Origen étnico, Educación y Presión Arterial en Cuba

Origen étnico, Educación y Presión Arterial en Cuba
Resumen:
Las causas de las diferencias en el riesgo de hipertensión arterial según origen étnico y nivel educacional
aun no son bien comprendidas. Con el propósito de profundizar en este problema en un país no
industrializado, se estudió una muestra poblacional de 1,667 personas entre 15-74 años, en Cienfuegos,
Cuba. En esta investigación, llevada a cabo entre los años 2001-02, los entrevistadores clasificaron
como mulatos o negros al 29% de los participantes y como blancos al 71%. El nivel educacional se
estratificó según el número medio de años de escolaridad. Comparado con las mujeres blancas, las
mujeres mulatas-negras tuvieron valores de presión arterial más elevados (3.0/1.7 mmHg, presión
arterial sistólica/presión arterial diastólica) y mayor prevalencia de hipertensión arterial (24% con IC 95%:
20-28, vs. 15% con IC 95%: 12-18). Entre los hombres, no se observaron diferencias en los valores de
presión arterial ni en la prevalencia de hipertensión según origen étnico. Los hombres con menor nivel
educacional tuvieron un riesgo de hipertensión arterial 14% menor que los hombres con mayor nivel de
escolaridad. Sin embargo, las mujeres con menor nivel de educación tuvieron un riesgo de hipertensión
arterial 24% mayor que las de mayor educación. El efecto de la educación fue igualmente fuerte entre los
blancos cuando el origen étnico se analizó aisladamente y cuando la ocupación fue utilizada para la
estratificación. No se observaron diferencias en el índice de masa corporal ni en otras características de
salud entre los dos grupos, según origen étnico y educación. El mayor gradiente étnico en la prevalencia
de hipertensión que se ha observado en Norteamérica y el efecto género-específico del estatus social,
en un contexto de relativa igualdad en términos de condiciones de vida, sugiere que la influencia de los
estresores psico-sociales puede ser específica del contexto social.
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La exposición individual a factores tales como la obesidad y los patrones
dietéticos proporciona, con diferencia, la más útil de las señales en el entramado causal
que conduce a la hipertensión arterial (HTA). A estos atributos físicos o del
comportamiento –obesidad y dieta-- se unen una variedad de características
demográficas que también incrementan el riesgo de HTA. Entre las que ejercen una
mayor influencia se encuentran el sexo masculino, el estatus social y la raza/origen
étnico (1-3). Desafortunadamente, el mecanismo que explica esta última asociación -raza/origen étnico con la HTA-- está mucho menos claro y la vía principal o dominante
que se ha utilizado para explicar dicha asociación está aún mal definida. Aunque estas
categorías demográficas pueden ser consideradas indicadores indirectos de atributos
de estilos de vida, como regla sólo una modesta proporción de los efectos que sobre la
presión arterial tienen las clases sociales y los grupos raciales/étnicos pueden ser
representados o “capturados” por medio de variables tales como el sobrepeso y el
consumo de sal (4–6).
Las medidas del estatus social, tales como la educación y la ocupación,
proporcionan información acerca del riesgo de HTA en un rango de contextos sociales.
Sin embargo, la magnitud y dirección de su efecto varían (7–9). Debido a que el estatus
social condiciona muchos aspectos de la vida de las personas, la selección de factores
que son candidatos potenciales para mediar esos efectos no puede ser fácilmente
delimitada y van desde los patrones de actividad hasta los estresores psico-sociales.
Por otra parte, la raza/origen étnico es una de las categorías más problemáticas e
inciertas, debido a que raza/origen étnico puede estar relacionada al mismo tiempo con
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la
biología
y
con
los
factores
sociales
de
manera
que
se
convierte,
epidemiológicamente hablando, en un potencial factor confusor (10–15). También se ha
observado una amplia variación en las prevalencias de HTA tanto entre poblaciones
europeas (ej. Europa vs. Norte América) como entre poblaciones de origen africano (ej.
África occidental, el Caribe y Norte América) (16, 17). Este patrón resulta inconsistente
con el énfasis que usualmente se pone en el papel de la genética en la estimación del
riesgo poblacional. El papel primario del ambiente como elemento principal que
ocasiona
las
variaciones
observadas
hacia
el
interior
de
amplios
grupos
raciales/étnicos, conduce directamente a la inferencia de que los factores sociales
pudieran provocar también diferencias entre grupos raciales/étnicos dentro de las
sociedades, como es el caso de los Estados Unidos.
Teniendo en cuenta las dificultades prácticas para caracterizar los estilos de vida
habituales tales como la dieta, se puede decir que en los años recientes la
epidemiología descriptiva ha contribuido relativamente poco a nuestra comprensión de
los procesos causales en la HTA. Debido a que la exposición durante largos períodos
de tiempo no puede ser manipulada con propósitos experimentales en los humanos y
debido a que el estatus social, el origen étnico y los factores ambientales están
correlacionados, no existen modos irrefutables de eliminar los confusores de los
estudios que evalúan la asociación entre raza/origen étnico e HTA. Un contexto social
en el cual el racismo institucionalizado y la discriminación evidente no existe y los
miembros de todos los grupos étnicos y ocupaciones disfrutan de similares
oportunidades, puede ofrecer un escenario útil en el cual evaluar la hipótesis relativa a
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los factores que determinan o influyen en las diferencias raciales/étnicas en términos
de HTA. Aunque Cuba no está libre de desigualdades raciales, este país ha
conseguido progresos sustanciales en la igualdad social y en la reducción de las
diferencias raciales en términos de inclusión social. Nuestro estudio previo sobre Cuba
demostró una pequeña brecha en los niveles de presión arterial y en la frecuencia de
HTA entre personas descendientes primariamente de europeos y personas
descendientes primariamente de africanos (18). Sin embargo en dicho estudio
existieron limitaciones metodológicas evidentes, debido a que no se incluyeron
medidas del estatus social. Por esa razón, nos propusimos reexaminar la distribución
actual de la presión arterial y la frecuencia de HTA en una muestra de población donde
se incluyeron un amplio rango de factores sociodemográficos.
MATERIALES Y METODOS
Diseño del estudio y ejecución de la encuesta
Cienfuegos está situada en la costa sur de Cuba y cerca del centro de la isla y
tiene la población más pequeña de todas las provincias del país (www.infomed.sld.cu).
La carga de mortalidad cardiovascular de Cienfuegos no difiere de la observada en el
resto del país (19). Los servicios de salud en la provincia están organizados en un
sistema centralizado y están basados en consultorios atendidos por un médico y una
enfermera de la familia. El tamizaje de la HTA ha estado en el centro de la atención del
sistema de salud y virtualmente todos los adultos se han medido la presión arterial.
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Con la asistencia de la Dirección Provincial de Estadísticas y mediante un
procedimiento bietápico se seleccionó una muestra probabilística y estratificada de 180
personas por grupos decenales de edad (15-74 años) y sexo del área urbana de la
ciudad de Cienfuegos. El diseño muestral otorgó una
probabilidad idéntica de ser
seleccionados dentro de cada estrato de edad-sexo y fijó un tamaño total de 2, 160
individuos. Para hacer las estimaciones globales, se utilizó un factor de ponderación
para cada estrato y los estimados muestrales fueron ajustados por la población adulta
residente en la ciudad de Cienfuegos (94, 723 individuos). El trabajo de campo y la
recolección de los datos se completó entre los años 2001-02 como parte de la medición
inicial del proyecto CARMEN (“Conjunto de Acciones para la Reducción Multifactorial
de Enfermedades No transmisibles’’) (20), una iniciativa de la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) para la prevención y el control de las enfermedades
no trasmisibles.
El protocolo de encuesta incorporó porciones del cuestionario desarrollado por la
OPS para el proyecto CARMEN (20). La tasa de participación en el examen clínico fue
77.9%. Luego de un extenso programa de entrenamiento y certificación con la
utilización de vídeo tapes y estetoscopio de doble cabezal/olivas (21), la presión arterial
fue medida utilizando un esfigmomanómetro de mercurio apropiadamente calibrado,
en todos los casos en el mismo lugar donde se realizaron el resto de los exámenes
clínicos, en el brazo derecho y en tres ocasiones sucesivas. El análisis estuvo basado
en la media de las dos últimas mediciones. Se examinó la presencia de dígito terminal,
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análisis que arrojó que no hubo ningún dígito terminal cuya frecuencia fuera superior a
25%, lo que sugiere una excelente calidad de la técnica de medición. Entrevistadores
profesionales recolectaron información relativa a una importante diversidad de
condiciones de salud. La medición del peso, la talla y la presión arterial se realizó de
manera centralizada por Licenciadas en enfermería entrenadas y certificadas. Las
mediciones se realizaron con el participante en ropas corrientes pero ligeras. La
medicación que el paciente refería se pudo comprobar por uno de los médicos que
participaban en el estudio examinando el envase del medicamento.
La asignación a las categorías de blanco (n = 1,179), negro (n = 203) y mulato (n
= 285) fue hecha por observación simple y por los mismos entrevistadores
profesionales que habían participado en el más reciente censo nacional. Debido a su
pequeño número, las categorías de negro y mulato se combinaron en el análisis
primario. La educación fue dicotomizada como preuniversitaria y mayor de
preuniversitaria, equivalente a la categoría de mayor de high school utilizada en los
Estados Unidos y Europa. Entre las personas activamente empleadas, las ocupaciones
administrativas y técnicas fueron comparadas con la de servicios y trabajadores
manuales.
En un análisis secundario, para comparar las tasas relativas de la prevalencia de
HTA en negros y blancos de los Estados Unidos, se accedió a los datos públicos del
National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002, disponibles en el
National Center for Health Statistics, Hyattsville, Maryland. Un subgrupo de datos,
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restringidos a determinados grupos de edad, presentados en la encuesta de Cuba fue
utilizado para proporcionar los estimados actuales de los patrones de HTA entre negros
y blancos en los Estados Unidos.
Estrategia de análisis
En el análisis descriptivo se estimaron las medias y las frecuencias para cada
grupo por sexo y color de la piel. La HTA fue definida como presión arterial sistólica
(PAS) ≥ 140 mmHg,
presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg o llevando
tratamiento con agentes antihipertensivos actualmente. El “control en la población” fue
definido como el porcentaje de todos los hipertensos con una PAS < 140 mmHg y una
PAD < 90 mmHg con independencia de si estos habían sido previamente
diagnosticados como hipertensos y con independencia del tipo de tratamiento que les
hubiesen recomendado. El “control en los pacientes tratados” fue definido como el
número de pacientes tratados que consiguieron tener una presión arterial < 140/90
mmHg
dividido
por
el
número
de
pacientes
en
tratamiento
con
agentes
antihipertensivos. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado como el peso en
kilogramos dividido por la talla en metros cuadrados. Para las prevalencias se
calcularon los intervalos de confianza para el 95%, teniendo en cuenta el diseño
muestral. Se utilizaron modelos logísticos para calcular los odds ratios para los
estimados de prevalencia ajustando por múltiples variables confusoras utilizando el
software Stata 8.0 (Stata Corporation, College Station, Texas).
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RESULTADOS
Las características descriptivas de los cuatro grupos según origen étnico y
género se presentan en la tabla 1. Las prevalencias crudas (porcentajes) de HTA, para
ambos géneros combinados, fue de 18.1 (intervalo de confianza (IC) 95 por ciento:
14.6, 21.7) para los blancos y 23.8 (IC 95 por ciento: 18.8, 28.8) para los negros. No se
observaron diferencias en el IMC y en la circunferencia cintura cadera (CCC) según
origen étnico entre los correspondientes pares de género. Tanto el nivel de educación
como el tipo de ocupación fueron modestamente inferiores en los negros. No se
constataron diferencias según origen étnico en la presión arterial ajustada por edad en
los hombres (p > 0.2); sin embargo, la PAS fue 3.0 mmHg mayor y la PAD fue 1.7
mmHg más elevada en las mujeres negras que en las mujeres blancas (p < 0.05) (tabla
2). Luego de ajustar por edad y sexo, la media de PAS fue 1.7 mmHg y la PAD 1.6
mmHg más elevada en los negros en la muestra total, ambas diferencias fueron
estadísticamente significativas (p < 0.01). En un análisis secundario, se calculó la
presión arterial para blancos, mulatos y negros separadamente. En los hombres, no se
observaron diferencias entre los tres grupos, mientras que las mujeres mulatas y
negras tuvieron presiones arteriales idénticas, y ambas mayores que las mujeres
blancas (3 mmHg y 1 mmHg de las PAS y PAD respectivamente, más elevadas que las
mujeres blancas). La tendencia específica por edad en la PAS y la PAD fueron
esencialmente idénticas para hombres negros y hombres blancos; sin embargo, se
observaron valores discretamente superiores en las mujeres negras comparadas con
las mujeres blancas a partir de los 25 años de edad (datos no mostrados).
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Se utilizaron modelos logísticos para tratar los confusores potenciales en la
comparación de las prevalencias de HTA a lo largo de los grupos raciales/étnicos.
Luego de ajustar por edad, para hombres y mujeres combinados, el odds ratio para
HTA, negros vs blancos, fue de 1.64 (IC 95 por ciento: 1.57, 1.71) (tabla 3). Las otras
variables en el grupo de datos asociados con la presión arterial y/o la HTA en al menos
un grupo fueron educación, IMC, CCC, consumo de alcohol y actividad física. En el
modelo totalmente ajustado, el odds ratio para hombres negros vs hombres blancos fue
de 1.36 (IC 95 por ciento: 1.27, 1.45) y para mujeres negras vs. mujeres blancas el
odds ratio fue de 2.91 (IC 95 por ciento: 2.72; 3.11); para ambos géneros combinados,
el odds ratio fue de 1.84 (IC 95 por ciento: 1.75, 1.92). Luego de incluir condiciones
para el efecto principal, se examinaron tres condiciones de interacción: etnicidad x
género, etnicidad x educación y, género x educación. Las tres condiciones de
interacción fueron estadísticamente significativas (p < 0.05), aunque los odds ratios
fueron bajos (<1.22). Para tener un contexto que permitiera interpretar estos resultados,
realizamos el mismo análisis con los datos provenientes de la más reciente National
Health and Nutrition Examination Survey (1999–2002). El ajuste fue restringido a la
edad, y sin estar totalmente seguros de la comparabilidad de las escalas de medición
de otros factores, el odds ratio para HTA en los Estados Unidos para ambos géneros
combinados, negros vs. blancos, fue de 2.41 (IC 95 por ciento: 1.90, 2.93).
Se observó un alto nivel de conocimiento de la condición de hipertenso y de
tratamiento de la HTA en la población (tabla 4). El porcentaje de mujeres negras
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hipertensas y de mujeres blancas hipertensas que llevaban tratamiento actualmente
fueron equivalentes (tabla 4). Sin embargo, el nivel de conocimiento de la condición de
hipertenso fue discretamente menor en los hombres negros que en los hombres
blancos. El porcentaje de pacientes tratados que tenían la presión arterial < 140/90
mmHg fue también discretamente menor en los hombres negros comparado con los
hombres blancos, aunque los intervalos de confianza para estas estimaciones fueron
amplios (tabla 4). Los odds ratios, para las tasas de tratamiento y de control, ajustados
por edad para ambos géneros combinados, negros vs. blancos, fueron 1.08 (IC 95 por
ciento: 1.00, 1.16) y 1.13 (IC 95 por ciento: 1.02, 1.24), respectivamente.
El efecto de la educación y la ocupación sobre la prevalencia de HTA fue género
específica. Para los hombres en la mitad inferior de la distribución del nivel de
educación, la prevalencia ajustada fue 22.7 (IC 95 por ciento: 16.0, 29.4) comparado
con 23.8 (IC 95 por ciento: 17.0, 30.6) para los que estaban en la mitad superior de la
distribución (odds ratio ajustado por edad = 0.76, IC 95 por ciento: 0.72, 0.81). Por el
contrario, para las mujeres, la prevalencia de HTA entre las de menor nivel de
educación fue de 26.7 (IC 95 por ciento: 20.6, 32.8) comparado con 11.6 (IC 95 por
ciento: 8.3, 14.8) para las que tenían mayor educación (odds ratio ajustado por edad =
1.24, IC 95 por ciento: 1.16, 1.32). Este hallazgo fue consistente a través de todo el
rango de edades (figura 1) y persistió cuando el análisis fue restringido sólo a blancos
(ej., 0.72 para hombres y 1.55 para mujeres). Una asociación similar fue evidente para
el estatus ocupacional (hombres, bajo vs. alto: 20.6, IC 95 por ciento: 14.0, 27.3 vs.
25.3, IC 95 por ciento: 17.2, 33.2; mujeres, bajo vs. alto: 18.3, IC 95 por ciento: 14.9,
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21.6 vs. 11.9, IC 95 por ciento: 7.4, 16.4). No se observaron diferencias en el IMC por
educación u ocupación. De la misma manera, no se observaron diferencias en la
autonotificación en el consumo de sal en la mesa o en la frecuencia en la ingestión de
frutas y vegetales.
DISCUSION
Los resultados obtenidos aquí para Cuba ofrecen una serie de contrastes con los
patrones epidemiológicos de presión arterial por origen étnico y estatus social
establecidos hasta ahora. Consistentes con nuestro estudio previo, las diferencias en la
presión arterial y en la prevalencia de HTA según origen étnico fue moderadamente
menor que las observadas en los Estados Unidos (19). Por ejemplo, la diferencia en la
PAS entre negros y blancos en los Estados Unidos entre las edades comprendidas 3544 años fue de 7 mmHg (National Health and Nutrition Examination Survey 1999–2002,
análisis no publicado) (22) comparado con 3 mmHg en Cuba. Aunque las diferencias
en el tratamiento pudieran jugar su papel, el impacto debería ser muy pequeño en este
rango de edades. El odds ratio para la prevalencia de HTA ajustada por edad en los
Estados Unidos fue también mayor que la observada en Cuba (2.4 vs. 1.6), y los
intervalos de confianza no se solapan. Desafortunadamente, no pudimos utilizar para
hacer dicha comparación un modelo totalmente ajustado porque los datos de las
covariables no se recolectaron de manera estandarizada en ambos países. Aceptamos
que pueden existir diferencias en los niveles o grados de mezcla racial entre Cuba y los
Estados Unidos y que como en otras muchas sociedades del Caribe y América Latina,
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en Cuba el límite entre “negros” y “blancos” puede ser difícil de definir. Sin embargo, en
este estudio no hubo evidencia de gradiente en “mulatos” y “negros” por lo que las
diferencias observadas en la presión arterial y la prevalencia de HTA en negros y
blancos entre Cuba y los Estados Unidos no debería atribuirse, primariamente, al
mayor grado de mestizaje que pudiera existir en Cuba.
El efecto del estatus social, ya sea basado en la educación o en la ocupación,
fue también evidente. Por otra parte, un resultado muy importante de estos datos fue la
clara interacción género específica que fue observada tanto con el origen étnico como
con el estatus social. Si bien es cierto que los hombres negros y los hombres blancos
tenían una presión arterial similar, las mujeres negras tuvieron un mayor riesgo. El
gradiente del estatus social también varió por género, siendo positivo en los hombres
(mayor estatus, mayor prevalencia) y negativo en las mujeres. Opuesto a lo observado
en otros contextos, aquí los participantes negros y los menos educados no eran más
obesos ni tenían una mayor prevalencia de diabetes. Otro resultado inusual en estos
datos fue el incremento en los odds relatvos de la HTA en los negros luego de ajustar
por las covariables. Debido a que la HTA está mediada por factores habitualmente
encontrados en asociación con el estatus socioeconómico bajo, y debido a que en los
Estados Unidos los negros están sobrerepresentados en dicho estatus, el ajuste por
contexto social en los Estados Unidos tiende a reducir el estimado del riesgo relativo.
Este efecto no fue observado en este análisis (odds ratio ajustado por edad = 1.6; odds
ratio luego de ajustar por el factor de riesgo = 1.8). Este resultado ocurrió porque en
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este estudio muchas de las covariables, tales como el IMC, variaron sólo en un grado
limitado entre los grupos étnicos o entre los estratos de educación.
El Riesgo relativo de HTA entre poblaciones de origen africano vs. poblaciones
de origen europeo ha estado en el centro de la atención de numerosos estudios
epidemiológicos e investigaciones clínicas en los últimos 50 años. Datos de encuestas
en los Estados Unidos han documentado mayores niveles de presión arterial y mayor
frecuencia de HTA entre los adultos negros desde la década de los 1930 (1). Datos
más limitados y menos consistentes han emergido del Caribe, Sur América y del Reino
Unido (23-25). Como se resume en la tabla 5, las diferencias que vinculan las personas
de descendientes africanos y otros grupos étnicos son más estrechas en muestras
provenientes de otros sitios diferentes a los de Estados Unidos (promedio de la razón
de tasas, hombres más mujeres, diferentes a Estados Unidos = 1.2; Estados Unidos =
1.6). Teniendo en cuenta las dificultades prácticas para evaluar la pregunta “qué es lo
que se hereda y qué es lo que se añade”
(“nature vs nurture”) utilizando ajustes
estadísticos, el gradiente menor observado en Brasil y Cuba representa un recurso
alternativo para evaluar la hipótesis nula. Sin embargo, reconocemos que responder a
esta pregunta con los datos actuales no es concluyente debido al pequeño tamaño
muestral que tienen la mayoría de los estudios que se realizan en Latinoamérica y el
Caribe. En este contexto, es también un mensaje revelador que las prevalencias de
HTA observadas en los países del este y norte de Europa son considerablemente más
elevadas que la que encontramos en los negros de los Estados Unidos (26–28), hecho
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que apoya el papel de la exposición ambiental como causa primaria de las diferencias
observadas en las prevalencias de HTA entre las poblaciones.
Quizás la característica más inusual observada en los datos presentados aquí es
el patrón de efecto de género. Aunque las diferencias en la presión arterial entre las
mujeres de acuerdo a su origen étnico fueron modestas (3 mmHg de sistólica y 1
mmHg de diastólica), la diferencia en la prevalencia de HTA fue sustancial (15 por
ciento vs. 24 por ciento). De la misma manera, el efecto de la educación/ocupación fue
diferente por género. Ninguna de estas asociaciones estuvo confundida por el origen
étnico en vista de que fueron al menos tan fuertes entre blancos, y la diferencia en
educación según origen étnico fue pequeña. Aunque los intervalos de confianza para
alguno de estos estimados puntuales en las comparaciones individuales se solaparon,
el patrón general fue consistente y sugiere que los procesos mediados socialmente
siguen un camino específico por género. Una variedad de modelos psicológicos han
sido propuestos para explicar los gradientes de estrato social, incluyendo la
incongruencia de estatus, el “John Henryism” y la personalidad o la supervivencia del
carácter (7, 8, 29). Nosotros no tenemos datos basados en alguna de esas medidas,
sin embargo, y puede que sólo sea una conjetura, las diferencias en la familia, el
trabajo, o las relaciones sociales en su contexto más amplio, pueden impactar de
manera diferente en hombres y en mujeres. Como se observa comúnmente en otros
lugares, los hombres tienen una presión arterial más elevada y más frecuencia de HTA,
particularmente en la edad media de la vida. Hasta ahora se desconoce si estas
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observaciones reflejan un proceso “biológico” subyacente o una respuesta socialmente
condicionada
Teniendo en cuenta que el origen étnico y la educación son consideradas, al
menos en parte, como medidas aproximadas o indirectas de procesos sociales a gran
escala, el efecto que estas tienen sobre el riesgo de HTA puede ser específico del
contexto en el cual estas se estudian. La definición de origen étnico varía entre las
sociedades, y nosotros aplicamos la definición de origen étnico como reflejo de la
confusión de factores culturales y biológicos. Las medidas del estatus social han
adoptado formas positivas, negativas o formas de U en relación al riesgo de
enfermedades cardiovasculares en diferentes sociedades y a través de un amplio
rango de desarrollo económico (7-9). Hasta donde sabemos, relativamente pocos
estudios se han hecho en Cuba donde se estudie la relación que existe entre origen
étnico, educación/ocupación y factores relacionados con la salud y, por tanto, existen
limitados precedentes que permitan hacer inferencias apropiadas para lo observado en
este estudio. Sin embargo, reconocemos que Cuba ha conseguido progresos
sustanciales en términos de eliminar la estigmatización y la discriminación racial y que
aun mantiene un alto grado de igualdad en las condiciones de vida de varios sectores
de la sociedad (30). La mayor tolerancia racial observada en Cuba tiene sus raíces
históricas en el papel crucial que tuvieron los negros en la guerra de independencia. Su
condición de soldados posibilitó, en cierta medida y en consonancia con esa época,
que dicho grupo contribuyera de alguna manera a compulsar una política de mayor
inclusión racial en la nueva república (30, 31). Este proceso fue después amplificado
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por el período que siguió a la revolución cubana de 1959 (30,32, 33). Una evidencia
externa de este fenómeno es la baja tasa de emigrantes afro-cubanos a los Estados
Unidos (34, 35). Sin embargo, y tal como indican nuestros datos, la brecha en el
estatus social entre blancos y negros en Cuba aun no se ha cerrado. En este estudio
no tenemos medidas objetivas de discriminación racial y carecemos de información
acerca del impacto potencial de factores sociales versus factores psicológicos.
Adicionalmente, y aunque las diferencias absolutas en términos de estatus social en
Cuba pueden ser pequeñas, existe la posibilidad de que aun estén presentes
diferencias relativas.
Este estudio tiene importantes limitaciones que pueden tener influencia en la
interpretación de los resultados. Teniendo en cuenta el modesto tamaño muestral, los
estimados
estadísticos
de
las
diferencias
para
algunos
subgrupos
no son
particularmente robustos. La no participación selectiva pudiera sesgar los resultados,
aunque la tasa de 78 por ciento de participación es mayor que la que se consigue
actualmente en la mayoría de estudios similares en los Estados Unidos. El estatus
social pudo ser definido sólo de manera resumida y en términos generales. Una mayor
información acerca de capacidad de compra, salarios, propiedades materiales, estilos
de vida y otras muchas, pudieran haber enriquecido la categoría estatus social y con
ello su manejo en este estudio. Finalmente, es difícil de cuantificar el grado en el cual
Cuba representa una alternativa de formación social donde las consecuencias de su
estructura social opera de manera diferente a la observada en sociedades basadas en
clases. Las barreras educacionales han sido eliminadas y, en base a medidas
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estándares, existe un alto grado de igualdad en los ingresos (36). Sin embargo, la
dificultad de aplicar tales estándares a Cuba resulta claro máxime cuando se reconoce
que por un lado, esencialmente todas las necesidades básicas se proveen a un mínimo
coste y que por el otro existen limitaciones marcadas términos de consumo de
productos y servicios.
En conclusión, hemos confirmado la relativamente estrecha diferencia en la
presión arterial y en la prevalencia de HTA entre personas negras y blancas según
origen étnico en el Caribe y hemos documentado que el efecto del estatus social es
género específico. Estos resultados refuerzan la conclusión de que la influencia de los
factores sociodemográficos son dependientes del contexto o contexto específicos.
Adicionalmente, estos datos apoyan la idea de que las diferencias en la presión arterial
entre negros:blancos observada en los Estados Unidos y Europa puede ser el resultado
de la pobre medición de los factores ambientales.
No se declaran conflictos de interés.
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Ordúñez P et al. Ethnicity, Education, and Blood Pressure in Cuba. Am J Epidemiol 2005;162:49–56
20
Tabla 1
Características descriptivas de la muestra poblacional
Blancos
Negros
Hombres
Mujeres
Hombres
Mujeres
(N = 521)
(N = 658)
(N = 228)
(N = 260)
Edad
45 ± 16
45 ± 16
43 ± 15
41 ± 15
PAS
120.8
112.2
120.5
114.9
(118.4, 123.2)
(110.1, 114.2)
(117.0, 124.0)
(111.9, 118.0)
75.5
70.4
77.3
71.4
(73.8, 77.2)
(68.8, 71.9)
(75.6, 79.1)
(69.0, 73.7)
23.0
15.1
22.4
24.2
(18.0, 28.1)
(12.1, 18.1)
(15.2, 29.7)
(19.9, 28.4)
24.3
25.1
23.7
25.2
(23.7, 24.9)
(24.7, 25.5)
(23.0, 24.5)
(24.4, 26.0)
8.3
14.3
6.1
14.3
(4.4, 12.2)
(12.2, 16.4)
(1.2, 10.9)
(9.8, 18.7)
85.1
82.0
81.9
81.3
(83.3, 86.8)
(81.0, 82.94
(80.7, 83.1)
(79.6, 82.9)
40.6
21.8
35.9
32.2
(36.7, 44.5)
(17.9, 25.7)
(29.3, 42.5)
(24.4, 39.9)
2.9
3.7
1.8
4.4
(1.7, 4.1)
(2.4, 5.0)
(0.2, 3.4)
(1.7, 7.1)
62.8
61.6
53.5
53.4
(56.2, 69.5)
(53.8, 69.4)
(47.2, 59.2)
(44.1, 62.8)
Administrativo /
36.3
34.2
33.1
29.9
Técnico
(27.7, 44.9)
(29.2, 39.2)
(27.0, 39.3)
(22.4, 37.3)
Empleado de Servicio y
45.3
19.6
53.7
26.4
obrero
(37.1, 53.5)
(17.1, 22.0)
(48.3, 59.2)
(21.7, 31.1)
PAD
%
Hipertensos1
Índice Masa Corporal (kg/m2)
% Obesidad (BMI >30)
Cintura (cm)
% Fumadores actuales
%
Diabetes2
Educación3
Ocupación4:
(Media; por ciento; IC 95%)
PAS/PAD > 140/90 o llevando tratamiento actualmente con medicamentos antihipertensivos
2 Diagnosticado por el médico
3 “Pre-Universitario y Universitario”
4 Entre los que estaban empleados
1
Ordúñez P et al. Ethnicity, Education, and Blood Pressure in Cuba. Am J Epidemiol 2005;162:49–56
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Tabla 2
Presión Arterial por sexo y raza, ajustado por edad, Cienfuegos, Cuba.
(Media; IC 95%)
Género
N
Blancos
N
Negros
valor-p
Presión Arterial Sistólica (mmHg)
Hombres
521
121.5 (119.2, 123.7)
228
121.0 (117.5, 124.5)
0.147
Mujeres
658
112.2 (110.1, 114.2)
260
114.9 (111.8, 117.9)
0.000
Total
1179
115.6 (113.6, 117.6)
488
117.3 (114.2, 120.3)
0.000
Presión Arterial Diastólica (mmHg)
Hombres
521
76.6 (75.0, 78.1)
228
78.0 (75.6, 80.4)
0.000
Mujeres
658
69.9 (68.0, 71.9)
260
71.4 (69.0, 73.7)
0.000
Total
1179
72.4 (70.6, 74.2)
488
74.0 (71.8, 76.1)
0.000
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22
Tabla 3
Prevalencia de Hiperetensión1 de Negros y Blancos ajustada por Edad y Factores de Riesgo,
Cienfuegos, Cuba.
(Odds ratio; IC 95%)
OR2 (IC 95%)
OR3 (IC 95%)
OR4 (IC 95%)
23.4 (17.2, 29.5)
1.37 (1.32, 1.42)
1.53 (1.47, 1.59)
1.73 (1.65, 1.82)
216
17.7 (14.8, 20.7)
1.00
1.00
1.00
Negros
Blancos
140
276
23.8 (18.8, 28.8)
18.1 (14.6, 21.7)
1.33 (1.28, 1.38)
1.00
1.64 (1.57, 1.71)
1.00
1.84 (1.75, 1.92)
1.00
Hombres
Negros
Blancos
59
141
23.2 (15.0, 31.5)
23.4 (17.9, 28.9)
0.97 (0.91, 1.02)
1.00
1.10 (1.04, 1.17)
1.00
1.36 (1.27, 1.45)
1.00
Mujeres
Negros
Blancos
81
135
24.1 (19.8, 28.3)
15.0 (12.1, 18.0)
1.80 (1.70, 1.90)
1.00
2.63 (2.47, 2.80)
1.00
2.91 (2.72, 3.11)
1.00
Características
N
Prevalencia (IC 95%)
Total
416
19.9 (16.1, 23.6)
Hombres
200
Mujeres
1Presión
arterial ≥ 140 mmHg sistólica o 90 mmHg diastólica o tomando actualmente medicamentos antihipertensivos
OR crudo
3 OR ajustado por edad
4 OR ajustado por edad, sexo, educación, BMI, cintura, consumo de alcohol, ejercicio físico
2
Ordúñez P et al. Ethnicity, Education, and Blood Pressure in Cuba. Am J Epidemiol 2005;162:49–56
23
Tabla 4
Conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión, Cienfuegos, Cuba
(Por ciento, IC 95%)
Blancos
Negros
Hombres
(N = 521)
Mujeres
(N = 658)
Hombres
(N = 228)
Mujeres
(N = 260)
Conocen que son hipertensos
73.0
(66.4, 79.6)
85.2
(78.3, 92.1)
61.1
(38.2, 83.7)
86.7
(77.1, 96.3)
Llevan tratamiento para la
hipertensión
48.9
(38.2, 59.6)
73.0
(64.3, 81.8)
46.3
(22.1, 70.5)
69.5
(54.6, 84.4)
Control entre los tratados1
61.2
(46.5, 75.9)
67.9
(56.4, 79.3)
57.5
(37.5, 77.5)
68.1
(57.1, 79.2)
Control en la población2
29.9
(20.8, 39.0)
49.6
(38.6, 60.6)
26.6
(10.0, 43.3)
47.3
(38.2, 56.5)
1
2
Por ciento de los hipertensos tratados con la presión arterial < 140/90
Por ciento de todos los hipertensos con la presión arterial < 140/90
Ordúñez P et al. Ethnicity, Education, and Blood Pressure in Cuba. Am J Epidemiol 2005;162:49–56
24
Tabla 5
Prevalencia de Hipertensión en Negros y No-negros en países de América Latina,
el Caribe y los Estados Unidos.
(%)
Hombres
Mujeres
Negros
No-negros
RR+
Negros
No-Negros
RR+
Brasil 22*
14.0
12.0
1.16
18.0
12.1
1.49
Trinidad 23^
33.3
25.3
1.32
28.3
27.7
1.02
Cuba 18
51.4
43.8
1.17
42.3
40.8
1.04
Cuba #
23.2
23.4
0.99
24.1
15.0
1.61
Estados Unidos &
35.0
24.4
1.43
34.2
19.3
1.77
+ Razón de tasas, negros:no-negros.
* Referencias citadas en el texto; negros = promedio ponderado de “negros” y “mulattos”
^ No-negros = East Indian
# Presente estudio
& NHANES III; Health United States, 1998. US DHHS, Hyattsville, MD, page 281.
Ordúñez P et al. Ethnicity, Education, and Blood Pressure in Cuba. Am J Epidemiol 2005;162:49–56
25
Figura
Razón, Prevalencia de Hipertensión, Educación Baja vs. Alta; por Edad y Género en Cienfuegos, Cuba 2001-2002.
1.6
1.4
Razón
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
Grupos de edades (años)
Hombres
Mujeres
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