M.FETAL (23)
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MUERTE FETAL Dr. B. Heredia Definición: La muerte fetal ha sido definida por la Organización Mundial de la Salud como la previa a la expulsión o extracción completa del producto de la concepción, independientemente de la duración del embarazo (1). Se llama muerte fetal temprana a la que se produce antes de cumplirse 20 semanas de gestación. Muerte fetal intermedia es la que se presenta en las semanas 20-27 y muerte fetal tardía la que sucede a partir de la semana 28 de gestación. La muerte está indicada por el hecho de que luego de tal separación el feto no respira ni muestra evidencia alguna de vida como latidos cardíacos, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos definidos de los músculos voluntarios. (1). Para evitar diferencias en las estadísticas, la inmensa mayoría de los países considera muerte fetal a partir de las 20 semanas o con un peso corporal de 500 gramos o más, por debajo de este peso se considera aborto. (Aunque el aborto es tratado en otro capítulo debe entenderse que en los aspectos principales de algunos comentarios hay cierta superposición entre el aborto y muerte fetal) (2). Incidencia: La frecuencia de la muerte fetal varía en relación con cierto número de factores; entre ellos, raza, edad materna, período de gestación, pluralidad de la gestación, tipo de atención prenatal y del parto, sexo del feto, ubicación geográfica, antecedentes obstétricos y factores socioeconómicos. El gran número de variables determinantes hace que sólo los informes de gran cantidad de casos sean significativos, y los problemas para controlar las variables y la variabilidad de las definiciones dificultan las comparaciones. En los Estados Unidos la tasa de muerte fetal disminuyó de 25,6 en 1942 a 15,8 en 1968 y cuando solo se tuvo en cuenta las muertes fetales por encima de 20 semanas o más de 500 g de peso disminuyó a 12.2 por 1000 nacidos vivos. En 1976 esta tasa llegó a 10.5 cifras similares a la reportada en Cuba y otros países. El Rigol reporta que se observa aproximadamente en 10 de cada 1000 nacimientos (2,3,4). Etiología: La causa del óbito fetal en un caso en particular habitualmente es compleja y muy difícil de definir. En la primera edición se planteaba que casi el 40 % de los casos a pesar de las investigaciones cuidadosas que se efectúan permanecen desconocidas, en la actualidad con los adelantos científicos aún permanecen desconocidas del 17-33 % de los casos (2,4). Para obtener cifras útiles es necesario contar con definiciones estandarizadas de las causas de muerte fetal. Sin embargo aunque en la mayoría de las muertes fetales la causa definitiva puede no ser reconocida, pueden definirse algunas categorías amplias. En aproximadamente la mitad de las muertes fetales, la causa inmediata es la hipoxia y la hipoxia es aproximadamente dos veces más frecuente como causa de muerte fetal intraparto que preparto (2). Según la estadística inglesa, las causas de muerte fetal más frecuente desde el punto de vista anatomopatológico son: La asfixia cerca del 40 %, las malformaciones un 10 % y la enfermedad hemolítica por Rh. 10 %. Desde el punto de vista clínico, las causas pueden ser numerosas y tener su orígen en la madre o en el huevo (2,4,5). Causas maternas: Locales - Fibromiomas uterinos - Anomalías uterinas - Hipertonia uterina - Posición supina de la paciente. Todas estas causas pueden provocar disminución del flujo uteroplacentario y provocar hipoxia. Sistémicas: - Infecciones crónicas como sífilis, tuberculosis, paludismos, toxoplasmosis, brucelosis, disleriosis y citomegalovirus. - Infecciones agudas como hepatitis, tifoidea y procesos pulmonares. - Enfermedades del metabolismo (Tiroides, Diabetes). - Enfermedades Hipertensiva durante el embarazo. - Incompatibilidad sanguínea (ABO y Rh). - Cardiopatías - Nefropatías - Anemias - Ingestión de Drogas teratogenicas (Ej. Citostaticos). - Otras causas más raras, traumatismos externos y accidentes del trabajo de parto y parto y causas patogénicas. Causas relacionadas con el producto de la concepción: Ovulares: - Enfermedades genéticas o aberraciones cromosómicas - Causas placentarias como abruptio placentario, insuficiencia placentaria, placentas pequeñas, placenta previa e infartos placentarios. - Causas funiculares como circulares, nudos, torsiones y roturas. - Infecciones del huevo (deciduitis, corioamnionitis etc). Fetales: - Embarazo múltiple. Se conoce la relación que existe entre los gemelos en que se produce un desequilibrio circulatorio en beneficio de uno y perjuicio del otro. - Otras Ej. Postérmino o Postmadurez donde se observa: - Infartos hemorrágicos intervelloso, depósitos de fibrina. - Degeneración Hialina y Trombosis - Engrosamiento de las membranas vasculosincitiales - Depósito de fibrinogeno y calcio en placenta - Oligoamnios. INSUFICIENCIA DE LA FUNCION PLACENTARIA DADA POR LAS DISTINTAS CAUSAS ANTES DESCRITAS HIPOXIA FETAL ALTERACIONES EN EL TRANSPORTE DE O2 Y NUTRIENTES Y/O INTERCAMBIO DE PRODUCTOS DE DESECHOS Y DEL METABOLISMO GLUCOLISIS ANAEROBIA, AGOTAMIENTO DE LAS RESERVAS DE HIDRATOS DE CARBONO-ACIDOSIS METABOLICA FETAL INHIBICION DE LOS SISTEMAS ENZIMATICOS METABOLICOS, DISMINUCION DEL FOSFATO RICO EN ENERGIA COLAPSO CIRCULATORIO FETAL (HEMOCONCENTRACION, HIPERPOTASEMICA FETAL ASFIXIA LESIONES ORGANICAS INSUF. (aspiración de (SNC, Sist. Cardiov. CARDIACA meconio) Pulmón, Hígado) (SHOCK) MUERTE INTRAUTERINA Aunque como dijimos anteriormente aún existen hasta un 33 % de causas de muertes desconocidas y en algunos reportes es mayor; es un requisito importante para reducir la tasa de mortalidad fetal la determinación de su causa, y es un objetivo importante del empleo de nuevas tecnologías para reducir el número de muertes fetales inexplicadas. Cuadro clínico: Durante los primeros cuatro meses (período embrionario) del embarazo, los síntomas son subjetivos y escasos: Desaparición de los signos generales de embarazo, náuseas, vómitos y otros. Hay detención del crecimiento del útero que puede apreciarse por la palpación combinada. En el período fetal existen más datos. Durante el interrogatorio se conoce que los movimientos activos del feto han dejado de ser percibidos, simultáneamente, puede haberse producido un escalofrío intenso. Las pacientes refieren así mismo la desaparición de los síntomas subjetivos de embarazo, como la tensión en los senos, la inapetencia y la sensación de tener un cuerpo extraño en el abdomen (fig 13.1). Además, disminuyen o desaparecen las varices, los edemas y el vientre disminuye de tamaño. El estado general suele ser bueno, inclusive mejor que antes. Si la muerte del feto se debe a un estado hipertensivo, la tensión arterial baja. El psiquismo puede afectarse, si la paciente conoce la muerte del niño. El peso corporal puede disminuir. Cuando se realiza la inspección se detecta que el volumen del vientre no se corresponde con el que debiera tener según el tiempo de embarazo. A la expresión de la mama puede extraerse calostro. (2,4,6). Ver Fig 13.1 del Rigol La palpación establece que el útero es pequeño para el tiempo de gestación, que está en general blando y no es contráctil, aunque puede estar contracturado. La percepción de las partes fetales es poco clara y los polos son imprecisos. La cabeza fetal da a veces la sensación de crepitación (signo de negri). La medición permite comprobar la regresión del fondo del útero y la disminución del perímetro abdominal. Al realizar la auscultación no se perciben los ruidos del corazón fetal. Pueden encontrarse soplos uterinos y ruidos hidroaéreos. Se aprecia frecuentemente la trasmisión intensa de los latidos aorticos, por la reabsorción del líquido amniótico (Signo de Boero). Mediante el tacto vaginal se detecta que la cabeza está mal acomodada y el peloteo fetal no se produce con facilidad, además puede apreciarse la crepitación ósea. Diagnóstico: A menudo es la paciente quien primero sospecha la muerte fetal por el cese de los movimientos fetales. Esto plantea dos problemas fundamentales: Determinar con seguridad la muerte fetal y establecer la causa. En ocasiones no es fácil realizar el diagnóstico de muerte fetal, se establece por la sintomatología, el examen físico y una serie de exploraciones adicionales entre las que se encuentran: La radiografía y la ecografía, el estudio del corazón fetal por ultrasonido y electrocardiografía, la amnioscopía, amniocentesis y las determinaciones hormonales. Se han descrito más de veinte signos radiológicos de la muerte fetal intrauterina. Estos signos no se desarrollan hasta el sexto o séptimo mes de embarazo y no se observan, si la muerte fetal es reciente. Más que signos de muerte fetal son signos de maceración. No son constantes y además se pueden encontrar en fetos vivos. Entre los signos más importantes se encuentran los que se mencionan a continuación (2,4,6). 1- En la Cabeza: a) El cabalgamiento de los huesos del cráneo (signo de spalding) que ocurre entre 2 y 14 días después de la muerte fetal. Este signo requiere una osificación clara y especialmente útil entre las semanas 26-36 de gestación, pero no tiene significado luego del encaje del vértice. b) El aplanamiento de la bóveda (Signo de Spangler) c) La asimetría cefálica (Signo de Horner). d) Halo radiolúcido del cráneo fetal debido a la separación del panículo adiposo pericraneal y cuero cabelludo que ocurre 2 a 4 días después de la muerte fetal (Signo de Borell). e) Caída del maxilar inferior (Brakeman). f) Aureola de estrías negruzcas alrededor del cráneo (signo de Deuel) 2- En la columna vertebral a) La posición anormal de la columna cervico dorsal (hiperflexión, cifosis en un ángulo agudo, hiperextensión)(signo de Yungmann). b) El apelotonamiento fetal por pérdida de la conformación raquídea normal (ángulo agudo, hipertensión).(signos de Kostallone-Junghan, Kartey). 3- En el Tórax: a) El colapso de la caja torácica con derrumbamiento de la parrilla costal. b) Gas en el corazón y sistema vascular fetal. Este es un signo muy confiable, pero es difícil de visualizar, ocurre sólo en caso de muerte fetal en el tercer trimestre, y es transitorio durando aproximadamente 2 semanas(signo de Robert-Davidson) 4- En las extremidades: La incoordinación evidente de la posición de las extremidades “ensalada de huesos” 5- Otros: Feto nadador, derrumbe fetal, ausencia de cambios en la posición (en 2 tomas posible valorar en pocas horas de muerto)- signo de Naujoks, actitud fetal de flexión extremos. Para algunos tiene valor la amniografía al demostrar la ausencia del material de contrastr en el estómago e intestino fetal (falta de deglución). La ecografía: - Ausencia del latido cardíaco. - Ausencia de movimientos fetales. - Achatamiento del polo cefálico y pérdida de la estructura fetal normal - Halopericraneal. - Falta de crecimiento fetal (Biometría) - Contorno irregular del cráneo - Múltiples (Ecos) raros en la región del tronco y cráneo fetal. - Contornos mal definidos de la estructura fetal por penetración de L.A La amnioscopía: Aunque en la actualidad se utiliza poco, puede revelar las modificaciones de coloración del líquido. En caso de que la muerte fetal sea reciente, dicho líquido puede estar teñido de meconio por el sufrimiento fetal; pero si la muerte data de 8 días o más puede mostrar una coloración sanguínea o achocolatada (líquido vinoso). La amniocentesis transparieto-abdominal: Es otra prueba que se utiliza poco en la actualidad, se utiliza en época avanzada del embarazo. La presencia de meconio en el líquido amniótico no es una prueba de muerte fetal intrauterina, pero si se une a una clínica de muerte fetal, si constituye un signo a favor del diagnóstico sospechado así también como lo es un líquido de color pardo rojizo (Signo de Baldi-Margulies). Las determinaciones hormonales, como las pruebas biológicas cuantitativas (coriogonadotropina coriónica) no son seguras, si el embarazo se encuentra en el último trimestre, pues normalmente son bajas o frecuentemente negativas. Son bastante seguras, las determinaciones de estrógenos en la orina de 24 h, o en sangre, pues descienden rápidamente después de la muerte fetal. En el último trimestre son normales cifras de 16 mg de estriol en orina de 24 h, por debajo de 7 mg , puede afirmar la muerte fetal. La alfafeto proteína disminuye con la muerte del feto, pero no da certeza. La citología vaginal funcional: Disminuye las células naviculares En la práctica médica se utiliza frecuentemente para predecir o vaticinar la muerte fetal las siguientes pruebas: -C.T.G simple ante parto e intraparto -C.T.G estresado -el PBF (perfíl biofísico) En cuanto a determinar la causa de la muerte fetal, si no pudiera aclararse por el cuadro clínico y el examen anatomopatológico, debe buscarse esta en una diabetes latente, un conflicto de grupo sanguíneo materno poco frecuente, así como sífilis, toxoplasmosis y listeriosis. Evaluación: Cuando se produce muerte fetal intrauterina, rápidamente comienza la degeneración del feto y de la placenta. En ausencia de membranas rotas e infección activa del feto, el líquido amniótico continúa siendo estéril. Debe evitarse la rotura de las membranas hasta que se haya establecido el trabajo de parto y el parto sea razonablemente inminente. De otra forma puede promoverse la contaminación bacteriana de la cavidad amniótica donde los productos de degeneración de proteínas sirven como un buen medio de cultivo. También debe tenerse en cuenta el mayor potencial de infección si se intenta la inducción del trabajo de parto por medio de la inyección intramniótica de prostaglandina, solución salina hipertónica y especialmente glucosa. Aunque se produce trabajo de parto espontáneo en aproximadamente el 75 % de los casos en las 2 primeras semanas posteriormente a la muerte fetal, y puede llegar a un 90 % en las 3 semanas que siguen al óbito fetal, actualmente la espera de un trabajo de parto espontáneo es una elección menos preferida por los obstetras que en el pasado, ya que se cuenta con mejores y más seguros medios de inducción del trabajo de parto. Además de que una vez establecida firmemente el diagnóstico de muerte fetal cuestión que también en la actualidad es más seguro, la inducción alivia el sufrimiento de los padres y previene la posibilidad de coagulopatía y hemorragia materna asociadas con una retención prolongada de un feto muerto. Aunque en la actualidad es raro, creemos obligado describir las consecuencias de la retención. Consecuencias anatómicas de la retención: Las alteraciones postmorten dependen de la época de la muerte fetal. Puede ocurrir: Disolución, momificación, maceración, putrefacción, así como esqueletización y petrificación. La disolución puede ocurrir hasta los 2 meses. El embrión se disuelve, y si esta es completa no se encuentra nada, es el llamado nuevo claro. La momificación puede producirse durante el tercer y cuarto mes. El líquido amniótico se reabsorbe, el feto se deseca y la piel se arruga y se pliega sobre los huesos. El feto adquiere un color gris, puede sufrir las presiones vecinas y llegar a constituir un “feto papiráceo”como en los embarazos gemelares. La maceración suele presentarse después del quinto mes. Clásicamente se decía que después del tercer día comenzaba a desprenderse la piel y se apreciaban vesículas en los pies, los maleolos, el escroto, los miembros inferiores, las manos, los antebrazos y en la cara sucesivamente. Una serosidad decola la epidermis, la dermis desnuda se infiltra de hemoglobina y se hace violácea; es el llamado feto sanguinolento de Runge. Las vísceras sufren también la maceración, el hígado se hace fiable y el cerebro se transforma en una masa gelatinosa. Las articulaciones experimentan una relajación y todo el cuerpo se reblandece. La estructura ósea de la cabeza adquiere la consistencia de un saco con los huesos craneales cabalgando entre sí. La putrefacción ocurre muy raramente. En general, por gérmenes anaerobios productores de gases destienden al feto (enfisema fetal difuso) y el útero (fisometra). En estos casos pueden producirse embolias sépticas y la muerte de la madre. La esqueletización y la petrificación son procesos excepcionales. La placenta se vuelve edematosa y grisácea, mientras el cordón se infiltra y se torna rojizo. En la actualidad no es posible determinar precisamente el momento en que ocurre la muerte del feto humano, basándose en las alteraciones regresivas existentes. No obstante es probable que los procesos autolíticos se verifiquen con mayor rapidez de lo que se pensaba, pues en la experimentación animal aparecen enseguida, se forma vesícula a las 9 h y se observa una decamación cutánea a las 12 h de ocurrida la muerte fetal. Características de la evacuación. En los primeros meses, el aborto se produce con la sintomatología habitual: Dolor y pérdidas de sangre de intensidad variable y generalmente, sin complicaciones. En la gestación avanzada, el parto cursa con algunas peculiaridades: 1- Las contracciones uterinas son a menudo insuficientes. 2- La bolsa de las aguas se hernia a través del cuello uterino en forma de reloj de arena, cuya parte inferior se extiende y puede hacer pensar en una dilatación avanzada. 3- La mala acomodación de las partes fetales; son frecuentes las atípicas, en especial hombro y frente. 4- En el alumbramiento es frecuente la retención de membranas y las hemorragias atonicas. 5- La complicación más importante es el trastorno de la coagulación de la sangre. El trastorno de la coagulación es un cuadro conocido entre los anglosajones con el nombre de síndrome de feto muerto. Obedece a una hipofibrinogenemia o afibrinogenemia según algunos, aunque las causas no están bien aclaradas. Estas coagulopatías pueden aparecer a los pocos días o semanas pero son raras antes de que transcurra un mes de la muerte fetal. Cuando la retención demora más, el peligro aumenta y se presenta hasta en el 25 % de los casos, e incluso puede sobrevenir la muerte materna. Tratamiento: Es aconsejable que toda embarazada bajo la sospecha de muerte fetal, debe ser internada en un centro obstétrico adecuado y sometida a las investigaciones que permiten establecer firmemente el diagnóstico que evite cualquier tratamiento precipitado (2,4). Nada se opondría teóricamente a la espera de la expulsión espontánea con el control adecuado del nivel de fibrinógeno y del estado de coagulación de la sangre. Pero ni la paciente ni sus familiares pueden comprender que se le deje con un feto muerto en el útero. El estado psíquico que se desarrolla en la madre, obliga a una conducta activa (La inducción del parto) que no origina perjuicios, si es técnicamente correcta. (2,4,7). Cuando el embarazo tiene menos de 3 meses se realiza la dilatación del cuello del útero y el legrado de la cavidad uterina. En el segundo y tercer trimestre se utilizó en el pasado métodos o procedimientos intraovulares, (la inyección intramniótica de solución salina al 20 % de 100 a 250 ml o solución de glucosa hipertonica al 50 %, después de extraer la misma cantidad de líquido amniótico. Las contracciones uterinas suelen iniciarse dentro de las primeras 24 horas. El mecanismo de acción es desconocido. Estos métodos están en desuso, por su baja efectividad y riesgo de muerte materna. Los métodos extraovulares son muy utilizados. La sonda de Krause y el Rivanol. La sonda de Krause es una sonda semirrígida o rectal y se coloca a través del cuello entre la pared uterina y las membranas ovulares, decolando estos. El taponamiento vaginal evita la salida de la sonda. Se complementa con soluciones pesadas de oxitocina endovenosa, administradas gota a gota. El método de Rivanol se practica colocando una sonda estéril de nelatón No. 16 entre las membranas y la pared uterina mediante la cual se administra una solución de rivanol al 0.1 % (50 ó 100 ml). Se anuda un hilo de seda para impedir el flujo del líquido al exterior y se taponea la vagina con una gasa que impide la salida de la sonda, también se debe complementar con solución de oxitocina. En la actualidad este método es también utilizado en el 3er trimestre incluyendo el embarazo a término. Algunos autores utilizaron sensibilizar previamente el miometrio con estrógeno, pero en la actualidad no se utiliza. En la actualidad se están empleando los llamados abortos e inducciones farmacológicas del embarazo que no son más que compuesto con prostaglandinas que se utilizan para inducir por si solo el aborto o el parto, o como madurante del cuello y después se puede complementar con oxitocina. Cualquiera que sea el método empleado para evacuar el útero, siempre es necesario vigilar el nivel de fibrinógeno en la sangre y tener presente la posibilidad de accidentes hemorrágicos. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Vital Statistics of the Unites States (annual). US National Center for Health Statistics, 1966. 2. Loughrin, Harry S; Thomas H. Kirchbaum. Muerte fetal intrauterina. En IFFYKAMINETZKY Obstetricia y Ginecología, Principios y Práctica, Buenos Aires: Panamericana S.A. 1985. P. 1144-1161. V2. 3. Vital Statistics of the Unites States. US National Center for Health Statistics, 1973, vol 2 pt A. 4. Sinobas. Muerte fetal. En Orlando Rigol Ricardo. Obstetricia y ginecología, Patología obstétrica. Ed. Pueblo y Educación 1989. P.160-165. V 2. 5. Petitti, Diana B.; Epidemiología de la muerte fetal. Clinic Obstet Ginecol. 1987 (2): 243-24 6. Dubberley Don A. Diangnóstico de Muerte Fetal. Clinic Obstet Ginecol. 1987 (2): 245248. 7. Colectivo de Autores. 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