MALA PRAXIS MÉDICA: Responsabilidad objetiva del

MALA PRAXIS MÉDICA: Responsabilidad objetiva del
establecimiento hospitalario – El deber de seguridad –
Deficiencias de la infraestructura hospitalaria –
Incapacidad parcial y permanente de la víctima menor
de edad – Montos indemnizatorios.
INTRODUCCIÓN: El Magistrado titular del Juzgado de Primera
Instancia, dictó sentencia en estos actuados, rechazando la demanda de
daños y perjuicios promovida por los actores actuando por derecho
propio y en representación de su hija menor de edad contra Hospital
Interzonal Dr. Pedro Fiorito y Pablo Siffredi, con costas.
Sólo la actora apeló el decisorio.
Se agravia la nombrada, expresando sustancialmente que habiendo sido
sometido el bebé a un procedimiento de oxigenoterapia sin monitoreo
por falta de aparatología, el nosocomio, sus representantes y
subalternos debieron derivarlo a otro centro asistencial de alta
complejidad, para evitar el daño irreversible causado por el exceso de
concentración de oxígeno en la sangre.
Según consta en el expediente, no existiendo al respecto controversia
entre las partes, la menor Sabrina Alejandra Argañaraz, nació en su
domicilio el 3 de abril de 1987 a las 22:30 horas siendo asistido el parto
por su abuela. A las 23 hs. son trasladadas madre e hija al Hospital
Fiorito, ingresando esta última a la sala de perinatología con signos de
injuria por frío y dificultad respiratoria, siendo su peso de 1,530 kgs.,
dato que surge nítido de la historia clínica del referido nosocomio.
Se indicó diversa medicación y su permanencia en incubadora con
oxígeno, cuyo suministro se suspendió el 5 de abril, restableciéndose el
7 de abril para ser retirado al día siguiente.
El 26 de abril pasa de incubadora a cuna siendo otorgada su alta el 8 de
mayo con un peso de 1,950 kg.- Al cuarto mes de edad se detectan
problemas visuales que concluyen en el diagnóstico de retinopatia del
prematuro grado IV con pérdida de visión en ambos ojos.
Aprecia el perito médico neonatólogo interviniente en autos, que el parto
de un recién nacido prematuro en su domicilio, no asistido por persona
técnicamente habilitada, es un factor de muy alto riesgo en cuanto a
morbilidad (posibilidad de múltiples enfermedades o complicaciones) e
incluso mortalidad.
Continúa diciendo que la injuria por frío es un evento muy frecuente en
los partos que ocurren fuera del ámbito hospitalario, y que desencadena
una serie de circunstancias, entre ellas la acidosis metabólica que
ocasiona un consumo rápido de sufactante pulmonar con aparición de
dificultad respiratoria, por enfermedad de membrana hialina, que puede
llevar a la muerte y que motiva la utilización inmediata de oxígeno.
Afirma además que el parto en domicilio se considera una situación que
puede, por la utilización de elementos no estériles, ocasionar una
infección generalizada en el recién nacido y más si éste es prematuro,
porque esta condición implica una mayor vulnerabilidad a las infecciones
por inmadurez de los sistemas defensivos.
Expresa a su vez que todas estas situaciones fueron tratadas al ingreso
al hospital; se utilizó incubadora (buscando el equilibrio térmico de la
recién nacida), antibióticos (tratamiento de la probable infección), sueros
(para mantener una volemia adecuada) y oxígeno, cuya utilización se
postula como la causa de la secuela presentada por la actora.
Advierte en cuanto a ello el experto, que el uso del oxígeno fue
indicación precisa por la dificultad respiratoria presentada por la recién
nacida y que lo realmente importante no es la concentración del mismo
en el habitáculo de una incubadora sino la tensión o concentración en la
sangre de quien está sometido a tratamiento con oxígeno, para lo cual
se requiere un monitoreo continuo con aparatología ad-hoc e
independiente de la incubadora como el monitor transcutáneo de
oxígeno o el oxímetro de pulso que a la fecha de la internación y
tratamiento de la actora no son referidos en el inventario del servicio de
neonatología del Hospital Pedro Fiorito (inf. per. de fs.427/431 y fs.
319/359).
Dice también que los factores de riesgo de la retinopatía del prematuro
son la inmadurez vascular retinal, la hiperoxia (exceso de oxígeno) y
posiblemente la inestabilidad respiratoria y circulatoria, por lo que la
administración de oxígeno requiere siempre una monitorización continua
de su concentración en sangre.
El servicio de neonatología del Hospital Fiorito carecía, al momento de la
internación de la menor, de los elementos tecnológicos adecuados para
la monitorización continua de la administración de oxígeno y su
concentración en sangre arterial, extremo que no sólo surge de los
referidos informes periciales, sino también del reconocimiento de la
propia accionada expresado en sus escritos de contestación de demanda
y de agravios.
Por lo demás el informe del nosocomio obrante a fs. 276 ter, expresa
que la sala de neonatología del mismo no contaba a la fecha de estar
internada la menor, con oxímetros y catéteres de lectura continua de los
valores Fi 02 y Pa 02, ni tenía forma de valorar la concentración de
oxígeno en el aire inspirado dentro de la incubadora.
Sentado ello se observa que mediante el oficio de fs.303, las autoridades
del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez manifiestan que los niveles
elevados de oxígeno en sangre son uno de los motivos por los cuales los
delicados e incompletos vasos retinianos se obliteran, por lo que la
utilización de oxígeno requiere de un control cuidadoso y continuo.
A su vez los Dres. Badía, lavin, Borrone, Iribarren, De Gregori y Balsa,
en "Metodología para el estudio, seguimiento y tratamiento de la
retinopatía del prematuro", afirman que esta dolencia afecta en su
mayoría a prematuros de bajo peso para su edad gestacional y que han
recibido oxigenoterapia y que se sabe que el aumento de la PO2 en
sangre y la inmadurez de los vasos fetinales, son los elementos
determinantes en la iniciación de la enfermedad, observándose que en el
presente caso según la tabla elaborada, la incidencia del peso del bebé
al nacer no parece determinante en la producción del mal (fs.321/324).
Cabe destacar por último lo informado por el Colegio de Médicos de la
Provincia de Buenos Aires, dejando constancia que actualmente se sabe
que el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina medido
con oxímetro de pulso, debe mantenerse dentro de un rango de 87% a
96% durante el tiempo que el niño respira oxígeno suplementario y que
en abril de 1987 en el Hospital Fiorito se carecía de equipos de gases en
sangre para establecer el equilibrio ácido-base así como de ecógrafo y
tomógrafo computado.
Expresó que con dichas limitaciones el acto médico particular puede
evaluarse de adecuado y conforme, mientras que la incidencia de
eventuales carencias infraestructurales y de recursos técnicos sobre el
acto médico individual es directa, concreta y fundamental.
Esta Sala considera que de acuerdo a lo expuesto, si bien no existe
seguridad absoluta de cuál fue la causa de la retinopatía del prematuro
que provocó la ceguera total de la menor, la falta de aparatología
adecuada en el nosocomio sin que se haya demostrado que el estado de
la técnica impedía para entonces exigirla, es elemento de juicio
suficiente para tener por acreditado en este caso, la relación causal
adecuada entre la omisión descripta y el daño (arts.163 inc. 5, 384, 474
y concds. Del C.P.C.C.).
Así debe entenderse, ya que para establecer la causa de un daño es
necesario hacer un juicio de probabilidad determinando que aquél se
halla en conexión causal adecuada con la acción u omisión de que se
trate, bastando que de acuerdo a la experiencia reconocida como normal
y ordinaria, pueda inferirse mediante un proceso lógico de atribuibilidad,
que un consecuente ha sido generado por determinado antecedente
(arts.901 del Cód. Civ.; Weingarten Celia y Ghersi Carlos A.,
"Responsabilidad Médica : La Doctrina en Casación de la Suprema Corte
de la Provincia de Buenos Aires,", J.A. 1993-IV pág. 68).
Lo dicho deja anticipado que es responsable en el particular la
Municipalidad de Esteban Echeverría, por omisión directamente
atribuible al referido nosocomio, dependiente de la Comuna (art. 43 del
Cód. Civl; Mosset Iturraspe Jorge, "Responsabilidad civil del médico",
pág. 115).
Su relación con la damnificada es de índole contractual, derivada del
requerimiento por el paciente del servicio médico (doctr.arts.1137,
1143, 1145, 1168, 1197, 1198 párr. 1 y concds. Del Cód.Civ; Salvat –
Acuña Anzorena, "Tratado de Derecho Civil Argentino", t.IV págs. 312 y
sgtes.; Alterini, "Obligaciones de resultado y de medios" en Enciclopedia
Jurídica Omeba, t.II, pág. 491 n° 1862; Bueres, "Responsabilidad Civil
de los Médicos", pág. 42 n° 4 letra B; Mosset Iturraspe, ob.cit., pág. 97
n° 3 ; Cám. Nac. Civ. Sala A, E.D. 74-563; Sala B, J.A. 1965-III-67;
Sala C, L.L. 116-124; Sala D, E.D. 43-337; esta Sala reg. Sent. N°
4369/90, entre otras).
La responsabilidad es directa, nacida en la obligación tácita de
seguridad que funciona con carácter de accesoria respecto a la
principal consistente en prestar asistencia por medio de los
facultativos del cuerpo médico ( arts.504 del Cód. Civ.; Acuña
Anzorena, "Estudios de Responsabilidad Civil", p. 205).
Al hallarse comprometido el derecho a la salud, de raigambre
constitucional, la carencia de medios y elementos no puede
constituir una eximente de la responsabilidad del hospital en la
que fue atendida la menor (preámb., doctr. aRts.31, 42 y concds. De
la Const.Nac.; Cám. Nac. Civ., Sala H; "Gonzalez c/Municipalidad de la
Ciudad de Buenos Aires", rev. J.A. del 29.11.00).
En esta orientación, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha
sostenido que quien contrae la obligación de prestar un servicio lo debe
realizar en condiciones adecuadas para llenar el fin para el que ha sido
establecido, siendo responsable de los perjuicios que causare su
incumplimiento o irregular ejecución, aún en el supuesto de tratarse de
prestaciones de naturaleza médico asistencial (Fallos 185:2). El
adecuado funcionamiento del sistema médico asistencial no se cumple
tan sólo con la yuxtaposición de agentes y medios, con su presencia
pasiva o su uso meramente potencial, sino que resulta imprescindible,
además, que todos ellos se articulen activamente en cada momento y
con relación a cada paciente. Ello es así, porque cada individuo que
requiere atención médica pone en acción todo el sistema y un acto
fallido en cualquiera de sus partes, sea en la medida que pudiere incidir
en el restablecimiento del paciente, demorándolo, frustrándolo
definitivamente o tornándolo más difícil, más riesgoso o más doloroso,
necesariamente ha de comprometer la responsabilidad de quien tiene a
su cargo la dirección del sistema y su contralor (Fallos 317:1921).
En suma, la responsabilidad que se analiza no desaparece aún
cuando se invoquen dificultades presupuestarias. El Estado,
responsable de la prestación del servicio de salud, ha de
responder frente a la víctima indemnizándola íntegramente, más
allá de las discrepancias existentes acerca del encuadre jurídico
apropiado para el caso. (Marienhoff, "Tratado de Derecho
Administrativo", t. IV pág. 654 y sigts.; "Responsabilidad
extracontractual del Estado derivada de su actividad pública", E.D. 157759 "Responsabilidad extracontractual del Estado por las consecuencias
de su actividad lícita" L.L. 1993-E-912, fallo cit. De Cám. Nac. Civ., Sala
H).
Estamos entonces ante una responsabilidad de carácter objetivo, lo
que implica que para eximirse de su obligación de reparar al paciente, la
entidad prestadora del servicio, en el caso el Estado Provincial, tendría
que haber acreditado una causa ajena, es decir, la culpa de la víctima, la
de un tercero por el que no deba responder o el caso fortuito o la fuerza
mayor. Este extremo no ha acaecido en la especie (art. 375 del
C.P.C.C.).
La conclusión a la que se arribara, no implica necesariamente la
atribución de culpa del profesional médico a cargo de la situación, dado
que en casos como el presente en los que surge una urgencia extrema,
la alternativa elegida por el galeno de atender a la recién nacida en el
hospital demandado, aún con las referidas carencias, no parece una
decisión suficientemente desafortunada como para atribuirle algún grado
de culpabilidad al médico, dado que su traslado a otro nosocomio en
esas condiciones, podría haber ocasionado mayor daño a la criatura.
Se ha decidido en este sentido, rechazando la acción de daños
promovida contra el profesional, por haber entendido que no se había
probado su culpabilidad y condenando en cambio al establecimiento
hospitalario respectivo en virtud de la obligación tácita de seguridad, en
un reciente fallo de la Cámara Nacional Civil, Sala C, con voto en primer
término del Dr. Alterini (diario de J.A. n° 6240 del 4.4.2001).
Del mismo modo en su voto de adhesión el Dr. Galmarini citó un
pronunciamiento similar dictado por la Sala H de la mencionada Cámara
dictado el 2.7.1997 en autos "Gonzalez Juan C. C/Corporación Médica
del Sur y otro", como así también la doctrina de Roberto A. Vazquez
Ferreyra expuesta en su obra titulada "Daños y perjuicios en el ejercicio
de la medicina", págs. 63/64.
Las precedentes conclusiones reflejan, contrariamente a lo apreciado por
el a quo, la existencia de nexo de causalidad entre las deficiencias de la
infraestructura hospitalaria y el daño padecido por la menor, sin que ello
implique que mediara negligencia por parte del personal médico del
nosocomio.
Cabe atribuir en definitiva la indicada relevancia, a la falta de monitor
transcutáneo de oxígeno y oxímetro de pulso en el hospital demandado,
a la época de lo acaecido.
Ingresando al capítulo resarcitorio resulta apropiado recordar que la
incapacidad física debe ser reparada integralmente valorando no sólo el
deterioro ocasionado para la realización de determinados trabajos, sino
también las genéricas posibilidades futuras en función de pautas
razonables. Por ello el resarcimiento es procedente aún cuando la
víctima no tuviere profesión u ocupación (conf. Cám. Nac. Civ., Sala B.,
L.L. t.91 pág. 679) ya que la circunstancia de que no experimente
disminución de sus ingresos, no significa que no haya sufrido una merma
de sus aptitudes y un deterioro integral de su personalidad en el orden
social y en la vida de relación (doctr. Art. 1086 y concds. Del Cód. Civ.,
Cám. Nac. Esp. Civ. Y Com. Sala IV, E.D: t. 85 pág.775).
La determinación del monto indemnizatorio se encuentra librada a la
prudente apreciación judicial atendiendo a las circunstancias particulares
del damnificado que se desprendan de la causa, entre otras, la
naturaleza de las lesiones sufridas, edad de la afectada, salud, sexo,
estado civil, familiares a cargo, etc. (conf. Cám. Nac. Civ., Sala A, L.L.
1976-A-1391; Sala C, L.L. 1976-C-424).
Siendo así y ponderando especialmente en el caso el grado de
incapacidad de la víctima en base a las descripciones periciales, su
absoluta imposibilidad visual y su condición de recién nacida al
producirse la minusvalía, es razonable justipreciar este perjuicio en la
suma de $ 150.000 (ver fs.439; arts. 519 y 520 del Cód. Civ., 165 y 474
del C.P.C.C.).
Sabido es que la cuantificación del daño moral queda sujeta, más que
cualquier otro concepto, al prudente arbitrio judicial, dependiendo del
hecho generador, así como de las particulares situaciones que en cada
supuesto se verifican (S.C.B.A., causa Ac. 42.303 del 3.4.90).
Tratándose de un perjuicio que, por su propia naturaleza, no resulta
mensurable, tampoco es factible establecer por equivalente su valuación
dineraria, desde que, en definitiva supone conmutar lo inconmutable.
Se debe recurrir entonces a pautas relativas según un criterio de
razonabilidad, que intente acercar equitativamente la tasación a la
realidad del perjuicio.
Y en esta misma dirección, siendo que el daño moral es una alteración
profundamente subjetiva e inescrutable, la apreciación por el juez para
fijar en dinero su compensación debe ser necesariamente objetiva y
abstracta. Para ello debe tomar en consideración cuál pudo ser
hipotéticamente el estado de ánimo de una persona común, colocada en
las mismas condiciones en que se halló la damnificada (ver en dicho
sentido: Bustamente Alsina Jorge, "Equitativa valuación del daño no
mensurable", en La Ley, 1993-A-347 y ss.).
Lo que se procura en definitiva, es alcanzar un objetivo justo dentro de
una seguridad mínima, que no priorice la situación del dañador, ni
automatice la indemnización desentendiéndose de las particularidades
de cada suceso.
En consecuencia la indemnización a cobrar por Sabrina Alejandra
Argañaraz, que al ser menor de edad deberá depositarse en autos,
ascenderá a la suma de $ 200.000, devengando intereses desde el día 3
de abril de 1987 hasta el 31 de marzo de 1991 a la tasa del 6% anual y
de ahí en más hasta su efectivización, a la que paga el Banco de la
Provincia de Buenos Aires, en sus depósitos a treinta días vigente en los
distintos períodos de aplicación (arts. 622, del Cód. Civ., conf. S.C.B.A.,
Ac. 43.858 del 21.5.91). Cámara de Apelaciones en lo Civil y
Comercial de Lomas de Zamora, Sala II, 17 de abril de 2001,
"Argañaraz, O. C/ Hospital Interzonal Fiorito s/daños y
perjuicios", causa n° 24.672.