PATOLOGÃA DEL APARATO RESPIRATORIO APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR ANATOMÃA Nariz:

PATOLOGÃA DEL APARATO RESPIRATORIO
APARATO RESPIRATORIO SUPERIOR
ANATOMÃA
• Nariz: está recubierta de una mucosa que filtra el aire (cornetes), lo humidifica, lo calienta y detiene los
cuerpos extraños. Tiene función defensora.
• Faringe: Es un conducto que comunica la nariz y la boca con la tráquea y el esófago. En ella se sitúan
las amÃ-gdalas farÃ-ngeas y palatinas, que tienen una función inmunológica.
• Senos: Son estructuras huecas que posibilitan la resonancia de la voz. Son cuatro:
⋅ Maxilares
⋅ Frontales
⋅ Esfenoides
⋅ Etmoides
• Amigadalas: FarÃ-ngea, Palatina y Lingual
• Laringe: Conducto que conecta la faringe con la tráquea. Es el órgano de la voz. En ella se sitúan las
cuerdas vocales, que condicionan las diferentes patologÃ-as.
La nariz, faringe, senos y laringe están recubiertos por una mucosa que produce moco. La continuidad de la
mucosa hace que las patologÃ-as estén asociadas y extendidas.
TRASTORNOS INFLAMATORIOS HABITUALES
RINITIS
Es la inflamación nasal. La mayorÃ-a son de origen infeccioso. Manifestación más frecuente del catarro.
• Tipos:
⋅ Rinitis vÃ-rica aguda (95%): normalmente son agudas. Puede ser banal, pero
algunas puede provocar complicaciones.
⋅ Rinitis alérgica: en individuos que tienen sensibilidad a determinadas
sustancias (reacción antÃ-geno−anticuerpo). Con frecuencia están
acompañadas de conjuntivitis alérgica. Puede estar asociada a otras
enfermedades como el asma.
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• Aguda
• Crónica
• Estacional
⋅ Rinitis bacteriana aguda: La mayorÃ-a se producen por cocos gram +
(staphylococcus y streptococcus)
⋅ Rinitis vasomotora: parecida a la alérgica en cuanto a manifestaciones pero
sin causa aparente.
• Se asocia a la cantidad de eosinofilos en la secreción salival: Rinitis eosinofilica.
⋅ Otras causas:
• Cuerpos extraños en la nariz
• Deformaciones estructurales
• Tumores (pólipos nasales)
• Uso crónico de descongestivos nasales
• CocaÃ-na, etc.
Todos los procesos agudos inflamatorios se resuelven sin ninguna consecuencia, pero en los procesos
crónicos se producen cambios en el tejido, quedando consecuencias. La mucosa nasal se va a fibrosar y las
glándulas secretorias se atrofian.
• Manifestaciones clÃ-nicas:
⋅ Rinorrea: aumento de la secreción nasal.
• Las alérgicas y las vÃ-ricas son acuosas.
• En las bacterianas son secreciones purulentas (con color y olor)
⋅ Congestión nasal
⋅ Prurito nasal
⋅ Estornudos
⋅ Otros: Conjuntivitis, cefaleas, fiebre, dolor de garganta
• Diagnostico: La rinitis no suele requerir ninguna técnica exploratoria especial.
⋅ Anamnesis y exploración
• Tratamiento:
⋅ Anticongestivos nasales
⋅ AntihistamÃ-nicos (en la rinitis alérgica)
⋅ Antibiótico si es bacteriana
⋅ Tratamiento sintomático: analgésicos, antipiréticos
⋅ Cuidados que mejoran la situación del paciente:
• Nebulizaciones nasales
• LÃ-quidos: 2/3 litros al dÃ-a
SINUSITIS
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Proceso inflamatorio de uno o varios senos paranasales (las más frecuentes suelen ser la maxilar y frontal).
• EtiologÃ-a:
⋅ Bacterianas:
• Cocos gram + (streptococcus y staphylococcus)
• Cocobacilo gram − (haemophilus influenzae)
• Bacilos gram −
• Anaerobios
⋅ Hongos (normalmente cuando hay inmunosupresión)
⋅ El 25% son secundarias a infecciones dentales (sinusitis maxilares)
⋅ FisiopatologÃ-a
⋅ Propagación / infección de las fosas
nasales
⋅ Bloqueo del drenaje sinusal: el seno está
recubierto de mucosa y al acumularse la
secreción se produce la infección.
⋅ Se produce debido a:
• Edema mucosa poliposis
• Desviación del tabique
• Inhalación
• Reacción alérgica
⋅ Manifestaciones clÃ-nicas
⋅ Rinorrea (purulenta, de color amarillo
verdoso, si es bacteriana)
⋅ Cefalea: frontal salvo en el seno esfenoides
que es más difuso.
⋅ Dolor o sensibilidad local
• Diferente localización según el seno afectado:
• Maxilar: el dolor se asienta sobre el maxilar (dientes)
• Frontal: cefalea frontal
• Etmoides: dolor entre y detrás de los ojos
• Esfenoides: el dolor y la cefalea no tienen patrón, no se sitúan en
un sitio determinado.
• En las sinusitis crónicas el dolor no es incapacitante, son molestias.
⋅ Diagnostico−Exploración
⋅ Historia ClÃ-nica y anamnesis
⋅ Palpación de las zonas afectadas donde se
localizan los senos
⋅ Se puede realizar la transiluminacion de los
senos. Normalmente están vacios por lo
que pasa la luz, cuando hay sinusitis están
llenos y no pasa la luz.
⋅ Prueba objetiva: RADIOGRAFÃA de los
senos, donde se aprecian ocupados si hay
sinusitis.
⋅ Tratamiento
⋅ Antibióticos si es bacteriana. Se
administran en función del germen y con
una pauta prolongada.
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⋅ Tratamiento sintomático:
• Analgésicos (no aspirina porque favorece la poliposis)
• Anticongestivos nasales
• AntihistamÃ-nicos (relacionando con causas alérgicas)
• Corticoides por vÃ-a inhalatoria (en sinusitis crónicas con
afectación de mucosa)
⋅ Tratamiento no farmacológico (cuidados):
• Instilación de suero salino. Cabeza hacia atrás y lateralizada hacia
el lado que se instila.
• LÃ-quidos: 2/3 litros al dÃ-a
⋅ Tratamiento quirúrgico: solamente en casos
muy concretos
• Irrigación de los senos o inserción quirúrgica de un trocar
• Extirpación de la mucosa sinusal (esfenoidectomia, T. Calde
Well−Luc)
• CirugÃ-a correctora: para tratar la causa de origen (desviación del
tabique nasal)
FARINGITIS
Inflamación de la faringe.
⋅ EtiologÃ-a
⋅ VÃ-ricas en un 70%
⋅ Bacterianas
• Streptococo β−hemolÃ-tico del grupo A: Faringitis aguda grave.
Puede dar complicaciones como cuadro cardiaco (cardiopatÃ-a
reumática) o un cuadro nefrológico (glomuronefritis) por
inmunocomplejos.
• Asociadas a enfermedades de transmisión sexual (clamidias)
• Bacilos gram −: sobretodo en inmunodeprimidos
⋅ Irritantes: abuso de la voz, fumadores,
contaminantes ambientales (son mas
crónicas). Pueden darse las faringitis
hipertróficas, atróficas, glanurales
Es un sÃ-ntoma importante de la mononucleosis infecciosa.
⋅ Transmisión
⋅ Manifestaciones clÃ-nicas
⋅ Exploración
⋅ VÃ-a aérea
⋅ Las de transmisión sexual por contacto
⋅ Dolor de garganta Se da en todos los casos
⋅ Tos seca, irritativa
⋅ Fiebre: en las infecciones bacterianas agudas
⋅ Disfagia o dificultad al tragar
⋅ DisfonÃ-a o ronquera
⋅ AdenopatÃ-as o afección de los ganglios
linfáticos
⋅ Anamnesis, HC
⋅ Visualizar directamente con la ayuda de un
depresor en la lengua, se vera la
inflamación (mucosa enrojecida,
4
⋅ Tratamiento
edematosa, tensa, caliente)
⋅ Frotis farÃ-ngeo (si sospechamos que es
bacteriana)
⋅ VÃ-ricas: tratamiento sintomático
⋅ Bacterianas: antibiótico + tratamiento
sintomático
⋅ Tratamiento no farmacológico (cuidados)
• Enjuagues con suero salino
• LÃ-quidos: 2/3 litros al dÃ-a
• Humidificación ambiente
• Reposo si fiebre
• Dieta lÃ-quida/blanda si disfagia
• En las patologÃ-as crónicas eliminar las costumbre (tabaco)
AMIGDALITIS
Inflamación de las amÃ-gdalas palatinas. Aunque el foco infeccioso se
sitúe en la amÃ-gdala, suele haber inflamación en el resto de la faringe.
⋅ Tratamiento:
⋅ Similar al de la faringitis
⋅ Tratamiento quirúrgico: AmigdalotomÃ-a
(extirpación de las amÃ-gdalas palatinas).
Tiene que haber muchos procesos de
repetición o amÃ-gdalas hipertrofiadas que
producen molestias.
HIPERPLASIA LINFOIDE ADENOIDE
Inflamación de las amÃ-gdalas farÃ-ngeas. A veces está asociada a la
amigdalitis.
⋅ Manifestaciones clÃ-nicas
⋅ Complicaciones
⋅ Tratamiento quirúrgico
⋅ Respiración por la boca
⋅ Voz hiponasal
⋅ Otitis media aguda, crónica o serosa
⋅ Sinusitis
⋅ Adenoidectomia para evitar la otitis media
crónica o serosa
⋅ Cuidados post−quirúrgicos de la amigdalotomÃ-a y la adenoidectomia
⋅ Generales: cuidados comunes a todos los
operados
⋅ Vigilar la Hemorragia el muy importante
• Suele ser sangre roja
• Puede ser sangre oscurecida por ir estar mezclada con el jugo
gástrico hematemesis
⋅ No hablar ni toser
⋅ Higiene bucal rigurosa
⋅ Dieta lÃ-quida y semi−lÃ-quida (frÃ-a)
LARINGITIS
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Inflamación de la laringe.
⋅ EtiologÃ-a
⋅ Manifestaciones clÃ-nicas
⋅ Exploración
⋅ Tratamiento
⋅ VÃ-ricas
⋅ Bacterianas: la mayorÃ-a cocos gram +
(streptococos)
⋅ Uso excesivo de la voz
⋅ Reacciones alérgicas: reacción
anafiláctica grave (se puede producir
edema larÃ-ngeo)
⋅ Inhalación de sustancias irritantes
(asociado al contacto personal)
⋅ Intubación endotraqueal
⋅ Disfonia−Afonia
⋅ Tos seca
⋅ Picor, cosquilleo y aspereza
⋅ Otros: disfagia, dolor de garganta, disnea,
cuadro febril
⋅ Anamnesis
⋅ Laringoscopia directa: se introduce una tubo
blando con una cámara
⋅ Laringoscopia indirecta: mediante un espejo
⋅ En las laringitis vÃ-ricas se aplica un
tratamiento sintomático
⋅ En las bacterianas: antibiótico y
tratamiento sintomático
⋅ Reposo vocal (sobre todo si es crónica)
⋅ Suprimir irritantes/ Tabaco
⋅ Cuidados:
• Inhalaciones de vapor
• LÃ-quidos: 2/3 litros al dÃ-a
⋅ Si hay edema y se produce una obstrucción
completa es indispensable hacer una
TRAQUEOTOMÃA
TUMORES LARÃNGEOS
BENIGNOS
⋅ Nódulos en las cuerdas vocales: es el tejido fibroso que aparece en las
cuerdas vocales al haber un proceso inflamatorio repetido.
⋅ Polipos larÃ-ngeos: Es una superficie lisa y regular
*La sintomatologÃ-a es similar a la de una faringitis.
CÃNCER DE LARINGE
⋅ Epidemiologia
⋅ En cuanto al sexo existe más incidencia en
varones aunque cada vez se encuentran
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más igualados.
⋅ Suele aparecer entre los 50−70 años
⋅ Factores de riesgo:
• Tabaco De efecto acumulativo
• Alcohol
• Existen otros factores que no influyen tanto como los dos anteriores,
pero si se asocian se aumenta el riesgo:
• Predisposición familiar, abuso de la voz, laringitis crónica,
factores dietéticos, sustancias irritantes,
• Se está estudiando la relación con el Virus del Papiloma Humano
⋅ Tipos de tumores
⋅ Carcinoma epidermoide o carcinoma de
células escamosas. Este es el tumor
larÃ-ngeo más frecuente (98%). Su grado
de diferenciación es muy importante.
⋅ Fibrosarcomas, linfoide maligno,
Rabdomiosarcoma
⋅ CARCINOMA EPIDERMOIDE
⋅ Las lesiones precursoras son: leucoplasias(
blanquecinas) y eritroplasias (rojizas) . Estas
aparecen antes que el tumor y se convierten
en uno si se dejan evolucionar.
⋅ Es muy importante la localización de este
tumor. La mayorÃ-a se asientan en las
cuerdas vocales o zona glotica. El 59% se
sitúan en la glotis, el 40% en la supraglotis
y el 1% en la subglotis.
⋅ Manifestaciones clÃ-nicas
⋅ DisfonÃ-a: si se localiza en la supraglotis no
se da.
• Cuando dura más de 15 dÃ-as es muy importante descartar el
tumor. Aunque a veces los pacientes no le dan la importancia que
tiene.
⋅ Dolor
⋅ Ardor
⋅ Disfagia (normalmente en tumores
supraglóticos)
⋅ Disnea progresiva, otalgia, tos, esputo
hemoptoico y hemoptisis
⋅ Afección de las cadenas ganglionares.
AdenopatÃ-as normalmente cervicales. Esta
puede ser la 1º manifestación
considerable para acudir a un medico.
⋅ Pérdida de peso, debilidad
*Muchos de los sÃ-ntomas son ignorados por los fumadores, porque son
normales al fumar.
⋅ Diagnostico
⋅ Anamnesis e Historia ClÃ-nica
⋅ Exploración fÃ-sica del órgano afectado
mediante laringoscopia o estroboscopia
(movilidad e las cuerdas vocales)
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⋅ Estudios radiográficos: locales y generales
para saber su extensión. Resonancias, TAC
⋅ AnalÃ-tica general: en la analÃ-tica no
aparecerá un marcador tumoral
especÃ-fico, pero nos da sospechas y ayuda
en la evolución.
⋅ TNM: tamaño (T), afectación de
nódulos o no (N) y si hay presencia de
metástasis (M).
• El tratamiento se pondrá según el TNM.
⋅ Tratamiento
⋅ CirugÃ-a: hay que valorar si se puede operar
⋅ Radioterapia. Existe un tipo especial de
radioterapia: la Braquiterapia, que consiste
en implantar semillas radiactivas para que el
tratamiento sea más localizado. Se puede
utilizar sola o como coadyuvante de la
cirugÃ-a. Si el tumor está muy localizado
en una cuerda que se mueve se puede tratar
solo con radioterapia (supervivencia a los 5
años del 85%).
⋅ Quimioterapia: no es un tumor que responde
bien a la quimioterapia, por lo que se utiliza
en estadios avanzados sin posibilidad de
cirugÃ-a.
⋅ Tratamiento quirúrgico
⋅ Tumorectomia laser
⋅ CordectomÃ-a: extirpar una cuerda (se
mantiene el habla)
⋅ Laringectomia parcial: se extirpa parte de la
laringe y la traqueostomÃ-a es temporal, por
lo que se cerrará.
⋅ LaringectomÃ-a total: la traqueostomÃ-a es
permanente, el paciente perdera la voz
⋅ Disección cervical: linfadenectomÃ-a
cervical o extirpación de los ganglios
linfáticos.
⋅ Cuidados post−operatorios (LaringectomÃ-a parcial o total)
⋅ Generales: los habituales de todo paciente
post−operado
⋅ Posición semi−fowler (30°), porque
reduce el edema y facilita la respiración
⋅ Controlar la permeabilidad de la
traqueostomÃ-a ya que respiran por ella. Al
principio puede haber una hipersecreción
que es indispensable limpiar ya que el
paciente no puede eliminar. Las secreciones
se aspiran por la cánula de manera
aséptica durante 10−15s cada vez.
⋅ Cuidados de la traqueostomÃ-a
• Limpiar la cánula interior con agua oxigenada al 3% y agua
estéril.
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• La cánula externa no se debe tocar
• Cambiar las cintas de sujeción
• Limpiar el estoma (entre la cánula y el estoma se colocan unas
gasas protectoras sin cortar)
⋅ Recomendaciones al paciente:
• No nadar
• Ducharse tapándose el estoma
• Estar en ambientes húmedos
• Protegerse del frÃ-o
• Hidratación: 3 litros/dÃ-a
• No comer menos a pesar de la perdida de gusto y olfato
⋅ Rehabilitación de la voz: Se realizará una
vez pasado el post operatorio, acudiendo a
un logopeda.
• Habla esofágica o ertimofonica: consiste en que el paciente retiene
aire en el esófago y luego al expulsarlo se consigue articular
palabras. Una gran parte de los traqueostomizados consiguen
comunicarse mediante este mecanismo
• Habla traqueo−esofágica: Se unen el esófago y la tráquea a
través de un orificio y en él se ponen unas válvulas haciendo
que en la expiración salga el aire hacia la boca. Se pueden colocar al
realizar la traqueostomÃ-a o después.
• Laringes electrónicas: dispositivo que consigue trasformar lo que
intentamos decir en un habla electrónica.
⋅ Pronostico
⋅ Estadios iniciales: supervivencia del 85% a
los 5 años
⋅ Supervivencia global: 66% a los 5 años
APARATO RESPIRATORIO INFERIOR
ANATOMÃA
⋅ Tráquea: está situada por delante del esófago, entre la laringe y los
bronquios principales. La mucosa que tapiza su parte interna segrega moco
con el fin de mantenerla humidificada. La única función de la tráquea es
permitir el paso de aire hacia los pulmones.
⋅ Bronquios principales derecho e izquierdo: van desde el extremo inferior
de la tráquea hasta el interior de los pulmones. Cada uno de los bronquios
se ramifica, disminuyendo su calibre hasta formar los alvéolos (unidad
funcional pulmonar), es el lugar donde se lleva a cabo el intercambio
gaseoso.
⋅ Pulmones: Los pulmones se encuentran separados por el mediastino,
presentando 3 lóbulos en el derecho y 2 en el izquierdo. Y se encuentran
recubiertos por una hoja llamada Pleura. La función principal de los
pulmones es el aporte de oxÃ-geno a la sangre y la eliminación del CO2.
⋅ Pleura: cada pulmón está recubierto por la pleura visceral en su superficie
y por la pleura parietal en su cara interior. Entre ambas pleuras existe un
espacio donde hay una pequeña cantidad de lÃ-quido.
FISIOLOGÃA
La respiración es el intercambio gaseoso entre el organismo y el medio que
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lo rodea. Consiste en absorber O2 y eliminar CO2. La sangre, al pasar por los
pulmones, absorbe O2 y lo conduce a los tejidos, allÃ- el carbono forma CO2
y agua. La sangre transporta el CO2 a los pulmones para eliminarlo por la
espiración. Esto constituye la respiración externa o pulmonar. La
respiración consta de dos tiempos: la inspiración y la espiración. Ambas
ocurren como resultado de cambios de presión dentro de los pulmones.
En la respiración tienen lugar los siguientes mecanismos:
⋅ Ventilación (inspirar y espirar). La ventilación pulmonar es el proceso de
entrada y salida de aire de los pulmones, gracias a un gradiente de presión.
⋅ Difusión. La difusión pulmonar consiste en el intercambio de gases entre
los alvéolos y la sangre venosa que circula a través de los capilares
pulmonares. El oxÃ-geno se difunde hacia los capilares y el dióxido de
carbono pasa a los alvéolos.
⋅ Circulación. Circulación pulmonar.
La sangre procedente de todo el organismo llega a la AD a través de la
vena cava superior e inferior y de ahÃ- pasa al VD al contraerse la AD.
Cuando se contrae el VD la sangre va a los pulmones a oxigenarse a través
de las arterias pulmonares. Una vez oxigenada, la sangre vuelve al corazón
mediante las 4 venas pulmonares que desembocan en la AI. Cuando esta
cavidad se contrae, la sangre pasa al VI y desde allÃ- a la aorta para
distribuirse por todo el organismo.
SEMIOLOGÃA RESPIRATORIA: EXPLORACIÓN Y
VALORACIÓN
⋅ Anamnesis
⋅ Exploración fÃ-sica. Ordenada y
sistémica.
⋅ Inspección: Observación de los datos que
ofrece el paciente.
Observación de la piel. Podemos detectar
deshidratación, signos de cianosis, dedos
en forma de palillos de tambor, edemas
CaracterÃ-sticas de la caja torácica.
Algunos aspectos de la caja torácica
pueden dificultar la respiración. La
relación de los diámetros anteroposterior
y lateral del tórax normal debe ser 2:1 (el
diámetro anteroposterior es la mitad del
lateral). Además, la situación del
esternón también es importante.
Deformaciones del tórax:
⋅ Tórax en
tonel.
Mismo
diámetro
10
anteroposterior
y lateral 1:1
debido a
una
distensión
constante.
En el
enfisema
pulmonar,
EPOC...
⋅ Tórax en
embudo.
Depresión
en la parte
baja del
esternón.
La
compresión
del
corazón y
grandes
vasos puede
implicar
compromiso
cardiaco y/o
pulmonar
⋅ Tórax en
quilla
(Tórax de
pichón): El
esternón
está
desplazado
hacia
delante.
⋅ Cifoscoliosis
torácica.
Lateralidad
en la
columna
vertebral.
Altera los
datos
respiratorios
⋅ Tórax
normal:
diámetro
anteroposterior
la mitad del
lateral.
Movimientos respiratorios:
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⋅ Movimiento
simétrico
de la
respiración
⋅ Músculos
accesorios.
⋅ Frecuencia
respiratoria
(lo normal
entre 12 y
18, lo ideal
15.
Movilizamos
alrededor de
500 ml. de
aire) Ritmo
y
profundidad
deben de ser
constantes.
• Frecuencia.
• Normal o Eupnea.
• Superficial rápida. Taquipnea.
Más de 20 respiraciones por
minuto. Ritmo normal.
• Respiración lenta. Bradipnea.
Menos de 10 respiraciones por
minuto. Ritmo regular.
• Hiperpnea. Mayor profundidad
respiratoria con normalidad en la
frecuencial.
• Apnea. Ausencia de respiración.
• Patrones respiratorios.
• Respiración profunda y rápida.
Respiración de Kussmaul. En
alteraciones metabólicas. Para
compensar la acidosis metabólica.
Ritmo regular.
• Respiración de Cheyne−stokes. La
profundidad de la respiración
aumenta y disminuye
cÃ-clicamente. Los periodos de
respiración profunda se alternan
con otros de apnea. Corresponde a
daños en los centros del control
respiratorio (patalogÃ-a
neurológica).
• Respiración Biot: Totalmente
irregular. Hay afectación
neurológica.
⋅ Palpación.
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Se debe valorar:
⋅ SimetrÃ-a
de la
respiración.
Que ambas
partes se
muevan al
mismo
tiempo y
con ritmo
adecuado.
Se colocan
las manos
extendidas
en el tórax
del paciente
con los
pulgares
juntos y al
inspirar
deben
separarse
unos 2−3
cm.
⋅ Vibración
vocal.
Tocando el
tórax,
cuando el
paciente
dice una
palabra
sonora (33)
se nota la
vibración
en las
manos, es
una
vibración
pequeña.
Si hay
ocupación
alveolar, la
resonancia
será
mayor. Si el
frémito
(percepción
de la
resonancia
de las
13
palabras)
está
aumentado,
indica
alteración.
3. Percusión.
Se utiliza para valorar la resonancia de la
vÃ-a aérea. Se realiza de forma
simétrica desde la zona apical a la basal.
(Colocar la mano no dominante sobre el
tórax y golpear con el dedo medio de la
otra mano, entre el lecho ungueal y la
primera falange)
Sonidos a la hora de percutir un pulmón
sano:
⋅ Auscultación
⋅ Zona
superior del
pulmón:
resonante.
⋅ Zonas
óseas: se
oye mate,
no retumba.
⋅ En
vÃ-sceras
no huecas:
matidez
⋅ Zona
gástrica:
timpanismo
Con un fonendoscopio se trata de valorar
vÃ-as aéreas, pulmones y espacio pleural,
el paciente debe respirar profundamente por
la boca.
⋅ Condiciones normales, 3 tipos de ruidos:
⋅ R.
bronquiales:
se oyen a
ambos lados
de la
tráquea
por la parte
posterior.
Se oyen
mejor en la
espiración.
14
⋅ R.
broncovesiculares:
en la unión
de los
bronquios
principales,
en la parte
anterior. Se
oye tanto en
la
espiración
como en la
inspiración.
⋅ R.
vesiculares:
En la
periferia del
pulmón.
Corresponden
a la zona
baja, por
ejemplo,
bronquios
menores y
alvéolos
pulmonares.
Ruido grave
y unificado
que se oye
en
inspiración
y
espiración.
⋅ Condiciones NO normales, ruidos
patológicos:
⋅ Estridor:
suele
corresponder
a la zona
superior. Se
oye en
inspiración
y
espiración.
Ej:
estenosis
traqueal.
Algo que
obstruye la
vÃ-a
traqueal.
Ruido
15
fuerte y
claro.
⋅ Roncus o
Estertor
seco: vÃ-as
aéreas
bajas
producido
por la
obstrucción
de los
bronquio
principales.
Sonido
burbujeante,
fuerte,
áspero y
grave.
Modifica
con la tos.
En
pacientes
con EPOC
(bronquÃ-ticos,
enfisematosos,).
⋅ Sibilancias:
vÃ-a
aérea
baja.
Sonidos de
tono agudo.
Tono
elevado, se
nota más
al espirar.
Se
corresponde
con
procesos
asmáticos
agudos.
⋅ Crepitante:
ruido suave,
burbujeante,
musical.
Corresponde
al
parénquima
pulmonar.
No se
modifica
con la tos
16
del
paciente. Se
oye un
frotar de
cabellos.
Ej.:
neumonÃ-a.
⋅ Roce
pleural:
ruido
superficial
asociado a
la pleura,
sonido
similar al
crepitante
que no se
modifica
con la tos,
irá
acompañado
de dolor
pleural.
Semenjarte
al pisar de
la nieve. Ej:
pleuritis
seca,
derrame
pleural
⋅ Exploraciones complementarias.
Con la exploración fÃ-sica, los sÃ-ntomas
y la anamnesis podemos realizar un
diagnóstico de sospecha. Para hacer un
diagnóstico más preciso necesitamos de
las exploraciones complementarias.
⋅ Rx de
tórax. Se
pide a la
mayorÃ-a
para que
sirva de
ayuda en el
diagnóstico
en sospecha
de
patologÃ-a
respiratoria.
La
radiografÃ-a
17
capta los
órganos
con aire de
color negro
y los
demás
órganos,
huesos,
músculos,
en grises o
blancos.
Silueta
cardiaca en
blanco por
la
circulación
sanguÃ-nea
y el
diafragma
tambien en
blanco.
⋅ Otras
técnicas
radiológicas.
TAC,
resonancia
magnética,
⋅ Broncogramas
o
broncografÃ-as.
Se dibuja la
estructura o
silueta
bronquial.
Con
contraste.
⋅ AngiografÃ-a
pulmonar.
Vemos los
vasos del
paciente.
Con
contraste.
⋅ GasometrÃ-a
(prueba
funcional).
Extraemos
sangre
arterial y
analizamos
qué
cantidad de
18
gases hay
en sangre.
Para hablar
de
insuficiencia
respiratoria
el único
criterio es
gasométrico.
⋅ EspirometrÃ-a
(prueba
funcional).
Se realiza
una
espiración
forzada, el
mayor
tiempo
posible y lo
más
rápido
posible. El
paciente
requerirá
una pinza
en la nariz.
Nos da las
capacidades
y
volúmenes
pulmonares.
El volumen
corriente en
una
respiración
normal es
de 500 ml
aproximadamente.
⋅ Broncoscopias:
permite ver
y coger
muestras
para
biopsias que
ayudan al
diagnóstico.
Durante la
prueba el
individuo
debe de
estar en
decúbito.
19
Después
controlar al
paciente: si
hay
sÃ-ntomas
puede haber
infección.
⋅ Otras:
◊ Toracocentesis:
punción torácica.
En derrame pleural
para extraer
lÃ-quido pleural y
realizar estudios
citológicos. Puede
ser de dos tipos:
evacuadora o
diagnóstica.
◊ Biopsias: estudio
celular
anatomo−patológico.
Se pueden realizar
biopsias del esputo,
de tumores, para
diagnosticar
cánceres, TBC,
procesos
inflamatorios,
SEMIOLOGÃA RESPIRATORIA
(SGINOS Y SÃNTOMAS)
TOS
La tos es un acto reflejo (aunque también
se puede provocar) que intenta liberar las
vÃ-as respiratorias. Acto defensivo.
Nos interesa clasificar la tos según el
significado patológico que puede tener:
⋅ Tos seca
(improductiva
e ineficaz).
No produce
expectoración.
No hay
secreciones.
Se da en:
laringitis,
faringitis,
traqueotomÃ-a...
⋅ Tos
20
húmeda
(productiva
y eficaz).
Produce
expectoración;
más
cantidad por
la
mañana.
Existen
secreciones.
Se da en:
patologÃ-a
pulmonar,
neumonÃ-a,
TBC,
Bronquitis...
⋅ Otras toses:
• Tos perruna. De tonos muy graves,
procedentes de procesos irritativos
de vÃ-as altas. Laringitis.
• Tos bitonal. Se produce en dos
tonos. Corresponde a pacientes que
tienen afectación de una cuerda
vocal.
• Tos emetizante. Tos acompañada
de vómito.
• Tos espasmódica. Tos repetitiva.
Clásica del bronquÃ-tico crónico
o fumador.
• Tos coqueluchoide. CaracterÃ-stica
de la tos ferina. Es espasmódica y
va acompañada de un sonido de
gallo al inspirar.
EXPECTORACIÓN
Expulsión por la boca de sustancias
provenientes de las vÃ-as aéreas. La
expectoración es mayor por las mañanas.
El esputo puede darnos bastante
información sobre la patologÃ-a del
paciente. El estudio puede ser
macroscópico o microscópico.
CaracterÃ-sticas macroscópicas del
esputo:
⋅ Valorar:
cantidad,
olor que nos
proporciones
información
21
para saber
de qué se
trata.
⋅ Tipo de
esputo:
◊ Esputo mucoso.
Blanquecino.
Corresponde a
procesos
inflamatorios
agudos. Puede haber
también proceso
infeccioso.
◊ E. purulento.
Normalmente
corresponde a un
proceso infeccioso.
Con color,
amarillento,
verdoso,
◊ E. seroso. Es
burbujeante,
sonrosado de
consistencia ligera.
Corresponde a
pacientes con
edema agudo de
pulmón.
◊ E. herrumbroso.
Color pardo oscuro,
no purulento.
Corresponde por lo
general a procesos
inflamatorios.
◊ E. Hemoptoico.
Esputo con hilillos
de sangre. Se da en
TBC, cáncer de
pulmón,
CaracterÃ-sticas microscópicas del
esputo:
Se recogen muestras en un recipiente
estéril y cerrado. Sobre el esputo se hacen
generalmente citologÃ-as para descartar
procesos cancerosos.
DISNEA
Es la respiración consciente y penosa
porque normalmente la respiración es un
acto reflejo e inconsciente. Pero si aparece la
22
disnea, nuestra actividad respiratoria se hace
consciente.
Puede ser de varios tipos:
⋅ Disnea
inspiratoria.
Gran
dificultad al
inspirar. Ej.:
obstrucción
por cuerpo
extraño en
vÃ-as altas.
Normalmente
van
acompañadas
de un ruido
estridor
inspiratorio
y suele
tener tiraje
intercostal y
supraclavicular.
⋅ Disnea
espiratoria.
Se dificulta
el acto
espiratorio.
TÃ-pica de
pacientes
con
estenosis de
las vÃ-as
aéreas
bajas. Por
ejemplo
pacientes
con EPOC,
asma,
bronquitis
crónica
⋅ Disnea de
esfuerzo.
Aparece
tras realizar
un esfuerzo,
ejercicio
fÃ-sico o
una
actividad
diaria
23
normal que
en teorÃ-a
no son
fuertes para
sus
condiciones
fÃ-sicas ni
edad.
⋅ Ortopnea o
disnea de
reposo.
Aumenta
cuando el
paciente se
encuentra
tumbado y
mejora al
incorporarse.
Suelen ser
pacientes
con EPOC.
Existe una
variedad, la
disnea
paroxÃ-stica
nocturna;
aparece a
las 2 horas
más o
menos de
haberse
acostado o a
primeras
horas de la
mañana.
Se instaura
de forma
bruca. Se da
en pacientes
con
insuficiencia
cardiaca. Es
recomendable
que estos
pacientes
duerman
con varias
almohadas
para estar
más
incorporados.
⋅ Platipnea.
24
Se acentúa
cuando el
paciente
pasa del
decúbito al
ortostatismo.
TÃ-picos de
pacientes
con EPOC.
DOLOR
Resulta importante diferenciar el origen del
dolor. Hay 3 estructuras que se recogen
como susceptibles de causar dolor:
⋅ Traqueobronquial.
Dolor
torácico
retro
esternal.
Corresponde
a la parte
alta.
Probablemente
el dolor
más
definido.
⋅ Pleural.
Muy agudo,
de origen
preciso. Los
sÃ-ntomas
suelen ser
fáciles de
diagnosticar.
El paciente
suele
localizar
bien el
dolor, ya
que tiende a
apoyarse
sobre el
lado
afectado.
Aumenta
con la
inspiración
y al toser.
Si afecta a
la pleura
interna que
25
recubre al
mediastino,
éste
puede
cursar con
un dolor de
cuello u
hombro.
⋅ Vascular.
Se asemeja
al dolor
precordial.
OTROS
⋅ Hemoptisis:
Hemorragia
de la vÃ-a
respiratoria
que puede
cursar con
un cuadro
de tos. De
color
caracterÃ-stico
rojo intenso
oxigenado.
No es lo
mismo que
el esputo
hemoptoico
ni la
hematemesis
(vómito
con sangre).
Es
situación
de urgencia.
⋅ Vómica: el
paciente
expulsa por
la boca una
gran
cantidad de
lÃ-quidos
procedente
de las vÃ-a
aéreas.
Se
acompaña
con
sensación
de asfixia.
26
Procedente
de rotura de
estructuras
del árbol
bronquial.
Cianosis: signo indirecto de Anoxia que
consiste en el color azulado de: mucosas,
pies, manos, Es un déficit de hemoglobina
trasportadora de oxigeno.
⋅ Acropaquia:
Dedos en
forma de
palillos de
tambor.
Aparecen
en procesos
crónicos.
⋅ Anoxia o
Hipoxia:
Déficit
de oxigeno
o
incapacidad
de los
tejidos para
utilizarlo.
Hay que
diferenciarlo
de la
Hipoxemia
(déficit
de
oxÃ-geno
en sangre
arterial)
≠hipoxia
o anoxia
(déficit
de
oxÃ-geno
en tejidos).
TUBERCULOSIS PULMONAR
Hoy en dÃ-a la tuberculosis pulmonar es una
enfermedad curable. En los años 80, en
paÃ-ses occidentales, se creÃ-a que la
tuberculosis estaba controlada pero no era
asÃ- y por ellos se dio una preocupación
sanitaria importante.
Tuberculosis gravÃ-simo problema de salud
27
pública.
⋅ EtiologÃ-a
⋅ 300
millones de
TBC activa
/mundo.
⋅ 10 millones
casos
nuevos
/mundo.
⋅ 3 millones
muertes
/año
/mundo.
⋅ 10 − 15
millones
INFECTADOS
/España.
⋅ 20−25% de
infectados
por 100.000
habitantes
en el PaÃ-s
Vasco.
Incidencia
alta −
media.
Enfermedad trasmisible, sistemática
producida por una micobacteria
mycobacterium Tuberculosis
(Mycobacterium Tuberculosis ó Bacilo de
Koch)
Microorganismo aerobio de crecimiento
lento. La TBC tiene la capacidad de
multiplicarse en el interior de los
macrófagos alveolares donde pueden
permanecer en estado latente.
La transmisión se da por vÃ-a aérea.
A un paciente que posee bacilos en el esputo
se le denomina Paciente bacilÃ-fero. Este
paciente enfermo, que posee bacilos en el
esputo, lanza pequeñas partÃ-culas al
exterior donde existe una cantidad de
bacterias y de esta manera si hay otra
persona a su alrededor puede infectarse.
Utilizamos mal los términos INFECCION
28
y ENFERMEDAD
⋅ Infección
Tuberculosa
NO
CONTAGIOSO
Paciente con la prueba de la Tuberculina +
(por haberse vacunado por ejemplo), pero
que no tiene ni signos ni sÃ-ntomas de la
enfermedad.
⋅ Enfermedad
Tuberculosa
CONTAGIOSO
El 10% de los pacientes infectados pasarán
a ser enfermos por Tuberculosis.
Presentarán signos y sÃ-ntomas de la
enfermedad.
⋅ Factores de Riesgo
⋅ Pacientes
infectados
⋅ Exposición
al contagio
⋅ Edad del
contagiado
más fácil
pasar la
enfermedad
en <30
años,
sobre todo
en niños
de 1−3
años y en
ancianos.
Hasta la
adolescencia
el sistema
inmunitario
no está
totalmente
desarrollado,
sin embargo
a partir de
los 50
años
está
diseminado.
⋅ Factores
socioeconómicos
condiciones
29
de vida:
desnutridos,
alcohólicos
⋅ Enfermedades
de base con
inmunosupresión.
Tienen
más
facilidad de
padecer
TBC.
Cuando las
defensas
caen el
paciente
infectado
puede pasar
a ser
enfermo.
⋅ VIH+ −
SIDA
muchos
pacientes
fallecen por
tuberculosis
(enfermedad
oportunista).
⋅ Patogenia (como se produce la enfermedad)
Paciente bacilifero con tuberculosis
pulmonar, en el esputo tiene bacilos
tuberculosos se pone en contacto con otro
paciente que no posee la enfermedad, ni
está contagiado. Si consigue llegar al
alvéolo el microorganismo se producirÃ-a
la infección. Los macrófagos intentan
controlar la infección con la
multiplicación de las células
inmunitarias o defensivas. La primera
infección es asintomática. Son
microorganismos de respuesta tardÃ-a y
crecimiento lento.
A las 8 semanas aparece la respuesta
inmunitaria celular y la diseminación
hematógena. Aparece la tuberculina
positiva.
Un 10% de esos pacientes infectados, pasan
a tener la enfermedad.
La enfermedad puede ser inmediata ó a una
30
enfermedad de reactivación (5−10 años).
El 90 %de los pacientes infectados se
quedan en estado latente.
La micobacteria va destruyendo el tejido
pulmonar, hasta formarse las cavernas
tuberculosas lesiones necróticas rellenas de
una sustancia blanquecina, amarillenta y
densa llamada CASIUM.
Si se cura la enfermedad, pueden dejar
cicatrices importantes, con lesiones fibrosas
que impidan el intercambio gaseoso.
⋅ Manifestaciones ClÃ-nicas
⋅ Primoinfección
pulmonar:
95%
asintomáticos.
Presencia
de
microorganismos
en la pruba
de
tuberculina
+.
Enfermedad
que se suele
pasar en la
infancia y
que pasa
desapercibida
por
confundirse
con un
proceso
catarral de
tipo
inespecÃ-fico
Secuelas radiológicas y cardiovasculares
⋅ TBC
secundaria
o de
reactivación:
• Tos productiva. El esputo es
muco−purulento en un principio.
• Esputo hemoptoico: a medida que
pasa el tiempo, y transcurre la
enfermedad, puede aparecer este
tipo de esputo.
31
• Dolor torácico: Si hay afectación
de la pleura el dolor es más
acusado.
• Hemoptisis: si existe una lesión
importante con rotura de algún
vaso.
• SÃ-ndrome febril: No elevado,
febrÃ-cula principalmente nocturna.
Aparece la anorexia, astenia,
sudoración
Es importante diagnosticarlo rápido, para
evitar el contagio a pesar de que se hace de
un modo tardÃ-o por confusión de
sintomatologÃ-a de la gripe. Es importante
mantener la sospecha siempre.
⋅ Diagnóstico
⋅ Anamnesis
⋅ Exploración
fÃ-sica: No
ayuda al
diagnóstico.
⋅ Rx. De
tórax. Al
principio las
lesiones que
se observan
en la Rx son
inespecÃ-ficas
pero a
medida que
el proceso
avanza, se
producen
cavidades
que se
rellenan de
Casium
(mezcla de
leucocitos,
tejido
necrosado
⋅ Prueba de
Mantoux /
tuberculina
/ PPD
(derivado
proteico
purificado)
paciente
que ha
tenido
32
contacto. En
esta prueba
existen
falsos + y
falsos −.
• Es la única prueba que tiene unos
valores de referencia que nos
permite valorar. Indica el estado de
infección.
• PPD RT−23 es la vacuna que
utilizamos en el paÃ-s vasco. Se
ponen 2 unidades internacionales. Se
inyecta intradérmica en el
antebrazo. Con el bisel hacia arriba,
se inyecta 0.1 ml. y se mide en
48−72 horas. Se produce un habón
mide la induración, no el eritema.
La piel se eleva, con induración, se
marca con un bolÃ-grafo la zona de
induración y se mide con una regla
en centÃ-metros.
• Existen dos problemas: que la
inyección se ponga subcutánea o
que la tuberculina no esté en
condiciones (debe cargarse al
momento).
• Causas falsamente negativas:
• Procesos infecciosos. Un proceso
viral puede enmascarar la
infección.
• Factores nutricionales.
• Drogas.
• () Ver hoja.
⋅ Aislar la
micobacteria.
Cultivo de
esputo. Para
el cultivo de
micobacterias
se requieren
3 muestras
de esputo
(el primero
de la
mañana
de 3 dÃ-as
consecutivos).
También
se podrÃ-an
extraer
secreciones
del
33
⋅ Tratamiento
pulmón a
través de
otros
métodos:
broncoscopios,
punción
traqueal,
⋅ Técnicas
de
inmunofluorescencia
⋅ Pruebas de
PCR
(reacción
en cadena
de la
polimerasa).
No se
realiza en
todos los
laboratorios.
Hay diferentes tipos de ATBs adecuados
para tratar la TBC. Los de primera elección
(por tener menos efectos secundarios) son
34