DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA HISTORIA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
HISTORIA GINECOBSTETRICA
FECHA: 11 de julio del 2008
EDAD: 41 años
PARIDAD: 0
NUMERO DE CONTROLES PRENATALES: 8
FECHA D EULTIMA MESTRUACION: 2 de noviembre del 2007
MOTIVO DE CONSULTA:
Remitida de Proinsalud con diagnostico de :
1. Pre-eclampsia
2. Infección urinaria
3. Obstrucción intestinal parcial
4. Trabajo de parto pretermino
La paciente estuvo hospitalizada en Proinsalud hasta esta mañana y por volver a
consultar por el dolor abdominal es remitida a este centro
ANTECEDENTES:
Gestas 1 Partos 0
EXAMEN GENERAL:
Peso: 53Kg
Talla: 1.63Cm
Frecuencia Cardiaca: 92 latidos por minuto
Tensión Arterial: 130/90
Temperatura: 36.4 ° centígrados
EXAMEN GINECO – OBSTETRICO
Altura uterina de 27 centímetros, fetocardia: 148, presentación cefálica
Presenta abdomen distendido, globoso, percusión timpánica en su parte superior,
sin defensa abdominal.
Tacto vaginal: cuello cerrado, sin dilatación, sin presencia de sangrado vaginal
Extremidades: edema grado II, de miembros inferiores.
Sistema nervioso central hiperreflexia de miembros inferiores
DIAGNOSTICO:
1. Embarazo de 36 semanas por fecha de última menstruación
2. Feto único en cefálica
3. Primigestante añosa
4. Pseudo obstrucción intestinal
5. Impactacion fecal
6. pre-eclampsia ?
PLAN:
Hospitalizar
EVOLUCION Y TRATAMIENTO
11 DE JULIO DEL 2008: 23:30
INGRESO A GINECOBSTETRICIA
Edad 41 años
Procedencia Pasto
Estado Civil Soltera
Escolaridad Profesional
Ocupación Licenciada en Idiomas
Paciente remitida de Proinsalud con embarazo de 36 semanas, presenta cuadro
clínico de más o menos 6 días de evolución, consistente en imposibilidad para la
defecación, asociado a esto presenta dolor tipo cólico en mesogastrio e epigastrio.
Concomitante a esto presenta emesis en varios episodios de contenido
alimentario.
Percibe movimientos fetales, no amniorrea
Antecedentes personales patológicos gastritis; quirúrgicos niega; alérgicos niega;
farmacológicos micronutrientes; familiares niega; ginecobstetricos menarquía a los
13 años, ciclos regulares, 28 por 5-6 días, no planifica, citologías niega, fecha de
ultima menstruación 9 de agosto del 2008, gestas 0 partos 0.
Examen físico: paciente en aparentes buenas condiciones generales, pulso de 92,
tensión arterial 130/80; temperatura 36.2; mucosas rosadas húmedas;
cardiopulmonar sin alteraciones; abdomen distendido, blando, depresible, doloroso
a la palpación en epigastrio e hipocondrios derecho
e izquierdo, ruidos
hidroaereos aumentados de tono; útero grávido, feto único vivo, dorso derecho,
fetocardia 140, movimientos fetales presentes, sin actividad uterina, sin perdidas
vaginales, extremidades edema grado I.
Diagnostico
1. Embarazo de 36 semanas por fecha de última menstruación
2. Pseudo obstrucción intestinal
3. Impactacion fecal?
Plan:
Hospitalizar, líquidos endovenosos, enema, vigilar fetocardia.
12 DE JULIO DEL 2008; 07:30
Paciente de 41 años con diagnostico de:
1. Embarazo de 36 semanas por fecha de última menstruación
2. Pseudo obstrucción intestinal
3. Impactacion fecal
Paciente en mejor estado general afebril hidratada refiere dolor en epigastrio y
mesogastrio, nauseas, deposiciones negativo; tensión arterial: 130/80, pulso 90,
frecuencia respiratoria: 22, temperatura: 36.2; normocefala, mucosas húmedas
rosadas, cardiopulmonar sin alteraciones; abdomen, altura uterina 30centimetros,
distendido blando doloroso ala palpación en epigastrio y mesogastrio, peristaltismo
presente, útero grávido con feto único vivo, cefálico, dorso derecho, fetocardia
138, percibe movimientos fetales, no sangrado no amniorrea no cambios
cervicales; extremidades móviles edema grado I; sistema nervioso central sin
déficit.
Plan:
1. Continuar manejo establecido
2. 2. Pendiente valoración por cirugía general y ecografía obstétrica
Reporte de cuadro hematico normal
Parcial de orina normal
Nitrógeno ureico con leve aumento respecto a la creatinina
12 DE JULIO DEL 2001; 9:45
Reporte de ecografía obstétrica
Feto único vivo, reactivo cefálico, dorso izquierdo, fetocardia 143, órganos
normales, no malformaciones fetales, liquido amniótico normal.
Paciente que hace 6 dias inicio con dolor en mesogastrio y emesis de color
verdoso, anoche presento 20 episodios de escasa cantidad, no hace deposición
hace 1 día con expulsión de gases, abdomen leve distención abdominal, ruidos
hidroaereos aumentados, sodio 137, potasio 35.
Plan:
Se solicita radiografía abdominal AP
Diagnostico:
Obstrucción intestinal
12 DE JULIO DEL 2008; 11:40
VALORACION POR CIRUGIA
La radiografía de abdomen muestra niveles hidroaereos, compatibles con
obstrucción intestinal
La paciente tiene edad gestacional de 36 semanas por lo que se decide terminar
el embarazo por cesárea, para manejo de la obstrucción intestinal por cirugía.
12 DE JULIO DEL 2008; 18:30
NOTA OPERATORIA
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: embarazo de 36 sem, obstrucción intestinal
CIRUGIA: cesárea mas pomeroy mas hemicolectomia izquierda
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: tumor de ángulo esplénico de colon
CIRUJANOS: Dr. Henry Bolaños, Dra. Lizth Montes
ANETESIOLOGO: Dr. López
ANESTESIA: Raquídea-General
DESCRIPCION OPERATORIA
DIAGNOSTICO PREOPERATORIO: embarazo de 36 sem, obstrucción intestinal
CIRUGIA: cesárea mas pomeroy mas hemicolectomia izquierda
DIAGNOSTICO POSTOPERATORIO: tumor de ángulo esplénico de colon
HALLAZGOS:
Recién nacido de sexo femenino
Tumor de ángulo esplénico de colon de 10 centímetros que obstruye totalmente la
luz, distención marcada de asas, intestino delgado y resto del colon.
Se procede a realizar hemicolectomia izquierda, resección del 50% del colon
transverso y colon izquierdo completo, no adenopatías.