ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
La enfermedad de alzheimer es quizá de las más importantes enfermedades degenerativas, es la causa
más frecuente de demencia en el anciano la enfermedad de alzheimer recordando históricamente era
una observación ver este tipo de demencia progresiva que aparecía en las fases de la edad media de la
vida, antes del periodo senil todo esto nos lleva a mencionar ala descripción elaborada por ALOIS
Alzheimer en 1907 que describió el punto de vista clínico y anatomopatologico, en una mujer de 55 años
de edad que murió antes era normal clasificar este padecimiento como demencia presenil al observar
varias muertes de distintas personas observaban lesiones cerebrales idénticas al de el tipo de demencia
presenil. en la actualidad se le dice demencia senil tipo alzheimer. existe una independencia con la edad
de comienzo de esta enfermedad, es muy rara en personas jóvenes, y poco frecuente en la etapa media
de la vida.
Antes de empezar a entrar o el conocer como diferenciar una demencia senil tipo alzheimer, se deben de
saber que la gran mayoría de las enfermedades degenerativas son de origen genético, y se transmiten de
forma recesiva o dominante, otras enfermedades se transmiten en forma esporádica y aparecen como
casos aislados en los grupos familiares; habitualmente en las enfermedades degenerativas tienen un
inicio insidioso y presenta una evolución gradualmente progresiva en el transcurso de muchos años.
Demencia:
El grupo de trastornos relacionados con un deterioro cognoscitivo progresivo crónico e incapacitante
corresponde alas demencias.
El definir la demencia como un síndrome debido a una enfermedad del cerebro, generalmente de
naturaleza crónica o progresiva, en la cual hay déficits de múltiples funciones corticales superiores
entre ellas la memoria, el pensamiento, la orientación, la comprensión, él calculo, la capacidad de
aprendizaje, el lenguaje, y el juicio.
REVERSIBLE−estado confucional o delirio.
DEMENCIA d,senil tipo alzheimer
IRREVERSIBLE
d.vasculares y mixtas
este pequeño esquema muestra las distintas demencias en que se dividen en reversible e irreversible . en
la reversible puede ser por algún caso emocional nutricional etc. al darle tratamiento la demencia
termina. En la irreversible existe la de origen vascular o mixta que los factores de riego para ese tipo de
demencia son diabetes mellitus, tabaquismo alteraciones en el metabolismo de los lípidos , y la
hipertensión arterial este tipo de demencia es muy común en MEXICO.
En que se refiere a los factores de riesgo se ha complicado por el tamaño individual de los estudios de
casos y controles,que por lo general incluyen menos de100 casos, y por lo tanto carecen de poder
estadístico para analizar los factores de riesgo.
Factores relacionados con lo socio democrático
La edad avanzada es, indudablemente , el mayor factor de riesgo para la enfermedad de alzheimer.
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suprevalencia se duplica cada cinco años entre el grupo de edad de los 65 a 85 años. En muchos estudios
hay mas incidencia al parecer al sexo femenino así como en el sexo masculino es más insistente la
demencia vascular. Pero se ha pensado que esta prevalecía en mujeres podría por defecto hormonales el
desarrollo de la enfermedad.
En lo que se refiere alo geográfico y racial existen pocos datos confiables , se ha visto una mayor
incidencia en nueva York que en londres.la incidencia de alzheimer de aparición temprana es mas alta
en judíos israelitas de ascendencia europea y americana comparados con los de ascendencia africana y
asiática. Es extremadamente raro en esta enfermedad en personas jóvenes y poco frecuente en la edad
media de la vida claro que a como avanza la edad la frecuencia también aumenta ya que se ha calculado
que más del 47%de las personas de mas de 85 años de edad la padecen. La demencia no forma parte del
envejecimiento normal y constituye siempre un proceso patológico.
Factores genéticos.
De acuerdo ala transmisión genética se distinguen 3 tipos de enfermedad de alzheimer. una de ellas es
constituido por los casos en los que la transmisión autosómica es clara e inequívoca. Este grupo es poco
frecuente, en donde existe algún otro enfermo en la familia pero donde no se logra evidenciar una
transmisión genética autonómica dominante.
La historia familiar de la enfermedad de alzheimer es un factor probable de mas riesgo estos pacientes
tienen una frecuencia elevada de apolipoproteina E alelo tipo 4 y una baja de apolipoproteina E alelo
tipo 3 , en el cromosoma 19, en comparación con controladores apareados por edad y sexo en familias
con enfermedad de alzheimer de inicio tardio,los individuos con dos alelos E4 tienen un riesgo de casi
90% de desarrollar la enfermedad ala edad de 75 años mientras que los individuos monocigotos para
E3 tienen un riesgo solamente de 20%.individuos heterocigotos (E3/E4) tienen un riego intermedio.
Los adultos con síndrome de down tinen un riego mayor de morir con hallazgos de alzheimer en su
cerebro . en estos pacientes la acumulación prematura de amiloides resulta sobre la expresión de la
codificación genética de la proteína amiloidea beta localizada en el cromosoma 21.los cambios en los
dermatoglifos en las personas que muestran síndrome de down muestran patrones particulares de
dermatoglifos los padres también presentaran clara con dicho síndrome tendrán los patrones se ha
encontrado una asociación entre estos patrones anormales y la incidencia de la enfermedad de
alzheimer.se encontrado una asociación también de que las personas que son zurdas tienen inicio
temprano de la enfermedad de alzheimer.se a podido comprobar el único factor etiopatogenicos para
padecer esta enfermedad y es tener historia de demencia familiar la enfermedad de alzheimer
autonómica dominante se manifiesta en etapas tempranas de la vida como de los 65 años en delante . el
gen 182s/ps1 este es el gen de la presenilina codificado en el cromosoma 14, se expresa en casos en que
es temprana la enfermedad y también puede aparecer en casos de la enfermedad es tardía. Se han
identificado 30 mutaciones diferentes en este gen en los axones 4,5,6,7,8,9,11,12,
Existe el gen STM/PS2.el gen de la presenilina 2(PS2) que se codifica en el cromosoma 1 y es causal de
un numero reducido de casos de alzheimer familiar temprana.
El gen APOE. Se codifica en el cromosoma 19 y presenta tres alelos diferentes en la población llamados
eplison 2,3,y 4, este gen codifica a la apolipoproteina E.
Existen otros genes candidatos como gen c−fos localizado en el cromosoma 14 y se ha detectado otro
segmento genético el cromosoma 12 relacionado con la enfermedad de alzheimer.
FISIOPATOLOGIA
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Existen eventos causales de alteraciones moleculares y neuroquimicas que ocasionan la muerte
prematura de las neuronas en la enfermedad de alzheimer,las clasificaremos
Eventos primarios: factores genéticos relacionados con fenómenos de apoptosis y alteraciones
genominas relacionadas con genes de enfermedad de alzheimer.
Eventos secundarios:
• formación de depósitos de proteína beta amiloide en el seno de las placas neuriticas y antipatía
amiloidea cerebral.
• alteraciones del citoesqueleto neuronal y formación de ovillos neurofibrilares hiperfosforilisacion tau
.
• perdida de contactos sinápticos como consecuencia de la desestructuracion del citoesqueleto de las
neuronas .
Eventos terciarios:
• déficit de neurotransmisores múltiples, existe predominio de déficit colinergico afecta a otros
neurotransmisores como consecuencia fracaso funcional y estructural neuronal.
• alteraciones neurotroficas con deficit de factores específicos (NGF, BDNF, NT3).
• trastornos de la función neuroinmune, siendo así una auto inmunidad la cual la microglia identifica
epitopos anómalos de membrana activando una cascada neuroinmune .
• procesos neuroinflamatorios íntimamente asociados con la reacción autoinmune.
• efectos excitotoxicos mediados por mecanismos dependientes del glutamato.
• alteraciones en le metabolismo del calcio ionico .
• formación de radicales libres por fracaso mitocondrial de los sistemas antioxidantes endogenos (
superoxido dismutasa , catalasa, glutationperoxidasa, ) y activación de la activación de procesos de
peroxidacion lipidica, que dañan la membrana neuronal.
• alteraciones hemodinamicas y trastornos cerebrovasculares . la desestructuracion cerebral con
perdida de masa, atrofia cortical e incremento ventricular,
esto determina un deterioro de la perfusion cerebral , lo que contribuye a alteraciones de hemostasis y
desaprovechamiento de sustancias esenciales vehiculizadas al cerebro a atravez de la red
cerebrovascular.
Todos estos efectos son la suma de los tres eventos que se intensifican y aceleran el proceso de muerte
neuronal cuyo umbral de disfunción determina la expresión fenotipica, con curso clínico reversible
representado por sintomas cognotivos y no cognotivos.
ANATOMIA PATOLOGICA.
En un examen cerebral se observa la presencia de un grado variable de atrofia cortical con
ensanchamiento de los surcos cerebrales que es mas pronunciado en los lóbulos frontales , temporales, y
parietales, se puede encontrar un agrandamiento ventricular compensador, secundario ala perdida de
parenquima .
Se observara: nudos neurofibrilares , las placas seniles, la antipatía amiloidea. Sé vera en mayor o
menor grado de ahí se basa él diagnostico en la frecuencia de estos compuestos
Los nudos neurofibrilares: son haces de filamentos situados en el citoplasma de las neuronas que
desplazan o rodean al núcleo .tienen una figura como de llama alargada en algunas células el
entramado de fibras formando una cesta alrededor del núcleo se puede observar en forma de
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estructuras fibrilares o basofilas ,es frecuente observarlas en las neuronas corticales,en especial en la
corteza entorrinal también las células piramidales del hipocampo,las amígdalas, el prosencefalo basal ,
y los núcleos de la rafe.
Estructuralmente están formados por filamentos helicoidales apareados, junto con algunos filamentos
rectos que parecen tener una composición muy parecida, uncompoente importante es la forma
hiperfosforilada de la proteína tau una proteína axonica que permite el ensamblaje de micro tubulos ,
también sé a detectado una proteína son la MAP2, la ubiquitina , y el beta peptido amiloide .
Las placas neuriticas: son colecciones focales esféricas de extensiones neuriticas dilatadas y tortuosas el
tamaño de estas placas varia de 20 y 200um de diámetro. Se observara células de la microglia y
astrocitos reactivos en la periferia . las placas se pueden localizar en el hipocampo y en las amígdalas, y
en el neocortex, se puede apreciar una relativa preservación de la corteza motora y sensitiva primaria.
Las placas pueden aparecer en ancianos sin demencia, el componente dominante del núcleo de la placa
es él A BETA un peptido con aproximadamente 40 , 43 aminoácidos ,en algunos pacientes, de deposito
del peptido amiloide que carecen de la reacción neurótica circundante , estas lesiones reciben el nombre
de placas difusas, se encuentra en zonas superficiales de la corteza , también en ganglios básales y la
corteza del cerebelo.
La antipatía amiloide: es acompañante casi invariable de la enfermedad de alzheimer , esta sustancia
amiloide vascular tiene la misma composición química que los núcleos amiloides de las placas también
pueden observarse depósitos amiloide en otros lugares , fuera del sistema nervioso.
La degeneración granulovacuolar : es la formación de vacuolas citoplasmaticas intraneuronales claras ,
de pequeño tamaño que contienen, cada una , un granulo argilofilo. Los cuerpos de hirano que se
observa en esta enfermedad , son cuerpos eosinofilos alargados y vitrios , formados por disposiciones
paracristalinas de filamentos engarzados, cuyo componente principal es la actina .
En esta enfermedad esta bien demostrado que las áreas neocorticales e hipocampicas presentan una
reducción del campo de inervacion colinergica y se produce una perdida de neuronas del prosencefalo
basal.
Los estudios de cultivo histico de neuronas han puesto de manifiesto los efectos tanto toxicos como
troficos del Abeta, así como sus interacciones con otras formas de lesión neuronal.
Cuadro clínico.
Suele empezar de una forma insidiosa , con una evolución lentamente progresiva , aunque esta puede
verse agravada por episodios confusionales intercurrentes. Habitualmente se habla de demencia leve,
moderada,o grave según el momento de la evolución.
Demencia leve: el síntoma inicial es el trastorno de la memoria reciente , de forma episódica ,
acompañada de fallos en orientación espacial y en memoria topográfica, sufriendo en ocasiones
despistes .
Pueden aparecer en esta fase transtonornos fasicos del tipo de afasia nominativa con dificultad para
nombrar partes de los objetos, así como signos de apraxia constructiva gráfica y dificultades en el
reconocimiento visual de imágenes mezcladas y en la autopognosia digital.
Es frecuente los trastornos afectivos, con tendencia a la depresión y la labilidad emocional , así como
ocasionalmente irritabilidad y cambios en el carácter.
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Demencia moderada: en esta fase el cuadro clínico ya esta desarrollado . la amnesia es global , con
desorientación temporo espacial habitual , acompañada de grandes defectos agnósticos y apraxicos , y
del lenguaje , con afectación de la lectura escritura y calculo.
Se produce tendencia al retraimiento y ala indiferencia afectiva, aunque pueden aparecer cuadros de
tipo psicotico paranoide, con alucinaciones y delirios persecutorios.
Demencia grave: este periodo resulta difícil comunicarse con el paciente, presentando este un
deteriorointelectual amplio y global . son frecuentes este tipo de las dobles incontinencias , así como los
trastornos de la alimentación, con crisis de bulimia o anorexia, y en ocasiones dificultades para la
deglusion y masticación por afectaciones praxicas . son frecuentes en esta fase, así mismo , los signos de
liberación frontal como la depresión forzada, los movimientos estereotipados y los reflejos periorales
exagerados. La marcha y el equilibrio pueden estar afectados, reduciendo al paciente ala invalidez y ala
vida vegetativa en estos últimos periodos, que cada vez son más frecuentes dada la mayor supervivencia
temporal de las demencias por una mejor atención medica en las fases iniciales.
Pronostico y tratamiento del alzheimer.
Existen signos de alarma que no pueden ser descartados como los que se mencionaron en el cuadro
clínico, existen diverso criterios para él diagnostico de alzheimer, así como el deterioro de sus funciones
cognoscitivas como el lenguaje habilidades motoras (apraxia) y percepción(agnosia) . alteraciones en el
comportamiento , la historia de la familia particularmente si fueron confirmados neuropatologicamente
y con resultados de laboratorio.
• Punción lumbar normal como se evalúa con tecnicas estándar,
• Patrones normales o cambios inespecificos en el EEG como incremento en la actividad de onda
corta, y evidencia de atrofia cerebral en la tac con progresión documentada por observaciones
seriadas.
Otras características clínicas consistentes con él diagnostico de probable enfermedad de alzheimer,
despues de excluir otras causas de demencia.
• Mesetas en curso de la progresión de la enfermedad
• Sintomas asociados de depresión ,insomnio, incontinencia ,delirios , alucinaciones, crisis
verbales,emocionales o físicas catastroficas,transtornos sexuales, y perdida de peso;
• Otros trastornos neurológicos en algunos pacientes seria aumento de tono muscular,mioclonos,o
trastornos de la marcha .
• Convulsiones en enfermedad avanzada .
• TAC normal para la edad.
Para las características para que la enfermedad de alzheimer sea un diagnostico definitivo son 2
• Los criterios clínicos para la probable enfermedad de alzheimer.
• Evidencia histopatologica obtenida por biopsia o autopsia.
Las pruebas de laboratorio , entre ellas las determinaciones en sangre y en LCR, no aportan datos
concluyentes . en la fase mas avanzada de la enfermedad se observa una actividad lenta difusa del
elctroencefalograma mediante TC y Rm se puede demostrar un aumento ventricular y del espacio
subaracnoideo por atrofia cerebral, sin embargo estas técnicas de imagen no son lo suficiente para
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establecer un diagnostico. En estudios recientes con tomografia de emisión de positrones se ha
demostrado una disminución en el metabolismo de la glucosa en los lóbulos temporal y parietal durante
la evolución de la enfermedad se pueden producir aveces crisis convulsivas , aunque son raras en estas
fases terminales el paciente muere por enfermedades incurrentes en un estado de desamparo total.
Tratamiento:
• La enfermedad de alzheimer es incurable , pero tratable con potencial de intervención farmacologica
y no farmacologica clásicamente ah habido dos posecionemientos ante el tratamiento
• nihilismo terapéutico.
• intervencionismo terapéutico.
Los defensores del nihilismo basaban su actitud en la ausencia de fármacos curativos. Los
intervencionistas preconizaban el uso de psicofarmacos para control sintomático de trastornos no
cognotivos .
Tratamiento paliativo: agentes nootropos, neuroprotectores, antioxidantes, vasoactivos. Estos
medicamentos tienen un efecto neuroprotector frente a factores secundarios que contribuyen a
acelerar, el cuadro clínico de demencia.
Tratamiento sustitutivo: reposición de neurotransmisores deficitarios( acetil colina, monoaminas,
aminoácidos,) con precursores inhibidores de enzimas metabolizantes, agonistas y antagonistas de
receptores pre y postsinpticos. que se incluyen los fármacos THA/tacrina, E2020/Donepecilo,
anticolinesterasicos de modesta eficacia que potencian la neurotransmicion colinergica.
Tratamiento sintomático: antidepresivos, neurolepticos , ansioliticos reguladores del sueño y ritmos
circadiano, antiepilepticos, estos medicamentos se utilizan para paliar sintomas no cognotivos.al
contrario agravan el deterioro cognitivo.
Tratamiento neuroinmunotroficos: neurotrofinas , inmunomoduladores, antiinflamatorios . uno de los
eventos terciarios es la reacción neuroinmune−inflamatoria. Estos fármacos con actividad
neuroinmunotrofica tiene gran activo por su baja toxicidad y la capacidad de incrementar la
supervivencia neuronal e inhibir los fenómenos autoinmunes, y antiinflamatoria.
Tratamiento con pleiotropicos: estos presentan actividad múltiple , superponible ala de los agentes
neuroinmunotroficos, algunos de ellos son de origen animal, vegetal,o marino con principios activos
todavía no bien definidos.
Tratamientos etiopatogenicos: son reguladores de la expresión genética, agentes enzimáticos,
reguladores del metabolismo de la proteína beta−amiloide, agentes antifosforilantes, estabilizadores del
citoesqueleto neuronal.
Tratamiento no farmacologico:
• estimulación psicosensorial
• neuro−rehabilitacion funcional
• soporte psicosocial.
Bibliografía.
−Principios de medicina interna harrison 13edicion.
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−documento enfermedad de alzheimer del simposio internacional 1998.
−manual de geriatría alberto delgado, francisco guillen reimpresión 1994.
−patología estructural y funcional de robbins 5edicion.
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