ACCIONISTA 1. DATOS PERSONALES Sexo: F M Apellido y Nombres ACCIONISTA 2. DATOS PERSONALES Sexo: F M Apellido y Nombres Fecha de nacimiento Nacionalidad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento Nacionalidad Lugar de nacimiento Tipo y N° de Documento C.U.I.T. / C.U.I.L. / C.D.I. Estado Civil Tipo y N° de Documento C.U.I.T. / C.U.I.L. / C.D.I. Estado Civil Domicilio Particular (Calle, N°, Depto, Código Postal) Domicilio Particular (Calle, N°, Depto, Código Postal) Localidad Provincia Pais Localidad Provincia Pais Teléfono Celular Fax Teléfono Celular Fax Profesión Actividad Principal Actividad Secundaria E-mail E-mail ACTIVIDAD ECONÓMICA ACTIVIDAD ECONÓMICA Profesión Actividad Principal Actividad Secundaria Industria Empresa / Institución Actual Industria Empresa / Institución Actual Cargo que desempeña Países en los que opera Cargo que desempeña Países en los que opera Dirección laboral Teléfono laboral Participación accionaria Dirección laboral Condición Ante el I.V.A. Ingreso Anual ¿Es P.E.P.* o ha ejercido funciones de exposición pública? Si En caso de afirmativo establecer el cargo: No Inscripciones en Ganancias ¿El accionista es beneficiario final? Firma Si No Teléfono laboral Participación accionaria Condición Ante el I.V.A. Ingreso Anual ¿Es P.E.P.* o ha ejercido funciones de exposición pública? Si No En caso de afirmativo establecer el cargo: * (P.E.P.) Se considera Personas Expuestas Políticamente a las citadas en la resolución 52/2012 de la UIF que se desempeñen o hayan desempeñado hasta 2 años anteriores a la fecha en que fue realizada la operatotia. Inscripciones en Ganancias ¿El accionista es beneficiario final? Firma Si No