INDICE LA PIEL FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA ÚLCERAS POR PRESION

INDICE
• LA PIEL
♦ FISIOLOGÍA Y PATOLOGÍA
• ÚLCERAS POR PRESION
♦ ASEO PACIENTE
♦ PREVENCIÓN
◊ MATERIAL
◊ MASAJES
◊ CAMBIOS POSTURALES
FISIOLOGIA − PATOLOGIA
La PIEL es el órgano más externo del cuerpo humano, con la particularidad de quetiene la capacidad de
renovarse a sí mismo. Actúa como barrera defensiva que nos aísla y al mismo tiempo nos relaciona con el
medio exterior.
Su ESTRUCTURA se divide en tres capas:
− Epidermis: Capa superficial de la piel, constituida por varias capas o estratos de
células: el córneo (el más superficial y resistente), el lúcido, el granuloso, el
espinoso y el basal. Este último es el germinal y permite que las células que
continuamente mueren sean sustituidas por otras nuevas.
− Dermis: Es la capa en la que se encuentran las estructuras vasculo−nerviosas. Está
constituida por:
• Sustancia fundamental: proteínas, glucosa, aminoácidos, H2O.
• Fibras conjuntivas: colágeno, fibras elásticas y reticulares.
• Células: histocitos, fibroblastos y macrocitos.
• Red vascular: arteriolas.
• Inervación cutánea: dando las sensaciones de su entorno.
• Anejos: folículos pilosebáceos y glándulas sudoríparas.
− Hipodermis: capa de la piel situada debajo de la dermis, de espesor variable y constituida por tejido
conjuntivo.
Las FUNCIONES de la piel son la protección frente a agresiones externas, bien sean mecánicas
(contusiones), físicas (luz, radiaciones), químicas (impidiendo la absorción de sustancias tóxicas) o biológicas
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(microorganismos). Además de la regulación inmunológica (mediante la liberación de linfocitos T), de la
temperatura corporal, del equilibrio hidroelectrolítico y del metabolismo de la vitamina D.
Se define la ÚLCERA POR PRESIÓN como toda lesión de la piel producida cuando el tejido blando está
Comprimido entre dos planos, uno las prominencias óseas del propio paciente y otro, una superficie externa.
Afectan al 9% de los pacientes ingresados en un hospital y el 23% de los ingresados en instituciones
geriátricas.
El tratamiento y la detección precoz aceleran la recuperación y disminuye las complicaciones.
Se producen por una presión externa prolongada y constante sobre una prominencia ósea y un plano duro, que
origina una isquemia de la membrana vascular, lo que origina vasodilatación de la zona (aspecto enrojecido),
extravasación de los líquidos e infiltración celular. Si la presión no disminuye se produce una isquemia local
intensa en los tejidos subyacentes, trombosis venosa y alteraciones degenerativas, que desembocan en
necrosis y
ulceración. Este proceso puede continuar y alcanzar planos más profundos, con destrucción de músculos,
aponeurosis, huesos, vasos sanguíneos y nervios.
Las FUERZAS responsables de su aparición son:
1.− Presión: es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad, provocando
un aplastamiento tisular entre dos planos, uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama,
sondas, etc.). La presión capilar oscila entre 6 −32 mm. De Hg., ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los
tejidos blandos provocando hipoxia y si no se alivia,necrosis de los mismos.
2.− Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces, por movimientos
o arrastres.
3.− Fuerza externa de pinzamiento vascular: combina los efectos de presión y fricción. Ejemplo: posición
Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar
fricción en sacro y presión sobre la misma zona.
Existen otros FACTORES DE RIESGO que contribuyen a la producción de U.P.P. y que pueden agruparse en
cinco grandes grupos:
1. Fisiopatológicos:
Como consecuencia de diferentes problemas de salud.
− Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, falta de elasticidad.
− Trastorno en el transporte de oxígeno: trastornos vasculares periféricos, éxtasis venoso, trastornos
cardiopulmonares.
− Trastornos nutricionales: delgadez, desnutrición, obesidad, desnutrición, hipoproteinemia.
− Trastornos inmunológicos: cáncer, infección.
− Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
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− Deficiencias motoras: paresia, parálisis.
− Deficiencias sensoriales: pérdida de la sensación dolorosa.
− Alteración de la eliminación: incontinencia urinaria e intestinal.
2. Derivados del tratamiento:
Como consecuencia de determinadas terapias o procedimientos diagnósticos.
− Inmovilidad impuesta: resultado de determinadas alternativas terapéuticas:escayolas, tracciones,
respiradores.
− Tratamientos o fármacos que tienen acción inmunosupresora: radioterapia,corticoides, citostáticos.
− Sondajes (vesical y nasogástrico) con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
3. Situacionales:
Resultado de modificaciones de condiciones personales, ambientales, hábitos, etc.
− Inmovilidad: relacionada con dolor, fatiga, estrés.
− Arrugas en ropa de cama, camisón, pijama u objetos de roce.
4. Del desarrollo:
Relacionados con el proceso de maduración.
− Niños lactantes: rash por el pañal.
− Ancianos: Pérdida de elasticidad de la piel, piel seca, movilidad restringida.
5. Del entorno:
− Deterioro de la propia imagen del individuo en la enfermedad.
− Falta de educación sanitaria a los pacientes.
− Falta de criterios unificados en la planificación de las curas por parte del equipo asistencial.
− Falta o mala utilización del material de prevención, tanto del básico como del complementario.
− Desmotivación profesional por la falta de formación y/o información específica.
− Sobrecarga del trabajo profesional.
CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN
IMAGEN 2
ASEO PACIENTE
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Objetivos generales
• Proporcionar bienestar al paciente.
• Fomentar la comunicación con el paciente.
• Estimular la circulación.
• Valoración física de la piel (color, textura, turgencia, temperatura, integridad y lesiones).
• Prevenir problemas como las U.P.P (úlceras por presión), manteniendo una correcta higiene, evitando
la humedad e hidratando bien, y al mismo tiempo, observando el estado de la piel y las zonas de
mayor presión.
• Determinar capacidad de autocuidado.
• Mejorar la autoimagen.
• Eliminar la secreción sebácea, la transpiración, células muertas y algunas bacterias y
microorganismos que se han acumulado.
Preparación y consideraciones iniciales:
La preparación que debemos llevar a cabo antes de comenzar la higiene será:
• Lavado de manos higiénico.
El lavado de manos es la manera más eficaz de controlar las infecciones y enfermedades.
Debe lavarse las manos:
♦ _ Antes y después de tocar el cuerpo de la persona que se cuida después de usar el baño.
♦ _ Después de quitarse los guantes u otro artículo de protección;
♦ _ Antes de preparar las comidas y después de tocarla.
♦ _ Después de comer o fumar;
♦ _ Inmediatamente después de que las mnos entren en contacto con sangre o cualquier otro
fluido corporal y heces; y
♦ _ con frecuencia durante el día.
• _ Ponerse guantes no estériles.
• _Reunir todo el material necesario antes de iniciar dicho cuidado.
• Cerrar puertas y ventanas, para evitar corrientes (manteniendo una temperatura ambiental agradable)
y proporcionar intimidad. Además, colocar un biombo o cortina,si hay más de una persona.
• Comprobar la temperatura del agua (aprox. 37ºC), para evitar lesiones por quemaduras.
• Conocer e informarse sobre el estado de salud del paciente y el tratamiento que esté recibiendo.
Permite prevenir posibles complicaciones durante la ejecución de la técnica, como fatiga, dolor, etc.
• Informar y explicar al paciente el procedimiento que se va a llevar a cabo.
• Ofrecerle al paciente una cuña o un orinal o preguntarle si desea utilizar el cuarto de baño antes de
comenzar la higiene.
FACILITAR BOTELLA ORINAL
OBJETIVO:
Auxilio del paciente en el proceso de eliminación de orina.
RECURSOS HUMANOS:
Auxiliar de Enfermería.
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RECURSOS MATERIALES:
Botella orinal.
Guantes.
Papel higiénico.
Empapadera.
Jabón.
Toalla.
Esponjilla para lavado.
TÉCNICA DE EJECUCIÓN
Preparación del material:
Elección de botella orinal.
Identifique la botella con el nombre y el número de cama del paciente.
Transporte la botella a la habitación del paciente.
• Preparación del paciente.
Proteja la intimidad del paciente.
Coloque la empapadera debajo del paciente, entre la cintura y las rodillas.
Ejecución:
Para el paciente que no puede ayudar en la colocación del orinal, hacerlo en su lugar.
Ponga el orinal en su posición, con exposición mínima.
Informe al paciente que el orinal está en su sitio.
Ayúdelo sosteniendo el orinal si es necesario.
Conserve al paciente cubierto y evite la exposición.
Si ha dejado solo al paciente, ponga el botón de llamada a su alcance y acuda con prontitud
Si la persona está débil o confusa, permanezca cerca en caso de que necesite ayuda.
Permita al paciente limpiarse por si mismo, ofreciéndole agua, jabón, toalla, para el aseo de las manos.
En caso de que él no lo pueda realizar, es necesario el aseo de la zona.
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Nos aseguraremos que el paciente quede en posición cómoda y correcta.
• Puesta en orden:
Limpieza y almacenamiento adecuado del material utilizado.
OBSERVACIONES:
Observar las características y cantidad de la orina apunte si es necesario y comunique al enfermero.
REGISTROS:
Registrar el procedimiento e incidencias ocurridas durante la preparación del mismo .Si es necesario anotar
cantidad de orina e informar a la enfermera.
FACILITAR CUÑA
OBJETIVO:
Auxilio del paciente en el proceso de eliminación, tanto urinaria como rectal.
RECURSOS HUMANOS:
Auxiliar de Enfermería
RECURSOS MATERIALES:
Cuña.
Guantes.
Papel higiénico.
Empapadera.
Jabón.
Toalla.
Esponjilla para lavado.
TÉCNICA DE EJECUCIÓN:
Preparación del material:
Elección de cuña.
Identifique la cuña con el nombre y número de cama del paciente.
Transporte la cuña a la habitación del paciente.
Preparación del paciente:
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Proteja la intimidad del paciente.
Coloque la empapadera debajo del paciente, entre la cintura y las rodillas.
Ejecución
Si el paciente ayuda en la colocación de la cuña, pídale que se coloque en decúbito supino con las rodillas
flexionadas y apoyando ambos talones sobre la cama, que levante las caderas y colabore en la colocación
apropiada.
Se puede colocar almohadillado en la zona lumbosacra para mayor comodidad y para evitar daños.
Si el paciente está débil y necesita cierta ayuda, ayúdelo a quitarse el pijama o bata. Explíquele la posición
anterior, colabore con él y procure que descienda con suavidad sobre la cuña.
Si el paciente no puede colaborar, haga girar al paciente en decúbito lateral, ponga la cuña contra las nalgas y
sosténgala en su sitio a medida que la persona se da la vuelta, quedando sobre ésta.
Ponga el botón de llamada al alcance del paciente y acuda con prontitud.
Si la persona está débil o confusa, permanezca cerca acentuando la vigilancia.
Permita al paciente limpiarse por sí mismo, ofreciéndole agua, jabón y toalla para el aseo de las manos.
En caso de que él no lo pueda realizar, es necesario el aseo de la zona perianal/genital (en la mujer siempre
limpiar el periné de delante hacia atrás).
Nos aseguraremos que el paciente quede en posición cómoda y correcta.
Puesta en orden:
Limpieza y almacenamiento adecuado del material utilizado.
OBSERVACIONES:
Observar las características de la deposición u orina y comunique al enfermero/a cualquier incidencia.
REGISTROS:
Registrar el procedimiento y cualquier incidencia ocurrida durante la realización del mismo.
Las consideraciones a tener en cuenta:
• Grado de dependencia del paciente, según la clasificación de los niveles funcionales de autocuidado.
(Tabla 1). Nos orienta sobre el nivel de participación que podrá mostrar el paciente en la ejecución de
la actividad.
• Estado emocional y mental del paciente.
• Hábitos personales (temperatura del agua, tipo de jabón, horario).
• Participación del paciente según sus capacidades y su estado de salud.
Según estas consideraciones, se decidirá si se debe realizar el baño en la bañera, en la cama o realizar un baño
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corporal parcial.
Tabla 1. Clasificación de los niveles funcionales de autocuidado
Nivel
0
Indicador de conducta
Independiente. Capaz de iniciar y completar por sí mismo la actividad.
Requiere mínima ayuda: puede usar el equipo pero lo maneja sólo, hace al menos el 75% del
trabajo.
Requiere ayuda, supervisión o educación moderadas: hace aproximadamente el 50% del trabajo.
Requiere ayuda extensa de otra persona y equipo o aparatos: hace menos del 25% del trabajo.
Dependiente de los cuidadores, cuidado total: no participa activamente.
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ASEO PACIENTE ENCAMADO DEPENDIENTE
(1ª Práctica)
Material
•
Jabón líquido. Tener la precaución de que el jabón a utilizar sea neutro para evitar reacciones
cutáneas.
• Palangana con agua caliente
• Manopla y /o esponja desechable
• Cepillo uñas
• 2 Toallas de baño y de cara
• Pijama o camisón
• Crema hidratante
• Colonia
• Peine
• Ropa de cama
• Bolsa para la ropa sucia
EJECUCION
1.Colocar al paciente en la posición adecuada: decúbito supin
2. Desnudar al paciente y cubrirlo con la sábana o con una toalla, para preservar su intimidad.
3.Proteger la cama con otra toalla grande
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4.CARA :Con una manopla y sólo agua: empezar por el ojo más alejado y desde dentro a fuera ,osea desde el
lagrimal con un dedo de la manopla y limpiar el otro ojo con otro dedo distinto para evitar contaminación
.SECAR BIEN luego seguir con frente mejillas, nariz ,labio superior y mentón.
5.CUERPO
.Con agua y jabón y esponjilla Seguir el siguiente orden y destapar sólo la zona correspondiente:Orejas,
cuello, hombros, axilas, brazos antebrazos y manos. Seguir con: torax abdomen,.piernas ,muslos ,pies
Cambio de agua.
6. Colocar al paciente en supino lateral y lavar espaldas y nalgas,luego proceder al lavado y secado de zona
perianal :ano, pliegue interglúteo. Si el aseo lo realizan dos personas,una enjabona y la otra seca siempre
desde abajo hacia arriba con pequeños golpecitos y fricciones para activar la circulación.
7.Cambiar el agua cada vez que sea necesario y aplicar crema hidratante.
8.Después de limpieza poner el pijama.
9.Hacer la cama y acomodar al paciente.
9.Recoger el material y ordenar la habitación.
10.Quitar los guantes y lavarse las manos.
LIMPIEZA DE BOCA
objetivo
Evitar infecciones ,costras.
MATERIALES
Cepillo dental
Pasta dental
Vaso con agua
Antiseptico bucal
CON TORUNDAS
Pinzas o cocher para hacer torundas
Depresor lingual
Riñoneras
Vaselina
Guantes
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EJECUCION
Preparar equipo
Lavarse las manos y poner guantes
Explicar el procedimiento y solicitar participación
Si el paciente está encamado y puede hacerlo se levanta cabecero de la cama.
Se facilita vaso con agua y otro con antiseptico
PACIENTE INCONSCIENTE. Práctica 2
MATERIAL
Dos riñoneras una toalla
Unas pinzas para sujetar torundas
Depresor lingual
11 torundas:5 mojadas en antiseptico,5 secas y una para untar vaselina.
Vaselina
Guantes
EJECUCION
Preparar equipo
Lavarse las manos
Ponerse guantes
Si es compatible levantar cabecera cama
Ladear cabeza del paciente.
Coger las torunda con la pinza y seguir este orden:
Mejillas ,paladar ,lengua ,encias ,dientes ,labios.
Utilizar aproximadamente 5 para lavar y 5 para secar.
Aplicar vaselina en labios con otra.
LAVADO CABELLO. Práctica 3
MATERIALES
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• Dos porrones,uno con agua y otro con agua y champú
• Palangana grande
• Dos toallas
• Hule o plástico,sino se tiene,se puede utilizar una bolsa de basura.
• Algodón para los oídos
• Secador
• Guantes
• Peine o cepillo
• Pinzas kocher
EJECUCION
• Preparar el material
• Explicar al paciente y pedir cooperación
• Lavarse las manos
• Colocar al paciente con la cabeza por fuera del lateral de la cama posición tipo Roser
• Hacer un rulo con la toalla y el plástico colocar alrededor del cuello, sujetar con las pinzas y dejar que
el resto del hule caiga canalizado a la palangana que puede estar encima de una silla.
• Echarle agua y después el champú
• Dar un pequeño masaje en el cuero cabelludo mientras se lava.
• Enjuagar y repetir la operación
• Retirar el hule y secar con la toalla
• Peinar y secar con secador
• Acomodar al paciente
• Recoger el material y dejar la habitación ordenada.
LAVADO GENITAL
Ejecución:
• Colocar al paciente en posición decúbito supino con las piernas flexionadas.
• Observar posibles inflamaciones, edemas o úlceras, que pueden presentar en esta zona.
• Colocar la cuña bajo las nalgas del paciente. Evitar mojar la cama.
• Dejar al descubierto la zona genital, cubriendo el resto del cuerpo.
TORUNDAS practica 4 y 5
Higiene genital masculina:
Utilizar 8 torundas y otras para secar, seguir este orden:
• Si el paciente no está circuncidado, retraer el prepucio y limpiar el glande realizando movimientos
circulares desde el meato hacia fuera. Permite retirar el esmegma que se acumula bajo el prepucio y
evita la entrada de microorganismos en la uretra.
• Seguir por el tallo ,con otra torunda,1 para escroto hacia ano.
• Luego secar bien con otras cuatro y no olvidar colocar el prepucio.
Higiene genital femenina:
• Utilizaremos unas 6 torundas y otras tantas para secar
• 1 ingle,1labios mayores,1 labios menores ,abriendo con los dedos y con cuidado limpiar dentro ,meato
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y vagina.
• Secar con otras 6 torundas.
Consideraciones especiales durante la higiene genital:
♦ Fomentar un ambiente relajado.
♦ Proporcionar seguridad e intimidad.
♦ Evitar que la zona quede húmeda, para prevenir posibles infecciones.
♦ Evitar comentarios sobre la técnica que puedan incomodar al paciente.
♦ Verificar que el prepucio retorna a su posición normal.
♦ Manipular el pene con firmeza para así prevenir una posible erección.
♦ Seguir el orden indicado para realizar la higiene.
♦ Evitar movimientos bruscos al realizar la higiene, especialmente si el paciente presenta
edemas, úlceras y / enrojecimientos.
♦ Observar en particular las áreas de infamación, excoriación, o hinchazón, especialmente entre
los labios de las mujeres y los pliegues escrotales de los hombres.
♦ Observar el flujo excesivo de los orificios perineales−genitales y la presencia de olores.
♦ Inspeccionar los orificios perineales, en particular, alrededor de la uretra en pacientes con
sondas vesicales, ya que ésta puede producir excoriación.
PREVENCION
La premisa fundamental para la prevención de las U.P.P. es la valoración del riesgo existente para cada
individuo o grupo de padecer este tipo de lesiones. A partir de este punto aplicaremos los cuidados oportunos
según las necesidades individuales. Todo ello sin descuidar la educación al paciente o en su caso, a sus
cuidadores para así segurarnos su colaboración en el plan de cuidados.
.1. VALORACIÓN DEL RIESGO. ANEXO A
− Considerar a todos los pacientes potenciales de riesgo.
− Elegir y utilizar un método de valoración de riesgo.ANEXO Nº1
− Identificar los factores de riesgo.
− Registrar las actividades y resultados.
2. CUIDADOS GENERALES
− Tratar todos aquellos procesos que pueden incidir en el desarrollo de U.P.P.(alteraciones respiratorias,
circulatorias, metabólicas, etc.).
− Identificar y corregir los posibles déficits nutricionales.
− Garantizar una hidratación adecuada.
− Desarrollar una buena técnica para las movilizaciones evitando daños y fricciones.ANEXO B
3. CUIDADOS ESPECÍFICOS
PIEL
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− Examinar el estado de la piel a diario.
− Mantener la piel en todo momento limpia y seca.
− Utilizar para la higiene jabones o sustancias limpiadoras poco irritativas.
− La higiene se deberá realizar con agua tibia.
− Secado meticuloso y sin fricción.
− No usar sobre la piel ni alcoholes ni colonias.
− Aplicar cremas hidratantes, hasta su completa absorción y realizar masajes ANEXO C
− No realizar masajes sobre las prominencias óseas.
− Utilizar apósitos protectores para reducir la fricción.
INCONTINENCIA
− Tratamiento de la incontinencia.
− Reeducación de esfínteres.
− Cuidados del paciente incontinente: colectores, empapadores
MOVILIZACIÓN
− Cambios posturales siguiendo una rotación y programación específica. ANEXO D Y E.
− Mantener la alineación corporal y distribución del peso de forma adecuada.
− Evitar el contacto de las prominencias óseas entre sí.
− Evitar el arrastre.
− A los pacientes en sedestación , movilizarlos cada hora.
− En la posición de decúbito lateral, no sobrepasar un ángulo de 30º.
4. MEDIOS COMPLEMENTARIOS DE PREVENCIÓN
DISPOSITIVOS ESTÁTICOS
Como su propio nombre indica son inmóviles y realizados con materiales que
acolchan y moldean la superficie corporal.
SOPORTE TEXTIL ANTIDECÚBITO
− Reduce la humedad, presión y rozamiento.
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− Actúa como sobreempapador.
− No produce sensibilización ni alergia.
− Fácil limpieza.
PROTECCIONES LOCALES
− Para proteger talones y codos.
− Precaución en el uso de vendas compresivas.
− Respetar la posición anatómica.
− Vigilancia y reemplazamiento frecuente.
BARRERAS LÍQUIDAS
− Evitan la pérdida de agua, aportando los sistemas enzimáticos necesarios para
estimular la formación de fibroblastos.
− Su composición suele ser a base de extractos vegetales oleosos; la presentación es
en forma de aceite o crema.
COJINES DE FLOTACIÓN
− Son muy elásticos y evitan las fuerzas de cizalla.
− No elevan la temperatura, ni la modifican.
− No absorben líquidos ni olores.
APÓSITOS HIDROCOLOIDES Y PULIURETANO
− Reducen los efectos del roce y fricción.
− Son flexibles y aíslan la zona en pacientes con incontinencia.
DISPOSITIVOS DINÁMICOS
Están llenos de líquido, disponen de motores eléctricos o de materiales especiales,
para poder distribuir la presión sobre las diferentes áreas del cuerpo.
COLCHÓN DE AIRE ALTERNANTE
− Son los más usados, desplazan continuamente los puntos de presión.
− Sin considerar como norma su utilización, se puede afirmar que permiten espaciar
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más los cambios posturales, especialmente por la noche.
− Su inconveniente es el ruido que producen y los motores y la transpiración que
provocan los componentes plásticos del colchón.
COLCHÓN DE AGUA
− Confeccionado con varios módulos independientes.
− Garantiza una presión reducida.
− Es de fácil manejo para el personal.
− Puede producir problemas de adaptación para el paciente, con sensación de mareo.
− Se debe tener precaución con la hipotermia.
.5. EDUCACIÓN
− Al paciente, valorando su capacidad para participar en el programa de prevención.
− Al equipo de Auxiliares de Enfermería, mediante la formación continuada sobre los cuidados generales y
específicos citados en los puntos anteriores.
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• FACILITAR: CUÑA ,BOTELLA
• CUERPO
• CABELLO
• BOCA.TORUNDAS
• GENITALES TORUNDS
• CAMBIO CAMISÓN
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