grupo blanco
1.- Presencia de Factores de Riesgo mayor
Fundamento
a) Deficiencia de estrógenos
Menopausia prematura (edad < 45 años)
Amenorrea secundaria prolongada 1 año
Hipogonadismo primario en mujeres
THR contraindicada o en aquéllas en quienes no
exista el deseo de tomarla
b) Hipogonadismo primario o secundario en
hombres
c) Terapia con esteroides
Evaluar la densidad ósea para decidir sobre la
necesidad de tratamiento
Prednisona > 7.5 mg/día ≥ 6 meses
d) Historia familiar materna de fractura de cadera
e) IMC bajo (< 19 kg/ m2)
f) Otras alteraciones asociadas:
Anorexia nerviosa
Síndrome de mala absorción
Hiperparatiroidismo primario
Transplantes
Insuficiencia renal crónica
Falla hepática crónica
Hipertiroidismo
Inmovilización prolongada
Síndrome de Cushing
2.- Evidencia radiográfica de osteopenia y/o
deformidad vertebral
3.- Fractura previa con mínimo trauma,
particularmente de la cadera, columna o antebrazo
4.- Pérdida de altura, xifosis torácica (después de
confirmación
radiográfica
de
deformidades
vertebrales)
Evaluar la densidad ósea para decidir sobre la
necesidad de tratamiento
Evaluar la densidad ósea para decidir sobre la
necesidad de tratamiento
Evaluar la densidad ósea para decidir sobre la
necesidad de tratamiento
Evaluar la densidad ósea para decidir sobre la
necesidad de tratamiento
Evaluar la densidad ósea para decidir sobre la
necesidad de tratamiento
Evaluar la densidad ósea para decidir sobre la
necesidad de tratamiento
Fuente: CREST, 2001
51
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro VI. Clasificación de los Resultados de la Densitometría y Guías para el Manejo
Calificación T
Normal
T > - 1.0
Osteopenia
T – 1.0 a – 2.5
Riesgo de fractura
Bajo
Acciones
Cambios en los estilos de vida
Arriba del promedio
Osteoporosis
T < 2.5
Alto
Cambios en los estilos de vida
THR (especialmente en mujeres de 50 a 60 años)
Bifosfonatos/ raloxifeno
Suplementos de calcio y vitamina D
Cambios en los estilos de vida
THR / Bifosfonatos
Raloxifeno/ Calcitonina /Suplementos de calcio y vitamina D
ó
Calcitriol
Cambios en los estilos de vida
Control del dolor
Excluir causas secundarias
THR / Bifosfonatos
Raloxifeno/ Calcitonina /Suplementos de calcio y vitamina D
ó
Calcitriol
Osteoporosis establecida
Muy alto
T < 2.5 y una ó más
fracturas
Fuente: CREST, 2001
Cuadro VII. Técnicas para medir la Densidad Mineral Ósea
Técnica
Densitometría de rayos X de Energía Dual (DEXA ó DXA)
Tomografía cuantitativa computarizada
Densitometría de rayos X de Energía Dual periférica
Tomografía cuantitativa computarizada periférica
Ultrasonometría cuantitativa
Densitometría de fotón simple
Densitometría de rayos X de Energía Simple
Absorciometría radiográfica
Sitio apropiado
Espina Anteroposterior
y
lateral,
fémur
proximal, cuerpo total,
antebrazo y talón
Espina dorsal
Utilidad
Diagnóstico
seguimiento
Diagnóstico
seguimiento
Antebrazo
Evaluación
riesgo
Antebrazo
Evaluación
riesgo
Calcáneo, antebrazo, Evaluación
tibia, falanges
riesgo
Antebrazo
Evaluación
riesgo
Antebrazo
Evaluación
riesgo
Falanges
Evaluación
riesgo
y
y
de
de
de
de
de
de
Fuente: Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of osteoporosis. A national clinical guideline 2003. pág 9
American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice for the Prevention and Treatment pof
Postmenopausal Osteoporosis: 2001 edition, with Selected Updates for 2003. Endocrine Practice 2003, 9:544-564
52
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro VIII. Manejo de la Osteoporosis
Grupo
Mujeres con Fracturas Osteoporóticas por Fragilidad
Mujeres sin Fracturas
Mujeres en Tratamiento con Corticoides
Recomendaciones
Sugerir tratamiento en:
> 75 años, sin necesidad de densitometría
65 – 75 años comprobación por densitometría
< 65 años, comprobación por densitometría
Opciones de tratamiento:
Primera opción: Bifosfonatos
1º.) Alendronato (costo-efectividad)
Alternativas: risedronato, etidronato
Segunda opción: Raloxifeno
Tercera opción: Hormona Paratiroidea
Suplementos de calcio y vitamina D
Valorar añadir suplementos, teniendo en cuenta el
consumo y posibles déficits
Otras consideraciones:
Dolor agudo asociado a fractura vertebral: valorar uso
de Calcitonina
Recomendaciones sobre estilos de vida
Búsqueda de factores de riesgo:
Valorar presencia ACUMULADA de factores de riesgo
de Osteoporosis, para mejorar el rendimiento de la
densitometría
Medidas dietéticas (Calcio y vitamina D)
Recomendaciones sobre estilos de vida
Búsqueda de factores de riesgo:
Valorar densitometría en pacientes en tratamiento
con corticoides sistémicos
Medidas dietéticas (Calcio y vitamina D)
Recomendaciones sobre estilos de vida
Fuente: SNAMFAP, 2006
Cuadro IX. Dieta y Prevención de Osteoporosis
Una dieta correcta, es indispensable para el desarrollo y mantenimiento de tejidos incluyendo el hueso.
Para la prevención de la osteoporosis se recomienda el consumo de una dieta correcta y cubrir la
recomendación diaria de calcio:
Características de la Dieta Correcta
Completa: Que contenga todos los nutrimentos. Se recomienda incluir en cada comida alimentos de los 3 grupos*.
Equilibrada: Que los nutrimentos guarden las proporciones apropiadas entre sí.
Inocua: Que su consumo habitual no implique riesgos para la salud porque está exenta de microorganismos patógenos,
toxinas y contaminantes y se consuma con moderación.
Suficiente: Que cubra las necesidades de todos los nutrimentos, de tal manera que el sujeto adulto tenga una buena
nutrición y un peso saludable y en el caso de los niños, que crezcan y se desarrollen de manera correcta.
Variada: Que incluya diferentes alimentos de cada grupo en las comidas.
Adecuada: Que esté acorde con los gustos y la cultura de quien la consume y ajustada a sus recursos económicos, sin
que ello signifique que se deban sacrificar sus otras características.
* Utilizar la Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios Básicos de Salud. Promoción y Educación para la Salud en Materia
Alimentaria. Criterios para Brindar Orientación.
53
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro X. Recomendaciones generales para prevención de Osteoporosis
Carnes magras, pescados, aves y huevo en cantidades moderadas-. Seleccionar cortes bajos en grasa.
Cinco frutas y vegetales al día
Al menos una porción de cereales en cada tiempo de comidas (tortilla, pan, papa, pasta, arroz). Preferir los cereales
integrales.
Por lo menos una porción de leche y derivados lácteos (1 vaso de leche = 1 vaso de yogurt natural = 30 g de queso)
Restringir el consumo de azúcares y grasas
Limitar el consumo de alcohol
Limitar el consumo de cafeína (café, refrescos de cola, chocolate)
Limitar el consumo de alimentos confitados (cereales crudos no procesados, harina de maíz, centeno y trigo) y
oxalatos (lechuga, espinaca)
Cuadro XI. Recomendaciones Diarias de Calcio
Recomendación Academia Nacional de Ciencias
Edad 31-50
Edad >51
Instituto Nacional de Salud
Mujeres pre-menopáusicas de 25-50 años
Mujeres post-menopáusicas <65 que usan terapia con estrógenos
Mujeres post-menopáusicas que no usan terapia con estrógenos
Mujeres >65
Calcio (mg)
1000
1200
1000
1000
1500
1500
Fuente: Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2006 position statement of the north american menopause society. J North
Am Menopause Soc 2006;13(3):340-367.
Cuadro XII. Recomendaciones de vitamina D en las diferentes etapas de la vida
Recomendación Diaria
Edad 19-50 años
Edad 51-70 años
Edad >70 años
Límite máximo
Vitamina D
IU/día
200
400
600
2000
Fuente: Institute for Clinical System Improvement (ICSI), Health Care Guideline. 5ª Edition. 2006
Cuadro XIII. Fuentes de Vitamina D
Margarinas y mantequillas adicionadas con vitamina
Pescados grasosos (salmón, macarela, atún) y aceites de pesado
Hígado
Yema de huevo
Lácteos
Alimentos fortificados o adicionados
Fuente: Guidance on the prevention and treatment of osteoporosis. CREST. 2001
54
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro XIV. Contenido De Calcio De Los Alimentos Por Raciones Habituales
Alimentos
Leche entera o semidesnatada (con/sin vitD)
Leche de soya
Leche suplementada con calcio
Yogur (normal, bio, frutas, descremado)
Yogur con calcio
Queso manchego
Queso fresco
Requesón
Queso crema
Queso Parmesano, Gruyere
Queso añejo
Queso asadero
Queso en rebanadas para sándwich
Dedos de queso
Queso petitte
Flan, natillas, arroz con leche, helado de crema, postre de leche
Pan integral
Pan blanco
Amaranto cocido
Pan blanco
Tortilla
Hojuelas de arroz
Hojuelas de maíz
1 naranja mediana o 2 mandarinas medianas
Frijol (en el garbancillo es menor)
Germen de trigo
Lentejas
Acelgas (aprox. 200-250 gr)
Espinacas
Lechuga
Ejotes
Col. Repollo
Sardina fresca
Charales
Sardinas en conserva
Calamares
Pulpo
Otros pescados (merluza)
Almejas, mejillones, caracoles
Carne ( bistec, pollo, pavo, pato, carne)
5 higos secos, almendras o avellanas
Huevo
Calcio (mg)
250
26
320
150
250
400
274
100
200
207
172
200
125
55
60
120
78
101
690
101
58.8
75
70.6
50
347
81
75
250
150
40
140
75
180
500
200
100
170
50
40
30
100
30
Tamaño de la ración
200 ml
200 ml
200 ml
1 envase
1 envase
50 g
40 g
100 g
50 g
15 g
4cucharadas
30 g
2 rebanadas
1 porción
1 envase
1 envase
1 rebanada
1 rebanada
2 ½ tazas
1/3 pieza
1 tortilla
¾ taza
½ taza
200 gr
100 g
¼ taza
1 plato
1 plato
1 plato
1 plato
1 plato
1 plato
40 gr
15 gr
1 lata
150 gr
150 gr
200 gr
1 porción
45 g
1 ración
1
Fuente:Guidance on the prevention and treatment of osteoporosis. CREST. 2001 Marván-Laborde L, Pérez-Lizaur AB, Palacios-González B.
Sistema Mexicano de ALimentos Equivalentes. 2ª Edición. Fomento de Nutrición y Salud AC – Ogali
55
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro XV. Consejos Para Evitar Caídas
En El Hogar
ILUMINACIÓN
Evitar deslumbramiento y sombras
Interruptores accesibles a la entrada de habitaciones
Luz por la noche en dormitorio, vestíbulo y baño
SUELOS
No deslizantes
Alfombras de borde inferior pegado y delgadas
Cera antideslizante en los suelos
Cordones fuera de los trayectos de paso
Retirar pequeños objetos del suelo
ESCALERAS
Pasamanos bilaterales bien sujetos y separados pared
Peldaños salientes con fondo, brillantes con líneas de contraste; altura máxima 16
cm en buen estado
COCINA
Artículos almacenados de manera que no sea necesario inclinarse para alcanzarlos
Taburetes de asientos seguros y accesibles
Mesa fuerte, no movible
CUARTO DE BAÑO Apertura de la puerta hacia el exterior
Barras seguras de tubo en duchas y aseos
Alfombrillas de goma en bañera o ducha
Asiento de WC elevado
PATIO
Y Reparar grietas en el suelo
ENTRADAS
Eliminar piedras
MOBILIARIO
Sillones o sillas con brazos o soportes laterales que faciliten el levantarse
Cama ancha (no inferior a 90 cm) y alta (no inferior a 50 cm, aconsejable 66 cm)
EN EL PACIENTE
Calzado con suela firme, antideslizante, tacón bajo
Evitar caminar con medias, sin zapatos, o con zapatillas sueltas
Corrección del déficit visual y/o auditivo
Mejorar el equilibrio con entrenamiento de la marcha, apoyo con bastón, andadores
Controlar otras patologías que afecten el equilibrio y la deambulación (artrosis, vértigo, etc)
Controlar el uso de fármacos que disminuyan la capacidad de reacción y la agilidad (sedantes,
hipotensores, relajantes musculares, antihistamínicos)
Evitar la hipotensión postural (rehidratación, cambios de posición, comidas)
Valorar el uso de almohadillado externo trocantéreo en pacientes con caídas frecuentes
56
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
Cuadro XVI. Fisioterapia y Osteoporosis
Es indispensable un buen diagnóstico para dar las indicaciones pertinentes de actividad física y evitar
riesgos de lesión o fractura al paciente. Así mismo, se debe individualizar el programa de fisioterapia de
acuerdo a las necesidades y tolerancia del paciente.
Osteopenia
El ejercicio de alto impacto como trotar o saltar pueden mejorar la densidad mineral ósea en el grupo de
mujeres pre-menopáusicas.
El ejercicio de alto impacto es conveniente para aquéllos que regularmente realizan ejercicio.
Un programa de ejercicio de bajo impacto es adecuado para aquéllos que realizan un ejercicio regular.
Todos los programas deben empezar con un nivel bajo y deben ser adecuado para los pacientes.
Para que un programa de ejercicio sea eficaz se requiere que sea progresivo en términos del impacto,
fuerza e intensidad.
Osteoporosis sin fractura
En este grupo ambos se requieren actividades de carga y fortalecimiento del sitio específico en
combinación con la suplementación del calcio y terapia preventiva.
El ejercicio debe empezar a bajo nivel y debe ser progresivo por lo que se refiere a la intensidad e impacto.
Nota: Los pacientes de este grupo deben evitar el ejercicio de alto impacto, la flexión y rotación del tronco
con cualquier carga.
Osteoporosis con fractura
El objetivo de ejercicio en este grupo es minimizar el riesgo de caídas y por consiguiente reducir el riesgo
de fractura.
El entrenamiento de fuerza es recomendado para realizar palancas cortas o la resistencia corporal.
Todos los programas del ejercicio deben ser progresivos por lo que se refiere a la intensidad e impacto.
En el programa de bajo impacto se recomiendan ejercicios de resistencia corporal.
La hidroterapia puede ser de gran utilidad. Aunque no hay ninguna evidencia que haga pensar en su efecto
en la densidad mineral ósea puede mejorar la fuerza del músculo, capacidad aeróbica y niveles de dolor.
El ejercicio tiene el potencial para mejorar la estabilidad dinámica.
Es importante considerar la intensidad de frecuencia y duración de ejercicio para aumentar al máximo los
efectos positivos en la salud ósea.
El ejercicio debe ser continuo durante nueve meses para lograr el efecto positivo en la densidad mineral
ósea.
Como pauta general, se recomienda realizar ejercicio de intensidad moderada treinta minutos cinco veces
por semana
Fuente: Guidance on the prevention and treatment of osteoporosis. CREST. 2001.
57
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
6.4 Medicamentos
CUADRO I. MEDICAMENTOS INDICADOS EN EL TRATAMIENTO DE OSTEOPOROSIS
Clave
Principio
Activo
Dosis
recomendada
Presentación
Tiempo
(período de
uso)
Efectos
adversos
Interacciones
Contraindicaciones
010.000.4161.00
Ácido Alendrónico
Oral. Adultos:
10 mg una vez al día.
TABLETA
O
COMPRIMIDO
Envase con 30 tabletas o
Comprimidos.
12 meses
Esofagitis, gastritis, úlcera
gástrica
o
duodenal,
angioedema,
perforación
esofágica,
Síndrome
de
Stevens/Johnson, uveitis, dolor
abdominal, mialgias, artralgias,
constipación, dispepsia.
Los suplementos de
calcio, los antiácidos y
otros medicamentos
orales pueden modificar
su absorción.
Hipersensibilidad
al
fármaco,
hipocalcemia e insuficiencia renal severa
010.000.4161.00
Ácido Alendrónico
Oral. Adultos:
70 mg una vez a la
semana.
TABLETA
O
COMPRIMIDO
Envase con 4 tabletas o
Comprimidos.
12 meses
Esofagitis, gastritis, úlcera
gástrica
o
duodenal,
angioedema,
perforación
esofágica,
Síndrome
de
Stevens/Johnson, uveitis, dolor
abdominal, mialgias, artralgias,
constipación, dispepsia.
Los suplementos de
calcio, los antiácidos y
otros medicamentos
orales pueden modificar
su absorción.
Hipersensibilidad
al
fármaco,
hipocalcemia e insuficiencia renal severa
010.000.4166.00
Ácido Risedrónico
Oral.
Adultos:
5 mg al día, en ayuno
o por lo menos 30
minutos
antes de tomar algún
alimento.
GRAGEA O TABLETA
Envase con 28 grageas o
tabletas.
12 meses
Úlcera
esofágica,
úlcera
gástrica, atralgias, diarrea,
cefalea, dolor abdominal, rash,
edema, mareo y astenia
Medicamentos
que
contengan
calcio,
magnesio, hierro y
aluminio
interfieren
con su absorción.
Hipersensibilidad
al
fármaco,
hipocalcemia, disfunción renal.
010.000.4167.00
Ácido Risedrónico
Oral.
Adultos:
35 mg cada semana
(el mismo día). En
ayuno ó 30
minutos antes de
tomar algún alimento.
GRAGEA O TABLETA
Envase con 4 grageas o
tabletas.
12 meses
Úlcera
esofágica,
úlcera
gástrica, atralgias, diarrea,
cefalea, dolor abdominal, rash,
edema, mareo y astenia
Medicamentos
que
contengan
calcio,
magnesio, hierro y
aluminio
interfieren
con su absorción.
Hipersensibilidad
al
fármaco,
hipocalcemia, disfunción renal.
58
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
010.000.5468.00
Ácido Zoledrónico
Infusión intravenosa.
Adultos:
4 mg durante 15
minutos, cada 3 ó 4
semanas.
Administrar diluido en
soluciones
intravenosas
envasadas en frascos
de vidrio.
SOLUCION INYECTABLE
Cada frasco ámpula con 5
ml
contiene:
Ácido zoledrónico
monohidratado
equivalente a 4.0 mg
de ácido zoledrónico
Envase con un frasco
ámpula
6 meses
Fiebre,
náuseas,
vómito,
tumefacción en el punto de
infusión, exantema, prurito,
dolor torácico.
Ninguna
de
importancia clínica.
Hipersensibilidad al fármaco, embarazo,
lactancia, insuficiencia renal o hepática.
010.000.1006.00
Calcio
Oral.
Adultos:
500 a 1000 mg cada
12 horas.
Los comprimidos
deben disolverse en
200 ml de agua.
COMPRIMIDO
EFERVESCENTE
Cada comprimido contiene:
Lactato gluconato
de calcio 2.94 g
Carbonato de calcio 300
mg
equivalente a 500 mg
de calcio ionizable.
Envase
con
12
comprimidos.
12 meses
Trastornos gastrointestinales,
hipercalcemia,
náusea,
estreñimiento y sed.
Las tetraciclinas y los
corticosteroides
disminuyen
su
absorción
intestinal.
Disminuye el efecto
terapéutico de los
bloqueadores de calcio.
Incrementa el riesgo de
toxicidad
por
digitálicos.
Hipersensibilidad
al
fármaco,
hipercalcemia,
insuficiencia
renal,
hipercalciuria y cálculos renales
010.000.1095.00
Calcitriol
Oral.
Adultos:
Inicial 0.25 μg/día.
Aumentar la dosis en
dos a cuatro
semanas a intervalos
de 0.5 a 3 μg/día.
Niños:
Inicial: 0.25 μg/día.
Aumentar la dosis en
2a4
semanas a intervalos
de 0.25 a 2 μg/día.
CÁPSULA DE GELATINA
BLANDA
Envase con 50 cápsulas
12 meses
Náusea,
vómito
e
hipercalcemia, la cual da lugar a
calcificación
vascular
generalizada.
Antagoniza el efecto
terapéutico de los
bloqueadores de calcio.
Con tiazidas aumenta
el
riesgo
de
hipercalcemia.
Hipersensibilidad al fármaco o a la
vitamina D e hipercalcemia.
Precauciones: Pacientes con uso de
digitálicos.
010.000.5161.00
Calcitonina
Intramuscular,
subcutánea o infusión
intravenosa.
Adultos:
Intramuscular y
subcutánea: 50 a 100
UI cada 24
horas o días alternos.
Infusión intravenosa:
SOLUCIÓN INYECTABLE
Cada ampolleta o frasco
ámpula con solución o
liofilizado contiene:
Calcitonina sintética
de salmón 50 UI
Envase con 5 ampolletas o
frascos
ámpula
con
6 meses
Vértigo,
náusea,
vómito,
escalosfrío, hiporexia y pérdida
de peso. Eritema en el sitio de
inyección. Tumefacción de las
manos.
Ninguna
de
importancia clínica.
Hipersensibilidad al fármaco.
Precauciones: Mantener en refrigeración
a temperatura entre 2 y 8 °C. Utilizar
inmediatamente ya que no contiene
conservadores.
59
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
5 a 10 UI/kg de peso
corporal/día.
Administrar diluido en
soluciones
intravenosas
envasadas en frascos
de vidrio.
diluyente.
010.000.4163.00
010.000.4163.01
Raloxifeno
Oral.
Adultos:
Una tableta cada 24
horas
TABLETA
Cada tableta contiene:
Clorhidrato de raloxifeno
60 mg
Envase con 14 tabletas.
12 meses
Edema periférico, calambres,
episodios
tromboembólicos
venosos.
Los fármacos que
causan la inducción de
enzimas
hepáticas,
pueden
alterar
el
metabolismo
del
estrógeno.
Hipersensibilidad
al
fármaco,
antecedentes
tromboembólicos
venosos, carcinoma de endometrio o de
mama.
010.000.4163.01
Raloxifeno
Oral.
Adultos:
Una tableta cada 24
horas
TABLETA
Envase con 28 tabletas.
12 meses
Edema periférico, calambres,
episodios
tromboembólicos
venosos.
Los fármacos que
causan la inducción de
enzimas
hepáticas,
pueden
alterar
el
metabolismo
del
estrógeno.
Hipersensibilidad
al
fármaco,
antecedentes
tromboembólicos
venosos, carcinoma de endometrio o de
mama.
60
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
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62
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboración de esta
guía, por contribuir en la planeación, la movilización de los profesionales de salud, la organización de las
reuniones y talleres, la integración del grupo de trabajo, la realización del protocolo de búsqueda y la
concepción del documento, así como su solidaridad institucional.
Srita. Laura Fraire Hernández
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Srita. Alma Delia García Vidal
Secretaria
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Sr. Carlos Hernández Bautista
Mensajería
División de Excelencia Clínica. Coordinación de UMAE
Lic. Cecilia Esquivel González
Edición
Comisionado UMAE HE CMNR
Lic. Uri Iván Chaparro González
Edición
Comisionado UMAE HO CMN SIGLO XXI
63
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
9. Comité Académico
Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad/ CUMAE
División de Excelencia Clínica
Instituto Mexicano del Seguro Social/ IMSS
Dr. Fernando José Sandoval Castellanos
Coordinador de Unidades Médicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de División
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de Área de Desarrollo de Guías de Práctica Clínica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de Área de Innovación de Procesos Clínicos
Dra. Rita Delia Díaz Ramos
Jefa de Área de Proyectos y Programas Clínicos
Dr. Rodolfo de Jesús Castaño Guerra
Dra. María Luisa Peralta Pedrero
Encargado del Área de Implantación y Evaluación de
Guías de Práctica Clínica
Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Médicos
Dra. Aidé María Sandoval Mex
Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Virginia Rosario Cortés Casimiro
Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Agustina Consuelo Medécigo Micete
Coordinadora de Programas Médicos
Dra. Yuribia Karina Millán Gámez
Coordinadora de Programas Médicos
Dr. Carlos Martínez Murillo
Coordinador de Programas Médicos
Dra. Sonia P. de Santillana Hernández
Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Dra. María del Rocío Rábago Rodríguez
Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Dra. María Antonia Basavilvazo Rodríguez
Comisionada a la División de Excelencia Clínica
Lic. María Eugenia Mancilla García
Coordinadora de Programas de Enfermería
Lic. Héctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
64
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
10. Directorio
DIRECTORIO SECTORIAL Y
DIRECTORIO INSTITUCIONAL
Secretaría de Salud
Dr. José Ángel Córdova Villalobos
Secretario de Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Santiago Echevarría Zuno
Director de Prestaciones Médicas
Instituto Mexicano del Seguro
Social / IMSS
Mtro. Daniel Karam Toumeh
Director General
Dr. Francisco Javier Méndez Bueno
Titular de la Unidad de Atención
Médica
Instituto de Seguridad y Servicios
Sociales para los Trabajadores del
Estado / ISSSTE
Lic. Miguel Ángel Yunes Linares
Director General
Dr. Alfonso Alberto Cerón Hernández
Coordinador de Unidades Médicas
de Alta Especialidad
Dra. Leticia Aguilar Sánchez
Coordinadora de Áreas Médicas
Sistema Nacional para el Desarrollo
Integral de la Familia / DIF
Lic. María Cecilia Landerreche Gómez Morin
Titular del organismo SNDIF
Petróleos Mexicanos / PEMEX
Dr. Jesús Federico Reyes Heroles González Garza
Director General
Secretaría de Marina
Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza
Secretario de Marina
Secretaría de la Defensa Nacional
General Guillermo Galván Galván
Secretario de la Defensa Nacional
Consejo de Salubridad General
Dr. Enrique Ruelas Barajas
Secretario del Consejo de Salubridad General
65
Diagnóstico y tratamiento de Osteoporosis en el Adulto
11. Comité Nacional Guías de Práctica Clínica
Dra. Maki Esther Ortiz Domínguez
Subsecretaria de Innovación y Calidad
Dr. Mauricio Hernández Ávila
Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud
Dr. Julio Sotelo Morales
Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
Mtro. Salomón Chertorivski Woldenberg
Comisionado Nacional de Protección Social en Salud
Dr. Jorge Manuel Sánchez González
Secretario Técnico del Consejo Nacional de Salud
Dr. Octavio Amancio Chassin
Representante del Consejo de Salubridad General
Gral. De Brig. M.C. Efrén Alberto Pichardo Reyes
Director General de Sanidad Militar de la Secretaría de la Defensa Nacional
Contra Almirante SSN MC Miguel Ángel López Campos
Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretaría de Marina, Armada de México
Dr. Santiago Echevarría Zuno
Director de Prestaciones Médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social
Dr. Carlos Tena Tamayo
Director General Médico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Dr. Víctor Manuel Vázquez Zárate
Subdirector de Servicios de Salud de Petróleos Mexicanos
Lic. Ma. Cecilia Amerena Serna
Directora General de Rehabilitación y Asistencia Social del Sistema Nacional para el
Desarrollo Integral de la Familia
Dr. Germán Enrique Fajardo Dolci
Comisionado Nacional de Arbitraje Médico
Dr. Jorge E. Valdez Garcìa
Director General de Calidad y Educación en Salud
Dr. Francisco Garrido Latorre
Director General de Evaluación del Desempeño
Dra. Gabriela Villarreal Levy
Directora General de Información en Salud
M. en A. María Luisa González Rétiz
Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Dr. Franklin Libenson Violante
Secretaria de Salud y Directora General del Instituto de Salud del Estado de México
Dr. Luis Felipe Graham Zapata
Secretario de Salud del Estado de Tabasco
Dr. Juan Guillermo Mansur Arzola
Secretario de Salud y Director General del OPD de Servicios de Salud de Tamaulipas
Dr. Manuel H. Ruiz de Chávez Guerrero
Presidente de la Academia Nacional de Medicina
Dr. Jorge Elías Dib
Presidente de la Academia Mexicana de Cirugía
Act. Cuauhtémoc Valdés Olmedo
Presidente Ejecutivo de la Fundación Mexicana para la Salud, A.C.
Dr. Juan Víctor Manuel Lara Vélez
Presidente de la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina, AC
Mtro. Rubén Hernández Centeno
Presidente de la Asociación Mexicana de Hospitales
Dr. Roberto Simon Sauma
Presidente de la Asociación Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Dr. Luis Miguel Vidal Pineda
Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atención a la Salud, A.C.
Dr. Esteban Hernández San Román
Director de Evaluación de Tecnologías en Salud del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud
Presidenta
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular
Titular y suplente del
presidente
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular 2008-2009
Titular
Titular
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Asesor Permanente
Secretario Técnico
66