Esclerosis Múltiple alteraciones cognitivas y vida diaria

ESCLEROSIS
MÚLTIPLE:
ALTERACIONES
COGNITIVAS Y ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
MULTIPLE SCLEROSIS: COGNITIVE IMPAIRMENTS
AND ACTIVITIES OF DAILY LIVING
Autor
D. Jorge Alegre Ayala
Terapeuta ocupacional, técnico de valoración de la dependencia en Castilla La
Mancha.
Profesor asociado de la Universidad Rey Juan Carlos.
Texto recibido: 27/03/2007
Texto aceptado: 20/12/2007
Como citar este artículo en sucesivas ocasiones:
Alegre, J.: Esclerosis Múltiple: alteraciones cognitivas y actividades de la vida
diaria. TOG (A Coruña) [revista en Internet]. 2008 [-fecha de la consulta-]; volumen 5
(num1): [25 p.]. Disponible en:
http://www.revistatog.com/num7/pdfs
TOG (A CORUÑA). www.revistatog.com
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Autor: Alegre J..
RESUMEN
Las
SUMMARY
alteraciones
Cognitive
impairments
ocasionadas por la Esclerosis Múltiple
Multiple
Sclerosis
(EM)
desempeño
patients´ occupational performance
ocupacional de estos pacientes. No
difficult. It is not exist a specific
existe
pattern of cognitive injury although
dificultan
un
cognitivas
el
patrón
específico
de
deterioro
cognitivo
aunque
son
comunes
las
afectaciones
de
la
they
are
usual
the
caused
make
by
these
affections
in
memory, attention process, speed of
memoria, los procesos atencionales,
information
la velocidad de procesamiento de la
functions, verbal fluency and visual
información, las funciones ejecutivas,
and spatial skills. Though are not so
la fluidez verbal y la capacidad
known like physical problems, the
visuoespacial. Pese a no ser tan
cognitive deficits provokes limitations
conocidos
problemas
in the ability of these persons to
físicos, los déficit cognitivos provocan
realize their activities of daily living.
limitaciones en la capacidad de estas
Article shows explains about principal
personas para realizar sus actividades
cognitive impairments and examples
de la vida diaria (AVD). El artículo
of damage in the activities of daily
muestra
living caused by Multiple Sclerosis.
como
los
explicaciones
sobre
las
processing,
executive
principales alteraciones cognitivas de
la
enfermedad
y
ejemplos
de
actividades de la vida diaria dañadas
MESH: Multiple sclerosis, cognitive
por éstas.
impairments, activities of daily living,
Occupational therapy.
DECS:
Esclerosis
Múltiple,
KEY
WORDS:
Multiple
sclerosis;
alteraciones cognitivas, actividades
Cognition Disorders ; Activities of daily
de la vida diaria, Terapia ocupacional.
living
Palabras
Clave
del
Autor:
Esclerosis múltiple; Trastornos del
conocimiento; Actividades cotidianas
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1.- INTRODUCCIÓN
Si observásemos brevemente a una persona afectada por Esclerosis Múltiple
(EM) y tuviéramos que determinar los problemas más evidentes que presenta
ésta para poder desarrollar una vida normalizada, a buen seguro que se
nombrarían sus déficit físicos en primer lugar.
No obstante, el profesional que valora de manera exhaustiva qué alteraciones
entorpecen el desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD) para la
persona con EM -el terapeuta ocupacional- observará qué no sólo aparecen
alteraciones sensoriomotrices, sino que muy frecuentemente existen déficit en
el área perceptiva – cognitiva que dificultan la realización de las ocupaciones
habituales del sujeto evaluado.
Hipótesis:
Una de las consecuencias hoy en día persistente del modelo médico de la salud
es proporcionar mayor peso terapéutico a la actuación sobre los problemas
ocasionados a nivel físico en la asistencia que se ofrece al enfermo de EM, tanto
a nivel farmacológico como rehabilitador. A la hora de buscar soluciones y
aportar medios para la intervención en los problemas ocasionados por la
enfermedad, no se concede tanta importancia a las alteraciones perceptivas y
cognitivas, que por supuesto suponen un hándicap elevado para realizar
determinadas tareas. Parece existir una atención más secundaria a este tipo de
trastornos, probablemente influido por estos factores:
-
Es más fácilmente observable para un clínico las consecuencias de la
enfermedad en el apartado físico.
-
La escasa información que reciben los afectados acerca del deterioro de
sus funciones cognitivas (memoria, atención / concentración, velocidad
de procesamiento de la información, fluencia verbal, capacidades
visuoespaciales, resolución de problemas, razonamiento abstracto).
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-
La dificultad para medir el deterioro con el uso de escalas o baterías
neuropsicológicas, para poder detallar patrones específicos de deterioro
en enfermos con Esclerosis Múltiple.
-
La carencia de profesionales dedicados a la investigación y búsqueda de
estas escalas en España (neuropsicólogos).
-
La dificultad para correlacionar los hallazgos de las técnicas de
neuroimagen con el deterioro cognitivo de los enfermos.
Objetivos:
Para la terapia ocupacional (TO), la problemática a nivel neuropsicológico es
especialmente relevante de cara al entrenamiento en cualquier ocupación, por
lo que el objetivo principal de este artículo, es poner de relieve la influencia en
el desarrollo de las AVD de los problemas que ocasiona la EM a nivel cognitivo.
Fundamentalmente hay dos aspectos centrales que se explican en el contenido
del texto: el primero de ellos es repasar las funciones cognitivas que más
frecuentemente son alteradas por la enfermedad junto a la localización de las
lesiones que las provocan en el sistema nervioso central (SNC). En segundo
lugar, se muestran las consecuencias funcionales que tales alteraciones
provocan en las diferentes áreas ocupacionales de la persona con EM
observadas durante la intervención terapéutica con este tipo de pacientes.
Metodología:
Para ello se realiza primeramente una revisión de los principales problemas
neuropsicológicos mencionados en la literatura científica, para más adelante
mostrar la importancia de éstas a la hora de dificultar la vida diaria del
enfermo.
Se proporcionan ejemplos de cómo éstas alteraciones cognitivas limitan el
desempeño ocupacional, a través de datos procedentes de la observación
directa
del
desempeño
de
actividades
identificadas
por
terapeutas
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ocupacionales vinculados a servicios de atención a personas con EM,
encuadrándolas dentro de las áreas ocupacionales que aparecen en el Marco de
trabajo para la práctica de Terapia ocupacional propuestas por la Asociación
Americana de Terapia ocupacional (AOTA, 2002).
2.- ALTERACIONES NEUROPSICOLÓGICAS
Tradicionalmente los déficit cognitivos provocados por la patología, se han
descrito como un deterioro cognitivo de tipo subcortical, (1). Sin embargo
algunas manifestaciones neuropsicológicas se relacionan con lesiones de áreas
corticales, especialmente la atrofia de los lóbulos frontales (2). Por esta
cuestión, no posicionaré a la EM como deterioro cognitivo subcortical pleno.
La frecuencia en la que se dan los problemas cognitivos en las personas
afectadas por la EM, oscila desde el 40% de los sujetos hasta un máximo 70%
según los autores consultados. Portellano manifiesta que la mitad de los
pacientes, desarrollarán deterioro cognitivo (3). Landete y Casanova se unen a
estas cifras y mantienen que se trata de un aspecto muy prevalente en la
enfermedad con cifras de alrededor del 50% de los casos (1). Arnett
apoyándose en estudios transversales de Brassington y Marsh va más allá y
sugiere que entre el 40 y 60% de los pacientes tienen déficit cognitivos
significativos que se asocian a dificultades en la vida diaria (4). Cercano a estos
últimos índices se inscribe De Castro et al que estiman entre un 45 y un 65% la
aparición de síntomas cognitivos ocasionados por la enfermedad (5). Fernández
supera estos índices y alega que aparece algún tipo de trastorno cognitivo en
un 40-70% de pacientes (6).
El
curso
clínico
de
la
enfermedad es
variable
e
impredecible,
con
manifestaciones clínicas que se modifican a lo largo de su evolución (7).
Clásicamente, se ha relacionado el deterioro cognitivo de la EM con enfermedad
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de larga evolución; hoy se sabe que en determinados pacientes están presentes
en fases precoces algunas manifestaciones neuropsicológicas como la alteración
de la memoria de trabajo y el elentecimiento del tiempo de reacción en
pacientes, aunque es poco frecuente el debut de la EM en forma de deterioro
cognitivo (1). Éste deterioro progresará en la mayor parte de los casos de
forma progresiva y crónica (3).
En referencia a la evolución de estas alteraciones, Comi y Martinelli afirman que
la frecuencia y gravedad del deterioro cognitivo tiende a incrementarse con la
duración de la enfermedad y es significativamente mayor en pacientes con EM
progresiva secundaria que en pacientes con curso recidivante remitente (8).
Este progresivo deterioro, llega a ser grave entre el 6 y el 10% de los casos en
los que existen alteraciones neuropsicológicas (5).
2.1.- ÁREAS DAÑADAS IMPLICADAS EN EL DETERIORO COGNITIVO
A pesar de la enorme variabilidad que muestra la distribución de las lesiones
desmielinizantes en el sistema nervioso central parecen existir una serie de
marcadores anatómicos observados a través de técnicas de neuroimagen que
parecen correlacionarse con la aparición de alteraciones cognitivas en la EM. La
correlación del deterioro con los hallazgos en Resonancia Magnética (RM) y
neurofisiología (análisis de la coherencia electroencefalográfica) sugieren que el
deterioro cognitivo asociado a la EM se relaciona con la desmielinización o la
pérdida axonal inmediatamente subcortical (6). Los indicadores cerebrales
implicados en ello serían:
-
El
aumento
del
tamaño
de
los
ventrículos
cerebrales
(Ventrículomegalia).
-
Las lesiones periventriculares (lesiones adyacentes a los ventrículos).
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-
La atrofia del Cuerpo Calloso.
-
Las
lesiones
periventriculares
y
frontales,
responsables
de
desconexiones entre áreas corticales y subcorticales (9).
-
Atrofia del lóbulo frontal (2).
-
El aumento de la distancia entre los núcleos Caudados (10).
-
El volumen o extensión de las lesiones de la sustancia blanca cerebral
(4).
2.2.- FUNCIONES COGNITIVAS MÁS FRECUENTEMENTE ALTERADAS
EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
Muñoz Céspedes comenta que en la mayoría de los estudios existentes sobre el
deterioro cognitivo en la EM
se muestra que las funciones cognitivas que
suelen dañarse más a menudo en estos pacientes coinciden con los déficit de
las llamadas demencias subcorticales (11).
Debido a la dispersión de las lesiones por la sustancia blanca, es lógico que se
afecten funciones cognitivas que no se encuentran restringidas en una región
cerebral única (12).
Aunque el deterioro cognitivo no sucede de la misma manera en todos los
afectados, ya que varían las funciones cognitivas dañadas entre unos y otros,
sí hay
un consenso generalizado (Beatty et al., 1989; Friend et al., 1999;
Drake, Allegri y Carrá, 2002; Wilken et al., 2003; Birnboim y Miller, 2004;
Achiron et al., 2005) que indica que el compromiso de memoria, la atención,
velocidad de procesamiento de la información, las funciones ejecutivas, las
habilidades visuoperceptivas y en menor medida del lenguaje, son los aspectos
neuropsicológicos que suelen estar más frecuentemente involucrados en el
deterioro cognitivo de la EM (13).
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A continuación se enumeran los trastornos cognitivos más comunes en esta
patología:
2.2.1.- ATENCIÓN Y VELOCIDAD DE PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIÓN
Los trastornos atencionales y la disminución de la velocidad de procesamiento
de la información son muy marcados en esta enfermedad (12).
En la EM se aprecia una lentificación en la velocidad de procesamiento de la
información y del tiempo de reacción, el cual incluye aspectos puramente
cognitivos que no dependen de la discapacidad física para la realización de
tareas (1).
Según De Sonneville (14) los pacientes con EM son más susceptibles a la
distracción que los sujetos normales. La velocidad de procesamiento es mucho
más lenta ante la presencia de tareas en las que se presentan distractores y
estímulos irrelevantes que en tareas simples. McCarthy (14)
por su parte,
indica que existe un enlentecimiento cognitivo en tareas auditivas y visuales;
según sus resultados, además, las tareas de atención dividida se encuentran
tan afectadas como las que requieren atención sostenida. Existe una mayor
dificultad para las tareas que impliquen una capacidad atencional visual, lo que
se puede relacionar con los problemas visuales que surgen con frecuencia en
esta enfermedad (14).
Los déficit encontrados en tareas que necesitan atención sostenida y rapidez de
resolución de problemas se asocian a la afectación del cuerpo calloso (1).
2.2.2.- MEMORIA
Portellano estima que el 40% de los enfermos con EM tienen algún déficit de
memoria (3). Los pacientes con un curso más prolongado de su enfermedad
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obtienen peores puntuaciones en test de memoria, aunque no se ha
demostrado que exista una relación lineal entre duración de la enfermedad y el
deterioro mnésico. Los trastornos de la memoria se derivan de la dificultad para
recuperar la información, más que de un déficit de almacenamiento, por lo que
pueden verse afectadas tanto la memoria semántica como la memoria
episódica.
La memoria a corto plazo está más afectada porque depende de los sistemas
atencionales involucrados en el lóbulo frontal, muy frecuentemente dañados.
Hay también afectación de la memoria de trabajo, especialmente la visual.
También se ha observado déficit de memoria de secuenciación temporal, con
dificultad para ordenar temporalmente los acontecimientos (3), lo que
concuerda con Beatty y Monson quienes observaron que sus pacientes
mostraban mayor dificultad para recordar el orden temporal, que para el
reconocimiento de los contenidos (1).
A pesar de las numerosas discrepancias entre los estudios, la mayoría coinciden
en que los pacientes con EM presentan alteración de la memoria inmediata, un
peor recuerdo a largo plazo y una tasa de aprendizaje inferior a la de los
sujetos normales tanto para el material verbal como visual.
El número de años de evolución de la enfermedad es una variable que influye
en la ejecución en diversas pruebas de memoria, según indican los resultados
de la mayoría de los estudios revisados. La variable clínica más importante en
su relación con el rendimiento en memoria es el curso clínico de la enfermedad,
siendo las formas progresivas las que muestran una mayor alteración en
relación con la ejecución de sujetos controles (15).
2.2.3.- FUNCIONES EJECUTIVAS
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Hablar de funciones ejecutivas es referirse a un conjunto de competencias
cognitivas responsables para el planeamiento, iniciativa, secuenciación y
monitorización de comportamientos complejos dirigidos para un determinado
objetivo (10).
Entre el 15 y el 20% de los pacientes presentan una alteración del sistema
ejecutivo (3). Puede existir disfunción ejecutiva cuando hay gran carga lesional
en la sustancia blanca prefrontal (12). La EM presenta una marcada tendencia
para afectar principalmente los lóbulos frontales y parietales en sus conexiones
subcorticales (10) y también se relaciona con la aparición de las alteraciones de
las funciones ejecutivas cuando se observa disminución del metabolismo del
Tálamo y el Núcleo Caudado (8).
Los pacientes con EM, en concreto aquellos con formas progresivas de la
enfermedad, puntúan peor que los sujetos control en los test de formación de
conceptos abstractos, y que los pacientes con la forma remitente –recurrente.
Esto se refleja en las dificultades que los pacientes con EM muestran en la
resolución de problemas (1). Grigsby et al hallan que la capacidad para iniciar y
completar una conducta de forma independiente está alterada en pacientes
crónicos con EM progresiva (14).
2.2.4.- CAPACIDAD VISUOESPACIAL
La capacidad visuoespacial en un número elevado de pacientes con EM se
encuentra deteriorada. Según Arnett entre un 10 y 20% de los pacientes
muestran deterioro en este área (4). Vleugels (14), en una pequeña muestra de
población con EM, detecta que existe un 26% de frecuencia de este tipo de
trastornos. Los trastornos visuales son el resultado de daño producido en los
ojos, el nervio óptico, el quiasma óptico, los nervios craneales y las estructuras
cortico – subcorticales (14). Esto se traduce en que los pacientes manifiestan
disminución de la agudeza visual, visión borrosa y diplopia.
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2.2.5.- FLUENCIA VERBAL
La esfera del lenguaje suele estar preservada. La afectación más frecuente
suelen ser los problemas de fluencia verbal. Se han descrito trastornos en
tareas de denominación y fluidez verbal en el 20 – 25% de los casos (3). Estas
dificultades parecen estar asociadas a problemas
en la velocidad de
procesamiento de la información y dificultades con la memoria de evocación
(4).
La afasia es una manifestación poco común. Cuando ocurre, suele ser de tipo
motor y se asocia a grandes lesiones desmielinizantes (16).
3.- ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Siguiendo la clasificación en áreas de ocupación propuestas por el Marco de
trabajo para la práctica de la terapia ocupacional propuesto por la Asociación
americana de terapia ocupacional (AOTA, 2002), comentaré en estas líneas
ejemplos de cómo las diferentes alteraciones neuropsicológicas que se
manifiestan en la enfermedad pueden poner en serias dificultades el
desempeño de las AVD (actividades orientadas hacia el cuidado del propio
cuerpo), como perjudican al desarrollo de las Actividades instrumentales de la
vida diaria (AIVD), definidas éstas como las orientadas a la interacción con el
entorno que son a menudo complejas y que generalmente son opcionales para
hacer, incluyendo el trabajo o actividades productivas (actividades necesarias
para conseguir un empleo remunerado o de voluntariado) y datos acerca de las
dificultades para llevar a cabo actividades de ocio y tiempo libre, es decir,
actividades espontáneas que proveen de diversión o entretenimiento que no
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entran en conflicto con la dedicación de tiempo a ocupaciones como trabajar o
el cuidado personal (17).
En este epígrafe centro y sesgo de manera voluntaria la exposición de las
dificultades para desempeñar ocupaciones, teniendo sólo en cuenta las
funciones neuropsicólogicas dañadas por la EM expuestas con anterioridad
(atención, velocidad del procesamiento de la información, memoria, funciones
ejecutivas, capacidad visuoespacial y fluidez verbal).
Es conveniente señalar que desde la práctica de la terapia ocupacional se
consideran igual de importantes e inseparables para el desempeño de
ocupaciones las diferentes destrezas de ejecución –destrezas motoras,
habilidades de procesamiento y habilidades de interacción comunicación- (17).
Tampoco se centra la importancia en un único factor – en este caso los
aspectos neuropsicológicos del individuo- puesto que desde el punto de vista
holístico de ésta, la persona es una suma de factores físicos, cognitivos y
sociales que interaccionan con un entorno para la realización de sus actividades
cotidianas (18).
La mayor parte de los ejemplos que proporciono en el artículo sobre la relación
entre las alteraciones cognitivas y las dificultades para el desempeño de las
áreas ocupacionales se basa en el contacto directo con las personas afectadas
con las que vengo trabajando y, por tanto, de la observación directa del
desempeño de actividades. Por supuesto, no se pretende reflejar una
generalización de todos los casos pero sí diferentes situaciones (en nuestro
ámbito, ocupaciones) en las que el deterioro cognitivo en diferentes grados de
esta patología puede repercutir. Mi intención principal es reflejar con ejemplos
detectados por terapeutas ocupacionales una idea de hasta dónde puede
alterarse el desempeño cotidiano de estos pacientes como consecuencia de la
sintomatología cognitiva.
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3.1.- ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
El mayor nivel de dependencia funcional que puede alcanzar el ser humano se
da cuando por sí sólo no puede atender a las actividades básicas de la vida
diaria (ABVD).
En personas con deterioro cognitivo elevado, se observa una pérdida de
iniciativa – de capacidad para iniciar y manifestar la voluntad de querer
desempeñar actividades - que desestructura sus hábitos más cotidianos y
primeramente aprendidos (aseo, higiene personal, vestido) aún habiendo
capacidad motriz para efectuar estas tareas. Esta pérdida de iniciativa para el
desarrollo de estas AVD, viene a reflejar una alteración del lóbulo frontal y sus
vías subcorticales. Este déficit en las funciones ejecutivas determina una
limitación para planificar, iniciar y solucionar situaciones cotidianas, no ya sólo
en tareas más complejas como las actividades instrumentales de la vida diaria
(AIVD) sino incluso en las de autocuidado y a priori más sencillas
neuropsicológicamente hablando.
Entre las observaciones relacionadas con las dificultades para el desempeño de
ABVD en las que se manifiestan alteraciones de las funciones ejecutivas, se ha
comprobado in situ que: a) muchas personas no manifiestan
su deseo de
utilizar el retrete para realizar sus necesidades; b) muestran dificultades para
resolver cómo moverse en una cama para poder colocarse la ropa; c)
perseveran en la realización de movimientos inadecuados para vestirse; d) no
inician conversaciones de manera espontánea; e) no planifican de manera
adecuada las transferencias de la silla de ruedas a otra silla o a la cama con
seguridad –secuenciando los pasos: frenando la silla, quitando reposapiés y
acercándose al sitio donde se sentarán-; f) no son capaces de elegir la ropa
adecuada a la estación del año y a la temperatura ambiental; g) e incluso si no
son estimulados para coger los cubiertos para comer pueden no hacerlo.
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Estas dificultades ejecutivas pueden compararse perfectamente a las que
presentan las personas afectadas por daño cerebral adquirido cuando existe
afectación frontal o a la pérdida de capacidad volitiva que sucede en muchas
patologías que conllevan procesos de demencia.
Estos niveles de dependencia, conllevan otro círculo vicioso que perjudica el
desempeño de las ABVD: en situaciones en las que existe sobreprotección y los
cuidadores desarrollan tareas que la persona podría realizar por sí sola, hacen
aumentar en mayor medida esta falta de iniciativa o motivación y agrava la
pérdida de los hábitos de desempeño ocupacional.
Otros factores como las dificultades mnésicas
perjudican notablemente el
desarrollo de las ABVD, al ser un requisito cognitivo básico para el control
automático de las acciones y el establecimiento de rutinas. Dentro de los
problemas que pueden observarse derivados de este déficit, es frecuente la
desorientación temporal, no recordar qué acciones debe desempeñar a lo largo
del día el olvido de los pasos necesarios para ejecutar las tareas o incluso no
recordar qué tareas de autocuidado deben realizar y en qué momento.
La pérdida de la capacidad atencional más los déficit a nivel visual, causan
dificultades para la búsqueda de los objetos necesarios para realizar las
acciones más básicas, como encontrar los instrumentos necesarios para el
acicalamiento estando enfrente del espejo y el lavabo o no hallar las diferentes
prendas de ropa que se van a poner. Refiriéndonos a las transferencias suele
ser llamativo que en la realización de los movimientos suelen no fijarse -antes
incluso del paso de sedestación a bipedestación- en ciertos elementos del
entorno vitales para su seguridad tales como los frenos de la silla, los
reposapiés, la distancia de la silla de ruedas al destino (otra silla, cama) y que
provocan accidentes.
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3.2.-
ACTIVIDADES
INSTRUMENTALES
DE
LA
VIDA
DIARIA.
ACTIVIDADES PRODUCTIVAS
3.2.1- ACTIVIDADES PRODUCTIVAS
De manera enormemente frecuente, las actividades productivas en el medio
laboral son una de las ocupaciones que las personas con EM más dificultades
presentan para poder las llevar a cabo.
La Federación española para la lucha contra la esclerosis múltiple (FELEM) en
conjunto con el Ministerio de Trabajo y Asuntos sociales, informa por medio de
una encuesta (Esclerosis múltiple en España: realidad, necesidades sociales y
calidad de vida) realizada a 500 personas con la enfermedad, entre los años
2005 y 2006, que los afectados casi siempre suelen abandonar su puesto de
trabajo como consecuencia de la enfermedad, siendo la gran mayoría
pensionistas -un 46,22 % del total de encuestados- (19).
Gulick realiza un estudio entre las relaciones existentes entre el trabajo y la EM.
Confecciona un listado de los principales impedimentos que puede presentar
una persona con esta enfermedad para desempeñar un trabajo, entre los que
se encuentran una tolerancia reducida para trabajar, las limitaciones de la
movilidad,
la
disminución
de
la
destreza
manipulativa,
las
barreras
arquitectónicas, el estrés, las actitudes, la falta de ayuda de los compañeros de
trabajo y el deterioro a nivel cognitivo (20). Franklin y col (5), en un estudio
relatan como 9 de 12 pacientes con esta enfermedad fueron incapaces de
trabajar debido a su elevado deterioro cognitivo. Otro estudio citado por De
Castro et al, refleja como otro grupo de pacientes con alteraciones cognitivas
presentaron mayores dificultades para encontrar empleo en comparación con
otro grupo con la misma discapacidad física pero sin deterioro cognitivo (5).
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Los puestos de trabajo que demandan una elevada atención sostenida en todas
sus tareas, van a ser complicados de realizar por el alto grado de fatiga mental
que los afectados por EM presentan (21).
Si además el medio laboral requiere prestar atención a varias tareas
simultáneas, estas personas muestran mayores dificultades para poder
desarrollarlas eficazmente, ya que su capacidad para la atención dividida a
varias acciones a la vez suele verse alterada en muchas ocasiones como
recordamos en el apartado anterior. Ambientes de trabajo en los que existan
demandas atencionales excesivas entorpecen el desarrollo de las tareas que
conforman el puesto de trabajo, debido a la disminución en la velocidad a la
que procesan la información gran parte de estos individuos. El afectado por EM
con problemas atencionales, realizará su trabajo con mayor lentitud (sin tener
en cuenta los déficit físicos) que una persona sin dificultades de ningún tipo.
Las actividades de corte productivo (laboral) suelen perjudicarse además
cuando coexisten déficit de memoria, que interfieren con la recuperación de
información relevante sobre el ámbito laboral (olvidar tareas pendientes o que
se estén realizando de manera simultánea junto a otra, no recordar acciones a
desarrollar de inmediato, olvido de instrucciones dadas por empleados de
mayor jerarquía).
Si el puesto de trabajo no reúne las condiciones necesarias de luminosidad y
visibilidad, -es decir, si no hay luz suficiente en el medio laboral y las
herramientas que se utilizan no son fácilmente percibidas como monitores,
textos, teclados- la frecuente disminución de la agudeza visual que suele
provocarse en la enfermedad puede limitar la ejecución correcta de las
actividades productivas.
Las alteraciones de las funciones ejecutivas -procesos cognitivos implicados en
la resolución de situaciones novedosas e implican planificar, organizar, regular
el comportamiento y verificar si las respuestas son adecuadas a las
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circunstancias (22)- ocasionan
acciones
encaminadas
a
serios problemas para razonar y planificar
solucionar
todas
las
demandas
que
surgen
habitualmente en un medio tan cambiante y dinámico como puede llegar a ser
un puesto de trabajo, siendo uno de los impedimentos cognitivos que más
relevancia tienen cuando la persona con EM no puede llegar a desempeñar sus
actividades productivas y en el abandono del rol laboral.
3.2.2.- CONDUCCIÓN DE VEHÍCULOS
La conducción de vehículos es uno de los aspectos que se ven alterados más
comúnmente en estas personas, principalmente por la pérdida a nivel
sensoriomotriz que surge a través de la patología. Sin embargo, la realización
de esta actividad de manera completa y segura requiere unas demandas
perceptivas y atencionales enormes que en múltiples ocasiones el afectado por
EM, sin un deterioro físico grave no suele cumplir. La conjunción de factores
tales como la disminución de la agudeza visual, la diplopia, la alteración en la
capacidad para medir adecuadamente distancias – para aparcar o adelantar- o
la disminución para atender a todos los estímulos que se tienen que tener en
cuenta para circular con un medio de transporte (mirar los retrovisores, el
espejo interior, el controlador de velocidad, el nivel de gasolina, el estado de las
vías, los peatones, el resto de vehículos, observar señales de tráfico) provocan
que habitualmente esta actividad no se lleve a cabo por estas personas.
3.2.3.- DEAMBULACIÓN CON UNA AYUDA TÉCNICA. MANEJO DE SILLAS DE
RUEDAS ELÉCTRICAS
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Una de las principales alteraciones de la EM son las alteraciones de la marcha,
producidas por combinaciones de factores como espasticidad, debilidad
muscular, fatiga, pérdida de propiocepción, ataxia cerebelosa o vestibular (23).
Es habitual que debido a estos problemas se utilicen sillas de ruedas eléctricas
como método compensatorio que supla las dificultades para la movilidad
funcional o por la comunidad (17). Sin embargo, pese a que exista una
condición motriz aceptable para manejar la silla a través de su mando, conviene
que la persona que vaya a emplear esta ayuda técnica tenga en la medida de
los posible intacta su capacidad visual, que su capacidad atencional no se
encuentre muy deteriorada, así como su facultad para orientarse en el espacio.
Es interesante, tal y cómo se señaló al hablar de la conducción de vehículos (la
realización de esta actividad de manera completa y segura requiere unas
demandas perceptivas y atencionales enormes que en múltiples ocasiones el
afectado por EM, sin un deterioro físico grave no suele cumplir) que si la
persona afectada por EM, muestra déficit visuales notables, y problemas para
atender la información que le llega del exterior, es fácil predecir, que el manejo
de una silla de ruedas eléctrica pueda no llegar a conseguirse por el alto riesgo
de accidentes (golpes con objetos del mobiliario, a otras personas, daño a los
componentes de la silla). Por supuesto cuando la persona presenta un grado
considerable de deterioro cognitivo (en el que existan graves dificultades
mnésicas, atencionales, de la capacidad visuoespacial, de orientación y de las
funciones ejecutivas) es totalmente descartable que pueda manejar este tipo de
ayudas técnicas.
3.2.4.- GESTIONES FINANCIERAS Y COMPRAS
Las alteraciones cognitivas disminuyen la capacidad de los afectados para hacer
frente a la utilización y gestión de sus recursos económicos. La aparición de
problemas atencionales, mnésicos, en la esfera de las funciones ejecutivas y
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problemas de cálculo, aún siendo un grado de declive cognitivo no excesivo,
provoca que la planificación y uso de sus asuntos económicos deban ser
controlados por otras personas, generalmente sus familiares y / o cuidadores.
La realización de compras viene alterada por los déficit enunciados con
anterioridad (el conjunto de déficit mnésicos, atencionales, de las funciones
ejecutivas y del cálculo). Tareas que aparecen dentro de la actividad de
compras, como la preparación de listas de compras, la selección y compra de
artículos, la elección de métodos de pago y la realización de transacciones de
dinero (24) son dificultadas y deben ser asistidas o realizadas por otras
personas. Llamativa es la dificultad de la realización de operaciones mentales
para calcular la devolución del dinero que les pertenece cuando se adquiere un
artículo de compra, operación más complicada si existen problemas para
trasladar las cantidades de euros a pesetas para servir de guía orientativa para
la apreciación del valor de la compra.
3.2.5.- CONTROL Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
El enfermo de EM debe tomar una serie de medicamentos para paliar la
sintomatología de la enfermedad. Para llevar a cabo un control correcto de la
medicación aplicada, la persona debe presentar una buena situación
neuropsicológica; debe ser capaz de planificar las visitas médicas (pedir cita,
organizar la manera de trasladarse al servicio médico) informar sobre su estado
al especialista, recibir y comprender la información que le transmite el
facultativo y organizar la toma de fármacos y las pautas que le transmitan los
servicios médicos o de rehabilitación.
El deterioro de las funciones de memoria, atención y de las funciones
ejecutivas, limita o impide desenvolverse de manera independiente para cuidar
de sí mismo. Es frecuente que muchos afectados tengan que ser ayudados en
la toma de sus medicamentos y su pauta, por el olvido de los mismos,
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presenten incapacidad para transmitir información sobre su estado de salud o
sean incapaces de llamar para pedir cita médica en un centro sanitario, así
como organizar la manera de acercarse a éste.
Este tipo de actividad instrumental es una de las más frecuentes en las que el
afectado por esta patología muestra un grado máximo de dependencia,
delegando ésta a sus cuidadores principales y / o familiares o a los
profesionales sanitarios.
3.3.- ACTIVIDADES DE OCIO Y TIEMPO LIBRE
Se han observado dificultades para poder disfrutar de algunas actividades de
carácter recreativo. Suele ser frecuente perder el hábito lector bien por la
problemática visual o las dificultades para la concentración en los textos, debido
a la fatiga cognitiva que comentamos anteriormente.
Algunos comentarios que se realizan a menudo sobre este tipo de actividad
hacen referencia al cansancio que provoca el sostenimiento de la mirada sobre
las páginas de un libro o la incapacidad para no errar a la hora de seguir la
línea o párrafo de lectura.
En actividades donde el principal componente se basa en la capacidad visual se
puede observar a menudo dificultades para el razonamiento sobre figuras en
dos y tres dimensiones colocadas en diferentes perspectivas, la distinción de
figuras de tamaños y formas similares para desarrollar tareas de construcción,
copias de modelos, puzzles o mosaicos. En este tipo de tareas es fácilmente
observable ver cometer errores de ejecución en personas con EM, debido a los
problemas perceptivos y la pérdida de capacidad para tareas de razonamiento
visuoespacial.
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Tal y como menciona Arnett, las limitaciones mnésicas, pueden manifestarse
también en actividades relacionadas con el tiempo libre, como recordar
historias, programas de televisión, o el contenido de un libro (4).
4.- CONCLUSIONES
El deterioro cognitivo en la EM es un hecho frecuente y presente desde fases
precoces de la enfermedad. Tiene escasa correlación con la discapacidad física,
el tiempo de evolución y el tipo evolutivo, pero presenta una buena relación con
la extensión del proceso patológico, el cuál somos capaces de detectar cada vez
en mayor medida con las nuevas técnicas de RM (1).
1. Como he tratado de exponer en el desarrollo del artículo, la EM es una
enfermedad que se manifiesta en forma de deterioro cognitivo en múltiples
ocasiones. Este hecho supone que la patología desmielinizante más común en
Occidente agrava más si cabe la situación funcional de la persona que la
padece, porque si la esfera física siempre afectada crea un status de
dependencia en grado variable, el hecho de que existan alteraciones
neuropsicológicas aumenta el nivel de asistencia que deben recibir estos
pacientes.
2. Al analizar al afectado por la EM desde la terapia ocupacional, se incluye
obligatoriamente el examen de los aspectos neuropsicológicos que más
frecuentemente se deterioran por la patología (atención y velocidad de
procesamiento de la información, memoria, funciones ejecutivas, capacidad
visuoespacial y fluidez verbal) puesto que la evaluación desde nuestra disciplina
se efectúa teniendo en consideración el desarrollo humano, que abarca los
aspectos físicos, psíquicos, sensoriales y sociales de la persona (25).
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3. Las diversas manifestaciones en las que aparece la enfermedad siempre son
tenidas en cuenta aunque el propósito rehabilitador que subyace sea
mayoritariamente físico (realizar acciones limitadas por la progresión de los
problemas).
El
papel
de
los
terapeutas
ocupacionales
en
el
equipo
interdisciplinar debe proporcionar informaciones al resto de profesionales
también sobre los inconvenientes para el desempeño ocupacional que
presentan
los
afectados
por
la
EM
motivados
por
las
alteraciones
neuropsicológicas – en gran número de ocasiones mucho más determinantes
para el desarrollo de ocupaciones que los déficit sensoriomotrces - para tenerlo
en cuenta de cara a un plan de intervención coherente, por lo que conocer e
indagar sobre esta problemática y el perjuicio que ocasionan en las actividades
cotidianas de la persona será la diferencia entre una adecuada praxis y una
actuación mal establecida.
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