CENTRO MEDICO NAVAL “CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”

CENTRO MEDICO NAVAL “CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”
SERVICIO DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
CIE – 10: 045
DEFINICIÓN
Es la separación parcial o total de la placenta de su implantación en la cavidad uterina antes del alumbramiento y
por encima de las 22 semanas de gestación.
FRECUENCIA
1 por 300 embarazos siendo mas frecuente en multíparas.
FACTORES DE RIESGO

Antecedente de DPP

Cordon breve

Deficiencia de Acido Folico

Embarazo múltiple

Enfermedad hipertensiva del embarazo

Gran multípara o primigesta

Polihidramnios

Traumatismo externo

Versión externa
CLASIFICACION
I. Leve
II. Moderado
III. Severo
CLINICA
I.- Leve
 Sangrado Ausente o escaso de color rojo
vinoso oscuro
 Útero ligeramente contraído o
hipersensible o hiperestimulado.
 Hiperdinamia que no guarda relación con
la dilatación cervical.
 Presencia de dolor leve a moderado.
 Estado general estable.
 Latidos cardiacos fetales normales.
 Coagulación normal.
II.- Moderado
 Sangrado escaso a moderado de color rojo
oscuro
 Dolor Abdominal
 Útero contraído e hipersensible o
hiperestimulado
 Variabilidad de latidos fetales
 Sufrimiento Fetal Agudo
 Lisis del coagulo
III.- Severo
 Sangrado ausente, escaso. Moderado o
severo de color rojo oscuro
 Dolor Abdominal
 Útero tetanico
 Shock hipovolemico
 Óbito Fetal
 Sangrado que no coagula
 Coagulación iontravascular diseminada
 Necrosis cortical renal
 Útero de Courvellere: Atonia Uterina
DIAGNOSTICO
La gestante refiere contractura uterina o hiperdinamia con sangrado vinoso oscuro, algunas veces con disminución
de movimientos fetales.
Examen Físico:
Estado General y conciencia dependiente del volumen del sangrado.
Palidez moderada a severa.
Compromiso de funciones vitales.
Examen Preferencial
Características del útero: contracturado, hipertónico o hiperdinamico sensible.
Feto: latidos cardiacos dependiendo del grado de separación para determinar el compromiso fetal.
Examen Ginecológico: Inspección con especulo: Sangrado
EXAMENES AUXILIARES
Hb, Hto, Hemograma
Plaquetas, perfil de coagulación
Grupo y Rh, pruebas cruzadas de sangre
Fibrinogeno
Ecografía
TRATAMIENTO










Colocar vía endovenosa con catéter nro. 18
Administrar ClNa % y mantener volumen circulante
Expansores plasmáticos y transfusión de sangre, si hay signos de descompensación
Sangrado leve a moderado, latidos fetales normales: Trompa. Membranas
Si hay contracciones uterinas deficientes: Use oxitocina
Cuello desfavorable: Cesárea
En caso de óbito fetal en trabajo de parto, fase activa o parto inminente proceder a atención de parto
vaginal.
En caso de óbito fetal o feto vivo o feto con sufrimiento fetal agudo sin trabajo de parto o iniciando
trabajo de parto o en trabajo de parto fase latente o en trabajo de parto inicio de fase activa proceder a
cesárea de emergencia.
En caso de útero infiltrado o de Courveliere y con atonia uterina utilizar misoprostol (5 tab rectal), si no
responde proceder a histerectomía abdominal total.
Posterior a cirugía la paciente debe pasar a UCI.
COAGULOPATIA
Producido por:
-DPP
-Óbito Fetal
-Eclampsia
-Embolia de Liquido Amniotico
MANEJO






Reponer volumen sanguíneo: Solución
salina normal
Sangre total fresca
Plasma fresco congelado: 15 ml por Kg de
peso corporal
Glóbulos Rojos concentrados
Crioprecipitados para reemplazar
fibrinogeno
Concentrado de plaquetas cuando hay
menor de 20,000
PREVENCION Y PROMOCION

Control prenatal precoz

Difundir signos de alarma

Conserjería a las mujeres con factores de
riesgo

Atención inmediata hecho el diagnostico
FLUXOGRAMA DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
Gestante 23 semanas
con sangrado vaginal
sin contracciones
uterinas ni dolor
Via segura
ClNa
Emergencia
No
No
LCF alterados o
hemorragia
severa
< 35 ss
No
D >2cms
Si
Corticoides
Si
Si
Poligelina/
sangre
D
>2cm
Sala de
Partos
No
No Parto
monitorizado
Monitoreo Clínico
Ecografico
Si
Sala de operaciones
Cesárea
Recuperaci
on
n
EMBARAZO ECTÓPICO
CIE – 10: O00
DEFINICIÓN
Es la gestación en la cual el huevo fertilizado se implanta fuera de la cavidad uterina.
FRECUENCIA
Es variable. Se reporta 01 de cada 200 – 600 gestaciones.
CLASIFICACIÓN
FACTORES DE RIESGO
a.
b.
Por su localización:

Tubarico: Intersticial o cornual, itsmico, ampular
o fimbrial.

Ovárico

Intraligamentario

Cervical

Abdominal
Por su evolución:

No complicado

Complicado
CUADRO CLINICO

Ectópico no complicado:

Amenorrea de corta duración

Sangrado vaginal

Dolor pélvico agudo

Masa anexial

Ectópico complicado:

Signos de hemoperitoneo:
-Reacción peritoneal
-Coloración azulada peri umbilical
-Dolor en región subdiafragmatica u hombro

Shock hipovolemico








Cirugía tubarica previa
Defectos congénitos tubaricos
Embarazo ectópico anterior
Enfermedad inflamatoria pélvica
Tuberculosis pélvica
Uso de DIU
Usuarias de progestagenos orales
Tumores y quistes tubáricos benignos.
DIAGNÓSTICO
a.
Historia Clínica

Anamnesis – Antecedentes: sangrado, amenorrea de corta evolución, dolor.

Examen físico general: Signos antálgicos, palidez, taquicardia.

Examen ginecológico: Sangrado, tumoración pélvica, signo de rebote peritoneal.
b.
Pruebas especiales:

Dosaje de HCG sub-unidad b:

Ayuda si la concentración es menor a 6.000 Unidades por ml y si su valor no se duplica a las 48 horas.
c.
Ecografía:
Tumoración anexial mixta, a veces se identifica saco gestacional en uno de los anexos, liquido en fondo de Saco de
Douglas, útero vacío que puede estar aumentado de tamaño, endometrio engrosado.
Visión de saco gestacional intrautero con HCG –B > o igual 1800 UI en ecografía transvaginal o 6000 UI en ecografía
abdominal
d. Examen bajo anestesia y legrado uterino biópsico:

Evaluación con anestesia general, cuando no es posible un adecuado examen ginecológico por dolor, además
permite dilatación y legrado uterino.

El hallazgo de decidua sin vellosidades coriales puede indicar un embarazo ectópico hasta que no se demuestre lo
contrario.

La presencia del fenómeno Arias-Stella es una respuesta endometrial a la reacción hormonal del embarazo, se
presenta en un 50% de los casos como prueba no especifica para embarazo ectópico,
e. Culdocentesis
Cuando se sospecha de embarazo ectópico complicado se realiza punción en fondo de Saco de Douglas con aguja
de punción lumbar Nº 18, al aspirar la jeringa se puede obtener sangre no coagulada (culdocentesis positiva), el cual
establece la presencia de sangre libre en cavidad peritoneal, confirmando el diagnostico de embarazo ectópico roto.
f.



Laparoscopia:
Se indica en embarazo ectópico no complicado y en la paciente hemodinámicamente compensada.
Permite la visualización directa de las trompas uterinas y ovarios.
Mediante cirugía laparoscópica puede hacerse el tratamiento por el personal entrenado.
EXAMENES AUXILIARES

Hb, Hto, Hemograma.

Grupo Sanguíneo y Rh

Perfil de coagulación

Pruebas cruzadas

Teste de HCG sub- unidad b en sangre: Es positivo en el 100% de los embarazos ectópicos

Test de HCG en orina: Es positivo en el 50% de los casos de embarazo ectópico.
MANEJO
a.
b.
c.
d.
e.
f.
Hospitalización
Vía endovenosa
Solicitar exámenes auxiliares
Corrección del shock hipovolemico con fluidos, sangre, expansores plasmáticos, etc.
Tratamiento quirúrgico

Embarazo ectópico tubárico:

Salpinguectomía

Salpinguectomía + Resección cornual

Cirugía conservadora:

Resección segmentaria de la trompa

Salpingostomía

Embarazo ectópico intersticial:

Resección cornual + Reparación del defecto

Salpinguetomía de lado comprometido.

Histerectomía + Salpinguetomía de lado afectado en caso de rotura de útero.

Embarazo ectópico ovárico:

Salpingooforectomía

Embarazo cervical

Histerectomía

Embarazo ectópico abdominal

Remover feto y membranas quirúrgicamente

Ligar cordón cerca de la placenta

Dejar la placenta in situ, solo extraer la placenta si existe la certeza de hemostasis completa
Tratamiento Médico conservador:

Gestación menor de 6 semanas







Saco gestacional menor de 30 mm
No actividad cardiaca
Que no esté complicado o roto
HCG fracción b menor de 2.500 unidades
Hospitalización
Dar tratamiento con metrotexate 1 mg por kilo de peso, vía intramuscular (día 1,3,5,7).
Administrar Ac. Fólico
COMPLICACIONES



Hemorragia
Shock Hipovolémico
Posibilidad de autotransfusión
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN




Detección precoz y tratamiento adecuado de la enfermedad pélvica inflamatoria
Prevenir la enfermedad pélvica
-Evitar prácticas de sexo con riesgo de infección
-Uso de anticonceptivos de barrera
-Detección precoz de enfermedades de transmisión sexual
Evitar complicaciones por aborto infectado, con un manejo precoz y adecuado
Control adecuado de la usuaria de DIU
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SERVICIO DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA
PLACENTA PREVIA
CIE – 10: O44
DEFINICIÓN
Es la inserción anormal de la placenta en el segmento uterino inferior, pudiendo ocluir total o parcialmente el orificio cervical
interno.
FRECUENCIA
1 de cada 250 partos
FACTORES DE RIESGO
 Antecedentes de endometritis
 Antecedentes de legrado uterino, cesárea y/o
operación sobre el útero
 Gran multiparidad
 Periodo intergenésico corto
CLASIFICACIÓN
 Inserción baja o lateral
 Marginal
 Central parcial
 Central total
CUADRO CLÍNICO





Sangrado sin dolor abdominal, no contracciones
Útero blando y no sensible a la palpación
Alteración del estado general en relación a la hemorragia
Malas situaciones o presentaciones fetales
Ruptura prematura de membranas
DIAGNÓSTICO
Fundamentalmente está basado en:
a. Historia clínica completa:
 Evaluación de los antecedentes, factores de riesgo y sangrado vaginal durante la gestación.
b. Examen Físico
 Evaluar estado general:
-Estado de conciencia
-Palidez
 Evaluar funciones vitales:
-Pulso
-Presión arterial
-Frecuencia respiratoria
-Temperatura
 Examen del aparato respiratorio
 Examen del aparato cardiovascular
 Examen de Abdomen
-Características del útero: Tono, dinámica, sensibilidad.
-Feto: Latidos cardiacos, situación, presentación, posición, ponderado fetal
 Examen ginecológico
-Inspección: Características del sangrado vaginal
-Examen con espéculo, para descartar otras patologías
-En caso de sospecha de placenta previa el tacto vaginal debe ser diferido y realizado solo en sala de operaciones y
con equipo quirúrgico completo.
a. Exámenes auxiliares:
 Hemoglobina, hematocrito
 Hemograma
 Plaquetas
 Grupo y Rh, pruebas cruzadas de sangre
 Fibrinógeno
 Perfil de coagulación.
 Ecografía.
TRATAMIENTO
 Hospitalizar inmediatamente a la gestante con placenta previa sintomática, tacto vaginal diferido.
 Tratar de conseguir viabilidad fetal, siempre que la hemorragia no ponga en peligro la vida de la madre o del feto.
Administrar betametasona 12 mg IM c/24hrs por 2 dias, si la gestación es menor de 35 semanas y mayor de 28
semanas.
 Asegurar deposito de sangre en el banco una vez realizado el diagnostico de placenta previa.
 Prohibir el uso de betamiméticos y oxitócicos en la placenta previa.
 Corregir anemia con sulfato ferroso 60 mg por 6 meses.
 Solicitar exámenes auxiliares:
 Plaquetas
 Grupo y Rh
 Pruebas cruzadas de sangre
 Fibrinógeno

Perfil de coagulación

Examen de orina

Urea y creatinina

Perfil biofísico fetal

Reposo absoluto y solo permitir deambulación si no hay sangrado vaginal por 3 días seguidos.

En gestación con feto no viable, habiendo desaparecido sangrado, puede salir de alta siempre que se comprometa
a regresar al hospital: al menor signo de hemorragia, cuando hayan contracciones uterinas y a tener: abstinencia
sexual y reposo en su domicilio.

En gestantes con placenta previa marginal o de inserción baja sin sangrado permitir parto vagina Luego del parto
vaginal , revisar canal del parto.

En gestantes con placenta previa total o parcial con hemorragia moderada o profusa y con signos de
descompensación hemodinámica realizar cesárea de emergencia a cualquier edad gestacional.

En gestantes con placenta previa total o parcial con hemorragia leve o moderada sin signos de descompensación
hemodinámica realizar cesárea entre las 35 y 36 semana de gestación.



Realizar incisión segmentaria en placenta de implantación posterior e incisión corporal en placenta con inserción en
la cara anterior (previa total).
Alta de acuerdo a la evolución clínica, citándola al consultorio externos a los 7 días para extraer puntos y a los 30
días para el control puerperal y orientarla al consultorio de planificación familiar.
Examen ecográfico.
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN






Control prenatal precoz
Detección precoz de los factores de riesgo para hemorragia en gestantes de 23 semanas o más, en el control
prenatal.
Consejería a las mujeres con factores de riesgo, incidiendo en la importancia de espaciar sus gestaciones.
Detección precoz de la hemorragia de gestantes mayor de 22 semanas y manejo oportuno y adecuado.
No realizar cesárea corporal
No realizar maniobra de kristeller
PLACENTA PREVIA
SANGRADO VAGINAL SIN DOLOR (ROJO CLARO),
UTERO BLANDO NO CONTRAIDO, ANTECEDENTE
DE SANGRADO PREVIO
HOSPITALIZACION, EVALUAR ESTADO HEMODINAMICO,
EVALUAR FETO, SOLICITAR ANALISIS
PACIENTE COMPENSADA,
SANGRADO ESCASO
PACIENTE DESCOMPENSADA,
SANGRADO ABUNDANTE
TRANSFUSION SANGUINEA
DETERMINAR EDAD GESTACIONAL
DE 37 SS O
MAS
< DE 37 SS
REPOSO ABSOLUTO, OBSERVACION
EVALUAR MADURES PULMONAR
ADMINISTRAR CORTICOIDES
REMISION DEL
SANGRADO
ESTUDIAR
UBICACIÓN DE
PLACENTA
PP.
MARGINAL O
BAJA
PERSISTENCIA
DEL SANGRADO
NO
CESAREA
SI
INDUCCION
DEL PARTO
PP PARCIAL O
TOTAL
CESAREA
SIGNOS DE
ALARMA
ALTA Y CONTROL
EN ALTO RIESGO
PARTO VAGINAL
CESAREA
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SERVICIO DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA
SHOCK HIPOVOLÉMICO OBSTÉTRICO
CIE – 10: O75.1
DEFINICIÓN
Trastorno de la circulación por disminución del volumen sanguíneo debido a la pérdida de sangre que da como resultado
una perfusión inadecuada de los tejidos vitales y una variedad de efectos colaterales.
FRECUENCIA


Variable
01 caso por cada 100 partos, con una mortalidad materna de 2%
ETIOLOGÍA








La causa mas frecuente es la hemorragia
postparto.
Sangrado en la segunda mitad del embarazo.
Sangrado en el trabajo de parto.
Vómitos, diarrea.
Obstrucción Intestinal (3er. espacio)
Ascitis
Polihidramnios
Uso de diuréticos potentes
FACTORES DE RIESGO







Aborto provocado, aborto Inducido en malas
condiciones
Embarazo ectópico roto
Falta da control prenatal
Mala atención del parto
Mala técnica quirúrgica en la cesárea
Manejo inadecuado de las complicaciones del
embaraza y del parto
Parto domiciliarlo por personal no competitivo
CLASIFICACIÓN



Leve o temprano
Moderado o tardío
Severo o irreversible
CUADRO CLÍNICO
Shock temprano: Fase caliente o compensada. Porcentaje de pérdida sanguínea: 20-25%

Paciente alerta, ansiosa y confusa.

Taquicardias mayor de 110 latidos por minuto o más.

Diaforesis.

Taquipnea leve: 30 por minuto.

Presión arterial sistólica menor de 90 mmHg

Diuresis menor de 30 ml por hora.

Temperatura periférica adecuada,

Palidez.
Shock tardío: Fase fría. Porcentaje de pérdida sanguínea: 30 – 35%

Paciente desorientada

Taquicardia marcada

Piel fría, pálida, cianótica /pegajosa

Taquipnea marcada.

Hipotensión arterial: Presión sistólica menor de 60mm Hg

Diuresis: Menor de 30 ml/hora

Acidosis metabólica
Shock irreversible: Porcentaje de pérdida sanguínea: 40%

Paciente obnubilada, desorientada, en coma

Taquicardia y taquipnea marcadas

Piel cianótica, fría, pálida

Hipotensión severa

Diuresis: Anuria
DIAGNOSTICO
Se basa en una historia clínica completa para determinar la causa del shock.
a. Anamnesis.
b. Evaluación de los antecedentes y factores da riesgo
c.
Examen clínico:
Evaluar estado general:
-Estado de conciencia: sopor, desorientación.
-Palidez de piel y mucosas

Evaluar funciones vitales:
-Pulso: Taquicardia
-Presión arterial: Hipotensión
-Frecuencia respiratoria: Taquipnea
-Temperatura: Normal o elevada

Examen del aparato respiratorio: Taquipnea, Disnea

Examen del aparato cardiovascular: Taquicardia.

Examen de abdomen: Evaluar características del útero:
-Palpación: Puede palparse o no
-Contracción: Blando o contraído
-Tamaño: Aumentado o normal y contraído

Examen ginecológico
-Sangrado vaginal
-Revisión de canal vaginal, cérvix y cavidad uterina, con set de revisión de cuello

EXAMENES AUXILIARES:





 Hemoglobina y hematocrito.
 Hemograma.
 Plaquetas.
 Grupo y Rh
 Pruebas cruzadas de sangre
 Fibrinógeno.
Perfil de coagulación
Electrolitos
Gases de sangre arterial
Examen de orina.
Urea y creatinina
TRATAMIENTO
Pida ayuda a todo el personal disponible, actuar de acuerdo a la severidad del cuadro:
a. Mantener oxigenación adecuada:
 Mantener vías aéreas permeables.
o Hiperextensión del cuello.
o Uso del tubo de mayo.
o Tubo endotraqueal
 Utilizar oxigeno de pulso
 Oxigenoterapia 6-8 litros por minuto por mascarilla o cánula nasal cuando exista hipoxemia
Arterial:
- SaO2<90%
- SpO2<92%
- PaO2<60 mmHg
 Coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo.
 Manténgala abrigada
 Eleve las piernas para facilitar el retorno venoso
 Tome muestra de sangre para determinar la hemoglobina, pruebas cruzadas y test de coagulación.
 Ventilación mecánica cuando hay falla respiratoria.
b. Reposición de volumen circulante adecuado:
 Canalizar vía endovenosa con cánula o catéter N* 18, si fuera posible 2 vías, posibilidad de flebotomía.
 Administrar soluciones electrolíticas isotónicas:
- Cloruro de sodio al 9 % 1 -2 Litros hasta recuperar funciones vitales.
- Solución Lactato.de Ringer 1 - 2 litros hasta recuperar funciones vitales.
- La Infusión debe realizarse en forma rápida y fíjese como meta reponer 2 a 3 veces la prueba calculada.
- No administre líquidos por vía oral con paciento shocada.
- Expansores plasmáticos como Haemacel o Dextran 5%. pasar a chorro los primeros 15 a 20 minutos y
luego a 40 – 60 gotas por minuto. Si la reposición es igual o mayor de un litro, se tiene que pasar igual
cantidad de sangre total.
- Procure no usar expansores plasmático, su uso no ha demostrado ser mejor que los cristaloide y también
están expuestos a riesgos de la transfusión sanguínea.
 Transfusión de sangre fresca total o alternativamente paquete globular más plasma y plaquetas. La tasa de
transfusión inicial no debe exceder los 100 ml/hora.
 Control de administración de fluidos:.
-Presión venosa central 8 a 12 cm H2O
-Presión arterial pulmonar 12a 16 mmHg
-Medición de diuresis
c. Utilizar fármacos inotrópicos, cuando se haya cumplido con los pasos anteriores si a pesar
de fluidos apropiados la función cardiaca se mantiene refractaria;
-Dopamina 5 - 10 mg/Kg/min EV
-Dobutamina 2 – 20 mg/Kg/min EV
-Digoxina 0.5 mg vía oral de inicio y continuar 0.25 mg vía oral cada 6 horas.
d.
Corregir la causa básica de pérdida de volumen sanguíneo.
e.
Cateterice vejiga y mida diuresis.
PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN
a.
b.
c.
d.
Control prenatal precoz, permanente y adecuado. .
Detección precoz de los factores de riesgo para Hemorragia postparto en el CPN.
Manejo adecuado de! trabajo da parto y del tercer período del parto.
Manejo activo de la tercera etapa del parto: Es un tratamiento rutinario el cual tiene como
propósito disminuir la pérdida da sangre durante el postparto mediante la administración de
oxitocina 10 Ul IM en el momento del desprendimiento del hombro anterior y utilizando la
maniobra de Brandt-Andrews, que consiste en sostener con una mano el cordón y fraccionar
cuidadosamente, mientras que con la otra mano colocada en el abdomen sobre el útero, se
empuja suavemente hacia atrás y hacia arriba el útero. Si la placenta está desprendida, su
deslizará y saldrá fácilmente.
e. Detección precoz da la hemorragia postparto y su manejo oportuno.
f. Promover la lactancia materna.
g. Planificación familiar en mujeres con alto riesgo reproductivo.
CENTRO MEDICO NAVAL “CIRUJANO MAYOR SANTIAGO TÁVARA”
SERVICIO DE GINECOLOGÍA OBSTETRICIA Y REPRODUCCIÓN HUMANA
ABORTO
CIE -10: O03
DEFINICIÓN
Es la interrupción de la gestación antes de la semana 20 ó con feto que pesa menos de 500 gramos.
DIAGNOSTICO
Historia clínica:
Anamnesis
Examen Físico:
Exámenes Auxiliares:



Evaluar factores causales y de riesgo
Determinar la edad gestacional
Sintomatología:
-Sangrado vaginal
-Dolor tipo cólico en hipogastrio
-Expulsión de tejidos ovulares




Evaluar funciones vitales y estado general de la paciente
Evaluar la altura uterina
Buscar la presencia de latidos fetales
Realizar evaluación ginecológica: sangrado vaginal, expulsión de tejidos ovulares,
evaluación de cerviz, útero y anexos.





Hemoglobina y hematocrito
Sub unidad B HCG
Grupo y Factor Rh
Examen de Orina
Ecografía
MEDIDAS GENERALES:


CRITERIOS DE ALTA:
Compensación Hemodinámica
Terapia Especifica
-Legrado uterino
-Inmunoglobulina anti Rh (300 micro gr.) en pacientes Rh negativas no
sensibilizadas.
-Uso de oxitocina
-Uso de prostaglandinas
-De acuerdo a evolución y estado de la paciente a las 24 ó 48 horas.
-Cita control en 07 días por consulta externa con resultado de Anatomía Patológica