La mitad de los médicos sin cobertura

VIII CONFERENCIA DE ESTRATEGAS
PANEL SOBRE SEGUROS DE RC MEDICA
La mitad de los
médicos sin cobertura
Más del 50 % de los médicos, más del 10 % de las clínicas con internación y más
del 20 % de los centros de salud sin internación del país, no cuentan con cobertura.
Las sumas aseguradas no son acordes ni a la frecuencia ni a la intensidad de los
reclamos. Las especialidades con más demandas son traumatología, cirugía general
y obstetricia. Oportunidades de negocios para los productores.
P
or segundo año consecutivo,
Estrategas reúne en un mismo panel a los referentes del
negocio de seguros de Responsabilidad Civil Médica para analizar la
problemática del ramo: Fernando
Mariona, director del Departamento
Legal y Técnico de TPC Compañía
de Seguros; Fabián Vítolo, gerente
de Relaciones Institucionales de Noble Aseguradora de Responsabilidad
Profesional; Horacio Canto, gerente
de Administración de Riesgos de
SMG Seguros; Jorge Furlan, coordinador general de Prudencia Seguros
y Rafael Acevedo, gerente general de
Mutual Argentina Responsabilidad
Profesional (entidad que suscribe y
administra el riesgo y los siniestros
de clínicas y sanatorios asociados a
los que les ofrece una cobertura de
seguros que actualmente está otorgando la aseguradora TPC).
A continuación, los tramos más
relevantes de lo dicho en el panel.
ESPACIO. Vítolo de Noble explica
que “la mayoría de los profesionales
de la salud ni siquiera saben cuál es
la cobertura que tienen” y sostiene
que “debemos apoyar las acciones
que se están llevando a cabo para denunciar la actividad ilegal de los fondos solidarios. Ya no estamos en la
etapa en la cual había una intimación
de Superintendencia de Seguros al
Colegio Médico de La Plata o al Distrito Médico de Morón. Esta opera114 ESTRATEGAS
la clínica, a lo que hay que agregarle
que entre el 20 y el 30 por ciento de
los reclamos extrajudiciales y judiciales llega a una instancia de conciliación. El riesgo es mucho más grave”.
„ Mariona: “La frecuencia y la severidad
siguen siendo cada vez más altas”.
toria está comprobada a través de fallos de Cámara. Estos Colegios apelaron la situación y el fallo les dijo
ustedes están ejerciendo el seguro en
forma irregular. Es importante que el
médico lo conozca”.
Los números de Acevedo confirman la potencialidad del negocio:
“Más de la mitad de los médicos de
nuestro país, más del 10 por ciento
de las clínicas polivalentes con internación y más del 20 por ciento de las
instituciones o centros de salud sin
internación, no tienen contratado un
seguro. El principal desafío de las
compañías y de los productores de
seguros es aumentar la conciencia
aseguradora”.
Y tira otro dato: “Se dice que hay
muchos reclamos, pero que hay muy
pocas condenas, lo cual es falso. Hoy
más del 6 por ciento de las demandas
judiciales llegan a una instancia de
condena hacia el profesional o hacia
NO ALCANZAN. ¿Las sumas aseguradas están acordes al monto de los
reclamos y de las condenas? En TPC,
“sobre 287 casos cerrados desde 2003
con acuerdo y pago en mediaciones,
los reclamos fueron por 50 millones
de pesos (es decir un promedio de 176
mil pesos cada reclamo), lo acordado fue por 7,5 millones (cerca de 26
mil pesos cada reclamo), lo pagado
por la compañía fueron 3,4 millones
(a un promedio de 12 mil pesos), de
los cuales 1,7 millones fueron por honorarios de abogados propios y externos”. “Entonces –dice Mariona–
pareciera que las sumas aseguradas
fueron suficientes, pero estoy hablando de mediaciones cerradas con
acuerdo y pago, no estoy hablando de
juicios. Respecto de condenas, todavía no tenemos ninguna hasta ahora
porque el plazo procesal aún no se ha
cumplido.”
Sin embargo, Vítolo de Noble
considera que “más allá de los cierres bajos, las sumas aseguradas no
son hoy acordes ni a la frecuencia ni
a la intensidad que estamos viendo
de las demandas. Hoy se cierran casos por debajo del 30 por ciento del
monto demandado, sin embargo, lo
cierto es que se cierran los que, aga-
rrados a tiempo, cuestan mucho menos. En el país hace 20 años que hay
juicios de mala praxis y hay sentencias que entre intereses y costas llegan a 6 millones. A una clínica que
tiene 100 camas, con la posibilidad
de tener un niño con daño neurológico cerebral, no le sirve un seguro
de 200 mil pesos. Por eso, hemos decidido poner sumas aseguradas mínimas”. Ver cuadro adjunto.
“Las mega instituciones con más
de 200 camas –dice– tienen más de
10 juicios por año a un promedio importante; hay que tener más de 1 millón con reposiciones. Tiene que ver
con el volumen y uno sabe que en la
Argentina cada 2 mil nacimientos,
dos chicos nacen con parálisis cerebral. Hay un rol de las compañías y
de los productores asesorando e insistiendo en que se tomen las sumas
aseguradas apropiadas.”
Canto de SMG coincide en que las
„ Vítolo: “El gap que hay entre un fallo
y otro es sideral. Hay un comportamiento absolutamente errático de la Justicia”.
sumas aseguradas no alcanzan. “Un
médico bajo ningún punto de vista
puede estar asegurado por menos de
100 mil pesos. En estos momentos,
tenemos una demanda por una parálisis cerebral por 27 millones de pesos. Todos sabemos que no va a salir
por un valor ni cercano a esto, pero
tenemos una experiencia en 2003
donde hemos pagado 6 millones de
pesos, sumando el capital más los intereses y las costas, en un caso de una
parálisis cerebral y una histerectomía
con una pérdida de la capacidad de
concebir de la paciente.”
“Coincidimos también que un
obstetra, una especialidad quirúrgica o un traumatólogo, que ahora se
están despegando en frecuencia, deben tener una suma asegurada que no
debe ser en promedio menor de 200
mil pesos y, en el caso de especialidades de alto riesgo, tal vez un poco
más. Nuestro país tiene lugares geográficos con una alta litigiosidad, como ciudad de Córdoba, Rosario, Mar
del Plata o La Plata. En SMG dividimos en más y menos de 30 camas y
300/200 mil pesos podría ser una
buena suma asegurada. El productor
debe tratar de asesorar a sus clientes
para no incurrir en un infraseguro.”
En la misma línea, Furlan de Prudencia dice: “Es mucho lo que puede aportar el asesor de seguros, dado que en su relación periódica con
la institución puede ir advirtiéndole
de la necesidad de ir ajustando el
monto del capital asegurado”.
Acevedo confirma: “Donde hay
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insuficiencia de suma asegurada es
en clínicas, sanatorios y hospitales.
Un promedio de suma asegurada de
150/200 mil pesos, como tienen contratadas las instituciones en nuestro
país a nivel nacional, no es suficiente. Aún cuando la mayoría de los
acuerdos estén por debajo de esas cifras, cierto es que hay un menor porcentaje de arreglos y de sentencias
que se escapan”.
JUSTICIA. Mariona explica que, según la experiencia siniestral, “la frecuencia y la severidad siguen siendo
cada vez más altas. En materia de reclamos, ya hace tiempo que la que
ganó el primer puesto es traumatología y ortopedia, a partir de allí obstetricia y ginecología y demás”.
Vítolo explica: “La frecuencia es
alta. En congresos médicos escuchamos que uno de cada cinco médicos
es o ha sido demandado y que tres
médicos de cada 100 van a tener un
juicio por año. Una institución grande de Capital Federal y Gran Buenos
Aires con un volumen importante de
partos va a tener entre 10 y 15 juicios por año. La intensidad también
es creciente”.
¿Cuál viene siendo el comportamiento de la Justicia? Vítolo dice: “En
un fallo de la Sala E de la Cámara Civil de 2008 por un caso de parálisis
cerebral, la incapacidad de sobreviviente es de 250 mil pesos, pero me
„ Canto: “Un médico bajo ningún punto
de vista puede estar asegurado por
menos de 100 mil pesos”.
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doy vuelta y veo un caso de 2003, también de parálisis cerebral, donde es de
826 mil pesos. El gap que hay entre
un fallo y otro es sideral. También en
una misma Cámara dos salas toman
una tasa activa y la otra pasiva. Así se
hace muy difícil trabajar, porque hay
un comportamiento absolutamente
errático de la Justicia. Es clave la actividad que podamos hacer desde la
industria aseguradora, que es judicial
dependiente, para que los jueces com-
„ Furlan: “Sólo si hay una reformulación
del sistema, estableciendo un circuito de
protección a las víctimas, la Justicia podría estar alterando su conducta”.
prendan esta situación y cómo afecta
la Justicia a las decisiones económicas de las compañías”.
En tanto, Canto de SMG anticipa
que “ahora con el advenimiento del
plenario que en la ciudad de Buenos
Aires fija la tasa activa para la actualización de las demandas, vamos a tener que ajustar un poco los precios”.
Ydice: “El comportamiento de la Justicia es errático, ya que muchas veces nos vemos con sentencias inexplicables, pero esto tiene que ver además con el hecho de que la Justicia
se está inclinando hacia la responsabilidad objetiva en merituar un daño
y muchísimas veces vemos que se privilegia a la víctima o a la presunta
víctima, incluso apartándose de lo
normado en nuestro Código Civil”.
En La Mutual, explica Acevedo,
están analizando 1.000 actos médicos
que están en instancia judicial, dentro
de los cuales hay 680 reclamos eco-
nómicos y el resto, causas penales.
“Traumatología, cirugía general y
obstetricia, considerada por separado
de ginecología, son las tres especialidades más comprometidas. Los montos promedios en reclamos extrajudiciales o prejudiciales están en 260 mil
pesos, en mediación 269 mil y en juicio 470 mil pesos.”
El abogado trae datos sobre el accionar de la Justicia: “Hoy algunas Salas aplican tasa pasiva hasta la sentencia y después tasa activa; otras, 6
por ciento de interés hasta la sentencia y en adelante tasa activa; otras, 8
por ciento hasta la sentencia y desde
allí tasa activa; y otras, tasa activa desde la fecha del hecho. Con lo cual evaluar un siniestro o el monto conveniente para una transacción es difícil”.
Furlan acerca datos de su compañía: “Nuestra experiencia con relación a la fecha en que se produce un
incidente y la fecha de notificación al
asegurador es que en el 86,52 por ciento de los casos se han producido dentro de los tres primeros años. Y, entre
la fecha de mediación y el inicio del
juicio, en promedio hay 394 días, es
decir, el 58 por ciento de los casos se
da en los primeros 365 días”.
DESAFIOS. Los aseguradores plan-
tean los principales desafíos del negocio. Estos van –según Mariona–
desde las distintas visiones que tienen el reclamante y el juzgador sobre la pérdida de chance, la necesidad de establecer una política uniforme en materia de prevención de las
infecciones intrahospitalarias, pasando por la seguridad del paciente,
qué hacer con los daños punitivos
(excluirlos o no) y daño cerebral,
hasta diagnóstico a distancia, obligación de vigilancia y seguridad.
Vítolo agrega a la lista de desafíos: “Continuar lo que ya se está haciendo a nivel de la Justicia, con el
foco puesto sobre los jueces, quienes
en definitiva son los que regulan muchas cosas de nuestra actividad. La
RC Médica es absolutamente depen-
diente de los jueces, quienes saben
muy poco sobre seguros”.
Por otra parte, el gerente de RRII
de Noble agrega: “Tenemos un desafío como industria aseguradora para desarrollar la vocación por el nicho
de praxis médica en los productores
y orientarlos en muchos negocios que
se pueden hacer. El 90 por ciento de
la producción está concentrado en
muy pocos de ellos que trabajan el nicho. Hay oportunidades en nichos subexplotados, como es el de los técnicos y de los enfermeros, más con auge de la internación domiciliaria”.
Además, agrega: “Los médicos
tienen que empezar a ver a las compañías de seguros como parte de la
solución y no del problema. En los
EE.UU., la asociación de anestesistas trabaja en conjunto con más de 14
compañías de seguros. Cuando quieren averiguar qué está pasando, les
„ Acevedo: “En clínicas, sanatorios y
hospitales hay insuficiencia de suma
asegurada”.
preguntan a las aseguradoras ¿cuáles
son los errores?, ¿cómo podemos mejorar?… Eso acá no existe”.
Acevedo puntea también como
desafío “que en los juicios deberían
dictaminar peritos que tengan como
especialidad de base la misma que está siendo objeto de juzgamiento judicial; que se debería evitar la concesión indiscriminada del beneficio de
litigar sin gastos; que las sociedades
científicas deberían asumir un rol mucho más decisivo, activo y relevante
en los juicios para obtener la verdad
jurídica objetiva; y que se debería trabajar más fuerte y proactivamente sobre el error médico, sobre la prevención y la gestión del riesgo”.
SUMAS ASEGURADAS MINIMAS
Especialidades clínicas
Especialidades quirúrgicas
Anestesiólogos y obstetras
Centros ambulatorios
Clínicas con menos de 100 camas
Clínicas con más de 100 camas
Fuente: Noble ARP.
$ 100.000
$ 200.000
$ 500.000
$ 150.000
$ 500.000
$ 1.000.000
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