Centro para la Investigación y Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias “Carlos J Finlay”. XVI FORUM DE CIENCIA Y TECNICA SEGUNDA ETAPA Título: Evaluación de la Restauración Neurológica en pacientes con Ataxia SCA2 cubana. GENERALIZACION DE LOS RESULTADOS Autor: Lic. Julio César Rodríguez Díaz Coutores: Dr.C. Luís Velázquez Pérez Dr. Gilberto Sánchez Cruz Dr. Ricardo Hechavarría Pupo Lic. Luis Almaguer Mederos Lic. Dennis Almaguer Gotay Dr.C. Julio César García Fernández (CEMPALAB) Holguín 2006 ¨Los ejercicios físicos pueden hacer para la humanidad lo que no pueden alcanzar millones de médicos, la prolongación de la vida y la terapia contra numerosas enfermedades“. FIDEL RESUMEN En la provincia de Holguín, se reporta la mayor concentración de enfermos de Ataxia Espinocerebelosa tipo 2 o Ataxia Cubana a nivel Internacional, 42x100 000 habitantes. En el Centro para la Investigación y Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias (CIRAH), se desarrolla un Programa de Neurorehabilitación Multifactorial para la SCA2. Objetivo: Evaluar los mecanismos de Restauración Neurológica en pacientes con SCA2 sometidos a 6 semanas de Neurorrehabilitación. Pacientes y Métodos: Se realizó un estudio de tipo transversal de corte prospectivo en 96 pacientes con diagnóstico clínico y molecular de SCA2 rehabilitados en el CIRAH. Los sujetos se seleccionaron aleatoriamente, 34 del sexo femenino y 62 del masculino, con edades comprendidas entre 16 y 68 años (media de 39,3 años) y tiempo de evolución entre 1 y 21 años (promedio de 12,4 años). Se evaluaron variables clínicas, electrofisiológicas, bioquímicas y de Neurología Cuantitativa, antes y después de rehabilitarse. Resultados: La puntuación total de la escala de Tinetty evidenció mejoría significativa (p=0,000) de los parámetros de la marcha y el equilibrio. La evaluación cuantitativa de la diadococinecia también evidenció mejoría con la rehabilitación, con una media de la integral de 131.58 antes de rehabilitar y de 76.09 después de rehabilitar (p=0.023). La GST en el suero se incrementó significativamente después de la rehabilitación (Media de 0.000132 antes de rehabilitar y 0.000164 después, p=0,010). Aunque no existieron cambios significativos en ninguna de las variables de la intervalometría RR del Sistema Nervioso Autónomo, sí existieron modificaciones con tendencia a disminuir la hiperactividad simpática en condiciones basales. Existió una significativa mejoría de la latencia de la velocidad sacádica (p<0,005) en la evaluación post rehabilitación. Conclusiones: El programa de Neurorrehabilitación, que se aplica durante seis semanas a los enfermos de SCA2 con diferentes estadíos evolutivos, contribuye eficientemente en la restauración neurológica de los mismos. Datos de autores y coautores. Nombre y Apellidos: Julio César Rodríguez Díaz Carné de Identidad y edad: 69041008561 37 años. Dirección particular y teléfono: Tienda del Pueblo # 20 Damián Holguín Centro de trabajo y teléfono: Clínica para la Investigación y la Rehabilitación de la Ataxia Hereditaria, Holguín, 424090 Profesión o cargo: • Lic. Cultura Física y Deportes. • Jefe de Departamento de Neurrehabilitación del Centro para la Investigación y la Rehabilitación de la Ataxia Hereditaria, Holguín, 424090 Organizaciones a las que pertenece: PCC, ANIR, BTJ, CDR, BPD Nivel de escolaridad: Universitario Sindicato: SNTS y SNTC Nombre y Apellidos: Luís C. Velázquez Pérez Carné de Identidad y edad: 63090710721 44 años. Dirección particular y teléfono: Ave: Los Alamos No. 25 altos % Independ. Y Constitución. Rpto. Santiest. Centro de trabajo y teléfono: Centro para la Investigación y la Rehabilitación de la Ataxia Hereditaria, Holguín, 424090 Profesión o cargo: • Doctor en Ciencias Médicas. Especialista de II grado en Fisiología Normal y Patológica con dedicación a Neurofisiología Clínica. Doctor en Medicina. • Director del Centro para la Investigación y la Rehabilitación de la Ataxia Hereditaria, Holguín. Organizaciones a las que pertenece: PCC, MTT, ANIR, CDR. Nivel de escolaridad. Universitario Sindicato: SNTS y SNTC. Nombre y Apellidos: Gilberto Sánchez Cruz Carné de Identidad y edad: 71100509165 35 años. Dirección particular y teléfono: Carretera Central. Las Seis Columnas. Centro de trabajo y teléfono: Centro para la Investigación y la Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias, Holguín, 424090 Profesión o cargo: • Dr. En Medicina, Especialista I Grado Medicina Interna • Vicedirector de Asistencia Médica CIRAH Organizaciones a las que pertenece: PCC, ANIR, BTJ, CDR, BPD Nivel de escolaridad: Universitario Sindicato: SNTS y SNTC Nombre y Apellidos: Ricardo Hechavarria Pupo Carné de Identidad y edad: 70042408305 36 años. Dirección particular y teléfono: C\10 #7 Julio A. Mella y Justo Aguilera. Rpto Harlen. Centro de trabajo y teléfono: Centro para la Investigación y la Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias, Holguín, 424090 Profesión o cargo: • Médico Organizaciones a las que pertenece: PCC, ANIR, CDR, MTT Nivel de escolaridad: Universitario Sindicato: SNTS y SNTC Nombre y Apellidos: Luís Almaguer Mederos Carné de Identidad y edad: 76062316263 30 años. Dirección particular y teléfono: Edif. #17 Apto. Nuevo Holguín. Centro de trabajo y teléfono: Centro para la Investigación y la Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias, Holguín, 424090 Profesión o cargo: • Espec. Laboratorio Clínico Organizaciones a las que pertenece: PCC, ANIR, BTJ, CDR, MTT Nivel de escolaridad: Universitario Sindicato: SNTS y SNTC Nombre y Apellidos: Denis Almaguer Gotay Carné de Identidad y edad: 76041730800 30 años. Dirección particular y teléfono: Villa Nueva #32 Apto 20 Centro de trabajo y teléfono: Centro para la Investigación y la Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias, Holguín, 424090 Profesión o cargo: • Lic. Química • Especialista en laboratorio de Clínico Organizaciones a las que pertenece: ANIR, BTJ, CDR, MTT Nivel de escolaridad: Universitario Sindicato: SNTS y SNTC Nombre y Apellidos: Julio César García Rodríguez Carné de Identidad y edad: 52031509506 Edad: 53 años. Dirección particular y teléfono: Comunidad del CEMPALAB. Bejucal. P. Habana Centro de trabajo y teléfono: Centro Nacional para la Producción de Animales de Laboratorio (CENPALAB). La Habana, Cuba. Telf. 579008 Profesión o cargo: Dr. Ciencias Médicas . J´Grupo de Neurotoxicología CENPALAB Organizaciones a las que pertenece: PCC, CTC, CDR, MTT Nivel de escolaridad. Universitario Sindicato: SNTS, SNTC INTRODUCCIÓN Las Ataxias Hereditarias representan un serio problema de salud en Cuba, específicamente en la provincia de Holguín donde se concentra más del 80% de los enfermos y familiares en riesgo. Los resultados del estudio neuroepidemiológico nacional demostraron la existencia de casi 8000 personas pertenecientes a 168 familias con algún tipo de Ataxia; se diagnosticaron 757 enfermos vivos y se identificó que anualmente enferman 35 personas, fallecen 20 enfermos y nacen 22 niños portadores de la mutación. En la provincia de Holguín se estima una población de unos 5533 individuos enfermos o en riesgo de enfermar, los que representan el 0,53% de la población total; es decir, que en Holguín por cada 200 habitantes existe un sujeto enfermo o con riesgo de enfermar de Ataxias Hereditarias (1, 2). El 73% de los enfermos y el 76% de los descendientes en riesgo que viven en Cuba pertenecen a la Ataxia Espinocerebelosa Tipo 2 (SCA2, del inglés Spinocerebellar Ataxia Type 2), una de las 25 formas moleculares de Ataxias Autosómicas Dominantes que actualmente se conocen (3). Este tipo de ataxia clínicamente se caracteriza por un síndrome cerebeloso en el que predominan los trastornos de la coordinación y la ataxia de la marcha, así como una neuropatía periférica y movimientos oculares sacádicos enlentecidos (4). En el año 2001 Sánchez et al. demostraron la presencia de un Síndrome Disautonómico caracterizado por un estado de hiperrecatividad simpática asociada a alteraciones parasimpáticos (5). En el año 2002 Delgado et al. demostraron la presencia de estrés oxidativo en enfermos cubanos con SCA2 (6). Recientemente, en el año 2004, Velázquez et al. identificaron la variable endofenotípica que mejor caracteriza a esta enfermedad, la disminución de la Velocidad Sacádica, la cual es controlada por el tamaño de la expansión de CAG en el primer exón del gen SCA2 mutado (7). En el Centro de Ataxia se desarrolla el Programa de Diagnostico Presintomático de la SCA2, único de su tipo en Cuba para una enfermedad de inicio tardío. En el mismo están incluidos más de 740 descendientes en riesgo de todo el país. Este tipo de diagnóstico produce un impacto psicológico importante en los diagnosticados debido a la ausencia de una terapéutica modificadora de la enfermedad. Por tanto, esta situación genera conflictos en el orden ético tanto en los sujetos portadores del gen como en los no portadores. Estos elementos son suficientes para el desarrollo de estrategias de intervención terapéutica con el propósito de poder modificar el curso evolutivo y la edad de aparición de la enfermedad. La Neurorrehabilitación es la única estrategia terapéutica que en la actualidad se brinda a los sujetos enfermos de Ataxias Hereditarias, la que tiene el objetivo de rehabilitar capacidades físicas y psicológicas deterioradas por la propia neurodegeneración que estas enfermedades producen, o como complicación asociada al desuso y a las alteraciones psíquicas que se añaden. Desde el surgimiento del Centro de Ataxia, en al año 2000, hasta la actualidad se han rehabilitado más de 600 enfermos con diferentes tipos de Ataxias Hereditarias, el 90% del tipo SCA2. Por otra parte, este Programa de Neurorrehabilitación en los enfermos se ha generalizado en la provincia de Holguín a los niveles comunitario y domiciliario, se trabaja en extenderlo al resto del país y en aplicarlo en sujetos presintomáticos portadores de la mutación, con el objetivo de retardar la edad de inicio y el curso evolutivo de la enfermedad. Aunque se demostró el efecto beneficioso de la Neurorrehabilitación sobre la esfera Psicológica (8) y la coordinación (9) en los enfermos de SCA2, aun no se dispone de un sistema de evaluación que permita comprobar objetivamente la Restauración Neurológica como efecto de la Neurorrehabilitación en los diferentes sistemas biológicos de los enfermos que la reciben. Teniendo en cuenta los argumentos anteriores, nos sentimos motivados para realizar esta investigación, con la cual desearíamos demostrar objetivamente el comportamiento de la restauración neurológica en los enfermos de SCA2 que reciben el Programa de Neurorrehabilitación en el Centro de Ataxia, lo cual redundaría en el diseño de futuras estrategias de rehabilitación, pudiéndose protocolizar de forma individualizada en dependencia de la respuesta esperada en los diferentes sistemas orgánicos, así como permitir la evaluación de su efecto en el retrazo de la edad de inicio y el curso evolutivo de la enfermedad en los sujetos portadores y enfermos que se rehabiliten. Esto sería posible si con el estudio se logran responder las siguientes interrogantes: ¿En los enfermos de SCA2 que se rehabilitan existe mejoría de la Velocidad Sacádica? ¿Cómo se comporta el estado Tóxico-Oxidativo de los enfermos de SCA2 antes y después de la rehabilitación? ¿Se modula la hiperactividad simpática de los enfermos de SCA2 que se rehabilitan? ¿Produce la Neurorrehabilitación indicadores de mejoría de los principales trastornos clínicos y de las capacidades físicas en los enfermos de SCA2? OBJETIVOS General Evaluar los mecanismos de restauración neurológica en pacientes con SCA2 sometidos a la Neurorrehabilitación. Específicos 1. Evaluar el efecto de la neurorrehabilitación sobre parámetros clínicos en los enfermos con SCA2. 2. Evaluar neurofisiológicamente el efecto de la neurorrehabilitación sobre el Sistema Nervioso Autónomo cardiovascular y los Movimientos Oculares Sacádicos de los enfermos con SCA2. 3. Cuantificar la actividad específica de la GST en suero de pacientes con SCA2, antes y después de la neurorrehabilitación, como indicador del sistema antioxidante endógeno. 4. Correlacionar variables moleculares y clínicas generales con las utilizadas para la evaluación de la restauración neurológica de los enfermos con SCA2. 5. Proponer variables para la evaluación de futuros ensayos clínicos, combinados o no con la neurorrehabilitación, en pacientes con SCA2. DESCRIPCIÓN DE TECNOLOGIA Descripción de la Investigación y Estudios realizados Se realizó un estudio de tipo transversal de corte prospectivo en 96 pacientes con diagnóstico clínico y molecular de SCA2 ingresados en el Centro para la Investigación y Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias (CIRAH). Los sujetos se seleccionaron aleatoriamente, 34 del sexo femenino y 62 del masculino, con edades comprendidas entre 16 y 68 años (media de 39,3 años) y tiempo de evolución entre 1 y 21 años (promedio de 12,4 años). El número de repeticiones de CAG más frecuente en el alelo normal (alelo 1) fue 22 unidades, constatado en el 78,1% de los casos (media de 22 unidades, rango 20 a 25), mientras que en el alelo patológico (alelo 2) fue 36 unidades (57,2 %), media de 38 unidades (rango 32 a 57). La herencia paterna se encontró en 54 sujetos y la materna en 42. Cada uno de los sujetos incluidos en la investigación, previo consentimiento informado, se ingresó en el CIRAH por un período de 8 semanas. Durante las primera y última semanas se les realizó la evaluación inicial y final, respectivamente. En las seis semanas restantes se les brindó el Programa de Neurorrehabilitación Integral que se diseñó y avaló en el CIRAH (9). Las evaluaciones que se realizaron al inicio y al final de cada ingreso incluyeron la Escala Clínica de Tynetty, las Pruebas clínico-motoras, la evaluación Neurológica Cuantitativa de la coordinación (Diadococinecia), la evaluación Electrofisiológica del Sistema Nervioso Autónomo y de los Movimientos Oculares Sacádicos y la evaluación Bioquímica del sistema antioxidante endógeno. Por otra parte, a cada investigado al inicio del ingreso se le registraron variables generales y se les realizaron estudios moleculares para cuantificar el número de repeticiones del trinucleótido de CAG en el alelo expandido del gen SCA2. 1. Escala Clínica de Tynetty Esta escala internacional se utilizó para cuantificar los principales trastornos de la marcha y el equilibrio. Su puntuación total es de 28 puntos, 16 para el equilibrio y 12 para los aspectos de la marcha. A menor puntuación, mayor será el grado de afectación de dichas funciones. 1. Equilibrio Instrucciones: El paciente está sentado en una silla dura sin apoyabrazos. Se realizan las siguientes maniobras: 1. Equilibrio sentado — Se inclina o se desliza en la silla. =0 — Se mantiene seguro =1 2. Levantarse — Imposible sin ayuda =0 — Capaz, pero usa los brazos para ayudarse. =1 — Capaz sin usar los brazos. =2 3. Intentos para levantarse — Incapaz sin ayuda. =0 — Capaz, pero necesita más de un intento. =1 — Capaz de levantarse con sólo un intento. =2 4. Equilibrio en bipedestación inmediata (los primeros 5 segundos) — Inestable (se tambalea, mueve los pies), marcado balanceo del tronco. =0 — Estable pero usa el andador, bastón o se agarra a otro objeto para mantenerse. =1 — Estable sin andador, bastón u otros soportes =2 5. Equilibrio en bipedestación — Inestable. =0 — Estable, pero con apoyo amplio (talones separados más de 10 cm.) . =1 -- o un bastón u otro soporte. =2 6. Empujar (el paciente en bipedestación con el tronco erecto y los pies tan juntos como sea posible). El examinador empuja suavemente en el esternón del paciente con la palma de la mano, tres veces. — Empieza a caerse. =0 — Se tambalea, se agarra, pero se mantiene. =1 — Estable =2 7. Ojos cerrados (en la posición de 6) — Inestable =0 — Estable. =1 8. Vuelta de 360 grados — Pasos discontinuo =0 — Continuos.. =1 — Inestable (se tambalea, se agarra).. =0 — Estable. =1 9. Sentarse — Inseguro, calcula mal la distancia, cae en la silla. =0 — Usa los brazos o el movimiento es brusco.=1 — Seguro, movimiento suave.... =2 Puntuación equilibrio: 16 2. Marcha Instrucciones: El paciente permanece de pie con el examinador, camina por el pasillo o por la habitación (unos 8 metros) a «paso normal», luego regresa a «paso rápido pero seguro». 10. Iniciación de la marcha (inmediatamente después de decir que ande) — Algunas vacilaciones o múltiples intentos para empezar =0 — No vacila.=1 11. Longitud y altura de paso a) Movimiento del pie dcho.: — No sobrepasa al pie izdo. con el paso =0 — Sobrepasa al pie izdo.=1 — El pie derecho no se separa completamente del suelo con el peso.= 0 — El pie derecho se separa completamente del suelo.=1 b) Movimiento del pie izdo. — No sobrepasa al pie dcho., con el paso =0 — Sobrepasa al pie dcho =1 — El pie izdo. no se separa completamente del suelo con el peso. =0 — El pie izdo. se separa completamente del suelo =1 12. Simetría del paso — La longitud de los pasos con los pies izdo. y dcho., no es igual =0 — La longitud parece igual=1 13. Fluidez del paso — Paradas entre los pasos =0 — Los pasos parecen continuos =1 14. Trayectoria (observar el trazado que realiza uno de los pies durante unos 3 metros) — Desviación grave de la trayectoria.=0 — Leve/moderada desviación o usa ayudas para mantener la trayectoria =1 — Sin desviación o ayudas =2 15. Tronco — Balanceo marcado o usa ayudas =0 — No balancea pero flexiona las rodillas o la espalda o separa los brazos al caminar =1 — No se balancea, no reflexiona, ni otras ayudas =2 16. Postura al caminar — Talones separados =0 — Talones casi juntos al caminar =1 Puntuación marcha: 12 3. Puntuación total: 28 2. Pruebas clínico-motoras Son parte de una escala cuantitativa diseñada en el CIRAH para la evaluación objetiva del estado clínico y de las capacidades físicas de los enfermos con Ataxias Hereditarias que se rehabilitan en esta institución. A). Marcha: 1. Caminar 28 metros en forma de cuadrilátero: EL paciente se coloca detrás de la línea de partida, a la señal del examinador, comenzará la déambulación, a la máxima velocidad posible. Cuantificar tiempo que realiza. 2. Caminar sobre viga de 4 metros: El paciente se coloca detrás de la viga, a la señal del examinador, comenzara la trayectoria. Cuantificar, tiempo que tarda en realizar la tarea. 3. Caminar 8 metros, ida y vuelta a paso normal: El paciente se coloca, detrás de la línea de partida, a la señal del examinador, comenzara la trayectoria. Cuantificar el tiempo que demora en realizar la tarea. B). Coordinación: 1. Subir y bajar a un banco de 20 CM de altura, de forma coordinada, subiendo y bajando con el mismo pie y alternando: El paciente se coloca frente al banco, a la señal del examinador, comenzara la realización de la tarea, con el objetivo de completar la mayor cantidad de ciclos posibles en un minuto. Se considera un ciclo cuanto el paciente logra colocar los dos pies encima del banco. 2. Subir y bajar escaleras: Se coloca el paciente, frente a las escaleras de 50 escalones, a la señal del examinador, comienza el ascenso de las mismas, la actividad se mantiene mientras tengas espacio del tiempo asignado. (1M).Se cuantifica la cantidad de escaleras subidas y bajadas. 3. Estera sin fin: El paciente se coloca correctamente encima de la estera, vista al frente y con una ligera flexión del tronco. A la señal del examinador comenzara la ejecución de la tarea. Se cuantifica los ciclos realizados en 1 m. 4. Simulador de paso: El paciente se coloca correctamente encima del aparato, vista al frente, tronco erguido, agarrado con ambas manos. A la señal del examinador, comenzara la ejecución de la tarea, que se prolongara por espacio de 1m. Cuantificar cantidad de ciclos realizados. 5. Maniobra índice- punto: El paciente se coloca sentado frente al examinador en una silla confortable, el examinador coloca el dedo índice, a una separación de 30 CM, aproximadamente, a la señal de comienzo, el paciente se toca la punta de su nariz y la del dedo índice del examinador. Se cuantifica el tiempo empleado en realizar esta maniobra durante 20 veces con cada mano y se saca un promedio. C). Estabilidad postural: 1. Rombert Simple: El paciente en bipedestación, con los pies unidos punta y talón, brazos laterales y vista al frente. A la señal del examinador se comienza la toma del tiempo que el paciente permanece sin caer hacia los lados. 2. Rombert sensibilizado: El paciente en bipedestación, con el pies dominante delante, tocando el talón con la punta del dedo gordo, del pies que queda detrás. A la señal del examinador comienza la ejecución de la tarea a cumplir. Se cuantifica el tiempo de permanencia sin caer hacia uno de los lados. 3. Pasar de sedestación en el piso, hasta la completa bipedestación, dando una vuelta de 360 grados: El paciente sentado en el piso cómodamente, con piernas cruzadas, vista al frente y tronco recto. A la señal del examinador, comenzara el ascenso hacia la bipedestación completa a quedar frente al examinador, para luego comenzar la vuelta de 360 grados. Se cuantifica el tiempo que demora en realizar la tarea. D). Fuerza Muscular: 1. Bicicleta ergométrica: El paciente se coloca encima de la bicicleta, que tendrá la máxima resistencia. A la señal del examinador comenzara el pedaleo, en busca de realizar la mayor cantidad de ciclos cuantificados en 1 minuto. 2. Fuerza abdominal: El paciente se colocara, colgado de la espaldera terapéutica, los pies no deben tocar el piso. A la señal del examinador, comenzara la realización de las abdominales siempre que las realice correctamente, extendiendo las piernas, hasta quedar paralelas al piso. Se cuantifica la cantidad que pueda realizar sin aprovechar la inercia. 3. Planchas: El paciente realizara las flexiones y extensiones de brazo según sexo. 4. Para las mujeres se realizara con las rodillas apoyadas en el piso, brazos con las manos hacia el frente o hacia dentro, según preferencia, el tronco ligeramente hacia el frente, la ejecución estará correcta siempre que los pectorales de los hombres rocen ligeramente el piso y los senos de las mujeres de igual forma. Cuantificar la cantidad realiza correctamente. 5. Arqueo: El paciente se coloca acostado de cubito prono, con manos juntas y extendidas al frente, los pies juntos en línea con el tronco. A la señal del examinador, comienza la ejecución de la tarea, elevando simultáneamente las manos y las piernas y elevando ligeramente la cabeza. Se cuantifican la cantidad realizadas correctamente. 3. Estudio de Neurología Cuantitativa (Diadococinecia) Se basó en la ejecución de movimientos rápidos, rítmicos y alternantes de supinación-pronación y viceversa de ambas manos. Se pidió al investigado que se golpeara el muslo con las manos, alternando al golpear con la palma y el dorso. Para realizar este examen se utilizó un programa computadorizado y un par de guantes diseñados para el efecto, adaptables al tamaño de la mano del sujeto y con interruptores a nivel del dorso y de la palma de ambas manos. Los interruptores funcionaron como censores capaces de detectar el contacto entre el dorso o la palma de la mano y la superficie que se golpeó (en este caso la cara anterior del muslo). Para hacer este ejercicio a ritmo más o menos constante el sujeto se orientó por la señal sonora que proporcionaba la computadora a una frecuencia de 1 Hz. La prueba se realizó con los ojos abiertos. Cada golpe fue representado por la diferencia del período respecto a la media de todos los golpes. Un golpe con un período menor que el período promedio fue representado como un escalón hacia arriba (adelanto) y la altura de ese escalón fue la diferencia. Un golpe con período mayor al promedio sería un escalón hacia abajo (atraso). Se pudo seleccionar la gráfica o curva de cada uno de los contactos (palma y dorso de ambas manos) así como la unión de ambos contactos de cada mano. Se realizó además un análisis del período (frecuencia) de los golpes y el ancho de los mismos. De estos dos parámetros se ofreció por cada contacto y cada mano: Promedio. Máximo. Mínimo. Desviación standard. Se obtuvo además el número total de golpes y la integral, que consistió en la sumatoria de las diferencias al cuadrado del período de cada golpe respecto al promedio. Cuando el resultado se acercó a cero fue porque el valor del promedio de cada golpe se acercó al promedio, y como consecuencia el estudio fue más uniforme. Por el contrario, si el resultado tendió a ser mayor, fue porque hubo un mayor diapasón entre el período mínimo y el máximo, y por tanto el ejercicio fue más irregular. Con este valor se trató de aglutinar en un solo resultado la amplia información estadística que ofrece la prueba. 4. Estudios Electrofisiológicos A). Del Sistema Nervioso Autónomo A los 96 enfermos investigados se les realizó una batería de estudios no invasivos previamente estandarizados para la evaluación funcional del SNA (135-145), lo que permitió realizar el análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco en el dominio del tiempo y de la frecuencia (Intervalometría R-R del ritmo cardiaco) en condiciones basales y de estímulo del SNA. Estos exámenes permitieron evaluar las funciones Simpáticas y Parasimpáticas cardiovasculares, y son los estudios de elección, prefiriéndose por la mayoría de los autores debido a la gran información que aportan, a su poca nocividad y a su bajo costo económico. Se utilizó el equipo Pasek-3 de fabricación nacional, asociado al Software Ritmocard (Versión 3.2) también producido en Cuba. Este equipo permitió el registro, la visualización y el grabado continuo del trazado electrocardiográfico (latido a latido); la adquisición de datos se obtuvo a la vez que se realizaron las diferentes maniobras para el estímulo y la sobrecarga fisiológica del SNA usando uno de los tres canales que dispone el sistema y utilizando un período de muestreo del monitoreo de 5 milisegundos (mseg). El propio Sistema del equipo, por comandos específicos, realizó automatizadamente el procesamiento de los cardiointervalos que permitió el análisis en el dominio del tiempo de la variabilidad del ritmo cardiaco, brindando los resultados en forma numérica en una base de datos amplia, de la que se extrajeron las variables analizadas en cada prueba. También se evaluó la variabilidad del ritmo cardiaco en función de la frecuencia a través del análisis espectral utilizando el procedimiento de la Transformada Rápida de Fourier, la que se basó en el método del periodograma; se utilizó la ventana de Parzen y un registro electrocardiográfico de 120 segundos, con un período de muestreo de 220 milisegundos (ms) y un número de muestras de 512, obteniéndose una resolución de 8,8778 mili herzius (mHz) que permitió evaluar las bandas de baja (40 a 150 mHz) y alta frecuencia (150 a 400 mHz). Los electrodos utilizados fueron de superficie del tipo discoidales de AgAgCl. Se garantizó un buen contacto con la piel y se utilizó pasta electrolítica para facilitarlo. Posteriormente se procedió a la detección y medición automatizada de los cardiointervalos R-R. Para ello se utilizó el algoritmo de la derivada y el método de detección manual de los que dispone el sistema. En el momento de realizar las pruebas se tuvo en cuenta que cada investigado se encontrara en estado neurovegetativo basal: en las 24 horas previas no haber ingerido bebidas alcohólicas, café, bebidas con cafeína ni té. Se prohibió fumar en las 12 horas previas al estudio y 2 horas previas fue su última alimentación, la que consistió en una merienda ligera con baja concentración de carbohidratos. El sujeto estuvo en reposo dentro del laboratorio desde los 30 minutos previos al examen y las 2 últimas horas en la sala. En el local donde se situó el laboratorio se garantizó una temperatura estable entre 20 y 25 grados Celsius, silencio adecuado y baja iluminación. La metodología y las técnicas de estudio que se utilizaron fueron las propuestas por el Dr. Phillip A. Low del Departamento de Neurología de la Clínica Mayo (34 ). Esta batería de estudios no invasivos, previamente estandarizados para la evaluación funcional del SNA, fué la siguiente: 1. Maniobra de Ortostasis Activa. 2. Prueba de Respiraciones Espontáneas. 3. Prueba de Respiraciones Profundas. Maniobra de Ortostasis Activa. Los sujetos primeramente se evaluaron acostados en la posición de decúbito supino durante 10 minutos y posteriormente en la posición de pie, en la que permanecieron durante otros 10 minutos. El cambio de postural se realizó de forma activa, en un período no mayor de 7 segundos. Se registró continuamente el ritmo cardiaco durante los 20 minutos de duración de la prueba. Para la evaluación de la intervalometría RR en el dominio del tiempo en esta prueba se realizó análisis estadísticos de las variable escogida (Índice 30:15), la que nos permitió evaluar la respuesta autonómica simpática ante un estímulo de esta porción del SNA. Prueba de Respiraciones Espontáneas. Consistió en analizar la variabilidad del ritmo cardiaco de un registro electrocardiográfico continuo de 2 minutos de duración. El investigado permaneció en la posición de sentado, cómodo y respirando tranquila y espontáneamente. A través de la evaluación de la intervalometría RR en el dominio del tiempo se pudo evaluar la arritmia sinusal respiratoria, explorando la función parasimpática en condiciones basales de equilibrio neurovegetativo. Prueba de Respiraciones Profundas. Fue un trazado adicional a la prueba anterior que permitió complementarla para la evaluación de la arritmia sinusal respiratoria. Permitió evaluar la respuesta autonómica parasimpática ante un estímulo de dicha porción del SNA. Se registró el trazado Electrocardiográfico a la vez que se realizaron respiraciones profundas con un ciclo respiratorio predefinido de 6 respiraciones por minutos, 5 segundos duró cada inspiración profunda y 5 segundos cada espiración profunda, para un total de 6 ciclos respiratorio por minutos, guiados por un estímulo visual que indicó el operador. El análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco (de la intervalometría RR) en el dominio de las frecuencias también permitió evaluar el equilibrio neurovegetativo en condiciones basales y de estímulo neurovegetativo. El basal se evaluó en la posición de decúbito supino a través del análisis de la primera parte de la prueba de ortostasis activa (durante la posición de acostado) y en la posición de sentado por el análisis de la prueba de respiraciones espontáneas. La respuesta del sistema simpático ante un estímulo se evaluó fundamentalmente por el análisis de la segunda parte de la prueba de ortostasis activa (durante la posición de pie). La respuesta del sistema parasimpático ante un estímulo se evaluó fundamentalmente por el análisis de la prueba de respiraciones profundas. En los dos momentos de la prueba de Ortostasis Activa (durante el supino y la ortostasis) y durante las dos pruebas de respiraciones se obtuvieron las siguientes variables: Energía Absoluta y Frecuencia Promedio para cada banda de energía estudiada (Bandas de Alta y Baja Frecuencias), así como la Energía Total acumulada en el espectro y el Índice de Baja Frecuencia/Alta Frecuencia. B). De los Movimientos Oculares Sacádicos El experimento tuvo lugar en una habitación en semipenumbras con el sujeto sentado. La cabeza se fijó adecuadamente para prevenir los movimientos. Previo al registro se limpió la piel en los puntos donde se colocaron los electrodos con pasta abrasiva. Posteriormente se mantuvo al sujeto durante 15 minutos en la habitación en semipenumbras para lograr la adaptación del individuo al ambiente. Se utilizaron electrodos de disco (AG/AgCl) colocados con pasta electrolítica en 4 sitios. Para el registro de los movimientos sacádicos horizontales se colocó el electrodo activo en el canto externo del ojo derecho y el de referencia en el canto externo del ojo izquierdo, mientras que para el registro de los movimientos verticales el activo se colocó por encima del reborde orbital superior derecho y el de referencia por debajo del reborde orbital derecho. Este registro se realizó con el objetivo del rechazo de artefactos de parpadeo. La tierra se colocó en el pabellón auricular izquierdo con impedancias por debajo de 5 K Ώ. Previo al registro se realizó la calibración inicial provocando movimientos sacádicos centrifugales y centripetales con una amplitud de 10 grados, 20 grados y 30 grados en ambas direcciones horizontales, empezando de manera centrifugal de la posicion primaria. Para evitar movimientos sacádicos anticipatorios, los objetivos de mirada se ofrecieron de manera aleatoria y los intervalos entre dos movimientos sacádicos también son aleatorizados (2-3s). Al finalizar el registro se repitió la calibración. Los movimientos sacádicos horizontales se obtuvieron utilizando un estimulador en forma de televisor (80 cm diagonal de pantalla, saltos de mirada a ángulos diferentes predeterminados, que son ofrecidos de manera aleatoria). Se utilizó una frecuencia de 200 Hz y un filtro pasa alto a 100 Hz. Las velocidades empleadas fueron de 10, 20, 30 y 60 o/seg. Los datos registrados fueron digitalizados y analizados on-line. Con un algoritmo de detección se identificaron los movimientos sacádicos y se determinó la velocidad máxima de manera automatizada, la latencia sacádica y la desviación del movimiento. Para el almacenamiento y posterior análisis de la señal se utilizó el equipo OTOSCREEN de la compañía TOENNIES (alta resolución, DC-EOG, 2 canales-DC/AC amplificador según IEC601, que aísla al paciente, es programable, mide impedancia de cada canal con preamplificación con entrada diferente flotante y un amplificador del medio programable por el módulo principal. 5. Estudios Bioquímicos Para esta parte de la investigación se seleccionaron aleatoriamente a 30 de los enfermos incluidos en la investigación. Se extrajeron 10 ml de sangre venosa periférica en horas de la mañana, antes de ingerir alimentos. De cada muestra de sangre se extrajo el suero, en el que se determinó la actividad de la Glutatión-S-Transferasa según el método descrito por Habig (39). El estudio se realizó en el Laboratorio de Estrés Oxidativo del CIRAH. 6. Variables moleculares Todos los sujetos investigados se caracterizaron molecularmente a través del análisis de fragmentos de la región del Gen SCA2 con un secuenciador de genes que permitió cuantificar la cantidad de repeticiones del trinucleótido CAG. El ADN fue aislado con el “DNA Isolation kit” (Puregene – Gentra Systems) a partir de leucocitos de sangre periférica. Se realizó la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para la amplificación de la región con el segmento (CAG)n del gen SCA2 usando los siguientes cebadores previamente publicados: DAN1 (5’-cgtgcgagccggtgtatggg-3’, con fluorescencia Cy5) y UH10 (5’-ggcgacgctagaaggccgct-3’). Las reacciones de PCR fueron realizadas en un Termociclo-9600 de la firma Perkin Elmer de acuerdo con el siguiente protocolo: 1 ciclo a 95˚C por 4 minutos, 35 ciclos a 94˚C por 1 minuto, 65˚C por 1 minuto y 72˚C por un minuto, y un último ciclo a 72˚C por 10 minutos, usando el kit “Ready to Go” ( Amersham Pharmacia Biotech). Los tamaños de los productos de PCR fueron determinados por electroforesis en gel de poliacrilamida polimerizable por luz UV en un secuenciador automático ALFexpress II(Amersham Pharmacia Biotech). Se utilizó el SIZER de 50-500 pb como patrón externo de peso molecular, y los SIZER de 100 y 300 pares de bases como patrones internos de peso molecular. Para el control de la corrida electroforética y colección de datos se utilizó el software ALFwin™ Sequence Analyser 2.00, y para el análisis de datos y la estimación del tamaño de los alelos se utilizó el software AlleleLinks™ 1.00 (Amersham Pharmacia Biotech). RESULTADOS 1. Resultados de la Escala Clínica de Tynetty La comparación de medias de las variables de la Escala de Tynetty, antes y después de la rehabilitación, demostró un incremento significativo del valor total de la misma (p=0.000) posterior a la rehabilitación. Este incremento estuvo a expensas del incremento significativo (p=0.000), tanto de la variable equilibrio como de la marcha (Figuras 1.A, 1.B y 1.C). p=0.0000 Antes de Rehabilitar Después de Rehabilitar Figura 1.A) Comparación de medias del total de la Escala de Tynetty en los enfermos antes y después de rehabilitarse. p=0.0000 Antes de Rehabilitar Después de Rehabilitar Figura 1.B) Comparación de medias de la variable equilibrio de la Escala de Tynetty en los enfermos antes y después de rehabilitarse. p=0.0000 Antes de Rehabilitar Después de Rehabilitar Figura 1.C) Comparación de medias de la variable marcha de la Escala de Tynetty en los enfermos antes y después de rehabilitarse. 2. Resultado de las Pruebas clínico-motoras La comparación de medias de de las variables evaluadas en las pruebas clínico motoras, antes y después de rehabilitar, demostró cambios significativos (p<0.05) en todas las variables después de la rehabilitación, excepto en el Romper simple y en el cambio de posición de sentado a parado (Tabla 1). Existió una disminución de los valores del tiempo en las pruebas de la variable marcha: Durante las pruebas de coordinación se incrementó el número de ciclos y disminuyó el tiempo en la prueba de índice-punto. Durante la exploración de la estabilidad postural aumentó el tiempo del Romberg simple y sensibilizado y disminuyó en el cambio de sedestación a bipedestación. La exploración de la fuerza muscular demostró un incremento en el número de ciclos realizados. Tabla 1. Resultados del análisis de varianza realizado en pacientes con SCA2 antes y después de la rehabilitación físico-motora. Antes de Rehabilitar Media DS Después de Rehabilitar Media DS 52,13 37,23 38,23 12,37 21,50 8,17 9,29 Coordinación Banco 20 CM (ciclos/min) Escaleras (escalón/min) Estera sin fin (ciclos/min) Simulador paso (ciclos/min) Maniobra índice- punto (seg) 12,19 59,22 14,64 21,33 39,48 Estabilidad postural Rombert Simple (seg) Rombert sensibilizado (seg) Cambio posición (seg) Variables Marcha Cuadrilátero 28 metros (seg) Viga de 4 metros (seg) Ida y vuelta 8 metros (seg) Fuerza Muscular Bicicleta ergométr (ciclos/min) Abdominales (ciclos/min) Planchas (ciclos/min) Arqueo (ciclos/min) tstudent´ s p 21,02 -7,354 0,046 7,77 14,24 3,16 4,10 -8,257 -9,994 0,003 0,000 6,34 13,43 8,15 9,46 15,12 15,70 71,04 20,91 27,16 31,08 6,67 9,28 7,11 7,03 9,36 -8,098 -6,352 -7,980 -6,432 -6,987 0,000 0,000 0,000 0,000 0,000 10,21 6,49 11,33 14,47 7,31 10,06 13,42 21,18 8,37 22,28 25,95 10,45 -0,675 -2,541 1,621 0,505 0,020 0,114 34,83 12,85 42,40 16,02 -5,657 0,000 4,82 5,80 10,66 5,27 5,87 8,13 9,23 10,88 21,38 6,46 8,40 10,94 -7,226 -8,161 -10,945 0,000 0,000 0,000 3. Resultados (Diadococinecia) de la evaluación de Neurología Cuantitativa Los resultados del estadígrafo t de Student´s del análisis de varianza, en muestras pareadas realizado a pacientes con SCA2 antes y después de la rehabilitación físico-motora, mostraron diferencias estadísticamente significativas para la variable Integral de la maniobra diadococinesia (Tabla 2). Tabla 2. Resultados del análisis de varianza de la integral realizado en pacientes con SCA2 antes y después de la rehabilitación físicomotora. Integral Media Error Estándar t de Students p Antes 131.58 23.29 Después 76.09 13.33 2.337 0.023 En la tabla 3 y figura 4 se presentó la distribución de los enfermos, según los diferentes intervalos de la integral, antes y después de la rehabilitación. Se observó un incremento significativo en el porcentaje de los sujetos con valores de la integral menores o igual a 10,05 y una disminución de estos para valores superiores a 47,54 después de la terapia de rehabilitación. Tabla 3. Distribución de los individuos antes y después de la rehabilitación según intervalos de la Integral. Intervalos <=10.05 10.06-19.42 19.43-28.79 28.80-38.16 38.17-47.53 47.54 y más Momentos Antes Después Número Porcentaje Número Porcentaje 5 9.4 14 26.4 4 7.5 6 11.3 4 7.5 6 11.3 1 1.9 2 3.8 0 0.0 4 7.5 39 73.6 21 39.6 Antes >= 47 .5 4 Después 10 .0 619 .4 2 19 .4 328 .7 9 28 .8 038 .1 6 38 .1 747 .5 3 <= 10 .0 5 Porcentaj 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Intervalos Figura 4. Distribución de los individuos antes y después de la rehabilitación según intervalos de la integral. 4. Resultados de los estudios Electrofisiológicos A). Del Sistema Nervioso Autónomo I.- Durante el análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco en el dominio del tiempo La comparación de medias de las variables que evaluaron la variabilidad del ritmo cardiaco en el dominio del tiempo (Tabla 4) no mostró cambios significativos para ninguna de ellas (p>0.05), aunque sí disminuyeron los valores de las variables de las pruebas de Ortostasis Activa y Respiraciones Espontáneas y se incrementó la de Respiraciones profundas. Tabla 4. Análisis de varianza de las variables autonómicas en el dominio del tiempo antes y después de la rehabilitación. Variables Antes de Rehabilita r Después de Rehabilita r p Índice 30:15 Media R-R Resp Espontánea s DS R-R Resp Espontánea s DSDS R-R Resp Espontánea s Cociente Inspiratorio / Espiratorio 1.043000 705.1758 22.36175 15.36990 1.138000 1.028421 689.5389 19.72869 10.63098 1.141607 .497050 .704992 .514278 .064821 .900878 II.- Durante el análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco en el dominio de las frecuencias La comparación de medias de las variables que evaluaron la variabilidad del ritmo cardiaco en el dominio de las frecuencias (Tablas 5) tampoco evidenció cambios significativos para ninguna de ellas (p>0.05). No obstante, se constató la disminución de los valores de los Índices de Baja/Alta frecuencias en las pruebas de Ortostasis Activa y de Respiraciones Profundas. Tabla 5. Análisis de varianza de las variables autonómicas en el dominio de las frecuencias antes y después de la rehabilitación. Variables Decúbito Supino Índice BF/AF Energía total Energía absoluta (Banda baja frecuencia) Energía absoluta (Banda alta frecuencia) Frecuencia promedio (Banda baja frecuencia) Frecuencia promedio (Banda alta frecuencia) Ortostasis Activa Índice BF/AF Energía total Energía absoluta (Banda baja frecuencia) Energía absoluta (Banda alta frecuencia) Frecuencia promedio (Banda baja frecuencia) Frecuencia promedio (Banda alta frecuencia) Respiraciones Espontáneas Índice BF/AF Energía total Energía absoluta (Banda baja frecuencia) Energía absoluta (Banda alta frecuencia) Frecuencia promedio (Banda baja frecuencia) Frecuencia promedio (Banda alta frecuencia) Respiraciones Profundas Índice BF/AF Energía total Energía absoluta (Banda baja frecuencia) Energía absoluta (Banda alta frecuencia) Frecuencia promedio (Banda baja frecuencia) Frecuencia promedio (Banda alta frecuencia) Antes de Rehabilitar Después de Rehabilitar p 1.16300 58.09910 30.66100 27.4380 1.595284 64.63615 34.09400 30.54221 .190576 .612917 .647298 .597171 87.95952 85.16850 .536091 269.3940 264.3052 .349737 1.776000 57.76850 36.10465 21.66390 1.720000 51.28848 31.61168 19.67679 .860071 .503347 .556211 .541781 86.23672 86.27547 .987492 260.4467 262.1956 .753986 1.161000 61.26405 32.85315 28.41075 1.265235 56.55582 31.84431 24.71009 .526612 .677100 .888667 .466154 86.77355 83.96655 .232114 271.3306 264.3218 .245897 1.001500 61.47665 21.93080 39.54570 86.13498 .752382 68.47053 22.36188 46.10853 83.09851 .207922 .588509 .928744 .476873 .342568 342.43251 352.98731 .321289 B). De los Movimientos Oculares Sacádicos El estudio electroneurográfico de los movimientos oculares sacádicos demostró que la disminución de la velocidad de las sácadas fue la principal anormalidad, la que se observó en el 98% de los enfermos y estuvo presente en todos los grados de estimulación. La alteración de las latencias se identificó en el 80% de los enfermos, con resultados muy homogéneos que se repitieron en los diferentes grados de estimulación. La variable desviación mostró dos tipos diferentes de respuestas, relacionadas con el ángulo de estimulación. En los estímulos presentados a 30o o menos predominó una desviación por encima del valor normal en más del 55 % de los enfermos (hipermetría sacádica). Sin embargo, para 60o la desviación presentó valores por debajo de lo normal en el 51,06 % de los enfermos (hipometría sacádica) y aumentada en el 39,37%. El análisis de varianza de las variables del estudio neurofisiológico de los Movimientos Oculares Sacádicos antes y después de la rehabilitación (Tabla 6) no mostró cambios significativos en la velocidad ni en la desviación sacádica, pero sí en las latencias sacádicas a la exploración en 10 y 30 grados (p<0.05). Es llamativa la disminución del valor de la desviación estándar de la media de las tres variables exploradas (velocidad, latencia y desviación sacádica) en todos los grados, excepto el de la velocidad sacádica a 10 grados. Tabla 6. Análisis de varianza de las variables de los Movimientos Oculares Sacádicos antes y después de la rehabilitación. Grados Estímulo 10 Grados/ Segundo Media DS 20 Grados/ Segundo Media DS 30 Grados/ Segundo Media Velocidd a Antes Despué P s 166,3 8 74,74 172,16 0,645 83,06 224,7 2 117,2 8 354,77 242,0 257,35 0,316 702,80 0,389 Latencia Antes 220,3 6 66,21 214,1 6 56,60 238,8 Desviación Despu és p Antes Despu és 198,26 0,064 102,2 6 21,60 98,91 37,34 201,32 0,316 40,45 205,29 0,040 96,32 p 0,344 16,89 95,64 21,37 17,35 93,14 93,25 0,837 0,980 DS 60 Grados/ Segundo Media DS 1 114,5 0 281,5 3 142,4 4 3 78,67 111,51 274,95 127,65 0,757 260,0 0 86,35 53,27 228,87 66,57 0,063 24,82 23,95 76,45 75,72 28,51 27,12 5. Variable Bioquímica La comparación de medias de la Actividad de la GST en el suero evidenció un incremento significativo (p=0,010) de la misma posterior a la rehabilitación (Media de 0.000132 antes de rehabilitar y 0.000164 después). 0,882 Análisis de Correlación entre las variables clínicas, moleculares y de la evaluación de la Resatauración Neurológica El análisis de correlación de las variables utilizadas para evaluar Restauración Neurológica con las clínicas y moleculares de los enfermos SCA2, demostró que las primeras (evaluadas antes de la rehabilitación) manera general correlacionaron significativamente (p<0,05) con el tiempo evolución y con el número de repeticiones de CAG (Tabla 7) la de de de Tabla 7. Análisis de correlación entre las variables clínicas y moleculares con las variables utilizadas para la evaluación de la restauración neurológica en los enfermos de SCA2. Variables Edad Sexo -0,28 0,16 Total Cuadrilátero 28 -0,31 0,26 metros -0,51* -0,21 Escaleras -0,01 -0,21 Rombert sensibilizado 0,17 0,26 Bicicleta ergométrica -0,15 -0,21 Diadocosinesia -0,21 0,01 Ïndice 30:15 0,31 0,31 Cociente I/E 0,16 -0,06 Índi BF/AF Supino -0,21 0,29 GST N=56 Herencia 0,23 0,17 E Inicio 0,59* 0,45* T. Evolución CAG -0,67* -0,72* 0,56* 0,61* -0,15 -0,21 0,46* -0,06 -0,57* 0,41* -0,53* -0,63* 0,31 0,26 0,17 -0,51* 0,26 0,25 0,26 -0,21 0,31 -0,21 -0,59* 0,67* -0.68* 0,28 0,56* 0,59* -0,45* .58* -0,71* 0,50* 0,58* -0,71* 0,73* -0,71* * p<0,05 Teniendo en cuenta el valor de los Movimientos Oculares Sacádicos como variable endofenotípica de la SCA2 se mostró en la Tabla 8 el análisis de correlación entre las variables electrofisiológicas de los MOS y clínicas, donde se evidenció una relación significativa entre la velocidad de los movimientos sacádicos a diferentes grados, la edad de inicio y el alelo patológico. Según estos resultados más del 57 % de la variabilidad de la velocidad se explicó por el número de repeticiones del trinucleótido CAG en el alelo patológico. Sin embargo no se encontró dependencia de la velocidad sacádica con la duración de la enfermedad. Tabla 8. Análisis de correlación entre las variables clínicas y moleculares con la velocidad del movimiento sacádico a diferentes grados en sujetos enfermos de SCA2. Variables Velocidad 10 Grados Velocidad 20 Grados Velocidad 30 Grados Velocidad 60 Grados * p < = 0,05 Alelo normal 0,14 0,11 0,06 0,04 Alelo patológico -0,49* -0,58* -0,57* -0,58* Edad inicio 0,50* 0,52* 0,55* 0,55* Tiempo de evolución -0,17 -0,16 -0,13 -0,11 Score Total 0,37 -0,36 -0,41 -0,38 El análisis de correlación demostró que la edad de inicio correlaciona inversamente de forma significativa con el número de repeticiones de CAG (p=0,0001) (Figura 5 A). La velocidad sacádica máxima mostró una correlación inversa y significativa con el tamaño de la expansión potiglutamínica (p=0,0001) (Figura 1 B, no así con el tiempo de evolución (Figura 1 C). Tampoco existió correlación entre la velocidad sacádica y el tipo de herencia (0,343). Figura 5. Análisis de correlación entre la edad de inicio y CAG (A), velocidad sacádica y tamaño de la expansión de CAG (B) y tiempo de evolución (C). DISCUSIÓN 1. Discusión de los resultados de la Escala Clínica de Tynetty Este estudio demostró que en la medida que aumentan el tiempo de evolución, la incoordinación motora, los trastornos de la marcha y la estabilidad postural aumenta el grado de incapacidad de los enfermos. La presente investigación evidencia que en la medida que la enfermedad inicia más temprano o que el tiempo de evolución y el número de CAG son mayores se produce un incremento de los trastornos de la marcha y el equilibrio, lo que se demostró con la Escala de Tynetty. Esta escala es de uso internacional para la evaluación de los trastornos motores de pacientes trastornos del movimiento y el efecto de la rehabilitación en estas patologías, no obstante en la bibliografía revisada no se encontraron reportes de haberse utilizado en la SCA2. De igual manera, esta escala permitió evaluar objetivamente el beneficio que la rehabilitación ejerció sobre los sistemas neuromusculares que regulan la marcha, la coordinación y el equilibrio en los enfermos de SCA2. La ataxia de la marcha fue un signo clínico encontrado en el 100 % de los enfermos. Esta constituyó el síntoma clínico inicial más frecuente en esta serie, de ahí que para establecer el diagnóstico de las ataxias hereditarias es necesario la presencia como signo fundamental la ataxia unida a otras manifestaciones clínicas relacionadas con la coordinación de los movimientos en las extremidades tales como la dismetría y la adidococinesia, así como de la estabilidad postural (1,2,4,21,23,24,25), situación presente en los enfermos estudiados. 2. Discusión de los resultados de las Pruebas clínico-motoras La ataxia y demás trastornos relacionados con la coordinación de los movimientos se explica por la degeneración cerebelosa fundamentalmente a nivel de la capa de células de Purkinje, sitio blanco de acción del dominio poliglutamínico de la Ataxina 2 (20). En esta investigación se evidenció que a medida que progresa este signo clínico, se produce también un incremento del grado de incapacidad física evaluada a través de las variables de las Pruebas Clínico-motoras. La evaluación de la marcha evidenció una mejoría significativa de la misma después de la rehabilitación. Las alteraciones de la coordinación en las cuatro extremidades fue otro de los signos clínico que se evidenció en el 100 % de los pacientes estudiados. Se presentó en la misma proporción entre las extremidades superiores e inferiores. La dismetría es un signo clínico frecuente en la SCA2 y al igual que los trastornos de la marcha, obedece a la lesión del cerebelo y de sus vías aferentes y eferentes, situación que se correlaciona con los estudios morfológicos (20-21). Las alteraciones de coordinación de las extremidades en los enfermos, al igual que los trastornos de la fuerza muscular, fueron las variables estudiadas que mejoraron con mayor significación. El control postural se puede definir como la capacidad de mantener determinada posición del cuerpo y sus partes movibles con relación al espacio. Por tanto, dentro de las funciones más importantes de este sistema está la de garantizar movimientos suficientes para mantener el equilibrio y poder ejecutar tareas de la vida diaria. En éste intervienen estructuras importantes gobernadas por el Sistema Nervioso tanto central como periférico, los que se encuentran afectados en las Ataxias Espinocerebelosas. Las alteraciones clínicas derivadas de estas disfunciones son detectadas por el examen clínico, pero a la vez escapan a él una serie de elementos que no son alcanzados por dichos parámetros, los que requieren de una vía automatizada que permita cuantificar objetivamente las observaciones del control postural y que a la vez constituya el medio para evaluar la respuesta a determinadas conductas terapéuticas en estos enfermos. En este estudio se detectaron dichas alteraciones en más del 97 % de los casos, y se expresaron en una o varias de las modalidades estudiadas por el cambio de la posición de sentado al de pie y las maniobras de Romberg. Estas anormalidades se relacionan con las alteraciones morfológicas a nivel del cerebelo, sus vías así como de los cordones posteriores de la médula espinal. La postura es la posición relativa de las diferentes partes del cuerpo con respecto a si mismas y al ambiente. Un tercer marco de referencia es el del campo gravitatorio. La orientación de una parte del cuerpo puede describirse en relación con cada uno de estos marcos de referencia según cual sea el contexto funcional. Para mantener el control postural, es necesario que se produzca una actividad muscular continua que se oponga a la fuerza de gravedad, la que por el contrario tiende a flexionar las articulaciones (13,18). Esta actividad muscular denominada tono postural, se mantiene por la acción tónica de los músculos esqueléticos. En el ser humano los músculos posturales están representados fundamentalmente por los músculos extensores de las extremidades inferiores y los músculos del cuello y la espalda. Su frecuencia de contracción está determinada, como un reflejo, al nivel espinal, y parcialmente regulada también por los niveles superiores (13,19). El control central de la postura se obtiene integrando, en el nivel troncocerebelar, tres fuentes de información sensorial o aferentes representadas por los sistemas visuales, vestibular y exteropropioceptivo. Esta información, se utiliza como una guía para corroborar los programas motores que ayudan a mantener una postura erguida apropiada. Si la posición del cuerpo no es óptima debido a un defecto intrínseco de los sistemas posturales o por un factor externo desestabilizante, se registra por uno o más de los sistemas aferentes los que envían una información a las estructuras tronco-cerebelosas. Estas estructuras producen una serie de cambios sobre las salidas de los comandos motores para que se logre una orientación mejor, según la fuerza de gravedad (13). La regulación de la postura con respecto a la gravedad es evidentemente importante para mantener el equilibrio postural que puede definirse como el estado en el que todas las fuerzas que actúan sobre el cuerpo están equilibradas de tal forma que el cuerpo se mantiene en la posición deseada (equilibrio estático) o es capaz de avanzar según un movimiento deseado sin perder el equilibrio (equilibrio dinámico). El control postural puede tener distintas finalidades en diferentes circunstancias, tales como el alineamiento longitudinal de todo el cuerpo para mantener una posición erguida constante; el remodelado de la posición como preparación para un movimiento voluntario; la disposición del cuerpo con fines de exhibición, como en la danza; al mantenimiento del equilibrio, como en la barra del gimnasio; o la conservación de energía al realizar un ejercicio que exige un gran esfuerzo (19). Aunque desde el punto de vista estadístico, la rehabilitación solo mejoró significativamente la variable Romberg sensibilizado y no el resto, sí se produjo una mejoría de este parámetro clínico en los enfermos rehabilitados. Aunque en la SCA2 no se han reportado alteraciones de la fuerza muscular (4,20,21), esta investigación demostró un incremento significativo de dicha capacidad en los enfermos después de rehabilitarse, lo que pudiera explicarse por un deterioro de la misma por el propio desuso a que se someten los enfermos que no se rehabilitan, o quizás como una respuesta fisiológica del propio ejercicio físico. 3. Discusión de los resultados de la evaluación de Neurología Cuantitativa (Diadococinecia) La cuantificación de los signos clínicos relacionados con los trastornos de la coordinación de los movimientos es muy difícil, por lo que generalmente en el terreno de la evaluación subjetiva realizada por el clínico. Estas clasificaciones limitan la comparación de los resultados de investigaciones ejecutadas por diferentes investigadores. Por otra parte, los estudios evolutivos en el tiempo son poco confiables por las mismas razones. De ahí la necesidad de cuantificar algunos de estos signos y así obtener una medida objetiva que permita la evaluación periódica de los mismos a través del tiempo, establecer clasificaciones clínicas, realizar estudios comparativos de la intensidad de un signo clínico entre diferentes afecciones y evaluar la efectividad de un tratamiento. En la actualidad existe la tendencia a la cuantificación de signos clínicos neurológicos para tener medidas objetivas y evaluar los cambios dinámicos de estas enfermedades. En esta investigación se desarrolló un sistema automatizado para la cuantificación de la maniobra diadococinesia con dos propósitos fundamentales: 1. Evaluación objetiva de terapéuticas específicas como la rehabilitación físicomotora. 2. Para diferenciar cuantitativamente las formas de severidad de la enfermedad. Las técnicas cuantitativas que exploran la coordinación ofrecen una medida objetiva del grado de ataxia o incoordinación y constituyen otra forma de estudiar el fenotipo en los pacientes con ataxias hereditarias como expresión del efecto neurotóxico de la poliglutamina en las enfermedades producidas por mutaciones dinámicas (11,12). La coordinación (taxia) se define como la combinación de contracciones de los músculos agonistas, antagonistas y sinérgicos, con el fin de lograr movimientos voluntarios armónicos, coordinados y mesurados. Para la coordinación se precisa la integración de las funciones motoras y sensoriales en la ejecución de los movimientos. En la realización de un movimiento intervienen simultáneamente varios grupos de músculos con una acción diversa, pero en la que todos persiguen un mismo objetivo. Para la ejecución de cualquier movimiento, especialmente los más complejos (aquellos que involucran numerosos grupos musculares), es necesario que los músculos agonistas, antagonistas, sinérgicos y fijadores funcionen de manera coordinada y armónica (1,2,41). El cerebelo es esencial para la sinergia y se considera el centro de la coordinación. Representa el 10% de la masa total del encéfalo, pero contiene más de la mitad de las neuronas de éste. La organización del cerebelo presenta tres características importantes para llevar a cabo sus funciones (13): – Recibe información (planes para el movimiento) de las regiones del cerebro relacionadas con la programación y la ejecución del movimiento, la denominada retroalimentación interna o descarga corolaria. – Recibe información (acerca de la ejecución motora) procedente de la retroalimentación sensorial que asciende de la periferia durante el curso del movimiento; este tipo de información se denomina reaferencia o retroalimentación externa. – El cerebelo proyecta la respuesta efectora a los sistemas motores que descienden desde el cerebro. Las señales de retroalimentación externa e interna permiten que el cerebelo compare la información central con la respuesta efectora. A través de estas comparaciones, el cerebelo es capaz de corregir los movimientos cuando éstos se desvían de su curso, así como modificar los programas motores, de modo que los movimientos que siguen puedan cumplir el objetivo. En las lesiones del cerebelo, la coordinación queda afectada notablemente, pero ello no conlleva cambios de la función motora o sensorial. En el sentido estricto de la palabra, el término ‘ataxia’ debe asumirse como una deficiencia significativa en la seguridad del movimiento, no secundaria a paresia (alteración del tono muscular) o a la presencia de movimientos involuntarios (13). Las acciones coordinadoras del sistema nervioso central pueden ser estáticas o bien dinámicas, motoras o cinéticas. La coordinación estática se relaciona con los movimientos intencionales discretos de las extremidades, principalmente los movimientos digitales. La ataxia estática consiste en el fallo de la coordinación en reposo: la extremidad extendida, pero estática, no puede sostenerse sin oscilar. La ataxia motora o cinética sólo aparece durante el movimiento. La forma estática es la más grave y puede presentarse junto con ataxia motora o dinámica, mientras que la ataxia dinámica puede presentarse sin ataxia estática (14). Los análisis estadísticos demostraron que las variables cuantitativas de la diadococinesia permiten evaluar de manera objetiva la repercusión de la rehabilitación físico-motora en enfermos con SCA2, al evidenciar cambios significativos en el segundo estudio. Esto sugirió que las técnicas de rehabilitación, específicamente las aplicadas para la coordinación en estos pacientes, contribuyeron en una primera etapa a mejorar los trastornos de la coordinación; posiblemente debido a un condicionamiento o entrenamiento del sistema neuromuscular. Por tanto, esta técnica posibilitó evaluar la eficacia de la rehabilitación y pudiera ser empleada para estudiar la efectividad de una droga, de la misma forma que se ha empleado para la rehabilitación. No existen precedentes de otros estudios realizados que nos permitan establecer comparaciones entre los resultados. Estas alteraciones se incrementaron notablemente cuando se le indicó al sujeto que cerrara los ojos, debido a que para lograr una coordinación dinámica normal se necesita la participación de al menos dos de los sistemas relacionadas con la coordinación. Por este motivo, en el enfermo de SCA2 que ya tiene una de las vías alteradas, la cerebelosa, al cerrar los ojos se le suprimió la corrección parcial de los movimientos específicos, con el consiguiente incremento de la incoordinación. Como los enfermos conservan integridad anátomofuncional de la vía visual, con los ojos abiertos disminuye la incoordinación motora. Potvin y colaboradores (15) señalan además de la manualidad, edad, sexo, nivel de aprendizaje y motivación como factores a tener en cuenta en la variabilidad de los resultados de los métodos cuantitativos que evalúan las funciones neurológicas. Otros autores (16-17) se refieren al efecto de la edad sobre los resultados neurocuantitativos de la coordinación, fundamentalmente en personas mayores de 50 años donde los fenómenos degenerativos están ya presentes. Examen cuantitativo de la diadococinesia. La diadococinesia es la facultad de ejecutar movimientos alternativos rápidos que dependen del correcto funcionamiento de la inervación recíproca de los músculos agonistas y antagonistas. Sus alteraciones provocan la pérdida de la capacidad para detener un acto motor y, de inmediato, continuar con otro movimiento diametralmente opuesto al anterior. El paciente cerebeloso carece de la facultad de efectuar movimientos rápidos y rítmicos, alternativos, como la pronación y la supinación (14). Este signo clínico está presente en todos los casos de SCA2 cubana analizados desde los estadios más precoces, posiblemente desde el inicio de la enfermedad. Sin embargo, como manifestaciones iniciales de la enfermedad, los pacientes informan de trastornos de la marcha y del lenguaje, posiblemente debido a que éstas son las funciones que se ejecutan prácticamente en todas las actividades de la vida diaria y en el desempeño social (10,41). No sucede lo mismo con la adiadococinesia; para demostrarla es necesario realizar una maniobra específica, lo que determina que los enfermos no se percaten de la misma hasta etapas más avanzadas, cuando progresa o cuando el médico la detecta durante el examen físico. Por tanto, esta manifestación clínica puede considerarse como una señal del progreso de la enfermedad, lo que justifica su cuantificación. En la actualidad se tiende a la cuantificación de signos clínicos neurológicos para obtener medidas objetivas y evaluar los cambios dinámicos de tales enfermedades. Estas técnicas cuantitativas exploran la coordinación y ofrecen una medida objetiva del grado de ataxia o de falta de coordinación en estos enfermos. Constituyen otra forma de estudiar el fenotipo en los pacientes, como expresión del efecto neurotóxico de la poliglutamina en las enfermedades por mutaciones dinámicas. En un estudio previo, Velázquez et al. (26 ) demostraron que tanto para el estado de ojos abiertos como para el de ojos cerrados, las variables cuantitativas de la diadococinecia mostraron un comportamiento desigual en los sujetos sanos y enfermos, y a la vez todas ellas son representativas en un mismo sujeto, por lo que se utilizó la variable Integral Ojos Abiertos Mano Derecha para la evaluación cuantitativa de la diadococinecia. Estos análisis reflejaron una mayor variabilidad en el grupo de enfermos con ataxia severa, concentrándose en ellos los mayores valores para la integral, máximo del período y desviación estándar, así como una gran diferencia entre los valores de la integral entre la mano derecha y la mano izquierda. Estos resultados son el reflejo de la descomposición anormal de los movimientos alternativos que provoca una incapacidad en la integración de los componentes individuales del movimiento como resultado de la incoordinación propia de la enfermedad. Como resultado, los movimientos son complejos, rígidos y mecánicos. La descomposición de los movimientos fue definida primeramente como la incapacidad de sintetizar e integrar los componentes individuales del movimiento. Por estos motivos la escogimos para evaluar la respuesta a la rehabilitación en los pacientes de este estudio, lo que demostró mejoría significativa de la misma posterior a la rehabilitación. No existen otros reportes en los que se haga referencia a la evaluación cuantitativa de la diadococinesia, lo que impidió realizar comparaciones de los resultados de esta parte de la investigación. Sin embargo, los resultados obtenidos demuestran que esta técnica es una de las más precisas, brindando gran información sobre el estado de la coordinación en la SCA2, por lo que pueden aplicarse a la evaluación de la respuest de terapias en otras entidades neurológicas que cursan con trastornos de la coordinación. Análisis de correlación entre el tamaño de la expansión poliglutamínica y la diadococinesia La correlación entre el número de repeticiones del trilplete CAG y la diadococinesia correlacionó significativamente. Esto demostró que los trastornos de la coordinación de miembros superiores (adiadococinesia) son mayores en los enfermos con expansiones poliglutamínicas grandes. Sin embargo, se pudo apreciar que para expansiones pequeñas, predominó una variabilidad en el comportamiento de la diadococinesia con relación al número de repeticiones del trinucleótido CAG. Estos hallazgos sugieren que en los enfermos de SCA2 con expansiones menores o iguales a 41 unidades de CAG, existen otros factores genéticos y/o ambientales que pudieran explicar la variabilidad observada. En conclusión, estos análisis demuestran que la técnica empleada es efectiva para comparar antes y después de la rehabilitación. Con este examen se elimina la subjetividad en la interpretación de un signo clínico típico de las ataxias, la adiadococinesia que está presente en todos los enfermos y en algunos constituyen el síntoma inicial de la enfermedad. Por otra parte, dada la correlación que existe entre la severidad de la enfermedad y el tamaño de las repeticiones del CAG, esta técnica ofrece una medida segura y cuantificable de las alteraciones y su correlación fenotipo-genotipo. 4. Discusión de los resultados de los estudios Electrofisiológicos A). Del Sistema Nervioso Autónomo Maniobra de Ortostasis Activa Para analizar los resultados del estudio automatizado que evalúa la función autonómica de los enfermos, debemos de señalar que los reflejos autonómicos de los barorreceptores mantienen la presión sanguínea en la posición erecta (27,28,29). Las medidas del cambio de presión arterial ante los cambios de posición constituyen el examen más útil para evaluar la función autonómica cardiovascular (27,29,30,32). En la posición vertical, el cambio gravitacional condiciona una reducción del flujo sanguíneo toráxico de aproximadamente un tercio debido a que este tiende a desplazarse hacia las porciones inferiores del cuerpo, lo que genera una disminución del llenado del corazón y del gasto cardiaco; por otra parte, la presión sanguínea disminuye a nivel de los senos carotídeos debido a la presión hidrostática en los vasos sanguíneos 32,35,36,37). Cuando las vías autonómicas no están afectadas, la estimulación dual, es decir la caída del volumen sanguíneo torácico y la disminución de la tensión arterial, inician un reflejo desde los barorreceptores que reducen la inhibición cardiovagal e incrementa el tono parasimpático vasoconstrictor lo que conlleva a un incremento de la concentración de norepinefrina por encima de 60 a 120 % con relación al estado de supino. El incremento de la resistencia vascular periférica es el principal mecanismo que mantiene la presión sanguínea. La vasoconstricción en el área esplácnica es de una importancia crítica (28,31,33). Los cambios del ritmo cardiaco que ocurren durante la basculación pasiva de un sujeto responden a la actividad simpática que le permite al individuo mantener un flujo sanguíneo cerebral adecuado dependiente de la presión arterial sanguínea. De existir alteraciones neurovegetativas estas respuestas son inadecuadas, pudiendo presentarse estados sincopales por hiperfunción parasimpática o taquiarritmias cardiacas por hiperfunción simpática (36,38,39). Los cambios en la presión sanguínea inicial y en el ritmo cardiaco inducidos por el desplazamiento brusco de la postura del cuerpo, son las mejores evidencias de la integridad de las vías autonómicas, fundamentalmente las que inervan los barorreceptores (27,29,30,32). Para ello se estima como mejor indicador el que se produce durante el cambio postural activo de las posición de decúbito supino a la de pie, el Cociente 30:15 (27). Los resultados de la evaluación del ritmo cardiaco en el dominio del tiempo demostró un ïndice 30:15 elevado, lo que sugirió la presencia de una hiperreactividad simpática ante un estímulo fisiológico, corroborado por la evaluación en el dominio de las frecuencias por una elevación del Índice BF/AF y un acúmulo de energía absoluta predominante en las bandas de baja frecuencias en condiciones basales (pruebas de respiraciones espontánea y durante la posición de supino de la ortostasis. Aunque no existieron cambios significativos en ninguna de las variables, sí existieron modificaciones con tendencia a disminuir la hiperactividad simpática en condiciones basales. No existen estudio en las ataxias referentes a la evaluación del SNA antes y después de la rehabilitación, ni se encontró referencias en otras patologías, por lo que no se pudieron establecer comparaciones. Prueba de Respiraciones Espontáneas. El análisis de la variabilidad del ritmo cardiaco en el dominio del tiempo en esta prueba permite evaluar la llamada “arritmia sinusal respiratoria” (ASR), una guía para el análisis de la función parasimpática. Normalmente el ritmo cardiaco varía con cada ciclo respiratorio, el que es sincrónico, incrementando la frecuencia cardiaca durante la inspiración y disminuyendo con la espiración. Los mecanismos por los que se produce el fenómeno de la arritmia no son del todo conocidos, invocándose en el mismo el control nervioso central de la actividad respiratoria y el reflejo evocado por las vías aferentes cardiotoráxicas durante los movimientos respiratorios. La vía eferente es de tipo vagal. Como una ASR normal depende de la integridad de las neuronas vagales aferentes y eferentes, esta es una excelente prueba para determinar la presencia de neuropatía cardiaca vagal (38). Las variables que se midieron en esta prueba (Desviación Estándar y Desviación Estándar de las Diferencias Sucesivas) tienen valores inferiores en los sujetos enfermos que en los sanos, lo mismo que sucede en los casos de neuropatía autonómica vagal (27,28,29,38), dado por la pérdida de la arritmia sinusal respiratoria, lo que nos reafirma que la disminución de la variabilidad del ritmo cardiaco detectado en la prueba de ortostasis pasiva se debe en parte a esta alteración cardiaca vagal. Por otra parte, el análisis espectral tiene como objetivo caracterizar el contenido frecuencial de una señal a partir de métodos para el procesamiento de señales. Es útil para la detección de variaciones periódicas y se ha empleado exhaustivamente en el procesado de series temporales (42,43). Se sabe que en la variabilidad del ritmo cardíaco aparecen variaciones casi periódicas a distintas frecuencias y que son debidas a diferentes sistemas fisiológicos. El origen de estas oscilaciones está mediado por los sistemas simpático y parasimpático. Se sabe que las oscilaciones de alta frecuencia sólo se generan debido a la excitación vagal, mientras que las oscilaciones de baja frecuencia están causadas por las dos ramas del sistema nervioso autónomo (44-45). Las oscilaciones periódicas que aparecen a frecuencias entre 0,2 Hz y 0,35 Hz son las asociadas a la arritmia sinorrespiratoria. En las frecuencias próximas a 0,1 Hz aparecen las oscilaciones conocidas como ondas de Mayer que están relacionadas con la regulación del sistema vasomotor. Estas oscilaciones son debidas a la interacción entre la variabilidad del ritmo cardíaco y la variabilidad de la presión sanguínea. A frecuencias menores de 0,05 Hz pueden aparecer otras oscilaciones debidas a termorregulación y al sistema reninaangiotensina (46,47). Para cuantificar el efecto de cada una de las fuentes se debe realizar, a priori, una separación del dominio frecuencial en bandas. No hay un criterio formal sobre cuáles deben ser los límites de cada banda ya que éstos deben ser necesariamente flexibles dependiendo de la aplicación. Pongamos un ejemplo. Generalmente, el límite entre la banda de baja y alta frecuencia se sitúa en 0,15 Hz, pero si se trata de analizar un registro en el cual el sujeto ha estado respirando a una frecuencia próxima a 0,15 Hz, dicho límite se deberá bajar a 0,12 Hz (48). Métodos espectrales. Para registros de más de 5 minutos se suele separar el dominio frecuencial en tres bandas (49): -Banda de muy baja frecuencia (VLF) para frecuencias inferiores a 0,04 Hz. -Banda de baja frecuencia (LF) para frecuencias entre 0,04 Hz y 0,15 Hz. -Banda de alta frecuencia (HF) para frecuencias entre 0,15 Hz y 0,4 Hz. La actividad en la banda HF es debida a excitación vagal mientras que la asociada a las bandas de VLF y LF es debida a la interacción entre los sistemas simpático y parasimpático (44-45). Aparte de la cuantificación por separado de cada banda, se suele relacionar la potencia entre bandas. El índice más utilizado es el LF/HF, que es un indicador de la interacción entre el sistema simpático y parasimpático (50-56). A través del análisis espectral se confirmaron los resultados obtenidos durante la evaluación de la variabilidad del ritmo cardiaco en función del tiempo, demostrándose el predominio del tono simpático en los enfermos investigados. Estas alteraciones se incrementan a medida que aumentó el número de repeticiones de CAG, el tiempo de evolución y disminuyó la edad de inicio de la enfermedad. Al igual que en la Ortostasis Activa, en esta prueba tampoco existieron cambios significativos después de rehabilitar al grupo de enfermos, pero también evidenció mejoría de la hiperactividad simpática basal, sin evidenciar mejoría del funcionamiento parasimpático. Prueba de Respiraciones Profundas. La ASR en determinadas ocasiones no se evidencia con la Prueba de Respiraciones Espontáneas, aún en presencia de neuropatía vagal, la que se hace más manifiesta cuando se realizan respiraciones profundas con ciclos predeterminados, por lo que el registro de la actividad cardiaca con esta prueba constituyó un suplemento de la prueba anterior para poner de manifiesto la neuropatía autonómica vagal con pérdida o disminución de la ASR. El Cociente Espiratorio / Inspiratorio (variable utilizada para el efecto) en los enfermos de SCA2 de diferentes grados de discapacidad estuvo disminuido, como ocurre en otros estados patológicos que dañan la respuesta vagal (27,28,29,38), y no mejoró significativamente con la rehabilitación. El Análisis de Correlación entre las variables clínicas y electrofisiológicas demostró que a medida que avanza la enfermedad con mayor deterioro funcional y con mayor tiempo de evolución se presentan mayores alteraciones disautonómicas, fundamentalmente en la parte Simpática, pudiendo parte de las alteraciones clínicas publicadas por Sánchez et al. (41), ser la consecuencia de esta hipertonía simpática, sin encontrarse referencias bibliográficas para establecer comparaciones. Este Análisis de Correlación entre el estadío clínico de la enfermedad, tiempo de evolución de la enfermedad y las variables que se evaluaron en las diferentes pruebas mostró que las variables electrofisiológicas que exploran la función autonómica simpática correlacionaron positivamente con el tiempo de evolución y el estadío clínico, mientras que al correlacionar estas variables clínicas con las electrofisiológicas que evalúan la función parasimpática no se encontraron diferencias significativas, aunque también con una correlación positiva, pudiendo deberse este hallazgo a una mayor alteración autonómica a medida que progresa la enfermedad, con el deterioro somático paralelo al fallo autonómico a medida que progresa el tiempo de evolución. Podemos resumir que en los enfermos de SCA2 se encontró una hiperactividad simpática en condiciones basales asociada a hiperreactividad de este sistema cuando se aplicaron maniobras estimulantes fisiológicas, así como una hipofuncionabilidad del parasimpático cardiovascular. La rehabilitación no mejoró significativamente estos parámetros, pero sí disminuyó la hiperactividad simpática basal y no produjo modificación de la función parasimpático, lo que pudiera reforzar la hipótesis de que en la SCA2 existe una denervación cardiaca parasimpático con hiperactividad simpática reactiva. B). De los Movimientos Oculares Sacádicos La identificación de variables electrofisiológicas como marcadores endofenotípicos preclínicos de la expresión clínica de la SCA2 constituye una investigación de gran importancia, debido a su aplicación en el asesoramiento genético de los familiares que optan por el diagnóstico presintomático, a la búsqueda de una variable respuesta sensible que permita evaluar la efectividad de la terapia y para la selección de los enfermos o presintomáticos con factores moleculares o bioquímicos que estén acelerando la edad de inicio y la expresión fenotípica de la SCA2. Esta última aplicación de los movimientos oculares sacádicos es importante, pues las investigaciones realizadas sobre factores que potencializan el efecto neurodegenerativo solamente se han desarrollado en los enfermos; sin embargo, con la identificación de las variables neurofisiológicas endofenotípicas podemos seleccionar a los candidatos para estas investigaciones aún en estadios presintomáticos. El enlentecimiento de la velocidad sacádica máxima es un signo clínico frecuente en los pacientes con SCA2. En un estudio clínico que se realizó en un grupo de enfermos de SCA2, se encontraron movimientos sacádicos lentos en el 63.78 % de estos, 134 (32.12 %) eran ligeros, 77 (13.19 %) eran moderados, mientras que en 55 enfermos (13.19 %) la afectación era severa (21). El incremento de la latencia traduce un retardo en la iniciación del movimiento. Esta anormalidad se produce debido a la lesión de las estructuras que intervienen en la generación de las sácadas, por ejemplo, se han detectado alteraciones de la latencia en lesiones frontales unilaterales de la corteza parietal posterior con aumento de las latencias de los sacádicos visualmente guiados, que son más pronunciadas en las lesiones del hemisferio derecho. Sin embargo, las lesiones parietales también disminuyen la precisión de los sacádicos memorizados (56). Este aspecto concuerda con la experiencia de la escasa repercusión clínica oculomotora de las lesiones focales hemisféricas, precisándose lesiones extensas frontoparietales para que se produzcan déficit oculomotores permanentes (63). Como elemento característico que resulta del análisis de las latencias sacádicas en función de la edad de inicio de la Corea de Huntington, se evidencia que en el grupo de edad de inicio superior a 30 años, los sacádicos presentan una velocidad normal, pero las latencias están significativamente aumentadas respecto a las de los controles (52). El enlentecimiento de la velocidad sacádica pudiera obedecer a la lesión directa en las redes neurales del tallo cerebral que generan el pulso sacádico ya sea por trastornos intrínsecos de las neuronas burst o debido a un fallo para reclutar una porción de las neuronas burst que se afectan preclínicamente en los portadores de la mutación SCA2. Las sácadas son movimientos rápidos, balísticos que le permiten al ser humano tener información sobre los objetos del medioambiente (53). Al igual que otros sistemas fisiológicos, estos se modifican por determinados parámetros fisiológicos tales como la edad, el grado de desplazamiento de los objetos en el medio, la atención visual, el estado de conciencia entre otros. Sin embargo, la localización de los sitios generadores de estos movimientos no se modifican por factores externos, compresivos o traumáticos como ocurre con las estructuras nerviosas periféricas. Por otra parte, las estructuras neurales que generan estos movimientos son blancos importantes de la Ataxina 2 (54), por lo que la velocidad sacádica es un parámetro muy sensible y de un alto valor diagnóstico como marcador endofenotípico de la SCA2 desde los estadios presintomáticos. Además de las alteraciones clínicas de los movimientos oculares en los pacientes con SCA2 reportadas por Orozco et. al (47), en 1997 Veguería (55) realizó un estudio en 30 pacientes portadores de Enfermedad de Pierre Marie, pertenecientes a 19 familias de la región del norte de Oriente, donde también detectó alteraciones oculomotoras en todos los enfermos, siendo el enlentecimiento de los movimientos oculares y disminución de la amplitud de los mismos las más frecuentes. Sin embargo, este estudio sólo se realizó en una pequeña muestra, no se tuvo en cuenta el tipo molecular ni tampoco el tiempo de evolución. Por otra parte, no existe ningún estudio longitudinal reportado sobre las alteraciones de los movimientos oculares en enfermos de SCA2, ni en descendientes presintomáticos en los que se correlacione la influencia de la severidad de la ataxia, la evolución de la enfermedad y el número de repeticiones del trinucleótido CAG. Principales alteraciones en los movimientos sacádicos de enfermos con SCA2. 1. Disminución de la velocidad sacádica. 2. Lesión en la iniciación de las sácadas con incremento anormal de las latencias. 3. Dismetría sacádica. Desviación hipermétrica del movimiento sacádico para ángulos de estimulación de 10, 20 y 30 grados y desviación hipométrica para 60 grados. Disminución de la velocidad sacádica Las sácadas se definen como lentas o rápidas cuando su velocidad máxima está fuera del rango normal de la relación velocidad–amplitud. Las sácadas de amplitud pequeña son generalmente rápidas y ocurren cuando una sácada se interrumpe en medio del movimiento, es decir cuando no alcanzan su posición final. Las anormalidades en la órbita que se relacionan con el movimiento del globo ocular en determinadas posiciones orbitales tales como tumores pueden producir sácadas aparentemente rápidas. Los movimientos sacádicos de alta velocidad truncados también se pueden observar en los pacientes con Miastenia Gravis. Las sácadas que muestran velocidades más rápidas que las normales se han reportado en algunos pacientes con oscilaciones sacádicas tales como el flutter y el opsoclonus y en sujetos con tartamudez (57,58). Las sácadas lentas (59-61,62) de amplitud disminuida reflejan anormalidades en la periferia oculomotora, la paresia de músculos o nervios oculomotores o en el Fascículo Longitudinal Medial. Sin embargo, los movimientos sacádicos lentos en los que no existen alteraciones en la trayectoria del movimiento ocurren debido a alteraciones neurológicas de tipo central. Los mecanismos patológicos están dados por una lesión directa en las redes neurales del tallo cerebral que generan el pulso sacádico ya sea por trastornos intrínsecos de las neuronas burst o debido a un fallo para reclutar una porción de las neuronas burst. Esta última alteración pudiera también obedecer a la pérdida de las entradas excitatorias hacia las células burts del nivel superior o a una anormalidad de la inhibición de las neuronas de tipo pausa. Si estas células están afectadas, las sácadas lentas se pueden explicar por una desincronización de las descargas de las neuronas burst o por un fallo para reclutar cierta proporsión de neuronas burst durante las sácadas. Así, mientras inicialmente se pensó que las sácadas lentas obedecían a trastornos de tipo centrales, patognomónicos de una disfunción de las células burts, actualmente se ha puesto en evidencia que las alteraciones de estructuras de áreas superiores del SNC, que incluyen los hemisferios cerebrales y el colículo superior pueden generar sácadas lentas. Finalmente es importante señalar que los trastornos de la atención, somnolencia o la intoxicación por drogas pueden disminuir la velocidad sacádica (59). El estudio ENG de los movimientos oculares sacádicos en los pacientes cubanos con SCA2 demostró que la disminución de la velocidad de las sácadas fue la principal anormalidad, que se observó en el 98% de los enfermos y que estuvo presente en todos los grados de estimulación. Estos resultados convierten a esta variable en un marcador endofenotípico de los sujetos enfermos de Ataxia tipo SCA2. El enlentecimiento de los movimientos sacádicos horizontales es reflejo de las alteraciones degenerativas a nivel de las estructuras generadoras de estos movimientos, estas se localizan en la Formación Reticular Paramediana Pontina (FRPP), donde están los diferentes tipos de neuronas que intervienen en la generación de las sácadas (60). Desde el punto de vista morfológico en los enfermos con SCA2 se han descrito alteraciones en cerebelo y en el tallo cerebral, específicamente en la protuberancia (20,21). Es importante señalar que el cerebelo juega un papel importante en el control de los movimientos sacádicos (51-65). En los pacientes con lesiones cerebelosas las sácadas se caracterizan por aumento de su amplitud (hipermetría). Las lesiones del vermis superior causan hipermetría hacia el mismo lado de la lesión, mientras que las lesiones del núcleo fastigio produce una hipermetría sacádica ipsilateral. En los pacientes con SCA2 cubana la lesión degenerativa más severa, y por la cual aparecen las primeras manifestaciones clínicas está en las neuronas de Purkinje del cerebelo. Sin embargo, el hallazgo ENG más importante fue el enlentecimiento de la velocidad con disminución de la amplitud sacádica o del rango del movimiento para el ángulo de 60 grados. En resumen, el enlentecimiento de la velocidad sacádica presente en los enfermos puede obedecer a la degeneración de las neuronas fásicas de la FRPP o a la pérdida de la aferencias desde estructuras superiores como el colículo superior o los hemisferios cerebrales. Lesión en la iniciación de las sácadas con incremento anormal de las latencias Los trastornos relacionados con la iniciación de las sácadas se expresan por incrementos de la latencia (179,180); en la que también se afecta la apraxia oculomotora, ya sea en la forma congénita o adquirida en el curso de lesiones hemisféricas bilaterales. Estas alteraciones se pueden apreciar en afecciones metabólicas y neurodegenerativas. Esto se produce debido a la lesión de cualquiera de las estructuras que intervienen en la generación de las sácadas. Las alteraciones observadas en la Corea de Huntington se atribuyen a la disfunción de la vía Ganglios Basales-Frontal. Existen otras causas que incrementan la latencia, tales como las alteraciones visuales y los trastornos de la atención visual. El retardo en el inicio de los movimientos oculares sacádicos se expresó por el incremento de la latencia. La alteración de las latencias se identificó en el 80% de los enfermos, con resultados muy homogéneos que se repitieron en los diferentes grados de estimulación. Esta alteración pudiera ser provocada por el efecto tóxico de la Ataxina-2 sobre las células de Purkinje, del tallo y de los centros superiores. Dismetría sacádica La dismetría sacádica (64,65,66,67), especialmente la hipermetría constituye el signo electrofisológico clásico de las afecciones cerebelosas, aunque las lesiones a nivel del tallo cerebral también pueden producirla. La hipermetría puede ocurrir en pacientes con lesiones a nivel de las vías de salida cerebelosas; por ejemplo, la hipermetría contralateral (contrapulsión) en lesiones del pedúnculo cerebeloso superior. Los pacientes con grado extremo de hipermetría sacádica pueden presentar oscilaciones macrosacádicas (sácadas hipermétricas que se producen con relación a la posición del target). Ocasionalmente, la hipermetría sacádica refleja una respuesta adaptativa al déficit motor ocular periférico. La hipometría sacádica (63-68) también ocurre en una serie de patologías que afectan al cerebelo y al tallo cerebral. Los defectos visuales pueden conducir a una dismetría sacádica. Por ejemplo, los pacientes con una hemianopsia pueden presentar hipermetría o hipometría sacádica (dependiendo de la dirección) para mantener el tarjet enfocado dentro de la parte intacta del campo visual. Los pacientes con lesiones en la corteza parietal posterior también pueden presentar dismetría sacádica, especicíficamente durante el movimiento del target. Las lesiones cerebrales pueden afectar directamente la metría sacádica. Las alteraciones hemisféricas unilaterales pueden conducir a la desviación de las sácadas verticales hacia el lado de la lesión. La variable desviación representa el porcentaje de desplazamiento del ojo hacia la derecha o a la izquierda ante la aplicación del estímulo visual y se relaciona con el nivel de enfasamiento del ojo con el estímulo que se presenta en la pantalla del monitor. Los valores normales de la desviación del movimiento sacádico para estímulos a 10, 20 y 30 grados están entre el 96 al 100 %. Por encima del 100 % se puede considerar una hipermetría. Sin embargo, valores por debajo de 96 % indican una hipometría sacádica. En la estimulación presentada a 60 grados, los valores normales de esta variable disminuyen, oscilando entre 90 a 94 %. Por encima del 94 % hay hipermetría e hipometría por debajo del 90 %. El análisis de esta variable mostró dos tipos diferentes de respuestas en los pacientes con SCA2, relacionadas con el ángulo de estimulación. En los estímulos presentados a 30o o menos predominó una desviación por encima del valor normal en más del 55 % de los enfermos (hipermetría sacádica). Sin embargo, para 60o la desviación presentó valores por debajo de lo normal en el 51,06 % de los enfermos (hipometría sacádica) y aumentada en el 39,37%. Los movimientos sacádicos son considerados los más coordinados de nuestro organismo, y una vez que la sácada se activa, los ojos se aceleran rápidamente alcanzando velocidades máximas y luego disminuye para llevar la fóvea con precisión hacia el blanco, normalmente sin overshoot ni oscilaciones. Los resultados del análisis de los movimientos sacádicos en pacientes con SCA2 demostraron la existencia de una dismetría sacádica de tipo hipermétrica para ángulos de estimulación de 30o o menos y una hipometría sacádica para 60o. Estas alteraciones refuerzan las descripciones morfológicas de la SCA2 a nivel del cerebelo y el tronco cerebral, pues los principales centros generadores de estos movimientos se localizan a nivel de la FRPP y en el cerebelo. La velocidad sacádica máxima como marcador endofenotípico del grado de neurotoxicidad de la expansión poliglutamínica en la SCA2. Los avances recientes de la biología molecular facilitaron la clasificación de las ataxias espinocerebelosas dominantes. Debido a que las manifestaciones clínicas son muy inespecíficas con gran variabilidad inter e intrafamiliar se requiere del análisis del genotipo para clasificar estas enfermedades neurodegenerativas (70-72). Por otra parte, el genotipo influye sobre la edad de aparición y severidad de la enfermedad no solo por las carácterísticas moleculares del gen que las origina, si no por la presencia de otros factores genéticos, como son los genes modificadores (71). Para la velocidad sacádica a 600/segundos no se demostró una correlación estadísticamente significativa. La explicación de este hecho pudiera estar relacionada con la existencia de una variabilidad en la expresión fenotípica en estos sujetos, en quienes podría existir algún mecanismo compensatorio ante el efecto neurotóxico de la ataxina 2, además del posible efecto de los genes modificadores de la expresión clínica y de la edad de inicio y de posibles factores ambientales o bioquímicos que influirían en dicha variabilidad. Este hallazgo resulta muy significativo ya que evidencia la posibilidad de factores modificadores de la expresión fenotípica desde los estadios preclínicos. Su identificación constituye un reto hacia la búsqueda de blancos terapéuticos en los sujetos presintomáticos y convierte estas variables en marcadores endofenotípicos preclínicos de la SCA2. En el grupo de los pacientes con SCA2 se demostró que a mayor expansión poliglutamínica, las velocidades sacádicas eran menores. Sin embargo no se encontró dependencia de la velocidad sacádica con la duración de la enfermedad. Estos resultados demostraron que la disminución de la velocidad sacádica a diferentes grados pudiera obedecer al efecto neurotóxico de la Ataxina-2 sobre las estructuras generadoras de los movimientos sacádicos localizadas en el tronco cerebral y en el cerebelo. Soong (73) realizó un estudio electrofisiológico en 4 pacientes con la enfermedad de Machado-Joseph y encontró una alta correlación entre las variables electrofisiológicas, histológicas y el tamaño de la cadena expandida. Estos resultados fueron similares a los encontrados en la Ataxia de Friedreich y sugirieron una relación inversa entre el número de CAG y los cambios patológicos en el sistema nervioso. Resultó novedosa e impresionante la respuesta favorable de los MOS ante la rehabilitación. La disminución de las latencias sacádicas en los enfermos después de rehabilitarse, en todos los grados de estímulo, con significación a 10 y 30 grados, puede interpretarse como una respuesta favorable del sistema nervioso ante el estímulo neurocognitivo que ejerce la rehabilitación físicamotora en general, quizás por una restauración de la vía Cortico-PontoCerebelosa, la que tiene un importante papel en el aprendizaje motor; pues se sabe que para el inicio de la sácada entran a funcionar un grupo de estructuras y sistemas, entre los que se encuentran los relacionados con factores neurocognitivos. Por otra parte, esta mejoría de las latencias pudieran deberse a un proceso restaurativo específico de otras vías de entrada y salida del cerebelo, quizás por la mediación de factores neurotróficos o de neurotransmisores. También se constató un incremento, no significativo (p>0,05), de las velocidades sacádicas, lo que traduce un proceso restaurativo de los sistemas fisiológicos del sistema nervioso que regulan esta variable, la más importante en la caracterización endofenotípica de la enfermedad. También existió una disminución, no significativo (p>0,05), de la Desviación Sacádica, lo que indica que la Neurorrehabilitación contribuyó a la restauración de las estructuras que regulan la metría sacádica, con una disminución de la hipermetría sacádica que presentan los enfermos de SCA2. Estos importantes cambios en los MOS, algunos significativos y otros sin significación estadística pero sí fisiológica, traducen una importante activación del proceso neurorrestaurativo en los enfermos de SCA2 con la aplicación de la rehabilitación, y tiene un significado valor que al menos exista un ligero cambio en el funcionamiento del sistema nervioso de los enfermos de SCA2, precisamente por tratarse de una patología neurodegenerativa y de carácter progresivo. 5. Discusión del resultado de la evaluación Bioquímica Las enfermedades neurodegenerativas se asocian con el estrés oxidativo y la neurotoxicidad (74-75). Dentro de las enfermedades genéticas, específicamente en las ataxias, resultados recientes indican que la expansión de determinados genes puede alterar los sistemas antioxidantes y destoxificantes (78). En el año 2002, Delgado et al. (6) reportaron una disminución significativa de los niveles de GSH y un incremento de los niveles de MDA, un producto de la peroxidación lipídica, en el suero de un grupo de sujetos enfermos de SCA2 cubana comparada con un grupo control. Por otra parte, encontraron disminución significativa de la actividad específica de la GST en el suero y LCR de los pacientes con SCA2. Estos resultados indicaron una disminución de la capacidad de defensa ante el desbalance tóxico y oxidativo en estos enfermos. Las consecuencias del comportamiento del sistema GST-GSH-peroxidación lipídica, pudieran ser perjudiciales para los enfermos. Con el tiempo de evolución de la enfermedad los niveles de actividad de la GST disminuyeron. Una de las posibles consecuencias de este hecho es la disminución de la capacidad de defensa ante el estrés tóxico y oxidativo generado en este caso probablemente por la ataxina-2 o por la propia disautonomía simpática que le impone un reto energético mantenido a la célula a través de la acción de su neurotrasmisor, la norepinefrina (79). Se demostró la existencia de una distribución de la actividad específica de las GST en relación con el número de repeticiones del triplete CAG en cada sujeto estudiado, evidenciándose que en los pacientes atáxicos no se encuentraban altos niveles de actividad de este sistema enzimático destoxificante, con una clara diferencia respecto a los controles. En el estudio de Delgado et al. (6) se identificaron elevados niveles de MDA, un marcador de estres oxidativo, y bajos niveles de GST, sistema de defensa antioxidante endógeno, por lo que evaluamos el efecto de la Neurorrehabilitación sobre la actividad de la GST en el suero de un grupo de enfermos sometidos a la rehabilitación. Se demostró un incremento significativo de su actividad después de rehabilitarse, lo que constituye otro importante hallazgo de esta investigación, al evidenciar cambios bioquímicos en los sistemas que regulan el proceso tóxico-oxidativo. No obstante, para establecer hipótesis y conclusiones relacionadas con el posible mecanismo fisiológico por el que se produce, debemos de ampliar estas investigaciones en cuanto a la cuantificación de otros parámetros bioquímicos relacionados con este sistema. CONCLUSIONES 1. La neurorrehabilitación en los enfermos con SCA2 mejora significativamente el estado de la marcha, el equilibrio, la coordinación, la estabilidad postural y la fuerza muscular. 2. El uso combinado de métodos de neurología cuantitativa (Diadocosinecia) con escalas clínicas cuantitativas, como la Escala de Tynetty y las pruebas clínico-motoras del CIRAH, permiten una evaluación integral de la respuesta clínica de los enfermos con SCA2 a la neurorrehabilitación. 3. Los enfermos de SCA2 sometidos a la neurorrehabilitación mejoraron, aunque sin significación estadística, la hiperactividad simpática cardiovascular en condiciones basales y no modificaron el estado funcional de la actividad parasimpática cardiovascular. 4. La neurorrehabilitación de los enfermos con SCA2 mejoró significativamente la actividad de los Movimientos Oculares Sacádicos como máxima expresión del proceso de restauración neurológica en estos pacientes. El beneficio fundamental estuvo en la latencia sacádica lo que fisiológicamente traduce una mejoría de la cronometría sacádica, función regulada por el cerebelo. Aunque sin significación estadística, también mejoraron la velocidad sacádica y la desviación sacádica, funciones también reguladas por el cerebelo. 5. La actividad específica de la GST en suero de los pacientes con SCA2 se incrementó significativamente después de la Neurorrehabilitación. Este resultado se relaciona con una respuesta favorable del sistema antioxidante endógeno ante la Neurorrehabilitación, el cual contribuye al satisfactorio desarrollo del proceso de restauración neurológica. 6. Las variables que se utilizaron para la evaluación de la restauración neurológica en los enfermos con SCA2 correlacionaron significativamente con el número de repeticiones de CAG, el tiempo de evolución y en menor medida con la edad de inicio de la enfermedad. Este resultado permite utilizar a estas variables para la selección de individuos candidatos a estudios de genes y otros factores no genéticos modificadores de la evolución y la edad de inicio de la evolución, fundamentalmente la variable velocidad sacádica que dependió fundamentalmente de la expansión de glutamina en el gen SCA2. 7. La variable latencia sacádica, de conjunto con las variables de la Escala de Tynetty, las pruebas clínico-motoras del CIRAH y la cuantificación de la diadocosinecia fueron las variables que permitieron evaluar con mayor significación el proceso de restauración neurológica en los enfermos de SCA2 sometidos a la Neurorrehabilitación. Por estas razones constituyen constituyen variables importantes a evaluar cuando se realicen futuros ensayos clínicos. RECOMENDACIONES 1. Evaluar el efecto de la neurorrehabilitación sobre la restauración neurológica en sujetos presintomáticos portadores de la mutación SCA2, con el objetivo de conocer si el uso de esta terapia produce beneficio en estadíos preclínicos de la enfermedad. 2. Incorporar al protocolo de investigación de la restauración neurológica de los pacientes de SCA2 rehabilitados, otras variables bioquímicas que permitan una evaluación integral del sistema tóxico-oxidativo como mediador de dicha restauración. 3. Utilizar las variables latencia sacádica, de la Escala de Tynetty, de las pruebas clínico-motoras del CIRAH y la integral de la diadocosinecia para la evaluación de la restauración neurológica en los ensayos terapéuticos que se realicen en enfermos con SCA2. IMPACTO CIENTÍFICO-TÉCNICO 1. La investigación incluye un análisis clínico, cuantitativo, bioquímico y neurofisiológico que se realizó por primera vez a nivel internacional para evaluar la restauración neurológica de forma integral en la SCA2, y posiblemente único de su tipo para cualquier enfermedad. 2. Se emplearon medios sofisticados con un gran alcance diagnóstico (Secuenciador de Genes), y otros equipos diagnósticos de alta tecnología que garantizó la seguridad diagnóstica. 3. Enfoque multidisciplinario individual de cada participante en el estudio con una valoración integral de los mismos. 4. La investigación resume todo el caudal de conocimientos científicos acumulados durante años puestos en función de resolver un serio problema de salud. 5. Se realiza un aporte a la ciencia mundial, al describirse resultados de restauración neurológica en la SCA2 nunca publicados por autor alguno. 6. Los resultados establecen las bases teóricas y práctica para el diseño de protocolos de intervención terapéutica, y a la vez brindan la herramienta de evaluación a utilizar. ANÁLISIS ECONÓMICO Impacto socioeconómico 1. Con esta investigación se logró implementar un protocolo de evaluación de la restauración neurológica de los enfermos con SCA2; lo cual permitió la evaluación homogénea, cuantitativa, integral, no invasiva y de bajo costo, de la neurorrehabilitación que se brinda en el centro de referencia nacional para las Ataxias Hereditarias de Cuba, el CIRAH. 2. Exceptuando los estudios bioquímicos y moleculares que necesitaron del uso de reactivos, el resto de la investigación se realizó con técnicas clínicas y electrofisiológicas que no generaron nuevas inversiones. Para ello se utilizó la infraestructura disponible en el CIRAH, por lo que fue inestimable el costo de la investigación. 3. El aporte de la investigación, en estos aspectos es fundamentalmente social, pues permitió la evaluación objetiva del beneficio que brinda la Neurorrehabilitación, en el proceso de restauración neurológica, a los enfermos con SCA2, única terapia con que se cuenta. Este resultado, aplicable a otros tipos de ataxias y a los sujetos presintomáticos, le brinda una tranquilidad espiritual a los más de 7 mil enfermos y descendientes en riesgo de enfermar que viven en nuestro país. También, este resultado constituye un elemento que justifica la actual estrategia de la dirección del Centro para la Investigación y Rehabilitación de las Ataxias Hereditarias y de nuestro país, con relación a la generalización de la rehabilitación al nivel comunitario, constituyendo un modelo de lo que se puede realizar en materia de investigación referente a la rehabilitación. 4. Indirectamente contribuye al ahorro económico del país, pues demostró que la rehabilitación es un tratamiento restaurador del Sistema Nervioso en los enfermos de SCA2, evitando su rápida progresión a la postración, lo que genera el sustento económico de los enfermos y sus familiares en materia de Asistencia Social. 5. Los resultados del estudio tienen un importante impacto individual para los enfermos y los descendientes con riesgo de enfermar de SCA2, pues contribuyen a elevar la calidad de vida de los mismos permitiendo establecer pautas intervencionistas y ajustar su vida futura a sus posibilidades reales. 6. El diagnóstico precoz de la enfermedad permite modificar la aparición temprana e intensidad de los síntomas, permitiendo que se prolongue el tiempo de aparición de los signos clínicos de la enfermedad y la severidad de esta con el beneficio de mantener al sujeto mayor cantidad de años activo ante la sociedad. 7. Se cuenta con un protocolo evaluativo a aplicar en los ensayos terapéuticos que se diseñen. 8. Permitió poner en práctica el pensamiento del Comandante en Jefe sobre uno de los principios básicos del FORUM de Ciencia y Técnica, la integración y la generalización BIBLIOGRAFÍA 1. Velázquez PL, Santos FN, García R, Paneque HM, Hechavarría PR. Epidemiología de la ataxia hereditaria cubana. Rev Neurol 2001; 32: 60611. 2. Velázquez L, Santos FN, García R, Paneque HM, Medina HE, Hechavarría PR. Las ataxias hereditarias en Cuba. Aspectos históricos, epidemiológicos, clínicos, electrofisiológicos y de neurología cuantitativa. Rev Neurol 2001; 32: 71-6. 3. Stevanin G, Bouslam N, Thobois S, Azzedine H, Ravaux L, Boland A; et al. Spinocerebellar ataxia with sensory neuropathy (SCA25) maps to chromosome 2p. Ann Neurol. 2004; 55(1):97-104. 4. Orozco DG, Nodarse FA, Cordovés R, Aurburger G. 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