evolución y pronóstico del neonato asfíctico - ELAM
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TEMA No. 1 RECIEN NACIDO Clase Taller No. 2 RECIEN NACIDO DE ALTO RIESGO Estimado estudiante: En esta clase taller estudiaremos con detalle los recién nacidos considerados de alto riesgo. Esto comprende a un grupo de neonatos con características específicas y sus complicaciones más frecuentes. Es muy importante aprender a identificar los mismos para orientar su adecuado manejo y facilitar su recuperación, siempre que sea posible. Obviamente lo más importante es ayudar a disminuir su incidencia, dada su elevada letalidad y posibilidad de secuelas a largo plazo. OBJETIVOS: 1- Definir al neonato de alto riesgo y enumerar los factores predisponentes. 2- Identificar las características básicas, las complicaciones, la prevención y el pronóstico de neonatos de alto riesgo. 3- Identificar causas, características, manejo, pronóstico y complicaciones del neonato asfíctico SUMARIO: 1. Concepto de recién nacido de alto riesgo y factores predisponentes. 2. Prevención, diagnóstico y manejo del neonato de alto riesgo. a. Recién nacido prematuro y de bajo peso b. Recién nacido hijo de madre diabética c. Recién nacido de madre con adicciones d. Recién nacido asfíctico Para comenzar a comprender mejor los contenidos que abordaremos en esta actividad, es necesario que hayas revisado la bibliografía básica para su mejor comprensión. ¿Recuerdas cual es la definición de recién nacido de alto riesgo? Se considera como tal a todo neonato que tiene un elevado riesgo de morir o de desarrollar una deficiencia física, mental o social que sea capaz de interferir con su normal crecimiento y desarrollo y con su capacidad de aprendizaje, como resultado de condiciones o enfermedades maternas, placentarias, fetales o del parto mismo. Obviamente esto podemos aprenderlo de un modo mucho más sencillo con este esquema: Condiciones o enfermedades maternas, placentarias, fetales o del parto morir Deficiencia física, mental o social Interferir: Crecimiento, desarrollo y capacidad de aprendizaje Es muy importante conocer cuales son los factores de riesgo, y con que se relacionan: FACTORES PREDISPONENTES OTROS FACTORES MATERNOS S FUNCIONALES DE LA PLACENTA O EL CORDON PROPIAS DEL FETO Estudiemos ahora cada uno de ellos: Maternos 1. Estado nutricional 2. Ganancia de peso durante el embarazo 3. Enfermedades propias de la madre 4. Edad de la madre 5. Multiparidad y período íntergenésico 6. Antecedentes de otros hijos prematuros y de bajo peso 7. Uso de drogas, medicamentos 8. Embarazos múltiples 9. Hábito de fumar, alcoholismo. Funcionales (de la placenta y del cordón umbilical) 1. Sitios de implantación placentaria 2. Anomalías placentarias 3. Insuficiencia vascular placentaria 4. Desprendimiento prematuro de placenta 5. Hematoma retroplacentario 6. Alteraciones del cordón umbilical Factores del propio feto 1. Enfermedades cromosómicas 2. Malformaciones congénitas 3. Sepsis 4. Enfermedades propias del recién nacido Otros factores 1. Patrones genéticos de la población 2. Hábitos alimentarios 3. Enfermedades endémicas 4. Características del clima 5. Factores psicológicos 6. Factores socio-económicos 7. Tradiciones culturales ACCIONES BASICAS DE SALUD ENCAMINADAS A LA DISMINUCIÓN DE LOS RECIEN NACIDOS DE ALTO RIESGO Atención controlada y especializada de la madre durante el transcurso del embarazo Garantizar las mejores condiciones integrales en la atención hospitalaria de la madre y el hijo. PRINCIPALES CONDICIONES DE ALTO RIESGO 1. Prematuridad 2. Crecimiento intrauterino retardado 3. 4. 5. 6. 7. Nacimiento postermino Macrosomia Gemelaridad Enfermedades maternas Alcoholismo o drogadicción materna Existen además otras condiciones de alto riesgo que, aunque pueden ser algo menos frecuentes que las anteriores, deben ser tenidas en cuenta no sólo a la hora del nacimiento, sino para planificar el seguimiento de estos recién nacidos a nivel de la comunidad, donde serán atendidos y evaluados en su crecimiento y desarrollo. OTRAS CONDICIONES DE ALTO RIESGO 1. Presentaciones anómalas 2. 3. 4. 5. Riesgo de sepsis Asfixia perinatal Traumatismos al nacer Malformaciones congénitas mayores y enfermedades genéticas o metabólicas 6. Deficiencia mental o sensorineural de la madre 7. Condiciones socioeconómicas deficientes RECIEN NACIDO BAJO PESO, PRETERMINO E HIPOTRÓFICO Dentro del grupo de recién nacidos de riesgo comenzaremos por el neonato de bajo peso. Después veremos con algún detalle al recién nacido pretérmino o prematuro y al hipotrófico, también llamado dismaduro o pequeño para la edad gestacional. Existen algunos aspectos clínicos que los diferencian entre si. Pero comencemos por las definiciones. ¿Que es un recién nacido bajo peso? Son todos los recién nacidos que presentan un peso inferior a los 2500 gramos, independientemente de su edad gestacional. ¿Que es un recién nacido prematuro o pretermino? Son aquellos niños que nacen antes de las 37 semanas de gestación, independientemente de su peso al nacer. A continuación veremos las características de este tipo de neonato: Cabello fino Oreja con poco cartílago Lanugo abundante Areolas poco pigmentadas Botón mamario menor de 0,5 mm Piel fina, suave, rosada, uniforme y gelatinosa Uñas y pliegues plantares poco desarrollados Genitales femeninos: labios mayores n cubren los menores. Genitales masculinos: escrotos pocos pigmentados y no descenso de los testículos Reflejos pobres Tono muscular disminuido En podrás la ver siguiente un recién imagen nacido pretérmino. Puedes apreciar que la piel es de color rosado uniforme, de consistencia fina y suave, a través de la misma se transparentan los vasos sanguíneos. Está intubado y con asistencia respiratoria por presentar un síndrome de dificultad respiratoria debido a inmadurez pulmonar. Tiene disminuida la síntesis de surfactante y por eso requiere que se le suministre el mismo por vía intratraqueal mientras se le somete a ventilación mecánica convencional. Esta enfermedad es conocida como Enfermedad de la Membrana Hialina. Los signos clínicos son: quejido espiratorio, polipnea, cianosis, tiraje, retracción esternal, disminución o ausencia del murmullo vesicular y en ocasiones se auscultan estertores crepitantes finos. Pueden existir también distensión abdominal, oliguria y depresión neurológica. El modo de evolución está relacionado con las condiciones del nacimiento, la edad gestacional, el peso al nacer y la calidad de los cuidados asistenciales perinatales. La muerte casi siempre es debida a las complicaciones. ¡ LO MÁS IMPORTANTE ! Esta entidad hoy resulta PREVENIBLE. A nivel de la comunidad deben ejercerse todas las acciones posibles para evitar el nacimiento prematuro. Además, se sabe que la maduración pulmonar puede acelerarse con esteroides prenatales. En el mismo paciente de la imagen anterior puede observarse, través de un acercamiento a sus genitales, que no están descendidos los testículos. Los escrotos no están arrugados, ni pigmentados. En estos neonatos nacidos antes del término de la gestación la planta del pie tiene muy escasos pliegues plantares, esto se aprecia con todo detalle en la siguiente imagen: ¿Que es un recién nacido hipotrofico? Son los niños que no han alcanzado el peso, independientemente de su edad gestacional. Al realizar su valoración nutricional, se encuentra que el peso al nacer es inferior al 10mo percentil para su edad gestacional. Pueden ser o no a término. Los recién nacidos hipotróficos también son llamados dismaduros o CIUR que significa: crecimiento intrauterino retardado. Según sus características antropométricas se pueden clasificar en simétricos o asimétricos. El hecho de ser simétricos nos permite ubicar la causa al inicio de la gestación. Cuando sólo está afectado el peso entonces la causa debe haber estado presente en el tercer trimestre. Esto se infiere porque el feto primero crece en longitud y después es que aumenta de peso. Los recién nacidos simétricos o proporcionados son los que presentan afectación del peso, la talla y la circunferencia cefálica, en cambio los asimétricos o desproporcionados tienen afectada una o dos de dichas variables. Recién nacido a término hipotrófico en asistencia respiratoria mecánica. Está sostenido en brazos de la madre, que participa activamente en su atención integral dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. En la siguiente tabla se exponen las principales características de un neonato dismaduro a término, fíjate que son típicas del grado de madurez alcanzado. CARACTERÍSTICAS DE UN NEONATO DISMADURO A TÉRMINO Piel normal o áspera o seca Aspecto de viejo Niño atento con mirada viva Tonos y reflejos normales Pliegues plantares completos Nódulos mamarios Genitales externos normales El neonato dismaduro a término posee una mayor capacidad gástrica que un neonato prematuro de igual peso. Lógicamente también tiene más habilidad neurológica que el prematuro y por ende mejor reflejo de succión y óptima coordinación succióndeglución. Todos estos elementos le facilitan al dismaduro o hipotrófico a término su recuperación pues él tiene más requerimientos calóricos que un niño prematuro de peso similar. Hasta ahora hemos visto por separado las características externas y del examen físico que nos permiten, casi a primera vista, el poder diferenciar a un niño prematuro de bajo peso de otro con peso similar pero que ha nacido al término de la gestación. Para facilitar la identificación de dichas características te servirá de gran utilidad la siguiente tabla que te recomendamos leas con detenimiento y trates de memorizar, al menos en los aspectos clínicos que resultan más significativos. ASPECTOS CLINICOS QUE PERMITEN DIFERENCIAR A UN NIÑO PREMATURO DE UN NIÑO DISMADURO A TÉRMINO DISMADUROD CARACTERÍSTICAS PREMATURO TAMAÑO Proporciones apropiadas DISMADURO Reducido peso para su edad gestacional PÉRDIDA DE 5-10 por ciento en la 1ra semana Poca pérdida de peso PESO FISIOLÓGICO PIEL Edematosa y brillante Seca, descamada con escaso tejido celular subcutáneo COLOR Rosado uniforme Rosado pálido VÉRNIX-LANUGO Abundante Escaso o ausente PLIEGUES PLANTARES Escasos En toda la planta del pie CARTÍLAGO OREJA Suave y plegable Con bordes definidos GENITALES MASCULINO Escasos pliegues Piel oscura con pliegues Testículos no descendidos Testículos descendidos Labios menores no Labios menores casi cubiertos cubiertos NÓDULO MAMARIO Ausente Presente ACTIVIDAD Inactivo Activo GENITALES FEMENINOS ¿Cuáles son las principales afecciones que puede presentar un recién nacido pretérmino o prematuro? Asfixia perinatal Hipotermia Trastornos metabólicos: hipocalcemica, hipoglicemia, hiponatremia. hiperbilirrubinemia Enfermedad de membranas Hialinas Hemorragia intraventricular Persistencia del conducto arterioso Anemia Infecciones connatales o adquiridas Esto explica claramente porque se le considera un neonato de alto riesgo. Obviamente el recién nacido a término hipotrófico es considerado de alto riesgo y también es susceptible de padecer de un conjunto de afecciones que veremos a continuación. PRINCIPALES AFECCIONES DEL NEONATO HIPOTROFICO A TÉRMINO Asfixia perinatal Síndrome de aspiración meconial Hipotermia Trastornos metabólicos. Policitemia o hiperviscosidad Malformaciones congénitas Infecciones prenatales (grupo TORCH) y perinatales ¿Cuales son las principales causas de muerte durante el periodo neonatal de estos neonatos de alto riesgo? Puede afirmarse que tanto los recién nacidos pretérminos como los hipotróficos a término tienen las siguientes causas básicas de muerte en los primeros días de la vida: Infecciones: connatales y adquiridas Asfixia Perinatal Insuficiencia respiratoria (Enfermedad de Membrana Hialina o Síndrome de Aspiración meconial) Hemorragia Intraventricular y hemorragia pulmonar Malformaciones congénitas letales ¿Cúal es el pronóstico? En el recién nacido prematuro siempre es más reservado, porque depende de las secuelas de las complicaciones a corto y largo plazo, mientras en los hipotróficos es más conservador, aunque en ello pueden repercutir las posibles complicaciones. De modo general los hipotróficos asimétricos (que solo tienen afectado el peso) tienen un mejor pronóstico. En todos estos casos es necesario un adecuado seguimiento de su desarrollo físico y psicomotor fundamentalmente durante todo el primer año de la vida. Ahora bien; que ocurre cuando se trata de? 1. HIJO DE MADRE DIABETICA Contrario a lo que hemos revisado, el hijo de madre diabética que también se considera como recién nacido de riesgo, presenta características propias, constituyendo un ejemplo característico de niño macrosómico. Recordemos que neonato macrosómico es el que al momento del nacimiento presenta un peso superior a los 4000 gramos. En el hijo de madre diabética su aumento de peso esta determinado por la hiperglicemia materna, que favorece como mecanismo compensatorio e hiperinsulinismo fetal. La insulina actúa como hormona anabólica primaria del embarazo favoreciendo los depósitos de glucógeno periféricos y grasas y en los algunas incrementando la obesidad fetal. Bebé macrosómico, hijo de madre diabética tejidos vísceras, ¿Como podemos identificar al niño de madre diabética? Son niños macrosómicos (con un sobrepeso de hasta un 20%) Presentan abundante panículo adiposo Ligera hipotonía muscular Ligera motilidad Somnolencia Inmadurez fisiológica Temblor fino de miembros ¿Cuales son las complicaciones mas frecuentes en el hijo de madre diabética? Peso elevado Traumatismos al nacer Trastornos metabólicos ( hipoglicemia, hipocalcemia) Ictericia fisiológica agravada Asfixia perinatal Síndrome de dificultad respiratoria Infecciones Malformaciones congénitas ¿Como se debe orientar la atención específica de este niño al nacimiento? 1. Todos estos niños requieren de un examen físico encaminado a la detección precoz de complicaciones, malformaciones congénitas y traumas neonatales. 2. Se deben indicar exámenes de laboratorio con la finalidad de corregir cualquier desequilibrio metabólico existente. 3. Se debe mantener una vigilancia estricta y determinaciones seriadas de glicemia en las primeras 24 horas 4. Comenzar su alimentación (lactancia materna) de forma precoz. 5. En los casos de pacientes sintomáticos o con complicaciones se debe tratar la patología concomitante. PRONÓSTICO Esta en dependencia de la magnitud de sus complicaciones, no obstante requieren en su seguimiento la valoración continuada de sus progresos en el desarrollo físico y psicomotor por su Médico de la Familia. 2. HIJOS DE MADRES ADICTAS A DROGAS, ALCOHOLISMO Y AL HÁBITO DE FUMAR Los cambios del pensar, como consecuencia de las modificaciones en el estilo de vida, la independencia de los jóvenes, nuevos conocimientos y curiosidades, sin una buena formación de valores, repercuten en la juventud con la adquisición de hábitos tóxicos y el embarazo en la adolescencia. Esto pone en riesgo al neonato y repercute también en los indicadores de morbilidad y de mortalidad infantil. Revisemos algunas de las complicaciones de los hijos de madres con adicciones. 2ª. HIJO DE MADRE QUE CONSUME DROGAS A nivel internacional está demostrado que las drogas más consumidas por las madres adictas son: la cocaína y su forma más barata el crack, así como la marihuana y la heroína. EFECTOS CLÍNICOS NEONATALES FRECUENTES EN EL HIJO DE MADRE DROGADICTA EFECTOS CLÍNICOS NEONATALES FRECUENTES EN EL HIJO DE MADRE DROGADICTA Desnutrición fetal Microcefalia Fiebre Trastornos gastrointestinales (vómitos y diarreas) Alteraciones del sensorio Hipo o hipertonía Hiperreflexia Trastornos del sueño Temblores Convulsiones Infarto cerebral Dificultad para el aprendizaje Pobre capacidad de concentración Mayor incidencia de muerte súbita o inesperada 2b.HIJO DE MADRE ALCOHOLICA Este síndrome posee un espectro clínico muy amplio. Síndrome Alcohólico-fetal Crecimiento intrauterino retardado Microcefalia Facies; hipoplasia de la cara media, puente nasal aplanado, filtro aplanado, pliegue epicanto y hendidura palpebral estrecha Otros; trastornos cardiovasculares, hidronefrosis, retraso mental, trastornos motores y problemas de conducta 2c.HIJO DE MADRE FUMADORA Efectos que se producen sobre el neonato cuando la madre consume una cajetilla o paquete de cigarrillos al día: Disminución de 150-250g de peso comparado con hijos de madres sanas Aumento de los temblores Pobre respuesta a estímulos auditivos Tono muscular aumentado Mayor incidencia de muerte súbita o inesperada RECIÉN NACIDO HIPÓXICO O DEPRIMIDO AL PARTO Durante el transcurso del embarazo entre la madre y el feto se establece un equilibrio metabólico a través de la circulación placentaria, donde la madre aporta el oxigeno y los nutrientes y se eliminan los productos de deshecho metabólico fetal. Ante la presencia de cualquier factor que es capaz de interferir en su estabilidad se producirá en el feto un sufrimiento fetal que se traduce en Hipoxia. La Hipoxia esta originada por una disminución de la hematosis, que en dependencia de su intensidad y duración puede poner en juego la vida del feto o el neonato. Elementos fisiopatológicos más significativos en la asfixia perinatal disminución de la hematosis hipoxemia e hipercapnia isquemia tisular hipoxia tisular acidosis láctica alteraciones funcionales de diferentes órganos ETIOLOGÍA La Asfixia Perinatal que está vinculada a mayor mortalidad y afectación del Sistema Nervioso Central en el recién nacido a término ocurre en el 90% de los casos antes del momento del nacimiento, pues sólo un 10% de la misma es de causa postnatal. PRINCIPALES CAUSAS DE ASFIXIA ANTEPARTO Hipertensión arterial Diabetes mellitus CIUR PRINCIPALES CAUSAS DE ASFIXIA INTRAPARTO Alteraciones del cordón umbilical y de la placenta Disdinamias uterinas Desproporción céfalo-pélvica PRINCIPALES CAUSAS DE ASFIXIA POSTPARTO Cardiopatías congénitas con hipoxemia o bajo gasto cardiaco Enfermedades respiratorias graves del neonato Apnea recurrente y prolongada Choque séptico con afectación cardiovascular La etiología postparto tiene un peso mayor en el recién nacido pretérmino de muy bajo peso porque este tipo de neonato presenta siempre una mayor morbilidad por el gran conjunto de afecciones que puede padecer en el período neonatal. Por la importancia que tiene en la APS el identificar los neonatos en riesgo de estas alteraciones en el neurodesarrollo, es importante que revises estos criterios: REQUISITOS ESENCIALES PARA PODER AFIRMAR CON CERTEZA QUE HA EXISTIDO UNA ASFIXIA PERINATAL QUE PUEDE VINCULARSE A SECUELAS POSTERIORES EN LA ESFERA DEL NEURODESARROLLO EN EL NEONATO A TÉRMINO pH de sangre arterial del cordón umbilical < 7.00 debido a una acidosis metabólica o mixta Puntuación de Apgar de 0-3 puntos a los 5 minutos de vida Presencia de disfunción neurológica Falla multiorgánica (pulmonar, cardiocirculatoria, renal, digestiva) EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO DEL NEONATO ASFÍCTICO La evolución y el pronóstico dependen de las complicaciones que se presenten. Lo más preocupante siempre es el pronóstico neurológico a largo plazo, el cual está relacionado con el tiempo que se demora la recuperación inicial del paciente al momento del nacimiento. Otros factores vinculados al pronóstico son el estado fetal previo al episodio asfíctico, la causa del mismo, así como su intensidad y duración. MANEJO INMEDIATO DE LA ASFIXIA DEL PERIPARTO Debe emprenderse cuando sea factible la reanimación fetal intrauterina del producto asfíctico por parte del obstetra. Es fundamental seguir adecuadamente todos los pasos de la reanimación neonatal ante el neonato deprimido al momento del parto. La secuencia durante la misma será: evaluación-decisión-acción-evaluación. El reanimador siempre estará atento a 3 signos fundamentales: esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y coloración. Una vez recuperado el neonato debe ser de inmediato trasladado, del mejor modo posible, al Servicio de Neonatología donde se realizarán algunas investigaciones indispensables y se aplicará tratamiento ante cada complicación detectada. Como bien recordarás en la asfixia perinatal no hay un cuadro clínico constante, sus manifestaciones clínicas están en dependencia de los diferentes sistemas afectados, al igual que sus complicaciones, por lo que se le considera como una falla multiorgánica. Recién nacido a término en estado crítico, por presentar una asfixia perinatal severa con falla multiorgánica. Está bajo asistencia respiratoria mecánica como parte de los cuidados intensivos neonatales. A continuación veremos en un cuadro las complicaciones más frecuentes del recién nacido asfíctico, afortunadamente no todas están siempre presentes en un mismo paciente. Pero obviamente mientras más existan pues mayor será la mortalidad y la posibilidad de secuelas a largo plazo. COMPLICACIONES DEL NEONATO ASFICTICO Sistema Nervioso: Encefalopatía hipóxico isquémica Depresión del centro respiratorio Depresión del centro vasomotor Parálisis vesical Sistema Respiratorio: Edema pulmonar Hipertensión pulmonar Déficit de surfactante Aspiración de líquido amniótico meconial Escape de aire de los espacios alveolares (neumotórax) Sistema Circulatorio: Miocardiopatía hipóxica Insuficiencia cardiaca congestiva Estado de choque Lesión del endotelio capilar Sistema Urinario: Nefropatía hipóxico isquémica Sistema Digestivo: Intolerancia digestiva Enterocolitis necrosante Hepatopatía hipóxico isquémica Alteraciones metabólicas: Hipoglicemia e hiperglicemia Hipocalcemia Hipomagnesemia Hiponatremia e hipernatremia Hipotermia Alteraciones endocrinas: Secreción exagerada de hormona antidiurética Diabetes insípida neurógena Al concluir esta clase taller, en que hemos visto la definición de recién nacido de alto riesgo y hemos estudiado con detalles algunas de las principales categorías que lo integran, estás en condiciones de pasar a solucionar los problemas del seminario que está dedicado específicamente a este tipo de neonato.
