Handbook America Latina

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PREVENCION DEL CANCER:
Estrategias basadas
en la evidencia
ISBN: 978-2-9700492-9-6
© UICC 2006
Union Internationale Contre le Cancer
Todos los derechos reservados.
Permisos para reproducir o traducir esta publicación,
para su distribución comercial o gratuita: [email protected]
UICC Unión Internacional Contra el Cáncer
62, route de Frontenex
1207 Ginebra
Suiza
Tel: +41 22 809 18 11
Fax: +41 22 809 18 10
www.uicc.org
Una guía de la UICC para AMERICA LATINA
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Jefes de redacción:
• Ignacio Miguel Musé (Uruguay)
• Hélène Sancho-Garnier (Unión Internacional Contra el Cáncer)
Equipo de redacción:
• Rolando Camacho Rodríguez (Cuba)
• Catterina Ferreccio Readi (Chile)
• Miguel Garcés (Guatemala)
• Dora Loria (Argentina)
• Lisseth Ruiz de Campos (El Salvador)
• Maria Stella de Sabata (Unión Internacional Contra el Cáncer)
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SUMARIO
PREVENCION DEL CANCER:
Estrategias basadas en la evidencia
AMERICA
LATINA
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Agradecimientos
Preámbulos
Introducción
1
Epidemiología
- Enrique Barrios, Yaima Galan, Hélène Sancho-Garnier, Graciela Sabini, Ignacio Miguel Musé
12
2
Desigualdades
sociales y cáncer
- Elsebeth Lynge
- Rolando Camacho, Juan Lence, Catterina Ferreccio
28
3
Teorías sobre los comportamientos
en el área de la salud y sus cambios
- Karen Slama
48
4
Evaluación de las acciones
para la prevención del cáncer
- Annie Anderson
- Leticia Fernández Garrote, Rosa María Ortiz
62
5
Tabaco
- Karen Slama
- Miguel Garces, Francisco López Antuñano
80
6
Dieta
- Annie Anderson
- Ricardo Uauy, Isabelle Romieu
118
7
Actividad física
- Mikael Fogelholm
140
8
Alcohol
- Richard Müller
- Guilherme Luiz Guimaraes Borges
148
9
Exposición profesional
- Franco Merletti, Dario Mirabelli
- Antonio Llombart-Bosch, Victor Wünsch Filho, Victor Tovar
164
10
Radiaciones ultravioleta
- Hélène Sancho-Garnier, Christine Defez, Anne Stoebner-Delbarre
- Dora Loria, Enrique Barrios
184
11
Infecciones
- Xavier Bosch, Silvia Franceschi, René Lambert, Josepa Ribes, Paola Pisani
- Carlos Santos, Catterina Ferreccio, Lisseth Ruiz de Campos, Hélène Sancho-Garnier
204
12
Detección temprana
- Nereo Segnan, Paola Armaroli, Hélène Sancho-Garnier
- Lisseth Ruiz de Campos
220
13
Recomendaciones
- Andreas Biedermann
- Hélène Sancho-Garnier, Maria Stella de Sabata, Ignacio Miguel Musé
240
Glosario
Autores y colaboradores
Presentación de la UICC
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Agradecimientos
La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) agradece a:
• los miembros del grupo editorial, quienes con su labor permitieron la publicación de esta guía:
-
Ignacio Miguel Musé, Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer, Uruguay
Hélène Sancho-Garnier, Epidaure, Francia
Rolando Camacho, Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, Cuba
Miguel Garcés, Instituto Multidisciplinario para la Salud, Guatemala
Dora Loria, Instituto de Oncología Angel H. Roffo, Argentina
Catterina Ferrecio Readi, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile
Lisseth Ruiz de Campos, Instituto del Cáncer de El Salvador, El Salvador
• los autores de los capítulos y a los demás expertos latinoamericanos que contribuyeron en
la redacción de la guía: sus nombres se encuentran al final del libro
• Isabel Izarzugaza, Nadine Llombart-Bosch, Dora Loria por la traducción de algunos capítulos
de la versión europea
• Carlos Arturo Hernandez Chaparro (Colombia), por la revisión y armonización del manuscrito
• Maria Stella de Sabata, Katarzyna Goyzueta-Stocka, Isabel Mortara, de la UICC, por su apoyo
a este proyecto y coordinación del trabajo
• Colores Australes (Argentina) por el diseño gráfico
• La Liga Suiza Contra el Cáncer y la Liga Francesa Contra el Cáncer, quienes apoyaron el concepto
de esta guía, inicialmente desarrollada para Europa
La UICC también agradece, por su apoyo financiero a:
• MERCK & Co., Inc
• Junta Asociada de Valencia de la Asociación Española Contra el Cáncer, quien en la conmemoración
del cincuenta aniversario (1955) de su creación, y con el patrocinio del Banco Espirito Santo,
colaboró con la UICC en la edición de esta guía para su difusión en los países de Latinoamérica
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Preámbulo
Este libro llega en el momento justo. Finalmente, se hace evidente la
magnitud del problema que representan los tumores para los países en
desarrollo.
Entre éstos, seguramente, Latinoamérica representa un caso paradigmático.
Mientras hace 20 años el número de muertes por tumores era casi el
mismo en la parte desarrollada como en la parte menos desarrollada del
planeta, se calcula que, para el 2020, dos de cada tres de los casos nuevos
y tres de cada cuatro de las muertes serán en los países con recursos
limitados. Las razones de este hecho son múltiples: la evolución demográfica,
el hecho de que en los países del sur los tumores debidos a la pobreza se
suman a los relacionados con estilo de vida occidental, pero, sobre todo,
a la falta de recursos para el diagnóstico y los tratamientos modernos.
En este sentido, la prevención se convierte en una necesidad aún más
imperiosa para los países latinoamericanos. He aquí por qué este libro
resulta tan importante y por qué estoy tan orgulloso, como presidente de la
UICC, de poderlo presentar justo ahora en el ámbito de la intensificación
de los esfuerzos que planeamos llevar adelante en el futuro próximo para
mejorar los resultados de la lucha contra el cáncer en Latinoamérica.
Prof. Dr. Franco Cavalli
Presidente UICC 2006-2008
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Preámbulo
Según estimaciones de la Unión Internacional Contra el Cáncer, para el año 2020 es de esperar
una incidencia de veinte millones de casos nuevos anuales, de los cuales, catorce millones se
verificarán en los países en vías de desarrollo. Ello es consecuencia, entre otros factores, de la
transición epidemiológica que determina el predomino de las afecciones crónicas no trasmisibles
sobre las restantes causas de enfermedad y muerte. Esto implica, además de reconocer la
problemática del cáncer en general, la necesidad de caracterizar con la mayor precisión posible
los perfiles epidemiológicos de cada región dentro del vasto continente latinoamericano, donde la
pobreza constituye un aspecto sobresaliente entre los desafíos en el campo socioeconómico de
la salud.
Cada uno de los eslabones de la cadena de acciones de la lucha contra el cáncer deben ser
cuidadosamente definidos, estableciéndose objetivos y prioridades, con un enfoque integral
que abarque desde la promoción de la salud y la prevención, hasta los cuidados paliativos, pasando
por la asistencia y la investigación, en forma equilibrada. En ello juegan un importante papel la
sensibilización y la participación de los poderes públicos y las organizaciones comunitarias, a
fin de establecer planes factibles, coherentes y eficientes para enfrentar la problemática
en cada región o país. Si, además, se identifica a la pobreza como uno de los factores determinantes
en el riesgo de enfermar y morir por cáncer, el desafío se proyecta en el espacio de la
responsabilidad política y social y, comprometiendo a la comunidad en su conjunto.
Dentro de este marco conceptual, la prevención, en todo el espectro de su alcance, tiene un
papel protagónico. La selección de las mejores acciones para cada uno de nuestros países en
el campo de la prevención en oncología, basados en la evidencia científica disponible, constituye
un desafío tanto económico, como científico y ético.
La presente guía toma la experiencia europea, adaptándola a la realidad latinoamericana. Para ello
se ha recurrido a la contribución de un grupo numeroso de expertos, de distintos países, quienes,
recogiendo la experiencia internacional, remarcan los aspectos más destacados de las realidades
y posibilidades de los países latinoamericanos.
Esta nueva versión, la cual es una traducción y adaptación, de la Evidence-based cancer prevention:
strategies for NGOs, constituye una herramienta y un aporte de la UICC a la lucha global contra el
cáncer que esperamos sea útil para el continente latinoamericano.
Prof. Dr. Tabaré Vázquez
Presidente de la
República Oriental del Uruguay
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Introducción
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Introducción
El cáncer es una de las principales causas de muerte en el mundo. Se ha estimado que en Latinoamérica
y el Caribe, se han observado, en el año 2002, más de 830.000 nuevos casos y casi medio millón de muertes
por cáncer. La lucha contra el cáncer comprende numerosas actividades, como lo muestra el gráfico adjunto.
Esta guía se interesa específicamente en dos de estas actividades: la prevención y la detección temprana.
Apoyo a los familiares
Muertes
Cuidados terminales
Recidiva
Rehabilitación
Tratamiento
Diagnóstico final
Diagnóstico inicial, incluidos los tiempos de espera
Síntomas presentados, predicción de síntomas
Síntomas detectados
Detección temprana
Estilo de vida, promoción de la salud, prevención primaria
Fuente: Modificado a partir del diagrama original de Frede Olesen, Dinamarca
Prevención del cáncer y detección temprana
Las variaciones en la frecuencia de los diferentes tipos de cánceres reflejan nuestro modo de vida y sus
cambios. Sabemos que el peso del problema del cáncer no es una realidad fija y que puede reducirse con
intervenciones específicas. La investigación, quizás, no ha podido todavía identificar todas las causas del
cáncer, pero nuestros conocimientos actuales nos permiten estimar que se podría reducir en un tercio su
frecuencia y en otro tercio, la mortalidad que les incumbe. La prevención y el diagnóstico precoz pueden
jugar desde ahora un papel importante, disminuyendo el número de años de vida perdidos por esta enfermedad.
Una guía para América Latina
Aunque esta guía utiliza informaciones procedentes del mundo entero, y particularmente de Europa, su
redacción se inscribe dentro de un contexto latinoamericano. Si bien los problemas que representan
el cáncer y los factores de riesgo en Latinoamérica presentan importantes heterogeneidades entre los distintos
países que la componen, el Caribe, Centroamérica y Sudamérica, se unen hoy para compartir responsabilidades
en el terreno de la prevención del cáncer. Esta guía tiene como propósito facilitarles este trabajo.
Una guía para las ONG
Esta guía ha sido elaborada con el objetivo de analizar las pruebas de eficacia de las intervenciones en la prevención
y en el diagnóstico precoz de los distintos tipos de cáncer y de proponer las estrategias más eficaces y las
posibilidades de intervención de la sociedad civil organizada, y, en particular, de las ONG.
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INTRODUCCION
El recorrido del cáncer
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La UICC (Unión Internacional Contra el Cáncer), organización que respalda numerosos organismos de
lucha contra el cáncer, ha tomado la iniciativa de producir una guía adaptada a las diferentes regiones del
mundo, que las ONG podrán utilizar con el fin de establecer sus prioridades y desarrollar sus estrategias de
actuación para la prevención del cáncer. Esta guía está dedicada a Latinoamérica y el Caribe.
Para reducir el problema del cáncer, los profesionales de la salud, las autoridades sanitarias y las ONG
deben orientar sus recursos hacia los factores evitables de riesgo y al diagnóstico precoz. Es cierto que el
impacto de las actuaciones de la lucha contra el cáncer puede verse limitado ante la imposibilidad de que los
conocimientos adquiridos se traduzcan en verdaderos cambios sociales y del comportamiento. Ninguna
intervención por sí misma es lo suficientemente eficaz en cualquier circunstancia, por lo tanto, para
luchar contra esta enfermedad, se debe adoptar una estrategia global, estrategia que incluirá todas las
intervenciones posibles y que se pondrá en marcha para el conjunto de una población específica.
Una guía basada en la evidencia científica
INTRODUCCION
Las recomendaciones de esta guía están basadas en el análisis de la literatura relacionada con las
intervenciones de los principales factores de riesgo. Los capítulos han sido escritos y revisados por un grupo
de expertos europeos y latinoamericanos. Para la utilización de esta guía hay que tener en cuenta lo siguiente:
10
• El probar la eficacia de una intervención preventiva puede ser difícil y las pruebas mencionadas aquí no
tienen todas el mismo nivel de evidencia. En ciertos casos, éstas se basan en ensayos aleatorios controlados,
pero cuando se trata de cuestiones que determinan cambios de estilo de vida, nos hemos basado también
en otro tipos de estudios (cohortes, de casos y controles, encuestas, etc.).
• Los resultados presentados han sido publicados en la literatura científica internacional. Sin embargo se
deben tener en cuenta también las informaciones y las evaluaciones referentes a estas actividades en cada
país, cuando se hayan desarrollado estrategias locales o regionales.
• La promoción de la salud y la prevención se basan en numerosas y complejas interacciones entre factores
individuales y factores del medio ambiente. Es posible que las intervenciones que han probado ser eficaces
en un contexto determinado, no sean siempre transferibles a otros contextos.
• Las estrategias nuevas e innovadoras deben ser elaboradas y evaluadas. Es posible elegir una actividad
cuya eficacia no haya sido comprobada todavía, pero, en este caso, dicha actividad debe ser considerada
como una investigación y ser objeto de una metodología adecuada.
Uno de los principales papeles de las ONG es procurar que las partes interesadas de los sectores públicos y
privados se unan y formen alianzas que les permitan emprender iniciativas coordinadas basadas en las
mejores orientaciones disponibles. Las asociaciones de lucha contra el cáncer deben constituir la punta de
lanza de los esfuerzos de la sociedad civil en materia de prevención del cáncer.
Esta guía ofrece el resultado de estudios científicos que pueden facilitarle el trabajo a las organizaciones de
lucha contra el cáncer, tanto locales como nacionales, al identificar las estrategias más eficaces, si bien
deben adaptarse a las particularidades de los distintos países. Estas estrategias deben, sobre todo, tener en
cuenta el peso de la enfermedad en el contexto de la salud, los factores de riesgo, la situación política, el
sistema nacional de salud, el entorno social y, naturalmente, los recursos disponibles en cada país. Las
ONG deben participar en la lucha contra el cáncer utilizando las informaciones más adecuadas, infundiendo
el carácter prioritario de la lucha contra el cáncer en el espíritu de la población, y presionando a los
gobiernos y a las autoridades, directamente o a través de los medios de comunicación, como se señala en
el esquema siguiente.
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Esquema de una ONG en el contexto de las actividades de prevención del cáncer
La población
Gobierno y autoridades
Medios de comunicación
ONG
Datos de las investigaciones y de las evaluaciones
Sabemos que ciertos factores de riesgo pueden modificarse. Las herramientas básicas utilizadas para probar la
validez de las intervenciones analizan su eficacia (¿puede un programa modificar los comportamientos individuales
y colectivos?, ¿puede obtener un descenso de la incidencia y de la mortalidad por cáncer?) y su eficiencia (¿cómo
y a qué coste un programa juzgado eficaz puede ser puesto en marcha en una comunidad?). Sin embargo, con
frecuencia, algunos programas no están suficientemente evaluados y es difícil por ello determinar su eficacia o su
eficiencia. Es más, a menudo no se conocen los resultados de la relación costo-eficacia.
Esta guía presenta los conocimientos actuales sobre la prevención, si bien se debe tener presente que se trata de un tema
que evoluciona rápidamente y que se están publicando continuamente nuevas informaciones.
Esta guía analiza:
el problema del cáncer en Latinoamérica y sus variaciones geográficas,
el papel de los factores sociales,
los aspectos teóricos sobre los cambios del comportamiento,
los aspectos generales de evaluación de las intervenciones,
la eficacia de las actuaciones preventivas sobre los principales factores de riesgo (tabaquismo, nutrición,
falta de actividad física, alcoholismo, infecciones, medio ambiente profesional y rayos ultravioleta), y
la relación riesgo/beneficio de los programas de detección temprana.
El último capítulo ofrece a las ONG recomendaciones generales sobre la definición de prioridades y la
elaboración de programas globales de prevención del cáncer.
En el mismo se resaltan los principales factores de riesgo evitables que pueden ser considerados como los más
interesantes para las actividades de las ONG. Hay otros factores que no se abordan en detalle, como es el caso
de las radiaciones ionizantes, las intervenciones médicas iatrogénicas y la contaminación ambiental.
Para desarrollar la versión europea, se reunió un panel multidisciplinario internacional bajo los auspicios de
la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC). Después de una primera reunión de trabajo, en la cual se
discutieron los objetivos y el contenido del libro, los miembros del panel redactaron distintos artículos que
fueron revisados por un comité de redacción. Durante la segunda reunión de trabajo, el panel procedió al
análisis de los capítulos realizados y el comité de redacción avaló las versiones finales.
Un nuevo panel editorial de expertos latinoamericanos trabajó con dos miembros del equipo de redacción
original para traducir, adaptar o agregar textos para la realidad latinoamericana.
Esta guía se puede consultar en http://www.uicc.org
Los autores les agradecen todos sus comentarios y sugerencias relacionadas con la utilidad de esta guía:
[email protected]
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Una guía de la UICC para América Latina
INTRODUCCION
Una guía basada en la evidencia científica
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Epidemiología
1
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Epidemiología
Resumen
Enrique Barrios
El cáncer emerge actualmente como uno de los mayores problemas
Yaima Galan
sanitarios en el perfil epidemiológico de Latinoamérica y el
Hélène Sancho-Garnier
Caribe, y su importancia amenaza ser considerablemente mayor
Graciela Sabini
Ignacio Miguel Musé
en las próximas décadas.
Se ha estimado que en América Latina y el Caribe, se han observado,
en el año 2002, más de 830.000 nuevos casos y casi medio millón
de muertes por cáncer.
Los tipos de cáncer más frecuentes en mujeres son los de mama
y de cuello uterino. En hombres, los cánceres más comunes son
los de pulmón y de próstata; el cáncer de estómago es aún un
problema muy importante en muchos países de la región. El cáncer
EPIDEMIOLOGIA
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colorrectal ocupa las primeras posiciones en ambos sexos.
La enorme heterogeneidad en los indicadores socio-económicos
entre los diferentes países y, particularmente, en el interior de la
mayoría de ellos, expresa la gran complejidad de la región, tanto
en términos de las diferencias en la exposición a factores de riesgo
y hábitos (vinculados a las condiciones de vida, nivel de educación,
los ingresos, etc.), como también en el alcance potencial de las
medidas que se implementen en materia de diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad.
En estas circunstancias, parece ser primordial el desarrollar programas
de prevención primaria, en particular, las medidas de control del
tabaquismo, así como la promoción y la difusión de medios adecuados
(refrigeración) de conservación de alimentos. En relación con la
prevención secundaria, particularmente en mujeres, es de importancia capital desarrollar y optimizar los programas de detección
Agradecemos a
Dora Loria
de la patología de cuello uterino y de detección precoz del cáncer
de mama.
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Epidemiología
Enrique Barrios
Yaima Galan
Hélène Sancho-Garnier
Graciela Sabini
Ignacio Miguel Musé
El problema del cáncer en Latinoamérica y el Caribe
En términos generales, puede decirse que durante las tres últimas décadas los países de Latinoamérica y
el Caribe, aunque en distinto grado, han experimentado cambios demográficos y epidemiológicos
importantes. En este nuevo perfil epidemiológico, la incidencia de las enfermedades no transmisibles, y en
particular del cáncer, han exhibido un aumento notorio, tanto en términos relativos como absolutos.
Los programas de control del cáncer comprenden dos componentes básicos: el cálculo de la magnitud del
EPIDEMIOLOGIA
impacto de esta enfermedad y la estimación del efecto que podría tener, y, en segundo lugar, evitar la
exposición a aquellos agentes que se han identificado como causantes de cáncer. En este capítulo abordamos
ambos puntos, para lo cual seguimos la subdivisión regional establecida por las Naciones Unidas
(Population Division) y adoptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y otros organismos
internacionales, a saber, en la región del Caribe, Centroamérica y Sudamérica (1).
La magnitud del problema
14
El primer paso en la implementación de estrategias eficientes en la prevención del cáncer es estimar
adecuadamente la magnitud de este problema en el territorio en el cual tales estrategias deben ser
puestas en práctica.
La caracterización de los patrones de incidencia y mortalidad por cáncer, y más recientemente de la supervivencia de los pacientes afectados por esta enfermedad, ha sido objeto de múltiples esfuerzos (2-5). Se
ha estimado que en Latinoamérica y el Caribe, se han observado, en el año 2002, más de 830.000 nuevos
casos y casi medio millón de muertes por cáncer (3).
A pesar de los cambios que se presentaron en las décadas finales del siglo XX, la región exhibe importantes
heterogeneidades socio-demográficas y económicas entre los distintos países que la componen y, también,
dentro de cada país. Esto implica que no todos los países han experimentado en igual medida la transición
demográfico-epidemiológica y, por consiguiente, la contribución relativa de las enfermedades crónicas y
degenerativas, particularmente el cáncer, al perfil de la mortalidad es tan importante como el de las
enfermedades transmisibles (6).
Estas heterogeneidades en los planos demográficos y socioeconómicos contribuyen a explicar, en parte,
las diferencias geográficas que se observan en los patrones epidemiológicos del cáncer.
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Distribución Geográfica
La figura 1 muestra la distribución de las estimaciones de las tasas de incidencia ajustadas por edad (población
mundial estándar) y de las tasas de mortalidad, también ajustadas por edad, de todos los sitios tumorales
reunidos (excepto el cáncer de piel diferente al melanoma) en hombres, en el continente americano (3).
Las tasas de incidencia estimadas varían muy notoriamente en los distintos países de Latinoamérica y el
Caribe. Puede apreciarse que las tasas de incidencia más elevadas corresponden a los países del cono sur
(Argentina y Uruguay), con tasas superiores a 245 casos por 100.000. Estos patrones se corresponden con
aquéllos observados en la mortalidad; los países del cono sur americano exhiben tasas iguales o superiores a
150 casos por 100.000, comparables a las reportadas en Canadá y Estados Unidos (3).
Figura 1. Incidencia y mortalidad por cáncer de todas las localizaciones
en conjunto (excepto cáncer de piel diferente al melanoma) en hombres
Mortalidad
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
15
< 149.7
< 172.4
< 212.3
< 245.6
< 406.6
< 102.1
< 117.4
< 138.0
< 152.5
< 193.3
Fuente: Globocan 2002
En mujeres (figura 2), las tasas más elevadas corresponden también a algunos países del Cono Sur, pero
también a un conjunto de países de la costa norte del Pacífico y del Caribe (particularmente, Cuba). A pesar
de ser el cáncer de mama y el de cuello uterino los causantes de alrededor del 40% de todos los casos
nuevos de cáncer para todas las regiones, su riesgo fue diferente en cada una de ellas. En los países del
cono sur se encontraron tasas muy elevadas de cáncer de mama, mientras que en el Pacífico norte y el
Caribe las tasas elevadas se deben fundamentalmente al cáncer de cuello uterino, a diferencia de Cuba que
tiene un comportamiento similar a los países del Cono Sur.
La razón incidencia/mortalidad, que brinda una estimación grosera de la proporción de los pacientes que
sobreviven, es menor en ambos sexos en la región del Caribe (1,43 en hombres y 1,67 en mujeres) y mayor
en Sudamérica (1,64 en hombres y 1,87 en mujeres). Como se sabe, estos cocientes son claramente mayores
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en mujeres que en hombres, debido a que los cánceres en mujeres tienen mayores probabilidades de curarse.
No obstante, tales diferencias son menos notorias que cuando se comparan con las observadas en los países
desarrollados; esto puede atribuirse, en gran parte, a la elevada mortalidad por cáncer de cuello uterino en
el conjunto de la región.
Figura 2. Incidencia y mortalidad por cáncer de todas las localizaciones
en conjunto (excepto cáncer de piel diferente al melanoma) en mujeres
Mortalidad
EPIDEMIOLOGIA
Incidencia
16
< 162.1
< 173.3
< 186.3
< 211.5
< 308.7
< 89.2
< 100.4
< 105.0
< 114.3
< 146.3
Fuente: Globocan 2002
La frecuencia relativa de los cánceres en los diferentes sitios varía en los distintos países de la región y
puede explicar, en parte, las diferencias observadas en las razones incidencia/mortalidad. Es importante
describir y caracterizar adecuadamente estos patrones con la finalidad de establecer prioridades en la
prevención y en el tratamiento de la enfermedad.
Las diferencias geográficas de los perfiles epidemiológicos del cáncer, en las distintas regiones,
pueden observarse en las figuras 3 y 4.
En hombres, los cuatro tipos de cáncer más frecuentes en las tres regiones (Centroamérica, el Caribe y
Sudamérica) son: el cáncer de próstata, el de pulmón, el de estómago y el colorrectal; no obstante, se identifican
diferencias geográficas en la importancia relativa de estos tipos de cáncer. En Suramérica se observan
mayores tasas de cáncer de pulmón y de estómago (superiores en promedio a los 20 casos por 100.000)
que en las otras regiones de Latinoamérica.
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Figura 3. Incidencia y mortalidad de las principales localizaciones
de cáncer en hombres, tasas ajustadas por edad
(población mundial estándar) expresadas en casos por 100.000
Próstata
Pulmón
Colo-recto
CARIBE
Estómago
Hígado
Laringe
Vejiga
Esófago
Cavidad oral
Linfoma No Hodgkin
Leucemia
10
20
30
40
50
60
Próstata
EPIDEMIOLOGIA
AMERICA CENTRAL
0
Pulmón
Estómago
Colo-recto
Leucemia
Linfoma No Hodgkin
Vejiga
17
Laringe
Hígado
Riñón
Páncreas
AMERICA DEL SUR
0
10
20
30
40
50
Próstata
Estómago
Pulmón
Colo-recto
Vejiga
Laringe
Esófago
Linfoma No Hodgkin
Leucemia
Incidencia
Cavidad oral
Riñón
Mortalidad
0
10
20
30
40
Fuente: Globocan 2002
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Figura 4. Incidencia y mortalidad de las principales localizaciones
de cáncer en mujeres, tasas ajustadas por edad
(población mundial estándar) expresadas en casos por 100.000
Mama
Cervix
Colo-recto
CARIBE
Pulmón
Cuerpo de útero
Estómago
Hígado
Ovario
Tiroides
Leucemia
Linfoma No Hodgkin
AMERICA CENTRAL
18
10
20
30
40
50
60
Cervix
Mama
Estómago
Colo-recto
Ovario
Pulmón
Tiroides
Hígado
Leucemia
Cuerpo de útero
Páncreas
0
10
20
30
40
50
Mama
AMERICA DEL SUR
EPIDEMIOLOGIA
0
Cervix
Colo-recto
Estómago
Ovario
Pulmón
Cuerpo de útero
Leucemia
Linfoma No Hodgkin
Tiroides
Incidencia
Riñón
Mortalidad
0
10
20
30
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Fuente: Globocan 2002
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En las figuras 5 y 6 se intenta mostrar algunas diferencias notorias en estos patrones que se observan en
Sudamérica. Para ello, se han escogido tres países que, por su ubicación (los tres vértices de un continente
groseramente triangular) e importancia demográfica, son representativos de esas subregiones de
Sudamérica: Argentina, Brasil y Colombia.
En hombres, se estima que el cáncer de próstata es el cáncer más frecuente en Brasil y Colombia (con
tasas próximas a los 50 casos por 100.000), mientras que el cáncer de pulmón ocupa el segundo lugar en
estos países y exhibe tasas inferiores a los 16 casos por 100.000. En tanto que, en Argentina, el cáncer de
pulmón es el más frecuente, con una tasa que es tres veces superior al promedio de la existente en Brasil
y Colombia (45 casos por 100.000). El cáncer de próstata en Argentina está en la segunda posición, con
tasas aún inferiores a los 40 casos por 100.000. El cáncer de estómago, presenta las tasas más elevadas
en Colombia (36 casos por 100.000); las intermedias, en Brasil (20 casos por 100.000) y las menores, en
Argentina (15 casos por 100.000).
En mujeres, puede observarse que, mientras que en Argentina el cáncer de mama se estima como el más
frecuente con una tasa de casi 74 casos por 100.000, en Brasil y Colombia las tasas estimadas para todo
el país son considerablemente menores (46 y 30 casos por 100.000, respectivamente). En Brasil, el cáncer
de mama es también, actualmente, el más frecuente en mujeres. El cáncer de cuello uterino es el más frecuente
de los 23 casos por 100.000.
En relación con la mortalidad (5), las tasas elevadas de Argentina, Uruguay y Cuba reflejan la alta mortalidad
por cáncer de pulmón y colorrectal, mientras que en Chile la responsabilidad es del cáncer de estómago.
Según el estudio de Bosetti (5), Colombia, Ecuador y México mostraron las menores tasas de mortalidad
de los países analizados, para todos los sitios reunidos, debido a las bajas tasas para el cáncer de estómago,
pulmón y colorrectal.
En mujeres, los cánceres de mama y de cuello uterino constituyen los más frecuentes en toda la región.
Sin embargo, la importancia relativa de cada uno varía en las distintas regiones y subregiones. Mientras que
en Centroamérica y el Caribe, las tasas de incidencia del cáncer de mama y de cuello uterino tienen valores
relativamente similares (próximos a 30 casos por 100.000), en Suramérica, en conjunto, las tasas de incidencia
del cáncer de mama, con valores superiores a los 40 casos por 100.000, superan ampliamente a las
correspondientes al cáncer de cuello uterino. Es necesario resaltar, por la importancia que esto implica en
la determinación de políticas sanitarias que, el cáncer de cuello uterino, aunque con algunas diferencias
geográficas, exhibe tasas elevadas (superiores a los 25 casos por 100.000) en toda Latinoamérica y el
Caribe. En la región del Caribe parece ser la principal causa de muerte por cáncer en mujeres. No obstante,
esta situación parece deberse a las elevadas tasas de incidencia (87 casos por 100.000) y de mortalidad (48
casos por 100.000) exhibidas por Haití. Si se excluye este país de los cálculos de las tasas de la región del
Caribe, el cáncer de cuello uterino ocupa el cuarto lugar en la frecuencia de mortalidad por cáncer. En la
figura 6 se puede observar que, en lo relativo a la incidencia del cáncer de cuello uterino en estos tres países
de Sudamérica, Argentina exhibe los valores más bajos, Brasil, los intermedios y Colombia, los más elevados.
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
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en Colombia (36 casos por 100.000) y ocupa el segundo lugar en Brasil y en Argentina, con tasas del orden
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Figura 5. Incidencia de los principales tipos de cáncer en tres países
representativos de diferentes regiones de Sudamérica. Hombres
BRASIL
COLOMBIA
Próstata
Pulmón
Estómago
Colo-recto
Vejiga
Laringe
Esófago
Cavidad oral
Linfoma No Hodgkin
Leucemia
Próstata
Estómago
Pulmón
Colo-recto
Leucemia
Linfoma No Hodgkin
Laringe
Vejiga
Esófago
Páncreas
EPIDEMIOLOGIA
0
20
20
40
0
ARGENTINA
60
20
40
60
Pulmón
Próstata
Colo-recto
Vejiga
Estómago
Riñón
Esófago
Laringe
Páncreas
Linfoma No Hodgkin
0
20
40
60
Fuente: Globocan 2002
Figura 6. Incidencia de los principales tipos de cáncer en tres países
representativos de diferentes regiones de Sudamérica. Mujeres
BRASIL
COLOMBIA
Mama
Cervix
Colo-recto
Estómago
Pulmón
Ovario
Cuerpo de útero
SNC
Leucemia
Linfoma No Hodgkin
Cervix
Mama
Estómago
Colo-recto
Ovario
Pulmón
Leucemia
Tiroides
Cuerpo de útero
Linfoma No Hodgkin
0
20
40
0
60
ARGENTINA
Mama
Pulmón
Colo-recto
Cuerpo de útero
Ovario
Pulmón
Páncreas
Estómago
Leucemia
Linfoma No Hodgkin
0
20
40
60
Fuente: Globocan 2002
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Es importante, también, tener en cuenta que dar una sola estimación de incidencia para un país a partir de las cifras
de la mortalidad por cáncer puede distar de la realidad cuando existen diferencias regionales. Un claro ejemplo de
esto es la diferencia de las tasas de incidencia de cáncer de cuello uterino y de mama informadas por los Registros
de Cáncer de Bahía Blanca, en la provincia de Buenos Aires (14,6 y 86,1 casos por 100.000, respectivamente) y
Concordia, en la provincia de Entre Ríos (30,6 y 55,1 casos por 100.000) (2).
Puede mostrarse fácilmente que estas tasas tienen un alto grado de correlación con el nivel de transición demográfico-epidemiológico de los diferentes países, de acuerdo con la clasificación establecida por la Organización
Panamericana de la Salud (6).
Tendencias en la mortalidad por cáncer
Si bien en las últimas décadas los datos de mortalidad por cáncer se han difundido por muchos países,
particularmente los países de Europa, Norteamérica y Japón, ha resultado difícil obtener esta información de
manera estandarizada y fiable, en la totalidad de los países de Latinoamérica.
Recientemente, Bosetti et al. (5) publicaron un análisis de las tendencias de la mortalidad por cáncer para
14 sitios seleccionados, realizado con la información disponible en la base de datos de la OMS (7), para 10
países de Latinoamérica (Argentina, Brasil (regiones sur-este y centro-oeste), Chile, Colombia, Costa Rica,
los datos de este análisis.
En Argentina, Chile, Colombia, Costa Rica, Venezuela y Uruguay (8), las tasas de mortalidad por cáncer (todos los
sitios reunidos, excepto cáncer de piel diferente al melanoma) están decreciendo, particularmente en hombres.
En Ecuador y Puerto Rico se mantienen estables y tienden a aumentar en México y Cuba. La importancia
relativa de los cánceres responsables de estas tendencias varía según los países.
En muchos países de la región se han observado tendencias decrecientes en las últimas décadas en algunas
localizaciones importantes: estómago, útero, pulmón, y otros tipos de cáncer relacionados con el tabaquismo.
No obstante, en mujeres, las tasas de mortalidad por cáncer de mama y de pulmón están aumentando en la
mayoría de los países de Latinoamérica y el Caribe. Por otra parte, como ya se ha referido, las tasas de
mortalidad por cáncer de cuello uterino continúan siendo aún muy elevadas y con resistencia a descender.
En hombres, el cáncer de pulmón ha mostrado tendencias disímiles en las diversas subregiones de
Latinoamérica y el Caribe. En Argentina y Uruguay, países que exhiben las mayores tasas de incidencia y
mortalidad de la región, se ha observado un descenso moderado en las tasas de mortalidad en las últimas dos
décadas. En otros países de la región se ha observado una estabilización de esas tasas, mientras que Ecuador
y Venezuela muestran aún tasas en ascenso para esta localización.
La mortalidad por cáncer de estómago ha decrecido notablemente en las últimas tres décadas en la mayoría de
los países de Latinoamérica, incluidos Colombia y Ecuador, países en los cuales estas tasas crecieron hasta la
década de los 80.
Las razones de estas tendencias favorables parecen ser las mismas que se han propuesto para explicar
este descenso en el resto del mundo. A pesar de que este problema está aún incompletamente resuelto,
parece claro que principales factores contribuyentes son: el papel de la introducción de los medios de
refrigeración en la conservación de los alimentos, una dieta más variada y el descenso en la prevalencia de
la infección por Helicobacter pylori.
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Cuba, Ecuador, México, Puerto Rico y Venezuela). La mayor parte de esta sección del capítulo se refiere a
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No obstante, la mortalidad por cáncer de estómago es extremadamente elevada en muchos países de la región,
lo cual justifica la importancia de los esfuerzos en materia de prevención de esta neoplasia.
En casi todos los países de la región, las tasas de mortalidad por cáncer de próstata han mostrado un moderado
aumento en las últimas décadas. En algunos países, la ausencia de aumentos en las tasas de hombres menores
de 65 años, en contraste con aquéllas que comprenden todas las edades, parece indicar que la tendencia global
está fuertemente influenciada por los cambios en el diagnóstico y la certificación de mortalidad en los pacientes de
edades avanzadas (9). Esto es particularmente cierto en Chile, Costa Rica, Ecuador y Venezuela, países en los cuales las
tendencias crecientes para los hombres de todas las edades divergen de aquéllas correspondientes a
edades truncadas (35-64 años).
En mujeres, los cambios más relevantes, por su importancia en el total de las localizaciones son aquéllos
referidos a cáncer de útero (cuello y cuerpo) y de mama.
Debido a las dificultades en la precisión de los certificados de defunción, existe una elevada proporción de
muertes por cáncer de útero en las que no se especifica la localización exacta; por lo tanto, las cifras disponibles
para cáncer de útero corresponden a la agrupación de los tumores de cuello uterino, cuerpo uterino y útero
sin especificar. En la mayoría de los países latinoamericanos se ha verificado una caída en las tasas de mortalidad
EPIDEMIOLOGIA
por cáncer de útero (cuello y cuerpo sumados) desde 1970, a excepción de Argentina, Uruguay y Cuba, en
22
donde han permanecido estables, aunque con valores comparativamente más bajos, como se detalló antes
en este capítulo. Bosseti sugiere que estas tendencias decrecientes del conjunto de los cánceres de útero "se
deben probablemente a una declinación de la mortalidad por cáncer de cérvix (sic)".
A pesar de estas tendencias, las tasas de mortalidad por cáncer de útero en el conjunto de Latinoamérica
son, aproximadamente, 10 veces superiores a aquéllas observadas en Norteamérica, lo cual indica la necesidad
imperativa de promover e implementar campañas más extensas y adecuadas de detección precoz y, en el
futuro, de vacunación.
Las tasas de mortalidad por cáncer de mama se han sostenido estables en Argentina y Cuba en las últimas
décadas. En Uruguay, la tasa de mortalidad parece haber comenzado a descender a partir de los finales de
la década de los 90 (8). En otros países muestran tendencias crecientes, particularmente en aquéllos en los
cuales los valores de las tasas de mortalidad eran más bajos. Estudios recientes muestran incrementos sustantivos en las tasas de incidencia en Puerto Rico y Colombia (10), con aumentos del orden del 68% y 12%,
respectivamente, cuando se comparan las cifras del periodo 1973-1977 vs. 1993-1997. Se ha propuesto que
los cambios en los hábitos nutricionales y otros factores ligados al estilo de vida, así como también el aumento
del sobrepeso (11), han tenido importancia en esas tendencias. La declinación importante de la mortalidad
por cáncer de mama en Norteamérica, donde las tasas eran muy altas, la estabilización o el esbozo de descenso
en los países de Latinoamérica con tasas elevadas o medias y el ascenso de estas tasas en los países que
poseen menores niveles de mortalidad por este tumor, estarían tal vez ligados a los diferentes tiempos en
que se han ido produciendo los cambios en los hábitos reproductivos y en el estilo de vida.
Si se considera que el descenso alcanzado en la mortalidad por cáncer de mama en los países desarrollados se
ha atribuido al progreso combinado en los agentes terapéuticos (tamoxifén y quimioterapia adyuvante) y al diagnóstico precoz, los países de la Latinoamérica y el Caribe deben tener en cuenta la disponibilidad y el acceso de
sus poblaciones a estas facilidades si se pretende obtener resultados similares en el futuro.
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A pesar de que las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón para las mujeres latinoamericanas están por debajo
de las observadas en las mujeres de Estados Unidos, excepto para las cubanas, la tendencia se ha incrementado
en la última década (5). En los últimos 10 años, la mortalidad por cáncer de pulmón en las mujeres cubanas ha
crecido 2,3% (12). También se han observado aumentos importantes en el mismo período en Uruguay (8).
Este comportamiento podría sostenerse en los próximos años si se tiene en cuenta que los patrones de
presentación de la enfermedad están determinados fundamentalmente por la exposición pasada al consumo
de tabaco: la prevalencia de este hábito en las mujeres cubanas es de 26%, cifra que resulta bastante
elevada al compararla con las observadas en otros países de la región. Estas cifras varían desde 5,5% en
Paraguay a 35,5 en Chile (13).
En relación con el cáncer colorrectal, mientras que en Canadá y Estados Unidos (como referencias del contexto
americano) las tasas de mortalidad han mostrado un notorio descenso en las últimas tres décadas, en los
países de Latinoamérica y el Caribe este curso ha sido menos favorable. En diversos países de la región
estas tasas han aumentado, excepto en Argentina y Uruguay donde han permanecido estables en las últimas
dos décadas, y donde las tasas son más elevadas. Las bajas tasas de cáncer colorrectal, en países como
Brasil, Colombia y México, podrían deberse a hábitos favorables en la dieta. No obstante, los patrones de la
mortalidad por cáncer colorrectal en Latinoamérica parecen estar cambiando desfavorablemente
aumento en la prevalencia del sobrepeso y la obesidad.
En el análisis de las tendencias de mortalidad, en cada caso en particular, es importante tener en cuenta
que parte de las variaciones encontradas en los últimos años pueden deberse a mejorar en la calidad de los
certificados de la defunción.
Cánceres evitables
El segundo paso fundamental en cualquier programa de control de cáncer, luego de haber evaluado la magnitud del problema, es estimar el impacto esperado. Éste puede expresarse como el número de casos o
muertes que teóricamente podrían prevenirse evitando la exposición a los agentes causales.
Como se mencionó anteriormente, el primer paso es cuantificar la proporción de los casos de cáncer que se podrían
explicar por causas conocidas. Esas cifras proveen una línea basal para estimar el máximo beneficio alcanzable en
relación con el total del problema. En la mayoría de los casos, sin embargo, el impacto probable será menor pues éste
depende de si la exposición puede ser modificada o no puede serlo y, de serlo, de la eficacia de la intervención en la
reducción de la prevalencia de la exposición.
Desde hace tiempo se sabe que los riesgos de cáncer están determinados por el ambiente en general, por comportamientos vinculados al cuidado de la salud y, en gran parte, por factores externos. Los datos sobre agentes externos
causantes de cáncer fueron recopilados durante la década de los 70, y luego incluidos y actualizados en una serie
de revisiones tituladas (Monografías sobre la evaluación de riesgos carcinogénicos en humanos) de la Agencia
Internacional de Investigación en Cáncer (IARC) (14). Muchos de los agentes evaluados son sustancias químicas de
uso industrial y las evidencias de su carácter carcinogénico provienen de experimentos en animales. El interés está
centrado, naturalmente, en cuantificar la contribución de estos agentes como causa del cáncer en humanos. En
1979, Higginson y Muir (15) analizaron datos de la incidencia de cáncer desde 1973. A partir de este análisis, llegaron
a la conclusión de que: "el 80% de todos los cánceres son debidos a causas externas y, en principio, prevenibles".
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como consecuencia de las modificaciones en la dieta y en el estilo de vida, entre los cuales se destaca un
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La primera cuantificación de causas de cáncer humano la llevaron a cabo Doll y Peto en 1981 (16), quienes
estimaron la contribución de diversas causas de muerte por cáncer en la población de los Estados Unidos,
en personas menores de 65 años.
Identificaron dos causas principales: el consumo de tabaco y la dieta. Se estimó que el tabaquismo era la causa del
35% de todos los tipos de cáncer. Sin embargo, la evidencia de que la dieta era la otra causa principal fue en gran
parte indirecta y los datos resultaron a menudo inconsistentes. Según sus conclusiones, la dieta era responsable
del 10% al 70% de los cánceres en humanos, dejando el 30% como la mejor estimación puntual.
Desde entonces, se han identificado pocos agentes causales nuevos. En áreas como la nutrición, que inicialmente
pareció prometedora, se ha obtenido escasa evidencia definitiva conducente a la prevención primaria. En la tabla 1
se presenta un listado de los principales grupos de factores, de los cuales se ha demostrado, en forma consistente,
que aumentan los riesgos de contraer ciertos tipos específicos de cáncer.
EPIDEMIOLOGIA
Tabla 1. Factores que aumentan el riesgo para el órgano indicado
Causa
Localizaciones de cáncer asociados
Tabaquismo pasivo y activo
Pulmón, cavidad oral, faringe, laringe,
esófago, vejiga, estómago, páncreas, hígado, riñón
Dieta, exceso de peso, poca actividad física.
Colon, mama en posmenopausia, endometrio, riñón
Consumo de alcohol
Cáncer de cabeza y cuello, esófago, hígado, mama
Antecedentes reproductivos
Mama, cuello uterino, endometrio, ovario
Exposiciones ocupacionales
Pulmón, vejiga, riñón, senos paranasales,
laringe, sistema hematopoyético
Radiación ionizante, radiación ultravioleta
Todos los tumores malignos, piel,
encéfalo y sistema nervioso
Agentes infecciosos
Hígado, estómago, cuello uterino,
órganos ano-genitales, sistema hematopoyético, vejiga
24
No todas las causas identificadas de cáncer son igualmente modificables. Por ejemplo, un estudio ha
demostrado un riesgo doble de padecer cáncer de mama en mujeres que han tenido su primer hijo después
de los 35 años en comparación con las que lo tuvieron antes de los 30 años (17). Por lo tanto, debe hacerse
una distinción entre causas de cáncer y causas evitables de cáncer. No existe, por supuesto, un límite claro
entre ambas ya que esto depende del grado en el cual se pueda modificar el ambiente.
En 1997, el número de cánceres evitables se estimó en los países nórdicos (18) a partir de los datos de la
incidencia. Esto se pudo realizar gracias a que todos los países nórdicos poseen registros de cáncer a nivel
nacional y de alta calidad. En forma complementaria, se utilizaron datos de la prevalencia de exposición a
factores de riesgo en cáncer. La dieta no se incluyó en este análisis debido a la incertidumbre respecto de
la estimación de riesgos asociados y a la falta de datos detallados en el consumo de alimentos. Por otra
parte, en el estudio, todos los cánceres de hígado se atribuyeron a un consumo excesivo de alcohol. Esas
estimaciones se muestran en la tabla 2. Puede verse que solamente el 27% del total de cánceres son evitables
y que el consumo de tabaco es el factor contribuyente principal.
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Factores ambientales o de estilo de vida
%
Consumo de tabaco
14,2
Fumador pasivo
0,1
Consumo de alcohol
1,1
Ocupación
1,7
Radón
0,2
Radiaciones ionizantes (generadas por el hombre)
1,9
Radiación solar
4,2
Obesidad (índice de masa corporal > 39)
0,6
Infección por virus del papiloma humano o por Helicobacter pylori
1,7
Total
26,6
No obstante las dificultades en el análisis de los factores de riesgo vinculados a la dieta, algunos aspectos
podrían ser de interés en la región.
Si bien persiste aún cierto grado de controversia, diversas evidencias epidemiológicas concluyen que la elevada
ingestión de carnes rojas se asocia con el aumento del riesgo para ciertos cánceres digestivos, particularmente el
cáncer de colon (19). Esto podría representar un factor importante en algunas regiones de Latinoamérica en
las cuales se encuentran consumos muy elevados de carnes rojas (20).
En ciertas regiones del cono sur de América (Argentina, sur de Brasil y Uruguay), se ha demostrado un consumo
elevado de mate (una infusión preparada a base de hierbas que se bebe a elevada temperatura). Diversos estudios
epidemiológicos han asociado consumos elevados de esta infusión con aumento del riesgo para ciertos
cánceres, particularmente de la vía aérea y digestiva superiores, destacándose especialmente el cáncer de
esófago (21, 22).
El papel de las infecciones como factores de riesgo o etiológicos en cáncer se ha revaluado en los últimos
años. La identificación del papel del virus del papiloma humano en el cáncer de cuello uterino ha incrementado
las perspectivas del control del cáncer mediante la inmunización, perspectiva que fue abierta por el hallazgo
de que el virus de la hepatitis B, así como también otros virus, estaban asociados a la aparición de ciertos
cánceres. En Latinoamérica y el Caribe, este factor adquiere relevancia si se tienen en cuenta las elevadas
tasas observadas en los cánceres de cuello uterino y de estómago, asociados a las infecciones por el virus
del papiloma humano y por H. pylori, respectivamente. La IARC ha estimado que más del 40% de las muertes
por cáncer en Europa se debe actualmente al tabaquismo, la dieta y ciertas infecciones (23). Estas estimaciones,
aportadas anteriormente, están formuladas para cánceres que se pueden evitar con el cambio en la exposición,
lo cual se considera usualmente como prevención primaria.
Otra medida de control del cáncer es la prevención secundaria, es decir, la detección precoz de la enfermedad
por medio del diagnóstico temprano y del tamizaje.
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Tabla 2. Proporciones del total de cánceres evitables anualmente en los países
nórdicos, en el entorno del año 2000, en ambos sexos
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El objetivo de la detección precoz es reducir la mortalidad por cáncer. Algunas pruebas de tamizaje detectan
también lesiones precancerosas, lo que conduce a la prevención del desarrollo de tumores invasores. La
displasia del epitelio cervical se detecta mediante el extendido de Papanicolaou (Pap). Se estima que entre 80%
y 90% de los carcinomas escamosos del cuello uterino podrían evitarse si se llevara a cabo un Pap cada tres
años (24). Existe evidencia creciente en el sentido de que la resección de adenomas detectados en el intestino
grueso mediante sigmoidoscopio o colonoscopio flexible, disminuyen la incidencia de cáncer colorrectal
(25). Por lo tanto, algunos tipos de cáncer pueden evitarse mediante la detección temprana (ver capítulo correspondiente). En los siguientes capítulos se discuten las variadas posibilidades que existen de disminuir los
riesgos de cáncer y, como consecuencia, disminuir la mortalidad por esta enfermedad.
En breve, el cáncer emerge actualmente como uno de los mayores problemas sanitarios en el perfil
epidemiológico de Latinoamérica y el Caribe, y su importancia amenaza ser considerablemente mayor en
las próximas décadas (1).
La enorme heterogeneidad de los indicadores socioeconómicos, entre los diferentes países y, particularmente,
en el interior de la mayoría de ellos, expresa la gran complejidad de la región, en términos de la heterogeneidad
en la exposición a diferentes factores de riesgo y hábitos (vinculados a las condiciones de vida, nivel de
EPIDEMIOLOGIA
educación, ingresos, etc.) y también en el alcance potencial de las medidas que se implementen en materia de
26
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.
En estas circunstancias, parece ser primordial desarrollar programas de prevención primaria, en particular,
las medidas de control del tabaquismo, así como la promoción y difusión de medios adecuados (refrigeración)
de conservación de alimentos. En relación con la prevención secundaria, particularmente en mujeres, es de
importancia capital desarrollar y optimizar los programas de detección de la patología del cuello uterino y
de detección precoz del cáncer de mama.
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Desigualdades sociales
y cáncer
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Desigualdades sociales
y cáncer
Resumen
Elsebeth Lynge
La lucha contra las desigualdades en la incidencia del cáncer en
las diferentes poblaciones no es una tarea fácil, ya que el impacto
Rolando Camacho
Juan Lence
del nivel social varía en las diferentes localizaciones de cáncer y
en el tiempo.
Catterina Ferreccio
Así, por ejemplo, el tabaco constituye una vasta epidemia social
que se propaga rápidamente en todos los estratos sociales.
Cuando se conocieron sus primeros efectos negativos, los fumadores
pertenecientes a las clases sociales superiores fueron los primeros
en dejar de fumar. Fumar es un hábito individual pero la exposición
al tabaco depende, sin embargo, de factores políticos, económicos
y sociales que deben ser tomados en cuenta en la lucha contra el
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
2
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tabaquismo.
La obesidad es la nueva gran epidemia social. Si bien el estilo de
vida sedentario se presentó inicialmente en las personas que
podían disponer de un coche y una alimentación opulenta, la obesidad
es hoy, sin embargo, un problema que afecta principalmente las
clases sociales más desfavorecidas. En la lucha contra la obesidad,
debemos no solamente reaccionar a nivel individual, sino también
combatir el ambiente "obesogénico" promoviendo la actividad
física y la alimentación sana, no como algo extra, sino como parte
integral de la vida cotidiana.
Agradecemos a
Dora Loria
Nicolás Zengarini
John Marulanda
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Desigualdades sociales
y cáncer
Elsebeth Lynge
La primera publicación sobre mortalidad por cáncer según las clases sociales se hizo en Inglaterra y Gales
en 1911 (1) y fue evidente -incluso, demostró- ya en esa época, que las muertes por cáncer se distribuían
de manera desigual en la población. A pesar de ello, las diferencias socioeconómicas en cáncer no han sido
nunca el objetivo principal de las investigaciones de las causas de la enfermedad como lo han sido, por
ejemplo, las diferencias geográficas.
Las diferencias socioeconómicas como causa de mortalidad general han sido siempre un asunto de preocupación
política, no así como causa de la mortalidad por cáncer, a lo que se le ha dado relativamente poca atención.
El propósito de este capítulo es presentar información clave sobre la influencia de las diferencias socioecoDESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
nómicas en la incidencia y la mortalidad por cáncer y generar ideas para la lucha contra estas desigualdades.
La lucha contra el cáncer se orienta a dos frentes: evitar enfermar de cáncer y evitar morir por cáncer.
Este capítulo se refiere sólo al primer aspecto y no a las desigualdades sociales en el acceso al tamizaje o
al tratamiento del cáncer.
Perspectiva histórica
30
La comprensión de la dimensión social de la salud le debe mucho a los suplementos decenales sobre
mortalidad ocupacional en Inglaterra y Gales, publicados entre 1851 y 1982. Los resultados se presentan
1
frecuentemente como razón estandarizada de mortalidad .
Logan emprendió el impresionante trabajo de recopilación de datos sobre mortalidad por cáncer de esos
volúmenes en tablas fácilmente comprensibles (2). La figura 1 muestra las tasas de mortalidad para hombres
en Inglaterra y Gales, según la localización del cáncer y los años específicos. La clase social I representa
los profesionales y las clases más altas, y la clase social V representa a los trabajadores no calificados. Los
datos mostraron un claro gradiente en la mortalidad general por cáncer, tanto en el año 1931 como en el
1971, con las tasas de mortalidad más bajas en la clase social I y las más altas en la clase social V. No
obstante, el patrón no fue uniforme según la localización del cáncer ni, tampoco, estable en el tiempo.
En 1931, la mortalidad por cáncer del pulmón en hombres estuvo equitativamente distribuida. Sin embargo,
más tarde se desarrolló una abrupta pendiente según la clase social; así, en 1971 el cáncer de pulmón era
unas tres veces más común en hombres de la clase social V que entre los de clase social I. La distribución
similar del cáncer del pulmón en 1931, probablemente, refleja una mezcla de causas: tal vez los casos en
hombres de la clase social se debieron fundamentalmente al tabaquismo, mientras que los casos de la
1
REM, razón estandarizada de mortalidad: 100 X el número observado de muertes por cáncer en una clase social o grupo ocupacional
determinado, dividido por el número esperado de muertes por cáncer basados en el acumulado años-persona para este grupo, multiplicado
por la tasa específica de mortalidad por cáncer en este grupo de edad de la población estándar.
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clase social V se relacionaron fundamentalmente con la exposición ocupacional, como a los productos de
la combustión, el polvo de sílice, el asbesto y los compuestos de cromo y níquel. Durante la primera guerra
mundial, el hábito de fumar se extendió entre los hombres de todas las clases sociales y el tabaco se sobreañadió
a la carga de carcinógenos pulmonares a los que ya estaban expuestas las clases bajas. Cuando se demostró,
a inicios de la década del sesenta, que el tabaco era causa de cáncer de pulmón, las clases sociales altas
fueron las primeras en comenzar a abandonar el hábito de fumar. En 1971, la apreciable diferencia observada
en cáncer de pulmón en hombres según clases sociales fue el resultado de este proceso.
El cáncer de estómago ha sido siempre una enfermedad de la pobreza. La incidencia en países desarrollados
ha descendido en los últimos 50 años, debido, fundamentalmente, al mejor abastecimiento de alimentos
frescos. La figura 1 muestra que, en 1971, el descenso de la mortalidad por cáncer de estómago se asociaba
con diferencias más considerables según la clase social.
Todos los sitios
1931
1971
83
92
99
102
114
75
80
108
116
131
Cáncer de pulmón
1931
107
96
101
91
112
1971
53
68
110
123
143
Cáncer de estómago
1931
55
83
98
112
143
Clase I
1971
50
66
109
125
147
Clase II
Clase III
Clase IV
Clase V
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Una guía de la UICC para América Latina
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
Figura 1. Mortalidad del cáncer por clases sociales,
en Inglaterra y Gales
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El cáncer de mama mostró un patrón opuesto al de estómago. En Inglaterra y Gales, en 1931, la razón
estandarizada de mortalidad para el cáncer de mama fue de 138% para las mujeres casadas pertenecientes
a la clase social I y de 82% para las de la clase social V. La tasa más baja en este último grupo fue, probablemente, un resultado de la edad más tardía de la menarquia y más temprana al primer parto. La ingestión
restringida de alimentos retrasa la edad de la menarquia y la edad del primer parto es usualmente más tardía
en las clases sociales más altas, ya que la educación retarda la edad del matrimonio y, por tanto, del primer
embarazo. Con el tiempo en estos países, los alimentos se han hecho más abundantes y la educación de las
mujeres se ha expandido desde las clases superiores para convertirse en norma. Estos procesos han determinado
la reducción del desnivel según las clases sociales en cáncer de mama.
Algunos riesgos de cáncer estuvieron muy relacionados con las clases sociales debido a que eran causados
por exposiciones ocupacionales. Por ejemplo, antes de la segunda guerra mundial se utilizaban anticorrosivos
basados en naftilamina 1 y 2 en la industria británica de la goma, lo que generaba un riesgo aumentado para
el cáncer de vejiga entre los trabajadores. El uso de anticorrosivos se erradicó en 1949 en estos países y
por ello no se observó ese exceso de riesgo de cáncer de vejiga en los trabajadores que se incorporaron a
la industria después de 1949 (3).
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
Esta información aporta dos mensajes clave:
32
-
Primero, las desigualdades en cáncer que se observan según la clase social no son uniformes para
todos los tipos de cáncer: hay cánceres de la pobreza y cánceres de la opulencia.
-
Segundo, la asociación entre clase social y una localización específica de cáncer no es estable en
el tiempo: la brecha existente en el comportamiento del cáncer según las clases sociales puede
aumentar o disminuir, según el cambio en las condiciones y el estilo de vida.
Patrones actuales de incidencia de cáncer
en los países nórdicos
El estudio más amplio sobre la incidencia de cáncer, con información particular según clases sociales, causas
de muerte y de incidencia, es el de los países nórdicos (4). Este estudio cubrió una población de 10 millones
de habitantes en edades entre 25 y 64 años, según el censo de 1970 en Dinamarca, Finlandia, Noruega y
Suecia. La cohorte fue seguida por un periodo de 20 años, aproximadamente, durante el cual se reportaron
1 millón de casos nuevos de cáncer. Los países nórdicos tienen una larga tradición de registros de cáncer
a nivel nacional y de alta calidad, que les permite mapear las diferencias socioeconómicas en la incidencia
de cáncer. Como la incidencia de cáncer es una mejor medida del riesgo de cáncer que la mortalidad, es el mejor
parámetro que se puede utilizar al estudiar la asociación entre exposición y riesgo subsecuente.
La transición económica a una sociedad industrial se produjo relativamente tarde en los países nórdicos. En
1970, más del 20% de los hombres en Finlandia aún trabajaban en la agricultura. La tabla 1 muestra las
razones estandarizadas de incidencia de cáncer en hombres y mujeres en los países nórdicos entre 1970 y
1990 para agricultores, dentistas, meseros, plomeros y mujeres periodistas. Estos grupos ocupacionales
fueron seleccionados para ilustrar los patrones de cáncer según la posición en la sociedad, con diferencias
en ingresos, tipo de trabajo y hábitos.
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Tabla 1. Incidencia de cáncer en hombres y mujeres pertenecientes a grupos
profesionales seleccionados, en los países nórdicos, 1970-1990
REI p/todos
los sitios
de cáncer
Número de cánceres
por localización / REI
<100
=100
>100
Localizaciones de cáncer
REI baja
REI alta
Agricultores
79
21
9
1
Faringe, lengua,
boca, hígado,
laringe, esófago,
pulmón, colon,
recto, vesícula
biliar, páncreas,
nariz, pleura,
mama, próstata,
riñón, vejiga,
melanoma,
otros de piel,
cerebro,
desconocido
Labio
Dentistas
97
3
27
1
Páncreas,
estómago, pulmón
Melanoma
Plomeros
108
3
25
3
Labio, testículo
melanoma
Pleura, pulmón,
vejiga
Camareros
159
0
19
11
83
15
16
1
Dentistas
108
2
27
3
Camareras
106
3
24
5
Periodistas
122
0
29
3
MUJERES
Agricultores
Lengua, faringe,
boca, estómago,
hígado, pulmón,
colon, páncreas,
próstata, vejiga
Laringe, pulmón,
Mieloma múltiple
nariz, hígado, boca,
vejiga, colon, recto,
páncreas, mama,
cuello uterino,
cuerpo uterino,
melanoma, otros
de piel, linfoma
de Hodgkin
Vejiga,
Melanoma,
cuello uterino
otros de piel,
mama
Cuerpo uterino,
melanoma,
otros de piel
Laringe, boca,
pulmón, cuello
uterino, vejiga
Pulmón, cuerpo
uterino, mama
REI, razón estandarizada de incidencia: 100 X el número observado de casos de cáncer incidentes en una clase social o grupo ocupacional determinado
dividido por el número esperado de casos de cáncer incidentes basados en el acumulado años-persona para este grupo, multiplicado por la tasa específica de
incidencia de cáncer en este grupo de edad de la población estándar.
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DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
Ocupación
HOMBRES
Sexo
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Los hombres que trabajaban en la agricultura tenían una incidencia global de cáncer 20% menor que los de la
población general. Este porcentaje variaba del 30% en Dinamarca al 14% en Finlandia. Se encontró un bajo riesgo
para los tipos de cáncer causados por el tabaco, el alcohol, el sedentarismo, la alimentación abundante o rica en
grasa, la exposición solar por recreación y la exposición ocupacional a elementos como asbesto y aserrín (polvo
de madera). El único riesgo en exceso fue para el cáncer de labio, el cual, como se sabe, es común en trabajadores a
la intemperie. Las mujeres que trabajaban en la agricultura, mayormente esposas que laboraban en las granjas
familiares, tuvieron una incidencia global de cáncer 17% más baja que la de la población general; este porcentaje
varió de 25% en Dinamarca a 11% en Suecia. Se encontraron bajos riesgos para las mismas localizaciones de
cáncer que en los hombres, así como para el cáncer de cuello uterino asociado a múltiples parejas sexuales y para
el cáncer de mama asociado al primer parto en edad tardía. El único exceso en riesgo de cáncer entre las
mujeres campesinas fue para el mieloma múltiple, el cual se ha encontrado también en exceso en agricultores en otros
estudios. El trabajo agrícola implica un esfuerzo físico duro, una dieta basada casi totalmente en alimentos
producidos en casa, la ingestión de bebidas alcohólicas sólo en celebraciones, el hábito de fumar limitado al uso
de pipas en hombres y una familia estable con 2 a 4 hijos. En 1960, más del 20% de los hombres daneses
trabajaban en la agricultura, pero este porcentaje bajó a menos del 10% en 1980.
El patrón de cáncer para los meseros o camareros (hombres y mujeres) fue casi el opuesto al de los campesinos. Los
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
meseros tenían un gran exceso de riesgo para cánceres relacionados con el consumo de alcohol y tabaco, incluso el
34
cáncer de lengua, boca, faringe, esófago, hígado, laringe, pulmón, cuello uterino y vejiga. Su exposición al tabaco fue
debida tanto al consumo propio como a realizar trabajo físico en ambientes contaminados por el humo del tabaco.
Los plomeros presentaron un exceso de riesgo para mesoteliomas pleurales, lo cual demostraba que su
trabajo implicaba la exposición al asbesto utilizado como aislante. No obstante, tenían un bajo riesgo para
melanoma maligno, enfermedad claramente asociada en los países nórdicos con las vacaciones frecuentes
en lugares soleados del sur.
El riesgo excesivo para melanoma maligno en los dentistas, tanto hombres como mujeres, refleja su incipiente
hábito de tomar vacaciones al sol, mientras que, en general, sus estilos de vida eran saludables, con escaso
hábito de fumar, lo que se refleja en su bajo riesgo para cáncer de pulmón y vejiga.
El patrón de cáncer en las mujeres periodistas refleja un estilo de vida que incluye tabaquismo y embarazo tardío.
En general, las cifras nórdicas nos dicen que el patrón de cáncer de un grupo ocupacional o social específico
refleja su historia de exposición.
Cánceres prevenibles
En 1997, en los países nórdicos se condujo un estudio de la proporción de cánceres atribuibles -y, en principio,
evitables- a factores de riesgo conocidos. Las estimaciones se basaron en la incidencia de cáncer, los niveles
de exposición y el conocimiento existente en ese momento sobre las causas de cáncer, exceptuando los
factores dietéticos (5). La conclusión general del estudio fue que el 27% de los cánceres son, en principio,
evitables. La comparación entre el patrón de los cánceres relacionados con la ocupación en los países nórdicos
y la proporción estimada de cánceres evitables muestra que en las décadas del 70 y el 80 había un grupo
para el cual esta meta estaba cercana a su realización: los campesinos, de hecho, tenían un riesgo para cáncer
total 21% menor que sus conciudadanos. Igualmente ocurría con las mujeres campesinas, cuyo riesgo de
cáncer total era 17% menor que el de las demás mujeres de sus respectivos países.
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La meta de prevención, según lo demostrado en los países nórdicos, es de hecho alcanzable y ha sido lograda
por los campesinos. Incluso, el estilo de vida de los campesinos se asoció no sólo con bajo riesgo de cáncer,
sino también con baja mortalidad por otras causas (6). No obstante, la mayoría de los cánceres tiene un
período largo de latencia por lo que la incidencia de cáncer observada en los campesinos nórdicos en los
70 y 80, de hecho, refleja las condiciones de vida antes de la segunda guerra mundial. Desde entonces, el
trabajo agrícola y la vida en el campo han cambiado considerablemente pues la mecanización ha reemplazado
mucho al trabajo duro del campo. Una encuesta reciente en Dinamarca mostró que la obesidad es ahora
muy común en las áreas rurales.
La incidencia de cáncer se incrementó dramáticamente durante el desarrollo económico que siguió a la
segunda guerra mundial, como se ilustra para Dinamarca en la figura 2 (7). La disminución del hábito de
fumar en los hombres desde los años 70 ha producido un descenso en las tendencias tanto de la incidencia
como de la mortalidad por cáncer de pulmón. En los próximos años, se espera que la incidencia de cáncer esté
fuertemente asociada con la emergente epidemia de obesidad, la cual es ahora más común entre las clases
socioeconómicas más bajas. La epidemia afectará, por tanto, la distribución del cáncer. Por ejemplo, la aparición
de cáncer colorrectal está relacionada con hábitos dietéticos y actividad física. Es interesante notar la inversión
en la tendencia de este cáncer. En la década del 50 la tasa de mortalidad por cáncer colorrectal en hombres
en áreas de bajos ingresos, mientras que en los años 90 la tasa en áreas de bajos ingresos sobrepasó a la
de las áreas de altos ingresos (8). Por consiguiente, durante esos 40 años, ese tipo de cáncer característico
de las clases pudientes se convirtió en típico de las menos pudientes, como también se había observado
para el cáncer de pulmón.
Figura 2. Incidencia y mortalidad por cáncer en Dinamarca, 1943-1998,
tasa ajustada por edades a la población mundial
TAE (Tasa ajustada por edad) x 100.000
300
Incidencia
250
Mortalidad
200
150
100
Incidencia
Mortalidad
50
0
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
Año
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
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DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
entre 25 y 64 años residentes en áreas de altos ingresos en Estados Unidos, fue el doble de la registrada
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Lucha contra la desigualdad social
La lucha contra los efectos de la desigualdad en la incidencia de cáncer no es simple porque el gradiente
social no es uniforme para los distintos tumores, ni estable en el tiempo para un mismo tumor. Las actividades
que pueden ser emprendidas por las ONG se muestran en la tabla 2.
En parte, el problema del cáncer en las clases sociales bajas se debe a la exposición a carcinógenos en el
puesto de trabajo. La batalla contra estos carcinógenos como parte de la lucha de clases ha sido feroz y, a
veces, ha demandado "cadáveres sobre la mesa" como evidencia. Afortunadamente, la exposición a carcinógenos ocupacionales en los países desarrollados ha disminuido con los cambios en la estructura de la
industria y la promulgación de medidas de regulación, aunque en algunos países europeos aún falta la
implementación de dichas regulaciones. La exportación de trabajos riesgosos a países en desarrollo es un
efecto adverso del mejoramiento de las condiciones de trabajo en países desarrollados.
La mayor parte del problema del cáncer, no obstante, no está directamente relacionada con la exposición
en el puesto laboral o con otras exposiciones que podrían ser fácilmente combatidas en nombre de la lucha
de clases. El consumo de tabaco se expande de una manera impresionante desde las personas con solvencia
económica hacia todas las capas de la sociedad. Cuando se conocieron los efectos adversos a la salud del
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
hábito de fumar, las clases sociales altas fueron las primeras en reducir el tabaquismo. Aunque fumar es
36
un hábito individual, la exposición depende de factores políticos, económicos y sociales (9).
La lección aprendida de la lucha contra el tabaco es que las medidas legislativas, como restricciones en la
publicidad, creación de áreas libre de humo y altos impuestos, son importantes porque pueden alcanzar a
todos los sectores de la sociedad. Se pueden adoptar cuidadosamente otras medidas para maximizar su
capacidad de llegar a todos los grupos sociales. Deben diseñarse programas para asegurar la participación
de toda la población, independientemente de su origen económico, cultural o étnico (ver capítulo de
Evaluación de actividades de prevención en cáncer). Se han obtenido algunos éxitos, como la reducción del
hábito de fumar en hombres y su estabilización en mujeres, en algunos países de Europa occidental. A ese
éxito han contribuido no sólo las intervenciones focales, sino otros niveles de desarrollo alcanzados por la
sociedad. Los cambios de tareas, planes y horarios laborales, así como en los proyectos de empleo y en
los recesos para fumar, no tienen la misma importancia en la jornada de trabajo en una oficina que en una
línea de montaje. La disponibilidad de placeres alternativos que, irónicamente, incluyen las comidas rápidas,
dulces y refrescos, se ha incrementado con la reducción del consumo de tabaco.
La obesidad es la nueva epidemia social. El estilo de vida sedentario comienza en las personas que logran
tener un automóvil y comida abundante, por lo que el exceso de riesgo para aquellos cánceres relacionados
con la obesidad aparece primariamente en las clases sociales altas. Sin embargo, actualmente la obesidad
es un problema principalmente de las clases sociales bajas y se espera que la diferencia originada por la
desigualdad social en los cánceres atribuibles a la obesidad cambie, como se ha observado en el cáncer
colorrectal en Estados Unidos. Aunque la ingestión excesiva de alimentos y la poca actividad física son elecciones
individuales, los factores políticos, económicos y sociales juegan un papel importante y ahora existe el concepto
de vivir en un ambiente "obesogénico" (ver capítulo de Dieta).
Es notable que la menor incidencia de cáncer en los países nórdicos en las décadas del 70 y el 80 se haya
encontrado entre los campesinos, la parte más arcaica económica y socialmente de la sociedad. Es importante
aprender de esta observación y ver cómo se puede adaptar el aspecto saludable de su estilo de vida a la
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vida moderna. Debemos aprender más sobre cómo incorporar la actividad física y los alimentos saludables,
no como una adicción sino como componentes integrados a la vida diaria. Debemos encontrar vías para
implementar el control del consumo de tabaco para todos los grupos sociales. Tenemos que aprender el
papel de las redes sociales y del capital social en la construcción y el mantenimiento de un ambiente social
con una carga reducida de cáncer.
Tabla 2. Diferencias Socioeconómicas
Medida
Resultado Deseado
Identificar los carcinógenos en los ambientes
laborales y reglamentar las exposiciones.
Evitar los cánceres ocupacionales.
Eliminar los carcinógenos ambientales,
en particular el tabaquismo pasivo.
Evitar los cánceres relacionados con el ambiente.
Controlar los ingredientes alimentarios
y la cadena de frío, contaminaciones, etc.
Evitar los cánceres causados por alimentos,
contaminaciones, etc.
Prohibir la publicidad sobre el tabaco,
controlar la publicidad sobre el alcohol.
Evitar los cánceres producidos por el consumo
de tabaco y alcohol, especialmente en jóvenes.
Reglamentar el consumo de alcohol y de tabaco en
lugares públicos y su consumo en el medio laboral,
en guarderías, dispensarios, escuelas,
universidades, hospitales, asilos de ancianos, etc.
Evitar los cánceres producidos por el consumo
de tabaco y alcohol, especialmente en jóvenes.
Favorecer el acceso a una alimentación sana
en supermercados, centros deportivos, cines, etc.
Establecer hábitos alimentarios saludables.
Mejorar la calidad de los espacios públicos:
transporte público, calles, y favorecer el acceso
a caminos peatonales, escaleras, pistas para
bicicletas, parques, etc.
Fomentar que la gente camine o utilice
una bicicleta para trasladarse al trabajo,
la escuela o cuando va de compras.
Plantar árboles, recoger la basura, limitar
el ruido, reducir la utilización de autos, etc.
en espacios públicos.
Hacer más atractivas las actividades recreativas
tales como caminar, jugar, correr,
montar bicicleta.
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Una guía de la UICC para América Latina
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
Las diferencias socioeconómicas se deben al modo de organización social. Cambiar estas
estructuras es una tarea que sobrepasa la capacidad de las organizaciones de lucha contra el
cáncer y otras ONG. Sin embargo, estas organizaciones pueden combatir las desigualdades
observadas fijando objetivos específicos destinados a reducir el problema de cáncer en grupos de
alto riesgo.
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Desigualdades sociales y cáncer
en Latinoamérica y el Caribe
Rolando Camacho
Juan Lence
Catterina Ferreccio
La meta principal de la salud pública es la prevención de las enfermedades en las poblaciones humanas y
los factores socioeconómicos tienen una importancia cardinal en ello. Hay una clara evidencia de que el cáncer
está relacionado con factores socioeconómicos, pero esto no parece quedar bien explicado por los factores
de riesgo conocidos. De hecho, hay poca evidencia sobre cuáles de los factores socioeconómicos son los
más importantes o si, más bien, es el "paquete" completo de desigualdades sociales el principal responsable
de las diferencias en el riesgo de cáncer (10).
A diferencia de lo descrito para Europa, en Latinoamérica no se ha estudiado la relación entre la incidencia
y la mortalidad por cáncer y las desigualdades sociales, con el detalle que el tema merece. Sí se ha estudiado
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
la relación entre pobreza y desnutrición, mortalidad infantil y enfermedades infecciosas. Durante mucho
tiempo se enseñó que el cáncer y las enfermedades crónicas eran el resultado del estilo de vida de los países
desarrollados y, por lo tanto, problemas no prioritarios en Latinoamérica. La realidad está demostrando lo
equivocado de este concepto. En la actualidad, el cáncer es la segunda causa de muerte en nuestros países,
precedida por las enfermedades crónicas del adulto.
En varios países latinoamericanos se han hecho trabajos que relacionan la distribución geográfica de la
mortalidad general con algunos indicadores de niveles socioeconómicos. Aunque escasos, hay estudios
38
específicos sobre mortalidad por cáncer, sobre todo para aquellos tumores relacionados con niveles socioeconómicos bajos, que han mostrado una correlación positiva entre la mortalidad y las necesidades básicas
insatisfechas (NBI) (11, 12).
Dado el carácter multidimensional del fenómeno de la pobreza en Latinoamérica, las NBI se introdujeron
por organismos internacionales como indicadores de la intensidad de la misma (13). Las NBI se miden por
seis indicadores de carencias de los hogares: tipo de vivienda, hacinamiento, abastecimiento de agua,
servicio sanitario, deserción escolar y capacidad de subsistencia.
Algunos ejemplos particulares de desigualdades
y cáncer en Latinoamérica
Los cánceres de estómago, cuello uterino, hígado y esófago son más comunes en los países en vías de
desarrollo y los grupos socioeconómicos menos favorecidos en los países industrializados (14).
Sin embargo, hay notables discrepancias entre clases: en los países en vías de desarrollo la incidencia del
cáncer de pulmón es, generalmente, mayor en los grupos socioeconómicos más privilegiados, aun cuando
las tasas son menores que en los países desarrollados (15).
El cáncer de cuello uterino que a nivel mundial afecta preferentemente a las mujeres de los países en desarrollo,
afecta a los grupos de las regiones más pobres en el interior de cada país (figura 3).
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Figura 3. Tasas de mortalidad por cáncer cervicouterino
según servicio de salud, Chile, 2003.
Arauco
Valparaíso
A. Norte
Maule
Atacama
Aysen
Ñuble
Osorno
Magallanes
Talcahuano
Aconcagua
Coquimbo
Antofagasta
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
A. Sur
Viña Del Mar
O'higgins
Llanchipal
Arica
Bio Bio
Valdivia
39
Sur
Occidente
Norte
Concepción
Iquique
Sur Oriente
Oriente
Central
0
5
10
15
20
25
Tasa x 100.000 Mujeres 15 años y más
Fuente: Ferreccio Catterina y Gederlini Alessandra. Elaborado a partir de información oficial del Ministerio de Salud de Chile.
Esta enorme brecha de mortalidad no se explica sólo por las diferencias en la cobertura del examen de Papanicolaou,
que es sólo 12% menor en Arauco que en Oriente. En la tabla 3 se muestra que, en Chile, el riesgo de morir por
cáncer de cuello uterino es cuatro veces mayor entre las mujeres de nivel educacional bajo que entre las de nivel
alto y que la tendencia a la baja en los últimos años es muchísimo mayor en el grupo más educado (16)
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Tabla 3. Inequidad en mortalidad por cáncer cervicouterino Chile, 2000-2003.
Tasas por 100.000 mujeres mayores de 15 años
Grupos de Edad
15 - 44
Riesgo
Relativo
Tasa
Riesgo
Relativo
Tasa
Riesgo
Relativo
Básica (1 - 8 años)
6,8
14,0
25,2
6,8
53,5
7,7
Media (9 -12 años)
2,8
8,8
15,4
4,1
26,6
3,8
Superior (13 y más)
0,8
7,5
3,7
1,0
6,9
1,0
1985-1987
2000-2003
Porcentaje
Educación años
Tasas
Tasas
Cambio
Básica (1 - 8 años)
21,9
22,1
+ 0,9
Media (9 -12 años)
16,0
7,1
- 55,6
Superior (13 y más)
9,9
1,4
- 85,8
Fuente: Ferreccio Catterina y Gederlini Alessandra: Elaborado a partir de información oficial del Ministerio de Salud de Chile.
El cáncer de vesícula biliar, que es muy infrecuente en los países desarrollados, presenta una notable relación
con el producto bruto interno (PBI) de los países (figura 4). También, dentro de los países afecta preferentemente
a la población de escasos recursos (17).
Figura 4. Tasa de mortalidad estandarizada por cáncer de vesícula
vs. PBI per cápita, 2000, en 23 países de Europa y América
16
Tasa Mortalidad Estandarizada (x 100.000 hab.)
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
65 y más
Tasa
Educación años
40
45 - 64
1
7
Mujeres
Hombres
14
Mujeres
y= -3,836 Ln (x) + 40,827
R2= 0,4793
12
10
3
8
4
1
6
6
4
2
2
3
2
0
0
5.000
8
4
5
8
6
9
13
9
10
11
12
16
18 21
15
14 17 19
20
Hombres
y= -1,5693 Ln (x) + 17,382
R2= 0,4125
22
23
10.000 15.000 20.000 25.000 30.000 35.000 40.000
PBI per Capita (US$)
Fuente: Andia 2006. 1: Bolivia; 2: Paraguay; 3: Perú; 4: Colombia; 5: Bulgaria; 6: Costa Rica; 7: Chile; 8: Hungría; 9: República Checa; 10: Portugal; 11: Grecia;
12: España; 13: Italia; 14: Inglaterra; 15: Francia; 16: Alemania; 17: Holanda; 18: Austria; 19: Dinamarca; 20: Canadá; 21: Suiza; 22: Noruega, 23: Estados Unidos.
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Los principales cánceres en términos de mortalidad, entre las mujeres latinoamericanas, eran el cáncer de
mama en los países más ricos y el cáncer de estómago en los más pobres (tabla 4) (18). Entre los países
con mejor salud en Latinoamérica, el cáncer de mama está aumentando y sobrepasa al cáncer de cuello uterino.
Países más ricos
Países más pobres
219.012
36.396
193,8
39,6
Población
femenina (x 1000)
Número de muertes
por cáncer (x 1000)
Porcentaje
Tasa 105
Porcentaje
Tasa 105
15,8 %
14,0
10,1 %
11,0
Cuello uterino
10 %
8,8
11,6 %
12,6
Estómago
8,5 %
7,5
17,9 %
19,5
Colon/recto
8,3 %
7,4
5,3 %
5,8
Hígado
7,9 %
4,2
8,1 %
8,8
Pulmón
7,7 %
6,8
2,3 %
2,5
Linfomas
4,1 %
3,7
4,0 %
4,4
Subtotal
62,3 %
52,3
59,3 %
64,6
Tipo de Cáncer
Mama
Fuente: Ferreccio Catterina, Adaptado de The World Health Report 2003.
Hay ciertos tipos de cáncer, como el gástrico, cuya incidencia y letalidad son máximas entre los más pobres
en el interior de cada país (17).
Además, los cánceres más frecuentes entre los niveles socioeconómicos altos exhiben mayor letalidad
cuando afectan a grupos pobres (19).
En Europa se destaca la fuerte asociación entre ocupación y ciertos tipos de cáncer. El cáncer ocupacional
ha sido muy poco estudiado en Latinoamérica y, en general, no se dispone de buenos registros ocupacionales y
hay escasos registros de cáncer. Es necesario promover la vigilancia epidemiológica de trabajadores, en
particular, en nuevas ocupaciones y los puestos de trabajo con alto riesgo de cáncer de cada país, para reconocer
la situación y prevenir mayores daños.
Entre los factores de riesgo de varios tipos de cáncer están la obesidad y la inactividad física, epidemia de
los pobres, sobre todo, de las mujeres pobres. En la reciente encuesta nacional de salud de Chile
(ENS2003), se demostró que el 33% de la población de menor nivel socioeconómico presenta obesidad
comparado con 17% de la población de más alto nivel socioeconómico y el síndrome metabólico afecta al
45% de los más pobres y sólo al 23% de los más acomodados (disponible en www.minisal.cl).
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
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DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
Tabla 4. Muertes por cáncer en las mujeres latinoamericanas
según categoría de los países
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Cáncer y transición demográfica
en Latinoamérica y el Caribe
Hay también una sorprendente relación directa entre el producto nacional bruto (PNB) per cápita y la esperanza
de vida. Las diferencias en la distribución por causas de cáncer, entre los países industrializados y los países
en vías de desarrollo, son similares a las observadas entre diferentes grupos socioeconómicos en los países
industrializados (20).
Las proyecciones futuras de las cifras de incidencia de cáncer indican un incremento en todo el mundo. El
incremento esperado en el 2010 son: 27% en Europa, 116% en África, 92% en Asia, 44% en Norteamérica
y 101% en Suramérica. Los cambios más conspicuos en los países en vías de desarrollo pueden atribuirse
a cambios demográficos (el envejecimiento de la población) (14). La prevención primaria podría ser la alternativa
más plausible para evitar el futuro aumento en el costo de la salud como consecuencia de este incremento
de las cifras de cáncer.
Las desigualdades sociales encontradas en Europa son probablemente mucho menos considerables que
las que se observan en la región de Latinoamérica y el Caribe. Las diferencias entre las zonas urbanas y las
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
rurales dentro de un mismo país y la proporción de población rural pueden variar considerablemente de un
42
país a otro. Incluso, algunos índices de pobreza pueden tener un rango considerable; tales son, por ejemplo,
los porcentajes de población pobre en Uruguay y Paraguay, con 9,4% y 60,6%, respectivamente (21).
El contexto de transición demográfica en Latinoamérica y el Caribe revela una región que está envejeciendo
paulatina pero inexorablemente. Éste es un proceso generalizado, en que todos los países marchan hacia
sociedades más envejecidas. El proceso de envejecimiento demográfico es el resultado del descenso
sostenido de la fecundidad, la emigración e inmigración en algunos países, y el aumento de las expectativas
de vida. Estos fenómenos reflejan una mayor capacidad de las sociedades de evitar la muerte temprana y
permitir que las parejas puedan determinar libremente el número de hijos deseados. Desde esta perspectiva,
el envejecimiento constituye un éxito de la salud pública y un mayor ejercicio de derechos.
No obstante, la situación difiere de un país a otro: unos países están en una etapa de envejecimiento avanzado,
mientras que otros se sitúan en el otro extremo, en una fase aún incipiente de este proceso (22). Por ello,
si bien los retos a mediano y largo plazo pueden ser similares, las prioridades a corto plazo pueden diferir.
Los indicadores de envejecimiento de la población muestran una gran heterogeneidad entre los países,
consecuencia de sus disímiles tendencias demográficas. En 1995, la proporción de personas de 60 y más
años en Guatemala, de transición demográfica moderada, apenas supera el 5%, y Uruguay, con una transición
avanzada y precoz, alcanza el 17%. Salvo el caso uruguayo, y en menor medida el de Argentina y Cuba, la
región está lejos de la situación de los países desarrollados. El crecimiento de la población adulta mayor es
mucho más intenso que en los otros grupos de edad y las proyecciones alertan sobre un vertiginoso
envejecimiento en la primera mitad del siglo XXI (23).
Si comparamos, por ejemplo, las pirámides de población de los países anteriormente mencionados (figura
5), observamos que, a pesar de su cercanía geográfica, hay una notable diferencia en su estructura de
población por edades: mientras que la población de Paraguay es una población aún joven, la de Uruguay
está en franco envejecimiento (menos de 32% son menores de 20 años).
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Figura 5. Estructura de la población estimada según sexo y edad
PARAGUAY. 2005
75+
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
15,00
VARONES
10,00
URUGUAY. 2005
75+
70-74
65-69
60-64
55-59
50-54
45-49
40-44
35-39
30-34
25-29
20-24
15-19
10-14
5-9
0-4
MUJERES
5,00
0,00
5,00
10,00
15,00
15,00
X 100
VARONES
10,00
5,00
MUJERES
0,00
5,00
10,00
15,00
X 100
Las nuevas proyecciones indican que, debido a las bajas tasas de crecimiento de la población, la desigualdad
demográfica tiende a acentuarse en el futuro, incrementándose el índice de envejecimiento por cada cien niños.*
El hecho de que la estructura por edad envejezca plantea retos que se vuelven más complejos dadas las
características del proceso mismo y la situación de la región. En primer lugar, el envejecimiento se está
dando y se dará en el futuro a un ritmo más rápido que el registrado históricamente en los países hoy
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
Fuente: Centro Latinoamericano y Caribeño de Demografía (CELADE) - División de Población/Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL)
Indicadores sociodemográficos. http://www.eclac.cl/celade/proyecciones/basedatos_BD.htm
desarrollados. En segundo lugar, ocurre en un contexto caracterizado por una gran incidencia de la pobreza,
una alta y creciente participación laboral en el mercado informal, una persistente y aguda desigualdad
social, un escaso desarrollo institucional y una baja cobertura de la seguridad social. A todo esto se agrega
la mayor dificultad que habría en el futuro si los hijos de las cohortes más jóvenes, que serían los que
prestarían apoyo a las generaciones más viejas, no logran tener los recursos suficientes para compensar el
hecho de que son parte de una red familiar más pequeña y si desde el Estado no se apoya la prestación de
servicios de la cual se encargan hoy las mujeres, especialmente, dentro de las familias (22).
Las áreas de poblaciones más envejecidas, con una mayor carga de individuos en la tercera y cuarta décadas
de la vida, son las que exhiben las mayores tasas de incidencia de cáncer ajustadas por edades. Como el
riesgo de desarrollar cáncer se incrementa con la edad, la proporción de sujetos con más de 65 años de
edad es un buen indicador del número probable de cánceres esperados en una comunidad (24).
En la figura 6 se muestra el peso relativo (%) de la población de 65 años y más para los años 2005 y 2020, y
la razón estandarizada de incidencia estimada para el año 2002 (25). La distribución en cuartiles de la proporción
de la población de 65 años y más estimada al 2005 ha servido para clasificar la muestra de países en cuatro
grupos: el grupo I con una población de 65 años (mayor de 8,4%), el grupo II (entre 5,7% y 8,4%), el grupo III
(entre 4,4% y 5,7%) y el grupo IV, en el cual la población representada es inferior al 4,4% de la población total.
Los países del grupo I muestran una población en franco envejecimiento, encabezados por Uruguay; lo conforman,
en orden de importancia: Martinica, Puerto Rico, Cuba, Guadalupe, Argentina y Barbados.
* Cantidad de adultos mayores (60 y más) / menores de 15 años, por 100.
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Figura 6. Porcentaje de población de 65 años o más (2005-2020) y REI*
en países de Latinoamérica y el Caribe, distribuidos según porcentaje
de población de 65 años y más, en 2005
Su
rin
Pa
n
am
e
am
a
il
as
Br
ma
Ba
ha
ma
s
ica
Tr
y T inini
ob dad
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o
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ge
Ba
Pu
Ar
ert
Gu
ad
alu
pe
Cu
ba
ico
oR
ica
rtin
Ma
Ur
ug
ua
y
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
GRUPO IV (< 4,35%)
%
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
ara
gu
a
ay
Nic
gu
Pa
ra
nd
ura
s
í
Ho
Ha
it
ce
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ran
an
om
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lom
bia
Co
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Sa
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do
r
o
xic
Mé
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Lu
ta
ua
Ec
Sa
n
do
r
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ric
a
44
GRUPO II (5,7 - 8,4%)
%
GRUPO III (4,35 - < 5,7 %)
%
C.
DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Ja
GRUPO I (> 8,4 %)
%
2005
Fuente: Datos de población CELADE/CEPAL http://www.eclac.cl/celade/proyecciones/basedatos_BD.ht
*REI razón estandarizada de incidencia, promedio de ambos sexos (expresada x 10 por razones gráficas). Globocan 2002.
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Una guía de la UICC para América Latina
2020
REI
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Para estos países, el problema del cáncer supone un mayor peso y mayores recursos de salud destinados
para su prevención y tratamiento, que para los países del grupo IV. La disposición de recursos destinados
a la prevención podría constituir la vía más efectiva para contrarrestar las nuevas cifras de incidencia de cáncer
esperadas. La transición demográfica hacia el 2020 es más alarmante para Cuba, Puerto Rico y Martinica y
Guadalupe, que para el resto de los países, con un incremento porcentual de la población de 65 años y más
superior a 40%. Puerto Rico podría contar con cifras cercanas al 17% de la población total, cifra similar a la
de Gales en el 2005, la población más envejecida del Reino Unido (20). Esta transición (2005-2020) muestra
cifras importantes para Trinidad y Tobago, Chile, Brasil y Panamá en el segundo grupo y de menor magnitud,
para Costa Rica, México, Guatemala, Colombia y Venezuela, en el tercer grupo. Los valores de la REI promedio
(ambos sexos) por cáncer total son generalmente superiores al 100% (léase 10%) en el primer grupo, e
inferiores al 100% en los grupos III y IV, lo cual es un reflejo de que el riesgo de enfermar de cáncer guarda
una estrecha relación con el envejecimiento de la población, aun cuando, comparativamente, algunos países
del grupo IV, con una población de 65 y más generalmente inferior al 4%, muestran REI cercanas al 90%,
como Belice, Guatemala, Haití, Honduras y Nicaragua. El envejecimiento y la declinación en la mortalidad
por otras causas, particularmente las enfermedades del corazón, están contribuyendo también a un incremento
de la mortalidad por cáncer.
más años en la región. La necesidad de construir un nuevo horizonte para las personas adultas mayores es
un desafío para los países de Latinoamérica y el Caribe. Las situaciones de fragilidad y abandono en el proceso
de formulación de políticas de Estado sobre el tema reclaman voluntad política para legislar e incluir en cuadros
legislativos la acción conjunta de toda la sociedad. Localmente, esto supone contemplar múltiples aspectos
(económicos, sociales, políticos y culturales) que lleven a un clima favorable de incorporación de las personas
mayores al desarrollo (23).
El cáncer afecta a los más desposeídos, tanto o más que a los ricos. En la mayoría de los países de
Latinoamérica el problema del cáncer se suma a los problemas de salud propios de la pobreza (desnutrición,
infecciones, problemas materno-infantiles). Esto hace particularmente difíciles las opciones de intervención
para los gobiernos. Sin embargo, en el ámbito de la salud pública, y especialmente en cáncer, esto entraña
también una alerta y la necesidad de una voluntad política para la promoción continua de ambientes y estilos
de vida saludables y la puesta en práctica de programas de control de cáncer con efectividad conocida. En
tal sentido se deben preferir las intervenciones integrales que aborden simultáneamente varios problemas
de salud del adulto y que se puedan implementar de modo progresivo.
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
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DESIGUALDADES
SOCIALES Y CANCER
La transición demográfica muestra la urgencia de establecer políticas públicas para las personas de 60 y
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Teoría de los comportamientos
en el área de salud
y sus cambios
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Teoría de los comportamientos
en el área de salud y sus cambios
Resumen
Karen Slama
Las teorías de los cambios de comportamiento tienen como
meta el proporcionar una herramienta que nos permita poner
en marcha programas y medir sus éxitos. Las teorías sobre los
comportamientos en el área de la salud tienden a tomar
en cuenta:
• las cogniciones, es decir, cómo los individuos definen lo que
hacen, lo que piensan de sus acciones y lo que les lleva a cambiar
de opinión y, por consiguiente, a cambiar su manera de actuar
• el contexto: el entorno cultural, social, físico, emocional y psicológico que moldea los comportamientos de las personas y los factores que pueden facilitar los cambios.
TEORIA DE LOS
COMPORTAMIENTOS
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Ninguna teoría puede englobar todos los factores que intervienen
en los comportamientos relacionados con la salud. Sin embargo,
estas teorías pueden servir para poner de relieve ciertos aspectos
de este tipo de comportamiento y nos pueden ser útiles para elegir los programas más adecuados para luchar contra el cáncer.
Agradecemos
la traducción de
Nadine Llombart-Bosch
y a Nicolás Zengarini
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Teoría de los comportamientos
en el area de salud
y sus cambios
Karen Slama
Los hombres siempre han intentado entender y predecir los comportamientos humanos. Debido al alto
porcentaje de fallecimientos prematuros y de incapacidades que se presentan como consecuencia del cáncer
u otras enfermedades no transmisibles, como resultado de comportamientos sociales e individuales
susceptibles de ser modificados, las personas que trabajan en el área de la salud están interesadas en
conocer los factores que actúan sobre la promoción de la salud y sobre los comportamientos que favorecen
la salud. Deseamos, especialmente, entender cómo y por qué los individuos y los grupos sociales cambian
de comportamientos. Aunque el conocimiento del comportamiento humano no nos permite predecir con
certeza lo que va a hacer una persona, nos puede permitir, sin embargo, entender mejor lo que ciertos grupos
TEORIA DE LOS
COMPORTAMIENTOS
de personas son capaces de hacer. La identificación y la medida exacta de los factores que influyen pueden
servir de guía a los profesionales de la salud y a los investigadores que se esfuerzan en promover comportamientos saludables.
Este artículo presenta algunas teorías que se sitúan dentro de las estrategias de intervención en cuestión
de cambio y trata también de la evolución de nuestra comprensión de la utilización de estas teorías y de
sus límites. Se ha incluido en este manual con el fin de dar una idea general sobre el tema y podría ayudar
a establecer las bases teóricas de ciertas actividades.
50
Para una mejor comprensión de los cambios en los comportamientos, debe abordarse el análisis en tres
dimensiones, a saber, comportamiento, cognición y contexto, y de los enfoques teóricos que permiten
entender las relaciones existentes entre ellas.
Comportamiento:
lo que hacen los individuos
Comportamiento es el término general que comprende todas las acciones físicas realizadas por los individuos.
Acciones físicas son, por ejemplo, el andar, el intercambio con otros individuos, la escritura, la lectura o la
acción de ponerse en situación de aprender. El comportamiento incluye la búsqueda de un consejo médico,
el hecho de cumplir un régimen prescrito y, también, la relación de una persona con el tabaco, la alimentación,
el alcohol, etc.
Cognición:
lo que los individuos piensan y cómo piensan
La cognición es el nombre de todos los procesos mentales en un individuo. No sólo incluye todo lo que se
refiere al pensamiento, los conocimientos, las actitudes, las motivaciones, las atribuciones y las creencias,
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sino, también comprende las percepciones, los valores personales, las verdades culturales percibidas y la
memoria. La cognición puede estar influenciada por la inteligencia y las experiencias pasadas. Las cogniciones
son, por ejemplo, las convicciones religiosas, la voluntad de ser un buen padre, la desconfianza hacia la
medicina moderna, el hecho de saber que el tabaco es peligroso para los demás pero que no lo es para uno
mismo, etc.
Contexto:
la localización del comportamiento y de las cogniciones
El contexto es el tercer elemento que se debe tener en cuenta. Es un término general que tiene un
significado más amplio que la simple percepción del entorno. Además del entorno social, cultural y físico,
incluye las influencias interpersonales sobre el comportamiento y el contexto psicológico y emocional de
cada acto y de cada cognición. Incluye las leyes y las normas (cogniciones y comportamientos normalmente
aceptados), así como las dinámicas sociales. Muchos comportamientos sanos no se siguen sencillamente
porque no están definidos como útiles por la comunidad (como es el caso de la protección cutánea) o bien
porque la elección apropiada no se encuentra disponible (como el tener una alimentación sana en el colegio
(como lo es la industria del tabaco) o, también, porque ciertas contingencias exteriores refuerzan unos
comportamientos malsanos (como los horarios estrictos que favorecen los desplazamientos en coche en
lugar de ir andando).
Estas tres dimensiones pueden interactuar de diversas maneras.
Relación entre cogniciones y comportamiento
El ejemplo más evidente de que las cogniciones conducen a un comportamiento nuevo se encuentra en el
desarrollo de las competencias por medio de una educación formal o informal. Las cogniciones, al igual que
las creencias y las actitudes, pueden transformarse en acciones si la persona percibe que el cambio es posible
y que no existe oposición ni dificultad en adoptar el comportamiento o si la cognición es un componente
esencial del sistema de creencias de la persona, como en el caso de las creencias religiosas (1). Las
cogniciones que se han forjado a partir de experiencias pasadas influyen, muchas veces, en el
comportamiento (2). Por ejemplo, un paciente que ya ha sido tratado exitosamente por un médico, volverá
probablemente a consultar a ese mismo médico para que lo trate por una nueva enfermedad.
Las teorías cognitivas sobre el comportamiento intentan predecir lo que harán los individuos en ciertas
circunstancias. El reto consiste en determinar cuáles cogniciones son más esenciales y el grado de cambio
que predicen. Una de las principales hipótesis de casi todas las teorías actuales sobre el cambio de
comportamiento, es que las intenciones de un individuo constituyen un determinante esencial. Se estima
que las intenciones son función de las consecuencias esperadas por los cambios y de las percepciones de
dichos cambios a nivel individual y de aceptación social (3). La medida de la intención ha suplantado la de
las actitudes en la tentativa de predecir un cambio de comportamiento (4). Por ejemplo, muchas personas
saben que deberían hacer ejercicio y tener una alimentación sana; por lo tanto, tienen la intención de
comenzar a entrenarse regularmente y de limitar su consumo de dulces y de grasas. Si un porcentaje alto
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TEORIA DE LOS
COMPORTAMIENTOS
o en el trabajo) o porque existen otras fuerzas que empujan a la sociedad hacia comportamientos malsanos
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de las personas que tienen esta intención efectúa realmente los cambios de comportamiento
correspondientes, entonces, la medida de la intención es una buena medida de predicción.
Sin embargo, en numerosos casos, nuestro comportamiento puede cambiar lo que pensamos. En el caso
del deporte y de la alimentación, puedo desear gozar de buena salud, pero cuando me resulta difícil encontrar
tiempo para hacer deporte y cambiar mis costumbres alimentarias, dejo de hacer esfuerzos en esta dirección
y, por consiguiente, la alimentación y el deporte vuelven a ser menos importantes. Si eso ocurre con
muchas personas, la intención no resulta ser una buena medida de predicción, o quizá hemos medido una
falsa intención. A decir verdad, las observaciones del comportamiento humano nos indican que es más fácil
encontrar buenas razones para actuar como lo hacemos que modificar nuestras acciones para estar en
consonancia con nuestros pensamientos (5). Es la base de la teoría sobre la "disonancia cognitiva", la cual
toma como hipótesis que cuando el comportamiento de una persona está en conflicto con sus mismas
creencias, la disonancia es psicológicamente muy incómoda y se necesitarán cambios para crear una
consonancia (acuerdo) entre los pensamientos y los actos; este cambio se produce sobre el aspecto menos
resistente, generalmente sobre las cogniciones (6).
TEORIA DE LOS
COMPORTAMIENTOS
Como este dibujo humorístico lo demuestra, los comportamientos
pueden influenciar las cogniciones
Un ddíaa de 1997…
1997
CIGARR I
L
NCER,
"¡CÁNCER,
TE DIGO
CIL,
IMB
IMBÉCIL,
NCER!"
CÁNCER!"
C
NO TIENES
LOS
MIEDO DE LOS
RIESGOS?
52
click
ENTIENDES ?
Slap Slap C
CÁNCER !
Slap
Slap
Slap
LOS
Reimpreso con permiso
CIGARR I
L
¡BAH!, DESPUÉS
DE ALGÚN
TIEMPO YA NO
LE HACES CASO.
PERO, POR QUÉ COMPRAS
EN LA MÁQUINA?
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PORQUE EL VENDEDOR
ES TODAVÍA PEOR.
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He aquí otros ejemplos de comportamientos que provocan cambios en las cogniciones. Una persona que
adquiere una nueva posición social o profesional puede, al principio, no comulgar con ciertas ideas, pero el
hecho mismo de llegar a esta nueva posición puede llevarle a cambiar su manera de pensar. Alguien que
pasa de tener buena salud a tener mala salud, puede cambiar su opinión sobre los servicios de salud. Un
fumador que deja de fumar puede darse cuenta de que se han modificado ciertas de sus percepciones referentes
a fumar en público.
Si no hay coacción exterior, el hecho de aprobar públicamente un cierto punto de vista (por ejemplo, el firmar
una petición) puede llegar a reforzar la adhesión a este punto de vista. La observancia de un enfermo a un
consejo médico es otro ejemplo (7). Un comportamiento conocido públicamente puede transformarse en
una implicación personal, a pesar de que no existía anteriormente. Afirmar públicamente su intención de
perder peso o de dejar de fumar se considera como una estrategia del comportamiento.
Relación entre contexto y comportamiento
Sin embargo, el problema no es solamente una cuestión de cognición o de comportamiento. Un
comportamiento futuro se puede predecir, en gran parte, por comportamientos anteriores (4). Por ejemplo,
tratamiento son mucho más susceptibles de no cumplir correctamente el segundo, comparado con aquéllos
que habían cumplido bien el primero (8). Cuando se trata de influenciar un comportamiento (9), la experiencia
y la observación de lo que hacen los otros parecen muchas veces más importantes que las cogniciones,
como lo ha mostrado la evolución social del tabaquismo en una población (10). Otros aspectos del contexto,
por ejemplo, las condiciones sociales y la política gubernamental, están estrechamente ligadas al comportamiento y a sus cambios. Las cogniciones pueden unas veces preceder al comportamiento, otras veces
es el comportamiento el que precede a las cogniciones. Esta reciprocidad se vuelve a encontrar en la
relación entre contexto y comportamiento.
Varios estudios epidemiológicos modernos han identificado numerosos factores como determinantes
ambientales del comportamiento: tipo de empleo y estatus,
instrucción y nivel de educación, distribución de la riqueza en la
sociedad, servicios comunitarios y servicios de salud, así como las
posibilidades de acceso a estos mismos servicios (11). Diversos
estudios psicológicos y culturales reconocen que la situación sociopolítica, la coacción, la exclusión, la discriminación y los tabúes
juegan un papel en la elección del comportamiento (12). Es difícil
definir el papel del contexto en el comportamiento y en sus
cambios, porque los individuos tienen diferentes maneras de
interpretar una situación dada y de reaccionar frente a ella.
También eligen muchas de las situaciones que los influencian y
ayudan, incluso, a crear estas situaciones sociales (13).
Los determinantes ambientales del comportamiento influyen
directamente en el comportamiento limitando el acceso a ciertas
acciones, así como por la vía de las cogniciones, en particular, la
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TEORIA DE LOS
COMPORTAMIENTOS
entre los pacientes que deben volver a repetir un tratamiento, los que no habían seguido bien el primer
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percepción de las elecciones de los comportamientos que están disponibles (14). Por ejemplo, lo que se
plantea hacer una madre, sin experiencia anterior y sin conocimientos, cuando su hijo tiene fiebre, está
determinado en gran parte por cuestiones de posibilidades y de comunicación interpersonal. El comportamiento
mismo puede influenciar al entorno. Por ejemplo, los fumadores tienden a darse coraje mutuamente y a crear
o mantener un contexto favorable al tabaquismo (15). En efecto, los resultados de una investigación en
gente joven muestran que los fumadores ejercen mucha presión sobre los otros fumadores de su edad para
que no dejen de fumar (16).
Basada en una combinación de factores cognitivos, emocionales y del comportamiento, la teoría del aprendizaje
social, también llamada teoría cognitiva social, fue puesta en marcha a finales de los años 70 con el fin de describir
los comportamientos. Tal teoría propone una interacción dinámica y recíproca entre tres elementos: los factores
personales, el entorno y el comportamiento. En este concepto, el entorno (bajo la forma de relaciones
interpersonales) moldea y mantiene el comportamiento, pero las personas pueden reaccionar y cambiar su
entorno (17). La terapia individual con vistas a un cambio del comportamiento, basada en el aprendizaje social,
considera la manera según la cual un individuo entiende sus acciones, cómo es premiado por ellas y cómo le
da forma a su comportamiento respecto a otras acciones importantes. Sin embargo, hoy en día, se le da más
importancia al papel del contexto y, en particular, al papel de la organización social y política de la sociedad, en
TEORIA DE LOS
COMPORTAMIENTOS
lo relacionado con las elecciones de comportamiento y la posibilidad de cambio.
Las conexiones entre comportamiento, cogniciones y contexto se pueden definir como un triángulo en el
cual los tres componentes se influencian mutuamente:
COMPORTAMIENTO
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COGNICIONES
CONTEXTO
Sin embargo, en el campo del comportamiento de la salud, hay que considerar el papel del estado de la
salud. Éste se puede concebir para representar las funciones físicas y los efectos de la enfermedad; inclusive
las estrategias de salud, para actuar, toman en cuenta el problema del estrés (carga alostática) y los fenómenos
como la adicción y los efectos del tratamiento. El estado de la salud puede tener un impacto sobre todos
los elementos del triángulo. Su papel es considerado como primordial dentro del modelo conceptual de los
determinantes de la transición entre los comportamientos sanos y los dañosos para la salud.
COMPORTAMIENTO
SANO
COMPORTAMIENTO
MALSANO
ESTADO
DE LA
SALUD
COGNICIONES
CONTEXTO
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Como es imposible medir todos los factores potencialmente importantes en un comportamiento de salud
determinado, nos apoyamos en las teorías y seguiremos utilizándolas mientras nos ayuden a comprender
y a mejorar la salud de los individuos en sus comunidades y en el seno de la sociedad. Waisbord (19)
describe las teorías como "unos conjuntos de conceptos y de proposiciones que articulan las relaciones
entre diferentes variables con el fin de explicar y de predecir situaciones y resultados. Las teorías explican
la naturaleza y las causas de un problema determinado y ofrecen consejos en vistas a intervenciones prácticas".
Aunque las teorías permiten que la investigación tome en cuenta un cierto número de factores, pueden no
captar los elementos más importantes de la cognición o del contexto y el grado de importancia de cada elemento medido puede variar considerablemente según los individuos y las poblaciones. Una teoría tiene
como papel el desarrollar unas hipótesis y unos programas de intervención que pueden ser evaluados. La
evaluación debería permitir afinar la teoría o formular nuevas teorías. En general, las teorías y las estrategias
ligadas al comportamiento en salud conceden una mayor importancia a la conexión entre cogniciones y comportamiento o entre contexto y comportamiento. Las medidas se incluyen en dos categorías principales. Por
una parte, las medidas cuantitativas que utilizan criterios objetivos de comportamiento, observables, estados
de salud definidos y eventos contextuales o escalas contables para variables subjetivas tales como las cogniciones; en fin, las relaciones entre todos estos elementos. Por otra parte, las medidas cualitativas proporles y los cambios del entorno necesarios para facilitar unos comportamientos alternativos, en coherencia
con las creencias subyacentes.
Teorías cognitivas sobre el comportamiento de salud
La mayoría de los modelos de cambio de comportamiento son teorías basadas en una hipótesis de voluntad,
a saber, un comportamiento determinado de manera cognitiva. Por ejemplo, la teoría del Health Belief
Model* y sus derivaciones está fundada sobre la base de que las actitudes y las creencias son los mayores
determinantes del comportamiento en salud, y que todo comportamiento en reacción a una amenaza para
la salud se basa en dos tipos principales de cogniciones: la esperanza de que una acción específica conduzca
a una mejoría de la salud y el valor subjetivo que la gente otorga a una mejor salud (4). La divergencia en
los comportamientos está, entonces, ligada a la adecuación de las cogniciones y a la facilidad con la cual
adaptamos nuestras cogniciones a nuevas experiencias. Las teorías cognitivas han estudiado el papel de la
motivación, el miedo, las falsas percepciones y los sesgos heurísticos y, para todos estos elementos, la
hipótesis de base es la misma: el comportamiento preventivo resulta de la percepción de una amenaza y
de la creencia de que el mejor medio de actuar es adoptar un nuevo comportamiento (20-23). Al considerar
que el contexto juega también su papel, una teoría reestructurada incluye unas señales que incitan a actuar
y una tendencia general a la búsqueda de una buena salud como valores culturales subjetivos (24).
Los modelos de comportamiento correspondientes a etapas determinadas han sido definidos gracias el
concepto de Rogers, según el cual la adopción de un nuevo comportamiento es un proceso que se difunde
en la sociedad por el sesgo de los individuos, en diferentes estadio (difusión de innovaciones) (4, 19). La
hipótesis de estos modelos es que se producen interacciones entre el comportamiento y las cogniciones,
de tal manera que las distintas cogniciones operan en estadios diferentes. Por ejemplo, el modelo
* Modelo de las convicciones sobre la salud
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COMPORTAMIENTOS
cionan un informe subjetivo de las percepciones sociales y culturales, el cual indica los elementos contextua-
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transteórico de las fases de cambio se basa en el hecho de que un individuo tiene que pasar por diferentes
estadios durante los cuales se va tomando conciencia progresivamente de la necesidad de este cambio
antes de realizar este cambio (25). Las intervenciones basadas en los modelos por fases hacen hincapié en
la identificación de una fase y dirigen las cogniciones asociadas a ella. En las teorías basadas en las fases,
se considera la intención como la última fase antes de la adopción de un nuevo comportamiento. Los modelos
cognitivos, generalmente, suponen que la autoeficacia (confianza en sí mismo, certeza de que se dispone
de los medios para proceder a tal cambio) está en juego y que el papel específico del contexto viene a
añadirse como percepción de las normas sociales y de las barreras a la acción (26).
El mercadeo social es una estrategia que aplica el modelo de cambio por fases, adaptando las estrategias
de la mercadotecnia comercial para determinados públicos, particularmente durante las primeras etapas de
la evolución hacia el cambio cuando la persona se siente dispuesta al cambio, con el fin de influenciar el
anhelo y la intención de adoptar unos comportamientos sanos (27). Las estrategias de mercadeo social
suponen que la perseverancia y las perspectivas a largo plazo son necesarias para influir en el
comportamiento social y que esta comunicación debe corresponder a las necesidades y a los deseos de
los grupos objetivo específicos, verificados por medidas cualitativas como los grupos diana y las entrevistas
en profundidad (28).
TEORIA DE LOS
COMPORTAMIENTOS
Aunque el mercadeo social supone un modelo de cambio de comportamiento por fases, la educación para
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la salud supone un lazo más directo entre conocimiento y comportamiento. Para los que van a impulsar la
moda de adoptar nuevos comportamientos y cuyos comportamientos influencian las elecciones del
comportamiento de otras personas, los enfoques cognitivos que inducen la motivación tienen mucha
importancia. Esta situación de principio es necesaria para que la comunidad se comprometa a efectuar
cambios de política o cambios sociales (29).
Teorías relativas al contexto de los comportamientos de salud
Las teorías ambientales tienden a mirar más allá de la voluntad individual y rechazan en diferente grado el
deseo u otras cogniciones, para basarse en la hipótesis siguiente: a pesar de que las actitudes interfieran en
las reacciones de una persona a un contexto, es el entorno el que influencia las elecciones de comportamiento.
Se dice que una teoría general ligada al contexto es un enfoque "ecológico", que identifica niveles de
influencia múltiples y recíprocos: factores individuales e intrapersonales (biología, psicología y comportamiento),
factores interpersonales, institucionales o de organizaciones, factores comunitarios o de política pública (28).
Esta perspectiva confiere a los elementos cognitivos un papel relativamente pequeño en el comportamiento
de salud ligado al contexto, el cual se divide en varias categorías que se exponen a continuación.
Los modelos estructurales consideran que el cambio de un comportamiento individual es el resultado de unos
cambios en las condiciones de organización dentro de las cuales los individuos viven y trabajan (30). El hecho de
cambiar la estructura permite que el cambio se pueda realizar. La disminución del cáncer de estómago no se
atribuye al hecho de que los individuos hayan cambiado su manera de comer, pero sí a la calidad y la variedad de
los productos disponibles gracias a la refrigeración moderna y a las técnicas de conservación de los alimentos
(31). La investigación efectuada por los sistemas de salud adhiere a un modelo estructural de comportamiento.
El modelo Grounded Theory (modelo social y estructural utilizado frecuentemente para estudiar las diferencias
entre los sexos en materia de salud) examina las experiencias subjetivas a través de una investigación cualitativa
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con el fin de determinar, en una situación dada, los procesos estructurales y sociales dominantes que son
responsables de la variación de comportamiento más importante. Entonces, estos mismos procesos se
convierten en el centro de las acciones para facilitar el cambio de comportamiento de los individuos (32).
Los modelos participativos se basan en la afirmación de que el aspecto fundamental de un cambio continuado
proviene de un cambio social orquestado por la propia comunidad (33). Los estudios participativos se interesan
por los programas definidos en la comunidad que recalcan la necesidad de que los diferentes sectores de la
sociedad trabajen conjuntamente para obtener el cambio deseado y definido por la comunidad. El estudio de
Carelia del Norte ha tenido una influencia determinante al demostrar que una comunidad puede involucrarse en
un cambio social y que los profesionales de la salud, dirigentes políticos e instituciones son capaces de
trabajar juntos (34).
El apoyo público (advocacy) es una estrategia esencial para el cambio social: es una tentativa sistemática para
obtener el apoyo político y social de la población, en favor de cambios ligados a la salud. No propone soluciones
individuales, pero sí intenta obtener el apoyo necesario para realizar cambios en el entorno social, cambios
que justifiquen o invaliden ciertos comportamientos, creando ciertos cambios en las condiciones sociales para
que los individuos puedan adoptar un comportamiento sano (35, 36). La movilización social es una extensión
de este principio de apoyo, con el fin de obtener cambios en las condiciones sociales. Subraya la necesidad
que exija una acción política en respuesta a sus necesidades, nuevamente definidas (37). Parece cada vez más
importante el encontrar indicadores precisos para medir el proceso de cambio social y la eficacia de las
estrategias de apoyo y de movilización social, para poder dar una mayor base empírica a las medidas sociales.
Encontrar la buena combinación
Las acciones asociadas al comportamiento en el área de la salud son eficaces si refuerzan la capacidad de
ejercer un control sobre los determinantes de la salud. Por consiguiente, es importante identificar y poder
medir estos determinantes. El campo de la promoción de la salud ha empezado con un enfoque del
comportamiento puramente cognitivo, proponiendo unos cambios del comportamiento individual con el fin
de lograr una población con buena salud (38). Es evidente, sin embargo, que tal enfoque ignoraba el papel
del contexto. Con el paso del tiempo, esta visión se ha ido modificando y se ha reconocido el papel de unos
procesos sociales y políticos más amplios que facilitan y favorecen unos comportamientos malsanos. En
consecuencia, se ha dado menos importancia al papel del individuo en el proceso de cambio. Hoy en día,
se considera la promoción de la salud como el proceso que modifica el entorno con el fin de favorecer
elecciones sanas, utilizando una combinación de programas y de intervenciones y recalcando el mantenimiento
de la salud y la prevención de enfermedades gracias a una política de educación y al apoyo ambiental (39).
Las teorías y las estrategias sólo tienen valor si ayudan a alcanzar ciertos resultados. Por ejemplo, en la
lucha contra el tabaco, algunas personas tratan de cambiar el contexto legislativo; unas intentan cambiar
las percepciones y las motivaciones relacionados con la utilización del tabaco y otras se dedican a buscar
las opciones de tratamiento más eficaces para ayudar a las personas a combatir su adicción. Todos estos
enfoques parecen importantes y útiles. Sin embargo, se basan en orientaciones teóricas diferentes, todas
ellas destinadas a promover cambios en el campo de la salud. No obstante, la teoría es importante para
evitar malgastar recursos en actividades ineficaces o para describir, comprender o influenciar los factores
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de formar una coalición con el fin de provocar una toma de conciencia de la comunidad y de movilizarla para
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asociados con el comportamiento en salud y a sus cambios. De esta manera, las teorías compiten entre
ellas para adaptarse mejor a un problema de salud. Las teorías cognitivas de hoy conceden más importancia
a los elementos contextuales, más allá de las relaciones interpersonales. Por otra parte, muchas veces, las
teorías del entorno otorgan poca importancia al papel de las cogniciones.
Sin embargo, por regla general, se ha demostrado que los programas y las estrategias que implican
teorías basadas en fases o en el aprendizaje cognitivo social que se apoya sobre la interacción entre
cogniciones y comportamiento, son útiles en las situaciones en las cuales los individuos quieren cambiar;
en cambio, cuando los individuos no están especialmente motivados por el cambio o cuando realmente
tienen pocas opciones, parecen ser más útiles los programas y las estrategias basados en teorías
estructurales o estrategias de participación de la comunidad que hacen hincapié en la interacción entre
contexto y comportamiento. El reto consiste en determinar dónde y cuándo cada una de estas teorías cobra
más importancia en relación con las demás. Cuando el contexto presenta barreras al cambio, las intervenciones
sobre las cogniciones no resultan suficientes y el hecho de suprimir estas barreras llega a producir un
cambio solamente en el caso de que los individuos tengan una buena razón para cambiar.
Es poco probable que las campañas de trote (jogging) tengan éxito en zonas donde dicha actividad pueda
ser un riesgo.
TEORIA DE LOS
COMPORTAMIENTOS
Por otro lado, el cambiar el entorno da resultados solamente cuando se percibe que estas nuevas actividades
son beneficiosas. Por ejemplo, aunque se ofrezca el poder adquirir gratuitamente un sustituto de la
nicotina a ciertos grupos con ingresos bajos, no se conseguirá ningún cambio de comportamiento si esta
población objetivo no siente la necesidad de dejar de fumar.
Así, las estrategias que tenemos para influenciar los comportamientos en el campo de la salud provienen
de diversas orientaciones teóricas. El objetivo de una ONG consiste en dirigir sus esfuerzos a las vías más
eficaces y en predecir los resultados que sus actuaciones van a producir en términos de cambios. Es fundamental
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que las decisiones estén basadas en la validez de las medidas con las cuales evaluamos el cambio. Se pueden
encontrar distintos enfoques teóricos correspondientes a diferentes grupos y lugares determinados. Las
investigaciones y las actividades de información bien estructuradas dependen de la elección de la teoría y
de las bases conceptuales mejor adaptadas a la situación (40).
Sin embargo, en el área de la salud, el hecho de considerar un solo aspecto del comportamiento ya no es
suficiente ni viable, como lo ha demostrado la evolución de la promoción de la salud, la cual ha pasado de
un enfoque individual a un enfoque basado en la sociedad.
Las teorías estudian la forma como los individuos perciben y determinan sus acciones o en la cual el contexto
moldea las elecciones del comportamiento de los individuos. Con el fin de poder cubrir un mayor número
de posibilidades, los programas deberían incluir unas estrategias múltiples cuyo objetivo tendría que ser
cambiar simultáneamente el contexto y las cogniciones.
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Utilización y evaluación de las teorías seleccionadas sobre el cambio
Teorías
Estrategias
de intervención
Variables
del proceso
Objetivos finales
que conducen
a un cambio
Evaluación
Acceso a una información
pertinente y bien adaptada
Educación para la salud:
persuasión, estrategias
de transmisión
de conocimientos
Susceptibilidad percibida
Severidad percibida
Evaluación del probable
cambio del riesgo
Valor social percibido
Señales de acción
Percepción
cambiadas
Modificación
de los conocimientos,
actitudes, creencias
y prácticas
Educación para la salud,
consejos, promoción
innovadora de la salud
por los medios
Beneficios del cambio
percibidos y sus valores
Normas sociales percibidas
y su importancia
Intenciones
Percepciones
cambiadas
e intención
de cambiar
Modificación
de los conocimientos,
actitudes, creencias
y prácticas
Beneficios del cambio percibidos
y valor de estos beneficios
Normas sociales percibidas
e importancia de estas normas
Control personal
Comportamiento percibido
Barreras percibidas
Motivación
Intenciones
Confianza
y motivación
aumentada
Intención
de cambiar
Modificaciones
de los conocimientos,
actitudes, autoeficacia,
motivación,
intenciones
y comportamiento
Consejos e informaciones
según el grado de aceptación
Mercadeo social: campañas
emocionales, programas
comunitarios
Estrategias de comunicación
Grado de aceptación
del cambio por fases: Etapa
preliminar
sin ambivalencia,
ambivalencia, decisión,
acción, mantenimiento
Modificación
del grado
de aceptación
Cambios
en las actitudes
Intención de cambiar
Modificación
de la intención
y del comportamiento
“Grounded
theory”
Interpretación del análisis
subjetivo de las coacciones
y de las reglas
del comportamiento
Apoyo público, cabildeo
(lobbying)
Factores sociales
y culturales
Opciones políticas
que modifican
los obstáculos
sociales y culturales
a un comportamiento
sano
Nuevas leyes,
reglamentaciones,
políticas, normas sociales
y culturales que favorecen
unos comportamientos
sanos
Teoría de
participación
Actividades procedentes
Factores sociales
de la colaboraciones
y culturales
de varios sectores
Implicación de la comunidad
y adopción de nuevas relaciones
Ampliación del círculo
de los que toman
decisiones, definición
común de los
problemas
Cambio de política,
de la organización
y de la reglamentación
Comportamiento
de la población
Modelos
ecológicos
Movilización social,
Información dirigida,
Estrategias de apoyo social,
Medidas, definición
e información referentes
al origen de las coacciones
ambientales,
Apoyo público y cabildeo
Factores: intrapersonales,
interpersonales,
institucionales,
de la comunidad,
de los poderes públicos
Modificación
del entorno
para facilitar
un comportamiento
sano
Nuevas leyes
y reglamentaciones,
disminución de las
coacciones ambientales
que se oponen
a un comportamiento sano,
cambio de comportamiento
de la población
Modelos
estructurales
Análisis de las coacciones
de la organización
que impide el cambio
Actividades de apoyo público
Factores de la
organización
Mejor posibilidad
de acceso a un
comportamiento
sano gracias a un
cambio estructural
Nuevas reglamentaciones,
estructuras, modificaciones
de los hábitos,
comportamiento
de la población
Enfoques
cognitivos
Modelo de las
convicciones
sobre la salud
(Health Belief
Model)
1. Teoría
de la acción
razonada
Educación para la salud,
2. Teoría del
comportamiento consejos,promoción
de la salud, refuerzo
planificado
de la confianza
y de la motivación
3. Modelo
de cambio
transteórico
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Enfoques
contextuales
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COMPORTAMIENTOS
Modelos según
las fases
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Evaluación de las acciones
para la prevención
del cáncer
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Evaluación
de las acciones
para la prevención
del cáncer
Resumen
Annie Anderson
Este capítulo señala las razones por las cuales la investigación y
la evaluación van a la par con la concepción de programas y
Leticia Fernández Garrote
Rosa María Ortiz
describe los diferentes tipos de procedimientos de evaluación
que las ONG pueden utilizar, ya sean solas o en conjunto con
organismos de investigación. Se definen y se presentan ejemplos
de los procedimientos de evaluación, incluidas la evaluación de
necesidades y la de métodos, procedimientos, impacto y resultados.
Se describe el modelo "precede-procede" teniendo en cuenta la
metodología utilizada en los programas de cambios de comportamientos. Se menciona, igualmente, la importancia de la vigilancia
epidemiológica y de la existencia de los registros de cáncer.
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Evaluación de las acciones
para la prevención del cáncer
Annie Anderson
Leticia Fernández Garrote
Rosa María Ortiz
Existen numerosos tipos de evaluación que pueden realizarse en las diferentes etapas del proceso de intervención.
No es necesario que todos los procedimientos de evaluación aquí descritos sean implementados obligatoriamente
por las ONG; sin embargo, este capítulo tiene el objetivo de presentar una introducción muy simple de lo que se
debe hacer. El objetivo es ofrecer una guía, proponiendo un trabajo de colaboración con un grupo de organismos
susceptibles de ayudar en el financiamiento, facilitar o llevar a cabo procedimientos de evaluación conjuntamente
con las ONG. En el contexto de este capítulo, se hace un análisis de todos los tipos de estudios susceptibles de
ser puestos en práctica y la evaluación toma en cuenta las diferentes partes o componentes de un programa.
También es necesario señalar que existen variaciones considerables en la terminología utilizada para describir los
EVALUACION
DE LAS ACCIONES
diferentes procedimientos de evaluación, los que se han definido a lo largo de este capítulo.
¿Por qué evaluar?
En la concepción de los programas de intervención o de tamizaje, es esencial fijar las metas y los objetivos.
Idealmente, la investigación y los procedimientos de evaluación tienen por objeto saber si las metas fijadas
a priori se alcanzaron, cuáles son los procesos que permitieron o impidieron hacerlo, y cómo conservar,
64
alcanzar o mejorar los resultados. Las estrategias de intervención deben concebirse al mismo tiempo que
los procedimientos de evaluación, de manera que en cada etapa del proceso, se realice una evaluación pertinente
con el fin de reunir elementos sólidos que permitan la continuación del trabajo. Con frecuencia existen
numerosas etapas de evaluación que deben llevarse a cabo correctamente, de manera que el análisis de
sus resultados asegure que la intervención produzca los efectos previstos al inicio.
El análisis de los resultados a largo plazo únicamente no permite darse cuenta de los eventos que ocurren
en el transcurso de la intervención.
Las comunidades, los organismos que financian y los profesionales de la salud deben estar seguros de que
el dinero público es bien utilizado en las intervenciones, lo cual permite alcanzar los objetivos deseados, y
que esos objetivos se acompañen de una mejoría de la salud. Es esencial asegurarse de que:
-
las intervenciones estén sustentadas por pruebas sólidas, considerando el vínculo entre la exposición
al riesgo y el desarrollo de cáncer (por ejemplo, la relación entre el cigarrillo y el cáncer de pulmón)
o el efecto de los métodos de intervención (por ejemplo, las intervenciones tienen la capacidad de
reducir la exposición al riesgo)
-
las intervenciones son costo-efectivas
-
no son nocivas ni están asociadas al aumento del riesgo de efectos secundarios y
-
se pueden implementar en la práctica.
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Igualmente, se debe retroalimentar a las comunidades con los resultados de la intervención de forma tal
que se convenzan del efecto de las acciones y de la necesidad de continuarlas.
La evaluación de intervenciones complejas (por ejemplo, de comportamiento) para mejorar la salud requieren
la utilización de indicadores cualitativos y cuantitativos. Se propuso una aproximación por fases para el
desarrollo y la evaluación de las intervenciones (1) partiendo de una base teórica (fase preclínica), seguida
de la elaboración de un modelo (fase I), de un ensayo exploratorio (fase II), de un ensayo controlado y
aleatorio (fase III) y, en fin, de una implementación a largo plazo (fase IV). Los detalles relativos al desarrollo,
el análisis y la interpretación de tales ensayos se describieron con gran minuciosidad (2) y señalan la
complejidad de los problemas, de los métodos y de los recursos necesarios para realizar una evaluación
completa.
El mejor modelo de referencia para probar la eficacia de una intervención es el ensayo clínico controlado.
Ese modelo se apoya en el carácter aleatorio (selección al azar de los grupos comparados) gracias al cual
las intervenciones pueden ser evaluadas sin prejuicios de los participantes (conscientes o no) y la evaluación
se puede realizar con un procedimiento a ciegas que reduce los sesgos en la comparación de los grupos.
Desafortunadamente, numerosas intervenciones de comportamiento no pueden recurrir a estudios aleatorios
(algunos participantes simplemente rechazan participar en ciertas intervenciones que los molestan), el uso
ocasiones irrealizables (por ejemplo, en las intervenciones relacionadas con la actividad física) y las
características que permiten una intervención útil son a veces difíciles de definir (por ejemplo, la cantidad
y la duración de los métodos de intervención).
Afortunadamente, muchos otros tipos de investigación son posibles o complementarios a los ensayos
controlados. Este es un punto importante que se debe considerar, porque se trata de estudiar la capacidad
de extrapolar los resultados de un ensayo clínico controlado a la práctica cotidiana y al contexto en el cual
se llevará a cabo una intervención.
El trabajo de evaluación a nivel local es tan importante como las evaluaciones que se realizan a nivel nacional.
Permite brindar información sobre el desarrollo de las intervenciones y las particularidades del contexto
local de que se trate. El programa debe dirigirse prioritariamente a las necesidades locales para así evaluar
los efectos locales. Además, la utilización de estándares de evaluación permite obtener una imagen más
global a nivel nacional y permite, también, conocer los problemas que se van a explorar para el beneficio
de la población en su conjunto.
En general, los cambios en la salud (y en la enfermedad) de las poblaciones no revelan la competencia de
los proyectos locales (3). La vigilancia de las modificaciones de comportamiento (por ejemplo, un cambio
en el consumo de frutas y vegetales) requiere tamaños de muestras adecuados y representativos e,
idealmente, de un grupo control que permita excluir los efectos que no provienen de la intervención.
Igualmente, pueden utilizarse los resultados de una población dada para reforzar la necesidad de adelantar
estudios complementarios más sólidos.
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del placebo puede ser difícil, en particular en los ensayos alimentarios. Los procedimientos a ciegas son en
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Tipos de evaluación
La evaluación se basa en la recolección sistemática de datos con vistas a establecer un juicio sobre los programas
(4). Las vías y las modalidades para juzgar la eficacia de los programas (por ejemplo, la comunicación en
materia de salud) fueron descritas en detalles por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de los Estados
Unidos (5). Los problemas más importantes por resolver en la evaluación son:
-
¿Se alcanzaron los objetivos del programa?
-
¿Los cambios observados son consecuencia del programa?
-
¿Las diferentes fases del programa se realizaron de conformidad con el protocolo?
Existe toda una gama de tipos de evaluación para predecir los resultados de un programa, para medir los
resultados o para ayudar a comprender por qué se observaron algunos resultados. Se pueden utilizar varios
criterios, pero en los párrafos siguientes se describirán solamente los principales.
EVALUACION
DE LAS ACCIONES
Estimativo de las necesidades y evaluación o identificación
del protocolo de la intervención
La fase inicial en la concepción de una intervención consiste en efectuar un estimativo de las necesidades.
Esto puede incluir diferentes aspectos como: la evaluación de la magnitud de la enfermedad en una población
dada; la identificación de las necesidades percibidas por la población (por ejemplo, el acceso a actividades
físicas, las restricciones en las ventas locales de alcohol); la identificación de las necesidades percibidas por
los profesionales de la salud (por ejemplo, la infraestructura y el equipamiento médico en materia de
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tamizaje); y la identificación de las necesidades de información (por ejemplo, ¿tiene la población conocimientos
sobre la alimentación saludable y cómo comunicar esto en la práctica a través de mensajes?).
La evaluación del protocolo de una intervención se realiza cuando el objetivo del programa se conoce, pero
el proceso y los medios para lograr ese objetivo aún no se han definido.
Por consiguiente, la concepción de un programa debiera basarse en estrategias de intervención adecuadas
a los objetivos y las necesidades locales (incluidas las referencias culturales y socioeconómicas) que hayan
mostrado su eficacia y que permitan identificar los indicadores necesarios de evaluación.
En esta etapa es muy corriente utilizar métodos formativos (cuadro 1), para definir un protocolo que permita
que una intervención sea operacional y donde el proceso pueda ser evaluado (ver sección de evaluación del proceso).
Si el programa de intervención incluye los medios de comunicación, el protocolo debe incluir una evaluación
previa del material y los métodos que permitan conocer la percepción de los sujetos objeto del estudio en
relación con las actividades previstas:
-
cuestionarios autoadministrados, con el fin de obtener respuestas individuales a la intervención propuesta
-
entrevistas individuales, para explorar las respuestas, las creencias y discutir los problemas subyacentes
-
entrevistas de grupo (grupos focales) para obtener información detallada sobre las creencias y las percepciones
-
prueba de puesta en escena, por ejemplo, para probar la opinión de las personas interrogadas sobre
el material audiovisual
-
prueba de legilibilidad, para evaluar la comprensión de los textos escritos.
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Cuadro 1. Ejemplo de investigación formativa
Objetivo
Comprender las prácticas utilizadas, las creencias, las normas sociales
y el medio ambiente en relación con el cáncer de piel.
Métodos
Discusión en grupo con 216 niños, 15 padres y 27 animadores turísticos;
análisis cuantitativo y cualitativo de los datos recogidos.
Resultados
Los niños no estaban de acuerdo con vestirse de la manera propuesta
(camiseta, gorra y gafas de sol) y no comprendían qué era un cáncer
de piel. Los padres y los animadores estaban entusiasmados con tener
un apoyo en educación y consejos útiles para mejorar los hábitos
de los niños y los suyos propios.
Conclusiones
(Se debe utilizar para desarrollar las intervenciones). Se deben estimular
los cambios progresivos. Es necesario proveer soportes ambientales
de protección e involucrar a los padres y al personal en las acciones.
Fuente: Glanz K, Carbone E, Song V. Formative research for developing targeting skin cancer prevention programs for children in multiethnic Hawaii.
Health Education Research. 1999;14:155-66 (6).
Evaluación del proceso
La evaluación del proceso, la cual también puede describirse como seguimiento, incluye la comprensión y
la vigilancia de los procesos utilizados para implementar el programa de intervención. Ésta es útil para
proporcionar evidencias sobre el progreso de la evaluación del programa, para estimular los participantes,
para asegurarse de que el programa funciona tal y como estaba planeado y, también, puede ayudar a
comprender los resultados del impacto de la intervención (cuadro 2). La evaluación del proceso se apoya
en la recolección de datos cualitativos que incluyen entrevistas estructuradas y no estructuradas con los
individuos y los grupos de discusión, la observación (7), el reporte de casos y el análisis de documentos y
de material visual. También se utilizan medidas cuantitativas que comprenden indicadores:
-
del trabajo realizado, el empleo del tiempo y los gastos;
-
del personal implicado (rango, cantidad);
-
de las preguntas realizadas y las respuestas recibidas;
-
de la frecuencia de los contactos y su contenido;
-
del número de individuos que recibieron la intervención;
-
del costo del programa, y
-
de la calidad de la intervención percibida por los usuarios.
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DE LAS ACCIONES
Investigación formativa con vistas a desarrollar programas de prevención de cáncer de piel,
que toma como población objeto de estudio a los niños de la Isla multiétnica de Hawai
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Cuadro 2. Ejemplo de evaluación del proceso
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DE LAS ACCIONES
Implementación de una intervención alimentaria en atención primaria
Objetivo
Estudio de factibilidad sobre la participación de los médicos de atención
primaria en la implementación de una intervención alimentaria.
Métodos
Un grupo de médicos elaboraron una guía de autoasistencia para provocar un
cambio alimentario en sus pacientes. La guía se entregaba en una consulta
de rutina y los beneficiarios eran contactados tres meses más tarde para conocer
si habían leído y utilizado la guía.
Resultados
96% de los pacientes vieron la guía; 93% recordaba haber leído una parte de la
guía y la probabilidad de leerla y discutirla aumentaba con el paso del tiempo.
Conclusiones
El hecho de haber involucrado a los médicos muestra el interés de la utilización
de estructuras de atención primaria en la aplicación de intervenciones destinadas
a cambiar la alimentación. La formación de equipos de salud y la renovación
de la asesoría dietética en forma sistemática en las visitas posteriores
pueden aumentar el éxito.
Fuente: Lazovich D et al. Implementing a dietary intervention in primary practice-process evaluation. Am J Health Prom. 2000;15:118-25 (8).
Evaluación del impacto
La evaluación del impacto se refiere al efecto a corto plazo de la intervención sobre los objetivos. La definición
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de objetivos SMART (específicos, medibles, alcanzables, realistas y programados en el tiempo) es crucial
para el desarrollo del programa y su evaluación posterior.
La mayoría de los programas de intervención comunitaria son diseñados para contribuir a forjar cambios en la salud
por medio de resultados indirectos, por ejemplo, un incremento en el consumo de frutas y vegetales, incremento
del grado de percepción del mensaje, aumento de la accesibilidad y la disponibilidad de los productos (cuadro 3).
Los métodos más frecuentes de evaluación son cuantitativos (9) y, generalmente, comprenden la recolección
de información a partir de un gran número de personas, con el objetivo de obtener datos numéricos que
puedan ser analizados rápidamente. Estos métodos comprenden la distribución de cuestionarios, entrevistas,
datos sobre el consumo diario de alimentos y sobre los precios de venta (10).
Los instrumentos de medición apropiados y confiables son esenciales y es posible consultar artículos de
referencia sobre el tema (11-13). La información que resulta de una evaluación de resultados intermedios comprende:
-
los cambios en materia de conocimientos y actitudes,
-
los cambios de comportamiento inmediatos o a corto plazo, y
-
las políticas implementadas u otros cambios institucionales realizados.
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Cuadro 3. Ejemplo de evaluación del impacto de la intervención
Ensayo de intervención, controlado y aleatorio realizado en una escuela primaria
con el fin de reducir los factores de riesgo de la obesidad
Objetivo
Evaluar la eficacia de una intervención en el medio escolar para reducir
la exposición a los factores de riesgo de la obesidad.
Métodos
La intervención fue evaluada con la ayuda de las medidas de talla y peso,
e información sobre la alimentación (recolectada durante las 24 horas),
el comportamiento, el sedentarismo, los aspectos psicológicos (percepción
de sí mismo, restricciones alimentarias voluntarias, percepción de su cuerpo),
conocimientos y actitudes (grupos de discusión y cálculos
de récord para grupos de niños).
Resultados
Los cambios en el consumo de vegetales, hábitos sedentarios, autoestima y peso fueron
recolectados de forma similar para los grupos de intervención y el grupo control.
Conclusiones
El programa produjo cambios exitosos en la escuela (por ejemplo, mejoró
el ambiente, favoreciendo cambios de conductas y modificando la "filosofía"
de la escuela), pero hubo poco efecto sobre la conducta de los niños.
Evaluación del resultado
El resultado es el efecto total a largo plazo producido por la intervención en los objetivos del programa
EVALUACION
DE LAS ACCIONES
Fuente: Sahota P. Randomised controlled trial of primary school based intervention to reduce risk factors for obesity. BMJ. 2001;323:1029-32 (14).
(comportamiento real ligado a la salud, por ejemplo, mantenimiento a largo plazo del comportamiento deseado)
(15). La evaluación del resultado también puede considerarse como el hecho de determinar el efecto de la
intervención sobre la salud y los indicadores de calidad de vida. Idealmente, en la investigación de un
comportamiento relacionado con la salud, se debe utilizar un biomarcador de comportamiento independiente,
preferentemente a un comportamiento observado para notar en realidad un cambio.
Por razones prácticas, la utilización de un biomarcador es posible solamente en submuestras (por ejemplo,
medir las dosis de cotinina en la orina en casos de tabaquismo).
Una de las limitaciones de la evaluación del resultado es la imposibilidad de controlar factores externos a la
intervención que pudieran influir en los resultados.
Por ejemplo, las campañas nacionales realizadas al mismo tiempo o la implementación de políticas sobre
el impuesto pueden tener una influencia mayor sobre el comportamiento que las acciones locales.
Igualmente, otros factores, como las huelgas de personal, las condiciones meteorológicas, las epidemias
de gripe o los problemas de transporte pueden tener un impacto en un periodo dado y es necesario
tenerlas en cuenta a la hora de realizar la evaluación.
La información obtenida de una evaluación del resultado deben incluir los cambios en (cuadro 4):
-
la exposición a factores de riesgo,
-
la morbilidad y la mortalidad,
-
el tamaño del tumor diagnosticado, y
-
la tasa de recidivas.
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Idealmente, todas las modificaciones de salud resultantes de una intervención deben evaluarse, ya sean
negativas o positivas, y los posibles efectos secundarios deben tomarse en cuenta de la misma manera
que los resultados sanitarios más importantes.
Cuadro 4. Ejemplo de evaluación de resultado
EVALUACION
DE LAS ACCIONES
¿La prevención de enfermedades cardiovasculares en una comunidad puede influenciar
la mortalidad producida por cáncer?
Objetivo
Examinar las tendencias a largo plazo de la mortalidad por cáncer
después de un programa de intervención en Carelia del Norte.
Métodos
La mortalidad ajustada por edad calculada para la población masculina
de 35 a 64 años en Carelia del Norte en el período 1969-1991.
Resultados
Durante el período de estudio de 20 años, la mortalidad por cáncer
disminuyó en Carelia del Norte en 45,5% y en 32,7% en toda Finlandia.
Conclusiones
Los resultados refuerzan la hipótesis de que los programas de reducción
del riesgo cardiovascular pueden producir cambios favorables,
que reducen la mortalidad por cáncer, pero que tales cambios
sólo se observan a largo plazo.
Fuente: Puska P, Coronen HJ, Torppa J et al. Does community-wide prevention of cardiovascular diseases influence cancer mortality?
Eur J Cancer Prev. 1993;2:457-60 (16).
Organización de la evaluación
70
El modelo de concepción "precede-procede" (17) (figura 1) para los cambios de comportamiento toma en cuenta
la necesidad de proporcionarles a los individuos la comprensión, la motivación, las competencias necesarias y la
necesidad de un compromiso activo en la comunidad, necesarios para mejorar su calidad de vida. Este modelo
toma en cuenta factores de predisposición, de capacidad y de reforzamiento de actitudes en el seno de las comunidades y del entorno. El modelo comprende nueve fases. La primera es el diagnóstico social de las necesidades
autodeterminantes, las carencias, las fuentes y las barreras en las comunidades objeto de estudio. Este diagnóstico
puede establecerse gracias a una investigación formativa y a las preguntas relacionadas con la calidad de vida. Las
otras fases que permiten la concepción de la implementación son las siguientes:
-
diagnóstico epidemiológico,
-
diagnóstico de comportamiento y ambiental,
-
diagnóstico relativo a la educación y a la organización, y
-
diagnóstico administrativo y político.
Estos estados preliminares tienen por objetivo ayudar a la definición y la implementación de la intervención
que en la retroalimentación está asociada a los procedimientos de evaluación, como lo ilustra la figura 1.
El Instituto Nacional del Cáncer (NCI) (5) dio un ejemplo de los diversos elementos que intervienen en
la concepción de una evaluación. Dichos elementos son los siguientes:
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-
objetivos claramente definidos;
-
definición de los datos que deben ser recolectados (en relación con los objetivos);
-
metodología (plan que permita realizar medidas adecuadas y fiables);
-
identificación de instrumentos para la recolección de datos;
-
procedimientos para la recolección de datos (protocolo);
-
organización de los datos (cómo preparar los datos para el análisis), y
-
análisis de datos (técnicas estadísticas).
Los resultados de la evaluación y la vigilancia representan un medio eficaz de obtener información sobre el trabajo
del personal de la salud, sobre la implicación de la comunidad en los programas de prevención, sobre los conocimientos
de la comunidad en relación con el riesgo de las enfermedades y a los cambios de comportamiento.
Estos datos pueden contribuir a favorecer los comportamientos beneficiosos para la salud y los programas
de reducción de exposiciones a factores de riesgo. En un programa nacional, los resultados relacionados
con la salud están asociados a nociones de morbilidad y mortalidad, y sólo pueden medirse eficazmente a
través de la vigilancia epidemiológica.
PRECEDE
FASE 5
FASE 4
FASE 3
Diagnóstico
administrativo
y de políticas
Diagnóstico
educacional
y administrativo
Diagnóstico de
comportamiento
y ambiental
PROMOCION
EN SALUD
Factores
condicionantes
Educación
en salud
Factores de
reforzamiento
Organización de la
política de salud
Factores de
habilitación
FASE 2
FASE 1
Diagnóstico
epidemiológico
Diagnóstico
social
Salud
Caliad
de vida
Comportamiento
y estilos de vida
Entorno
FASE 6
FASE 7
FASE 8
FASE 9
Implementación
Evaluación
del proceso
Evaluación
del pimpacto
Evaluación
de la salida
PROCEDE
Fuente: Green LW, Kreuter MW. Health promotion planning: an educational and environmental approach. Mountain View, California: Mayfield; 1991.
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
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EVALUACION
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Figura 1. Modelo de Evaluación Precede - Procede
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Vigilancia sanitaria
La vigilancia se ha definido como la recolección continua y sistemática de datos, su análisis y su interpretación
en términos de resultados y de impacto. Esos datos están destinados a ser utilizados en la concepción, la
implementación y la evaluación de la práctica sanitaria pública (18).
En lo que al cáncer se refiere, una estimación confiable del número de casos nuevos (incidencia) y de las
defunciones asociadas a la enfermedad (mortalidad) requieren de la existencia de un registro de cáncer. La
estimación de tasas de cáncer estandarizadas por edad en el mundo permite la identificación de las regiones
donde un tipo de tumor en particular resulta más prevalente y proporciona las bases para la investigación
sobre las causas y la prevención del cáncer. Igualmente, los registros de cáncer pueden suministrar datos
sobre la prevalencia, los métodos de diagnóstico, la distribución por etapa al momento del diagnóstico, las
modalidades de tratamiento y la supervivencia (19).
Un marco conceptual de acción y la vigilancia en salud pública y las acciones incluye ocho actividades
centrales y cuatro actividades de apoyo medidas con indicadores (20).
Aunque esas acciones están diseñadas, particularmente, en relación con las enfermedades infecciosas,
también son válidas para las enfermedades no transmisibles. Las acciones relacionadas con la vigilancia son
EVALUACION
DE LAS ACCIONES
la detección, la recolección, el registro, la validación, el análisis y la retroalimentación de la información. En
la vigilancia asociada a cambios de comportamiento, los indicadores incluyen el grado de conocimiento de
72
preventivas (22) se han utilizado modelos matemáticos que toman en cuenta los índices de efectividad, el
los factores de riesgo, las actitudes, las intenciones, los comportamientos y las exposiciones.
En la organización de la vigilancia sanitaria, la identificación de los datos sobre la incidencia y la mortalidad
por cáncer es esencial y la importancia de los factores de riesgo relevantes debe utilizarse como retroalimentación en la concepción de los programas de intervención (21). Para cuantificar los efectos de las medidas
período asociado con la reducción del riesgo y la posibilidad de existencia de factores de confusión. En
general, los criterios de éxito para los programas de intervención son la incidencia de cáncer, la mortalidad,
los aspectos relacionados con los efectos indeseables (por ejemplo, de orden sanitario o económico) y la
calidad de vida (23).
Fundamentalmente, la vigilancia sanitaria debe implementarse tanto a escala política como en el desarrollo
de programas; estos últimos diseñados en respuesta a los datos disponibles.
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Algunos ejemplos en Latinoamérica
La incorporación de la evaluación en los procesos de mejoramiento continuo de los programas de salud es una
lección aprendida (24). Una de las tareas de evaluación es la evaluación de la estructura de los programas y, dentro
de ella, la calidad de los recursos humanos requeridos en el establecimiento de un programa de intervención.
Estas tareas de evaluación pueden realizarse como etapa previa investigativa de tipo formativa o en la evaluación
del proceso. La comunicación es un tema poco tratado en el área de la salud; sin embargo, constituye un asunto
de actualidad en la literatura científica. En una revisión reciente, se encontraron 21 artículos sobre programas de
formación para proveedores de salud en técnicas de comunicación, pero sólo se hace referencia a su importancia
en la comunicación a pacientes y en la mejoría de la atención médica; no se menciona la necesidad de estos
conocimientos para que los profesionales puedan jugar un papel protagónico en la prevención del cáncer (25).
En Brasil se realizaron dos estudios sobre el papel de los proveedores de salud en la prevención del cáncer. El
conocimiento y las actitudes de los dentistas sobre el cáncer bucal y su prevención fueron considerados subóptimos
en un estudio reciente realizado en la Universidad Federal de Pernambuco (26); además, se estudiaron las
prácticas de detección precoz del cáncer de próstata entre profesores de la Facultad de Medicina de la
Universidad Federal de Minas Gerais y se observaron actitudes negativas, lo que preocupa por el papel de estos
En Cuba existe experiencia en la evaluación de programas de detección precoz del cáncer, como la evaluación
realizada de las acciones del programa de detección precoz del cáncer de cuello uterino, entre 1980 y 1994, y la
realizada al Programa de detección precoz del cáncer bucal, entre 1984 y 1990 (28-30). La satisfacción de
proveedores y mujeres que no asistieron al programa de control de cáncer de cuello uterino en La Habana se
evaluó en una muestra aleatoria de 400 mujeres que no asistieron al programa y de 360 médicos y enfermeras
de familia. Se concluyó que los aspectos más importantes que afectaban la efectividad del programa podrían estar
relacionados con la disponibilidad de recursos y la falta de habilidades de los profesionales de la salud en la comunicación con las mujeres. Se recomendó incrementar la formación de los profesionales en técnicas de educación
sanitaria y el desarrollo de estrategias educativas en la población mediante los medios masivos de difusión (31).
En algunos países de América Latina se han estudiado el bajo nivel educacional y el índice de analfabetismo como
factores asociados al riesgo de cáncer de cuello uterino (32). Este ejemplo nos ayuda a comprender que se impone
la necesidad de incrementar las herramientas de los profesionales de salud para que puedan llegar con un mensaje
educativo comprensible a ciertas comunidades.
Una de las evaluaciones más importante en la investigación formativa (tabla 1), que se desarrolla en la etapa de
planificación de las intervenciones preventivas, es aquélla que tiene como fin informar sobre los conocimientos,
actitudes y prácticas de determinados grupos de población en relación con determinado tipo de cáncer o medida
preventiva. Este tipo de evaluación permite diseñar la intervención educativa haciendo énfasis en los aspectos
del conocimiento o las concepciones erróneas de mayor prevalencia, tomando en cuenta las particularidades
culturales del medio.
Las evaluaciones que más aparecen en la literatura, en América Latina o en poblaciones latinas residentes en
Estados Unidos, corresponden a este tipo. Una muestra de estos estudios son los resultados que se muestran
en la tabla a continuación. Estos resultados nos permiten evaluar hasta qué punto el desconocimiento, las
concepciones erróneas, el miedo y el bajo nivel educacional impiden a esas personas, en la mayoría mujeres,
protegerse contra el cáncer.
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profesionales como líderes de opinión frente a la población (27).
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Tabla 1. Selección de estudios relacionados con conocimientos,
actitudes y prácticas en relación con la prevención del cáncer,
en poblaciones de mujeres latinoamericanas
Autores, título, año
País de
procedencia
de los sujetos
de estudio
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DE LAS ACCIONES
Nancy Niurka Palmero Brisuela. Cuba
Tutores: Leticia M. Fernández
Garrote y Juan Jesús Lence Anta.
Evaluación de la satisfacción
con el Programa de control
de cáncer cérvicouterino
en proveedores y mujeres
inasistentes. (1999) (31)
74
Se evalúa el
Muestra
conocimiento,
las actitudes y las
prácticas sobre
Principales resultados
Cáncer de
cuello uterino
400
mujeres
y 360
médicos y
enfermeras
de familia
La efectividad del programa
podría estar afectada por la
disponibilidad de recursos
y la falta de habilidades
en la comunicación con las
mujeres (no percibidas)
de los profesionales.
Shankar S, Figueroa-Valles N.
Cancer knowledge and
misconceptions: a survey
of immigrant Salvadorean
women. (1999) (33)
El Salvador
Cáncer en
general
843
mujeres
Falta de conocimientos sobre
el cáncer, signos y síntomas
en un alto porcentaje
de las mujeres
Lamadrid Álvarez S.
Knowledge and fears among
Chilean women with regard to
the Papanicolaou test. (1996)
(34)
Chile
Papanicolau
299
mujeres
Sólo 28% conocía el propósito
de esta prueba.
Agurto I, Bishop A, Sánchez G,
Betancourt Z, Robles S.
Perceived barriers and benefits
to cervical cancer screening in
Latin America. (2004) (35)
Venezuela,
Ecuador,
México,
El Salvador,
Perú
Cáncer de
cuello uterino
¿?
Accesibilidad y calidad
de los servicios.
Desconocimiento
de los riesgos y miedo
a los resultados.
Sánchez Ayendez M, SuárezPuerto Rico
Pérez E, Vázquez MO, VélezAlmodóvar H, Nazario CM.
Knowledge and beliefs of breast
cancer among elderly women
in Puerto Rico. (2001) (36)
Cáncer de
mama
¿?
Nivel educacional bajo,
concepciones erróneas
y no ser referida
por el médico al tamizaje.
Claeys P, González C, González
Nicaragua
M, Page H, Bello RE, Temmerman M.
Determinants of cervical cancer
screening in a poor area: results
of a population-based survey in
Rivas, Nicaragua. (2002) (37)
Cáncer de
cuello uterino
634
mujeres
Falta de conocimientos sobre
la prevención, bajo nivel
educacional, miedo.
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Tabla 1. Selección de estudios relacionados con conocimientos,
actitudes y prácticas en relación con la prevención del cáncer,
en poblaciones de mujeres latinoamericanas (cont.)
Benvenuto-Andrade C, Zen B,
Fonseca G, De Villa D, Cestari T.
Sun exposure and sun
protection habits among highschool adolescents in Porto
Alegre, Brazil. (2005) (38)
País de
procedencia
de los sujetos
de estudio
Se evalúa el
Muestra
conocimiento,
las actitudes y las
prácticas sobre
Brasil
Exposición y
protección
solar
724
Es necesario el uso de
estudiantes métodos educativos efectivos
que modifiquen las prácticas.
Cáncer de
mama
409
mujeres
Cuba
Maytee Robaina García.
Tutores: Leticia M. Fernández
Garrote y Juan Jesús Lence Anta.
Conocimientos, creencias
y prácticas de detección precoz
del cáncer de mama en mujeres
de 50 años y más. (1999) (39)
Principales resultados
Conocimiento deficiente
de factores de riesgo,
concepciones erróneas.
Asociación entre el nivel
de conocimiento y la edad,
escolaridad, y antecedentes
familiares de cáncer
de mama.
La identificación de los factores de riesgo más asociados con la presentación de la enfermedad es
condición esencial en la planificación de programas de prevención, tanto para el desarrollo de intervenciones
dirigidas a actuar directamente sobre la eliminación del factor, como es el caso de las modificaciones de los
hábitos dietéticos nocivos o el hábito de fumar, como en la identificación de los grupos de población más
vulnerables. En Argentina, un resultado importante fue la instauración de un programa de protección a toda
la población, mediante la prohibición de la producción o importación de todas las formas de asbesto (40).
El estudio del grado de asociación y la prevalencia de estos factores de riesgo debe considerarse también
dentro de las evaluaciones desarrolladas en la etapa de planificación de los programas de prevención
(evaluación ex ante). La eliminación de estos factores, a su vez, constituye en sí misma, objetivos y metas
de los programas de prevención; por esto, la realización de estos estudios, pasado un tiempo de
implementado el programa, es componente cardinal de la evaluación de los resultados (evaluación ex post).
El cáncer de cuello uterino se ha estudiado profundamente. Se han evaluado los programas de tamizaje
mediante el uso de la prueba de Papanicolau y, más recientemente, otros métodos de tamizaje, como la
inspección visual en todas sus variantes. El virus del papiloma humano (VPH) fue reportado (41) como el
factor de riesgo de mayor asociación y contribuyente como factor causal, lo que nos sitúa en un momento
importante en el desarrollo de la historia natural de esta enfermedad. Se han desarrollado diversas vacunas,
lo que permitirá tomar acciones preventivas masivas en un futuro no muy lejano.
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Algunos de los estudios realizados en países de América Latina corroboran estos resultados (42-45).
A pesar de que todos sabemos que la única forma de controlar el cáncer de forma sustancial esta
determinada por la aplicación de medidas preventivas en la población, el interés y los recursos destinados
a la prevención han sido escasos; quizá una excepción sean las campañas para la disminución del
tabaquismo.
Estas conductas escépticas o negativas frente a la prevención pueden haber estado determinadas en gran
medida por lo difícil que resulta realizar estas intervenciones en una población lo suficientemente grande,
que se adopten las medidas de forma permanente o, al menos, por un tiempo prolongado y que se
puedan evaluar los resultados que muestren el efecto a largo plazo de estas medidas sobre los indicadores
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de incidencia y mortalidad en la población.
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Tabaco
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Tabaco
Resumen
Karen Slama
El consumo de tabaco es la mayor fuente de enfermedad y muerte
prematura. El uso de tabaco induce dependencia física, psicológica
Miguel Garcés
Francisco López Antuñano
y social influenciada por las medidas de control y el cambio de las
normas sociales asociadas con el uso de tabaco en el tiempo. Las
ONG tienen un papel preponderante para acelerar la transición
hacia una sociedad libre del humo de tabaco en las siguientes
áreas de acción: conciencia y alerta pública, protección de los
valores tanto de los fumadores como de los no fumadores de
tabaco, prevención de la iniciación y dependencia del tabaco, y
programas de cesación. Las campañas de promoción son una
estrategia importante para influenciar las medidas de regulación
TABACO
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sanitaria y legislativa a fin de lograr el apoyo del público para la
aplicación de las mismas. Las campañas de promoción y la
información pueden combatir la influencia y el poder de la industria
tabacalera. Los programas efectivos pueden evitar que las personas
se inicien o lograr que se abstengan de fumar tabaco. El control
del tabaco demanda personal competente y bien adiestrado que
disponga de tiempo y recursos. Si la sociedad quiere prevenir las
enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en su población,
debe incluir el control del tabaco entre sus actividades prioritarias
e instrumentarlas dentro de sus estructuras de recursos humanos,
institucionales y financieros.
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Karen Slama
Tabaco
Tabaco y cáncer: la carga de la enfermedad
En los países desarrollados, las enfermedades atribuibles al uso de tabaco ocasionan, aproximadamente, el
35% de las muertes de los hombres y el 13% de las mujeres entre 35 y 69 años de edad (1). El consumo
actual del tabaco da cuenta del 16% de la incidencia anual de todos los cánceres y del 30% de las muertes
en esos países (2). Las otras enfermedades fatales importantes causadas por el tabaco son las que afectan
el sistema cardiovascular y cerebrovascular y el tracto respiratorio. Las estimaciones recientes de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) (3) atribuyen la sexta parte de todas las muertes al uso del tabaco
en los países desarrollados. Para el 2020, se espera que una de cada tres muertes en los adultos del mundo
se deba al efecto de fumar tabaco (4). El consumo pasivo del tabaco (conocido como exposición al humo
TABACO
de segunda mano, humo de tabaco en el ambiente o humo de tabaco de los otros), impide alcanzar la esperanza
de vida de los no fumadores y disminuye en forma importante el nivel de vida saludable (5).
82
asociado débilmente con el uso de tabaco incluyen los de estómago, riñón, hígado, cavidad nasal, nasofaringe,
La evidencia de la relación entre el uso de tabaco y el cáncer continúa su evolución, aunque hay diferencias
de interpretación. Se ha documentado que el uso de tabaco está causalmente relacionado con muertes por
cáncer de cavidad bucal, esófago, faringe, laringe, pulmón, páncreas y vejiga (6). Otros cánceres que se han
labio y leucemia mieloide (7). La relación entre el cáncer de cuello uterino y el uso de tabaco es difícil de
determinar; no obstante, una monografía sobre los riesgos carcinogénicos del tabaco, publicada en 2002
por la Agencia Internacional de Investigaciones sobre el Cáncer (IARC), reportó que había suficiente evidencia
causal entre fumar tabaco y cánceres en esos sitios, inclusive en el cuello uterino (3).
Los tienen yendo y viniendo: fuentes de ingreso a expensas de los fumadores
En 2000, la Philip Morris International felicitó a la República Checa por haber economizado US$27 millones in 1999,
"al haber reducido los costos de atención a la salud, ahorros en pensiones y en el costo de hospedaje para personas
de la tercera edad, todo relacionado con la muerte prematura de los fumadores de tabaco".
Arthur D. Little International, Inc. Philip Morris Czech Republic Study 'Public finance balance of smoking in the Czech Republic.
Fuente: American Legacy Press, disponible en: http://www.americanlegacy.org
Japan Tobacco International está en busca de otra fuente de ganancia de los fumadores de tabaco. Compró los
derechos de mercado de una vacuna contra el cáncer de pulmón, recientemente desarrollada. Helen Wallace, del
Genewatch, comentó: "Otorgar a una compañía tabacalera los derechos exclusivos de una vacuna contra el cáncer de
pulmón es como encargar a Drácula de un banco de sangre".
Fuente: Boseley S. Tobacco firm to profit from cancer genes. The Guardian Newspapers Limited. 27 Feb. 2002, disponible en:
http://www.guardian.co.uk/business/story/0,3604,591946,00.html
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El riesgo que representa la exhalación del humo de tabaco y el humo resultante de la combustión del
cigarrillo que fuman los fumadores activos es menor que el que éstos aspiran directamente de la corriente
principal del humo, mismo así, es un importante riesgo que debe evitarse. El grupo de trabajo convocado por
la IARC consideró que es un carcinogénico del grupo 1 (ver capítulo sobre Exposición profesional).
Wells (8) sugiere que los diferentes riesgos asociados con fumadores activos y pasivos indican diversas
susceptibilidades: el riesgo de cáncer es tan alto para los fumadores activos que este grupo de víctimas
incluye personas con susceptibilidad promedio, mientras que el de las víctimas del consumo pasivo incluye a
las personas más susceptibles. El consumo pasivo se atribuye al exceso de riesgo para cánceres en
numerosos sitios, pero éstos no son consistentemente los mismos de aquéllos atribuidos a fumar activamente.
Los cánceres atribuidos al tabaco, tanto en fumadores activos como pasivos, son el de pulmón, hígado,
cuello uterino, senos paranasales y leucemia; otros cánceres atribuidos al consumo activo no se asocian al
consumo pasivo (8, 9). Los cánceres atribuidos al tabaco en fumadores pasivos, como el de cerebro,
glándulas endocrinas, mama y linfomas, parecen no estar relacionados con fumadores activos (8, 10).
La monografía de la IARC sostiene que hay suficiente evidencia para concluir que el consumo pasivo del
humo de tabaco es causa de cáncer del pulmón en personas que nunca han fumado voluntariamente, pero
que no hay suficiente evidencia para atribuirle el cáncer en otros sitios. También concluyó que es poco
probable que exista una relación con el consumo pasivo, que no exista con el consumo activo (3).
cardiovascular empiezan a declinar rápidamente, mientras que los riesgos para el cáncer y las enfermedades
pulmonares descienden más lentamente y no alcanzan los mismos niveles que en personas que nunca han
fumado (11, 12). Las personas que ya han desarrollado cáncer pueden beneficiarse si dejan de fumar (13),
pero la mejor decisión es no fumar nunca y no exponerse al humo de tabaco de los otros.
El costo individual para los fumadores en términos de salud-enfermedad y muerte prematura son muy altos.
La mitad de los fumadores que mueren por el consumo de tabaco son de edad media y se estima que
pierden alrededor de 20 a 25 años de vida, cuando se comparan con los no fumadores (1).
Los costos sociales varían de acuerdo con la calidad de los sistemas de atención social y de salud. En el
Reino Unido, por ejemplo, el costo del consumo de tabaco para cada autoridad de salud en una región de
500.000 habitantes (con una prevalencia de fumadores del 27%) se estima en £14 millones, con un
remanente adicional de £1,3 millones para las familias con niños expuestos al humo de tabaco en el
ambiente (14).
El costo bruto total del tratamiento de las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco en países de alto
ingreso económico se estima entre 0,1% y 1,1% del PBI, según la proporción del gasto en relación con el
costo de la atención a la salud (15).
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TABACO
Los beneficios de la cesación se observan en todos los grupos de edad. Los riesgos para el sistema
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Evolución de las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón en hombres
de 35 a 54 años. Francia y Reino Unido, 1950-1998
60
50
40
30
20
Hombres, Reino Unido
10
Hombres, Francia
19
98
19
94
19
90
19
86
19
82
19
78
19
74
19
70
19
66
19
62
19
58
19
54
0
19
50
Tasa anual de mortalidad por 100.000
TABACO
A principios del siglo XX, la prevalencia de fumadores hombres era mayor en el Reino Unido que en
Francia, lo cual se refleja en las tasas de cáncer de pulmón registradas en las décadas de 1950 y 1960.
En 1970, fumaron menos hombres en el Reino Unido que en Francia y esto se reflejó en el descenso de
las tasas de cáncer del pulmón en el segundo país. En Francia, la tasa de hombres fumadores
permaneció, al menos, 10 puntos por encima de la tasa en los hombres del Reino Unido, hasta fines de la
década de 1990.
Año
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Fuente: Peto R, López AD, Boreham J et al. Mortality from smoking in developed countries 1950-2000. Oxford: Oxford
Determinantes del comportamiento de las personas
y los grupos sociales en relación con el tabaco
A continuación se describen los factores de la población e individuales relacionados con el consumo de tabaco y su cesación.
Factores demográficos
Aparentemente, los hombres muestran mayor prevalencia total de fumadores de tabaco y fuman más cigarrillos
diariamente que las mujeres (16). En Europa, la tasa de consumo de cigarrillos en mujeres aumentó después de la
de los hombres. Además, la tasa pico entre las mujeres de países industrializados parece permanecer estable por más
tiempo que la de los hombres (17-19). En grupos sociales en los que la tasa de fumadores todavía está creciendo o
está en el pico, se encuentran tasas mucho mayores en las personas jóvenes. En los grupos sociales en los que las
tasas totales de fumadores está descendiendo claramente, la tendencia de la prevalencia es semejante en la
mayoría de los grupos de edad (20). En 1993, en Minnesota (Estados Unidos), la proporción de fumadores entre
los médicos practicantes era menor entre los grupos de menor edad (21).
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Figura 1. Prevalencia del tabaquismo en Europa, 1999-2001 (*1994-1998)
Reino Unido
Ucrania
Suiza*
Suecia
España^
Eslovenia
Eslovaquia*
Federación Rusa*
República de Moldavia^
Portugal*
Total
Polonia
Noruega
Mujeres
Holanda
Hombres
Malta*
Luxemburgo*
TABACO
Lituania^
Letonia
Israel*
Irlanda*
Islandia
Hungría^
85
Grecia^
Alemania
Georgia^
Francia
Finlandia
Estonia
Dinamarca
República Checa
Croacia
Bulgaria*
Bélgica^
Bielorrusia
Austria^
Albania^
0
10
20
30
40
50
60
Porcentaje de fumadores (^= las tasas están aumentando)
Fuente: OMS, Base de datos Oficina Regional de Europa. Fecha de consulta: 23/07/03
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Los datos muestran que las diferencias en la prevalencia de fumadores de acuerdo con el nivel educacional
han cambiado con el tiempo (22-24) y la evolución del hábito de fumar tiende a concentrarse en los grupos
con menores ingresos (25-27). Por lo mismo, la mayor prevalencia en el consumo de tabaco y el mayor volumen
de enfermedades atribuibles al consumo de tabaco están creciendo en las personas con menores ingresos
y con menor nivel de educación (28). La pobreza per se no es la causa de fumar y el pobre no fuma más
que el rico; lo que sucede es que la influencia de la educación y el acceso a la información parecen predecir
el consumo de tabaco (29). Las tasas de cesación están muy influenciadas por la clase social y se están
acumulando evidencias de que factores como la reducción en el alerta sobre los riesgos de fumar (30), el
menor apoyo social para proteger el ambiente (31) y la grave adicción a la nicotina (32) son determinantes
importantes que impiden o dificultan la cesación en grupos sociales deprimidos.
Normas sociales
Un factor mayor de apertura del mercado femenino a los cigarrillos en los Estados Unidos fue la disminución
del tabú sobre fumar cigarrillos de tabaco en público (33). Las restricciones para fumar en público parecen
jugar un papel efectivo en las campañas de cesación (34). Como fumar tabaco se vuelve una opción menos
aceptable socialmente, la tolerancia pública para ello parece disminuir (35-37). Esto parece reflejarse en el
TABACO
aumento de la preocupación de la industria tabacalera por aplicar tácticas más eficaces de mercadotecnia
86
y también induce cambios en la opinión acerca de la importancia y la urgencia de reducir el daño a la salud
atribuible al consumo de tabaco.
Comportamiento relacionado con el precio, la prohibición de fumar y otros factores
El consumo disminuye cuando se aumentan los impuestos (38). Varios estudios de análisis del tiempo han
mostrado un impacto global en la combinación de la información ampliamente difundida acerca del tabaco,
la prohibición total de la publicidad y la prohibición de fumar en lugares públicos (39). Estas medidas sociales
construyen y refuerzan las decisiones para detener o no iniciar el hábito de fumar y proveen una base para
las campañas de educación e intervención para fumadores. Sin embargo, las actitudes motivadas socialmente
solamente pueden facilitar el comportamiento individual. Una motivación para cesar de fumar es la percepción
de que los riesgos personales son mayores que los beneficios (40). Existe la hipótesis de que la variación
en la proporción de la población que está lista para dejar de fumar (41) corresponde al nivel del control de
tabaco (42).
Resultado de las intervenciones eficaces
El uso del tabaco es algo más que la libre decisión individual de fumar o no fumar. Fumar tabaco es un
comportamiento social y es la preocupación, no sólo de los servicios de salud, quienes la miden en términos
de costos de la atención médica y social, sino también en términos políticos, comerciales, financieros,
históricos y culturales. Los productores de tabaco forman una poderosa industria que promueve activamente
el consumo de sus productos y la aprobación social de fumar tabaco como un comportamiento normal y
razonable asociado con un riesgo aceptable por la sociedad.
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Estrategias de la industria tabacalera
En los Estados Unidos, varios litigios hicieron de dominio público documentos internos de la industria
tabacalera. Estos documentos revelan que las compañías tabacaleras conocían los efectos dañinos de
sus productos por más de 50 años y que estaban dispuestas a conseguir niños como leales
consumidores, que manipulaban el potencial adictivo de sus productos y que volcarían todo su poder
para oponerse y bloquear toda iniciativa de salud que estuviera en contra de su beneficio económico.
Un panfleto de la British American Tobacco dedicado a los empleados en 1994, Problemas-reclamos y
respuestas sobre fumar tabaco, responde a la pregunta de si el tabaco causa cáncer del pulmón:
"Todavía existe una controversia sobre fumar tabaco y salud. Aunque hay una "asociación estadística"
entre fumar tabaco y cáncer del pulmón, lo cual quiere decir que es más probable que los fumadores de
tabaco desarrollen cáncer de pulmón que los no fumadores, no se ha probado que fumar tabaco es
realmente la causa del cáncer de pulmón… Si fumar tabaco causa cáncer del pulmón, ¿por qué la vasta
mayoría de fumadores no desarrollan cáncer del pulmón? y ¿por qué los no fumadores sí lo desarrollan?
Estas son preguntas a las que la ciencia no ha dado respuesta."
Ha sido importante negar la causalidad entre el consumo de tabaco y la enfermedad, tanto para
mantener la confianza del cliente como para prevenir cargos de índole criminal, daños o fraude. Después
de todo, en 1972, James Bowling, vicepresidente de la Philip Morris, dijo públicamente, "Si nuestro
producto es dañino, detendremos su manufactura".
Fuente: Ciresi MV, Walburn RB, Sutton TD. Decades of deceit: document discovery in the Minnesota Tobacco Litigation.
William Mitchel Law Review 1999;25:477-566, página 521.
Una de las mayores preocupaciones de la industria tabacalera de la respuesta del público al tabaco ha sido el
desarrollo de la política de aire limpio y la escasa aprobación de la sociedad para fumar en público. Un
documento interno de Philip Morris (Grupo Altria) revela estrategias corporativas para revertir el descenso en la
aceptación social para fumar en Europa.
Las siguientes citas son de Philip Morris Corporate Affairs, Europe 'Smoking Restrictions 3 Year Plan
1994-1996':
"Trabajar con los medios es determinante para mantener la aceptación social para fumar
tabaco". Los europeos creen que los americanos tienden a ser fanáticos extremistas [sic] cuando se
trata de problemas de salud pública. Aprovechamos la oportunidad para utilizar las fuentes de los
Estados Unidos 'ETS excess stories' (despidos del trabajo por fumar, discriminación de carrera por fumar,
etc.), para ayudar a desacreditar todas las iniciativas antitabaco -tanto americanas como europeas. El
plan pide la utilización de grupos libertarios (por ejemplo, Social Affairs Unit, Arise) y cuando sea posible
comunicar el siguiente mensaje:
"Con el objeto de mantener un ambiente social favorable y promover el consumo de tabaco como
un cliente aún aceptable socialmente en Europa vs. los Estados Unidos, Philip Morris desarrollará
mercados apropiados, campañas de cortesía/tolerancia… Las campañas deben buscar al final…,
reducir la presión de cualquier acción legal"
Fuente URL: http://tobaccodocuments.org/landman/2501341376-1388.html
PDF: http://tobaccodocuments.org/landman/2501341376-1388.pdf
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TABACO
Fuente URL: http://tobaccodocuments.org/landman/2504094459-4497.html
PDF: http://tobaccodocuments.org/landman/2504094459-4497.pdf
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Algunas organizaciones podrían ser reticentes al uso de todo el arsenal para el control efectivo del
tabaco, limitando sus actividades a proveer programas de educación sanitaria y prevención, probablemente para evitar cualquier semblanza de moralización o de 'marginalización' de los fumadores.
No obstante, se están acumulando evidencias de que el control más efectivo del cáncer en relación
con el tabaco emplea una combinación derivada de medidas que afectan el comportamiento de
fumar y previenen el consumo en la población (39, 43-45). Debido a que los efectos de estas medidas
son el resultado de una acción sinérgica entre múltiples factores comprehensivos -inclusive el cabildeo
y la promoción activa- efectos independientes imposibles de medir, sería confuso cuantificar la eficacia,
si no es por medio de: 1) las tendencias en el tiempo de la prevalencia de fumadores; 2) los cambios
en los valores sociales (medidos por las actitudes y el apoyo a las acciones anti-tabaco), y 3) las
tasas de mortalidad por cáncer (13, 35, 46).
Las acciones de control del tabaco que dan por resultado pequeñas reducciones en el riesgo de
grandes poblaciones serán más efectivas en reducir las tasas de mortalidad y discapacidad que las
acciones que resulten en grandes reducciones del riesgo en poblaciones pequeñas (47).
El máximo impacto total de las acciones combinadas de los gobiernos y de la sociedad civil en algunos
países por conseguir un descenso sostenido en la prevalencia de fumadores de tabaco parece ser
de 2% (en Estados Unidos, la tasa es cerca de 0,5%) con descenso en la tasa del consumo de tabaco
TABACO
(48, 49). La eficacia potencial estimada de cada uno de los métodos regularmente incluidos como
88
actividad clave para el control del tabaco es mucho mayor, debido a que estas medidas están minimizadas
en su aplicación o por las medidas en contra tomadas por los que apoyan el ambiente pro-tabaco, el
progreso para la salud pública sólo puede medirse por los cambios a largo plazo. Continúa la búsqueda
del progreso médico en la prevención secundaria de los cánceres por medio de técnicas para el diagnóstico
temprano del cáncer. Sin embargo, las ganancias del potencial de la salud pública son mínimas con
los procedimientos actuales de tamizaje del cáncer broncogénico, si se comparan con la reducción
real del número de personas que consumen tabaco.
Métodos y características del control efectivo del tabaco
Elementos principales del control de tabaco
Los elementos clave pueden agruparse de distintas maneras. Un buen número de investigaciones
realizadas por economistas ha demostrado que el control del tabaco está influenciado por seis
importantes características de la demanda y una característica de la oferta (50), clasificadas por la
fuerza de asociación del efecto deseado del resultado (meta de la política), como se muestra en la
tabla 1. Joy Townsend tiene un enfoque diferente para la evidencia y describe cinco elementos clave
y su influencia relativa sobre el descenso de la prevalencia de fumadores en el Reino Unido (51).
Estos elementos son: el aumento regular de impuestos, la política de aire libre de humo de tabaco,
la educación sanitaria, la prohibición de publicidad y la promoción. El quinto elemento se preocupa
por la cesación, no en cuanto a la disponibilidad de la terapia de reemplazo de la nicotina, sino más
bien la provisión oportuna de los médicos generales del consejo breve acerca de dejar de fumar a
todos sus pacientes fumadores.
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Tabla 1. Estrategias y metas para el control del tabaco
Característica
Meta de la política
Mejora
la salud
Protege
a los niños
Protege a los
no fumadores
Informa a los
adultos
Reduce
desigualdades
de salud
Impuestos
•••
•••
•
•
•••
Investigación
••
•
••
•••
•
Información masiva
••
••
••
••
••
Prohibición de publicidad
••
•••
•
••
••
Aire limpio
••
•
•••
•
•
Cambios de la regulación
de la terapia de reemplazo
de la nicotina
•
••
-
-
•
Control del contrabando
•
••
-
-
•
Tipos de estrategias para el control del tabaco
El informe del General Surgeon de los Estados Unidos del 2000 (13) sugiere que las intervenciones se clasifiquen
TABACO
• = fuerza del efecto
Fuente: Jha P, Paccaud F, Nguyen S. Strategic priorities in tobacco control for governments and international agencies.
En: Jha P, Chaloupka F, eds. Tobacco control in developing countries. Oxford: Oxford University Press; 2000. p. 449-64.
como educativas, clínicas, de regulación sanitaria, económica y social. La OMS (43) las combina de modo diferente
e incluye acciones civiles dentro de los principales principios de información en salud y prohibición de publicidad,
impuestos y regulación sanitaria (aire libre de humo de tabaco, contenido de los productos de tabaco y
empaquetado), actividades de cesación y coaliciones para el control del tabaco para el abogamiento efectivo.
El primero de los dos principios implica una acción directa del gobierno, mientras que los dos siguientes
requieren acciones individuales y de las asociaciones civiles. Todos los elementos clave para el control del
tabaco deben reflejarse en el espectro integral de las actividades de las asociaciones civiles.
Áreas para el control del tabaco
El examen de los programas de control del tabaco en países con avances en sus actividades (44, 52-56)
indica que los elementos clave cubren: alerta y valores del público, protección, prevención y cesación.
Aunque algunas estrategias traspasan estas áreas, ningún componente es suficiente por sí mismo (35).
Un mensaje de salud
Ahora sabemos cuántos cigarillos se necesitan para iniciar el cáncer de pulmón: uno.
Pero no sabemos cuál (ni tú tampoco).
Fuente: Campaña Nacional Australiana contra el Tabaco “Cada cigarrillo te hace daño”
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Alerta del público y valores de la sociedad: Fundamentalmente, la capacidad de controlar el tabaco se
deriva de la respuesta de la opinión pública respecto al consumo de tabaco. Si la opinión pública y las normas
sociales dan poco valor al consumo de tabaco, el interés en su confrontación se va reduciendo y tanto la
prevención como la cesación tendrán mayor éxito. Todas las técnicas del control del tabaco son patrones
directos o indirectos hacia los marcos conceptuales (sociales y legales) que desalientan el consumo de
tabaco en todos los grupos sociales. En algunos países, el valor social del consumo de tabaco es alto y no
se les da crédito a las iniciativas para el control del tabaco.
Protección: Como el consumo de tabaco causa un daño enorme, deben darse de inmediato los pasos necesarios
para proteger igualmente a los fumadores y a los no fumadores. Se ha probado que, tanto la regulación sanitaria
como la del acceso a los productos de tabaco, son procesos difíciles de llevar a la práctica. Los procesos legales
por decepción de los consumidores y otros abusos de mercado por la industria tabacalera están comenzando a
presentar demandas por daños y a garantizar los derechos constitucionales. En algunos países, se ha obtenido la
protección del público contra la exposición involuntaria al humo de tabaco. En muchos otros países, no obstante,
las leyes existentes se aplican laxamente. Otros problemas como la protección de los trabajadores involucrados
en el cultivo, la cura, el procesamiento y las ventas de tabaco son importantes cuando los estándares generales
de protección al trabajador no están bien establecidos. Los problemas internacionales relacionados con la protección,
las prácticas comerciales, el contrabando, los subsidios de productos de tabaco y las ventas libres de impuesto
TABACO
pueden ser legislados nacionalmente, pero deben estar sujetos a convenios y contratos internacionales.
90
Prevención: Es natural que en la sociedad se pasen las creencias y valores de una generación a las siguientes. Sin
embargo, las creencias y valores en las sociedades fluyen en varios grados de importancia y no siempre se mantienen.
La industria del tabaco tiene un registro muy exitoso que les facilita el conocimiento de los cambios en la actitud
frente al hecho de fumar tabaco, sobre la edad de inicio en el consumo de tabaco y hacia la aceptación entre mujeres
para fumar tabaco (57). Los principios culturales y religiosos que desalientan el consumo de tabaco se han debilitado.
No obstante, la prevención todavía forma parte de la transferencia de creencias y valores entre las generaciones. En
países industrializados, la prevención ocurre si la sociedad reprueba el consumo de tabaco tanto en adultos como
en niños. No ha sido eficaz el intento de prevenir la incorporación del consumo de tabaco en la conducta de los niños
mientras se guarda silencio acerca del consumo de tabaco entre los adultos (58).
Cesación: Aún en la época más favorable
para el consumo de tabaco, algunas
personas quieren dejar de fumar. La
dependencia del tabaco se debe a los
efectos de la nicotina en el sistema nervioso
central. Como en cualquier otra de las
adicciones, la de la nicotina es una mezcla
compleja de efectos farmacológicos en
el cuerpo y de percepciones y atributos
de la persona a los efectos del humo de
tabaco y al acto de fumar. No sólo hay
variación en la respuesta individual al
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reto de romper una adicción, sino también en el esfuerzo requerido por la misma persona para conseguir
renunciar en diferentes intentos. Aun así, hay algunas constantes en la cesación del tabaco. La cesación es
un proceso frecuentemente difícil que requiere tiempo y empeño. Las tasas de recaída son altas; en los
Estados Unidos, sólo cerca del 6% de las personas que tratan de dejar de fumar en cualquier momento tienen
éxito por más de un mes (13). La curva de abstinencia desciende rápidamente durante el primer mes después
de la cesación y baja a ritmo más lento durante los próximos meses y años (59,63). Cada intento de cesación
puede ser una experiencia de aprendizaje en el camino de la renuncia eventual al tabaco.
El ambiente tiene fuerte impacto en el número de personas que intentan y consiguen dejar de fumar: conforme
más personas estén dejando de fumar alrededor de un fumador, mayor será la probabilidad de que éste renuncie
con éxito a su hábito. Los resultados son mejores y abarcan una proporción más amplia de la población para unirse
al intento (60). Está demostrada la eficacia de la atención psicológica y farmacológica (actualmente, los productos
para el reemplazo de la nicotina y el bupropión; se están examinando otros fármacos) para ayudar a las personas
a romper su dependencia al tabaco y los programas especializados en cesación, con base en tratamientos de eficacia
probada, han mostrado consistentemente mejores tasas de cesación que los placebos (61, 62).
Información faltante y argumentos para la investigación
No obstante el daño que el consumo de tabaco causa, hace falta información básica. Apenas comenzamos
Sabemos muy poco sobre el papel de los aditivos o alquitranes en el refuerzo a los daños fisiológicos y psicológicos
que causa el humo de tabaco. No sabemos si el público se beneficiará con la regulación de un producto que baje el
contenido de nicotina o lo aumente por contenido de alquitrán. Necesitamos comprender mejor la dinámica personal,
física, psicológica y social del proceso de iniciación, mantenimiento de la dependencia, cesación y recidivas.
Se ha alcanzado un precario éxito en disuadir a los jóvenes para que no se inicien en el consumo de tabaco. Los
enfoques combinados para reducir el consumo de tabaco en la población apenas producen, en el mejor de los
casos, el descenso de unos cuantos puntos porcentuales en la prevalencia de fumadores. La mayoría de los fumadores
no están motivados para dejarlo a corto plazo y se necesita mejor promoción de la salud. Cuando los fumadores
solicitan ayuda, con el mejor de los tratamientos y combinando medicamentos con estrategias cognitivo-conductuales
para el cambio, rara vez se consigue el 30% de éxito a largo plazo y comúnmente mucho menos.
Somos casi inútiles y estamos desarmados para ayudar a los jóvenes a dejar de fumar. Con las actuales bajas tasas
de cesación, se han examinado nuevas iniciativas para reducir el daño. No sabemos cuáles son los marcadores
adecuados para poder estimar realmente la reducción del riesgo; no conocemos los efectos relativos sobre la salud
de la reducción verificada a largo plazo en el consumo o los resultados de introducir productos nuevos, potencialmente
menos dañinos sobre el comportamiento de la población y los resultados en la salud pública a largo plazo.
Se necesitan investigaciones novedosas sobre los factores a nivel farmacológico, bio-conductual, médico, epidemiológico,
psicológico, interpersonal, político, económico, comercial y cultural, concernientes al consumo de tabaco.
Debemos desarrollar mejores métodos para medir los efectos del abogamiento y de la promoción de la salud.
Se requiere urgentemente una mejor comprensión de las barreras para el cambio individual y colectivo, con
el fin de diseñar mejores programas de cesación.
Es necesario investigar el proceso de difusión y las políticas de salud como instrumentos de la sociedad para cambiar el
comportamiento de los productores, comerciantes y consumidores, para entender la lenta respuesta a la información
sobre las muertes prematuras atribuibles al consumo de tabaco y el papel de la industria tabacalera en el proceso.
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a comprender los efectos adictivos tan poderosos de la nicotina.
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Necesitamos comprender y predecir las estrategias usadas por la industria tabacalera para combatirlas con mayor eficacia,
revisando tanto la legislación local e internacional, como los tratados y convenios con la industria tabacalera.
Necesitamos instrumentar y reforzar, apropiada y coordinadamente, la respuesta al Convenio Marco para
el Control del Tabaco de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
El Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco
En la Asamblea Mundial de Salud de mayo de 2003, 192 naciones aprobaron el texto del primer tratado internacional
de salud, el Convenio Marco Internacional para el Control del Tabaco (CMCT). Un mínimo de 40 naciones debían
ratificarlo para que éste entrara en efecto. El CMCT entró en vigor el domingo 27 de febrero de 2005, después de
que Perú lo ratificó el 30 de noviembre de 2004.
En marzo de 2006, 168 países habían firmado el Convenio Marco y 124 lo habían ratificado, incluso Bolivia, Brasil,
Chile, Guatemala, Honduras, México, Panama y Perú.
TABACO
Parte II, artículo 3 del CMCT
92
Objetivo
El objetivo de este convenio y de sus protocolos es proteger a las generaciones presentes y futuras contra las
devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas del consumo de tabaco y de la
exposición al humo de tabaco, proporcionando un marco para las medidas de control del tabaco que habrán de
aplicar las partes a nivel nacional, regional e internacional, a fin de reducir de manera continua y sustancial la
prevalencia del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco.
Medidas en el CMCT para reducir la demanda de tabaco
- aumento de impuestos y precio de los productos de tabaco
- protección contra la exposición al humo de tabaco en el interior de lugares de trabajo, transportes públicos, interior
de lugares públicos y otros lugares públicos apropiados
- directrices y guías para medir, probar y regular el contenido de los productos de tabaco y sus emisiones
- regulación de los paquetes y envases de los productos del tabaco sobre los contenidos y emisiones, tanto por las
autoridades de salud como por el público
- prohibición de mensajes en paquetes y etiquetas que promocionen productos de tabaco de manera falsa, equívoca o
engañosa, o puedan inducir a error con respecto a sus características, efectos para la salud, riesgos o emisiones y
prohibición de que se empleen términos o elementos descriptivos que tengan un efecto directo o indirecto para crear
una falsa impresión de que el producto es menos nocivo, lo que incluye los términos de "bajo contenido de alquitrán",
"ligeros", "ultraligeros", "suaves"; y el requisito de que las advertencias sobre los efectos sobre la salud sean rotativas
y se localicen en no menos del 30% del área del principal anuncio de todo paquete
- educación, comunicación, adiestramiento y conciencia pública acerca del consumo de tabaco y sus consecuencias
- prohibición integral de la publicidad, la promoción y el subsidio del tabaco o, en caso de limitaciones jurídicas, implantar
restricciones a esas actividades
- medidas efectivas para la promoción de la cesación por medio del diagnóstico oportuno y el tratamiento eficaz de la
adicción a la nicotina
Medidas en el CMCT para reducir la oferta del tabaco
- eliminar o prevenir el comercio ilícito de los productos de tabaco y el contrabando
- prohibir las ventas a menores y por menores de edad, como lo determine la ley
- promover otros cultivos alternativos económicamente viables para agricultores, curadores, trabajadores
del campo, comerciantes y vendedores
Se dispone de una copia del CMCT en el sitio: http://www.who.org
Sitio web del convenio marco: www.fctc.org
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Conclusiones y recomendaciones
En coordinación con las autoridades de los poderes ejecutivo, legislativo y judicial, y las instituciones del
sector privado, las asociaciones de la sociedad civil deben planificar sus actividades para conseguir un efecto
óptimo en el manejo integrado del tabaco, siguiendo algunos o todos los siguientes enfoques estratégicos.
Es necesario concertar campañas para abogar por la promulgación de leyes, normas y reglamentos para
conseguir que la gente disponga de la mayor información, para que se decida por proteger y preservar su
salud con base en evidencias. Sería muy útil establecer una fuerza de trabajo para planificar y coordinar las
actividades, comenzando por estrechar la articulación con actores clave en la sociedad. Para estimular la
legislación, las sociedades de lucha contra el cáncer deben usar el cabildeo y la diseminación de la información,
utilizando todos los medios de comunicación. (45). Deben facilitar el acceso y diseminar toda la información
generada por la investigación, consecuencias sanitarias, sociales y económicas; así como los costos para
las personas afectadas y para la sociedad del consumo de tabaco, mediante manuales, panfletos, talleres,
sitios de internet y campañas populares (13).
Las asociaciones de la sociedad civil tienen varias opciones para trabajar por el cambio social y medirlo por
indicadores previamente establecidos, inclusive el apoyo legal al aire libre de humo de tabaco, el conocimiento
sobre las consecuencias devastadoras sobre la salud, el apoyo para restricciones más fuertes sobre la
“El vector aquí no es una rata, una pulga o un mosquito, sino la industria tabacalera, la
cual se considera más adaptable y mucho más rica que las pulgas, los piojos y los
mosquitos”
Fuente: F. Bass, Globalink, 6 January 1998
De nuevo, la promoción es el mejor instrumento; es particularmente efectivo si representa a la mayoría
de los sectores de la sociedad. Por tanto, las sociedades, asociaciones, alianzas y coaliciones pueden
aumentar el impacto de las campañas de cabildeo en el gobierno (43). Las asociaciones civiles pueden
usar el abogamiento para investigar y el cabildeo para mejorar la regulación de las ventas de administración
de nicotina (inclusive el reemplazo de nicotina y todas las formas de tabaco), los cuales toman en cuenta
los diferentes niveles de toxicidad. Las asociaciones civiles tienen un papel especialmente importante en
el uso de la información contenida en los documentos internos de la industria tabacalera para evaluar su
comportamiento (45).
Los programas de cesación y prevención, y las campañas de educación para la salud deben relacionarse
con las actividades orientadas hacia el cambio social y jurídico. Las intervenciones apoyadas por las medidas
sociales y disponibles a gran escala pueden prevenir millones de muertes a nivel mundial (64). Los programas
de prevención bien financiados, coherentes y de amplio alcance que combinan campañas intensivas con
estrategias en escuelas y medios para alcanzar tanto a los padres de familia como a la gran sociedad, pueden
influenciar las tasas de fumadores entre los niños, aunque los programas centrados en las escuelas no
parecen tener más que un impacto a corto plazo (13, 65). Las campañas sociales no garantizan el éxito: pueden
reducir la prevalencia de fumadores sólo si son amplias, bien financiadas y se incluyen abogamiento,
intervención, política y actividades de contra-mercadeo (13, 52, 66).
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Una guía de la UICC para América Latina
TABACO
industria tabacalera y el apoyo y estímulo para no iniciar el consumo de tabaco y para dejar de fumar.
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Las asociaciones civiles deben estimular activamente intervenciones oportunas por medio de profesionales
de la salud para todos los fumadores que encuentren. El porcentaje de aumento en las tasas de cesación es
de 2% a 8%, según la intensidad de la intervención y la población (59). El papel de otros profesionales de la
salud también debe explorarse, aunque la evidencia de la efectividad sea más débil. En el Reino Unido, se ha
estimado que la asesoría mínima de los médicos generales da como resultado 2% de cesación entre el 80%
de la población de fumadores, lo que podría salvar 3.034 vida-años por cada región sanitaria, con un costo de
£94 por vida ganada (14). El costo total de las actividades efectivas de cesación por vida salvada en el Reino
Unido, dando menor valor a los años de vida salvados en el futuro que aquéllos ganados de inmediato, varió
entre £212 y £873. Estos son costos menores que los de la mayoría de las intervenciones médicas.
Ejemplos de estrategias de la industria del tabaco
TABACO
"Fumar respetando a los demás"
94
Fuente: http://roswell.tobaccodocuments.org
Pero también puede usarse la táctica de mano de hierro: provocar el dolor.
Estrategia de la National Rifle Association (NRA): "Hagamos la acción de tal manera que los políticos
conozcan la parte que está por debajo del agua de nuestras actividades. Identifiquemos un candidato
vulnerable y concentremos en él la fuerza para hacerle perder las elecciones y, en seguida, hagámosle
saber discretamente a los demás políticos que ha sido obra nuestra".
Fuente: Confíe en nosotros. Somos la industria del tabaco. El documento original se encuentra en el sito: http://www.pmdocs.com
¿Ningún interés porque fumen los menores de edad?
De un memorando de 1978: "Ha sido fantástico el éxito de NEWPORT durante los últimos años. Nuestro
perfil local muestra que esta marca de cigarrillos ha sido comprada por personas de raza negra (de todas
las edades) y adultos jóvenes (usualmente en edad escolar, preuniversitarios), pero la base de nuestro
negocio son los estudiantes de preparatoria (escuela media superior)".
Fuente: Minnesota Trial Exhibit MN10195 en el sito: http://www.tobaccodocuments.org
¿No adictiva?
En 1963, Addison Yeaman, vicepresidente consejero general de la Brown & Williamson, una filial de la
BAT, escribió: "…la función "tranquilizante" de la nicotina… junto con el posible efecto de la nicotina
sobre la obesidad atribuye a la industria lo que puede ser, muy bien, su primer instrumento efectivo de
propaganda contra aquélla de la American Cancer Society et al., que condena a los cigarrillos como
causa relacionada con el cáncer del pulmón… Además, la nicotina es adictiva. Por lo tanto, estamos en
el negocio de vender nicotina, una droga que causa adicción".
Fuente: Suplemento de "La Industria tabacalera en sus propias palabras", en el sitio: http://www.ash.org.uk
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Sin embargo, sólo el 29% de los fumadores en el Reino Unido informaron haber recibido consejos de su médico
general (59), y se han observado tasas semejantes en diferentes lugares (67, 68), aunque es posible que estén
aumentando. La efectividad de las intervenciones a largo plazo aumenta conforme la intensidad aumenta y la
base de la población decrece. La vigorosa instrumentación de las guías para programas de cesación intensa
es efectiva hasta el 25%, en el mejor de los casos. Más aún, esos programas rara vez se instrumentan por
completo (28). Además, existe una gran variedad en la calidad de la práctica clínica, aunque se disponga de un
tratamiento eficaz. Podría ser útil estimular la adopción de estándares nacionales de buenas prácticas (guías
clínicas para el diagnóstico y el tratamiento), en relación con los programas de cesación, y utilizar amplia variabilidad de enfoques, inclusive abogamiento, para avanzar en el uso de dichas guías, las cuales pueden cruzar
las fronteras entre las diversas especialidades del cuerpo médico y otros trabajadores de salud (58). No hay
evidencia de que los programas mejoren con nuevos manuales de información o con nuevos materiales de
apoyo: el uso efectivo de los recursos existentes se obtiene aumentando su disponibilidad (13).
Las asociaciones de la sociedad civil deben financiar, ejecutar pruebas y recolectar los resultados para divulgarlos
en la sociedad y entre quienes deciden. Pueden facilitar o procurar los mejores enfoques para conseguir
que los profesionales de la salud motiven a los fumadores a dejar de fumar y asegurarse de que los fumadores
tengan acceso a las ayudas disponibles.
El informe de un grupo de revisión del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) de Estados Unidos sobre el proceso
prueba clínica que involucre fumadores: "Existen numerosas oportunidades no exploradas entre las pruebas
de intervención para investigación en tabaco que podrían conducirse, integrarse o suplementarse. Estas
oportunidades, que abarcan un rango desde investigaciones en cesación hasta la colección de variables de
moderación para establecer cohortes de estudios longitudinales, pueden ser costo-efectivas, únicas y oportunas".
El grupo también informó que se necesitan modelos para el estudio de las causas de iniciación, mantenimiento
y cesación del consumo de tabaco, con el conocimiento sobre la manera más efectiva de administración
del tratamiento y de las intervenciones, el examen oportuno de las tendencias, las variables de moderadores
clave y de disparidad de la población y la vulnerabilidad ante la industria tabacalera.
El propósito final del control del tabaco es reducir consistentemente la mortalidad y la morbilidad por las enfermedades atribuibles al consumo de tabaco. Se pueden llevar a cabo acciones para influenciar a la gente para que
no fume tabaco. Éstas pueden clasificarse globalmente en legislación y política, alerta pública y valores sociales
y programas de salud colectiva, los cuales pueden ser visualizados como elementos de refuerzo mutuo.
Las acciones jurídicas proveen el cimiento sobre el cual se puede construir el cambio social. La alerta al
público y los valores sociales influencian el proceso que transforma la salud pública en opciones de salud
individual. Los programas están diseñados para personas o grupos de personas y tanto las bases legales
como los valores sociales de apoyo facilitan su éxito.
El no otorgar alta prioridad al control del tabaco limita nuestra capacidad para luchar contra el cáncer. El control
del tabaco no puede depender de unos cuantos voluntarios dedicados y celosos. Demanda un personal
competente, bien informado que disponga de tiempo, financiamiento y recursos.
En muchas organizaciones la capacidad humana e institucional para llevar a cabo los programas de control
del tabaco, la investigación y el abogamiento o la promoción son extremadamente débiles. Si una sociedad
de lucha contra el cáncer desea prevenir el cáncer en la población debe incluir el control del tabaco entre
sus actividades prioritarias.
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Una guía de la UICC para América Latina
TABACO
del cáncer de pulmón (28) recomendó que el consejo médico sobre cesación fuera una rutina en cualquier
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Control del tabaco: medidas y resultados deseados
Medida
Resultado Deseado
TABACO
Legislación y política
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Aumento de impuestos regulares sobre
los productos de tabaco
Precio óptimo para desincentivar la experimentación
o el consumo de productos de tabaco
Prohibición de todas las formas de publicidad,
promoción y subsidio
Disminución al tabaquismo, debilitamiento
a la lealtad por una marca
Leyes para aire libre de humo de tabaco
Protección de riesgo involuntario, aumento del valor de no fumar
Regulaciones sobre contenido del producto
y empaquetado
Protección de toxicidad adicional, aumento del conocimiento
del consumidor, disminución al tabaquismo,y lealtad a la marca
Apoyo de la investigación
Aumento del conocimiento básico
Apoyo institucional, de recursos humanos
y de recursos financieros
Recursos adecuados para la acción
Alerta pública y de valores
Campañas de promoción (advocacy)
Apoyo al aire limpio, prohibición de la publicidad, aumento
en los impuestos y otras leyes y políticas para el control del tabaco
Información
Mejor conocimiento del público sobre las causas,
consecuencias y costo del consumo de tabaco
Involucrar a todos los sectores de la sociedad
Apoyo para no fumar o para dejar de fumar
Coaliciones
Más promoción efectiva, mayor acceso a los medios
Vigilancia del comportamiento pasado
y presente de la industria tabacalera
Mayor afrenta y apoyo del público para restringir
a la industria tabacalera
Demandas
Asegurar la responsabilidad de la industria tabacalera
por su comportamiento, aumenta la información acerca
de las prácticas internas de la industria
Programas
Programas efectivos de cesación
Aumenta la cesación
Programas efectivos de prevención
Disminución al tabaquismo, diseminación de los valores al no fumar
Medidas protectoras efectivas
Menor exposición al humo de tabaco de los otros,
menor exposición a las toxinas dañinas
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Tabaquismo en Latinoamérica
Miguel Garcés
Francisco López Antuñano
Contexto mundial: breve revisión
Para comprender mejor el perfil latinoamericano de la dependencia al tabaco y el resultante daño a
la salud, se analiza inicialmente y en forma breve el contexto global de la pandemia de tabaquismo
que está actualmente en desarrollo en el mundo.
Magnitud de la pandemia: Prevalencia global y consumo de cigarrillos
per cápita en regiones del mundo
cuales, cerca de 1.000 millones son hombres y el resto, mujeres. Debido a la declinación en la prevalencia
de tabaquismo en muchos países industrializados, la carga del tabaquismo se ha desviado hacia los de
menor desarrollo económico. Ya desde 1995, más fumadores vivían en los países de ingreso bajo y medio
(933 millones), que en los de ingreso alto (209 millones), tendencia que se ha mantenido. Casi 50% de los
hombres de los países en desarrollo y dos terceras partes de los chinos fuman, comparado con el 35% de
los hombres en países desarrollados (69).
En América Latina, la prevalencia global es de 31% de la población total, lo que corresponde a 160 millones
de fumadores (gráfico 1). La prevalencia por subregiones y países se analiza más adelante.
Las estimaciones del consumo per cápita son un componente útil en la vigilancia del tabaquismo, ya que
reflejan tendencias históricas de un período más prolongado de lo que lo hacen las encuestas de prevalencia.
Las limitaciones son que no indican cuáles grupos de población son los que están fumando y que pueden
distorsionarse por efectos del contrabando u otras anomalías del mercado de cigarrillos.
El consumo per cápita se encuentra en franco aumento en el Pacífico occidental, que incluye a China, y, en
menor medida, en el Mediterráneo oriental y Asia suroriental. Sin embargo, en el resto de las regiones
mundiales se encuentra en descenso, especialmente en países industrializados que se encuentran en
estadios avanzados de la epidemia (ver más adelante, Modelo conceptual de la epidemia), donde los esfuerzos
por el control del tabaquismo se han extendido ya por varias décadas.
En las Américas, el consumo (calculado como: (producción + importación - exportación) / población > de 15 años)
se ha reducido a la mitad en el intervalo de 1975 a 2000, debido principalmente a la importante disminución
de la prevalencia en Estados Unidos y Canadá, acompañada también de reducciones menores en muchos
países latinoamericanos. Este aspecto se desarrolla más ampliamente en una sección posterior.
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Una guía de la UICC para América Latina
TABACO
Mundialmente, hay cerca de 1.300 millones de fumadores de cigarrillos u otros productos de tabaco, de los
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Gráfico 1. Consumo anual per cápita de cigarrillos en regiones
del mundo, período 1970 - 2000
2500
América
Europa
Pacífico occidental,
incluida China
Mediterráneo oriental
2000
1500
Africa
Asia suroriental
1000
500
1970
1975
1980
1985
1990
1995
2000
TABACO
Año
98
Fuente: Naciones Unidas, División de Estadísticas (2003)
Carga de mortalidad atribuible al tabaco:
países industrializados y en desarrollo
La carga global de muerte causada por el tabaco, la cual aparece entre 30 a 60 años después del inicio de
su consumo por la población, está incrementando más rápido en los países en desarrollo que en los desarrollados
(70). En el 2000 ocurrieron en el mundo 4,83 millones de muertes prematuras a causa del tabaco, la mitad
de ellas en países en desarrollo, con más de 600.000 sólo en China. Fallecieron 3,84 millones de hombres y
1 millón de mujeres. En el grupo de 30 a 69 años hubo 2,69 millones de muertes y, en personas de 70
y más años, 2,14 millones, lo que equivale al 12% de la mortalidad total de mayores de 30 años. En los
hombres, la carga promedio de mortalidad atribuible al tabaco es de 18%, mientras que en las mujeres
desciende al 5%; sin embargo, estos porcentajes varían notablemente según el país.
Las principales causas de muerte en países industrializados fueron, en su orden: enfermedades cardiovasculares
(1,02 millones), cáncer de pulmón (0,52 millones) y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (0,31
millones). En el mundo en desarrollo, la primera causa fue enfermedad cardiovascular (0,67 millones de
muertes), seguida por EPOC (0,65 millones) y cáncer de pulmón (0,33 millones). Para el 2020 se esperan
9 millones de muertes anuales, de las cuales 7 millones serán en países en desarrollo. La carga de muerte
según sexo y grupo de edad, así como la frecuencia de varias enfermedades, varía notablemente entre
diferentes regiones geográficas, sobre todo en los países en desarrollo.
Del total de personas vivas hoy, se estima que 500 millones morirán eventualmente a causa del tabaco.
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Tabaquismo en Latinoamérica: visión general
La región de las Américas incluye todos los países del hemisferio occidental, o sea, los de Norteamérica,
México, el Caribe de habla inglesa, Centro y Sudamérica. En 2002, su población era de 854 millones (71).
De acuerdo con la definición de la Comisión Económica para América Latina (CEPAL), que es la que se
adopta en este trabajo, América Latina está conformada por los siguientes países: Argentina, Bolivia, Brasil,
Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Haití, Honduras, México, Nicaragua,
Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana, Uruguay y Venezuela.
Desde el punto de vista epidemiológico, considerando el desarrollo social y económico y otros factores de
riesgo para la salud de cada país, la región de las Américas es muy heterogénea, por lo cual, para su análisis,
López et al., en su estudio sobre la carga global de la enfermedad (The global burden of disease) (72), la
dividen en tres subregiones, formadas cada una por países con perfiles de salud y riesgo similares.
Estas subregiones son:
Subregión AMR-A: Canadá, Cuba y Estados Unidos.
Subregión AMR-B: Antigua y Barbuda, Argentina, Bahamas, Barbados, Belice, Brasil, Chile, Colombia, Costa
Rica, Dominica, República Dominicana, El Salvador, Granada, Guayana, Honduras, Jamaica, México,
Panamá, Paraguay, Saint Kitts y Nevis, Santa Lucía, San Vicente y Granadinas, Surinam, Trinidad y Tobago,
Subregión AMR-D: Bolivia, Ecuador, Guatemala, Haití, Nicaragua y Perú.
En este trabajo se empleará esta clasificación para el análisis de la morbimortalidad causada por el tabaco.
Modelo conceptual de la epidemia de tabaquismo:
ubicación de América Latina
La Organización Mundial de la Salud (grafico 2), a partir de la propuesta de López et al. (72), ha desarrollado
un modelo de la epidemia de tabaquismo que contempla cuatro estadios, el cual tiene particular valor porque
permite ubicar a cada país en un momento determinado de la epidemia, a partir del cual se puede prever
su evolución y el daño resultante a la salud, así como correlacionarla con la pandemia global.
El estadio 1 se caracteriza por una baja prevalencia (menor del 20%) de fumadores de cigarrillos, que afecta
principalmente a los hombres, sin que se manifieste todavía un aparente incremento en cáncer de pulmón
u otras enfermedades crónicas causadas por el tabaco. En este estadio se encuentran muchos países del
África subsahariana.
En el estadio 2 hay incrementos en la prevalencia de fumar que pueden llegar al 50% o más en hombres
y se acompañan de incrementos tempranos en mujeres, así como una tendencia hacia empezar a fumar
en edades tempranas. En este estadio se observa ya la aparición de cáncer del pulmón y otras enfermedades
atribuibles al tabaquismo. Muchos países de Asia, del norte de África y Latinoamérica se encuentran en
este estadio. En éstos, en general, las actividades para el control del tabaco no están bien desarrolladas,
los riesgos para la salud del tabaco no son bien comprendidos y hay relativo poco apoyo político y público
para la implementación de políticas efectivas para el control del tabaquismo.
Durante el estadio 3 se aprecia un acentuado descenso en la prevalencia de tabaquismo en hombres y una
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TABACO
Uruguay y Venezuela.
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declinación más gradual en mujeres y se llega a una convergencia en las prevalencias de ambos sexos.
Paradójicamente, la carga de enfermedad y muerte atribuibles al tabaco continúa incrementándose. En este
estadio, las muertes atribuibles al tabaquismo varían entre el 10% y el 30% del total de los decesos, tres
cuartas partes de ellas en hombres. Muchos países de Europa oriental y del sur se hallan este estadio. Se
aprecia el efecto que la educación en salud sobre las enfermedades causadas por el tabaco tiene en la
población general, ya que la aceptación pública por fumar comienza a disminuir, particularmente entre los
subgrupos de la población con mayor acceso a la educación.
El estadio 4 se caracteriza por un notable descenso en la prevalencia de tabaquismo, tanto en hombres,
como en mujeres. Las muertes atribuibles al tabaquismo en hombres alcanzan un nivel de 30% a 35% del
total de muertes en este sexo y del 40% al 45% de las muertes en edad media. Entre las mujeres, las
muertes atribuibles al tabaco suben hasta 20% a 25% del total de muertes. Los países industrializados del
norte y oeste de Europa, Norteamérica y de la región del Pacífico occidental se encuentran en este estadio
o están cercanos a él. Sin embargo, aun entre estos países hay importantes variaciones en la lucha contra
el tabaco y el alcance de un compromiso nacional en esta tarea.
60
Estadio 2
% hombres
fumadores
50
Estadio 3
Estadio 4
% mujeres
fumadoras
40
30
40
20
30
% muertes
hombres
20
10
% muertes
mujeres
10
0
Porcentaje muertes
100
Estadio 1
70
Porcentaje fumadores
TABACO
Gráfico 2. Modelo conceptual de la epidemia de tabaquismo
0
10
20
30
40 50
60
70
África
Latinoamérica 1
Latinoamérica 2
subsahariana
0
80
90 100
EE. UU.
Canadá
Fuente: López AD, Collishaw NE, Piha T. A descriptive model of the cigarette epidemic in developed countries. Tobacco Control. 1994;3:242-7.
(En el gráfico, "Latinoamérica 1" se refiere a los países de menor desarrollo económico y "Latinoamérica 2"
a los de mayor desarrollo.)
Debe aclararse que no todos los países en el mundo siguen este modelo en todo su detalle; sin
embargo, es útil para caracterizar la progresión de la epidemia, en la mayoría de los países, e ilustrar
su desarrollo letal si no es detenido por políticas efectivas, nacionales e internacionales, de control
del tabaquismo.
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Cuadro 1. Prevalencia de tabaquismo y consumo per cápita en Latinoamérica
Prevalencia tabaco
en adultos
Población
(miles)
TOTAL
%
Miles
Masc. Fem.
Prevalencia personal
de salud
Tendencia consumo cigarrillos anuales per cápita,
1970 - 2000 y cambio %
%
%
Médico
Enfermería
1970
2000
Cambio %
Venezuela
24.170
40,5 9.788,9
41,8
39,2
15,7
nd
1797,0
1.079
año 1995
Argentina
37.032
40,4 14.960,9 46,8
34,0
30,3
36,3
1788,0
1.418
-19
Brasil
170.406
33,8 57.597,2 38,2
29,3
nd
nd
1309,0
858
-34
Cuba
11.199
37,2 4.166,0
48,0
26,3
25,0
29,0
nd
nd
nd
Canadá
30.757
25,0 7.689,3
27,0
23,0
nd
12,9
3301,0
1.777
-45
Estados Unidos 283.230
23,6 66.842,3 25,7
21,5
3,3
18,3
3681,0
2.082
-42
Colombia
42.106
22,3 9.389,6
23,5
21,0
21,5
nd
1699,0
567
-64
Panamá
2.856
38,0 1.085,3
56,0
20,0
15,6 M, 5,2 F
nd
nd
nd
nd
México
98.872
34,8 34.407,5 51,2
18,4
22,0
nd
1501,0
712
-49
Chile
15.211
22,2 3.376,8
26,0
18,3
35,4
nd
1142,0
1.240
10
Bolivia
8.329
30,4 2.532,0
42,7
18,1
35,0
nd
nd
nd
nd
Guatemala
11.385
27,8 3.165,0
37,8
17,7
26 M, 7 F
nd
718,0
575
-25
Ecuador
12.646
31,5 3.983,5
45,5
17,4
nd
nd
417,0
271
-45
Rep. Dominicana
8.373
20,7 17.33,2
24,3
17,1
43 M, 16.9 F
nd
919,0
743
-16
Perú
25.662
28,6 7.339,3
41,5
15,7
27,2 M, 19,1 F
nd
380
160
-56
Uruguay
3.337
23,0
31,7
14,3
27,0
39,0
1551,0
1.298
-8
El Salvador
6.278
25,0 1.569,5
38,0
12,0
nd
nd
1022,0
516
año 1995
Honduras
6.417
23,5 1.508,0
36,0
11,0
nd
nd
1250,0
1.044
-18
Haití
8.142
9,7
789,8
10,7
8,6
nd
nd
158,0
172
año 1994
Costa Rica
4.024
17,6
708,2
28,6
6,6
19,0
nd
nd
nd
nd
Paraguay
5.496
14,8
813,4
24,1
5,5
35,2 M, 23,9 F
nd
1315,0
1.144
Jamaica
2.576
14,6
376,1
nd
nd
1299,0
565
-56
Nicaragua
5.071
0,0
nd
nd
nd
nd
nd
767,5
año 1980
Fuente: Tobacco Control Country Profiles. op. cit. Fact Sheets by Country, Region of the Americas; 2003.
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Una guía de la UICC para América Latina
-38,6
-55
-31
año 1990
-10
TABACO
País
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Prevalencia según país
La prevalencia promedio de tabaquismo en adultos, para el conjunto de ambos sexos y según el país, varía desde
un mínimo de 9,7% en Haití, hasta un máximo de 40,5% en Venezuela (cuadro 1) (73). Los cinco países de mayor
prevalencia son, en su orden: Venezuela (40,5%), Argentina (40,4%), Panamá (38%), Cuba (37,2%) y México
(34,8%). En todos los países, la prevalencia es siempre mayor en el sexo masculino, pero las diferencias intersexuales
son muy variables. Para el sexo masculino, el rango de prevalencia va desde 10,7% en Haití, hasta 56% en
Panamá, seguido por 51,2% en México. Hay seis países adicionales con prevalencias mayores al 40%, que son,
en orden descendente, Cuba, Argentina, Ecuador, Bolivia, Venezuela y Perú. El rango de prevalencia para el sexo
femenino va desde 5,5% en Paraguay hasta 39,2% en Venezuela, seguido por 34% en Argentina. En otros seis países,
la prevalencia es mayor del 20%. Éstos son, en su orden: Brasil, Cuba, Canadá, Estados Unidos, Colombia y Panamá.
Prevalencia en personal de salud
Sólo existen datos de prevalencia en médicos en trece países y de personal de enfermería en tres. Con base en
esta información se aprecia que entre los médicos la prevalencia de tabaquismo en el conjunto de ambos sexos
varía desde un mínimo de 19% en Costa Rica, hasta un máximo de 30,3% en Argentina. El análisis por sexo muestra
TABACO
que en los hombres la prevalencia aumenta hasta un máximo de 43% en República Dominicana, seguido por
102
Paraguay con 35,2%, Perú con 27,2% y Guatemala con 26%. Para otros países no hay información por sexo. Para
el personal de enfermería se encuentran las siguientes prevalencias: Uruguay, 39%, Argentina, 36,3% y Cuba, 29%.
Lamentamos el mal ejemplo que el personal de salud da a sus pacientes.
Consumo de cigarrillos per cápita
En todos los países de América Latina donde existe información sobre el consumo, con la excepción de Chile, el consumo
per cápita en el período 1970-2000 se encuentra en descenso (hay cinco países para los cuales no hay datos, que son
Bolivia, Costa Rica, Cuba, Nicaragua y Panamá). La reducción en el consumo varía desde 8 puntos porcentuales en
Uruguay, hasta 56 en Perú; sin embargo, debe notarse que los niveles de consumo son sumamente variables en estos
países, pues en el año 2000 van desde un mínimo de 160 en Perú, hasta un máximo de 1.418 en Argentina, seguido
por 1.240 en Chile, 1.144 en Paraguay y 1.044 en Honduras. El resto de los países tienen niveles menores de 1.000.
Tabaquismo en jóvenes de 13 a 15 años: Prevalencia, exposición a humo
de tabaco ambiental, actitudes, accesibilidad y educación
La información de esta sección proviene en su totalidad de la Encuesta Global de Tabaquismo en Jóvenes
efectuada a nivel mundial por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los
Estados Unidos y la Organización Panamericana de la Salud (cuadro 2) (74). La encuesta se efectuó en su
mayor parte en diversos sitios de cada país de América Latina, pero en cuatro de ellos se obtuvieron muestras
nacionales representativas (Costa Rica, El Salvador, Panamá y República Dominicana). Para el análisis que
continúa, se han utilizado estas muestras nacionales y se han seleccionado sitios que corresponden a las
capitales de cada país, con dos excepciones, que son Venezuela y Brasil, por no existir esta información.
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Cuadro 2. Prevalencia de tabaquismo en jóvenes de 13 a 15 años, exposición
a humo de tabaco ambiental, actitudes, accesibilidad y educación
Año Número
Prevalencia fumadores
cigarrillos
Desean Acceso
iniciar
en
fumar
tiendas
año
sin
siguiente rechazo
x edad
Humo tabaco ambiental (hta) Cesación
Vio
anuncios
Fuman
otros
en casa
Periódicos
Sobre
o revistas peligros
últimos
de fumar
30 días último año
(%)
(%)
De vida Presente Otro prod.
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)
Exposición Desean
Trató
a hta en se prohiba de cesar
lugares en lugares el año
públicos públicos
pasado
(%)
(%)
(%)
Educación
Escolar
Argentina - B. Aires (F>M)
2003
1.617
60
30,2
8,7
25,1
93
8,7
87,6
67,5
51,6
89,5
35
Bolivia - La Paz
2000
4.639
55,5
27,1
11,5
28
81,5
11,5
61
79,4
66,9
82
51
Brasil - Curitiba (F>M)
2002
1.378
46,3
14,5
4,3
18
86,2
4,3
61,2
83,6
61
70,7
55,9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Chile - Santiago (F>M)
2003
2.165
65,9
33,9
5,5
43,8
83,9
5,5
67,6
72,5
64,8
69,3
44,3
Colombia - Bogotá
2001
3.599
61,6
28,2
5,6
22,9
73
5,6
56,3
80,3
69,8
80,6
31,3
Costa Rica - Nacional
2002
3.214
43,5
17,2
6,1
18,7
70,2
6,1
51,5
81,5
59,4
81,7
46,5
Cuba - La Habana
2004
2.175
24,5
9,3
5,9
9,1
68,4
5,9
62,8
83,7
57,4
64,3
86,9
Ecuador - Quito
2001
2.755
52,1
18,1
9,7
16,7
65,8
9,7
52,6
80,7
65,6
76,3
45,8
El Salvador - Nacional
2003
2.283
34,8
14,2
8,4
11,5
84,1
8,4
39,3
87,8
74
88,3
59,9
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.767
48,3
14,9
6,3
15,2
81
6,3
49,8
77,7
66,5
80,2
49,6
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1.818
49,2
16,5
10,2
25,4
86,8
10,2
43
81
67,5
75,2
60,8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
México - Ciudad de México 2003
2.099
53
20,2
7,4
25,1
61,8
7,4
56,4
46,9
56,2
73,1
46,8
Nicaragua - Managua
2003
1.479
52
24,2
9,7
19,8
74,9
9,7
52,7
82,9
67,8
74,3
64,2
Panamá - Nacional
2002
2.017
31,6
12,5
10,2
13,2
76,9
10,2
48,6
80,3
68,6
65,6
65,7
Paraguay - Asunción
2003
1.907
36,8
18
12
22,7
88,6
12
64,3
78,2
62,2
89,5
70
Perú - Lima
2000
1.647
55,9
20,2
6,8
24,4
74,2
6,8
45,2
88,1
63,4
84
44,4
Rep. Dominic. - Nacional
2004
5.873
24,4
8,2
12,3
14
63,9
12,3
42,4
84,4
61,2
70,7
55,7
Uruguay - Montevideo
2001
1.849
52,4
24,1
10,4
23
77,7
10,4
80
74,2
63,6
87,3
36,9
Venezuela - Lara
2003
2.049
22,8
8,3
9,5
13,3
81,3
9,5
50,7
85,3
63,3
72,6
43,2
Canadá
Estados Unidos
TABACO
País
103
Guatemala - Guatemala 2002
Haití
0
Honduras - Tegucigalpa 2003
Jamaica
0
Resultados de la Encuesta Global de Tabaquismo en jóvenes, CDC/PAHO.
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Prevalencia
El rango de prevalencia de fumadores activos, durante el mes previo a la encuesta, va desde 8,2% en República
Dominicana, hasta 33,9% en Chile. Argentina está en segundo lugar, con prevalencia de 30,2%, y le siguen
Colombia, Bolivia, Nicaragua, Uruguay, México y Perú, con prevalencias entre 28% y 20,2%. Santiago de Chile y
Buenos Aires son los únicos sitios donde la prevalencia es mayor en mujeres que en hombres.
Deseos de empezar a fumar
El 43,8% de los estudiantes de Santiago de Chile manifestaron su deseo de empezar a fumar en el siguiente
año y la mayoría de éstos eran del sexo femenino, fenómeno que también se repitió en otros países de la
región, donde el deseo de empezar varió entre 9,1% en La Habana, Cuba, hasta 28% en la Paz, Bolivia.
Acceso a cigarrillos en tiendas
En todos los países la gran mayoría de los estudiantes manifestó que compraban cigarrillos en tiendas sin ser rechazados
TABACO
por su edad. El nivel más alto lo tuvo Buenos Aires, con 93% y, el más bajo, Ciudad de México, con 61,8%.
104
Exposición a humo de tabaco ambiental
Buenos Aires, Montevideo, La Habana y Santiago de Chile fueron las ciudades con mayores niveles de
exposición a humo de tabaco en las residencias estudiantiles, con niveles de 69,6%, 64,6%, 61,4% y
60,3% respectivamente. Los menores niveles se presentaron en Centroamérica (con la excepción de
Nicaragua), desde 16% en El Salvador, hasta 37% en Ciudad de Guatemala, y en Lima, Perú con 31,1%.
En relación con la exposición a humo de tabaco en lugares públicos, el porcentaje fue mucho más alto. Varió
desde un mínimo de 39,3% en El Salvador, hasta un máximo de 87,6% en Argentina, seguido por Santiago
de Chile con 67,6%, Asunción, Paraguay, con 64,3%, La Habana con 62,8% y Curitiba, Brasil, con 61,2%.
Intento de cesación
El menor nivel de intento de cesación lo tuvo Buenos Aires, con 51,6%. En la mayoría de los otros países,
entre el 60% y el 70% de los estudiantes trataron de cesar durante el año previo a la encuesta.
Carga de muerte atribuible al tabaco en América Latina
El tabaquismo se ha asociado causalmente con aumento de la mortalidad y morbilidad por diversas afecciones.
Esta carga de enfermedad y muerte está en incremento en muchas regiones del mundo; sin embargo, sus manifestaciones más graves sólo se ven en la actualidad en los países con mayor historia de consumo de tabaco -que
son los más industrializados-, pues deben pasar varias décadas antes de que éstas ocurran a nivel de la población (70).
En la diversidad de América Latina se encuentran algunos países que están en un estadio avanzado de la epidemia
y tienen manifestaciones importantes de daño a la salud, pero la mayoría no pasa del estadio 2 y, por tanto, las
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manifestaciones no son tan significativas. Sin embargo, de continuar la tendencia actual en el consumo de tabaco,
la situación alcanzará, en pocas décadas, el nivel de los países más industrializados, provocando un daño humano
y costos de atención que tendrían un grave impacto en las poblaciones y economías nacionales.
Ezzati y López (70) han calculado el riesgo de muerte por tabaquismo en diversas regiones del mundo,
utilizando la mortalidad por cáncer de pulmón como un marcador indirecto del riesgo acumulado del uso de
tabaco. La metodología para este cálculo se encuentra en la publicación de referencia.
El gráfico 3 muestra la distribución porcentual de causas de mortalidad atribuibles al tabaco en países en
desarrollo y desarrollados (70). Obsérvese cómo en los primeros la proporción de mortalidad cardiovascular y
por cáncer de pulmón es menor que en los desarrollados, a expensas de un aumento en el porcentaje de
muertes por enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer de las vías aéreas y el tracto digestivo superiores.
Gráfico 3. Distribución de mortalidad por causas atribuibles al tabaco
Cardiovascular
27,8 %
Países desarrollados
(Total 2,43 millones)
Cáncer de pulmón
13,6 %
Cardiovascular
42,1%
Cáncer de pulmón
21,4 %
TABACO
Países en desarrollo
(Total 2,41 millones)
105
EPOC
27,2 %
EPOC
12,8 %
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
Fuente: Ezzati M. López A.D. Regional, disease specific patterns of smoking attributable mortality in 2000. Tobacco Control. 2004;13:388-95. BMJ Publishing group Ltd.
En el gráfico 4 se muestra la mortalidad en números absolutos para regiones y subregiones mundiales (70).
Se aprecia que la muerte en la región de las Américas varía sustancialmente entre sus subregiones, de
manera que en la subregión AMR-A, donde se encuentran Canadá, Estados Unidos y Cuba, el número de
defunciones es alrededor de 630.000; en la AMR-B, donde se encuentra la mayoría de los países de
América Latina, las muertes suman alrededor de 220.000; y, finalmente, en AMR-D, formada sólo por cinco
países, todos de escaso desarrollo económico y equidad, el número de muertes es cercano a los 15.000.
Esto da un total de muertes para la región de las Américas de 895.000; sin embargo, para los países de
América Latina únicamente se estima alrededor de 260.000.
Se considera que en la subregión AMR-A, la epidemia se encuentra en estadio 3 (Cuba) y 4 (Estados Unidos
y Canadá), mientras que para las subregiones AMR-B y D, ésta no sobrepasa el estadio 2. Obsérvese el
efecto que esto tiene, tanto en la mortalidad total, como en la distribución porcentual de las muertes según
la edad. En AMR-B y D la mortalidad está más concentrada en el grupo de 30 a 69 años, que en AMR-A.
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Gráfico 4. Mortalidad en adultos mayores de 30 años causada por tabaquismo,
según subregión epidemiológica, año 2000, hombres y mujeres por edad
Regiones de América:
A. Canadá, Cuba, Estados Unidos
B. Antigua y Barbuda, Argentina,
Bahamas, Barbados, Belice,
Brasil, Chile, Colombia, Costa
Rica, Dominica, República
Dominicana, El Salvador,
Granada, Guyana, Honduras,
Jamaica, México, Panama,
Paraguay, Saint Kitts y Nevis,
Santa Lucía, San Vicente y
Granadinas, Surinam, Trinidad
y Tobago, Uruguay, Venezuela
D. Bolivia, Ecuador, Guatemala,
Haití, Nicaragua, Perú
Países
desarrollados
EUR-A
AMR-A
EUR-C
EUR-B
SEAR-D
WPR-B
AMR-B
SEAR-B
EMR-D
Hombres 30-69
Hombres 70+
Mujeres 30-69
Mujeres 70+
AFR-B
EMBR-B
AFR-D
Países
en desarrollo
Subregión
WPR-A
AFR: Reg. de África
EMR: Reg. del este
del mediterráneo
EUR: Reg. de Europa
SEAR: Reg. del suroeste de Asia
WPR: Reg. del oeste del Pacifico
AMR-D
0
200
400
600
800
1000
Mortalidad (en miles)
TABACO
Fuente: Ezzati M. López A.D. Regional, disease specific patterns of smoking attributable mortality in 2000. Tobacco Control. 2004;13:388-95. BMJ Publishing group Ltd.
Al analizar la fracción de mortalidad atribuible al tabaco en mayores de 30 años, según región, subregión y sexo (gráfico
5), se observa que para AMR-A la fracción atribuible en mayores de 30 años (70) es del 36%. Sin embargo, al hacer el
análisis sobre la mortalidad total, se encuentra que la fracción para hombres es del 28% y para mujeres del 21%. En
AMR- B, la fracción global sobre la mortalidad total es de 9% a 11%. En hombres es de 15% y en mujeres, de 6%.
En AMR-D la fracción global oscila entre 2% y 4%. En hombres es alrededor de 3% y en mujeres, de 2% o menos.
Gráfico 5. Fracción de mortalidad total en adultos mayores de 30 años, atribuible
al tabaco, según grupos de edad, sexo y regiones epidemiológicas
A
B
0
5
10
15
20
15
20
Proporción del total de la mortalidad (hombres adultos)
25
Países
en desarrollo
Subregión
Países
en desarrollo
30-69
70+
Países
desarrollados
EUR-A
AMR-A
EUR-C
EUR-B
WPR-A
SEAR-D
WPR-B
AMR-B
SEAR-B
EMR-D
AFR-B
EMBR-B
AFR-D
AMR-D
Países
desarrollados
EUR-A
AMR-A
EUR-C
EUR-B
WPR-A
SEAR-D
WPR-B
AMR-B
SEAR-B
EMR-D
AFR-B
EMBR-B
AFR-D
AMR-D
Subregión
106
30-69
70+
0
5
10
15
20
25
Proporción del total de la mortalidad (mujeres adultas)
Fuente: Ezzati M. López A.D. Regional, disease specific patterns of smoking attributable mortality in 2000. Tobacco Control. 2004;13:388-95. BMJ Publishing group Ltd.
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Al comparar el consumo de tabaco per cápita y las tasas de mortalidad por cáncer de pulmón se observa
una pendiente con coeficiente de regresión de 0,910 (IC95% 1,097-1,797; p=0,000; CD 0,827). Ésta se
obtuvo usando 28 años de tiempo de exposición. Este resultado podría interpretarse como que a mayor
consumo de tabaco, mayores tasas de mortalidad por los años de exposición (gráfico 6).
Gráfico 6. Análisis de regresión lineal de las tasas crudas de mortalidad
por cáncer de pulmón y consumo previo de tabaco en mexicanos
de 35 a 64 años de edad (1980-1997)
87
10,5
89
8886 85
84
83
10,0
93
82
94
90
92
91
9,5
81
TABACO
Tasa cruda de mortalidad por cáncer de pulmón
por 105 habitantes
11,0
R2=0.83
9,0
95
8,5
0,8
97
96
1,0
1,2
80
1,4
1,6
1,8
2,0
2,2
2,4
Consumo previo de tabaco (Kg/año) per cápita (tiempo de incubación: 28 años)
Fuente: Tovar-Guzmán VJ, Barquera S, López-Antuñano FJ. Tendencias de mortalidad por cánceres atribuibles al tabaco en México.
Salud Publica Mex 2002;44 supl 1:S20-S28.
En México, la mejoría en el diagnóstico, la transición demográfica y el incremento del consumo de tabaco
son, probablemente, los principales factores a los que se atribuye la tasa de mortalidad por cáncer. No obstante,
otras variables asociadas con el estilo de vida, como urbanización, actividad física, la ingestión de carotenoides
y otros componentes dietéticos y tóxicos, como el alcohol, podrían también influenciar las tasas de mortalidad. A pesar de que el cáncer relacionado con el tabaco es un problema de salud pública con un pobre
pronóstico, y de que está aumentando en forma considerable, el mayor factor de riesgo (el tabaco) puede
eliminarse con educación, promoción de la salud, regulación de la publicidad y políticas fiscales saludables
(75).
El modelo propuesto por López et al (72) aclara que durante ciertos períodos de evolución de la epidemia
de tabaquismo se espera que la mortalidad atribuible al tabaco se eleve al mismo tiempo que la prevalencia
de fumadores disminuye. Esto se debe a que la mortalidad actual está estrechamente relacionada con los
niveles previos de consumo y no lo está con los niveles actuales.
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Industria del tabaco
Las estrictas medidas de control del tabaquismo en Estados Unidos y otros países de alto desarrollo económico
y social han hecho que el consumo de cigarrillos en éstos disminuya en forma importante, por lo que la
industria tabacalera ha fijado sus metas ahora en incrementar la venta hacia países en desarrollo y otros
con alta prevalencia de fumadores, especialmente en Asia y América Latina, donde las medidas de control
aún son laxas y, en general, poco efectivas. Los principales grupos de población hacia los que la industria
trabaja en estos momentos son los adolescentes -para aumentar el número de fumadores- y las mujeres,
que es un mercado aún muy abierto al consumo.
El mercado del tabaco (71) en las Américas, fuera de los Estados Unidos y Canadá, está dominado casi
completamente por la British American Tobacco (BAT) y, en menor proporción, por Philip Morris
International (PMI). En 1999 BAT controlaba 60% del mercado en América Latina y PMI la mayor parte del
resto. En algunos países BAT llega a monopolizar el 100% del mercado.
A pesar de los serios retos a la credibilidad que la industria tabacalera enfrenta en Canadá y los Estados
Unidos, ésta aún goza de amplio acceso e influencia para muchos de los gobiernos de Latinoamérica y el
Caribe. Persiste aún una fuerte percepción a través de la región, de que la industria del tabaco es crítica
para las economías nacionales y que las medidas de control del tabaquismo dañarán la economía. Aún más,
TABACO
en algunos países las compañías tabacaleras son consideradas buenos socios corporativos y muchos
108
gobiernos han firmado acuerdos con ellas para implementar en las escuelas el inefectivo programa de las
tabacaleras sobre "prevención del tabaquismo en jóvenes". A pesar de décadas de evidencia que muestran
que las restricciones promocionales voluntarias hechas por la industria son inefectivas, éstas aún tienen
influencia para convencer a muchos gobiernos sobre la pertinencia de las mismas. Es importante dar a
conocer a los gobiernos los costos que sobre las naciones tiene el tabaquismo, tanto en sus aspectos
humanos, por la carga de enfermedad y muerte que produce, como por el daño a la economía nacional,
pues los costos de atención a la salud y por pérdida de productividad laboral son mucho mayores que el
beneficio económico de la industria; además de que el cultivo de tabaco daña gravemente la ecología.
Para contrarrestar la influencia de las tabacaleras, es muy importante el apoyo al gobierno que pueda brindar
la sociedad civil, a través del trabajo coordinado de ONG de salud, universidades, ligas contra el cáncer y
otras instituciones nacionales e internacionales. En los países que carecen de una presión fuerte ejercida
por la sociedad civil, la industria encuentra más fácil mantener un medio de regulaciones débiles e inefectivas.
El cuadro 3 ofrece datos sobre la producción de tabaco en las Américas (76).
Se destaca que los impuestos totales a los cigarrillos en América Latina varían entre el 42% en El Salvador,
hasta un máximo de 75% en Brasil y Costa Rica. Estas cargas tributarias son sumamente bajas y favorecen
la venta de cigarrillos a precios reducidos, con lo que se favorece el acceso a los mismos por parte de adolescentes y grupos de población de bajos ingresos. El incremento al precio de los cigarrillos en América
Latina, vía incremento de los impuestos, se considera la medida más efectiva para reducir el consumo. Un
aumento de 10% del precio reduce el consumo en 4% a 6%.
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Cuadro 3. Cultivo, comercio, manufactura e impuestos al tabaco
Comercio de tabaco
Tierra
agricola
dedicada
a tabaco.
Porcentaje
Tabaco
producido.
Tons.
métricas
Argentina
57.300
0,18
114.156
Bolivia
1.060
0,05
975
Brasil
309.989
0,45
578.451
700
Canadá
25.000
0,06
71.000
1.600
Chile
3.508
0,16
10.521
Colombia
18.250
0,3
33.216
Costa Rica
108
0,2
200
Cuba
45.785
0,85
30.562
Ecuador
1.725
0,02
3.461
600
0,1
1.100
191.176
0,15
477.630
148.261
8.374
0,43
18.630
1.900
400
0,05
550
Honduras
11.214
0,47
4.318
236
Jamaica
1.175
0,44
1.800
40
México
22.674
0,06
45.205
20
Nicaragua
1.395
0,05
2.000
Panamá
1.100
0,17
1.800
Paraguay
7.000
0,2
11.000
Perú
13.500
0,06
17.231
Rep. Dominicana
13.250
1,28
17.229
40
830
0,06
2.800
22.950
40
74
8.954
396
60
6.000
0,23
11.288
250
50
186
10.507
2.581
50
Estados Unidos
2.400
2.400
Hojas
Hojas
Número de Cigarrillos
de tabaco
de tabaco trabajadores. fabricados.
exportadas. importadas. Núm. abs.
Millones
Tons.
Tons.
métricas
métricas
Impuesto
como
proporción
del precio
del
cigarrillo.
Porcentaje
Tierra
para
cultivo.
Hectáreas
El Salvador
Cigarrillos
Cigarrillos
exportados. importados.
Millones
Millones
Manufactura
39.800
70
6.803
4.650
530
197
343.029
2.647
18.807
175.000
75
396
23.075
3.297
4.600
58.000
51
230
135
915
1.837
535
70
5.500
13.260
10.217
3.331
1.243
45
960
890
576
75
100
6.400
4.000
44.970
100
883
246
361
57
84
448
0
42
15.064
190.538
241.062
27.300
600
9.043
643
556
660
350
72.580
61
16.000
716.500
TABACO
Cultivo de tabaco
País
24
109
Guatemala
Haití
Uruguay
Venezuela
20
2.500
2.547
3.205
1.780
130
450
750
5
10.509
8.623
5.122
1.273
775
100
152
2
177
2.500
4.625
5.500
250
10
144
628
470
42
46.500
60
1.480
14.640
Fuente: WHO. The Tobacco Atlas
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Conclusión
Convenio Marco para el Control del Tabaco
La entrada en vigor del Convenio Marco para el Control del Tabaco pone de manifiesto la voluntad de los
gobiernos de reducir la mortalidad y la morbilidad derivadas del tabaquismo. El doctor Lee Jong-Wook,
director general de la OMS, pidió a todos los países que pasen a ser partes del tratado y que apliquen las
diversas medidas que harán que el consumo de tabaco sea cada vez menos atractivo para la población, lo
que puede evitar la muerte de miles de personas (77).
Con la entrada en vigor del convenio, los Estados Miembro deberán convertir sus disposiciones generales en
leyes y reglamentos nacionales. Por ejemplo, tendrán un plazo de tres años, a partir de la entrada en vigor del
tratado en el país, para adoptar medidas que garanticen que los paquetes de tabaco llevan duras advertencias
sanitarias o un período de cinco años para establecer la prohibición total de la publicidad, la promoción y el patrocinio
del tabaco, entre otras cosas. Muchos países han puesto ya en marcha ese tipo de medidas. La diferencia es
que ahora, los países miembros del convenio podrán implementar esas y otras medidas, especialmente las
relacionadas con las fronteras, de forma coordinada y normalizada. Esto reducirá las escapatorias de que
dispone la industria tabacalera, que actualmente encuentra mecanismos para eludir las leyes nacionales.
TABACO
El objetivo del Convenio Marco para el Control del Tabaco y de sus protocolos es proteger a las generaciones
presentes y futuras contra las devastadoras consecuencias sanitarias, sociales, ambientales y económicas
110
El Convenio entró en vigor el 27 de febrero de 2005, después de haber sido ratificado por los cuerpos legislativos
del consumo de tabaco y de la exposición al humo de tabaco, proporcionando un marco para las medidas
de control del tabaco que habrán de aplicar las partes a nivel nacional, regional e internacional, a fin de reducir
de manera continua y sustancial la prevalencia del consumo de tabaco y la exposición al humo de tabaco.
de 40 países. Hasta marzo de 2006, 168 países del mundo lo habían firmado y 124 se habían convertido en países
miembros del Convenio, al depositarlo en las Naciones Unidas, después de ser ratificados por sus Congresos
Nacionales. En la región de las Américas, quince países son formalmente países miembro, al haber cumplido con
todos los requerimientos legales nacionales e internacionales; éstos son: Barbados, Belice, Bolivia, Brasil, Canadá,
Chile, Guyana, Honduras, Jamaica, México, Panamá, Perú, Santa Lucía, Trinidad y Tobago, y Uruguay.
Los países latinoamericanos están invitados a participar en la Alianza del Convenio Marco, conformada por cerca
de 200 organizaciones que representan cerca de 80 países alrededor del mundo. Ésta fue creada para apoyar el
desarrollo, la ratificación y la implementación del Convenio. El sitio web de la Alianza provee la información necesaria
sobre las características y el progreso de la implementación del Convenio en el mundo. http://www.fctc.org/
La generación de conocimiento para actuar en consecuencia y el desarrollo de recursos humanos para el control del
tabaco son estrategias fundamentales para poder instrumentar con eficiencia, eficacia y equidad el CMCT-OMS,
cuya responsabilidad es primordialmente de las organizaciones de la sociedad civil para colaborar decididamente en:
-
la creación del mecanismo efectivo de información que examine y analice críticamente cómo progresa
la instrumentación oportuna de los principios, los objetivos y las recomendaciones del CMCT-OMS
en todos los países del continente americano,
-
la identificación y eliminación de factores que impidan o dificulten el cumplimiento de los compromisos
adquiridos por las partes que ratificaron el CMCT,
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el registro y la difusión de las evidencias que faciliten el entendimiento de los problemas comunes a
las partes y la mejor valoración de las soluciones disponibles, entre las partes del tratado con la OMS,
-
el análisis profundo del CMCT y de las estrategias multisectoriales para el manejo integrado y efectivo
contra la oferta, la demanda y el consumo de tabaco.
Las acciones para el manejo integrado de la oferta, demanda y consumo de tabaco deben contar con bases firmes en:
-
la legislación integral y la regulación sanitaria del tabaco
-
los reportes y las resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud y de los cuerpos directivos de
Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud OMS, que reconocen la
magnitud y gravedad del problema y anuncian las directivas de acción a nivel regional y local
-
la iniciativa libre de tabaco de la OMS (WHO Tobacco-Free Initiative, TFI) en coordinación con el
programa regional de la OPS/OMS en la prevención y el control del consumo de tabaco previendo
recursos técnicos y gerenciales
-
la presencia activa de comisiones nacionales, estatales y municipales con asociaciones médicas
de educación, culturales, deportivas y de desarrollo humano, con secretarios de Estado, gobernadores,
presidentes municipales y OSCs
-
el conocimiento de la epidemiología de la adicción a la nicotina, del cultivo, la producción y comercialización
-
el registro y la réplica de los resultados de las intervenciones efectivas para la prevención/reducción/
eliminación de la oferta, demanda y consumo de tabaco.
Recomendaciones para la acción con base en la evidencia
No obstante la gravedad de los daños que causa el consumo de tabaco las personas responsables de diseñar
las políticas de salud han sido lentas y hasta indolentes para instrumentar la política de ambiente libre de
humo de tabaco. La experiencia de algunas jurisdicciones que han actuado en el combate al consumo del
tabaco muestra sólida evidencia en relación a las políticas de intervención polisectoriales y programas efectivos,
suficientemente amplios para tener efecto en los cambios de comportamientos de la población afectada.
Entre los elementos que reducen el consumo de tabaco se encuentran:
-
en reconocimiento de que el problema es una prioridad para la salud pública con impacto en múltiples
sectores de la sociedad
-
las inversiones importantes en recursos humanos, financieros y de infraestructura para instrumentar
programas y políticas para el manejo integrado del tabaco
-
las políticas de intervención como la restricción y la prohibición total de la publicidad y de la promoción
del tabaco, mensajes de salud, mensajes con imágenes de alerta en las cajetillas de cigarrillos
-
las restricciones, la prohibición de fumar en interiores y el aumento de la carga fiscal y del precio de los cigarrillos
-
las intervenciones programáticas en el Sistema Nacional de Salud y de políticas para ayudar a los
fumadores a dejar de fumar y para la prevención de la iniciación en los niños y jóvenes
-
la cobertura en el seguro de salud y reembolso del Estado para los programas de cesación y la
instrumentación de programas en escuelas y en la sociedad,
-
los programas de educación para la salud.
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TABACO
y del consumo de los productos de tabaco y la cesación de fumar
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Las acciones para el control del tabaco deben originarse en el marco conceptual de la promoción de la salud,
con énfasis en estrategias multilaterales necesarias para mejorar la salud colectiva: por medio de políticas
públicas de salud ambiental sostenible, acción social, desarrollo de capacidades individuales y reorientación
de los servicios esenciales de salud.
Las acciones deben ser suficientemente amplias para que afecten a la población en todas sus características
de sexo, edad, educación, localización geográfica, cultura, etnia, condiciones socioeconómicas e ingreso-gasto.
La única característica causal de la epidemia de tabaco es que se extiende por la propulsión del fuerte interés
en el poderío económico y político de la industria tabacalera, situación única en la salud colectiva de los
seres humanos. Las compañías tabacaleras promueven agresiva y perversamente sus productos usando
estrategias bien estructuradas y con técnicas eficaces de mercadeo las que, sin inversiones significantes
en programas de salud pública ni campañas a favor de la salud, aseguran la demanda sostén para los productos
de tabaco. Las estrategias de promoción son especialmente efectivas entre los niños y los adolescentes,
en los que la industria del tabaco confía a fin de reemplazar a aquellos clientes que dejen de fumar o que
mueren prematuramente como víctimas del consumo de productos de tabaco. Las compañías tabacaleras
son vectores que producen epidemias de adicción a la nicotina, enfermedades graves, sufrimiento y muerte
prematura. La estrategia mas efectiva contra los vectores de enfermedades es la reducción de las fuentes
de producción de los mismos.
TABACO
Por consiguiente, las estrategias de intervención con mayor rendimiento deben sustentarse en iniciativas
112
para reformar la Ley General de Salud hasta conseguir la legislación integral y la estricta regulación de los
productos de tabaco como riesgo sanitario. Como la industria tabacalera aplica estrategias variadas como
promoción y publicidad de marcas registradas de cigarrillos, influencia en el control de precios e impuestos,
empaquetado y distribución para ventas de sus productos, los programas de salud pública deben aplicar
estrategias efectivas que contrarresten el acceso de la población a los productos de tabaco.
Pionero
El 1º de marzo de 2006, Uruguay adopta medidas para disponer de áreas cerradas de uso público libres
de humo de tabaco. Uruguay es el primer país de América latina, y el quinto en el mundo, en proteger su
población del humo del tabaco en los lugares públicos.
Contrariamente al preconcepto sobre una supuesta "cultura del cigarrillo" entre los latinos, las medidas
se están cumpliendo con un alto nivel de acatamiento espontáneo por parte de la población.
El Programa Nacional de Control del Cáncer ([email protected]) y la Comisión Honoraria de Lucha
contra el Cáncer (http://www.urucan.org.uy) están dispuestos a compartir su experiencia con otras
instituciones latinoamericanas públicas y no gubernamentales para que se adopten medidas similares en
el continente.
Esta propuesta se enfoca a la construcción de capacidades sostenibles para el manejo integrado de la oferta,
la demanda y el consumo de tabaco junto con las estrategias de las diversas áreas programáticas de la
OMS. Estas prioridades están en línea con las resoluciones y metas de la OMS que permiten aplicar medidas
más efectivas en la promoción de la salud, con base a evidencias.
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Resumen
Annie Anderson
Ricardo Uauy
Isabelle Romieu
La alimentación y la nutrición determinan en parte el riesgo de enfermar y morir
por enfermedades crónicas no transmisibles, categoría que incluye el cáncer, las
enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Se estima que la dieta, la nutrición
y otros factores alimentarios dan cuenta de cerca de 30% de la carga de enfermedad
por cáncer en los países industrializados. Existen diversas recomendaciones para
reducir este riesgo dadas por organizaciones internacionales y nacionales vinculadas
con la prevención del cáncer y otras enfermedades crónicas. Estas guías establecen
que la alimentación debe ser variada y rica en productos vegetales, por lo menos,
con cinco porciones de verduras y frutas por día, se debe mantener un índice de
masa corporal entre 18,5 y 25 kg/m2 y adoptar un estilo de vida activa, que incluya
actividad física, por lo menos, 30 minutos al día.
La evidencia actual basada en estudios de intervención sobre conducta alimentaria
sugiere que es poco probable que la educación por sí sola aporte cambios en el
comportamiento alimentario y que las intervenciones integrales tienen mayor
posibilidad de ser efectivas, ya que pueden tener impacto sobre toda la población.
Los programas que incluyen a todos los miembros de una comunidad ofrecen,
teóricamente, el mejor método para lograr cambios alimentarios en una población,
lo cual no excluye realizar a la vez intervenciones a nivel individual.
Estas intervenciones deben incluir lo siguiente:
• Establecer un contacto directo entre los educadores y el público, inclusive los
consumidores.
• Identificar los factores críticos que determinan el mayor riesgo de cáncer y la
implementación de programas o políticas públicas que faciliten los cambios deseados.
• Establecer objetivos y metas concretas para lograr los cambios deseados en el
comportamiento alimentario.
• Utilizar métodos personalizados y proveer retroalimentación sobre el progreso
que los individuos o grupos hayan logrado, idealmente suministrando sugerencias
sobre cómo mejorar la eficacia.
• Orientar actividades alrededor de las prácticas de la alimentación para una mejor
salud (por ejemplo, comprar y cocinar verduras y, luego, degustar lo preparado).
• Identificar y tomar en cuenta las preferencias en el aspecto y el sabor de los
platos que se recomiendan.
Agradecemos a
Dora Loria
Los esfuerzos realizados con el fin de cambiar los hábitos dietéticos deben tener
en cuenta el efecto de las promociones publicitarias y de mercadeo de la industria
de alimentos e incluir regulaciones o incentivos. Las estrategias deben ser
multisectoriales y comprometer a todos los sectores relacionados con la producción,
el procesamiento, la preservación y el consumo de los alimentos (alianzas
público/privada) siempre que haya intereses y valores compartidos.
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Isabel Romieu
Evidencias científicas sobre el papel etiológico
de la alimentación en la aparición de ciertos tumores
Los alimentos y la dieta se consideran los principales factores relacionados con el comportamiento que
influyen en la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles, en particular, el cáncer, las enfermedades
cardiovasculares y los accidentes cerebrovasculares (1). Diversos aspectos de la alimentación se han
considerado potencialmente peligrosos para la salud humana, incluso los avances biotecnológicos como la
irradiación o las modificaciones genéticas de los alimentos, con escasa pruebas hasta el momento que
sustente las hipótesis de un posible riesgo. Se ha descrito un cierto número de sustancias carcinogénicas
que pueden estar presentes en los alimentos y aumentar el riesgo de padecer la enfermedad. Entre los
D I E TA
carcinógenos potenciales más importantes en la dieta occidental, se encuentran las nitrosaminas, las
120
aminas heterocíclicas y los hidrocarburos policíclicos aromáticos.
Ejemplos de sustancias carcinógenas en los alimentos
- Hidrocarburos policíclicos aromáticos en alimentos ahumados o asados
- Aflatoxinas en aráquidos (maní o cacahuates) o en el maíz (almacenados en condiciones de humedad)
- Compuestos N-nitrosos (nitrosaminas) provenientes de nitritos (sal) y aminas de los aminoácidos
- Acetaldehídos derivados del etanol propio de las bebidas alcohólicas
- Acrilamida en alimentos, ricos en carbohidratos, fritos o cocinados en el horno a temperaturas altas
El grupo EPIC (Estudio Europeo Prospectivo sobre Cáncer, Dieta y Salud) ha compilado información detallada
sobre la concentración de estas sustancias en los alimentos (2). Sin embargo, la mayor contribución al riesgo
de cáncer no proviene de la ingestión de los carcinógenos sino del aumento del riesgo asociado a la obesidad
y a los cambios dietéticos propios de la vida occidental: alimentación rica en calorías (proveniente de
grasas y azúcar) y pobre en frutas y verduras.
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La pirámide alimentaria
Recientemente, la pirámide alimentaria tradicional ha sido modificada conservando la forma triangular
pero incluyendo el ejercicio físico como ingrediente clave de una vida saludable. La nueva pirámide
está "cortada" en seis porciones verticales, que representa una categoría de alimentos (cereales,
vegetales, frutas, aceites, lácteos y carnes, pescado y frutas secas). Para resaltar la importancia del
ejercicio físico, la pirámide tiene sobre su lado izquierdo, un hombre subiendo unos peldaños. El
Departamento de Agricultura de los Estados Unidos ha puesto a disposición un sistema que permite
conocer, por medio de 12 pirámides, los requerimientos nutricionales de cada persona de manera
individualizada según su edad, sexo y actividad física (www.mypyramid.gov). Es recomendable que los
diversos países latinoamericanos adopten y adapten estas pirámides con las modificaciones necesarias
teniendo en cuenta la disponibilidad de alimentos, los patrones de consumo, los métodos de cocción y las
diferencias en los hábitos alimentarios respecto a los de Estados Unidos, puesto que los hábitos
alimentarios y las actividades son muy particulares y regionales.
Los temas relacionados con desnutrición energético-proteica, deficiencias de micronutrientes y el
sobrepeso requieren atención prioritaria mediante la prevención y las campañas de promoción de la salud.
DIETA
Realice 30 minutos (o más)
de actividad física
moderada a vigorosa
Limite la cantidad de grasa
y azúcar adicional a menos
de 265 calorías por día
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Cereales
Vegetales
Frutas
Lácteos
La mitad de los
cereales que
coma deberían
ser integrales.
Varíe su
selección de
verduras.
Coma verduras
de color verde
oscuro, color
naranja y
almidones todas
las semanas.
Para tener más
fibra, coma la
fruta entera o
cortada en vez
de jugo.
Tome leche o
yogurt sin grasa
o con bajo
contenido de
grasa
Carne y
Legumbres
Aceites
Elija los cortes
de carne que
tengan menos
grasa. Los
frijoles secos
(como frijoles
secos, de soja o
pinto) también
son una fuente
de proteínas.
Para reducir
el riesgo de
enfermedades
cardiacas, coma
alimentos con
bajo contenido
de grasas
saturadas,
transgrasas y
colesterol
Fuente: Pirámide alimenticia, Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (United States Department of Agriculture - USDA), 2005.
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Se estima que los factores alimentarios están relacionados hasta 30% en la aparición de tumores en los
países industrializados. Las estimaciones más recientes muestran un efecto ligeramente menor; sin
embargo, la alimentación representa un factor relevante en la etiología de esta enfermedad y la dieta aparece
en el segundo lugar, después del tabaco, en la lista de causas evitables del cáncer, en los países desarrollados.
La influencia de la dieta y la nutrición es específica para el tipo y el sitio de los tumores malignos. Por ejemplo,
los tumores del sistema hematopoyético (como las leucemias) probablemente no dependen de la alimentación
en forma significativa, mientras que los tumores más frecuentes, como los de mama, colon y recto, están
influenciados fuertemente por la alimentación y la nutrición (3). La incidencia y la mortalidad por cáncer en
las distintas partes del mundo presentan una variación importante, en parte relacionada con los patrones
alimentarios y los diferentes estilos de vida. En general, las incidencias son globalmente más elevadas en
los países más industrializados. La etiología del cáncer y el papel de los alimentos fueron re examinados en
el World Cancer Research Fund (4) por el Departamento de Salud del Reino Unido (5) y recientemente resumidas
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización para los Alimentos y la Agricultura (FAO)
(1). El tipo de evidencia que se usa para evaluar la relación entre la alimentación y el cáncer va desde las
comparaciones de prevalencia de cáncer entre países, los datos sobre poblaciones emigrantes, los estudios
de casos y controles, y los seguimientos de cohortes, hasta los ensayos clínicos aleatorios controlados en
algunos casos. Existe consenso en que estos últimos no pueden usarse como prueba esencial en la mayoría
de los cánceres para llegar a conclusiones respecto al efecto de factores complejos como la alimentación,
D I E TA
que comprende una amplia gama de sustancias bioactivas. Más aún, si se tomara el modelo de las pruebas
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aleatorias controladas como única evidencia válida, las personas deberían someterse a dietas controladas
por largos periodos, en algunos casos desde la infancia, y ser controladas por 30 a 50 años para poder realizar
una evaluación sobre el efecto de la dieta en la
presentación de cáncer.
Los estudios sobre la relación entre dieta y
cáncer han ido evolucionando y tomando en
cuenta de mejor forma los sesgos propios de
los estudios observacionales y aun los correspondientes a los estudios de cohorte. Por esto,
se han observado diferencias notables en la
manera de ver esta relación según la localización
tumoral. Por ejemplo, los datos actuales de
países industrializados sugieren que el tumor
de mama está asociado a la obesidad y a un
consumo de alcohol moderado y no, como se
pensaba en el pasado, que dependía del consumo de grasa saturada. Las pruebas son
menos claras en cuanto al rol protector de las
frutas y verduras. En América Latina, los datos
sugieren que el consumo de carbohidratos de
absorción rápida (azúcar) incrementa el riesgo
de cáncer mamario (6).
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Ejemplos de estudios en América Latina
1. Dieta y cáncer de mama
Se ha observado en mujeres mexicanas que el consumo de carbohidratos, y, en particular carbohidratos de
absorción rápida, se asocia con un incremento significativo del riesgo de cáncer mamario. En mujeres con un
consumo alto de fibra, el impacto del consumo de azúcar se vio aminorado (6). Estos datos fueron
corroborados en un estudio posterior que reveló también una importante disminución en el riesgo de cáncer de
mama en mujeres con un nivel de consumo alto de folatos y vitamina B12 (7). Con base en estos resultados,
se recomendó a las mujeres mexicanas una dieta baja en azúcares refinadas, refrescos y pan blanco, y rica en
fibra, frutas y verduras.
2. Consumo de mate y cáncer
En ciertas regiones del Cono Sur (Argentina, sur de Brasil y Uruguay), algunos estudios epidemiológicos han
asociado el consumo elevado de mate caliente con el aumento del riesgo para ciertos cánceres de la vía aérea y
digestiva, entre los que se destaca especialmente, el cáncer de esófago (8). Como conseguencia de los diversos
estudios, la Agencia Internacional de Investigaciones en Cancer ha clasificado al consumo de mate caliente, y no
al mate en sí mismo, como probablemente carcinógeno para humanos (Grupo2A ).
En el caso de los tumores colorrectales, el sobrepeso, la obesidad y el consumo elevado de alcohol y carnes
rojas pueden favorecerlos en forma importante, mientras que el consumo alto de verduras, ácido fólico y
intervención alimentaria, principalmente para evitar la recidiva de adenomas. Sin embargo, los resultados
(incidencia de recidivas de los adenomas) no han sido los esperados (9). Esto ha llevado a reexaminar el
verdadero papel de la alimentación en las distintas etapas de la enfermedad, la importancia de tal o cual
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calcio aparece como factor protector (1). Se han realizados algunos estudios aleatorios controlados de
ingrediente de un modo específico o general y los diferentes momentos de la vida en los que un cambio
en la dieta podría tener mayor influencia en prevenir o retrasar el desarrollo del tumor.
Existe gran cantidad de evidencia sobre el papel del sobrepeso y la obesidad (incluso el aumento de peso en la
edad adulta) junto a una escasa actividad física, como factor importante en el desarrollo de diversos cánceres (10,
11). Los resultados de los estudios observacionales sugieren que el aumento del consumo de energía, el límite en
el consumo de alcohol y el consumo suficiente y equilibrado de frutas y verduras, ayuda a reducir la incidencia
general de cáncer (1, 4, 5). El tipo de dieta recomendada para una buena salud es similar a la dieta de los países
mediterráneos y asiáticos. Estos patrones alimentarios incluyen una serie de sustancias protectoras, con un alto
contenido de antioxidantes provenientes de verduras, frutas y del aceite de oliva, y de algunos alimentos ricos en
vitaminas A y C (12). La evidencia del papel etiológico de distintas dietas y hábitos alimenticios (por ejemplo, un
consumo elevado de carnes rojas, alimentos perecederos mal conservados, aditivos, plaguicidas y cocción a
temperaturas elevadas) en el aumento del riesgo general de cáncer parecen menos claros, si bien la relación entre
un bajo consumo de fibra en la dieta y un alto riesgo de cáncer colorrectal parece estar respaldada (13, 14).
Algunos consumidores sostienen que los suplementos alimenticios constituyen un camino más fácil para
obtener una nutrición óptima, que los cambios en el patrón dietético. Sin embargo, la OMS y el World
Cancer Research Fund (4) concuerdan en que los suplementos "no son necesarios y no contribuyen a reducir
el riesgo de cáncer" y, además, que es improbable que sean capaces de sustituir el amplio espectro de
componentes biológicamente activos presentes y aún por identificar en verduras y frutas (15). Más aun, las
relaciones epidemiológicas observadas frente a niveles plasmáticos de caroteno o ácido ascórbico no han
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sido confirmadas al proveer estos nutrientes en forma aislada. La evidencia sugiere que son los alimentos
ricos en estos nutrientes los que tienen el efecto benéfico, pero no los nutrientes en forma aislada.
Las recomendaciones de la American Cancer Society (ACS) para reducir el cáncer por medio de la dieta
sugieren (16):
-
seguir una dieta variada, rica en productos de origen vegetal (que incluya, por lo menos, cinco porciones
de fruta o verdura por día);
-
mantener un peso satisfactorio a través del curso de la vida (índice de masa corporal entre 18,5 y
25 kg/m2 para los adultos);
-
adoptar un estilo de vida físicamente activo (actividad moderada por 30 minutos o más, cinco días
por semana para los adultos y 60 minutos o más durante cinco días por semana para niños y adolescentes).
Factores culturales e individuales
en el comportamiento alimentario
Los factores individuales y ambientales que definen la conducta alimentaria y la adoptada frente a la actividad
física son difíciles de modificar. Se han realizado múltiples esfuerzos y numerosas estrategias de intervención
para lograr dichos cambios, inclusive políticas nacionales, acciones a nivel individual y de apoyo familiar o
D I E TA
de trabajo con la comunidad. Estas acciones para inducir cambios a cualquiera de estos niveles son, a su
124
vez, afectadas por programas en los otros niveles y por las políticas públicas en términos generales. Por
ejemplo, el aumento de la disponibilidad de refrigeración ayudó a reducir el riesgo de tumores de estómago
(probablemente al disminuir el consumo de alimentos preservados mediante el salado y permitir que las
familias dispongan de frutas y verduras frescas, que aportan vitamina C y otros factores protectores en
forma sostenida) (4). Sin embargo, la mejoría de la refrigeración en el hogar no ocurrió por regalar heladeras
a la gente sino, más bien, por el mejoramiento de la condición socio-económica de la comunidad que les
permitió comprar heladeras. Este tipo de cambios en la evolución del cáncer refuerza la importancia del contexto
económico y social, tanto respecto al desarrollo económico y social como a las desigualdades en el acceso
a la salud dentro de los países.
Además, cualquier intervención o programa debe tomar en consideración el contexto social de la alimentación,
el papel que la dieta juega en afianzar la identidad cultural de una población, los placeres asociados a los
alimentos (que van desde los festejos familiares hasta la satisfacción del apetito) y su rol en la vida cotidiana,
en la que constituyen verdaderos ritos y costumbres de los pueblos (17). Más aún, las intervenciones
alimentarias presuponen que existe acceso a los alimentos saludables, además de una mayor conciencia
sobre la salud, los riesgos de enfermedad y cómo evitarlos en la práctica.
Posibles enfoques para modificar el comportamiento
alimentario a la luz de las recomendaciones actuales
Las actuales recomendaciones alimentarias están destinadas a poblaciones en su conjunto y los individuos
que las componen, más que a los subgrupos dentro de la población que tienen un mayor riesgo de desarrollar
cáncer, es decir, los denominados 'en riesgo' (4). Como es el caso para todos los cambios en el comportamiento,
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ningún método único es efectivo para modificar los hábitos de una población; es necesario emplear una
serie de estrategias dirigidas a distintos grupos de población y a individuos en particular. En el siglo pasado,
la promoción de cambios alimentarios se concentró en la difusión de la información. Teóricamente se
individualizaron cinco niveles fundamentales para actuar sobre los estilos de vida: intrapersonal (individual),
interpersonal, institucional u organizativo, comunitario y a nivel general de políticas públicas (18). Así, las acciones
de intervención sobre la población que tienen en consideración factores psicológicos individuales y
perspectivas sociales (circunstancias de vida) brindan un escenario apropiado para actuar (ver el capítulo
Comportamiento y cambios en la salud).
Las intervenciones que modifican la conducta alimenticia con el fin de lograr una reducción efectiva del riesgo
de cáncer deben sostenerse a largo plazo, promoviendo la permanencia de los cambios alimenticios por un
periodo relativamente prolongado. En general, es poco frecuente que los programas de intervención incluyan
dentro de sus objetivos mantener los cambios y, menos aún, que prevean la evaluación de la persistencia
de los cambios favorables en la conducta alimentaria una vez concluido el periodo de acción intensa de toda
intervención. Las intervenciones sobre la dieta dirigidas a una disminución del riesgo de cáncer pueden ocasionar
otros cambios favorables en la salud. La dieta aconsejada para prevenir las cardiopatías es pobre en grasas
(en particular, pobre en grasas saturadas) y relativamente rica en hidratos de carbono complejos, frutas y
verduras, y es parecida a la dieta recomendada para prevenir el cáncer. Los primeros trabajos sobre la eficacia
de las intervenciones alimentarias se enfocaron en la reducción de los factores de riesgo cardiovasculares
de un menor consumo de grasas saturadas). En la próxima sección presentaremos ejemplos de algunos
aspectos de la discusión a través de los estudios resumidos.
Estrategias para lograr modificaciones dietéticas
dirigidas a la comunidad
Los programas de intervención se concentran habitualmente sobre una población geográfica en particular
(por ejemplo, una región, un pueblo o una zona rural) y operan dentro de contextos diversos como escuelas,
lugares de trabajo, negocios o mercados locales e iglesias, e incluyen la colaboración y el acuerdo entre
sectores públicos, privados y del voluntariado. Tales programas tienen en cuenta las innovaciones locales,
los cambios en los estilos de vida y de la actividad física, y pueden ser dirigidos por personal de la salud o
no serlo. Una acción comunitaria global debe incluir todos los elementos de intervención en la comunidad
y, además, tener el apoyo y el soporte económico de programas y políticas más amplias a nivel nacional.
Por ejemplo, para mejorar la calidad de la dieta que se consume, se puede favorecer el consumo de verduras
y frutas de acuerdo con las guías alimentarias, a través de una política de precios de venta al consumidor.
Otro ejemplo es el establecimiento de regulaciones sobre la publicidad de los alimentos, especialmente la
propaganda agresiva dirigida a los niños y las políticas nacionales sobre el establecimiento de los menús en
las escuelas públicas. Estas iniciativas nacionales facilitan el acceso a las opciones saludables e invitan a
elegir alimentos saludables ya que son, además en este caso, los de precio más conveniente.
Ambos enfoques incluyen un elemento de "educación" respecto a la elección de alimentos apropiados, pero
no hay pruebas de que esta estrategia de aumentar el nivel de conciencia lleve a cambiar el comportamiento
alimentario en forma sostenible. La evidencia concreta sobre la eficacia o la efectividad de los programas
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como indicadores de cambios en la dieta (por ejemplo, disminución del colesterol en suero como consecuencia
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que pretenden cambiar la dieta como resultado de intervenciones globales en la comunidad es muy limitada.
Varios programas (por ejemplo, en Minesota y Pawtucket, en Estados Unidos) no lograron establecer cambios
significativos en el tipo de dieta ni en la cantidad de alimentos ingeridos (19). El proyecto guiado por Pekka
Puska en Finlandia, en la provincia de Carelia del Norte (20), es un ejemplo interesante de éxito de una
intervención en una comunidad; se lograron cambios importantes en el tabaquismo y en el consumo de
grasa saturada, y mejoraron el consumo de verduras y frutas y las actitudes de los ciudadanos sobre las
opciones saludables. Estos cambios en la conducta alimentaria se asociaron con reducciones significativas
en la prevalencia de las enfermedades cardiovasculares y cáncer (21). A pesar de esto, es difícil llegar a la
conclusión de que los cambios en el comportamiento y sus efectos sobre la salud se deban solamente a
la eficacia del programa de intervención. En la población control, también se presentaron cambios similares,
presumiblemente debido a la "contaminación" o extensión de las actividades de prevención a través de la
difusión no planificada; por ejemplo, por medio de las organizaciones nacionales actuantes en distintas partes
del país. Además, ciertas tendencias temporales (cambios económicos y sociales) pueden haber facilitado
el impacto de la intervención y esto podría no replicarse fácilmente en otro lugar. Si bien el estudio de
Carelia del Norte es un importante modelo de cambio, es necesario adoptar cierta cautela en la interpretación
de los resultados y en la posible transferencia de los mismos a otras regiones. El proyecto de Carelia del
Norte se apoyó de manera importante en las organizaciones de la comunidad (como las ONG, las escuelas
y los servicios de salud) para influir sobre las políticas sociales. Puska (22) también puso en evidencia la
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necesidad de abordar aspectos más generales que las intervenciones públicas para el éxito del programa.
126
Esto incluyó: la colaboración intersectorial (por ejemplo, políticas agrarias y sanitarias), el establecimiento
de una única agencia para coordinar los esfuerzos, asegurar la participación de la industria en la producción
de alimentos saludables y una serie de políticas reguladoras como el etiquetado de los alimentos y las políticas
de precios. Las estrategias de comunicación que hacen uso de la teoría de innovación-difusión (promoción
del conocimiento, persuasión, decisión y confirmación) también se consideraron una parte importante para
lograr cambios efectivos en la conducta. Otros programas comunitarios no han tenido éxito en lograr cambiar
los hábitos alimentarios; es necesario trabajar más sobre cómo mejorar el diseño y la evaluación de nuevos
proyectos a nivel de la comunidad (23, 24).
Abordajes a nivel individual para las modificaciones alimentarias
Numerosas intervenciones, realizadas con el objetivo prioritario de modificar el comportamiento individual,
han tenido un efecto modesto sobre el estilo de vida. Las acciones de intervención generalmente son más
exitosas en modificar hábitos alimentarios en poblaciones en alto riesgo o en las ya afectadas por enfermedades,
que en las poblaciones sanas (25).
Resultados de intervenciones eficaces
La mayoría de los estudios de intervención tiene resultados a corto plazo que indican que un cambio
eficaz es posible, pero los efectos a largo plazo no son siempre claros o predecibles o, por lo menos,
no lo son hasta el momento.
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Evitar la obesidad
Los individuos con mayor riesgo de transformarse en obesos son los que ya tienen sobrepeso. Los Instituos
Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH) (26) hizo una revisión de 86 estudios aleatorios controlados
sobre la alimentación y la pérdida de peso, y concluyó que existe evidencia sólida y consistente de que por
medio de una dieta de bajo contenido calórico puede lograrse en 3 a 12 meses una disminución promedio
del 8% del peso inicial y que esta pérdida provoca una disminución significativa de la grasa abdominal. En
términos de iniciativas colectivas, se han realizado muchos esfuerzos para que el público tenga conciencia
de los problemas de salud asociados a la obesidad, de las causas y el manejo de la enfermedad.
Sin embargo, pese a la amplia cobertura de los medios, las tasas de obesidad, por lo menos en Europa,
Estados Unidos y Latinoamérica, están en continuo aumento; son pocas las pruebas exitosas en los programas
de prevención. Se reconoce ampliamente que las escuelas son el lugar óptimo para las acciones de intervención, pero son pocos los datos que demuestran la eficacia de las campañas en el ámbito escolar.
Un estudio realizado en Singapur (27) demostró una disminución en la prevalencia de obesidad de 16,6% a
14,6% de 1992 al 2000, entre estudiantes de 11 a 12 años y una disminución similar, del 15,5% al 13,1%,
entre estudiantes de 15 a 16 años en un período de 8 años. En una revisión de intervenciones para la
prevención de la obesidad en niños, sólo un estudio (Planet Health) mostró una disminución neta del grupo
sobre el que se intervino (y sólo en las niñas) respecto del control (28). Esta intervención preveía un aumento
Un estudio más reciente en el ámbito escolar informó efectos favorables de la intervención sobre el índice
de masa corporal en niños pero no en las niñas (30). Los expertos concluyeron que los datos sobre la eficacia
de las intervenciones tienen limitaciones y que se requieren estudios bien diseñados que examinen la
costo-efectividad de un amplio tipo de intervenciones. Luego de un estudio realizado en escuelas urbanas
y rurales chilenas, que mostró una prevalencia de obesidad y de sobrepeso, y consumo bajo de frutas y verdura
y lácteos y un consumo alto de productos industrializados, se implementó un programa de intervención
nutricional con material interactivo (una guía para profesores y para estudiantes) (31).
Aumento de consumo de frutas y verduras
Dos informes de intervenciones dirigidas a aumentar el consumo de frutas y verduras (25, 32) dieron resultados
similares. En Estados Unidos, la Agency for Healthcare Research and Quality, agencia que investiga la atención
de la salud y su calidad, realizó una revisión de 104 artículos (provenientes de 92 estudios independientes).
Se concluyó que las intervenciones en la dieta enfocadas a aumentar el consumo de frutas y verduras, con
mayor efecto sobre las frutas, lograron una disminución neta en el consumo de grasas totales y de grasas
saturadas, con respecto a los controles (25). El aumento promedio del consumo de fruta y verdura fue de
0,6 porciones por día. Por otro lado, los Instituos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH) y el
Instituto Nacional de Cáncer (NCI) de Estados Unidos informaron que las intervenciones sobre el comportamiento
y los servicios de alimentación en las escuelas básicas tuvieron un efecto positivo sobre la ingestión de frutas
y verduras por parte de los alumnos (29). Los estudios demostraron que es posible lograr cambios en la alimentación
escolar y reforzar los hábitos dietéticos saludables enseñados en las aulas. El aumento promedio fue de
0,62 porciones por día y se logró un aumento de 1,68 porciones por día en el mejor de los casos.
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DIETA
de la actividad física y una educación alimentaria (29).
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Las acciones de intervención en los adultos en lugares de trabajo, iglesias, hogares o en los ambientes sociales
fueron factibles y se lograron cambios en la disponibilidad y el consumo de frutas y verduras. El aumento promedio
fue de 0,48 porciones por día y el caso más alto fue de 0,85. Tanto las intervenciones en las escuelas como las
realizadas sobre adultos lograron mejores resultados en el consumo de frutas que en el de verduras.
Los análisis de los resultados adelantados por la Agency for Healthcare Research and Quality (25) indicaron
que las intervenciones fueron más efectivas en lograr un aumento de la cantidad de fruta consumida por
los niños y de verduras en el caso de los adultos. Es más, las intervenciones en poblaciones con mayor
riesgo de enfermar mostraron con mayor frecuencia aumentos estadísticamente significativos en el consumo
de frutas y verduras, con respecto a los encontrados con acciones sobre la población en general. Por ejemplo,
los seis estudios realizados en poblaciones en riesgo fueron efectivos, mientras que sólo 8 de 14 estudios
en la población general mostraron efectos significativos sobre la cantidad de fruta consumida. Una diferencia
ligeramente menor (5 de 7 estudios sobre poblaciones en alto riesgo y 5 de 14 estudios sobre población
general) mostraron un aumento en el consumo de verduras.
Una alimentación saludable y variada
Las revisiones hechas por Roe et al. (33) sobre alimentación saludable mostraron que los estudios de mejor
calidad en su diseño, en los cuales se midieron los efectos sobre la dieta, lograron algún resultado favorable.
D I E TA
El impacto logrado con mayor frecuencia fue el cambio en la ingestión de grasa; la revisión crítica de los
128
datos demostró una disminución entre 1% y 4% de las calorías provenientes de grasa, en las intervenciones
a largo plazo sobre población en general. De forma similar, los estudios de mejor calidad llevados a cabo en
las escuelas, lugares de trabajo y en los consultorios médicos demostraron una reducción en los niveles de
colesterol plasmático de 2% a 10%. La mayoría de los estudios de intervención en la población general no
mostraron efectos sobre la colesterolemia. Las mayores reducciones en la grasa ingerida (10% a 16% de
la energía total) y del colesterol plasmático (7% a 10%) se lograron en individuos muy motivados que formaban
parte de programas más intensivos. El programa de Carelia del Norte, en Finlandia (20), obtuvo cambios
significativos en la alimentación, incluso un aumento del consumo de leche descremada y de aceite vegetal
y una disminución del consumo de manteca, con una disminución de las enfermedades coronarias.
Además, el consumo de verduras aumentó de 20 kg por persona por año en 1970, a 66 kg en 1994, con
aumentos similares también para las frutas.
A la fecha, no existen datos publicados sobre este tipo de intervenciones en poblaciones latinoamericanas.
Métodos y características de las intervenciones eficaces
No se conoce un solo programa de intervención (sea de población o individual) que por sí solo pueda cambiar
el comportamiento alimentario. Se considera que la educación sanitaria es necesaria, pero no suficiente por
sí sola, para asegurar el éxito de las intervenciones. A continuación se hace una descripción detallada de
los métodos y las características de las acciones efectivas de intervención.
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Evitar la obesidad
Los Instituos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH) (26) recomendaron para lograr una reducción
de peso, disminuir la ingestión de grasas para disminuir las calorías. Además, recomendó una dieta planificada
de modo individual con un déficit energético de 500 a 1.000 kcal por día. También estableció que una
combinación de la reducción en calorías con un aumento en la actividad física resultaba en una mayor pérdida
de peso (10).
Junto a esta combinación debe realizarse una terapia de comportamiento que tenga en cuenta la disposición
del individuo a poner en práctica el programa de pérdida de peso y que desarrolle sus motivaciones para
promover su cumplimiento.
Características alimentarias por considerar para bajar de peso
Los resultados actuales sobre la eficacia de los programas de control de peso (la prevención del aumento
o la promoción de su disminución) con el objetivo de prevenir la obesidad (34, 35), ponen de manifiesto
cambios que involucran a la familia del paciente asociados con:
DIETA
• Cantidad total de energía ingerida
• Cantidad de nutrientes
• Composición de macronutrientes
• Gusto de los alimentos
• Composición de la comida
129
-
apoyo de personal formado en un grupo de trabajo,
-
técnicas de modificación de los hábitos y
-
desarrollo de actividades físicas.
Para lograr mantener el peso, la literatura sugiere utilizar, cuando sea posible, modalidades a largo plazo que
permitan un mayor contacto entre el paciente y el médico (35).
En Singapur, el programa de prevención de la obesidad en niños (27) se basó en el concepto de "en forma y en
línea" (fit and trim) dirigido a corregir la alimentación y el estado físico por medio de un método multidisciplinario
que incluía los estudiantes con sobrepeso, sus padres, sus docentes y el personal escolar. Se incluyó la educación
alimentaria en el programa escolar y se controlaron los alimentos y bebidas vendidas en las escuelas.
Una revisión crítica de las intervenciones dirigidas a la prevención del aumento de peso en personas de todos
los pesos y edades (36) reveló sólo un estudio (un ensayo controlado y aleatorio) que logró resultados significativos
sobre el peso. Esta intervención (37) incluía un programa por correspondencia y varios métodos para el cambio
de comportamiento, que incluía una clara definición de las metas, la autovigilancia y un enfoque personalizado
frente a las contingencias que ocurrieran. Pese a que se han sugerido varias acciones de intervención para la
prevención de la obesidad, las pruebas de su eficacia sobre la población son débiles, porque demostraron poco
efecto y por no haber sido bien evaluadas. Tales vacíos indican la necesidad de perfeccionar el diseño y la
evaluación de las intervenciones sobre la población en forma global, especialmente aquéllas dirigidas a modificar
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los ambientes "obesogénicos". El modelo ANGELO para entender los ambientes obesogénicos, descritos por
Swinburn et al. (38), subraya la importancia de los aspectos materiales (lo que hay disponible), económicos
(los costos), políticos (las regulaciones) y socioculturales (actitudes y creencias) para establecer las prioridades
para la investigación y en las intervenciones.
Aumentar la ingestión de frutas y verduras
Muchas iniciativas locales y comunitarias en gran escala se lanzaron para incentivar el consumo de frutas y
verduras en, por lo menos, "cinco porciones por día". Estas incluyen, en Estados Unidos, un acuerdo
público-privado de gran escala entre la Produce for Better Health Foundation y los Instituos Nacionales de
la Salud de los Estados Unidos (NIH) (32). Los principales aspectos de los programas fueron los de difundir
el mensaje de las cinco porciones diarias a través de campañas de publicidad y de promoción novedosas
(incluyendo la publicidad de la industria y la creación de relaciones con los puntos de difusión de la información
para brindar nuevos estímulos) y los de desarrollar el programa en una amplia variedad de puestos de
trabajo, escuelas y comunidades. Pueden verse ejemplos en el recuadro siguiente.
D I E TA
Ejemplos del programa de trabajo de intervención
de "cinco porciones por día" en Estados Unidos
130
Actividad
Escuelas
Lugares de trabajo
Comunidades WIC* e Iglesias
En el lugar
Actividad en clases
Lanzamiento del evento
Apoyo del sacerdote y la iglesia
Mayor
compromiso
Compromiso de los padres
Actividades y materiales Asesores en salud, educadores
dirigidos a la familia
de igual nivel social
Acción en
el ambiente
Comedores estudiantiles
Cambios en el campo
nutricional
Sesiones educativas
Colaboraciones
Comprometer
a la industria
Comités consultores
de empleados
Coaliciones comunitarias
Comunicaciones
Educación sobre qué
alimentos comprar
Boletines informativos
Promoción de compras
alimentos saludables
Medios
Campaña comercial
en la escuela
Medios, manuales
de autoayuda, guía
de recursos disponibles
Material impreso
y recordatorios visuales
Colaboradores
de la comunidad
Diócesis, consejeros
pedagógicos, comisiones
ciudadanas para control
en las escuelas
Centros sanitarios,
pequeñas empresas,
empleadores
del sector público
Lugares para el programa,
administradores locales
de la salud, servicios
cooperativos anexos
Diversos
Regalos
Mercadeo social con las
escuelas, supermercados, etc.
Correspondencia personalizada
*WIC (Women infance and children), programa especial de alimentación suplementaria para las mujeres, adolescentes y niños
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Los investigadores de los Instituos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH) (32) encontraron que
los mejores indicadores para predecir la capacidad de cambiar la dieta son la toma de conciencia de la
recomendación de comer cinco o más porciones de vegetales, los gustos y la capacidad individual para
lograr comer frutas y verduras en diversas situaciones.
La Agency for Healthcare Research and Quality (25) también encontró la ayuda proveniente de los componentes
sociales (por ejemplo, la familia o los educadores) asociada a mayores aumentos en el consumo de frutas
y verduras. Por ejemplo, los cinco estudios que incluyeron un componente de apoyo social demostraron un
aumento estadísticamente significativo en la ingestión de frutas y verduras, mientras que en sólo 9 de 17
estudios en los cuales no hubo apoyo social se obtuvieron resultados semejantes (ver recuadro siguiente) (39).
Estrategias para el apoyo social en los programas de cambios alimentarios
Ayuda
Ejemplos
En las parejas
Identificar acciones personales de la pareja; acordar ayuda práctica
En familia
Actividades grupales, interacciones familiares que influyan en el consumo de alimentos
En grupo
Controlarse el peso mutuamente, conformar grupos de autoayuda
comer) produjeron aumentos significativos del consumo de frutas y verduras con mayor frecuencia; sin embargo,
el aumento no fue mayor que el medido en los estudios en los cuales no se aplicaban dichas técnicas.
Una alimentación saludable y variada
Si bien las intervenciones sobre el patrón de consumo alimentario difieren en los distintos ambientes (escuelas,
universidades, lugares de trabajo, centros de asistencia sanitaria, comunidades, bares y supermercados), todas tienen
en común aspectos educacionales destinados a aumentar la toma de conciencia sobre la elección apropiada de
los alimentos. La necesidad de mejorar la disponibilidad y variedad de alimentos, afrontando también el costo y la
aceptabilidad de una dieta saludable. En general, los métodos actuales toman en consideración teorías de
comportamiento, de motivación y educativas. La intervención en la comunidad de Carelia del Norte en Finlandia
(20), incluía teorías de innovación-difusión y de mercadeo social para delinear programas de cambios en el estilo
de vida a nivel de la comunidad, inclusive acciones sobre la alimentación colectiva y una educación alimentaria dirigida
particularmente a los servicios de protección de la salud de madre y el niño.
Roe et al. (33) sugirieron que para lograr intervenciones más eficaces para promover una dieta sana en las escuelas,
los lugares de trabajo, los centros sanitarios y la comunidad debían concentrarse en modificar sólo la alimentación
y la actividad física. Las intervenciones más efectivas en estos ambientes se basan en la teoría de cambios de
comportamiento que pueden, por ejemplo, estimular la formulación de objetivos claros. Otras características
asociadas a la eficacia incluían algunos contactos personales individuales o en pequeños grupos, la participación
familiar y un régimen personalizado. En fin, las intervenciones eficaces se caracterizaron también por la promoción
de cambios en el ámbito local (por ejemplo, en el sector de servicios de alimentación colectiva) y por múltiples
contactos por periodos largos.
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DIETA
Los estudios tendientes a fijar objetivos y actividades en la dieta (por ejemplo, preparación de la comida, probar,
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Áreas en que falta información y temas que requieren de más investigación
Este informe se ha concentrado en el cambio de comportamiento alimentario. Es necesario definir el impacto
de estos cambios sobre el perfil de la salud y la enfermedad, pero se necesita el seguimiento de los cambios
por varias décadas para recolectar suficientes datos; más aún, los estudios aleatorios controlados sobre
dieta y actividad física no son tan fáciles de llevar a cabo como los estudios de drogas. Se requiere un trabajo
considerable sobre el diseño y la evaluación de acciones de intervención complejas y uno de los mayores
desafíos es planificar, identificar, documentar y reproducir los programas de intervención (40). Medir el
impacto de las acciones de intervención sobre la comunidad es complicado. Es difícil identificar indicadores
específicos y pueden necesitarse muchos años para obtener resultados en la población.
Evitar la obesidad
Con el objeto de estimar los aspectos preventivos, se requieren evaluaciones a largo plazo de los programas
D I E TA
que incluyan los siguientes elementos (1):
132
-
Mantener una actividad física regular durante toda la vida
-
Minimizar el consumo de alimentos con alto contenido en grasas y azúcares
-
Mantener una dieta rica en verduras, legumbres, frutas y cereales integrales
-
Minimizar el consumo de bebidas altamente energéticas
-
Evitar porciones demasiado abundantes y ricas en calorías
-
Promover la lactancia materna como alimentación óptima de los niños
-
Promover la alimentación equilibrada de la madre y del niño para evitar un retraso del crecimiento y el desarrollo
Teóricamente, la manera de difundir estos mensajes debe incluir un abordaje de la comunidad, que permita
también la evaluación de métodos individuales, e indicadores colectivos. El balance costo/beneficio de cada
método debe evaluarse plenamente.
El prevenir el aumento de peso en la edad adulta, evitar el sobrepeso, evitar la obesidad y mantener el peso
actual (por ejemplo, evitar el aumento de peso si el índice de masa corporal está entre 18,5 y 25 kg/m2)
deben considerarse junto al tratamiento del sobrepeso y de la obesidad. Es necesario evaluar el efecto de
estos enfoques a lo largo del curso de la vida (en ambientes escolares, en los cuidados prenatales, en lugares
de trabajo y actividades después de la jubilación) para desarrollar abordajes globales.
Aumentar la cantidad ingerida de frutas y verduras
El seguimiento de los programas de intervención, en general, es demasiado corto para poder determinar si
los cambios alimentarios favorables se mantienen en el tiempo. Existe la necesidad de identificar intervenciones
eficaces para incrementar el consumo de verduras. Como en todas las intervenciones alimentarias, hay que
estar atento y evitar que los cambios en la dieta no ocasionen un aumento en la ingestión calórica total
como ocurriría, por ejemplo, si las cinco porciones por día se agregan a la dieta en lugar de sustituir
componentes alimentarios menos saludables, como las bebidas azucaradas o los almidones refinados.
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La alimentación en general
Los mejores ejemplos de cambios alimentarios globales provienen de la experiencia de los países del norte
de Europa (41). Éstos sirven para recordarnos que la promoción de cambios en el régimen alimentario no
se logra sólo con programas de educación sanitaria y acciones individuales, sino que es necesaria la participación
de la comunidad, el compromiso de las industrias y la actuación y el seguimiento de estrategias por parte
de políticas nacionales. Es difícil evaluar la capacidad de transferencia de las estrategias aplicadas de un país a otro.
Puska (22) menciona que la industria alimenticia cumple un papel importante por su influencia en la elección
de alimentos sanos, en los estilos de vida y en los productos que se comercializan internacionalmente. La
industria puede tener un impacto negativo o contribuir en forma positiva desarrollando alimentos más saludables;
por ejemplo, con intención positiva, generar productos con bajo contenido en grasas o comidas listas para
el consumo basadas en frutas y verduras o, con intención negativa, promover el consumo excesivo de
alimentos altamente energéticos y bebidas azucaradas (42) (ver recuadro siguiente).
Uso del abordaje "relación calidad-precio"
- Porciones abundantes de alimentos ricos en calorías
- Ofertas de compra "gratuitas" ("lleve dos, pague uno")
- Tarjetas/sistemas de fidelidad
Promociones
- Patrocinar deportes, manifestaciones de actividades de niños exploradores (scouts)
- Canjear bonos de industrias alimenticias por instrumentos musicales, equipos de deportes, computadoras
- Usar una imagen conocida para la publicidad, por ejemplo, personajes de Disney
- Regalos en los paquetes de cereales para desayuno
- Publicidad televisiva durante las horas de programas infantiles
Instalación en las escuelas de equipos de refrigeración y distribuidores automáticos de productos
ricos en azúcar (bebidas) o pasabocas basados en grasas dulces y saladas
Los mensajes públicos adecuados, el uso de etiquetas con la composición de los alimentos y de paneles
publicitarios sobre la nutrición (43) también pueden constituir una forma útil de colaboración entre la industria
y los demás sectores. Limitar el impacto de la industria alimenticia en definir los hábitos dietéticos puede
requerir medidas fiscales como la introducción de impuestos a los alimentos con alto contenido en azúcares
(44) o grasas, o establecer restricciones publicitarias. Es necesario evaluar estos enfoques en términos de
la eficacia para ayudar a los consumidores a seleccionar una alimentación equilibrada y sana.
Son necesarias las evaluaciones de la eficacia de los diversos procesos, su impacto en la elección de los alimentos y sobre
su consumo, los resultados sobre la salud a largo plazo y la relación costo-efectividad. Muchas intervenciones son
polivalentes y es difícil distinguir el efecto de las partes individuales del efecto de la suma de todas las acciones.
Los efectos sobre la salud ligados al consumo de alimentos genéticamente modificados (y otras nuevas
tecnologías), queda aún como un área de investigación importante para el futuro.
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DIETA
Promoción por parte de la industria alimenticia de alimentos
ricos en calorías y bebidas azucaradas
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Afiches en materia de nutrición: el ejemplo del logo para el sodio
(Heart Foundation de Nueva Zelanda)
http://www.heartfoundation.org.nz
- Los productores de alimentos cuyos productos satisfacen las normas nutricionales establecidas están
autorizados a exponer sobre sus etiquetas el logo: "Elige el producto tildado" (pick the tick).
- El logo es usado por el 59% de los compradores para elegir alimentos saludables.
- Se estimula a las compañías agroalimentarias a reformular los productos cuando no cumplen con las reglas
y a desarrollar nuevos productos específicamente para satisfacer dichos criterios.
- Entre julio de 1998 y junio de 1999, el logo estimuló a las compañías alimenticias a suprimir 33 toneladas
de sal, aproximadamente, reformulando y formulando 23 tipos de panes, cereales para el desayuno y
margarinas (43).
D I E TA
- Los cereales para el desayuno mostraron una reducción en el contenido de sodio de 378 mg por cada
100 g de producto (61%), aproximadamente. El contenido de sodio en el pan disminuyó 123 mg por
100 g (26%) y en la margarina, de 53 mg por cada 100 g (11%).
134
- El logo "Elige el producto tildado" es considerado por la industria alimenticia un buen medio para la
comercialización de productos alimenticios y constituye un incentivo para mejorar el valor nutricional de
los alimentos.
- El logo sobre los productos aprobados no sólo sirve como una "marca de alimento sano" para los
consumidores, sino que puede influenciar la formulación de productos sin tener que sacrificar gusto o
calidad.
- Los alimentos individuales que se promueven con este logo tienen que insertarse en el ámbito de una dieta
sana y equilibrada, y no pueden por sí solos ofrecer todas las propiedades nutricionales requeridas.
Conclusiones y recomendaciones
Las intervenciones descritas en esta publicación son relevantes en el contexto de la prevención del
cáncer y, también, en relación con otras enfermedades crónicas, como la enfermedad coronaria y
los accidentes cerebrovasculares. En el momento de organizar las actividades y de evaluar los resultados de las intervenciones en la dieta, es importante considerar la salud global y las causas de
muerte y discapacidad por cualquier causa como parte del resultado.
Si se considera al modelo de Carelia en Finlandia como base para un cambio alimentario, es evidente que se necesita acción en tres niveles diferentes. El primer nivel representa la política nacional y
la legislación, como se ilustra en el recuadro correspondiente.
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Política y legislación para favorecer una alimentación equilibrada
Métodos
Resultados Esperados
Impuestos sobre los alimentos que contienen
pocos elementos nutritivos, por ejemplo,
bebidas dulces no alcohólicas
Aumento del precio de las bebidas azucaradas,
para desestimular su compra en todos
los grupos de población
Restricciones sobre la publicidad, la promoción
y el patrocinio (especialmente hacia los jóvenes)
Cambiar el centro de atención del producto dirigiéndolo
hacia su contenido nutricional más que hacia la imagen
Etiquetas en los alimentos
Estandarización del formato que informa
los ingredientes y las cantidades por unidad y por peso
Información sobre el contenido nutricional
de los alimentos
Estandarización del formato de la etiqueta que indica
el contenido de grasas, fibras, fruta y verduras
para que el usuario pueda reconocer los alimentos
que ayudan a lograr una dieta saludable, por ejemplo,
un ícono para los alimentos sanos
Reivindicaciones en materia de nutrición
Mejor comprensión de la relación entre alimentación
y salud
Principios nutritivos estándar para las dietas
escolares
Garantizar los aportes nutricionales para los niños
DIETA
Legislación y normas
135
Cambiar los valores de la sociedad
Campañas de promoción (advocacy)
Mensajes nutricionales coherentes promulgados
por organizaciones y personalidades respetadas
Campañas de información
Mejor conocimiento del público a través de los
medios masivos para alcanzar una dieta apropiada
Apoyo para el catering publico y privado
Establecer estándares mínimos para los elementos
nutricionales esenciales en la elección del menú
ONG, coaliciones
Estrategias de incitación más eficaces,
acceso más amplio a los medios
El segundo nivel está formado por programas de la sociedad aplicados por instituciones privadas, públicas
y de voluntariado, que tienen objetivos de amplio alcance, como la promoción de la salud y las políticas locales
de precios. Los programas pueden ser aplicados en un amplio espectro de situaciones, incluso escuelas,
servicios sanitarios, autoridades locales, etc.
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Programas para promover cambios en la dieta y lograr un equilibrio energético
Métodos y Ejemplos
Ejemplos de los resultados esperados
Programas "cinco porciones diarias"
Apoyo privado, público y del voluntariado para que las
frutas y verduras sean culturalmente aceptables y estén
disponibles a precios accesibles
Prevención de la obesidad
Esfuerzos de la comunidad para promover ambientes sanos
y motivar un aumento de la actividad física
Alimentación sana y equilibrada
Reconocimiento y apoyo comunitario para la elección de
una dieta sana y equilibrada a lo largo de toda la vida
En el tercer nivel se encuentran las intervenciones dirigidas a cambiar los comportamientos individuales,
D I E TA
donde se deberían tomar en consideración las siguientes recomendaciones:
136
-
identificar e individualizar grupos de alto riesgo (que puede ser la población entera),
-
contacto personal entre educadores y consumidores,
-
identificar e implementar el apoyo social para los cambios,
-
definición de objetivos para el comportamiento alimentario,
-
personalización y retorno de la información sobre las acciones,
-
actividades que impliquen la alimentación (por ejemplo: cocinar, degustar),
-
identificar las preferencias en el gusto (por ejemplo, ayudar a los niños a desarrollar el gusto por las
verduras en forma temprana).
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Actividad física
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Actividad física
Resumen
Mikael Fogelholm
Se ha demostrado que la actividad física permite reducir el riesgo
de cáncer de colon y de cáncer de mama. La acción preventiva de
la actividad física parece estar ligada en parte a la pérdida de
peso, pero parece que una actividad física intensa ejerce también
efectos protectores por otros mecanismos.
Para conseguir tal efecto preventivo, se recomienda practicar una
actividad física moderada (como caminar a buen ritmo) a razón
de unos 60 minutos al día, con un mínimo de 30 minutos. Se
puede fraccionar esta práctica diaria en cuatro periodos de quince
minutos cada uno. Para conseguir un aumento de la actividad física,
se requiere combinar políticas destinadas al conjunto de la población
ACTIVIDAD FISICA
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y estrategias enfocadas a personas de alto riesgo. En cuanto al
público en general y a la comunidad, es importante desarrollar
factores que favorezcan la práctica del ejercicio físico. Los programas
de salud deben tener como prioridad acondicionar el entorno con
el fin de mejorar la seguridad y el acceso a un mayor número de
instalaciones para todas las categorías de la población. Estos
programas deben implicar a las ONG, en colaboración con las
estructuras públicas municipales encargadas de la salud, de la
planificación urbana, de los transportes, de la educación, de los
deportes, de la seguridad, etc. En cuanto a las personas, a estas
estrategias de intervención se deben integrar técnicas de cambios
de comportamiento con el fin de aumentar la eficacia de tales
medidas.
Agradecemos
la traducción de
Nadine Llombart-Bosch
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Actividad física
Mikael Fogelholm
Actividad física y cáncer: evidencia científica
En varios estudios de cohortes y de estudios de casos y controles se ha evaluado la relación entre la actividad
física y el riesgo de padecer diferentes tipos de cáncer (1). Los resultados muestran que, en comparación
con el sedentarismo acentuado, la actividad física intensa permite reducir cerca del 20% la probabilidad de
padecer un cáncer de colon o de mama. Parece ser, también, que el ejercicio físico puede prevenir el cáncer
de endometrio. Sin embargo, los resultados son menos evidentes si se comparan con los de cáncer de
colon y de mama. Los estudios referentes a la relación entre ejercicio físico y cáncer de recto, de ovario,
ACTIVIDAD FISICA
próstata, pulmón y testículo, no muestran ninguna correlación clara.
En los estudios citados, la actividad física intensa se define como un ejercicio de categoría superior (tercil,
cuartil o quintil). El hecho de que existan diferentes modos de evaluación del ejercicio físico y diferentes
categorías de referencia hace que sea muy difícil determinar la existencia de una dosis mínima de eficacia.
Thune y Furerg (2) sugieren en su revisión que, para obtener un efecto de prevención, se necesita una actividad
física semanal de unas 20 a 25 horas de gasto metabólico, lo que equivale semanalmente a unas dos horas
y media de ejercicio vigoroso (que llegue a un jadeo fuerte con sudoración -ejercicios como jogging o aeróbicos)
142
o a unas 4 a 6 horas de ejercicio moderado (que produzca un ligero aumento del ritmo respiratorio
con sudoración, como caminar rápidamente).
Probablemente, la actividad física ejerce un efecto de prevención del cáncer por el control del peso. Varios
estudios transversales muestran que las personas que practican una actividad física tienen un índice de
masa corporal (IMC) más bajo y que la proporción de grasa, la cintura, la cantidad de grasa visceral y la relación
cintura/cadera son menores que en las personas sedentarias (3). Además, los estudios de observación revelan
que una actividad física intensa o aumentada se asocia con un mejor control ponderal, tanto antes de la
pérdida de peso (como medida de prevención primaria) como después (4).
Sin embargo, parece que ciertos efectos de la actividad física son independientes de la obesidad. Uno de estos
posibles mecanismos sería la modificación del medio hormonal (4). Muchos trabajos indican que una actividad física
intensa (de 1 a 2 horas) reduce la tasa de insulina plasmática y aumenta la concentración de globulina unida a la
testosterona (Sex Hormone Binding Globuline, SHBG), así como los niveles de testosterona total y libre. En un tiempo
prolongado, el aumento de la actividad física reduce la tasa de insulina sanguínea en ayunas, aunque son menos
conocidos los efectos a largo plazo sobre la SHBG, los andrógenos y los estrógenos. El ejercicio también aumenta
de manera importante la concentración absoluta del factor de crecimiento insulínico de tipo I (IGF -1) y de
las proteínas de enlace (IGFBP-1), pero tampoco se conocen muy bien los efectos a largo plazo del ejercicio físico
regular. Se ha demostrado, igualmente, que una actividad física moderada mejora las funciones inmunitarias (5), lo
que representa otra posibilidad del efecto preventivo de la actividad física frente al desarrollo de algunos cánceres.
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Resultados de las intervenciones de promoción
de actividades físicas
Si bien se utiliza la actividad física en las estrategias de prevención contra el cáncer, ésta también interviene
como medio para luchar contra la obesidad. Sin embargo, como este capítulo trata de la prevención del cáncer,
nos limitaremos a describir los estudios a gran escala que han tenido como objetivo el desarrollo de la
práctica de una actividad física para el público en general y, por consiguiente, la prevención del aumento
de peso.
Únicamente cinco experiencias, objeto de múltiples publicaciones, merecen considerarse (6-15). De los
cuatro estudios que conllevan una evaluación de la actividad física, dos de ellos (12, 15) no revelan ningún
resultado significativo; solamente en uno de ellos se percibe una cierta tendencia al aumento de la actividad
física (12). En el estudio Minnesota Heart Health, los habitantes de las comunidades implicadas informaron
(por autocuestionario) un ligero aumento de su actividad física al final del seguimiento (9). El proyecto
Stanford Five-City produjo un aumento de la actividad física en el grupo de intervención -resultado constatado
en la encuesta de tipo transversal pero no en el estudio de cohorte (6, 13).
Aunque en la mayoría de las intervenciones se han obtenido resultados positivos en cuanto al ejercicio físico,
decepcionantes. Tres de estos programas no han revelado ningún efecto sobre el índice de masa corporal
(10, 12, 15). En uno de estos estudios, no se notó ninguna modificación de la prevalencia de sobrepeso
(IMC>25 kg/m2) (14). No obstante, en el proyecto Stanford Five-City, el aumento del IMC ha sido menor
en los grupos de intervención que en los grupos de control, si bien no se ha podido observar este efecto
que en un estudio transversal (8).
Métodos y características de las intervenciones
Las intervenciones llevadas a cabo en las poblaciones estaban principalmente enfocadas hacia la educación
para la salud. La hipótesis era que una mejoría de los conocimientos, de las competencias y de las actitudes
positivas llevarían a un cambio del comportamiento y a unas modificaciones de las variables asociadas con
la enfermedad. La educación sanitaria se basó en la difusión de información por los medios de comunicación
(cadenas locales de radio y de televisión, prensa, documentos impresos, etc.), por grupos afines y profesionales de la salud. Un solo programa hizo modificaciones en el medio ambiente, construyendo senderos
de paseo y circuitos deportivos (15). Las intervenciones de todas estas experiencias iban dirigidas a un
público amplio, no seleccionado, pero incluían también ciertas acciones destinadas a grupos determinados.
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ACTIVIDAD FISICA
los efectos de estas experiencias sobre la modificación del peso corporal de los participantes han sido
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ACTIVIDAD FISICA
La carrera Terry Fox en Cuba
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La carrera Terry Fox* en Cuba (1998 a 2005) aumenta cada año su poder de convocatoria
gracias a la alianza estratégica entre el Instituto Nacional de Deportes, Educación Física y
Recreación y el Programa Nacional de Control de Cáncer del Ministerio de Salud Pública,
constituidos en un comité de coordinación junto con los ministerios de Cultura, Educación y de
Relaciones Exteriores y la Embajada de Canadá.
En su última edición, contó con la participaron de 1'963.956 personas de todas las edades caminando, corriendo, en patines, en bicicletas o en sillas de ruedas, algunos acompañados por
sus mascotas- y se desarrolló al unísono en los 169 municipios del país, incluidas las zonas
montañosas y más apartadas (3.679 carreras). Cada salida fue presidida por grandes
personajes del deporte nacional, y por destacadas personalidades canadienses y cubanas. La
campaña mediática puesta en marcha durante la Semana Cuba contra el Cáncer que antecede
a la carrera, da a conocer las actividades adelantadas de lucha contra el cáncer, entre las que
se destacan la recaudación de fondos para investigaciones, la donación de obras de artistas
plásticos, los concursos infantiles, los conciertos y otras iniciativas dirigidas a educar a la
población en los estilos de vida saludable y en hacer énfasis de la necesidad de la práctica de
la actividad física para el bienestar y la salud.
El impacto que se ha logrado desde la primera versión no sólo se evidencia por el número
creciente de participantes (600 vs. 1'963 956), la cantidad de voluntarios de la estructura de
apoyo organizativo (cientos vs. miles) y las donaciones, sino también por la información
obtenida a través de sondeos de opinión y entrevistas a líderes comunitarios y de la embajada,
que reflejan cómo, a partir de los valores legados por el joven canadiense Terry Fox, Cuba ha
logrado ser, después de Canadá -dentro del grupo de más de sesenta países incorporados a la
iniciativa- el país que más población ha incorporado y que forma en este ejemplo, no sólo a los
cubanos sino, también, a los miles de estudiantes latinoamericanos que estudian en la Escuela
Latinoamericana de Medicina y en la Escuela Internacional de Deportes y Educación Física.
* Maratón de la esperanza Terry Fox
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Informaciones insuficientes
Los estudios mencionados en esta breve revisión sirven de testimonio de la dificultad de demostrar los efectos
de la actividad física sobre la pérdida de peso en los intentos de intervenciones controladas o no. Los
problemas que surgieron en la realización de los programas enfocados a desarrollar la actividad física en la
población pueden tener varias explicaciones:
-
que se le atribuye demasiada importancia a los ejercicios físicos tradicionales en comparación con
las actividades cotidianas asociadas al estilo de vida
-
la prioridad de estos estudios era reducir la mortalidad y la morbilidad asociadas a las enfermedades
cardiovasculares y el aumento de la actividad física era tan sólo un componente menor
-
estas experiencias tenían un ámbito demasiado general y, quizá, se hayan excluido importantes
subgrupos; de allí la necesidad de crear programas dirigidos a personas de alto riesgo (personas
con sobrepeso o niños de padres obesos)
-
todas las experiencias ponían mucha énfasis en la educación
y desarrollar la actividad física (16). Se puede tratar, entre otras cosas, de mejorar la accesibilidad y la seguridad
de las instalaciones deportivas con el fin de que sean utilizables por todo tipo de personas, lo mismo que
los senderos de paseos y las pistas ciclísticas, se puede también construir más escaleras en los edificios públicos
y en los lugares de trabajo. Las nuevas experiencias deberían identificar y modificar los lugares frecuentados
diariamente por una parte significativa de la población. Las futuras intervenciones deberían identificar las
acciones cotidianas que pueden generar una actividad física y utilizar los enfoques basados en la teoría de
los comportamientos, para mejorar la eficacia de las intervenciones sobre la actividad física y su continuidad
a largo plazo (17).
Conclusiones y recomendaciones
La importancia del papel jugado por la actividad física en la etiología de ciertos tipos de cáncer es cada vez
más evidente. Por lo tanto, el favorecer el ejercicio físico diario permitiría reducir el riesgo de esta enfermedad.
La prevalencia creciente de la obesidad (y su papel en la aparición del cáncer) resalta la necesidad urgente
de llevar a cabo estrategias y acciones para favorecer el aumento de la actividad física en el seno de las
poblaciones.
Se recomienda la práctica de una actividad física moderada (como caminar a buen ritmo) a razón de 30 a
60 minutos cada día. Esta práctica diaria se puede fraccionar, por ejemplo, en periodos de quince minutos.
Estas recomendaciones están detalladas en el diagrama piramidal adjunto.
Los resultados de las experiencias orientadas a aumentar los niveles de la actividad física sugieren que hay
que actuar sobre todas las formas de actividad (desde el subir escaleras hasta la práctica de un deporte) y
que hay que dedicarse especialmente a los grupos de riesgo (por ejemplo, los niños de padres obesos). Es
poco probable que los enfoques basados exclusivamente en la educación sean suficientes para motivar
un cambio de comportamiento. Es necesario identificar ambientes que favorezcan la actividad física y
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Es evidente que no se han aprovechado ciertas posibilidades de modificación del medio ambiente para facilitar
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desarrollar programas que incluyan intervenciones basadas en modelos teóricos de psicología social, más
susceptibles de interferir sobre los comportamientos. Los promotores de estas estrategias (por ejemplo,
las ONG) deben colaborar con los diferentes sectores municipales que se encuentren implicados (los servicios
encargados de la salud, de la planificación urbana, de los transportes, de la educación, de los deportes etc.).
Además, las estrategias deben incluir, a su vez, medidas destinadas al conjunto de la población y medidas
dirigidas a personas de alto riesgo.
ACTIVIDAD FISICA
Actividades físicas benéficas para la salud: un modelo de buena práctica
1-2
veces
por semana
Otras actividades
deportivas
Entrenamiento
del sistema
cardiorrespiratorio, por ejemplo,
sesiones de acondicionamiento
físico, tenis, fútbol, golf, esquí
2 veces por semana
Entrenamiento
de fuerza y flexibilidad
146
5 a 7 veces por semana
30 minutos de ejercicio físico moderado
Por ejemplo, andar a buen ritmo, natación, bicicleta, senderismo
o bien:
3 a 5 veces por semana
20 a 60 minutos de ejercicio físico intenso
Por ejemplo, correr, ciclismo, esquí de fondo
Todos los días
Aumentar ciertas actividades como: aparcar el coche un poco más lejos de casa,
subir por la escalera en vez de hacerlo por el ascensor, ir andando al trabajo,
realizar tareas domésticas, no utilizar el control remoto, jugar con los hijos,
pasear el perro…
Limitar
La televisión, los videojuegos o juegos de computador,
los ratos sentados prolongados
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Alcohol
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Alcohol
Resumen
Richard Müller
La relación entre el consumo de alcohol y ciertos tipos de cáncer
es algo bien conocido. En general, se pueden distinguir dos tipos
Guilherme Luis Guimaraes
Borges
de métodos para disminuir el consumo del alcohol: la reducción
de la oferta y la reducción de la demanda. Se encuentra disponible
una abundante literatura sobre la disminución de la oferta que
incluye políticas de precios, restricción de edad, densidad de
lugares de venta (expendios) y el horario de venta, que demuestran
ser métodos eficaces. La evidencia de la eficacia de la reducción
de demanda es menos convincente. Hay poca evidencia de que el
efecto de la educación escolar sobre el alcohol sea sustancialmente
duradero. Las campañas en los medios de comunicación son
ALCOHOL
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generalmente insuficientes para cambiar la conducta. Sin embargo,
las intervenciones en la comunidad son un enfoque prometedor.
También hay suficiente evidencia de la efectividad de las intervenciones
breves en la atención primaria.
El papel de las ONG en la prevención es crucial: no actúan solamente
como grupos de presión sino que también tienen un papel en la
preparación de normas para un público más amplio.
Agradecemos
la traducción de
Isabel Izarzugaza
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Richard Müller
Alcohol
Guilherme Luis Guimaraes
Borges
Alcohol y cáncer: evidencia científica de la etiología
de la enfermedad
La relación entre el consumo de alcohol y el cáncer se ha establecido hace tiempo en la literatura científica. La
relación entre el consumo de alcohol y el cáncer del tracto aero-digestivo superior (cavidad oral, faringe, laringe,
esófago) está ampliamente demostrada y fuera de toda duda. También hay evidencia de una relación entre el
consumo de alcohol y el cáncer de hígado, y parece probable la relación entre la ingestión de alcohol y el cáncer de
mama y el de recto. No es convincente la evidencia de la relación entre beber alcohol y el cáncer de la vejiga
ALCOHOL
urinaria, y no se han demostrado nexos con el cáncer de estómago, páncreas, próstata o riñón (1, 2).
Tracto aero-digestivo superior
Los estudios de cohorte demuestran un riesgo relativo de dos a cinco veces mayor en el cáncer de la cavidad
oral y el de faringe para quienes beben alcohol en exceso que para los bebedores moderados. El riesgo relativo
del cáncer de esófago varía entre 2 y 5 según el estudio y para el cáncer de laringe el riesgo está entre 1,4 y
150
5,4 (3). Generalmente, se acepta que un consumo excesivo de alcohol combinado con el consumo de tabaco
aumenta los riesgos para desarrollar estos tipos de cáncer de una manera aditiva o multiplicativa (4).
Hígado
De acuerdo con diferentes estudios, los riesgos relativos del cáncer de hígado que se atribuyen al consumo
del alcohol varían entre 1,0 y 35,0 (1). Es bien conocido que los bebedores exagerados de alcohol tienen un
riesgo mayor de desarrollar cirrosis hepática, que en sí misma, es un factor de riesgo de cáncer de hígado.
Mama
El consumo de alcohol durante un extenso período se ha asociado en numerosos estudios con un riesgo pequeño
de cáncer de mama en las mujeres (5), aunque persiste la controversia sobre la interpretación de estos estudios.
Un nuevo análisis de los datos individuales de 53 estudios epidemiológicos realizados en varios países, aporta
nueva evidencia sustancial que sugiere que para las mujeres que beben diariamente más de 10 g de alcohol (un
vaso de vino, cerveza, cócteles o licor estándar) el riesgo de cáncer de mama es elevado en comparación con las
abstemias (6). Puesto que el cáncer de mama es una causa de muerte frecuente entre las mujeres, incluso este
pequeño riesgo es importante desde el punto de vista de la salud pública.
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Colon y recto
La literatura científica revela una débil asociación positiva entre beber alcohol (especialmente cerveza) y el cáncer
colorrectal (7). Sin embargo, los resultados de los estudios disponibles no son homogéneos.
Factores individuales y de la población en la conducta
relacionada con el alcohol
Normas sociales y consumo de alcohol en las sociedades occidentales
El consumo del alcohol está profundamente arraigado en la mayoría de las culturas occidentales. Las normas
culturales y sociales perfilan los patrones del modo de beber de una sociedad, definiendo para quién la cantidad
y las situaciones en las que beber alcohol es un acto social con sentido. Las normas determinan cómo se integra
la bebida en la vida diaria. Por ejemplo, se sabe que el consumo de alcohol prevalece entre los hombres más
que entre las mujeres y que el consumo excesivo en las mujeres está sancionado más que en los hombres.
La mayoría de las personas jóvenes en muchos países tienen su primer contacto con el alcohol a una edad
aprender a beber es una tarea corriente en el desarrollo juvenil. De acuerdo con sus normas sociales y culturales
respecto al alcohol, a cada sociedad se le puede asignar un riesgo potencial en la aparición del daño relacionado
con el alcohol. Los problemas asociados con beber alcohol varían no sólo con el consumo de alcohol per cápita,
sino también con el patrón de beber, tal como "beber para emborracharse" (8).
ALCOHOL
muy temprana, generalmente en una celebración en familia. Por eso, en la mayoría de las sociedades occidentales,
En algunos países occidentales, como Francia e Italia, el consumo de alcohol en los últimos años se ha
estabilizado o ha disminuido. En otros países europeos como Estonia, Finlandia, Irlanda, Polonia y España,
el consumo está aumentando (9). Las tendencias principales en el patrón de bebida de la gente joven son
las de una experimentación mayor con el alcohol entre los menores y de un aumento en las actividades de
alto riesgo como "el beber para emborracharse". Entre los adolescentes, existen relaciones claras entre el
consumo de alcohol, el tabaco y las drogas ilícitas.
Se ha planteado una serie de problemas sobre la promoción del alcohol a la gente joven. Jackson et al. (10)
reportaron que "en los últimos años se ha visto un aumento del valor que la cultura de la juventud concede
a las etiquetas de marca y a los símbolos, y un alejamiento de las prácticas de vida saludables. La respuesta
de la industria del alcohol a estas tendencias ha sido la de diseñar bebidas alcohólicas que atraigan a la
gente joven utilizando estrategias de mercado precisas y bien informadas".
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La controversia sobre los riesgos y beneficios del consumo del alcohol
Así como se tiene evidencia de que el consumo de alcohol puede proporcionar algunos beneficios sociales
y a la salud, éstos están sobrepasados por los efectos negativos que el alcohol tiene sobre la salud física y
mental (5, 11). El alcohol causa el 4% del conjunto mundial de enfermedades, medido como años de vida
con incapacidad y el 3,2% de las defunciones en el año 2000 (12). Los efectos fisiológicos y psicológicos
del alcohol han sido bien descriptos en el contexto de otras enfermedades, incluidas las del hígado, el tracto
digestivo, el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. La ingestión de alcohol contribuye al
aumento de riesgo de la hipertensión y de la obesidad (13). Se tiene que reconocer que no hay necesidad
fisiológica de tomar alcohol y que éste crea adicción. La ingestión de alcohol afecta la absorción de otros
nutrientes y tiene un valor calórico de 7 kcal/g, más las calorías derivadas de los azúcares presentes en la
bebida (de manera natural o debido a endulzamientos adicionales). Aunque el riesgo de cáncer aumenta con
una ingestión diaria de más de 10 g (un vaso estándar), esta cantidad ingerida puede tener un efecto protector
sobre el corazón. De cualquier modo, no hay evidencia que sugiera que el beneficio potencial es suficiente
como para promocionar la ingestión de alcohol en las personas actualmente abstemias y, por ello, "no se
recomienda el aumento de la ingestión como una medida comunitaria para la prevención de las enfermedades
ALCOHOL
cardiovasculares" (14).
Una revisión hecha por Wollin y Jones (15) demostró que algunos de los efectos protectores de las bebidas
alcohólicas se pueden atribuir al contenido de alcohol y otros componentes bioactivos (sobre todo, fenólicos)
que se encuentran en el vino (o, simplemente, en el jugo de uva). Los autores también señalaron que "el
consumo solamente de vino tinto, no inhibirá el desarrollo de enfermedades cardiovasculares".
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Métodos y características de control efectivo del alcohol
En general, se puede decir que hay dos estrategias principales para la prevención del consumo del alcohol:
medidas orientadas a la oferta y medidas orientadas a la demanda. Obviamente, estas medidas pueden
tener como objetivo reducir los riesgos agudos y a largo plazo asociados con la bebida, y los accidentes y
la violencia. Como los riesgos agudos no tienen que ver con la prevención del cáncer, no se discuten aquí.
Medidas orientadas a la oferta
Las normas y valores de la conducta diaria son bastante resistentes a las tentativas de cambio por medio
de la educación y la información. Esto puede ser cierto, especialmente, en los patrones de bebida. Por ello,
son de particular importancia las políticas orientadas a la oferta del alcohol.
La política del precio: Generalmente, se considera que el cambio de precio de las bebidas alcohólicas es
un componente importante de la política para reducir el consumo. Su efectividad relativa se expresa en el
precio y en la elasticidad de los ingresos de la demanda de las bebidas y depende de los posibles efectos
sustitutivos. Casi todos los valores de la elasticidad de los precios son mayores que cero y negativos, lo
económicas (16). La elasticidad de los valores varía según el tipo de bebida y la forma como estas bebidas
están arraigadas en la cultura. En los países de habla inglesa, por ejemplo, generalmente se encuentra que
la demanda de cerveza ha tenido menos elasticidad en el precio que la demanda de vinos y licores (16). La
evidencia empírica sugiere que el impuesto de las bebidas alcohólicas es un nivelador potencial útil para la
salud pública (9), ya que tanto los que beben en pequeñas cantidades como quienes lo hacen en exceso
son influenciados por los cambios de precios en las bebidas alcohólicas.
La densidad de los puntos de venta: Las regiones con una mayor densidad de puntos de venta y con mayores tasas
de puntos de venta por persona, tienden a tener mayores ventas de alcohol y, probablemente, un mayor consumo (17).
Horas de venta: Los estudios sobre cambios en las horas de venta o sobre la apertura de días de venta,
para las tiendas que venden alcohol, han demostrado que el aumento del consumo está asociado con el
aumento de número de horas y el descenso del consumo con la supresión de algunos días de venta (16).
Restricciones de la edad: La mayoría de los países tienen normativas sobre la edad mínima necesaria para
la compra de alcohol. Sin embargo, a menudo estas medidas no se hacen respetar rigurosamente. La investigación sobre los efectos del aumento y descenso de la edad mínima legal para consumir alcohol en
Estados Unidos demuestra claramente un efecto en el número de accidentes de tráfico relacionados con
el alcohol en el grupo de edad afectado. Además, algunos estudios encontraron que un incremento en la
edad mínima legal de consumo de alcohol daba lugar a un descenso en el consumo de alcohol entre los
grupos de edad afectados por la ley. El impacto de tales medidas a largo plazo no está claro. O'Malley y
Wagenaar (18) publicaron que, en áreas de América del Norte en donde se había subido la edad legal por
lo menos en un año, el consumo de alcohol fue más bajo a largo plazo.
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cual indica que los cambios en el precio afectan el consumo en una dirección consistente con las teorías
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Medidas orientadas a la demanda
Educación escolar: Los programas de educación escolar sobre el alcohol son la propuesta más corriente
de prevención. Se pueden distinguir tres fases en la evolución de tales programas en los 30 últimos años.
En la primera fase, del principio de los años 60 a principios de los años 70, los programas se enfocaron
fundamentalmente en facilitar información sobre el alcohol. Durante la segunda fase, de principios de los
70 a principios de los 80, predominaron los programas llamados "afectivos", que se centraron en el desarrollo
personal incluyendo la toma de decisiones y la aclaración de los valores. En la tercera fase, de la mitad de
los 80 a la actualidad, ha predominado el modelo de la influencia social en el que se desarrollan habilidades
sociales y de resistencia. En general, la educación sobre el alcohol que pretende influenciar la manera de
beber tiene limitaciones metodológicas y puede tener un efecto pequeño (19, 20).
ALCOHOL
Efectividad de los programas escolares para prevenir el consumo de alcohol
154
Concepto de intervención
Efectividad*
Diseminación de la información
No efectiva
Educación afectiva
No efectiva
Influencias sociales
- Inoculación psicológica
- Corrigiendo las expectativas normativas
- Resistencia a formación en habilidades
Ligeramente efectiva
IInfluencia social integrada / realzar la competencia
Ligeramente efectiva
*La efectividad de la intervención cuando esta se utiliza aisladamente. Si la intervención es parte de un enfoque en conjunto, la efectividad puede aumentar.
Intervenciones basadas en la familia: Sin ninguna duda los padres tienen mucha influencia en el consumo
que sus hijos hacen de diferentes sustancias, a través de factores genéticos y sociales, como ser padres
bebedores y el estilo educativo. Hay evidencia de que las intervenciones basadas en la familia pueden reducir
el abuso del alcohol o los factores de riesgo del consumo de sustancias (21).
Acción comunitaria: Las acciones comunitarias son actuaciones basadas en la comunidad para influenciar
el modo en el que la gente bebe o piensa sobre el alcohol. La mayoría de los programas basados en la
comunidad combinan medios de llegar a los individuos en el área de cobertura y cambios en la política del
medio ambiente. Los programas para la prevención del consumo de alcohol basados en la comunidad no
tienen un impacto sustancial en sus objetivos aunque se puede obtener algún efecto (5). Los programas
basados en la comunidad tienden a reducir la conducción de vehículos con exceso de alcohol y los accidentes
en particular.
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Campañas en los medios de comunicación: La mayoría de la investigación sobre los efectos de las campañas
en los medios de comunicación contienen defectos metodológicos. Existen pocos estudios controlados
sobre la efectividad de las campañas públicas sobre el consumo de alcohol. La investigación sugiere que
las campañas no tienen impacto en lo que se manifiesta sobre lo que se bebe; sin embargo, se han publicado
efectos restringidos a las creencias y actitudes. Cuando a las campañas se añadieron intervenciones
interpersonales y enfoques de política, puede que hayan contribuido al cambio en la conducta (16).
Intervenciones breves: En la mayoría de las sociedades occidentales, una proporción grande de personas
beben más que el límite de alcohol recomendado que es de 20 gramos de alcohol, o dos bebidas estándar,
al día para los hombres y 10 gramos de alcohol, o una bebida estándar, al día para las mujeres (22). Es importante
identificar a las personas que están "en riesgo". Se han probado y validado un número de instrumentos para
el diagnóstico temprano de bebedores "en riesgo" en marcos clínicos y centros de salud y se ha encontrado
que tienen una sensibilidad y una especificidad altas. Si los resultados del diagnóstico temprano y la valoración
indican que un paciente está en riesgo, una intervención breve por el profesional de salud puede reducir
significativamente el consumo del alcohol y los problemas asociados (23). Un número importante de estudios
indican que las intervenciones breves son un medio efectivo para reducir los problemas de consumo del
alcohol y abuso del alcohol de una persona (24). Existen varios protocolos de intervenciones cortas pero
tigación sugiere que una simple consulta es tan efectiva como un breve consejo (25).
Etiquetas de advertencia en los envases de las bebidas: El impacto de etiquetar los envases de las bebidas
con advertencias sobre los efectos del alcohol en la salud se ha valorado en varios estados de Estados
Unidos, con resultados diversos. La mayor parte de la evidencia sugiere que no hay cambio en la percepción del riesgo ni en la conducta, aunque las mujeres embarazadas demostraron un descenso en lo que
declaraban beber siete meses después de la introducción de las etiquetas con advertencias (26).
Restricciones en los anuncios: La globalización de los medios de comunicación y los mercados está
condicionando seriamente las percepciones, preferencias y conducta de la gente joven. Muchos jóvenes
hoy en día tienen mayores oportunidades y disponen de más ingresos, pero probablemente son más vulnerables
a las técnicas de venta y de mercado. Los resultados de la investigación sobre los efectos de los anuncios
de alcohol son mixtos y no son completamente concluyentes. De cualquier manera, el alcohol es un producto
que se anuncia ampliamente y los temas predominantes son riqueza, prestigio y éxito. Esto puede tener
efectos a largo plazo en las actitudes y la conducta que empíricamente son difíciles de medir. Las investigaciones recientes sugieren que las restricciones sobre los anuncios tienen algún impacto (5).
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todos, esencialmente, consisten en facilitar las consultas y dar consejo. Es interesante saber que la inves-
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La información que falta y los temas de investigación
Una amplia evidencia científica demuestra que ciertas estrategias preventivas son efectivas y pueden
compensar los gastos sociales y de salud. La efectividad a largo plazo de estos servicios debe ser monitorizada.
Sorprende que se hayan publicado pocos estudios de costo-beneficio o de costo-efectividad basados en
métodos cuantitativos formales, en el área de la prevención. Es aún más llamativo los pocos estudios que
se han llevado a cabo sobre la implementación de la prevención, con el resultado de que tenemos bastante
buen conocimiento sobre cómo prevenir los problemas relacionados con el alcohol pero somos incapaces
de llevar a cabo las correspondientes estrategias.
Código europeo contra el cáncer
Si bebes alcohol, tanto si es cerveza, vino o licores, modera tu consumo a dos bebidas al día si eres
un hombre o una bebida por día si eres una mujer.
ALCOHOL
Fuente: http://www.cancercode.org/ (22)
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Conclusiones y recomendaciones
Las ONG deberían actuar principalmente como "grupos de presión o de petición legislativa". Como abogados,
efectivos e informados, tienen que jugar un papel al fijar la agenda y en el desarrollo del mensaje. Las ONG
pueden también ayudar a crear una red de personas y organizaciones para compartir ideas, información y
recursos para promocionar objetivos preventivos comunes. También, pueden funcionar como un foro para
enfocar la salud de manera multidisciplinaria que no solamente incluya miembros establecidos de profesiones
sanitarias oficiales. Sus acciones se pueden presentar en varios niveles: micro-políticas (programas regionales,
acercarse a una jurisdicción regional para que acepten una ley), macro-política (cambiar las estrategias del
gobierno, vigilar la conducta de la industria) y planteando normas (como "empresariado moral").
La industria del alcohol ha creado organizaciones para compensar los asuntos que pudieran ir en detrimento
de sus negocios. Tratan de influenciar la política sobre el tabaco y el alcohol de las organizaciones nacionales
e internacionales. Las ONG independientes tienen un papel específico para salvaguardar las políticas eficaces
del alcohol y vigilar el comportamiento de la industria. Las ONG deben informar y movilizar la sociedad civil
en los problemas relacionados con el alcohol y el tabaco, hacer presión para la realización de una política
efectiva a nivel gubernamental y exponer las acciones perjudiciales de la industria. Se necesita una gran
vigilancia y seguimiento eficaz del funcionamiento de la industria.
De acuerdo con las recomendaciones actuales de la Fundación Mundial de la Investigación del Cáncer
(World Cancer Research Fund), el consumo del alcohol no es recomendable. Hay un consenso general para
la gente que bebe alcohol entre la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer, la Organización
Mundial de la Salud, el Código Europeo contra el Cáncer y la Fundación Mundial de la Investigación del
Cáncer y muchas otras organizaciones, de que la ingestión de alcohol debe estar limitada a nada más que
dos bebidas estándar por día para los hombres y una bebida estándar por día para las mujeres.
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Sin embargo, el concepto de una unidad estándar es una sobre-simplificación. La medida de "una unidad"
de alcohol varía según el país y consiste en 8, 10 o 12 gramos. También varía de acuerdo con la medida
"estándar" que se utilice: por ejemplo, un vaso de vino puede contener 114 a 432 ml, aunque una medida
de licor se ha estandarizado ahora en toda Europa en 25 o 35 ml. Además, muchas cervezas se venden en
latas o en botellas de volúmenes diferentes. La fuerza de una bebida (contenido de alcohol por el volumen)
se debe considerar cuando se estima la ingestión de alcohol o el número de unidades de 10 gramos (27).
*
ler
Coo 53 ml
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nto
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Vin 15 ml
1
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2
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316
s
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Esp -35 ml
32
ALCOHOL
Volumen en diferentes bebidas (expresado en ml) para 10 g de alcohol
* Gaseosa con alcohol
157
Cálculo del contenido de alcohol de una bebida
% de alcohol por volumen (APV) x peso del alcohol (0,78)= gramos de alcohol por 100 ml
Ejemplo para vino tinto:
13% (APV) x 0,78 = 10,14 gramos de alcohol por vaso de 100 ml
Cálculo del número de unidades de 10 gramos de alcohol por envase
% APV
x volumen (ml)
1.000
Ejemplo para vino tinto:
13% (APV) x botella de 750 ml
13 x 750
= 9,8 unidades de alcohol
1.000
Fuente: Medical Council on Alcohol (27)
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Nivel actual, impacto y políticas
sobre el consumo de alcohol
en las Américas
Guilherme Luiz Guimaraes
Borges
El volumen y el patrón de consumo
de las bebidas alcohólicas en las Américas
Según D. Jernigan (28), las regiones en desarrollo, como muchos países de América, son las áreas de mayor
crecimiento para las industrias transnacionales productoras de bebidas alcohólicas, ya que los mercados de
los países desarrollados se encuentran saturados y maduros en cuanto a los niveles de producción y consumo.
Los mercados de América han visto un gran crecimiento en la disponibilidad de una serie de bebidas (como
la cerveza y los destilados). Estos países han visto también cambios importantes en los tipos de bebidas
ALCOHOL
consumidas, cambiando del uso de bebidas tradicionales (muchas de ellas fermentadas y de baja gradación
alcohólica) en ocasiones circunscritas (como las fiestas tradicionales de cada país o comunidad) hacia el
consumo de bebidas industrializadas producidas a escala global (como el vodka, por ejemplo) que se
consumen en múltiples ocasiones sin un propósito social específico (como la cerveza), que se comercializan
y se promocionan como parte de un estilo de vida urbano y cosmopolita. Algunos de los países de América
son ya grandes exportadores de cerveza (como México que es uno de los diez principales productores158
exportadores de cerveza) o de vinos de mesa (como Chile y Argentina que están entre los diez principales
productores-exportadores de vino).
Así, el panorama actual del consumo de alcohol de la región está formado por un nivel de volumen total de
alcohol (consumo per cápita) alto para la región de América del Norte y medio para las otras regiones (29).
La OMS divide el continente americano en tres regiones: AMR-A (tres países, Estados Unidos, Canadá y
Cuba), AMR-B (26 países, entre ellos. Argentina, Brasil, México) y AMR-D (6 países, entre ellos, Perú y
Nicaragua). La región AMR-B es la más afectada por el consumo de alcohol. Un análisis reciente del consumo
de alcohol en las tres áreas que conforman la región de las Américas según la Organización Mundial de la
Salud, mostró que el consumo de alcohol en las Américas fue en promedio 50% mayor que el promedio
mundial, que en 1996 fue de alrededor de 5,7 litros (30). Aunado a lo anterior, se ha demostrado que no
sólo es importante el volumen total de alcohol consumido en una sociedad, sino también los llamados
patrones de consumo. Un ejemplo de cómo puede variar el patrón de consumo mientras el consumo total
se mantiene igual, se puede ver en un sujeto que puede consumir una copa de vino todos los días y al final
de la semana habrá sumado un consumo de siete copas y otro sujeto que puede consumir las siete copas
en una sola ocasión, por ejemplo, el viernes por la noche. Otra persona puede reportar que consume habitualmente dos copas de vino, una vez a la semana, pero una vez al mes toma cinco o más copas de destilados
en una sola ocasión (variabilidad). Los patrones de consumo irregulares de elevadas cantidades son extremadamente prevalentes en la región y producen efectos sobre la salud particularmente nocivos (30).
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Ejemplos de cómo este consumo intoxicante es muy prevalente y se aprende temprano en la niñez se pueden
observar en las poblaciones de dos grandes países de América, como Brasil (31) y México (32). Estos dos
estudios de caso son ilustrativos para probar que no sólo el volumen total de consumo de alcohol es importante
sino también la manera como se consume tiene repercusiones adicionales en la salud. Aunque son posibles
muchas definiciones de bebedores en riesgo, se ha estimado que el 15,5% de la población de Brasil cae
en esta categoría, al igual que el 9,7% de la población de Costa Rica, el 23% de la población de México, el
35,6% en Paraguay y el 15,5% en los Estados Unidos (33). En general, el consumo es más frecuente en
hombres que en mujeres en toda la región de las Américas y se incrementa con la edad. Algunos países
reportan el inicio en el consumo a edades muy jóvenes y, en general, se ha reportado para varios países un
incremento en el consumo de los jóvenes.
El impacto del consumo de las bebidas alcohólicas
en las Américas
Desde 1990, la Organización Mundial de la Salud (OMS) introdujo el concepto de número de años de vida
perdidos por muerte y discapacidad (DALY, por sus siglas en inglés) para capturar estos aspectos del impacto
de los factores de riesgo en las poblaciones. Ya en este trabajo de 1996 (34), que utilizó estadísticas sanitarias
total de los DALY a escala mundial, cifra similar a la contribución de factores como el sexo inseguro y por
encima del tabaco. Esta cifra, que para muchos fue una sorpresa, produjo un gran interés en el estudio del
impacto del consumo de alcohol en varias sociedades, con una metodología similar al estudio original de la
OMS, pero tratando de obtener datos más homogéneos y actualizados sobre el problema (35). Este
acercamiento tiene repercusiones directas sobre las políticas de salud a escala global (30) y ya se ha reportado
un ejercicio similar en el continente americano (36). Estos tres trabajos son la base del breve panorama que
presentamos a continuación sobre el impacto del consumo de bebidas alcohólicas sobre el perfil sanitario
de la región.
De acuerdo con las fuentes más actuales, se ha estimado que el consumo de alcohol es responsable
(proporción atribuible) del 19% del cáncer de boca y orofaríngeo, 29% del cáncer de esófago, 25% del cáncer
de hígado y 7% del cáncer de mama en las mujeres (37). Todavía a escala global, el ejercicio más actualizado
de la OMS determinó que la contribución del consumo de alcohol al peso de la enfermedad fue de 3,2%
de la mortalidad global y 4,0% de los DALY. En términos de la mortalidad, la mitad del peso se encuentra
relacionada con causas agudas, accidentes intencionales y no intencionales. Las neoplasias malignas le
siguen, con el 20% del total del peso de la mortalidad. Los hombres tienen alrededor de cinco veces más DALY
atribuidos al alcohol que las mujeres. Todavía en las regiones en desarrollo, en la población masculina el
alcohol es responsable del 28% de los cánceres de boca y orofaringe, 42% del cáncer de esófago y 32%
del cáncer de hígado; para las mujeres, estos porcentajes, en el mismo orden, fueron 10%, 16% y 11%.
En forma más específica, el 14,0% de todos los cánceres en el total del continente americano se atribuye
al consumo de alcohol. En esta región, el 7,5% del total de las muertes en la población masculina y el 1,4%
de las muertes femeninas se atribuyen al alcohol.
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de varios países alrededor de 1990, se comprobó que el consumo de alcohol era responsable del 3,5% del
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Las políticas hacia el consumo de las bebidas alcohólicas
en las Américas
Una serie de autores han planteado recientemente los elementos para la conceptualización y evaluación de
las políticas públicas hacia el alcohol reseñadas por Room (37) y con una aplicación reciente a la situación
del continente americano (36). En forma resumida, las políticas hacia el alcohol se pueden separar entre
aquéllas relacionadas con el tratamiento hacia los trastornos por uso del alcohol y las encaminadas hacia
programas preventivos y de políticas públicas para reducir los problemas relacionados con el alcohol. En
cuanto a las primeras, se ha mostrado que las personas que obtienen ayuda a tiempo tienen mejores
pronósticos, la intensidad y duración del tratamiento son secundarios, las alternativas ambulatorias son
igual de buenas que las de internación y no hay evidencias de que alguna alternativa terapéutica, inclusive las
farmacológicas, tengan efectividad mayor que otras. Con respecto al segundo punto, el problema radica en
que las alternativas atractivas políticamente para atacar y reducir el problema no son las mejores. Entre las
estrategias populares se encuentran la prohibición total, los programas de educación en las escuelas, los
programas de actividades alternativas (como fomento del deporte) y los mensajes difundidos por los
medios masivos de comunicación (con muy pocas excepciones). Las estrategias que han mostrado más
ALCOHOL
efectividad, muchas veces, no son las más populares políticamente, entre ellas, las prohibiciones específicas
160
(medidas administrativas para evitar el manejar en estado de intoxicación), las leyes para establecer edades
mínimas para la compra y el consumo público de alcohol, medidas de reducción de daños (entrenamiento
de servidores de alcohol en lugares públicos) y, especialmente, medidas de regulación del mercado
(impuestos, control de precios, limitación de locales para venta de alcohol, etc.).
En muy pocos lugares del mundo se han aplicado de forma consistente y sostenida políticas públicas hacia
el consumo de alcohol. La región de las Américas no es una excepción. Un análisis de la situación por parte
de Monteiro (28) ha puesto de manifiesto la diversidad de políticas (y la ausencia de ellas) en varios países
del continente. Por ejemplo, hay varios países en la región que no tienen una definición explícita de lo que
es una bebida alcohólica (en términos de la cantidad de alcohol puro por volumen) y en los países que tienen
esta definición explícita, ésta varía desde 0,5% hasta 9%. Sólo en cuatro países de la región existe un
monopolio estatal para la producción y/o venta de alcohol, y la edad mínima para comprar alcohol varía
desde los 16 hasta los 21 años. Muchos países no tienen ningún sistema para la restricción de bebidas alcohólicas
(en términos de días y horas permitidas para la venta) y muy pocos tienen un sistema para determinar la
densidad permitida de lugares para la venta de alcohol. Algunos países no aplican impuestos para la venta
de bebidas alcohólicas y estos varían del 5% hasta un 35% en los países que lo aplican. En general, se está
de acuerdo en que el precio de las bebidas alcohólicas en la región es muy barato y no guarda relación con
precios de otros bienes alimenticios. Los límites para definir niveles de alcohol en la sangre permitidos varían
desde el 0,0% hasta 0,08% y sólo dos países en el área reportan programas operantes de control aleatorio
de los niveles de alcohol en la sangre de los conductores de vehículos automotores. Sólo en un país se aplican
medidas para retirar la licencia de manejo de los conductores que reiteradamente manejan en estado de ebriedad.
Aún con todas estas limitaciones en la promulgación y la ejecución de las políticas públicas hacia el consumo
y el control del alcohol en la región, Babor y Caetano (36) realizaron recientemente un ejercicio para determinar
cuáles podrían ser las mejores políticas públicas al respecto en el continente. Dichos autores encontraron
que las estrategias y las intervenciones con la cantidad más grande de evidencia empírica a través de todos
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los países en las Américas son los niveles bajos de alcohol en la sangre permitidos para conducir, los
controles al por menor en la disponibilidad del alcohol (horarios de venta), los límites de edad permitida para
la compra del alcohol y los precios relativamente altos del alcohol. Las políticas eficaces que, sin embargo,
tienen menor cantidad de evidencia y raramente son puestas en práctica son la vigilancia aleatoria, el monitoreo
del nivel de alcohol en la sangre en los conductores, controles sobre la propaganda y restricciones de la
disponibilidad en términos de puestos y locales para la venta de alcohol. Los mismos autores concluyen que
las lesiones no intencionales sobresalen como la categoría más prevenible de la carga de la enfermedad en
los países en vías de desarrollo de la América Central y de Sudamérica. Dado el costo bajo a moderado de
muchas de las políticas recomendadas, es posible que las comunidades y los estados de la región reduzcan
sustancialmente la carga del alcohol (36).
La situación imperante de falta de apoyo institucional y político para la formulación y ejecución de políticas
públicas sobre el consumo de alcohol en las Américas puede, sin embargo, estar a punto de cambiar
sustancialmente. Recientemente, un grupo muy diverso de personas involucradas en el estudio y la implementación
de políticas en la región se reunió en la ciudad de Brasilia, Brasil, para la I Conferencia Panamericana sobre
Políticas Públicas y Abuso del Alcohol. Después de tres días de trabajo, estos expertos en el campo de la
salud pública pidieron incrementar las acciones para una reducción del consumo del alcohol y de sus efectos
dañinos para la salud pública en las Américas y aprobó la llamada "Declaración de Brasilia sobre las políticas
Esta declaración, después de reconocer los efectos del consumo de alcohol en una serie de padecimientos
y problemas sociales, recomienda que:
"1.
La prevención y reducción de los daños relacionados con el consumo de alcohol sean considerados
una prioridad para la acción en la salud pública en todos los países de las Américas.
2.
Las estrategias regionales y nacionales sean desarrolladas incorporando enfoques basados en evidencias
culturalmente apropiadas para reducir el daño relacionado con el consumo de alcohol.
3.
Estas estrategias deben apoyarse en mejores sistemas de información y en estudios científicos adicionales
sobre el impacto del alcohol y de los efectos de las políticas en los contextos nacionales y culturales de
los países de las Américas.
4.
Se establezca una red regional de contrapartes nacionales, nominada por los Estados Miembros
de las Américas, con la cooperación técnica y el apoyo de la Organización Panamericana de la Salud,
para trabajar en la reducción del consumo de alcohol y de los daños relacionados.
5.
Las políticas de alcohol cuya efectividad haya sido comprobada por la investigación científica sean
implementadas y evaluadas en todos los países de las Américas.
6.
Las áreas prioritarias de acción necesitan incluir: las ocasiones de consumo excesivo, el consumo
de alcohol en la población general, las mujeres (incluyendo las mujeres embarazadas), los indígenas,
los jóvenes, otros grupos vulnerables, la violencia, las lesiones intencionales y no intencionales, el
consumo por menores de edad y los trastornos por el uso del alcohol."
Como se puede ver, esta declaración es sumamente amplia y ambiciosa, y de producir los efectos políticos
deseados, puede significar un momento de cambio en las políticas públicas de nuestro continente sobre el
consumo de alcohol.
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públicas en alcohol" (38).
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Resumen
Franco Merletti
En Latinoamérica y el Caribe son pocas las estimaciones confiables
Dario Mirabelli
del impacto de las exposiciones laborales sobre el cáncer, y la
prevalencia de exposiciones a substancias cancerígenas laborales
Antonio Llombart-Bosch
Victor Wünsch Filho
Victor Tovar
puede presentar variaciones dentro de un mismo país y entre los
diversos países. La proporción de muertes por cáncer por exposiciones
ocupacionales en los países de la región podría aumentar debido
al continuo proceso de industrialización y a la falta de controles.
Es difícil evaluar los efectos que pueden lograrse con intervenciones
por la larga latencia entre el momento de la exposición y la aparición
de la enfermedad, los cambios de la incidencia y la mortalidad en
el tiempo y las dificultades en evaluar las exposiciones.
Actualmente, solo cinco sustancias cancerígenas, el asbesto y
algunas aminas aromáticas, (beta-naftilamina, bencidina, 4
amino-bifenilo y 4-nitrobifenilo) están prohibidas en la Unión
Europea; sin embargo, una lista mayor de carcinógenos químicos
están etiquetados como tales y con restricciones en su uso.
A pesar de la tendencia general de disminución de los niveles de
exposición, las normativas no siempre se aplican de modo apropiado
y raramente la legislatura se ocupa de las exposiciones de los
trabajadores. Las ONG pueden ayudar a combatir las exposiciones
ocupacionales ejerciendo presión sobre los gobiernos nacionales
para garantizar la salud y la seguridad en los lugares de trabajo,
y con acciones sobre los organismos internacionales para que en
todos los acuerdos comerciales y en las inversiones se incorporen
reglas para la protección de los trabajadores. Las ONG pueden
Agradecemos a
Marta Vilensky
Benedetto Terracini
estimular la investigación sobre los cancerígenos en los ambientes
de trabajo y colaborar con los sindicatos para incrementar los
Héctor Nieto
conocimientos y la conciencia de los trabajadores sobre estas sustancias
Dora Loria
y las medidas de prevención específicas que se deben adoptar.
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Franco Merletti
Dario Mirabelli
Antonio Llombart-Bosch
Victor Wünsch Filho
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El cáncer es una enfermedad que se caracteriza por largos períodos de latencia. Por eso se supone que
muchos tumores malignos, diagnosticados en personas con edades avanzadas, pudieron tener su origen
en el período de vida productivo y el proceso patológico, por lo menos en parte de los casos, puede haber
sido activado por exposiciones a sustancias cancerígenas ocurridas en los locales de trabajo o por la interacción
de esas sustancias con otros factores de riesgo.
Las estimaciones de la fracción atribuible a las exposiciones a sustancias cancerígenas en los ambientes
de trabajo sobre el total de la incidencia y mortalidad por cáncer son controversiales, y muestran una variabilidad
acentuada. Pearce et al. relacionaron estudios que encontraron fracciones a más de 40% (1). Tales discrepancias
pueden ser el efecto de criterios y suposiciones aplicadas para considerar determinados cánceres como de
origen ocupacional, de distorsiones en los datos usados para el análisis de los periodos históricos examinados,
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de las características sociales y culturales de las poblaciones estudiadas, del sexo, etc.
Las estimaciones de Doll y Peto (2) del efecto de la ocupación sobre el cáncer en la población de los
Estados Unidos continúan siendo las más aceptadas por la comunidad científica. Considerando todos los
tipos de tumores, estos autores concluyeron que 4% de la incidencia sería la consecuencia de exposiciones
ocupacionales, con variaciones entre 2% y 8%. Es razonable pensar que dicha fracción etiológica sería similar
166
en otros países industrializados. Por medio de revisiones bibliográficas se calcula que entre 2% y 24% de
los tumores de vejiga en los hombres se deben a exposiciones ocupacionales (3). Para los tumores de pulmón,
las estimaciones resultantes del empleo de una matriz de exposición ocupacional tuvieron un rango de 6%
a 35%. La fracción de riesgo atribuible al cáncer de pulmón entre los residentes de una gran ciudad industrial
italiana fue del 10% (4).
El estudio de las exposiciones laborales a sustancias cancerígenas es una preocupación desde hace algunas
décadas en los países desarrollados y sólo recientemente se tornó una preocupación en los países del
Tercer Mundo. Dichos estudios tuvieron, generalmente, oposiciones por parte de las industrias. En los años
70 y en los países desarrollados, como consecuencia de las reivindicaciones y exigencias de la población y
de los trabajadores de aplicar medidas para el control y la protección de la contaminación, se dictaron legislaciones
específicas para la exposición a sustancias cancerígenas en los locales de trabajo. Sin embargo, no siempre
se aplica correctamente la reglamentación y los trabajadores no siempre disponen, como sería de esperar,
del derecho a un recurso jurídico completo. Las restricciones impuestas en los países desarrollados influenciaron
la política de las corporaciones multinacionales durante las décadas del 80 y el 90, de transferir parte de sus
líneas de producción a países donde no había presiones intensas e inmediatas de protección de los trabajadores
y comunidades (5, 6).
En Latinoamérica y el Caribe son pocas las estimaciones confiables del impacto de las exposiciones laborales
sobre el cáncer, con escasas informaciones sobre el nivel de exposición a sustancias cancerígenas en los
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locales de trabajo y del número de trabajadores involucrados. Se especula que los efectos de las exposiciones
a sustancias cancerígenas en los ambientes de trabajo en las regiones con industrialización más reciente
serían mucho mayores, pues las instancias gubernamentales para el control sobre los ambientes laborales
serían menos eficaces. En los países latinoamericanos, el trabajo aparece escasamente como un determinante
de los procesos de salud/enfermedad en los programas sanitarios y es pobre la formación en epidemiología
ocupacional. Además, las condiciones generalmente más precarias del ambiente de trabajo determinarían
exposiciones más intensas, con mayor número de trabajadores expuestos, jornadas laborales más extensas,
trabajadores desinformados, etc. (7).
En estos países los estudios sobre cáncer ocupacional son difíciles debido a la limitada voluntad de las
empresas a poner en disposición los listados de los trabajadores, la escasez de archivos de mortalidad
nominales en los registros públicos (o el difícil acceso a los mismos), los pocos registros de cáncer y la poca
información sobre el uso de las sustancias y de la exposición individual a las mismas. Sin embargo, algunos
estudios epidemiológicos muestran que el riesgo de presentación de cáncer de origen ocupacional en las
poblaciones de trabajadores de Latinoamérica y el Caribe es, por lo menos, igual al observado en estudios
realizados en los países europeos y en Norteamérica (8-11).
La prevalencia de exposiciones laborales a sustancias cancerígenas puede presentar variaciones dentro de
un mismo país y entre los diversos países de América Latina. Aunque las muertes por cáncer debido a la
en los países de la región, esa proporción podría aumentar debido al reciente y continuo proceso de industrialización en curso en muchos de estos países y a la falta de control en la transferencia de tecnología y en
la reglamentación deficiente o ausente para controlar exposiciones a sustancias nocivas.
Niveles de humo ambiental de tabaco en lugares públicos
En un estudio realizado en varias capitales de América Latina (Argentina, Brasil, Chile, Costa Rica,
Paraguay, Perú y Uruguay) y cuyo objetivo fue medir los niveles de humo ambiental de tabaco en lugares
públicos, concretamente en instituciones de salud, escuelas, oficinas públicas, aeropuertos y
restaurantes-bares y cuyo cálculo se realizó midiendo la concentración de nicotina, se detectó nicotina
en 94% de los lugares evaluados. Los niveles encontrados en los hospitales variaron en distintos
hospitales y dentro de un mismo hospital, pero se detectó nicotina en el 95% de las localizaciones. Los
mayores niveles se encontraron en los hospitales de Argentina (mediana de concentración de 1,33
ug/m3). Las escuelas secundarias mostraron los niveles más bajos del estudio, a pesar de lo cual se
detectó nicotina en 78%. Las oficinas públicas presentaron concentraciones intermedias; las más altas
se encontraron en Argentina y Uruguay.
La mediana de concentración en los restaurantes fue de 1,24 ug/m3, incluidas las zonas para no
fumadores. La detección de nicotina en dichas zonas apoya resultados previos que muestran que las
áreas de no fumadores no protegen de la exposición al humo de tabaco ambiental. Por otro lado, en los
bares fue en donde se encontraron las mayores concentraciones del estudio (mediana de 3,65 ug/m3).
Fuente: Valdéz Salgado R, Lazcano Ponce EC, Hernández Avila M. Primer informe sobre el combate al tabaquismo. México ante el Convenio Marco
para el Control del Tabaco. Cuernavaca: Instituto Nacional de Salud Pública; 2005.
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exposición ocupacional pueden representar apenas una pequeña proporción de todas las muertes por cáncer
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Tabla 1. Agentes, grupos de agentes y mezclas para las cuales puede haber
exposición laboral y hay evidencia suficiente de carcinogenicidad
para el hombre. (Cancerígenos del grupo 1)
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Agentes y grupos de agentes 1
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- Aflatoxinas, presentes en la naturaleza
- 4-aminobifenilo
- Arsénico y sus compuestos
- Asbestos
- Azatioprina
- Benceno
- Bencidina
- Berilio y sus compuestos
- bis-(clorometil)-éter y cloro-metil-metil-éter
- 1,4 butanodiol-dimetanesulfonato
(busulfán, milerán)
- Cadmio y sus compuestos
- Clorambucil
- 1-(2-cloroetil)-3-(4-metilcicloexil)-1-nitroso-urea
(metil-CCNU, semustina)
- Cromo (VI) (compuestos de)
- Ciclosporina
- Ciclosfosfamida
- Óxido de etileno
- Etopóxido en combinación con cisplatino
y bleomicina
- Virus de la hepatitis B (infección crónica por)
- Virus de la hepatitis C (infección crónica por)
- Virus de la inmunodeficiencia humana adquirida
tipo I (infección por)
- Melfalán
- 8-metoxipsoralen (metoxsaleno) asociado
a radiación ultravioleta tipo A
- MOPP (y otras quimioterapias combinadas,
incluso agentes alquilantes)
- Gas mostaza
- 2-nafitlamina
- Neutrones
- Níquel (compuestos de)
- Fósforo-32 como fosfato
- Plutonio-239 y sus productos de desintegración
(puede contener plutonio 240 y otros isótopos),
en aerosol
- Radioisótopos de vida corta, incluyendo el yodo
131, derivada de accidentes en los reactores
atómicos y detonaciones de armas nucleares
(exposición durante la infancia)
- Radionúclidos con emisión de partículas α,
depositados internamente
- Radionúclidos con emisión de partículas β,
depositados internamente
- Radio 224 y sus productos de desintegración
- Radio 226 y sus productos de desintegración
- Radio 228 y sus productos de desintegración
- Radón 222 y sus productos de desintegración
- Radiaciones X y gamma
- Radiaciones solares
- Sílice cristalino (inhalado en forma de cuarzo
o de cristobalita de fuentes laborales)
- Talco que contenga fibras asbestiformes
- Tamoxifeno
- Tetracloro-2,3,7,8 dibenzo-para-dioxina
- Tiotepa
- Treosulfán
- Cloruro de vinilo
Mezclas 2
- Alquitranes de hulla
- Aceites minerales, no refinados o sólo parcialmente
- Aceites de esquisto
- Hollines
- Humo de tabaco
- Polvo de madera
1. Los agentes biológicos han sido omitidos, excepto los virus VIH, VHB, VHC. Se han omitido también las hormonas utilizadas a título terapéutico,
aunque pueda existir exposición a estos agentes durante su producción. Las sustancias anticancerosas o inmunosupresoras han sido conservadas.
La erionita y el torio IV han sido excluidos.
2. Se ha incluido el humo de tabaco, dado su importancia en el aire ambiente en los lugares de trabajo.
Fuente: IARC. Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer
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Evidencias científicas sobre la relación entre exposición
profesional y la etiología del cáncer
Se estima que anualmente ocurren cerca de 840.000 casos nuevos de tumores malignos en Latinoamérica
y el Caribe (12). Pero es difícil estimar la proporción de casos resultantes por exposiciones laborales.
Asumiendo como válida la proporción de 4% de los casos como resultante de exposiciones laborales (2),
cerca de 34.000 casos de cáncer por año en esta región podrían deberse a esta causa.
Exposición laboral a las sustancias cancerígenas
En las tablas 1 y 2 se encuentran las listas de los agentes, grupos de agentes y mezclas químicas cuya
capacidad de causar cáncer para los humanos está sustentada por pruebas suficientes de acuerdo con la
Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer (IARC). Es difícil evaluar el riesgo de una población
expuesta a los agentes enumerados en el grupo 1 de la IARC, porque se desconoce el número exacto de
trabajadores expuestos a un compuesto determinado y generalmente son limitados los datos sobre la
distribución de los trabajadores en las diversas exposiciones. Existe acuerdo científico en que, a diferencia
de lo que ocurre con otros tóxicos, para iniciar un proceso cancerígeno no se requiere un nivel mínimo de
un cierto número de agentes y mezclas no presentan evidencia suficiente de carcinogénesis en el hombre
hasta la fecha, pero el conjunto de las evidencias ha resultado en su clasificación como 'probablemente
carcinógeno para humanos' (grupo 2A) (13).
Tabla 2. Circunstancias de exposición laboral para las cuales hay evidencia
suficiente de carcinogenicidad en el hombre (Carcinógeno del grupo 1)
- Aluminio (producción)
- Auramina (fabricación)
- Calzado (fabricación y reparación)
- Carbón (gasificación)
- Carbón de coque (producción)
- Carpintería (fabricación) y ebanistería
- Hematita (extracción subterránea
con exposición concomitante al radón)
- Fundición de hierro y acero
- Isopropanol, manufactura
(método con ácido fuerte)
- Magenta, manufactura
- Pintores (exposición laboral)
- Caucho (industria)
- Nieblas de ácidos minerales fuertes que contienen
ácido sulfúrico (exposición laboral)
Fuente: IARC. Agencia Internacional de Investigación sobre el Cáncer
El CAREX (Carcinogen Exposure) es un sistema internacional de información sobre la exposición laboral a
agentes cancerígenos conocidos o supuestos (grupo 1 y grupo 2A), creado con la ayuda del programa
"Europa contra el Cáncer" de la Unión Europea. Ha permitido obtener estimaciones del número de trabajadores
expuestos, distribuidos por sectores industriales y por agentes cancerígenos. Incluye datos de 139 agentes
evaluados por la IARC y 55 sectores industriales clasificados según la Clasificación Internacional Industrial
Estándar, CITI (International Standard Industry Classification), revisión 2, y ha evaluado la exposición a estos
agentes, desde 1990 hasta 1993, en los quince estados miembros de la Unión Europea (14).
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exposición. Es importante mencionar que, de acuerdo con las sucesivas evaluaciones realizadas por la IARC
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Recientemente, se publicó una actualización de las estimaciones de prevalencia de exposición a cancerígenos
en Italia, para el período 2000-2003, utilizando los datos del CAREX (15). Ese mismo sistema, con el nombre
TICAREX, fue utilizado para evaluar la prevalencia de la exposición ocupacional en Costa Rica (ver recuadro
correspondiente) (16). En general, en los países de la región las informaciones son fragmentadas y se refieren
a grupos ocupacionales particulares o a sustancias cancerígenas específicas.
Todo intento de estimar la importancia numérica del problema de los tumores de origen profesional exige
prudencia, incluso si se dispone de las evaluaciones de las exposiciones, como son las procedentes de
CAREX. La comunidad científica, por regla general, está de acuerdo en que se trata de un campo lleno de
incertidumbres numéricas aunque pleno de evidencias.
Es difícil establecer estimaciones porque dependen de:
-
la proporción de la población expuesta y
-
la magnitud del riesgo entre las personas expuestas.
Infortunadamente, estos dos datos son difíciles de medir, como ya lo hemos dicho anteriormente, según
situaciones específicas como son el lugar, el espacio y el tiempo.
Debe considerarse que las estimaciones de las proporciones de individuos expuestos deben ajustarse y
EXPOSICION
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modificarse según la realidad de cada país.
170
Un ejemplo de las diferencias que se pueden encontrar en la proporción de expuestos en diversos países,
puede verse en un trabajo sobre exposición al sílice cristalino realizado en Brasil, en el cual se encontró,
por medio del uso de matrices de ocupación, que la proporción de expuestos era distante de la encontrada
en Costa Rica (17, 18)
La exposición ocupacional a riesgos se ha documentado en varios países en desarrollo. Un ejemplo es la
industria del cemento en Brasil. En este país, se ha encontrado exposición a benceno y sus derivados en
las industrias metalúrgica, petroquímica y del calzado. En Chile, se ha estudiado la exposición a sílice, cobre,
arsénico, oro y plata en la industria de la minería. Otros peligros potenciales, pero escasamente estudiados,
son la radiación ionizante y los químicos orgánicos, incluso un gran número de pesticidas que son ampliamente
utilizados en la región. Aunque existe la necesidad de estudios más detallados de la exposición laboral y su
impacto en el cáncer, hay ya suficiente información para los productos como el asbesto y sílice para apoyar
medidas preventivas de nivel primario.
TICAREX: exposición ocupacional a cancerígenos en Costa Rica
El sistema CAREX, con el nombre TICAREX, fue usado para evaluar la prevalencia de la exposición
ocupacional en Costa Rica. Se consideraron 27 agentes cancerígenos y 7 grupos de plaguicidas (16). Los
agentes cancerígenos con mayor número de individuos expuestos fueron: radiación solar (ver capítulo de
Radiaciones ultravioleta); emisiones de diesel; paraquat y diquat; humo de tabaco ambiental;
compuestos de cromo hexavalente; benceno; macozeb, maneb y zineb; clorotalonil; polvo de la madera;
cuarzo (sílice cristalino); benomil; plomo y sus compuestos inorgánicos; tetracloroetileno y los
hidrocarburos policíclicos aromáticos.
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En la industria de refinado de níquel parece ser que las modificaciones introducidas en los procesos de
fabricación han reducido sorprendentemente el riesgo de cáncer de senos maxilares y de cáncer de
pulmón (19, 20), aunque no se haya podido descubrir nunca la naturaleza exacta del agente cancerígeno
en cuestión. Diferentes compuestos del níquel estarían presentes en el ambiente de los talleres, pero el
riesgo de cáncer se encontraría asociado a las primeras etapas del proceso de refinado, lo que conllevaría
una fuerte exposición al polvo del mineral, relativamente en estado bruto. Los datos referentes a las
modificaciones del proceso que han contribuido a reducir el riesgo de cáncer son poco explícitos (20).
La utilización de insecticidas y de fungicidas que contienen arsénico fue abandonada en muchos países
al principio de la década de los 70, gracias a una reglamentación estricta que limita la presencia de residuos
de arsénico en las aguas superficiales y las capas freáticas destinadas al abastecimiento de agua potable
para los humanos y para los alimentos destinados a animales. Algunos países han prohibido totalmente estos
residuos de arsénico. Diversos estudios de población tipo caso-control, referentes al cáncer de pulmón,
mostraron un exceso de riesgo en los agricultores expuestos potencialmente a pesticidas arsenicales (21).
La utilización de materiales y productos con amianto ha sido prohibida recientemente en numerosos
países europeos. En Estados Unidos, la exposición al amianto en el lugar de trabajo está rigurosamente
reglamentada y la industria del amianto se ha trasladado fuera de ese país. Se ha observado que la
producción de amianto en todo el mundo disminuyó a partir de los años 80; contrariamente, en algunos
países subdesarrollados las cantidades de minerales y el consumo de amianto han aumentado (7). En la
mayoría de los países de América Latina y el Caribe, no hay una reglamentación con impedimentos para
la explotación y el uso industrial del amianto. En Brasil hay diferencias en la reglamentación entre los
diferentes estados y está en curso una intensa movilización de la sociedad civil que propone el destierro
total del amianto. En México, aunque la importación del amianto ha disminuido, el uso de productos
industriales que contienen asbesto se triplicó en los últimos 30 años y, por tanto, aumentó la
presentación de mesoteliomas de pleura (22). En Argentina, la explotación mineral, la importación y la
producción de artefactos con amianto han sido desterradas (23).
Los modelos ajustados a edad-período-cohorte dejan entrever una regresión de la epidemia de
mesoteliomas malignos en los Estados Unidos y en la Unión Europea, si bien ello no se producirá antes
de finales de los años 2010-2020 (24, 25). Ningún modelo parecido nos permite aún evaluar la
disminución en el tiempo de los cánceres de pulmón ligados al amianto. Actualmente, los estudios casocontrol llevados a cabo en diferentes regiones de Italia, Reino Unido, Suecia, Finlandia y Noruega, indican
que los tumores de pulmón ligados al amianto representarían entre el 5,7% y el 19% de los cánceres en
los hombres (26). Esto no sorprende, ya que el 20% a 25% de los hombres nacidos en las cohortes
situadas entre 1920 y 1949 estuvieron expuestos al amianto en su ambiente laboral (27). Las cohortes
más expuestas (nacidas en Francia en los años 1940-49 y 1950-59) son aún demasiado jóvenes para
establecer definitivamente las consecuencias de estas exposiciones.
Por lo tanto, actualmente es imposible determinar cualquier disminución de la incidencia, y a posteriori
de la mortalidad, de los cánceres asociados al amianto. De hecho, los tumores asociados al amianto en el
mundo pueden aumentar todavía más, a causa del gran desarrollo de actividades industriales en países
que no cumplen ninguna restricción legal relativa a la utilización del amianto y no adoptan ninguna
medida de protección frente a estas exposiciones (6). Dada la circunstancia de que el uso del amianto
está todavía presente en la mayoría de los países, puede suponerse un número creciente de casos de
mesotelioma y cánceres de pulmón por esta causa en la región de América Latina y el Caribe.
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Riesgo y exposición profesional: algunos ejemplos
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Riesgo y exposición profesional: algunos ejemplos (cont.)
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El efecto del mejoramiento de las condiciones en ambientes laborales del riesgo de tumores de vejiga se
estudió en una fábrica norteamericana de producción de bencidina en la que, en 1995, se desarrolló un
proceso cerrado de producción de sulfato de bencidina. Entre la población expuesta que había trabajado
en cualquier momento anterior a 1955, se observaron 155 casos y ningún caso entre los que trabajaron
después de 1955. Sin embargo, la evidencia de este estudio es limitada porque el cáncer de vejiga de
origen laboral puede tener más de 20 años de latencia (28).
En Gran Bretaña se abandonaron la producción y la utilización de la beta-naftilamina, el 4-amino-bifenilo
y la bencidina de principios a fines de los años 60 y en 1967 fueron prohibidas por el Carcinogenic
Substances Act (ley sobre las sustancias carcinógenas). Estados Unidos, Japón y algunos países
europeos siguieron el ejemplo de Gran Bretaña en el transcurso de los años 70. Por regla general, la
utilización de estas sustancias para la producción de agentes colorantes fue suprimida algunos años más
tarde, pero todavía sigue vigente en otros países como India, Brasil, China y países del este de Europa
(29). Los estudios caso-control parecen indicar una disminución de los cánceres de vejiga en las fábricas
productoras de agentes colorantes, así como en la industria donde se utilizan estos colorantes como, por
ejemplo, en la textil. Esta disminución sería factible si los agentes colorantes sustitutos no fuesen
cancerígenos y si, además, se discontinuase la producción de estos agentes prohibidos en los países en
vías de desarrollo, así como la reimportación de sus derivados en los países desarrollados.
El riesgo de cáncer de vejiga en la industria del caucho y de fabricación de cables se atribuía a la
presencia de algunos antioxidantes basados en la alfa-naftilamina con rastros de beta-naftilamina. Su
utilización se interrumpió en 1949. El seguimiento de las cohortes de la industria británica del caucho no
ha revelado una mortalidad excesiva por cáncer de vejiga entre los obreros que empezaron a trabajar
después de 1949 (29, 30). La evidencia de erradicación del riesgo se ve limitada por el largo periodo de
latencia de los tumores de vejiga y por la baja sensibilidad de la mortalidad como indicador de su
presentación. La producción y la utilización de la alfa-naftilamina y del fenil-beta-naftilamina se
interrumpieron a finales de los años 80 en los Estados Unidos y en la Unión Europea por temor a su
contaminación por la beta-naftilamina. En estos países se siguen produciendo otros sustitutos basados
en mezclas de aril-parafenilenodiaminas y se sabe que estos sustitutos están contaminados con ortotoluidina y difenilenodiamina y que sus derivados pueden estar contaminados por el 4-aminobifenilo. La
exposición de los trabajadores a las aminas aromáticas carcinógenas no ha podido erradicarse
totalmente y este hecho podría explicar el aumento, sostenido en el mundo entero, del mayor riesgo de
cáncer de vejiga en la industria del caucho (31-34), así como en algunas fábricas químicas (35). Un
estudio de cohorte conducido en Brasil reveló que el riesgo de muerte por cáncer en trabajadores de la
industria del caucho es más evidente en las pequeñas y medianas empresas que en las grandes (36).
Los aceites modernos de engrase y de corte son producidos a base de aceites minerales procedentes
del petróleo más que del carbón. Estos aceites minerales se someten a un gran refinamiento (37) a lo
largo de un proceso que reduce su contenido en hidrocarburos aromáticos policíclicos. Los aceites más
recientes para las máquinas son sintéticos y no se hacen a base de aceites minerales. El riesgo de
cáncer cutáneo entre los trabajadores de las industrias mecánicas y textiles observado en los años 50
(38) ha desaparecido en general de la literatura de la medicina del trabajo. La erradicación del riesgo de
cáncer de otros órganos es mucho menos evidente. Se vuelve a encontrar una elevada tasa de
mortalidad del cáncer de laringe, de recto, de vejiga y, a menor escala, de colon, de próstata y de los
senos faciales, en los trabajadores de la industria mecánica donde estos están en contacto con aceites
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de corte y de engrase (39). Además, ciertos procesos de refinamiento de los aceites minerales contienen
cantidades importantes de extractos minerales aromáticos, ricos en hidrocarburos policíclicos
aromáticos. Desde los años 1950, estos extractos son muy utilizados como aceite de dilución en la
industria del caucho, lo que podría explicar el aumento del riesgo de cáncer de pulmón detectado
actualmente en este sector (31-33). La pavimentación de las calles con capas asfálticas y la industria de
la construcción en general, disponen desde hace poco tiempo de asfaltos con un bajo contenido en
hidrocarburos aromáticos policíclicos. Éstos han reducido algunas exposiciones pero los datos
epidemiológicos aún no manifiestan claramente una disminución subsiguiente del riesgo de cáncer (40, 41).
El benceno es un factor cancerígeno probado que induce leucemias, si bien su relación con los
mielomas múltiples y los linfomas no Hodgkin es menos clara (42, 43). Estas evaluaciones se basan en
los niveles de las exposiciones de los años 1950 y 1960. Los niveles de exposición menores en la
industria petroquímica no se asociaron a un aumento de la mortalidad por leucemia, mieloma múltiple y
linfoma en este sector industrial (44, 45). Sin embargo, otros estudios muestran todavía un aumento de la
mortalidad por leucemias y linfomas en los trabajadores expuestos al benceno (46). No obstante, debe
tenerse en cuenta que estos estudios se realizaron en ambientes con niveles de exposición relativamente
superiores, como parecen indicar los casos detectados de anemia aplástica.
El humo de tabaco en el ambiente o humo pasivo es, por orden de frecuencia, la segunda forma más
extendida de exposición a sustancias carcinógenas, según los estimativos del sistema CAREX (14). Sin
embargo, se mostró menos expresivo en Costa Rica de acuerdo con las estimaciones del TICAREX (16).
Además, se ha probado la interacción entre tabaquismo y exposiciones ocupacionales, principalmente
con el amianto (47, 48). La restricción del tabaquismo en el lugar de trabajo es positiva, tanto para los
fumadores activos como para los fumadores pasivos, y los lugares de trabajo representan, en efecto,
lugares propicios para llevar a cabo campañas de lucha contra el tabaquismo (49).
La sílice cristalina es el más reciente cancerígeno ocupacional clasificado por la IARC como
definitivamente cancerígeno para los humanos (grupo 1) (50). La prevalencia de exposición ocupacional a
la sílice en Costa Rica parece similar a la observada en algunos países de la Unión Europea; sin embargo,
en Brasil la exposición ocupacional a la sílice es más expresiva (17). Un estudio de casos y controles en
cáncer de pulmón en la zona metropolitana de Sao Paulo reveló un alto riesgo para los trabajadores
empleados en la industria cerámica, en la que es potencial la exposición al sílice aumentando el riesgo
de acuerdo con el tiempo de exposición (9).
Estudios sobre la eficacia de las intervenciones
No existe ninguna revisión sistemática sobre los resultados de las distintas intervenciones destinadas a controlar las
exposiciones asociadas a los riesgos profesionales. Existe un estudio reciente relativo a la industria del caucho (31) el
cual muestra que, a pesar de la evolución de la tecnología y de la química, en general, persisten los mism os riesgos
de tumores observados anteriormente. Este trabajo tiene el mérito de revelar las numerosas y variadas dificultades
que hay que afrontar para llegar a probar la eficacia de cualquier acción de prevención en los cánceres profesionales:
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EXPOSICION
PROFESIONAL
Riesgo y exposición profesional: algunos ejemplos (cont.)
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El largo período de latencia de la mayoría de los tumores en el hombre hace casi imposible sacar conclusiones
de las observaciones obtenidas al poco tiempo de un determinado cambio: los trabajadores que
empiezan su trabajo después de efectuarse un cambio no están expuestos al mismo riesgo de
padecer de cáncer que aquéllos expuestos desde antes de la intervención.
-
Las observaciones seguidas a largo plazo son difíciles de realizar y su evaluación es complicada, a
causa de los cambiantes patrones de la mortalidad o de la incidencia de dicha enfermedad y a posibles
interacciones complejas con otras exposiciones.
-
A menudo, las características de la exposición son poco conocidas y están mal consignadas, por
lo que es difícil evaluar la relación cuantitativa entre exposición y enfermedad. A veces, la naturaleza
misma de la exposición no es bien comprendida, por lo que no se puede llegar a eliminar al agente
cancerígeno del ambiente de trabajo pero sí sustituirlo por otros tan peligrosos como el sustituido.
Los estudios epidemiológicos basados en la población o industriales, presentan grandes limitaciones en lo
que se refiere a la evaluación de la exposición. Esta circunstancia motiva importantes dudas y grandes
controversias referentes a la interpretación de las evidencias epidemiológicas.
Con la reserva de las incertidumbres mencionadas previamente, puede decirse que la exposición de los
trabajadores a carcinógenos en los países industrializados no está tan controlada como podría estar.
EXPOSICION
PROFESIONAL
Algunos riesgos ocupacionales difusos o exposiciones a cancerígenos parecen haber desaparecido o
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disminuido mucho en los medios industriales de Europa y de los Estados Unidos (38). Cuando la exposición
ocupacional concierne a mezclas complejas y no a agentes químicos simples, sólo se logra una eliminación
parcial del riesgo (51).
La aplicación de la reglamentación de etiquetado y embalaje de los cancerígenos puede desempeñar un papel
importante en materia de prevención. No obstante, su papel también es limitado, principalmente, porque algunos
carcinógenos pueden provenir de productos de descomposición o de combustiones de estas sustancias o son
ellos mismos trazas contaminantes en cantidades mínimas que escapan a la reglamentación.
Un problema grave es el mantenimiento de los procesos de producción que reconocidamente conducen a la
exposición a cancerígenos. Esto se agrava en los países en desarrollo, ya que con frecuencia carecen de experiencia
en cuanto a la gestión de riesgos industriales y carecen de capacidad para aplicar políticas de control (6).
Intervenciones eficaces: métodos y características
La evidencia de la escasa eficacia de las intervenciones destinadas a controlar los riesgos de la exposición
profesional a cancerígenos nos obliga a plantear las siguientes cuestiones: ¿a quién incumbe hacerse cargo
de estas evaluaciones y cuál es la naturaleza de las mismas?, ¿son pruebas que indican el beneficio de la
intervención o bien pruebas que señalan el peligro de la exposición? Las exposiciones profesionales pueden
sufrirlas personas que no tienen la posibilidad de elegir ni tienen la libertad o la responsabilidad de aceptar
o de rechazar estas exposiciones y que, casi siempre, no tienen los conocimientos básicos necesarios referentes
al tema. Por consiguiente, debe ser el empleador, asesorado por equipos de técnicos, quien debe demostrar
la seguridad del proceso de producción. La comprobación de una eventual nocividad de la exposición debe
ser suficiente para exigir una intervención destinada a eliminar dicha exposición y todo esto debería estar
bajo el control de la estructura pública.
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La prevención primaria, en lo que concierne a la exposición a cancerígenos en el lugar de trabajo, se basa
en la aplicación, en el orden indicado, de las siguientes medidas básicas de higiene y seguridad en el trabajo:
• Eliminar la sustancia nociva (o el proceso) si es posible. En caso de no ser posible, sustituir por sustancias
que no aumenten el riesgo.
• En caso de no poder eliminar la sustancia o proceso:
a)
implementar procesos totalmente cerrados para evitar la exposición;
b)
limitar la exposición mediante la reducción de las cantidades utilizadas, sistemas localizados de
aspiración, adecuados medios de protección de los trabajadores, procedimientos correctos de limpieza, etc.
Y siempre tener en cuenta que es fundamental para una eficaz prevención la información que debe darse
a los trabajadores sobre todo lo referente a los riesgos.
Estas medidas aspiran a reducir o, en una situación ideal, a eliminar, simultáneamente, el número de
trabajadores potencialmente expuestos y su nivel de exposición. La reducción de las exposiciones es más
eficaz cuando se realiza en el momento de la puesta en marcha de las industrias y de sus procesos de fabricación,
y si va dirigida tanto a la protección de los trabajadores como a la de las comunidades vecinas. Por ejemplo,
asociadas a políticas antitabaco y programas personalizados.
A nivel local y nacional, esta prevención primaria implica la aprobación de reglamentaciones que faciliten la
adopción o la aplicación de medidas preventivas. El Reino Unido fue el primer país que prohibió la producción
de ciertos compuestos químicos por su carácter cancerígeno, con la aprobación de la Reglamentación de
las Sustancias Carcinogénicas (Carcinogenic Substances Regulations) en 1967, la cual proscribía la
beta-naftilamina, la benzidina, el 4-aminobifenilo y el 4-nitrobifenilo.
Sin embargo, hasta el presente, aparte del asbesto (amianto), los cuatro agentes señalados por el Reino Unido
son los únicos agentes cancerígenos cuya producción y utilización están prohibidos en la Unión Europea. No
obstante, esta directiva (Directiva 90/394/CEE) incluye la clasificación y el rotulado de las sustancias químicas
carcinógenas. Este rotulado va acompañado de un cierto número de restricciones en cuanto a la utilización de
dichos compuestos. En los países de América Latina y el Caribe la legislación sobre la exposición a cancerígenos
en los ambientes de trabajo está limitada a algunas pocas sustancias. Éste es el caso del amianto, que está
prohibido en Argentina, Uruguay, Chile y El Salvador. En Brasil, hay severas restricciones de producción y uso
del benceno, pero aún no hay legislación federal restrictiva sobre la mineración, producción y uso del amianto.
En Brasil, estudios han identificado que también existe un aumento real del riesgo de cáncer en empresas pequeñas,
como en una industria del caucho (36) y en talleres de reparación de automóviles (52). Muchas empresas pequeñas
en Latinoamérica y el Caribe tienen poco capital e insuficiente estructura organizativa para implementar políticas
de control de la exposición. Debe ser una continua preocupación de las instancias gubernamentales mantener
programas de vigilancia en estos ambientes de trabajo que garanticen la salud de los trabajadores.
La información a los trabajadores sobre los riesgos de exposición es un tema crucial. Se trata de un condicionante esencial sin el cual no pueden verificarse, por ellos mismos, la aplicación de las medidas apropiadas.
La normativa de la Unión Europea sobre cancerígenos en ambientes de trabajo requiere que se dé a los
trabajadores expuestos información e instrucciones sobre la conducta que deben adoptar en caso de
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EXPOSICION
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la eliminación de la exposición al humo de tabaco en el lugar de trabajo necesita intervenciones de prevención
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accidentes y emergencias. En América Latina la reglamentación referente a los cancerígenos en los lugares
de trabajo es, en algunos casos, muy confusa y dispersa, con leyes federales, estatales y municipales,
comunicados y normas reguladoras ministeriales, particularmente de los Ministerios de Trabajo y de Salud.
Se requiere implementar procedimientos claros para informar correctamente a los trabajadores sobre los
riesgos y la adecuada protección.
Otro punto esencial es la verificación de la aplicación de la ley por parte de los servicios públicos, especializados
en la inspección de los lugares de trabajo.
La identificación de personas que tienen una susceptibilidad específica ante algún tipo de exposición determinada
puede ser motivo de discriminación (53, 54). Actualmente se realizan debates éticos sobre este punto, pero
la inclusión de detalles de los mismos excede los objetivos de este documento.
EXPOSICION
PROFESIONAL
El aumento en el reconocimiento de la salud y la seguridad ocupacional por los
gobiernos de América Latina y el Caribe, así como por organizaciones
internacionales, forma parte importante de la salud pública.
176
Las personas invierten una tercera parte del día o más en su trabajo, de tal manera que las condiciones
laborales necesariamente tienen un fuerte efecto en su salud.
Aunque la salud y la seguridad ocupacional tienen un impacto directo en más de 200 millones de
trabajadores y sus familias en la región, la situación está lejos de ser adecuada, debido principalmente a
tres factores. Primero, existe una carencia general de conciencia con respecto a la importancia de la
seguridad y el ambiente saludable de trabajo. Segundo, los datos de accidentes, enfermedades y muertes
ocupacionales tienden a subestimar la magnitud del problema. Finalmente, la región carece de la
capacidad y la infraestructura ocupacional necesarias para desarrollar y sostener un ambiente de trabajo
seguro y saludable. La insuficiencia de la región para implementar o reforzar leyes de seguridad apropiadas
se traduce en pérdidas de la producción, salarios perdidos, gastos médicos, discapacidades y muertes.
En la región, el reconocimiento de las enfermedades ocupacionales es, además, complicado por la
carencia de entrenamiento de los proveedores de atención a la salud en medicina ocupacional.
Se comenta que los trabajadores en América Latina y el Caribe contribuyen en mayor proporción a la
totalidad de accidentes y muertes que en otras regiones del mundo. Existen varios factores que
representan un efecto negativo en la seguridad en la región: la estructura del mercado laboral, la
disponibilidad de recursos, los sindicatos, el nivel de exposición y el perfil de riesgo, y la presencia de
grupos vulnerables en la fuerza laboral.
La salud y la seguridad ocupacional en América Latina y el Caribe se encuentran aún en la infancia y
existen pocos expertos disponibles, escaso equipo de seguridad y seguimiento, pocos inspectores y una
reducida fuerza en comparación con las naciones desarrolladas. Los estimativos muestran que
solamente 5% de la investigación en salud ocupacional en el mundo se desarrolla en países en vías de
desarrollo, lo cual claramente demuestra un grave desequilibrio entre la participación de la población, la
seriedad del problema y los recursos disponibles en estos países.
Además, existe un subregistro importante de las enfermedades ocupacionales en la región, lo cual se debe,
principalmente, a la restricción de los sistemas de recolección de datos a los lugares de empleo formal.
En Latinoamérica, las industrias pequeñas son de particular importancia, especialmente las
maquiladoras. Estas industrias utilizan sustancias que no están bien controladas; algunas veces, los
trabajadores se exponen a riesgos que exceden, por mucho, los estándares recomendados.
Fuente: www.iadb.org
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El amianto y ciertas aminas aromáticas fueron prohibidos en algunos países mucho después que se
conociera su peligrosidad. El exceso de casos de cáncer de vejiga causados por la exposición a las
aminas aromáticas se había sugerido por parte de la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) en 1921, casi
50 años antes de que el Reino Unido adoptara, en 1967, la reglamentación que prohibía su utilización (UK
Carcinogenic Substances Regulations). Lo mismo pasó con los altos riesgos debidos a la exposición al
amianto, que se conocían más de 40 años antes de que la Unión Europea prohibiese la utilización de toda
forma de amianto (55), inclusive el crisotilo (56). Varias fábricas que utilizan sustancias carcinógenas
ubicadas en países que adoptaron la reglamentación han sido trasladadas a otros países en vías de
desarrollo, muchas veces sin restricciones por parte del país de origen ni de las organizaciones
responsables de su control (6). Por regla general, muy pocos países latinoamericanos han adoptado leyes
prohibiendo los compuestos cancerígenos. Incluso, algunas naciones han intentado bloquear estos
adelantos (aunque son muy limitados) en nombre de la defensa de los intereses industriales nacionales.
También han recurrido a organismos internacionales, como la Organización Mundial del Comercio,
invocando la libertad de los mercados (57).
La tendencia general a la reducción de los niveles umbrales de las sustancias químicas en general,
incluidos los cancerígenos (58), nos hace deducir que los grados de exposición muy elevados en que se
encontraban antes (59) han disminuido en el transcurso de las últimas décadas en los países más
industrializados. No obstante, estos progresos son lentos. Además, la puesta en marcha de las
estrategias de prevención ha encontrado dificultades, incluso la oposición abierta, por parte de las
industrias implicadas (60-62). En general, las autoridades sanitarias han mostrado una cierta laxitud al
aplicar la reglamentación y también, con frecuencia, las denuncias de los trabajadores ante los tribunales
no han prosperado.
EXPOSICION
PROFESIONAL
Reglamentación sobre la exposición a cancerígenos
177
Informaciones insuficientes
Disponemos de escasa información sobre la producción y la utilización de los carcinógenos utilizados en los
medios industriales. El Convenio Nº 139/74 de la Organización Mundial del Trabajo (OIT) sobre "Prevención
y control de los riesgos profesionales causados por sustancias o agentes carcinógenos", adoptado en 1974,
recomienda la elaboración de registros de aquellos trabajadores expuestos laboralmente a cancerígenos.
En los años 2002 y 2003, la Superintendencia de Riesgos del Trabajo en Argentina, actuó para dar cumplimiento a dicha resolución de la OIT. Así, dispuso el funcionamiento de un 'Registro de Sustancias y Agentes
Carcinógenos' (63) que incluye, fundamentalmente, una actualización de listados de dichas sustancias y
agentes, y de los empleadores que los produzcan, importen o utilicen; quienes, también, deben conservar
las historias clínicas de los trabajadores potencialmente expuestos por un periodo de 40 años luego del
cese de la actividad laboral de los mismos. Ejemplos como éste deberían difundirse en todo el resto del
continente puesto que estos registros (si son construidos y mantenidos con criterios científicos y rigurosos)
podrían ser útiles en la vigilancia epidemiológica y (a través de estudios bien diseñados y epidemiólogos
capacitados) permitirían establecer vínculos entre los datos de mortalidad y de incidencia. Además, si los
datos sobre el número de expuestos fueren cuantitativos, la eficacia sería aún mayor.
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Los amplios estudios efectuados sobre las exposiciones laborales en la industria, tales como los realizados
a mitad de los años 1970 y de los años 80 por parte del Instituto Nacional de Seguridad de la Salud del
Trabajo de los Estados Unidos (NIOSH) (64), no se han repetido en los años 90. En Europa, tampoco se ha
planteado la puesta al día del estudio CAREX. Para América Latina y el Caribe, poco se conoce sobre la
prevalencia de la exposición ocupacional a carcinógenos y ésta es, tal vez, la principal tarea que debe
enfrentarse para obtener una base de conocimiento para que las acciones de vigilancia en salud se puedan
implementar de forma eficiente en los países de esta región.
También, se requiere un sistema de información sobre las cantidades de sustancias químicas, incluidos los
agentes cancerígenos, producidas o importadas cada año en los países de América Latina y el Caribe. Una
reglamentación referente a los cancerígenos presentes en los lugares de trabajo requiere un registro
sistemático del tipo y el grado de exposición para cada industria, documento que está destinado a evaluar
los riesgos. La puesta en marcha de esta medida permitiría obtener los datos necesarios para el seguimiento
en el tiempo de las distintas tendencias de las exposiciones y permitiría evaluar la eficacia de las intervenciones
preventivas, incluso de las políticas de prevención. Este seguimiento necesitaría, sin embargo, esfuerzos
coordinados para la recolección y el análisis de los datos, bajo la dirección de las autoridades públicas o de
organismos de investigación.
El número de sustancias químicas con propiedades carcinógenas que conocemos está muy alejado del
EXPOSICION
PROFESIONAL
número de sustancias utilizadas en la industria. La mayoría de ellas nunca ha sido sometida a pruebas o no
178
se ha evaluado de una manera adecuada. Existe una tendencia mayor a realizar estudios epidemiológicos
relativos a sustancias ya conocidas, descuidando el estudio de las nuevas. Incluso, rara vez se analizan los
compuestos cuyos datos procedentes de la experimentación animal hacen sospechar que poseen capacidad
carcinógena.
El interés de la mayoría de los laboratorios es invertir en campos más prometedores, como es la genética.
Actualmente, existen más posibilidades de recibir financiamiento dedicándose a investigaciones
epidemiológicas ya en marcha que arriesgándose en estos nuevos campos, lo cual explicaría las carencias
en estos conocimientos. La inversión de tales tendencias precisa que los organismos de financiamiento,
que intervienen en los programas de salud pública, modifiquen sus prioridades y estrategias. La epidemiología
molecular, juntamente con los experimentos a largo plazo en animales de laboratorio, podría contribuir a la
identificación de nuevas sustancias carcinógenas, disminuyendo el período de latencia necesario para
observar los efectos de una exposición. Esto permitiría, también, reducir el número de observaciones necesarias
para detectar aumentos significativos de resultados específicos y suministrar sugerencias sobre los mecanismos
implicados. No obstante, no existe consenso en cuanto a la interpretación de los resultados relativos a
indicadores moleculares en ausencia de las pruebas epidemiológicas. La identificación de efectos genotóxicos
en la especie humana debe ser suficiente para tomar medidas de prevención.
Existen en curso algunos estudios experimentales, como los de uso de la tomografía helicoidal para la
identificación de tumores de pulmón para el diagnóstico temprano de tumores causados por exposiciones
laborales en trabajadores. Sin embargo, especialmente teniendo en cuenta las realidades socioeconómicas
de los países latinoamericanos, el alto costo de estas técnicas y su discutida especificidad hacen que la
aplicación de estos métodos no sea aún recomendable.
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Conclusiones y recomendaciones
Una reglamentación relacionada con el etiquetaje y embalaje de las sustancias peligrosas es una necesidad
en los países latinoamericanos y caribeños. Lo ideal sería una etiquetaje uniforme para la comercialización
local y para el comercio entre países.
Los conocimientos científicos deberían traducirse sin demora en intervenciones adecuadas. Igualmente, se
deberían desanimar, con medidas estrictas, todas las transferencias de actividades de riesgo hacia países
con niveles de protección inadecuados.
Las investigaciones en estos campos deberían ser financiadas con más fondos públicos e inscribirse dentro
de un conjunto de esfuerzos internacionales coordinados y centrados en:
•
la identificación de los riesgos (sustancias carcinógenas), gracias a estudios experimentales sistemáticos y a
estudios epidemiológicos de las exposiciones ocupacionales;
•
la evaluación de los mismos con:
- estudios de cohortes y estudios caso-control;
- investigaciones de modelos para la extrapolación cuantitativa de los datos experimentales al hombre;
- la descripción de las exposiciones mediante:
b. el registro sistemático de los posibles trabajadores expuestos;
c. el relevo sistemático de los usos secundarios de estas sustancias, de los materiales
industriales derivados de las mismas, de su disposición y destino final para analizar
EXPOSICION
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a. el incremento sistemático de la prevalencia en cada país y de su tendencia temporal;
la posible contaminación fuera del ambiente laboral).
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Implementación de políticas de ambientes libres de humo
La implementación de políticas de ambientes libres de humo en las oficinas de gobierno será útil para
expandir los ambientes libres de humo a otros lugares de trabajo. El refuerzo de la prohibición de fumar
en los hospitales debería ser un requisito para la acreditación de las instituciones sanitarias. Los niveles
de nicotina encontrados en los bares y restaurantes suponen un riesgo para la salud de los trabajadores
que están continuamente expuestos a humo de tabaco ambiental. Hay que tomar las medidas necesarias
para lograr que todos los centros de trabajo estén libres de humo.
Con respecto a las acciones especificas del estado, es necesario fortalecer los programas de vigilancia en
salud sobre la exposición a cancerígenos en los ambientes laborales en los países donde existe alguna
reglamentación e implementar legislaciones donde no las hay. Deberían considerarse, en primer término,
los carcinógenos definitivamente probados para los humanos (grupo 1) de acuerdo con la clasificación de
la IARC y, eventualmente, los del grupo 2A y 2B. Es recomendable consultar las revisiones sistemáticas que
realiza la IARC sobre todos los agentes encontrados en los medios laborales, particularmente agentes físicos
y biológicos, y las circunstancias que ocasionan su exposición (13). Estas listas pueden servir de referencia
para propuestas de intervención primaria.
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Además, se debería establecer un riguroso control para que, en las industrias donde se hayan identificado
circunstancias que generan mayor número de casos de cáncer, se apliquen formas de producción que
excluyan la utilización de cancerígenos conocidos y se apliquen estrategias para ejercer efectivamente el
control de la exposición.
En el contexto general del cáncer de origen laboral, las organizaciones de los trabajadores, los ámbitos
académicos y las ONG tienen un rol en numerosos campos, como:
-
presionar a los organismos internacionales, como la Organización Mundial de Comercio (OMC),
con el fin de lograr que estos organismos den una importancia suficiente a la protección de los trabajadores
y del ambiente;
-
financiar la investigación experimental y epidemiológica dedicada a los cancerígenos presentes en
los lugares de trabajo;
-
promocionar y financiar estudios sobre la amplitud y el grado de exposición frente los cancerígenos;
participar en la difusión de las informaciones sobre los resultados de las intervenciones de prevención
que se pongan en marcha;
-
responsabilizar a las organizaciones públicas nacionales encargadas de la salud y de la seguridad
EXPOSICION
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en el trabajo para el cumplimiento de las leyes o la promoción de las más estrictas normas de protección;
-
promover el debate público y profesional sobre la protección de los trabajadores;
-
cooperar con los sindicatos con el fin de mejorar la información y la sensibilización de los trabajadores
en relación con los cancerígenos presentes en los lugares de trabajo y en el conocimiento de la
existencia de medidas de protección.
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Radiaciones
ultravioleta
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Radiaciones ultravioleta
Resumen
Hélène Sancho-Garnier
Los programas de prevención que se han implementado para
Christine Defez
reducir la exposición solar han aumentado la conciencia de las
Anne Stoebner-Delbarre
poblaciones a las que estaban dirigidos pero las actitudes, en
cambio, se han modificado menos de lo esperado.
Dora Loria
Enrique Barrios
En Australia, país en donde se implementaron las campañas de
prevención de mayores dimensiones, se observó una disminución
de la incidencia después de 15 años de la intervención en la
población. Las campañas de identificación temprana (por tamizaje
o por diagnóstico precoz) también contribuyeron a la sensibilización
de la población y al mejoramiento de la capacidad de los profesionales
en materia de diagnóstico. Esto trajo como consecuencia una
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ULTRAVIOLETA
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disminución de la gravedad de los cuadros clínicos de los melanomas
en el momento del diagnóstico, con el consiguiente aumento del
tiempo medio de supervivencia de los pacientes.
Sin embargo, no se ha demostrado completamente que los programas
masivos de tamizaje sean eficaces. Los efectos benéficos se pueden
obtener más rápidamente si se implementa el diagnóstico precoz
gracias a la información del público y a la formación de los profesionales. A largo plazo, se podría reducir la incidencia por la puesta
en marcha de programas que incluyan intervenciones globales
dirigidas específicamente a niños y adolescentes.
En particular, en Latinoamérica, en donde coexisten poblaciones
fenotípicamente tan diversas, es importante la labor que pueden
hacer los registros de cáncer para conocer la incidencia de este
tipo de cáncer y contar con una herramienta que mida la eficacia
Agradecemos a
Fernando Stengel
de los programas de intervención en las poblaciones en las que
se implementen tales medidas.
Ruben Piacentini
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Hélène Sancho-Garnier
Christine Defez
Anne Stoebner-Delbarre
Radiaciones ultravioleta
Dora Loria
Enrique Barrios
Radiaciones ultravioleta y cáncer:
carga de la enfermedad y factores de riesgo
Entre los diversos factores de riesgo identificados para el cáncer de piel, la exposición a las radiaciones
ultravioleta (UV) es el principal (1). Otros factores de riesgo son las radiaciones ionizantes y ciertos
compuestos químicos (arsénico, alquitrán y aceites minerales) generalmente encontrados en exposiciones
ocupacionales (ver el capítulo sobre Exposiciones ocupacionales). Estos factores ambientales interactúan
con los diversos fenotipos cutáneos (ver recuadro correspondiente) y dan origen a diferentes niveles de
riesgo.
RADIACIONES
ULTRAVIOLETA
Los dos tipos principales de tumores de piel son el carcinoma y el melanoma. Los carcinomas basocelulares
y espinocelulares son los más frecuentes. Los melanomas son mucho menos frecuentes, pero su evolución
puede ser de mucho peor pronóstico.
En las poblaciones europeas, la incidencia de tumores cutáneos ha ido aumentando drásticamente en los
últimos 50 años (figura 1).
En Latinoamérica, según los últimos datos de 11 registros de tumores (provenientes de 9 países), el rango
186
de las tasas de incidencia de melanoma, estandarizadas por la población estándar mundial, es de 0,4 a 6,2
por 100.000 individuos, mientras que la variación de las tasas de incidencia de los tumores de piel de tipo
diferente al melanoma entre los distintos países es mucho mayor: 0,4 a 169,5 por 100.000 individuos (2).
Fenotipos cutáneos
Tipo
Quemaduras
Bronceado
Color de Cabello
Color de Ojos
I
Siempre
Nunca
Rojo o Rubio
Claro
II
Siempre
Ligero
Rubio o Castaño claro
Claro
III
A veces
Siempre
Rubio o Castaño
Cualquiera
IV, V
Raramente
Siempre
Castaño o Negro
Marrón o Negro
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TAE (Tasa ajustada por edad)
Figura 1. Incidencia de tumores cutáneos para los países Europeos
16
14
Hombres
12
10
8
6
4
2
0
1973
1980
1985
1990
1995
2000
1990
1995
2000
Años
16
Mujeres
14
12
10
8
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ULTRAVIOLETA
TAE (Tasa ajustada por edad)
18
6
4
2
0
1973
1980
1985
187
Años
Finlandia
Noruega
Suecia
Escocia
Francia
España
Dinamarca
ex RDA
La relación entre exposición a radiaciones UV, fenotipo cutáneo y cáncer de piel puede resumirse del siguiente modo (3-6):
•
El riesgo para carcinoma basocelular es mayor para las personas con fenotipo cutáneo claro (riesgo relativo=2 a 3),
con poca capacidad de broncearse, y para aquéllas expuestas intensamente a radiaciones UV durante la infancia.
•
Los individuos más susceptibles a los carcinomas espinocelulares son aquellos con fenotipos para los
cuales es muy difícil broncearse y que presentan un nivel bajo de pigmentación, particularmente los
pelirrojos y de piel clara. Debe también tenerse en cuenta que la duración a la exposición en toda
la vida juega un papel importante (5). El riesgo relativo varía de 3 a 7, según la asociación entre estos
factores.
•
En el caso de individuos con fenotipo cutáneo sensible (piel clara y con dificultad de bronceado),
existen fundadas demostraciones del rol causal de las radiaciones UV en el desarrollo de melanomas.
El riesgo aumenta con la exposición a los rayos solares durante la infancia (el riesgo relativo va de 3 a 5) (6).
Los tumores cutáneos se pueden diagnosticar precozmente por un simple examen visual. El número de
defunciones relacionadas con melanoma es proporcional al estadio de desarrollo del tumor, particularmente
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al espesor de la lesión. En efecto, la tasa de supervivencia a 5 años es mayor del 95% para lesiones de
menos de 0,75 mm de espesor, 44% para lesiones de más de 4 mm, 30% para el melanoma nodular (gran
espesor) y 10% para el melanoma metastático (7).
Los otros tipos de tumores cutáneos raramente llevan a la muerte, pero también en estos casos, el
diagnóstico temprano puede reducir la morbilidad y los costos asociados. Los carcinomas basocelulares
crecen lentamente, pero un diagnóstico tardío puede traducirse en formas muy extensas para las cuales es
prácticamente imposible realizar el tratamiento (8). Los carcinomas espinocelulares son fácilmente detectables
gracias a la presencia de lesiones precursoras, como las queratosis actínicas. El desarrollo de estos carcinomas
es progresivo y, en ausencia de tratamiento, aproximadamente en 2% de los casos aparecen las metástasis (9).
RADIACIONES
ULTRAVIOLETA
Radiaciones UV y ozono
188
La cantidad de radiaciones UV que llegan a la superficie terrestre varía de acuerdo con el ángulo del
cénit, la columna de ozono, la contaminación atmosférica (fase gaseosa y particulada), la época del año y
la nubosidad. En el sur del continente americano, los rayos solares llegan en forma angular, es decir,
recorren mayor camino por la atmósfera que en su recorrido sobre la línea del Ecuador, y gran parte son
absorbidos. El agua, la arena y la nieve reflejan los rayos UV y pueden intensificarlos; las variaciones
sistemáticas de cualquiera de estos factores pueden modificar la radiación.
Los resultados completos de un importante estudio, llamado Intersun, diseñado para cuantificar la
relación entre las radiaciones solares ambientales y la aparición de efectos sobre la salud, aún no están
disponibles (51).
La radiación que llega a la superficie terrestre depende, entonces, no sólo del grosor de la capa de ozono
sino de la cantidad de radiación que penetra por este escudo protector. Ésta es especialmente alta en
primavera en la zona sur del continente americano, cercana al estrecho de Magallanes.
Volviendo al tema del ozono, hace ya diversas décadas se ha observado una disminución de su
concentración en la atmósfera. Por una parte, se observó una disminución global, cerca del 4% cada
década, no uniforme ni en el planeta ni a lo largo del año, con una pronunciada disminución, sobre el
continente antártico y zonas vecinas. Esta disminución, que comienza a fines de invierno y se prolonga
durante la primavera, se denominó "agujero de ozono". Finalizada la primavera, las concentraciones de
ozono vuelven a sus valores normales (52). El agujero de ozono, que se presenta en el extremo sur del
continente americano, se produce como resultado de dos factores naturales: a) la formación del vórtice
polar antártico (región de la estratosfera rodeada de intensos vientos) y b) la presencia de determinado
tipo de nubes, y uno antropogénico (los compuestos halocarbonados, en particular, los
clorofluorocarbonos). Después de la gradual eliminación de los clorofluorocarbonos (Protocolo de
Montreal 1987), los niveles de contaminación no han aumentado, pero algunos cambios en la atmósfera
han facilitado reacciones químicas que permiten que sustancias contaminantes destruyan al ozono y es
muy probable que aún continúe la tendencia a la disminución de la capa de ozono.
No hay uniformidad de criterios sobre una posible asociación entre la existencia del "agujero" y un
aumento de cáncer de piel en la zona. De todos modos, la cantidad de energía diaria acumulada que
llega a la tierra luego de atravesar la capa de ozono y las nubes en lugares australes del continente
(como en Ushuaia), no se acerca siquiera a la cantidad de UV que llega a lugares más centrales y más
poblados (como Buenos Aires) durante el verano ni a la que llega a San Diego (53).
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Programas para reducir la exposición a los rayos solares
Esta revisión se basa en el análisis de 27 estudios de prevención publicados entre 1982 y 2002, de los cuales
12 fueron ensayos aleatorios controlados, 5 no aleatorios pero que incluían un grupo control y 10 sin un
grupo control. Los programas de protección frente a los rayos solares se han aplicado en forma amplia
(ciudad, región, país) y en comunidades restringidas (escuelas, ámbito profesional) o en poblaciones
específicas (por ejemplo, viajeros y madres de recién nacidos). El objetivo de todos los programas fue
cambiar la conciencia, las actitudes, las intenciones y los comportamientos de una determinada población
con respecto a la exposición a los rayos solares.
Los métodos de acción comprendieron esencialmente la difusión de la información a través de los medios
de comunicación (radio, televisión y periódicos) o la distribución de otras herramientas como historietas,
CD-ROM, videos, folletos, diapositivas y, también, artículos promocionales para la protección solar (10-31).
En algunos programas se distribuyeron dispositivos para la protección frente al sol como parasoles o
sombrillas, sombreros, pantallas y trajes de baño de una sola pieza (14, 17, 21, 23, 32). Dentro de un
programa dirigido a profesionales, se organizaron sesiones formativas bajo la forma de conferencias de 30
a 45 minutos (33) o de sesiones de educación sanitaria de 3 horas (34).
Se han encontrado diferencias entre los diversos estudios, tanto en los instrumentos usados como en los métodos
conocimientos, las actitudes y los comportamientos. Las escalas de evaluación usadas fueron validadas por 9
autores (12, 23, 25, 26, 30, 32, 33, 35, 36). Otros estudios han evaluado la incidencia de nevos y de efélides
después del inicio del programa. En un estudio sobre la protección frente a los rayos solares realizado en una
escuela, el comportamiento real de protección se observó visualmente y, por lo tanto, se valoró.
El impacto de los programas se midió inmediatamente después del programa mismo o después de un período
relativamente largo. La mitad de los estudios incluyeron un período de evaluación de 2 a 4 meses, y el período
más largo fue de 4 años.
Hay ropas y ropas…
No todos los tejidos ofrecen la misma protección. Las fibras sintéticas protegen más que las
naturales. La protección contra la radiación UV depende del espacio entre las fibras y de la densidad
de la trama. La protección disminuye cuando la vestimenta está mojada, tiene colores livianos o está
arrugada. En la actualidad, se encuentran disponibles tejidos químicamente tratados. La manera
como se cuantifican internacionalmente las prendas por sus beneficios protectores es mediante la
unidad UPF (ultraviolet protection factor), que indica cuántas veces más dicha prenda protege a la
piel de un eritema respecto a cuando la piel está desnuda, es decir, es el factor multiplicativo de
tiempo de exposición que puede tener una persona usando la prenda, contra la exposición sin ella,
por ejemplo, una UPF 50 permite que sólo 1/50 de la radiación UV pase a través de la prenda.
Es importante que se avance en la difusión de la fabricación de prendas confeccionadas con estos
tejidos y que se establezcan las condiciones para que estén al alcance de toda la población, sin
limitaciones por niveles socioeconómicos.
El favorecer esta nueva herramienta de protección es también una acción en la que las ONG pueden
ejercer su influencia.
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de evaluación. La mayoría se basó en cuestionarios autoadministrados o entrevistas telefónicas para evaluar los
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Impacto de los programas de protección frente a los rayos solares
Aumento del conocimiento: Todos los estudios han observado, inmediatamente después de programas de 1 a 28
semanas de duración, un aumento notable del conocimiento, tanto entre los niños como entre los adultos. El único
estudio efectuado en una guardería infantil mostró un aumento significativo en el conocimiento y en la comprensión
de los mensajes, en las 2 a 7 semanas posteriores al programa (29). También algunos estudios realizados en escuelas
primarias han mostrado un aumento del conocimiento (20, 22, 26). Hornung et al. (26) observaron la ventaja de un
programa con un CD-ROM interactivo respecto al uso de programas tradicionales, pero este último grupo mostró
diferencias mínimas respecto del grupo sobre el que no se había realizado ninguna intervención.
También los estudios realizados entre jóvenes en los primeros años de las escuelas secundarias mostraron un aumento
de los conocimientos (11, 12). Hughes et al. (11) registraron mayor puntaje para las mujeres que para los hombres. En
dicho estudio no se vieron diferencias significativas entre los distintos tipos de intervención. Entre los estudiantes de
escuelas secundarias superiores (30) el aumento del conocimiento se correlacionó significativamente con el hecho de
tomar precauciones contra los efectos negativos de la luz solar y al uso más frecuente de cremas con protección solar.
En los estudios hechos con personal de centros recreativos de la isla de Oahu en Hawai (35) y con empleados
de una compañía australiana de electricidad que trabajaban al aire libre (33), se observó que el grupo en el
que se realizó la intervención adquirió, de un modo notable, más conocimientos que el grupo control, a 3
RADIACIONES
ULTRAVIOLETA
meses y 1 año después de la intervención.
Cambios en las actitudes y en las opiniones: Con respecto a los cambios en las actitudes, los resultados
son heterogéneos. Dos estudios, al finalizar el período de evaluación, no mostraron efecto alguno del
programa sobre el comportamiento (26, 33); otros seis obtuvieron resultados variables (11, 12, 20, 22, 30,
35), entre los cuales el resultado más importante consistió en la reducción del placer frente al bronceado.
190
Otro estudio (20) mostró, cuatro meses después de la finalización del programa de intervención, una notable
disminución de la frecuencia con la cual niños de 9 años deseaban broncearse. Un cambio similar en las
actitudes se observó en el grupo de intervención de otro estudio en niños de 11 años (22).
Otra actitud medida fue la percepción de los daños cutáneos menores como consecuencia de la exposición solar. Dos
meses después de un programa de intervención en jóvenes de los primeros años de la escuela secundaria, los mismos
se mostraron más concientes de los efectos de las quemaduras solares y de la necesidad de protegerse (12).
Aumento de la intención de protección frente a los rayos solares: El análisis efectuado del impacto que
los programas de prevención han tenido sobre la intención de protegerse de los rayos solares por parte de
los participantes, ha evidenciado resultados contradictorios. Al finalizar el período de evaluación, en cinco
estudios no se observaron cambios respecto a la intención de protegerse (11, 13, 20, 26, 29) mientras que
otros tres mostraron un aumento en dicha intención (21, 22, 35).
En un estudio realizado en una ciudad australiana (37), un tercio de la población entrevistada afirmó haber visto
por televisión un programa, que era parte de una acción de intervención en prevención, sobre los peligros de las
radiaciones solares y la necesidad de evitar las lesiones causadas por ellas. El conocimiento por parte de estas
personas fue significativamente mayor que el de los individuos que no habían seguido el programa. Debe subrayarse
el hecho de que más de la mitad de los entrevistados afirmó haber estado al corriente del hecho de que la
protección frente a los rayos solares es necesaria, pero menos de un tercio mencionó que los nevos se deben
mantener bajo control. Casi el 75% de la población afirmó que el programa de prevención fue relevante.
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Indice solar UV
El índice solar UV describe la cantidad de radiación solar UV que llega a la superficie terrestre al cabo
de una hora durante el mediodía solar. Es un valor que se obtiene integrando diversas mediciones de
estaciones satelitales. Los resultados de este cálculo, que se expresan en hectojulios por metro
cuadrado (hJ/m²), van de cero a 20: cuanto más elevado es el índice, mayor es el daño potencial. Los
valores obtenidos son válidos solamente para cielo claro y sin nubes. Uno de los factores más
importantes que influyen en los niveles de radiación UV es la cubierta de nubes. Los días nublados, en
forma parcial o variable, hacen muy poco para reducir la exposición solar. No obstante, los días de
lluvia o muy nublados reducen la exposición, en algunos casos hasta en 50% o más.
La hora de exposición pico es el mediodía solar, es decir, cuando el sol se halla más alto sobre el
horizonte. La radiación solar máxima, en días de cielo claro, se produce unas 4 horas alrededor del
mediodía solar. Este mediodía solar se da entre las 11 y las 14 horas, según el lugar geográfico. Si se
toma sol antes o después del mediodía solar, la exposición a la radiación UV se reduce
proporcionalmente.
Se aconseja buscar información sobre el índice UV para el sitio específico del que interesa conocer la
radiación. Los pronósticos del índice UV pueden encontrarse en algunos informativos meteorológicos.
Una página con información del índice UV en diferentes lugares de América Latina es
http://www.conae.gov.ar/uv/uv.html. En general, para muchas ciudades puede encontrarse en:
www.weather.com
Categoría de Exposición
Valores de Indice UV
Baja
<2
RADIACIONES
ULTRAVIOLETA
En general, las categorías de exposición de acuerdo con los valores de radiación UV se definieron como:
Moderada
3a5
191
Elevada
6a7
Muy elevada
8 a 10
Fuente: Intersun (51)
Aumento de la protección frente a los rayos solares: Ninguno de los estudios que incluyeron un grupo control evaluó el efecto de los programas de prevención sobre la sucesiva exposición a los rayos solares. En un estudio observacional (22) se evaluó el uso por parte de los destinatarios de la intervención, tanto de cremas protectoras como de
otras medidas preventivas (sombreros, ropa adecuada y sombrillas). En el mismo, también se evaluó la reducción a
la exposición a los rayos solares y a las quemaduras. En otro estudio (37), el 60% de las personas entrevistadas afirmó haber tomado mayores precauciones respecto de la exposición a los rayos solares después de la transmisión de
un programa televisivo. Los entrevistados también afirmaron haber prestado mayor atención a su propia piel, haber
consultado a los médicos y haber alertado a otras personas sobre el peligro de los tumores cutáneos.
El impacto de otros programas de intervención fue, en cambio, controvertido. Bolognia et al. (21), por ejemplo,
en los seis meses posteriores a la intervención, pusieron en evidencia un aumento en el uso de cremas
solares acompañado por una disminución en la exposición al sol, pero no mostraron cambios en el uso de
sombreros, sombrillas o ropa protectora. Otro estudio (32) puso en evidencia un efecto paradójico: los niños
que participaron en un programa de prevención, después del mismo, se expusieron al sol en mayor medida!
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Efecto sobre el número de efélides y de nevos: Un estudio dirigido a escolares de 6 años de edad, fue
el único en el que se evaluó el impacto del programa respecto a la aparición de nevos benignos y de efélides
en los 4 años sucesivos a la intervención. No mostró diferencias significativas entre el grupo control y aquél
sobre el que se dirigió la intervención (el programa consistía en la distribución de trajes de baño enterizos
y en módulos formativos específicos realizados directamente por los docentes) (32).
Protectores o pantallas solares
Los fotoprotectores contienen sustancias químicas, físicas o ambas, capaces de absorber o reflejar las
radiaciones. Actúan frente a las radiaciones ultravioleta B (UVB), ultravioleta A (UVA) e infrarrojas (IR).
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ULTRAVIOLETA
Protección UVB. El factor de protección solar o índice de protección indica el número de veces que el
fotoprotector aumenta la capacidad de defensa natural de la piel frente al eritema solar (enrojecimiento).
La industria cosmética utiliza diferentes metodologías para determinar el factor de protección solar; así,
se encuentran diferentes índices no comparables entre sí: el FDA o americano, vigente en Estados
> 20.
Unidos, y el COLIPA o método europeo. La OMS recomienda utilizar en todo caso una protección Actualmente, en América Latina las cremas fotoprotectoras de FPS 20 no se encuentran fácilmente,
siendo las más comercializadas las de FPS 15 o 30. De no tener a disposición una de FPS 20,
recomendamos utilizar las de mayor grado de protección, por ejemplo, una de FPS 30.
192
Protección UVA. En comparación con el factor de protección solar o índice de protección, que sólo hace
referencia al UVB, los métodos de evaluación que hacen referencia al UVA están lejos de una
armonización.
Para elegir un fotoprotector hay que tener en cuenta una serie de factores, por ejemplo:
• Intensidad de luz solar (Lugar y hora)
• A quién va dirigido: niños o adultos
• Fototipo
Es importante recordar que las pantallas solares permiten a los individuos evitar las quemaduras
causadas por los rayos del sol. En ningún caso permiten prolongar la exposición, particularmente para
las personas que no se broncean fácilmente. Debe tomarse conciencia de lo engañoso que puede ser el
uso de palabras como "bronceado seguro", "pantalla solar" o "bronceador con filtro".
Programas para reforzar la detección temprana del cáncer de piel
Esta revisión se basa en un análisis de 13 estudios publicados entre 1990 y 2002: tres en Australia, tres en
Gran Bretaña, dos en Estados Unidos, dos en Italia y uno en Canadá, Francia y Suiza. El objetivo principal
de todos los programas fue la identificación del tumor de piel lo antes posible, particularmente, el melanoma
maligno. El efecto de la detección temprana se midió en términos del aumento del conocimiento, la sensibilidad
y la especificidad del autoexamen y del diagnóstico médico, el número de tumores cutáneos encontrados,
la estadificación de los tumores diagnosticados, la tasa de mortalidad y los costos.
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Para reforzar la detección temprana es posible utilizar dos estrategias:
- Examen sistemático a todos los individuos de una población en buenas condiciones de salud,
realizado por profesionales: estrategia de tamizaje (5 estudios), y
- Aumentar la toma de conciencia de los individuos y de los profesionales de la salud respecto
de los síntomas tempranos (o síntomas precoces) y realizar consecuentemente un diagnóstico
lo más rápido posible (estrategia del diagnóstico temprano o precoz) (8 estudios).
Ambas estrategias utilizan la misma prueba de detección, un examen visual y completo del cuerpo, y difieren
en el tamaño y el tipo de población blanco. El tamizaje se dirige a toda la población, independientemente de
la existencia de lesiones de piel, mientras que el diagnóstico temprano se dirige solamente a los individuos
que ya presentan anomalías cutáneas. Las ventajas y costos de estas dos estrategias son diferentes.
La detección temprana se optimizó con:
•
la formación y la sensibilización de profesionales sanitarios (médicos y enfermeras de primeros
auxilios, enfermeras y médicos de familia y dermatólogos) y la difusión de la información a través
•
la difusión de la información por medio de una campaña televisiva (37);
•
la educación de la población en el autoexamen de varios modos, por ejemplo, con fotografías asociadas
al examen visual (48), y
•
el establecimiento de un centro de detección (49).
Se determinaron el número de tumores identificados y su espesor, la capacidad de predecir, la sensibilidad de la prueba
y la tasa de mortalidad por medio de los registros de tumores o por medio de datos elaborados con base en una
muestra representativa obtenida de laboratorios de anatomía patológica en colaboración con profesionales de la salud.
Tanto el conocimiento como la capacidad diagnóstica se evaluaron a través de cuestionarios autoadministrados.
Impacto de los programas de detección temprana
(tamizaje y diagnóstico temprano)
Aumento del auto-examen de la piel: En un estudio (37), el 55% de los participantes se autoexaminó la
piel después del inicio del programa para detectar eventuales lesiones y el 28%, efectivamente, las encontró.
Además, el 60% de los entrevistados afirmó haber observado escrupulosamente su piel o consultado un
médico.
Mejora del desempeño de los profesionales de la salud: Los dos estudios que involucran formación
profesional pusieron de manifiesto un aumento significativo del conocimiento. McCormick et al. (37) calcularon
entre las enfermeras un índice global de conocimiento respecto a la prevención, el diagnóstico temprano y
las habilidades educativas. Katris et al. (43) evaluaron el desempeño de enfermeros que habían sido formados
en el diagnóstico temprano de lesiones sospechosas de malignidad. El 94,8% de las lesiones identificadas
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de los medios (36-47). El entrenamiento duró entre 2 y 40 horas;
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como malignas por los cirujanos fueron identificadas por las enfermeras, y además, no hubo casos de melanoma
no identificados. La sensibilidad del examen clínico efectuado por enfermeras correctamente entrenadas
resultó del 95% y la especificidad del 84%. En el mismo estudio, la reducción del trabajo de los cirujanos
se estimó en cerca del 70%.
Mikkilineni et al. (46), en la evaluación del efecto de un curso de formación dirigido a trabajadores de primeros
auxilios, encontraron una mejoría en el conocimiento y un aumento en la habilidad para distinguir entre
diversos tipos de lesiones y formular un diagnóstico preciso de tumor cutáneo. El entrenamiento también
reforzó la confianza de los profesionales respecto de sus diagnósticos.
Un estudio hecho en Francia, en el ámbito de 17 aseguradoras nacionales, puso en evidencia un claro
aumento de la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico clínico efectuado por médicos formados
adecuadamente respecto de los sin formación ad hoc (50).
Edmondson et al. (48) observaron que el fotografiar al paciente durante el examen clínico resultaba en un aumento
del número de lesiones diagnosticadas y un efecto tranquilizador en el 59% de las personas examinadas.
Aumento del número de tumores cutáneos identificados, disminución del espesor de los melanomas
y de la tasa de mortalidad: La difusión mediática de información sobre prevención puede aumentar el
número de pacientes revisados cada día por los médicos de familia y los médicos clínicos hospitalarios en
RADIACIONES
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búsqueda de lesiones cutáneas (42). También puede aumentar el número de biopsias enviadas a los
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laboratorios de anatomía patológica: 20% adicional en el estudio de Theobald et al. (37).
En seis estudios se encontró un notable aumento en el número de melanomas diagnosticados y una tendencia a
la disminución del espesor tumoral en el período posterior a una campaña de prevención (37, 39, 40, 42, 44, 47).
En otros dos estudios se observó una reducción significativa del espesor promedio de los melanomas (37, 47).
Otros autores subdividieron el espesor en dos categorías: MacKie y Hole (45) observaron un mayor número de
melanomas de espesor menor de 1,5 mm, y Theobals et al. (37) registraron un número mayor de melanomas de
menos de 0,75 mm en los 2 años posteriores al programa. Sin embargo, Bonerandi et al. (39) encontraron un
aumento en el número de tumores de espesor menor de 1 mm y una disminución del número de tumores de
entre 1 y 3 mm, aunque estos resultados no fueron estadísticamente significativos.
El aumento del número de melanomas cutáneos diagnosticados durante los meses inmediatamente posteriores
a una campaña varió entre 116% y 143% (37, 40) y, con el transcurso del tiempo, se notó una rápida reducción.
A los dos meses después de dos campañas de tamizaje, un estudio duplicó el número de melanomas diagnosticados
mientras que el aumento no superó el 20% durante el año sucesivo (40). También, el efecto sobre el espesor
pareció desaparecer con el tiempo: Theobald et al. (37) encontraron una disminución significativa del espesor
en el curso del primer año pero, en el período posterior, la disminución no fue significativa.
Solo dos estudios consideraron el impacto de los programas sobre el pronóstico. Graham-Brown et al. (42)
no encontraron diferencias importantes en el pronóstico de tumores como consecuencia de un programa
de detección temprana. MacKie et al. (45) notaron, en Escocia, una disminución de la tasa de mortalidad por
melanoma entre las mujeres después de un entrenamiento “ad hoc” de los médicos de familia y de una
campaña de grandes dimensiones realizada por los medios masivos dentro de un programa de detección
temprana. Un estudio realizado en Italia, en la región del Trentino, estimó que, entre 1977 y 1985, se salvaron
22 vidas (74 muertes esperadas y 52 observadas) luego de un programa de tamizaje que incluyó una campaña
de educación sobre el diagnóstico temprano dirigida a los médicos y a la población en general (41).
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Estrategia para la prevención de melanomas
"Una estrategia para la prevención de melanoma en los individuos con alto riesgo puede tener como
objetivo la identificación de un grupo de individuos que presenten tres o más factores de riesgo (como el
número de nevos, cabello rubio o castaño claro, quemaduras solares previas y una historia familiar de
cáncer de piel). Sin embargo, sólo el 24% de los casos de melanoma se identifican en este 9% de la
población; por lo tanto, se puede afirmar que un abordaje dirigido lograría identificar a los individuos con
alto riesgo pero sería poco eficaz respecto de los melanomas a nivel de la población. En efecto, el 74%
de los casos se presentan en el 58% de la población que presenta no más de un factor de riesgo. Una
estrategia de prevención dirigida a toda la comunidad debería tener como objetivo hacer de la protección
frente a los rayos solares una norma social, de modo que, toda la población esté menos expuesta al
riesgo".
Fuente: Organización Mundial de la Salud. (Reporte de la Salud en el Mundo 2002)
Información faltante y temas de investigación
capítulo sobre Evaluación de las actividades de prevención de tumores). A pesar de esto, y como sucedió
con otros modelos de prevención, estas iniciativas mejoraron el conocimiento de los factores determinantes
del cáncer de piel y las actitudes de protección. La incidencia del melanoma cutáneo en las áreas en donde
se organizaron programas intensivos (Australia, Escandinavia y Reino Unido) está disminuyendo en las
cohortes más jóvenes, particularmente entre las mujeres. Las tasas de incidencia, sin embargo, están
influenciadas por dos fenómenos contradictorios: un incremento debido al aumento de lesiones encontradas por las actividades de diagnóstico temprano, y en particular de tamizaje, y una disminución debida a la
prevención primaria. De todos modos, aún son necesarias campañas eficaces de prevención, globales y de
larga duración, que incluyan, además de una adecuada difusión de la información y de los programas de
educación, la formación de los profesionales de la salud e iniciativas políticas respecto de los medios
masivos de comunicación. Estas campañas deben incluir protocolos de evaluación.
El costo de los programas de intervención no se midió ni en los programas dirigidos a aumentar la conciencia
sobre los síntomas tempranos ni en las campañas de tamizaje. Tampoco se evaluaron los números de los
resultados falsos negativos y falsos positivos, que hacen aumentar el número de consultas y de biopsias y
el costo de tratamientos innecesarios (identificación de tumores que no hubieran sido invasores o
metastáticos), aunque se han realizado algunas tentativas (39, 41).
En cuanto a la investigación epidemiológica, el estudio de las recientes migraciones a determinadas áreas
geográficas, por razones económicas o sociales, de poblaciones con fenotipos distintos de los de las
poblaciones originarias de la zona, merece ser estimulado.
En la investigación biológica, se necesitan nuevas herramientas para identificar a los individuos con alto riesgo,
con base en el fenotipo o en el genotipo. Otros campos de investigación importantes implican el
conocimiento más profundo de los efectos biológicos de los tiempos y de las dosis, de los mecanismos de
la fotoprotección natural y de cómo estos mecanismos se pueden modificar.
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No se evaluó la calidad de la mayoría de estos programas de prevención primaria del cáncer de piel (ver
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Programas de prevención
En diversos países de América Latina existen campañas, generalmente anuales y de un día o una
semana de duración, que incentivan la toma de conciencia sobre los posibles riesgos de las exposiciones
intensivas a la radiación UV y la detección temprana de lesiones. Las mismas se realizan desde el ámbito
público o privado (asociaciones de profesionales, ONG, etc.). Los resultados de las acciones no siempre
se han evaluado y no permiten comparaciones. Se recomienda la búsqueda en internet para los diversos
países, por ejemplo, bajo las siguientes palabras clave: campañas de cáncer de piel, semana del cáncer
de piel y semana del lunar.
Conclusiones y recomendaciones para las ONG
Las evidencias resumidas en esta revisión indican que se podrían lograr impactos más rápidos y eficaces por
medio del refuerzo de la conciencia sobre el diagnóstico temprano. Con base en la experiencia australiana, la incidencia
del cáncer de piel podría reducirse por medio de intervenciones globales, dirigidas especialmente a niños
y adolescentes. Se necesitan estrategias a largo plazo para cambiar las costumbres individuales de exposición al
sol y para borrar la actual percepción social que asocia el bronceado con la buena salud. Para implementar estrategias
RADIACIONES
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educativas de gran alcance, es necesaria la cooperación de organizaciones médicas, gubernamentales y no
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gubernamentales. Es importante capacitar a paramédicos, docentes, salvavidas, profesores de deportes, etc. en
relación con la piel y el sol, y realizar campañas de prevención en colaboración con dermatólogos.
Recomendaciones esenciales
Demasiado sol es peligroso, independientemente de la edad y el color de la piel, pero:
Para pieles de alto riesgo (que no se broncean o lo hacen con mucha dificultad):
1. Los bebés no deben ser expuestos nunca a los rayos UV y los niños deben ser protegidos adecuadamente.
2. Las personas con la piel clara o los cabellos rojizos son particularmente sensibles y deben usar una protección
adecuada (ver el recuadro sobre pantallas solares).
3. Las pantallas solares protegen de las quemaduras pero no permiten exposiciones más prolongadas al sol.
4. Algunas personas no logran broncearse aunque utilicen una pantalla solar y deben aceptar esto.
Para los que se broncean:
5. La exposición debería ajustarse de acuerdo con el índice de radiación solar difundido por las previsiones del
tiempo y debería evitarse el período de mayor radiación. Una posibilidad interesante para que cada persona
evalúe su exposición al sol es hacerlo a través de la sombra que proyecta su cuerpo: mientras menor sea ésta,
mayor es el riesgo.
6. Haber adquirido un bronceado no provee una protección completa para exposiciones posteriores.
7. Las mejores protecciones son la sombra y las vestimentas de trama compacta. Las nubes no son una buena
pantalla.
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Recomendaciones esenciales (cont.)
Conocimiento esencial:
8. El sol quema más a la piel cuanto mayor es la altitud. El reflejo de las radiaciones UV sobre la arena, el agua
y la nieve aumentan la intensidad de la exposición.
9. Las radiaciones artificiales también son peligrosas y, por lo tanto, su uso debería controlarse con atención.
10. Algunas drogas y perfumes pueden producir efectos secundarios (por ejemplo, alergias, quemaduras) con
la exposición a radiaciones UV; por lo tanto, antes de utilizar estos productos concomitantemente con una
exposición a radiaciones UV, sería oportuno consultar a un médico.
Las siguientes acciones pueden ser promovidas por las ONG:
Conciencia sobre el diagnóstico temprano
-
educar a los individuos sobre el autoexamen de la piel (síntomas tempranos);
-
entrenar en el diagnóstico temprano a los médicos de familia, enfermeras y todos los profesionales
-
estimular a otros profesionales, como peluqueros, esteticistas e instructores de gimnasia para que
aconsejen a sus clientes que consulten a un médico;
-
dar herramientas para la educación y el entrenamiento de grupos seleccionados;
-
realizar campañas de prevención en colaboración con los dermatólogos.
Reducción de la exposición a los rayos solares
El evitar el exceso de exposición a los rayos solares durante la infancia produce mayores efectos en la
reducción del riesgo que la protección en la edad adulta.
Las ONG pueden difundir informaciones válidas y adaptadas a los grupos seleccionados (grupos blanco o
diana) sobre:
-
los riesgos por exposición a las radiaciones UV;
-
cuáles son las poblaciones de alto riesgo (por ejemplo, niños y personas con piel delicada, individuos
con exposición ocupacional);
-
la existencia de variaciones en la intensidad de las radiaciones UV con base en la región geográfica,
la altitud, la estación, la hora del día y la duración de la exposición; y
-
el uso de los distintos medios de protección (por ejemplo, parasoles o sombrillas, sombreros, ropa
especial, pantallas solares y anteojos de sol).
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de la salud que examinan la piel;
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Las ONG deberían favorecer la educación en las escuelas suministrando instrumentos pedagógicos adecuados
y promoviendo la protección de la colectividad a través de la demanda, a quienes corresponda, de:
-
existencia de áreas sombreadas en la planta baja de las escuelas, de los lugares de trabajo y en los
sitios públicos al aire libre (playas, piscinas, estadios);
-
precios bajos y accesibles para los dispositivos de protección, fundamentalmente las cremas con
factores adecuados de protección;
-
legislación para establecer estándares para los aparatos que usan radiaciones UV artificiales, principalmente
los usados para el bronceado (lámparas y camas solares) y los controles de cumplimiento de las mismas.
Indice de las radiaciones UV, tipo de piel y protección
Indice UV
Fenotipo
Protección
Anteojos
de sol *
>10
RADIACIONES
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7-9
4-6
1-3
198
I, II
III
IV, V
I, II
III
IV, V
I, II
III
IV, V
I, II
III
Sombrero
E V I T A R
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Camiseta
Parasol
Pantallas
solares *
E X P O S I C I Ó N
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
-
Si
Si
Si
Si
Si
-
Si
Si
-
40
30
40 - 50
30
20
30
20
20
20
20
* que contienen filtros anti-UVB y anti-UVA
Financiamientos
Las ONG podrían colaborar en el financiamiento de:
-
campañas de comunicación bien organizadas que incluyan protocolos de evaluación, tanto para la
prevención primaria como para el diagnóstico temprano;
-
proyectos de investigación científica sobre los determinantes del comportamiento, los mecanismos
de carcinogénesis de las radiaciones, el papel de los factores genéticos y el papel de la producción de melanina.
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Medidas y resultados esperados en prevención del cáncer de piel
Formación
Desarrollar herramientas educativas
(pautas, programas escolares)
Aumento del conocimiento y la conciencia individual
de los jóvenes sobre el peligro de las lesiones
cutáneas.
Programas de diagnóstico temprano para los
profesionales (médicos de familia, enfermeras)
Aumento del rendimiento profesional,
Reducción de la mortalidad
Difundir información basada en la evidencia
sobre efectos sobre la salud del UV,
uso del índice UV
Aumento de la eficacia de la prevención
Modificación de las actitudes
y del comportamiento
Evaluación del impacto
Disminución de la incidencia del cáncer de piel
Grupos “de presión” (lobby)
Convocar medios, políticos, formadores
de opinión
Provisión de espacios a la sombra en industrias lugares
públicos, legislación sobre precios de accesorios
protectores y solarios; protección de trabajadores
al aire libre
Profesionales de la salud
Estimular los consejos y el diagnóstico temprano
Industrias cosméticas y de la moda
Evaluar la publicidad de cremas, anteojos
y bronceadores. Leyes para la utilización
de aparatos para el bronceado
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Información y Comunicación
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Financiación
Campañas repetidas por medios masivos
Modificación del comportamiento individual
y colectivo, aumento del diagnóstico temprano
Coordinación de los recursos financieros
Modificación del comportamiento y desarrollo
de la cultura de creación de herramientas educativas
Vigilancia Epidemiológica
Reducción de la incidencia y mortalidad
Investigación
Aumento del conocimiento sobre los grupos de alto
riesgo, sobre los mecanismos de carcinogénesis
por UV y sobre los posibles cambios de
comportamientos
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Infecciones
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Infecciones
Resumen
Xavier Bosch
Por lo menos, 15% de todos los nuevos casos de cáncer alrededor
Silvia Franceschi
del mundo pueden atribuirse a infecciones con virus, bacterias o
René Lambert
parásitos. Más de 75% de estos casos se presentan en países en
Josepa Ribes
Paola Pisani
desarrollo. La mayor carga relacionada con infecciones se debe al
cáncer primario de hígado, al cáncer de estómago y al cáncer de
Carlos Santos
cuello uterino. De estos tres, el cáncer primario de hígado es el
Catterina Ferreccio
que se puede prevenir más fácilmente; su incidencia se puede
Lisseth Ruiz de Campos
reducir de forma drástica al inmunizar a los niños contra el virus
Hélène Sancho-Garnier
de la hepatitis B y prevenir la transmisión del virus de la hepatitis C.
En los países occidentales, el control de la morbilidad y de la
mortalidad del cáncer de cuello uterino se ha logrado por medio
INFECCIONES
11
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de tamizajes citológicos frecuentes. Se están evaluando
procedimientos alternativos para una detección temprana más
económica y más práctica en los países en desarrollo. Las vacunas
contra el virus del papiloma humano presagian una nueva era en
la que se cambiará toda la estrategia temprana de prevención y
detección.
La prevención del cáncer de estómago asociado a Helicobacter
pylori es diferente de la de los otros dos tipos de cánceres. Su
incidencia se puede modular efectivamente al mejorar la higiene
en la niñez y los hábitos alimentarios durante toda la vida. Los
tipos de cáncer asociados con el sida se pueden eliminar al
prevenir y tratar la infección con el virus de inmunodeficiencia
humana (HIV), aun si este es sólo un cofactor que crea las condiciones
para la inducción de la transformación maligna por otro virus, por
ejemplo, el virus herpes 8 del sarcoma de Kaposi.
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F. Xavier Bosch
Silvia Franceschi
René Lambert
Josepa Ribes
Paola Pisani
Infecciones
Carlos Santos
Catterina Ferreccio
Lisseth Ruiz de Campos
Hélène Sancho-Garnier
Se han establecido vínculos causales entre ciertos agentes infecciosos y el cáncer en sitios definidos. La
evidencia de las asociaciones ha sido revisada por grupos internacionales de expertos como parte del
programa de evaluación de los riesgos carcinogénicos en humanos (1-5), de la Agencia Internacional de
Investigaciones sobre el Cáncer (IARC). Por lo tanto, estos vínculos causales ya están establecidos y se
remite al lector a una de las varias extensas revisiones para una discusión más completa. En este capítulo,
enfocamos las opciones para su prevención. En diferentes partes del mundo se ha estimado la proporción de
tipos de cáncer atribuibles a infecciones crónicas (6-7) y se ha usado la incidencia del cáncer y la mortalidad
en el 2000 para estimar las proporciones atribuibles a las diferentes infecciones.
INFECCIONES
Los resultados se presentan en la tabla 1.
Tabla 1. Agentes infecciosos que aumentan el riesgo
de cáncer en países de diferente nivel económico
Sitio y tipo
del cáncer
Agentes
causantes
de infecciones
Incidencia anual *
Economías de los países
en desarrollo/avanzados
(%) Proporción
de casos
evitables
206
Carcinoma
hepatocelular
VHB, VHC
106.000
457.000
45/85 **
Estómago:
carcinoma;
linfoma MALT
H. pylori
333.000
543.000
50
Cuello uterino,
vulva y otros aparatos
genitales externos
VPH 16, 18,
31, 33
100.000
385.000
100
Sarcoma de Kaposi
en sida ***
VIH-VSKH8
8.600
330.000
100
Linfoma no Hodgkin
en sida
VIH-VEB
2.200
33.000
100
Linfoma de Burkitt
y otros linfomas
VEB
264.000
558.000
¿?
Carcinoma nasofaríngeo,
indiferenciado
VEB
5.000
41.000
¿?
MALT: tejido linfoide asociado a mucosas (Mucosa Associated Lymphomas Tissue); VHB: virus de la hepatitis B; VHC: virus de la hepatitis C;
H. pylori: Helicobacter pylori;
VPH: virus del papiloma humano; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; VSKH8: virus del sarcoma de Kaposi; VEB: virus de Epstein-Barr.
* Fuente de rangos de incidencia: Ferlay et al. (8):
** % evitables en países en desarrollo/desarrollados.
*** Fuente: UNAIDS (9)
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Los virus de la hepatitis y el cáncer
Evidencia científica de la etiología
Desde 1970 existe evidencia sólida que establece que la infección crónica por el virus de la hepatitis B (VHB)
induce carcinoma hepatocelular (1). La incidencia del carcinoma hepatocelular no es uniforme y existen países
de alta y baja incidencia. Los países de baja tasa de incidencia ajustada por e edad (ASR*<3 por 100.000 habitantes)
se encuentran en el norte de Europa, Australia y América, mientras que los países de alta incidencia (ASR>100
por 100.000 habitantes) se hallan en el sudeste asiático y en el oeste y el sur de África (8).
Existen diferencias entre los países latinoamericanos respecto a la incidencia de cáncer hepatocelular; así,
en Chile es muy baja y la tasa de mortalidad ajustada por edad es de 4 a 5 por 100.000 habitantes con leve
tendencia al alza. Por el contrario, Perú tiene la mayor incidencia en todo el continente americano, ASR=7,2
en mujeres y 6,2 en hombres (8), y Lima es la ciudad con la incidencia más elevada de Latinoamérica.
Luego de la identificación del virus de la hepatitis C (VHC) en 1989, se acumuló rápidamente evidencia que señalaba
que este virus era responsable también de una proporción sustancial de nuevos casos de hepatocarcinoma.
Alrededor del mundo, del 75% al 80% de casos de cáncer de hígado se relacionan con infección persistente
0,3% en 2003, Ministerio de Salud de Chile).
Probablemente, como ocurre en regiones de alta prevalencia, la transmisión de la hepatitis B en el Perú sea
vertical (10). La posibilidad de que una madre portadora de antígeno australiano transmita la infección a su
hijo es del 80% al 90% y la infección ocurre generalmente el mes después del parto (11). Cuando la infección
es neonatal, 98% evoluciona al estado de portador crónico con la posibilidad de sufrir de hepatitis crónica
activa o cáncer hepatocelular. Cuando la infección se presenta en un adulto, 90% desarrolla hepatitis aguda
y sólo 10% queda como portador (12).
La infección por VHC es mucho menos común que la infección crónica por VHB, pero tiene mayor tendencia
a inducir infección crónica y, por lo tanto, cirrosis y cáncer. En 80% de los casos, la infección persistente se
desarrolla en pacientes reinfectados. Sin embargo, en un estudio peruano (13), la infección por VHC no parece
representar un importante factor de riesgo para el desarrollo de carcinoma hepático por su baja prevalencia
en casos y controles (0,73%).
Métodos y características de intervenciones efectivas
Una vacuna profiláctica segura, de eficacia comprobada contra el VHB, ha estado accesible desde finales
de los 80. Fue la primera vacuna contra el cáncer humano, y la vacunación es el medio más efectivo para
prevenir la transmisión del VHB. Cuando se administra apropiadamente, la vacuna induce protección en un
95% de los individuos. La evidencia de que la inmunización masiva es seguida por una disminución en la
incidencia del cáncer de hígado, se ha reportado en Taiwán (14) y en la República de Corea (15). La
Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Banco Mundial han concluido que la vacunación contra el VHB
es una de las intervenciones más costo-efectivas para reducir la morbilidad y que, para 1996, cerca de 80
*ASR age-standardised rate / TAE tasa ajustada por edad
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INFECCIONES
por el virus de la hepatitis. En Perú y en Chile, las tasas ajustadas de hepatitis B son muy bajas (menor de
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países habían incluido la vacunación contra el VHB en sus programas nacionales de inmunización (16-18).
Es claro que la relativamente lenta introducción de la vacuna de VHB se debe a su costo, como puede verse
a partir de los perfiles económicos de los países que están a la vanguardia en la planificación y logros de
altos rangos de cobertura.
En Latinoamérica sería recomendable extender los programas de vacunación contra la hepatitis B a la población
en general, e iniciar campañas de vacunación en la población en riesgo (trabajadores de salud, pacientes en
hemodiálisis, drogadictos, trabajadoras sexuales, etc.). Se recomienda, además, administrar gammaglobulina
hiperinmune específica a los recién nacidos de madres positivas para AgHB (inmunización pasiva) y, luego,
vacunarlos contra hepatitis B (13).
No existe una vacuna profiláctica contra el VHC. Se están llevando a cabo investigaciones en este sentido,
pero se ven complicadas por la habilidad de este virus para mutar. Actualmente, la prevención contra este
virus se basa en evitar la transmisión de la infección a través de la sangre. Por lo tanto, debe concentrarse
en todas las prácticas de salud, como intervenciones médicas y dentales, y debe incluir la seguridad en los
productos derivados de la sangre, proveyendo agujas y jeringas desechables a los drogadictos e incrementando
entre los adolescentes y adultos jóvenes la conciencia de la necesidad de tomar precauciones durante el
acto sexual (19).
INFECCIONES
Las asociaciones con otros factores de riesgo aumentan los riesgos para el cáncer de hígado relacionado
208
con las infecciones por VHB y VHC. Estos factores incluyen comer alimentos contaminados con aflatoxinas
y el consumo de alcohol. El control de la contaminación de las comidas con aflatoxinas puede reducir el
riesgo para el cáncer de hígado asociado con la infección por VHB, y una reducción en el consumo de bebidas
alcohólicas puede reducir los riesgos asociados con la infección por VHC.
Prevención del cáncer primario de hígado (hepatocarcinoma)
- Inmunizar a niños contra el VHB.
- Incrementar la seguridad de los productos sanguíneos, derivados plasmáticos, órganos
y tejidos trasplantados y la donación de esperma mediante tamizaje viral de estos productos.
- Mejorar la seguridad en los procesos de esterilización de equipos médicos, quirúrgicos
y dentales.
- Educar a los profesionales de la medicina no tradicional y la medicina tradicional (acupuntura,
cicatrización, circuncisión), y a personas que realizan tatuajes, piercing corporal, etc.
- Reducir la exposición de profesionales de la salud a través de la educación.
- Establecer programas educativos y de utilización de jeringas estériles para usuarios
de drogas intravenosas.
- Informar y aconsejar a adolescentes y jóvenes sobre actividades sexuales de alto riesgo
y sobre inyecciones no estériles.
- Tamizaje de VHC en mujeres embarazadas.
- Informar y aconsejar sobre los riesgos del consumo de alcohol y no considerar como normal
su consumo abusivo.
- Evitar la contaminación de productos alimenticios por aflotoxinas a través de controles.
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Los virus del papiloma y cáncer
Evidencia científica de la etiología de la enfermedad
El cáncer de cuello uterino es la primera o segunda causa de muerte relacionada con neoplasia maligna
entre las mujeres de los países en desarrollo. Se estima que, en el año 2000, se presentaron cerca de
medio millón de casos nuevos de cáncer de cuello uterino en el mundo, de los cuales, el 80% correspondía
al mundo en desarrollo (a América Latina le corresponde aproximadamente 15%), el cual paradójicamente
tiene acceso a solamente el 5% de los recursos mundiales.para combatir el cáncer (8).
Los estudios actuales indican que todos los tipos de cáncer de cuello uterino son causados por algún tipo
de virus del papiloma humano (VPH) (20). Se sabe que cerca de 40 tipos distintos del VPH infectan el tracto
genital y que, al menos, 15 de ellos están asociados con progresión a cáncer invasivo de cuello uterino; se
les conoce como "oncogénicos" o de "alto riesgo". La intensa investigación de los últimos 10 años ha resultado
en la identificación de los tipos más carcinogénicos (3), los cuales son responsables del 60% al 80% del
cáncer invasivo de cuello uterino.
La distribución de los tipos de VPH en Latinoamérica es similar en países como Perú, Brasil, Colombia y
controles, y evidenciaron que el riesgo asociado con la presencia de VPH es de 158,2, aunque la distribución
de los tipos más frecuentes de VPH en los controles fue la misma que en los carcinomas (21). En cortes
transversales, la prevalencia de la infección en la población general va del 15% al 20% (22, 23). Sin embargo,
se ha estimado que cerca del 50% de las mujeres se infectan con VPH genital en los dos años que siguen
al inicio de su vida sexual (24, 25). Asimismo, se estima que el riesgo acumulado de contraer una infección
genital por VPH es de 80% (25). La persistencia de la infección parece ser necesaria para desarrollar cáncer.
Los mecanismos de la persistencia de la infección también se han develado (21). El potencial para la
prevención primaria es, por lo tanto, muy bueno.
Muchos tipos de VPH están asociados con displasia cervical benigna, lo cual complica el desarrollo de vacunas
profilácticas de amplio espectro. Sin embargo, recientemente se han anunciado resultados promisorios
(26). En un ensayo clínico fase III, una vacuna VPH16 resultó exitosa en el 100% en prevenir infecciones
persistentes y lesiones premalignas (24). En el último ensayo con la utilización de una vacuna cuatrivalente
VPH 6,11,16,18, se demostró la eficacia sobre CIN2* y 3, ACS** y cánceres invasivos, después de un seguimiento de 2 años (27).
Es necesario señalar que el virus del papiloma humano se ha asociado también con neoplasias de otras
localizaciones genitales y extragenitales, como cáncer de vulva, vagina, región anal, pene, laringe, pulmón,
mucosa oral, lengua, nasofaringe y conjuntiva (28). En la vulva, los carcinomas epidermoides de patrón
histológico basaloide o verrucoso son positivos para VPH en 75% a 100% (29); asimismo, el 91% de los
cánceres de vagina se asocian con VPH y el tipo 16 es el más prevalente (30). Existen informes controversiales
en relación con el papel del VPH en el cáncer de próstata, endometrio y ovario.
* CIN Cervical Intraepithelial Neoplasia (ver glosario)
**ACS Adenocarcinoma in situ
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
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INFECCIONES
Paraguay. Muñoz et al. analizaron la información de 11 estudios de casos y controles, de 1.918 casos y 1.928
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Vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH)
INFECCIONES
La identificación definitiva de ciertos tipos de virus del papiloma humano (VPH) como agentes etiológicos
en la carcinogénesis en el cuello uterino llevó a un rápido desarrollo de vacunas contra el VPH y sus
correspondientes pruebas en poblaciones humanas con resultados excelentes.
Hoy en día, las vacunas contra el VPH de tipo subunidad monovalentes (tipo 16), bivalentes (tipos 16 y
18) y cuatrivalentes (tipos 6, 11, 16 y 18) se han desarrollado y han pasado las fases I y II de los ensayos.
Se ha encontrado que todas estas vacunas son fuertemente inmunogénicas y dan importantes
respuestas de tipo inmune humoral y de tipo celular con títulos mayores que los de las infecciones
adquiridas de manera natural.
Estas vacunas también han demostrado ser muy eficaces en prevenir infecciones persistentes de tipo
específico como también anormalidades asociadas con la citología cervical y las lesiones precancerosas.
Además, estas vacunas han sido seguras y bien toleradas en humanos. Se están realizando numerosos
ensayos internacionales de fase III. Estas vacunas estarán disponibles en el 2007.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) llevó a cabo una serie de actividades con el fin de
prepararse y preparar a sus Estados Miembro para las oportunidades que esta vacuna puede brindar,
como:
210
- comprometer a ambos suministradores de la vacuna VPH en un diálogo técnico continuo;
- reunir a las contrapartes pertinentes internas involucradas en el tema de la introducción
de la vacuna contra el VPH e iniciar el desarrollo de un plan de trabajo conjunto;
- trabajar con las autoridades nacionales reguladoras para reforzar que facilite los ensayos
clínicos y las licencias de la vacuna;
- iniciar esfuerzos para apoyar un mejor conocimiento de las vacunas contra el VPH por medio
de publicaciones y presentaciones orales, y
- explorar vías y mecanismos para constituir asociaciones efectivas con organizaciones
y agencias externas.
Fuente: OPS, Partnering for HPV vaccine introduction - http://www.paho.org/English/AD/FCH/IM/HPVMtg-FinalReportOct2005.pdf
Métodos y características de intervenciones efectivas
La infección por VPH es muy común: en cualquier momento, del 5% al 40% de los adultos, mujeres y hombres,
son portadores de VPH. Excepto para las verrugas genitales (causadas principalmente por el tipo 6 y 11 de
bajo riesgo), la infección es asintomática. No hay evidencia alguna de que los métodos anticonceptivos de
barrera, especialmente los condones, protejan contra la infección por VPH. La aparente falla del uso del condón
para prevenir la infección con VPH puede deberse a razones anatómicas (es decir, la infección por VPH en
áreas genitales no protegidas por el condón) y de comportamiento. Se ha descubierto que la circuncisión
se ha asociado con un riesgo menor por infección del pene con el VPH y cáncer cervical (31).
Una estrategia alternativa para prevenir el cáncer de cuello uterino puede ser la intervención contra factores
conocidos que facilitan la persistencia de la infección por VPH o el progreso de una infección a lesiones
neoplásicas de cuello uterino. Estos factores incluyen la inmunosupresión (3), tener más de un niño (32), el
uso de anticonceptivos orales a largo plazo (33), el consumo de cigarrillos (34) y otras enfermedades de
transmisión sexual (infección con virus herpes simple 2 o Chlamydia trachomatis) (35, 36).
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Sin embargo, las vacunas contra el VPH ofrecen la mejor esperanza para controlar la infección. Una vacuna
profiláctica tendría que administrarse a la mujer antes de que se haya infectado. Idealmente, la vacuna
debería darse a los niños. Sin embargo, los ensayos actuales están siendo conducidos con mujeres jóvenes
para permitir la valoración de la eficacia de la vacuna en un tiempo razonable (aproximadamente, 5 años).
A pesar de existir diferencias regionales en la distribución de los tipos más frecuentes de VPH de alto riesgo,
una vacuna que incluya los tipos 16 y 18 podría, potencialmente, prevenir el 71% de los cánceres de cuello
uterino de todo el mundo; asimismo, una vacuna que contenga los siete tipos más comunes podría prevenir
cerca del 87% de los cánceres, con pequeñas variaciones regionales (37).
Información faltante y tópicos de investigación
Persisten muchos desafíos antes del desarrollo de una vacuna profiláctica efectiva y eficiente contra el cáncer
de cuello uterino.
• No está claro cuáles elementos del sistema inmunológico humano son importantes para prevenir o resolver
las infecciones por VPH.
• La demostración de la efectividad de una vacuna contra el VPH en la prevención del cáncer de cuello uterino
pronto como sea posible; sin embargo, tales estudios son costosos y, probablemente, no serían financiados
por la industria farmacéutica en los países en desarrollo.
• Aunque la seguridad y la eficacia son esenciales, se deben considerar las formas de reducir costos y
ampliar la cobertura de la vacuna. Esto incluye la formulación de una vacuna oral estable que no requiera
una cadena fría costosa y que pueda producirse en los países en desarrollo.
Paralelamente, se está evaluando el valor de las pruebas para VPH combinadas con la citología, con el objeto
de mejorar la exactitud y la costo-efectividad del tamizaje. Sin embargo, en este momento las pruebas para
VPH no parecen ser un reemplazo efectivo de la citología con fines de tamizaje en países en desarrollo (ver
capítulo detección temprana), hasta que se cuente con una técnica más sólida, reproducible, menos sofisticada y más barata (38).
En los países desarrollados, los programas de alta calidad de tamizaje por citología y tratamiento de lesiones
preinvasivas han disminuido exitosamente la incidencia y la mortalidad de la enfermedad. Estos programas
son costosos en la mayoría de las áreas de alto riesgo y, en varios escenarios, se están evaluando procedimientos
alternativos de tamizaje basados en técnicas más simples (39). Se esperan resultados en un futuro no lejano.
El tamizaje masivo requiere de extensos recursos humanos y materiales, así como el acceso al diagnóstico
y el tratamiento para todo individuo con resultados positivos (ver capítulo detección temprana). El acceso
restringido a una parte de la población es de poca eficacia.
En conclusión, la prevención primaria del cáncer de cuello uterino podría lograrse en el futuro mediante
campañas masivas de vacunación contra el VPH. En el presente, el medio más efectivo es la detección y
el tratamiento de las lesiones precancerosas. Deben evaluarse y promoverse los programas de tamizaje
adaptados a poblaciones de alto riesgo.
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en una población de alto riesgo tomará muchos años. Por consiguiente, los ensayos se deben iniciar tan
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Helicobacter pylori y cáncer
Se ha postulado que Helicobacter pylori participa en la génesis de cáncer en varias localizaciones del tracto gastrointestinal,
pero sólo su papel en el cáncer de estómago se considera seriamente. Mientras que en Europa el cáncer gástrico es
una neoplasia infrecuente, prácticamente en toda Latinoamérica es muy importante. Es el cáncer que produce más
muertes en Chile y Perú. La tasa de incidencia para cáncer de estómago en Lima es de 20 por 100.000 y la de mortalidad
es de 16 por 100.000, y se ha observado una disminución de la incidencia de 30% en varones y de 9% en mujeres a
lo largo de los últimos treinta años (40). El linfoma primario no Hodgkin del estómago representa el 6,4% de los tumores
gástricos (41). Actualmente se acepta la participación de H. pylori en el progreso del linfoma gástrico.
Evidencia científica de la etiología de la enfermedad
La bacteria H. pylori, que coloniza el estómago humano, se aisló por primera vez en 1982. La infección es ubicua
y parece ser común alrededor del mundo (2). La prevalencia de la infección causada por H. pylori en países
latinoamericanos es alta; oscila entre 30% y 90%, con un promedio de 60%, según las condiciones socioeconómicas de una población dada (41). Un reciente estudio de población efectuado en Chile muestra que la tasa media
INFECCIONES
de infección por H. pylori es de 73% a 76% en hombres y de 70% en mujeres, con una importante variación
212
regional de las tasas de infección que se relacionaron con las tasas de cáncer gástrico (42). En la mayoría de los
casos, se adquiere a temprana edad a través de la contaminación oral y persiste sin ninguna o poca presencia de
síntomas. Su transmisión es favorecida por el bajo estatus económico aunque, en la población peruana, las tasas
de infección en los diversos niveles socioeconómicos son similares, con excepción de las mujeres de nivel alto,
las cuales presentan una tasa de infección estadísticamente inferior (44).
Los trastornos gástricos comunes que se desarrollan en las personas infectadas incluyen gastritis crónica,
úlcera del duodeno y, en menor cantidad de individuos, cáncer gástrico o linfoma del tejido linfoide de células
B asociado a mucosas, conocido como MALT. La bacteria se clasifica como carcinógeno humano (2).
Se ha demostrado de forma inequívoca que H. pylori es la principal causa de gastritis. La evidencia
epidemiológica directa que relaciona a H. pylori con el cáncer gástrico resulta mucho menos clara. Muchos
de los estudios epidemiológicos han mostrado asociaciones poco sólidas e inconsistentes. Esto, junto al
hecho de que sólo una pequeña proporción de individuos con gastritis secundaria a H. pylori progresa
finalmente a cáncer gástrico, sugiere que el papel de los cofactores es muy importante. Estos cofactores
podrían depender del huésped o estar relacionados con el ambiente o con el propio Helicobacter. Entre los
relacionados con el huésped, la susceptibilidad genética podría ser uno de los determinantes de la evolución
de la infección por H. pylori, al modular la respuesta inmunitaria y los mecanismos de defensa del huésped.
Es probable que los factores dietéticos también sean uno de los principales cofactores ambientales (41).
El consumo habitual de una dieta rica en sal y nitratos refuerza la progresión de las alteraciones de la mucosa
gástrica y la formación de carcinógenos (nitrosaminas) in situ. Por el contrario, la ingestión generosa de
frutas y vegetales se asocia con una reducción del riesgo para cáncer gástrico (44).
También, existe la posibilidad de que algunas cepas de la bacteria sean más eficientes que otras en inducir
atrofia, la cual es esencial para el desarrollo del cáncer gástrico. Las cepas virulentas que se han asociado
fuertemente con la úlcera péptica y el cáncer son aquéllas que conllevan variantes genéticos (45-47). La hipótesis
de que sólo algunas variantes de la bacteria son relevantes para la transformación maligna podría explicar los
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patrones geográficos inconsistentes de asociación entre la frecuencia de la infección y la incidencia del
cáncer gástrico (48-49). En Perú, en los últimos años, se ha observado un significativo descenso de la prevalencia de H. pylori en los niveles socioeconómicos medio y alto, mientras que en los estratos bajos la prevalencia se mantiene alta (41). Varios estudios han sugerido una correlación global entre la declinación de
la incidencia del cáncer de estómago y la de la infección por H. pylori (49-50).
Métodos y características de intervenciones efectivas
Podrían concebirse dos tipos de intervención para erradicar la infección: la detección de H. pylori y el tratamiento
con antibióticos o vacunación. La primera opción parece ser la menos factible, porque requeriría el tratamiento de
una amplia proporción de la población de todas las edades. Un análisis simulado en Australia concluyó que tal programa
(tamizaje y tratamiento) probablemente daría menos resultado que el obtenido naturalmente con una disminución
no planificada de la incidencia en 15 años. El impacto médico de H. pylori en la población general en Latinoamérica
es suficientemente grande para justificar intervenciones de salud pública. La Conferencia del Consenso
Latinoamericano en Infección por el Helicobacter pylori (52) recomienda tratar a los pacientes con úlcera duodenal
o gástrica activa, o con historia de enfermedad ulcerosa, en quienes se haya demostrado que están infectados con
-
pacientes con dispepsia funcional,
-
pacientes con historia familiar de cáncer gástrico,
-
pacientes con reflujo gastroesofágico que requiera uso prolongado de inhibidores de la bomba de protones y
-
gastritis grave diagnosticada por histología.
INFECCIONES
H. pylori. Señala, además, como indicaciones de tratamiento "en debate":
La erradicación de la infección, restringida a personas de mayor edad para hacer una intervención más
costo-efectiva, se ha cuestionado debido a que, por la edad, la mayor parte del daño que eventualmente
lleva a la malignidad ya se ha producido. Dado que el daño es irreversible, es improbable que la intervención
en esa etapa tenga algún efecto significativo en la incidencia del cáncer gástrico (53). Si sólo algunas variantes
genéticas de la bacteria son patógenas, las características del huésped humano podrían ser críticas para
la evolución patológica de la infección (47). La dilucidación de estos aspectos puede llevar a la identificación
de pequeños subgrupos de individuos susceptibles que hospedan los tipos genéticos virulentos, quienes se
beneficiarían de un tratamiento antibiótico.
Al considerar las intervenciones para erradicar H. pylori, debe tenerse en cuenta que la bacteria es un parásito altamente
evolucionado. Se ha adaptado a un nicho ecológico especial, el estómago humano, a lo largo de milenios y ha
evolucionado conjuntamente con la especie humana. La bacteria ha adquirido mecanismos aún poco
conocidos, para evadir la respuesta inmunitaria normal en su contra (54). Se están desarrollando vacunas profilácticas
para prevenir la infección por H. pylori y vacunas terapéuticas para inducir la regresión de las lesiones, que podrían
constituir una importante herramienta para prevenir y tratar todas las enfermedades relacionadas con la infección,
inclusive el cáncer gástrico (43). Se ha probado la efectividad de la vacuna en modelos animales experimentales,
pero ninguna que haya sido probada en humanos está todavía disponible. En los países de Latinoamérica con alta
incidencia de la infección, la población objetivo para la vacunación deben ser los lactantes y niños (52).
Se ha propuesto la prevención del cáncer gástrico con sustancias químicas mediante la adición de -caroteno,
retinol, -tocoferol y vitamina C. En dos estudios conducidos en Europa, ni el -tocoferol ni el -caroteno tuvieron
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ningún efecto en la aparición de neoplasias gástricas. Sin embargo, la frecuencia de carcinoma gástrico ha
ido decayendo en forma notable en poblaciones de alto riesgo por varias décadas (53).
La dieta mejorada con más fruta, menos sal y mejor conservación de los alimentos, particularmente para
los niños, ha resultado en una demora y una declinación total en la tasa de infección, la cual ciertamente
ha contribuido a la incidencia decreciente de cáncer gástrico.
En conclusión, un programa activo de prevención se justificaría sólo en países en los que el riesgo de cáncer
de estómago es todavía alto. Debe darse prioridad a la conservación de los alimentos, en estructuras industrializadas
(cadena fría, sal) y en los hogares (refrigeradores); también a la información y a la educación sobre una dieta
balanceada y prácticas higiénicas en la preparación de los alimentos. En las áreas con tasas muy altas de infección
puede ser costo-efectivo tratar de erradicar la infección combinando el tratamiento antibiótico con una campaña
de educación. La baja incidencia de MALT no justifica un programa planificado de prevención de amplia escala,
la detección temprana puede llevar a un tratamiento exitoso por la erradicación de la bacteria.
VIH y cáncer
INFECCIONES
Evidencia científica de la etiología de la enfermedad
El cáncer es una complicación importante del sida. El reconocimiento de un incremento significativo en la
incidencia del sarcoma de Kaposi y del linfoma no Hodgkin en los Estados Unidos fue un gran paso hacia
el reconocimiento de la epidemia de sida antes de que el agente causal hubiera sido identificado. El sarcoma
de Kaposi es una condición definida en el diagnóstico del sida en personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), cuyo riesgo para desarrollar alta malignidad es cien veces mayor que la de la
población en general (55). La inmunosupresión por el VIH es el factor que aumenta el virus 8 del herpes,
214
ahora llamado virus del herpes asociado al sarcoma de Kaposi, el cual es el agente causante de todos los
sarcomas de Kaposi relacionados con el sida, clásico o esporádico.
El segundo tipo más común de cáncer en individuos infectados con el VIH es el linfoma no Hodgkin y,
particularmente, la forma extraganglionar. Estos tumores tienden a desarrollarse en el sida avanzado y son
una causa común de muerte en esos pacientes. Otros tumores que ocurren comúnmente en pacientes de
sida son la enfermedad de Hodgkin, el cáncer del cuello uterino, el cáncer anorrectal y el de hígado.
En Latinoamérica, las neoplasias malignas más frecuentemente asociadas a sida son el sarcoma de Kaposi, 38% a
55%, y el linfoma no Hodgkin, 25% a 28% (56). El cáncer de cuello uterino ocupa el tercer lugar en una de las series.
La inmunosupresión parece ser el cofactor que aumenta su acción.
Métodos y características de intervenciones efectivas
La prevención primaria se basa en la prevención de la infección con VIH, al garantizar la calidad de los
productos sanguíneos y derivados del plasma, la esterilización de equipo médico, de cirugía y dental, los
programas educacionales para prevenir la iniciación del uso de droga intravenosas o las prácticas sexuales
de alto riesgo y mediante programas de intercambio para uso de equipo de inyección para drogadictos.
La prevención está también ligada al tratamiento del sida. En los países ricos, la incidencia de ambos, sarcoma
de Kaposi y linfoma no-Hodgkin en individuos infectados con sida, cayeron dramáticamente cuando la terapia
antirretroviral se volvió ampliamente accesible (57).
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Virus de Epstein-Barr y cáncer
Evidencia científica para la etiología de la enfermedad
Los casos de linfoma de Burkitt ocurridos en África y cerca de 70% de los casos de enfermedad de Hodgkin
en niños están asociados con la infección del virus Epstein-Barr (VEB) (7).
La inmunosupresión es un componente importante en la activación del VEB, ya que el riesgo excesivo para
el linfoma no Hodgkin también se ve en personas que han recibido trasplantes. La infección por VEB es
inocua y, en la mayoría de los individuos infectados, ocurre durante la niñez. En la gran mayoría de la población,
la infección es persistente pero latente y puede ser de curso asintomático. El VEB es también una causa
importante de cáncer indiferenciado de la nasofaringe entre grupos étnicos particulares, como en la población
del sur de China y los inuit (o esquimales), pero también en algunas comunidades del norte de África (5).
Para estos casos, un cofactor relevante es la predisposición genética que le permite al virus, el cual normalmente
infecta los linfocitos B, infectar células epiteliales. Otro cofactor para los tumores nasofaríngeos es
la presencia de precursores de nitrosaminas carcinogénicas en la dieta durante la niñez, debido a la
conservación por medio de la sal (en China) o a una larga cocción (norte de África) (58).
en la infancia, el VEB puede conducir a una transformación maligna. Sin embargo, ésta es una complicación
rara de la infección. La poca comprensión del equilibrio entre la infección persistente y la respuesta inmune
complica el desarrollo de vacunas contra el VEB.
Métodos y características de intervenciones efectivas
INFECCIONES
Por lo tanto, bajo condiciones particulares como la inmunosupresión, la predisposición o una dieta específica
215
No se ha demostrado que los cambios en la dieta ni la reducción de la inmunosupresión sean medios efectivos de prevención primaria. Sin embargo, se ha observado, que los emigrantes de países con alto riesgo
a otro con bajo riesgo muestran una clara disminución en la incidencia de tales tumores; en la segunda
generación, el riesgo es tan bajo como el del país adoptado. De igual manera, las personas jóvenes de un
país de bajo riesgo que se trasladan a uno de alto riesgo aumentan su riesgo. No se ha evaluado una vacuna
contra el VEB en humanos.
Conclusiones y recomendaciones
-
Difundir la información sobre los vínculos entre las infecciones y el cáncer.
-
Promover programas para inmunizar los niños contra el VHB y hacer obligatoria la vacunación en
-
Apoyar la investigación sobre el desarrollo de otras vacunas, particularmente contra el VPH.
-
Recomendar la utilización de productos de sangre seguros, derivados de plasma, órganos, tejidos
países con alto riesgo.
y semen mediante tamizaje viral de estos productos.
-
Procurar la aprobación para los estándares de esterilización de equipo médico, de cirugía y dental.
-
Proveer información sobre los riesgos de la acupuntura y la circuncisión, y los asociados con los tatuajes,
la perforación del cuerpo y la cicatrización, y hacer recomendaciones sobre su legislación y control.
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-
Proveer información sobre la exposición ocupacional a la infección con productos contaminados
-
Procurar la aprobación de los programas para el intercambio de jeringas y otro equipo de inyección
con sangre por medio de la educación de los profesionales de la salud.
para los drogadictos.
-
Organizar la asesoría para adolescentes y adultos jóvenes sobre las prácticas sexuales de alto riesgo
-
Organizar la asesoría y educación sobre el uso del alcohol y dietas no saludables.
-
Recomendar el control de la contaminación y la composición de alimentos y uso de las cadenas
y la drogadicción.
de frío (nivel industrial) y de los refrigeradores (nivel individual).
-
Promover la prevención y el tratamiento de la infección por VIH.
-
Promover dietas saludables (ver capítulo sobre Dieta).
INFECCIONES
Otro tipo de virus relacionado con el cáncer
El virus linfotrópico humano de células T (tipo I y, posiblemente, tipo II) causa un tipo raro de malignidad
hematopoyética, linfoma/leucemia de células T adultas, la cual ocurre sólo en áreas donde esta infección
viral es altamente prevalente. La higiene perinatal y sexual, y las prácticas médicas seguras evitan la
transmisión del virus, y son las únicas opciones para su prevención.
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Detección temprana
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Detección temprana
Resumen
Hélène Sancho-Garnier
Cualquier intervención de salud pública, y particularmente aquéllas
Nereo Segnan
que implican una acción médica (detección, tratamiento preventivo,
Paola Armaroli
etc.), debe ser evaluada cuidadosamente en cuanto a ventajas y
desventajas, antes de su implementación en la población. El
Lisseth Ruiz de Campos
imperativo ético para todas las intervenciones médicas es asegurar
que cualquier beneficio potencial sea mayor que el daño. Esto es
particularmente verdadero para los programas de tamizaje porque
los participantes son personas sanas. Así, un programa debería,
por lo menos, permitir la demostración de un beneficio global
para la comunidad y de un riesgo mínimo de daño o desventaja
para algunos individuos. Puesto que el tamizaje es iniciado por un
DETECCION TEMPRANA
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sistema de salud, los individuos invitados a participar deben ser
informados, antes de cualquier prueba, sobre los efectos adversos
potenciales y sobre los beneficios potenciales. También, se les
debe asegurar una calidad óptima de asistencia, la cual sólo la
puede proveer un programa organizado, respetando al mismo
tiempo sus derechos y libertad.
Hay suficiente evidencia sobre la efectividad del tamizaje para el
cáncer de mama, cuello uterino y colo-rectal.
Aún no existe evidencia que el tamizaje de base poblacional para
cáncer de próstata, cabeza y cuello o melanoma de piel, reduzca
las tasas de mortalidad debida a cáncer de esas localizaciones.
Agradecemos a
Carlos Santos
Rolando Camacho
Graciela Sabini
Sergio Koifman
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
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Detección temprana
Hélène Sancho-Garnier
Nereo Segnan
Paola Armaroli
Lisseth Ruiz de Campos
Este capítulo repasa los principios y condiciones que deben ser satisfechos en la implementación de un programa
de detección temprana para el cáncer y las localizaciones de cáncer que puedan ser afectadas por tales programas.
Principio e indicaciones
La detección temprana del cáncer se basa en el concepto de que el tratamiento es más efectivo cuando la enfermedad
se diagnostica en las primeras fases de su historia natural, al inicio de los síntomas o, si es posible, antes del desarrollo de
los síntomas cuando está localizada en el órgano de origen, sin invasión de los tejidos vecinos ni a distancia.
DETECCION TEMPRANA
En consecuencia, existen dos estrategias para la detección temprana del cáncer:
1) el diagnóstico temprano, basado en el reconocimiento por el público o los profesionales de la salud de
los síntomas y signos tempranos de cáncer, y su rápido tratamiento;
2) el tamizaje, que consiste en identificar, dentro de una población sin síntomas, lesiones precancerosas o
cánceres no reconocidos, por medio de pruebas que se pueden aplicar con facilidad a toda la población;
debe garantizarse que todas las lesiones detectadas serán tratadas.
Ambos enfoques implican costos para el individuo (en términos de tiempo consumido, distancias recorridas, posibles
222
gastos en efectivo para la detección/diagnóstico) y para los servicios de salud (recursos humanos, subsidios para la
detección/diagnóstico, tratamiento, seguimiento), y pueden asociarse con daños no deseados (yatrogenia).
Es importante establecer que los beneficios de la detección temprana como política de salud pública pesan
más que las complicaciones y los efectos perjudiciales ocasionados sin su práctica.
La decisión de implementar la detección temprana como parte de un programa de control del cáncer debe
basarse en la evidencia científica, en la magnitud del problema cáncer, la eficacia y costo-efectividad de la estrategia
elegida, los requerimientos en recursos humanos y el nivel de desarrollo de los servicios de salud en un contexto
determinado. El proceso completo puede implicar gastos sustanciales y desviar los recursos de otras actividades
de atención en salud; esto es particularmente importante en los países de bajo nivel económico.
Es muy importante recordar que estas estrategias de detección temprana pueden reducir la mortalidad por
cáncer solamente si están integradas a una estrategia global que incluye el diagnóstico, el tratamiento de
la afección detectada y el seguimiento de los pacientes a largo plazo. Estas acciones necesitan integrarse a
niveles apropiados de los servicios de salud para garantizar el seguimiento requerido de la detección temprana. Es
posible que se requieran algunas inversiones específicas adicionales en la infraestructura de los servicios de
salud para responder al incremento de casos que resultan de la detección temprana.
En la tabla 1 se resumen los tipos de cáncer para los cuales el diagnóstico temprano es una prioridad (esta lista podría
ser modificada según las características y magnitud del problema cáncer en cada país) y aquellos pocos tipos de cáncer
en los cuales los programas de tamizaje pudieran ser apropiados si se dispone de los recursos necesarios.
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Tabla 1. Políticas recomendadas para la detección temprana
de algunos cánceres
Diagnóstico Temprano
Tamizaje
Cavidad oral
Si
No
Esófago
No
No
Estómago
Si
No
Colon y recto
Si
Sí*
Hígado
No
No
Pulmón
No
No
Melanoma de piel
Si
No
Otros cánceres de piel
Si
No
Mama
Si
Sí**
Cuello uterino
Si
Si
Ovario
Si
No
Vejiga urinaria
Si
No
Próstata
Si
No
* Sólo en lugares con altos recursos
** Sólo en lugares con altos recursos, si se usa mamografía
Fuente: OMS guidelines: WHO Self-Assessment Tool for National Cancer Planning. OMS, disponible en 2006 en www.who.int
DETECCION TEMPRANA
Recomendación
Sitio del cáncer
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El diagnóstico temprano
El diagnóstico temprano es el reconocimiento (por el público o por profesionales de la salud) de síntomas
y signos tempranos de cáncer para facilitar un tratamiento más efectivo y más simple. La educación fructífera
que conduce al diagnóstico temprano puede llevar a un mejoramiento sustancial de la mortalidad y de la
calidad de vida de las personas que sufrirán tumores malignos.
Medios de intervención
Conciencia en la población: La población debe ser instruida para que comprenda que el cáncer, cuando
es diagnosticado tempranamente, tiene muchas más posibilidades de responder a un tratamiento efectivo.
Es preciso que conozcan la posible importancia de las masas abultadas, ulceraciones, cambios del hábito
intestinal, tos persistente y sangrado por orificios corporales, así como la importancia de buscar atención médica
inmediata si se presenta alguno de estos síntomas. Pueden requerirse esfuerzos sustanciales en muchas
culturas para disipar los mitos, los temores y la impotencia que tienden a acompañar cualquier consideración
sobre el cáncer.
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Entrenamiento de profesionales de la salud: La educación profesional de los trabajadores de atención
primaria de salud es esencial para promover el diagnóstico temprano. Estos trabajadores, que constituyen
la primera línea de contacto de los posibles pacientes con cáncer con el sistema de salud, requieren ser
entrenados sistemáticamente para estar alerta frente a primeros signos y síntomas de cáncer pues, tal vez, su
entrenamiento inicial sólo les haya expuesto a casos de cánceres avanzados y, con frecuencia, intratables.
Condiciones de eficacia
Acceso a profesionales de la salud entrenados: Es necesario mejorar el acceso de la población a profesionales
de la salud entrenados, competentes para realizar los exámenes necesarios, y disponer de personal femenino
para atender a las mujeres. Esto debe funcionar en los centros de atención primaria de salud. No debe ser
necesario, para una persona preocupada por algún síntoma de cáncer, trasladarse hacia un centro de salud
regional para una primera consulta.
Facilidades para el diagnóstico y el tratamiento, y acceso a ambos: Es de vital importancia que cada
DETECCION TEMPRANA
caso sospechoso de cáncer sea remitido inmediatamente para su diagnóstico y tratamiento apropiados, y
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que las instituciones que tengan el personal y las instalaciones necesarias para proveer un tratamiento efectivo,
estén bien identificadas y sean asequibles para los pacientes. Puede ser necesario adoptar medidas especiales
para asegurarse de que los pacientes remitidos por lesiones sospechosas, realmente concurran a consulta
para el diagnóstico y el manejo de las alteraciones sospechadas, al mismo tiempo que deben realizarse
todos los esfuerzos para evitar barreras financieras que dificulten el diagnóstico y el tratamiento.
Evaluación
El éxito del programa esta determinado por el número de casos que hayan sido diagnosticados en estadios
menos avanzados (por ejemplo, el cambio en la dimensión mayor del cáncer de mama, de 5 cm a 3 cm o
menos). Posteriormente, debe poder demostrarse mejoría en la supervivencia de las pacientes cuyos cánceres
hayan sido detectados más tempranamente.
Tamizaje
El objetivo del tamizaje para cáncer es reducir la mortalidad por la enfermedad y, si es posible, también la
incidencia, al identificar individuos con lesiones presintomáticas que pudieran requerir tratamiento. El tratamiento
adecuado en el momento de la detección debe resultar en una alta tasa de curación.
El imperativo ético en el tamizaje es garantizar que los beneficios potenciales sobrepasen el daño. Se
requiere una organización estricta para que los recursos accesibles puedan permitir la entrega de un programa
equitativo y de alta calidad para toda la población, en vez de un programa de calidad incierta que sea accesible
sólo para ciertas clases de la sociedad.
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Planificación de un programa de tamizaje
La estructura conceptual clásica para la implementación de un programa de tamizaje fue propuesta por Wilson y
Jungner (1) para la Organización Mundial para la Salud (OMS).
La efectividad del procedimiento de rastreo puede variar en diferentes poblaciones. De allí que los programas
deben ser adaptados a las condiciones locales en el marco de la evidencia científica y las recomendaciones disponibles.
De acuerdo con los principios de la OMS y las recomendaciones actualizadas (2-4), los principales aspec-
1.
la carga relativa del cáncer en la población
2.
el promedio de los estadios del cáncer al presentarse el paciente para el diagnóstico
3.
la evidencia científica de la eficacia y efectividad del programa de tamizaje
4.
la posibilidad de realizar la prueba de tamizaje con la calidad requerida, para toda la población objetivo
5.
el acceso de la población objetivo al diagnóstico, el tratamiento y el seguimiento requerido
6.
el costo-beneficio del tamizaje en la situación específica del país
Frecuencia del sitio de cáncer
¿Los sitios de cáncer para los cuales se ha planificado el tamizaje son lo suficientemente comunes en la
población como para justificar el gasto del programa? Esto implica analizar el número de casos de cáncer
diagnosticado cada año por edad en dicha población. Enumerar simplemente el número de cánceres vistos
en los hospitales es insuficiente.
El estadio al diagnóstico
¿Aún hay casos que se detectan en estadio avanzado? Si es el caso, ¡consultar nuevamente el párrafo de
diagnóstico temprano!
La evidencia
¿Existe evidencia proveniente de la investigación de que los programas de tamizaje son capaces de reducir
la mortalidad por cáncer?
El valor agregado del programa de tamizaje debe demostrarse en estudios científicos. Los diseños de estudio
caen en una jerarquía de persuasión, en la cual los ensayos aleatorios controlados ocupan el primer lugar.
En la actualidad, esta evidencia sólo está disponible para el cáncer de mama, cuello de útero, cáncer colorrectal
y, posiblemente, para el cáncer bucal (solamente un estudio en India) (5) y el cáncer de estómago (una
evidencia muy indirecta en Japón).
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tos que deberían ser investigados, antes de que un programa de tamizaje sea implementado, son:
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Selección del examen
La prueba de tamizaje debe ser realizable, aceptable, sensible, específica y segura, ya que será practicada
a millones de individuos sanos. Su costo debe ser asumido por el sistema de salud del país.
Con una prueba de baja sensibilidad se perderán casos y se obtendrá un gran número de resultados falsos negativos,
de tal forma que reduce el número de beneficiarios o, incluso, genera retraso en el diagnóstico y el tratamiento.
Una prueba de baja especificidad resulta en una alta tasa de resultados falsos positivos, que necesitan pruebas
adicionales para excluir la presencia de cáncer.
Si el examen es demasiado complicado o no es aceptado fácilmente por la población, la tasa de participación disminuye y la efectividad del programa se verá limitada.
El control de calidad es indispensable y debe incluir entrenamiento de profesionales, revisión del equipo y
evaluación de los lectores, así como estándares para el procedimiento y el reporte de los resultados, tiempo
y modo de retornar información a las personas que se sometan al rastreo y a los médicos, un tope para la
tasa de resultados positivos y archivos de resultados, según el tipo de exámenes (radiología, citología, biología).
Estos aspectos son relevantes y, a veces, difíciles de implementar en ciertos países, por lo que hay que
DETECCION TEMPRANA
prestarles especial atención.
Características de una prueba
La sensibilidad de una prueba (por ej. del test de Papanicolaou para detectar mujeres con alteraciones
severas en cuello de útero) es la proporción de individuos clasificados como positivos por el estándar de
oro (´gold standard´, la mejor prueba conocida hasta ese momento) que se identifican correctamente por
medio de dicha prueba:
Sensibilidad = a/(a + c)
226
La especificidad de una prueba es la proporción de individuos clasificados como negativos por el estándar
de oro que se identifican correctamente por medio de dicha prueba:
Especificidad = d/(b + d)
Valor predictivo positivo: es la probabilidad de que un individuo identificado como positivo por la prueba
en estudio sea realmente positivo (según el estándar de oro):
Valor predictivo positivo = a/(a + b)
Valor predictivo negativo: es la probabilidad de que un individuo identificado como negativo por la prueba
en estudio realmente no tenga la característica que se está estudiando (según el estándar de oro):
Valor predictivo negativo = d/(c + d)
Los valores predictivos dependen de la prevalencia de la enfermedad en la población
Estandar de oro
Prueba en
estudio
POSITIVO
NEGATIVO
POSITIVO
a
c
NEGATIVO
b
d
a: verdaderos positivos; b: falsos positivos
c: falsos negativos; d: verdaderos negativos
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La frecuencia del tamizaje
Una decisión importante en la planificación del tamizaje es establecer la frecuencia con la cual deben ser
convocadas a volver a participar en el mismo, aquellas personas cuyas pruebas resultaron negativas. En el
pasado, la norma era sólo recomendar que se hiciera una vez al año. Sin embargo, se ha ido reconociendo
cada vez más que la frecuencia con que se deben repetir los exámenes depende de la historia natural de
la enfermedad así como de los recursos disponibles en el país.
En la actualidad, la norma internacional para la pesquisa del cáncer de cuello uterino es la realización de una
prueba cada 3 años en las edades de 25 a 50 años, y cada 5 años hasta la edad de 65; tres pruebas en el
curso de la vida de la mujer en las edades de 35, 45 y 55 producirán la mitad del beneficio (6).
Para el cáncer de mama, no hay evidencia suficiente para tomar una decisión, aunque en el tamizaje por
mamografía, una cada 2 años podría ser lo óptimo (7). Para establecer la frecuencia recomendada del tamizaje
en otros tipos de cáncer se requieren más investigaciones.
Rara vez se justifica el tamizaje en sujetos de todas las edades; por ejemplo, actualmente el tamizaje para
cáncer de cuello uterino se recomienda para mujeres de 35 años y, cuando los recursos lo permiten, de 25
a 65 años (6). Para el cáncer de mama, sólo existe suficiente evidencia de su eficacia para mujeres entre
50 y 69 años (7). La pesquisa que se concentra solamente en los "grupos de alto riesgo" rara vez está
justificada, pues los grupos de riesgo identificados usualmente representan sólo una pequeña proporción
de los casos de cáncer en un país.
Ventajas y desventajas de un programa de tamizaje
Su eficacia para reducir la mortalidad o la incidencia de cáncer es una condición necesaria, pero no suficiente,
para la implementación de un programa de tamizaje. El equilibrio entre el beneficio esperado y el daño
potencial debe evaluarse cuidadosamente.
Ventajas: Cuando se implementa un programa de tamizaje, debe considerarse el hecho de que los resultados
cuantitativos obtenidos en dichos ensayos (por ejemplo: 'un 30% de reducción en la mortalidad de cáncer
de mama') no pueden ser reproducibles en el manejo rutinario: el efecto observado será menor (8). La
magnitud del beneficio depende de la participación de la población blanco, de la calidad del programa y de
las actividades “oportunistas” del tamizaje (el practicar el tamizaje fuera del un programa organizado). Si
individuos en alto riesgo no atienden al tamizaje, el beneficio para la población será bajo. Es fundamental
insistir en las condiciones de accesibilidad a los tratamientos. Si las personas con pruebas positivas no se
investigan rápidamente para verificar la presencia de lesiones, el retraso obviará u omitirá el beneficio
potencial del programa.
Por otra parte, el tamizaje aumenta la percepción del riesgo en la población, a medida que los cánceres
sintomáticos sean identificados en etapas tempranas. La detección de las lesiones en el límite de la
malignidad y de lesiones tempranas favorece el desarrollo de más herramientas de diagnóstico exacto,
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La población objetivo
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como la guía estereotáxica para las lesiones de mama, la remoción endoscópica de pólipos del colon y
recto, y el control de calidad en radiología, patología y citología. El tamizaje también lleva a terapias menos
invasivas.
Desventajas: Ninguna prueba está exenta de producir daño. "Por cada persona a quien se le detecte la
enfermedad a través del tamizaje, hay muchas más que están expuestas a los daños potenciales. Si el
número de personas para la prueba de tamizaje es de 5.000, las que se asisten al tamizaje deben considerar
el argumento ético de que los amplios beneficios para un individuo justifican la suma de los daños a los
4.999 que están expuestos. Por lo tanto, esto sustenta que el escrutinio moral depende de la naturaleza del daño" (8).
Los tipos y las tasas de los efectos adversos que ocurren en las personas detectadas pueden modificar
completamente la aceptación de un programa de tamizaje. Los resultados falsos negativos podrían dar una
falsa sensación de seguridad. Los resultados falsos positivos implican exámenes adicionales para excluir la
presencia de cáncer. Los exámenes de seguimiento pueden ser incómodos, caros y, en algunos casos,
potencialmente dañinos. Aún más, como no todas las lesiones detectadas se vuelven enfermedades letales,
el tamizaje podría llevar a un tratamiento excesivo. Probablemente, se presentarán consecuencias psicológicas,
DETECCION TEMPRANA
como ansiedad, y también, pérdida de confianza en la ciencia médica.
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Los participantes potenciales deben ser informados sobre las ventajas y desventajas del tamizaje en una
forma honesta y balanceada. Los individuos deben participar en el tamizaje con base en la comprensión real
de los daños y los beneficios. La participación debe ser voluntaria, con la opción de poder retirarse en cualquier
momento.
Oportunidad de costo
La implementación de un programa de tamizaje depende totalmente de la accesibilidad de un fondo permanente.
El presupuesto debe incluir gastos para exámenes, diagnóstico y tratamiento, así como también organización,
comunicación, entrenamiento, recopilación de información, garantía de la calidad y evaluación. El costo del
tamizaje debe ser balanceado en relación con el gasto de la atención médica como un todo, incluyendo el
tiempo invertido en el diagnóstico y tratamiento (9). Si los exámenes de diagnóstico y tratamiento no pueden
ofrecerse a los individuos con resultados positivos, ya sea por problemas técnicos o económicos, las metas
del tamizaje se invalidan y su reputación en la población se deteriora.
El costo del tamizaje para el cáncer puede ser tan alto como el costo de la salud anual promedio por habitante
o aún más alto, especialmente, en países en desarrollo. Los recursos para la atención en salud son limitados
y el tamizaje para el cáncer compite con otras intervenciones; las que son más costo-efectivas deben
considerarse prioritariamente (por ejemplo, prevención primaria del cáncer de pulmón). El costo de los
procedimientos médicos puede variar ampliamente en diferentes países. Se han desarrollado estándares
para los análisis de una adecuada costo-efectividad (9), pero pocos estudios son accesibles porque las
oportunidades para estimar el costo "real" generalmente son limitadas.
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Recomendaciones para la realización del tamizaje
El tamizaje con base en la población puede recomendarse sólo si:
- conduce a evitar una buena proporción de casos nuevos de cáncer por la detección y curación de lesiones
premalignas; su eficacia es medida por una disminución en la tasa de incidencia del cáncer específico, o
- resulta una disminución en la tasa de mortalidad del cáncer que se está rastreando, debido a una mayor
capacidad para curar la enfermedad en los casos detectados, y
- los efectos adversos se mantienen en el mínimo y las ventajas y desventajas están balanceadas, tomando en
cuenta los costos médicos, sociales y económicos.
¿Para qué tipos de cáncer funciona el tamizaje?
La efectividad del tamizaje para el cáncer de mama, de cuello uterino y el colorrectal está bien documentada,
cuello o el melanoma de piel, reduzca el número de muertes por estos tipos de cáncer.
En América Latina, a pesar de ser el cáncer de mama y el de cuello uterino los causantes del 40%, aproximadamente, de todos los casos nuevos de cáncer para todas las regiones, su riesgo es diferente en cada
una de ellas. En los países del Cono Sur se presentan tasas muy elevadas de cáncer de mama, mientras
que en el Pacífico norte y el Caribe las tasas elevadas se deben, fundamentalmente, al cáncer de cuello
uterino, con la excepción de Cuba que tiene un comportamiento similar a los países del Cono Sur (véase el
capítulo de Epidemiología).
Cáncer de mama
Mientras que en América Central y el Caribe las tasas de incidencia del cáncer de mama y de cuello uterino
tienen valores relativamente similares (próximos a 30 casos por 100.000), en Sudamérica, en conjunto, las
tasas de incidencia del cáncer de mama, con valores superiores a los 40 casos por 100.000, superan por
mucho a las correspondientes al cáncer de cuello uterino. En Argentina, el cáncer de mama es el más
frecuente entre las mujeres, con una tasa de casi 74 casos por 100.000, en tanto que Brasil y Colombia
exhiben tasas considerablemente menores (46 y 30 casos por 100.000, respectivamente). En Brasil, el cáncer
de mama es también, actualmente, el cáncer más frecuente en mujeres.
Los métodos de tamizaje para el cáncer de mama son: la mamografía, la palpación clínica y la autopalpación.
A pesar de la reciente controversia sobre la calidad de los ensayos, se ha concluido que existe suficiente
evidencia (7) de que el tamizaje mediante mamografía cada 2 años en las mujeres de 50 a 69 años es un
medio para reducir la mortalidad por cáncer de mama. Pero la importancia de la reducción de la mortalidad
varía de una población a otra, de casi nada al 30%. La evidencia es todavía más limitada para la eficacia en
mujeres de 40 a 49 años tamizadas por mamografía (sin riesgo familiar) (10). La eficacia al tamizar mujeres
mayores (69 a 74 años) es apoyada por los resultados de un ensayo en dos condados de Suecia, donde se
observó una reducción significativa del 32% en la mortalidad (11).
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pero no existe evidencia de que el tamizaje con base en la población para cáncer de próstata, de cabeza y
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Solamente en un ensayo canadiense (12), la palpación clínica por un profesional de la salud ha reducido la mortalidad
en la misma proporción que la mamografía. Esta prueba es muy económica y podría utilizarse como método de
diagnóstico temprano en muchos países donde la mamografía no se puede utilizar en la población.
La autopalpación se ha estudiado en varios ensayos aleatorios controlados (13) sin demostrar ningún efecto
benéfico.
Las estimaciones del costo del tamizaje de cáncer de mama varían ampliamente, según muchos parámetros,
como el sistema de salud, la información demográfica y económica, y las modalidades de tamizaje (14).
Cada país debe estimar su propio estudio costo-efectividad al escoger un programa de detección temprana.
Cáncer de cuello uterino
El cáncer de cuello uterino, aunque con algunas diferencias geográficas, exhibe tasas elevadas (superiores
a los 25 casos por 100.000) en toda América Latina y el Caribe. En la región del Caribe el cáncer de cuello
uterino parece ser la principal causa de muerte por cáncer en mujeres. No obstante, esta situación parece
deberse a las elevadas tasas de incidencia (87 casos por 100.000) y de mortalidad (48 casos por 100.000)
DETECCION TEMPRANA
exhibidas por Haití. Si este país es excluido en los cálculos de las tasas de la región del Caribe, el cáncer
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de cuello uterino ocupa el cuarto lugar en los sitios de mortalidad por cáncer. Argentina exhibe los valores
más bajos; Brasil, valores intermedios, y Colombia, los más elevados (véase capítulo de Epidemiología).
Aunque el impacto del tamizaje citológico nunca ha sido probado por estudios aleatorios controlados, dicha
tecnología ha demostrado su capacidad para reducir la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino
en países desarrollados (6). No ocurre lo mismo en países en desarrollo. La detección por citología en
Latinoamérica, desde un punto de vista de salud pública, debe enfocarse en un grupo de edad que le dé el
mayor costo-efectividad, es decir, mujeres de 25 a 50 años, y debe tener un adecuado control de calidad.
Aunque en los últimos treinta años se han implementado programas de tamizaje basados en la citología en
algunos países en desarrollo, particularmente en América Latina y el Caribe, éstos han sido, hablando de
manera general, incapaces de disminuir significativamente la mortalidad por cáncer de cuello uterino. Esto
se debe a varios factores, como el rendimiento no óptimo de la citología, la falta de control de calidad y, lo
que es muy importante, la falta de manejo de las pacientes con citología positiva (15). En Perú, un estudio
patrocinado por la Alianza para la Prevención de Cáncer Cervical, encontró que solamente 23% de las mujeres
con citología positiva tuvieron un diagnóstico adecuado y el tratamiento cuando se requería (16).
En seis estudios transversales en países en desarrollo (17), se encontró que la sensibilidad de la citología
variaba entre 44% y 78%, lo cual deja mucho que desear. Además, la citología no es una opción viable en
muchos lugares de Latinoamérica en un futuro cercano, debido a la falta de recursos para afrontar los requerimientos de personal entrenado, equipo, infraestructura de laboratorio y logística.
La citología de base líquida es más sensible que la convencional, como se ha demostrado en Costa Rica
(18) y Perú (16), pero es más cara y requiere equipamiento adicional, por lo cual no es adecuada para
muchos lugares de bajos recursos (17). Aunque las pruebas para el VPH son promisorias y, eventualmente,
se podrían aplicar en lugares de bajos recursos, son mucho más caras que otras pruebas de tamizaje. Para
ser útiles en el tamizaje primario en estas condiciones, tendría que llegar a ser una técnica más confiable,
menos sofisticada y más barata (19).
Todas estas dificultades han estimulado la búsqueda vigorosa de enfoques alternativos que contemplan la
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combinación de métodos de tamizaje con la filosofía de "ver y tratar" y el incremento del intervalo entre
exámenes. La inspección visual del cuello uterino con ácido acético al 3%-5% (IVA) ha demostrado ser
tanto o más sensible que la citología clásica, pero mucho menos específica y equivalente la prueba para el
VPH en la detección de NIC 2-3 en un estudio hindú (20). Este método, sencillo y muy barato, tiene como
principal defecto su relativa pobre especificidad pero, por otro lado, al ofrecer un resultado inmediato permite
aplicar tratamiento en la misma sesión a los casos positivos. Este enfoque de "ver y tratar" fue investigado por
primera vez en un país en desarrollo en 1992 (21), con buenos resultados, pero aguarda todavía su consagración
en el trabajo de campo o uso rutinario en la "vida real".
El intervalo del tamizaje debe aumentarse a tres años. Un estudio de la IARC, de 1986, demostró que no
se pierde significativamente la capacidad de controlar el cáncer de cuello uterino al tamizar cada tres años.
Cáncer de colon y recto
En hombres, en las tres regiones (Centroamérica, el Caribe y Sudamérica), los cuatro cánceres más frecuentes
son: el de próstata, el de pulmón, el de estómago y el de colon y recto; no obstante, se identifican diferencias
geográficas en la importancia relativa de estos tipos de cáncer. En relación con la mortalidad, las tasas elevadas
de Epidemiología).
Existe suficiente evidencia para recomendar la implementación de un tamizaje masivo bien organizado para
el cáncer colorrectal por medio del examen de sangre oculta, al menos, cada dos años, en personas
asintomáticas mayores de 50 años de edad y sin riesgo familiar (22, 23). La prueba debe repetirse cada 2
años para lograr mejorar la sensibilidad del programa, puesto que la sensibilidad de una sola prueba de sangre
DETECCION TEMPRANA
de Argentina, Uruguay y Cuba reflejan la alta mortalidad por cáncer de pulmón y colon y recto (véase capítulo
oculta en la heces es baja. La rehidratación aumenta la sensibilidad pero disminuye la especificidad, lo que
lleva a colonoscopias inútiles, por lo que no se recomienda. En estudios recientes también se ha mostrado
una asociación entre el tamizaje para el cáncer colorrectal y una incidencia decreciente de la enfermedad
(24), lo que brinda apoyo a la hipótesis de que la remoción de pólipos identificados en el tamizaje previene
el cáncer colorrectal.
La magnitud y la duración de la protección provista por el tamizaje con el sigmoidoscopio flexible están bajo
investigación (25, 26). La endoscopia con el sigmoidoscopio flexible ha mostrado ser una prueba de tamizaje
aceptable y segura. En el presente, hay escasa información accesible sobre el impacto, el costo y los efectos secundarios de la colonoscopia usada para el tamizaje.
Actualmente, la implementación de un programa de tamizaje de cáncer colorrectal se recomienda solamente en países de recursos elevados (tabla 1).
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Información faltante y temas de investigación
El tamizaje con base en la población para el cáncer en sitios que no hayan sido descritos anteriormente
no se recomienda hasta que sus beneficios para la salud hayan sido demostrados. Las pruebas de tamizaje
que actualmente están siendo probadas son: antígenos prostáticos específicos para cáncer de próstata; prueba inmunológica de sangre oculta en la heces, endoscopias con sigmoidoscopio flexible y colonoscopio flexible para cáncer colorrectal; inspección visual con ácido acético; citología de base líquida,
y prueba para detectar el virus del papiloma humano para el cáncer de cuello uterino. Actualmente, el
cáncer bucal y el cáncer del estómago se pueden considerar como buenos candidatos a ensayos de
tamizaje.
DETECCION TEMPRANA
Pasos importantes en la implementación de un programa
nacional de detección temprana
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1- Determinar si tal programa es de prioridad en salud pública
2- Determinar si existen los recursos humanos y financieros
3- Describir la organización en un protocolo adecuado
4- Conducir un programa piloto para evaluar el protocolo
5- Diseñar los sistemas de control de calidad y seguimiento para la evaluación de indicadores
de efectos, costos y calidad
6- Solucionar los problemas de financiamiento, organización y evaluación
7- Extender el programa a toda la población blanco, cuando sea exitoso
Organización
Los programas de detección requieren un grado de organización tal que garantice que una amplia proporción
de la población objetivo sea estudiada, que las pruebas sean realizadas de manera eficiente y que exista un
seguimiento adecuado de los individuos cuyas pruebas resulten positivas, para que el diagnóstico pueda
confirmarse rápidamente y se inicie el tratamiento apropiado. Sólo los programas organizados tienden a ser
exitosos. Los países que promueven la detección del cáncer sólo como parte de la práctica médica de rutina
o simplemente estimulan a la población a realizarse pruebas específicas a intervalos regulares, no tienen
muchas posibilidades de lograr el potencial total de la detección temprana.
Recursos necesarios
El programa de detección debe ser adaptado al sistema de salud del país. Debe mantenerse una estrecha
unión entre la organización del tamizaje y el sistema curativo, de manera que las personas con resultados
positivos puedan ser atendidas y tratadas sin retraso y que las mismas medidas, de la más alta calidad posible,
sean usadas en todo el territorio cubierto por el programa.
Existen varios requisitos que deben tomarse en cuenta, antes de implementar un programa de detección
temprana:
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Educadores: El éxito de la detección dependerá de que la población de interés (blanco) y el personal de la
salud comprendan la naturaleza del cáncer y que éste pueda ser curado.
Motivadores: Debe encontrarse algún mecanismo para atraer a la población de interés en el programa. En
un programa organizado será necesario emplear personal que reclute activamente a la población blanco
potencial. Los métodos que usen dependen de la cultura y la educación de la población.
Además, las personas que no son atendidas tienden a pertenecer a las clases sociales más bajas, lo que
equivale a diferencias de acceso (véase capítulo sobre Desigualdades sociales y cáncer). La invitación debe
ser activa para aumentar la cobertura, mejorar la efectividad del costo y reducir las diferencias.
Investigadores: Hay que contratar profesionales de la salud (médicos y paramédicos) para realizar los
exámenes y, como es poco probable que los integrantes de la población blanco viajen largas distancias para
el programa, tendrían que ser contratados en centros de nivel primario de atención.
Las lesiones detectadas en el tamizaje usualmente son distintas a las sintomáticas y el personal involucrado
en el diagnóstico requiere entrenamiento específico. El entrenamiento para la comunicación de beneficios y
Instalaciones y equipamiento: Se prefiere que los exámenes del programa se practiquen en privado. Por
lo tanto, se debe contar, al menos, con locales dedicados a los exámenes, con una camilla y vestidores
contiguos. El equipamiento necesario depende de los exámenes que se realicen. El examen físico de las
mamas no requiere más de lo que se ha señalado, pero las instalaciones requeridas para la mamografía tienen
mayores requisitos. Para la toma de la citología del cuello uterino se requiere como mínimo una buena
DETECCION TEMPRANA
riesgos, apoyo psicológico y el proceso de detección debe prestarse a todo el personal involucrado.
iluminación, espéculos y medios para esterilización, espátulas, láminas, fijadores y mecanismos para el
transporte al laboratorio; en el laboratorio se requiere tinciones, microscopios y tecnólogos en citología
entrenados, con mecanismos para informar los resultados rápidamente a la mujer o al personal de atención
primaria de salud.
Remisión: Deben crearse mecanismos para seguir aquellas personas cuyas pruebas resultaron anómalas
y asegurarse de que asistan a una institución apropiada para el diagnóstico y, posiblemente, para el tratamiento.
Si el sujeto debe ser controlado, esto puede significar emplear algún trabajador de salud de la comunidad
con este propósito.
Diagnóstico: Debe disponerse de instalaciones accesibles a los individuos con resultados positivos, para
completar el diagnóstico de la anomalía detectada o determinar inmediatamente si se trata de un falso positivo.
Estas instalaciones varían según el sitio de cáncer para el cual se ha diseñado la detección. Por ejemplo,
para el cáncer de mama, puede requerirse citología por aspiración con aguja fina o biopsia excisional, que
requerirá como mínimo a un cirujano y un patólogo entrenado en citología experimentados. Para el tamizaje
del cáncer de cuello uterino se requieren otros recursos, los cuales se explican ampliamente más adelante.
Tratamiento: Los servicios para el tratamiento -también accesibles y con precios alcanzables- deben estar
disponibles para aquellos individuos con diagnóstico de cáncer o lesión precancerosa. No se justifica el programa de detección en caso contrario.
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Seguimiento: El seguimiento debe ser responsabilidad del centro de salud del nivel primario de atención.
Comienza cuando una persona es remitida para diagnóstico, para asegurarse de que llegue a la institución
de salud, reciba los exámenes para completar el diagnóstico y se le realice el tratamiento adecuado. Para
quienes sean tratadas, el seguimiento continúa para asegurarse de que no haya complicaciones en el
tratamiento o que no sea necesario ningún otro tratamiento.
Mecanismos para invitar nuevamente a las personas que ya han entrado en el programa: Aunque
ocasionalmente pueda decidirse ofrecer una sola prueba en la vida del individuo, para la mayoría de los
cánceres sólo se logrará un beneficio completo con el tamizaje si las pruebas se repiten a intervalos apropiados.
El programa debe establecer directivas sobre la frecuencia con que se realizará la prueba, con base en la
evidencia científica disponible para los diferentes cánceres, y hacer las coordinaciones para asegurarse de
que se les recuerde a los participantes cuándo les corresponde repetir la misma.
Sistema de comunicación: Podría planearse la promoción a través de los medios de comunicación, preferiblemente en intervalos regulares, para reforzar el mensaje. Los periódicos, las revistas, la televisión y la radio
pueden divulgar la información promoviendo el programa. Los patrocinadores deben enfocarse en la promoción
DETECCION TEMPRANA
y el apoyo de las actividades de las ONG. Estas estrategias no se excluyen mutuamente y deben adaptarse a
la situación local. La información dada a los individuos sobre las ventajas y desventajas de la detección debe
ser honesta y balanceada, y debe motivarse una decisión informada para participar en el programa.
Fondos para el control de la calidad: El control de la calidad es necesario en todos los aspectos de un
programa de detección. Aunque con frecuencia se tienen en cuenta los fondos para asegurar la calidad de
las pruebas utilizadas, especialmente para el tamizaje en los laboratorios, el control de la calidad también
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es necesario en su administración, en el reclutamiento de la población, en el aseguramiento de que aquellos
casos con resultados positivos asistan para completar el diagnóstico y el tratamiento correspondiente.
Seguimiento y evaluación: Un sistema de seguimiento para la evaluación del impacto de un programa
debería permitir la identificación de fuentes de error, como cobertura insuficiente, alta tasa de personas
citadas varias veces, especificidad baja o sensibilidad baja del proceso de detección y falta de seguimiento
después de un resultado positivo. La información requerida para el seguimiento y la evaluación del programa es:
-
listados de la población invitada (blanco) y listado de participantes
-
tasa de participación
-
tasa de llamado (después de una prueba positiva)
-
tasa de detección del cáncer
-
estadios de los cánceres detectados
-
tasa de los intervalos de los cánceres
-
reducciones en mortalidad e incidencia
-
años de supervivencia
-
porcentaje de tratamiento conservador
-
calidad de vida
-
años ajustados de vida de incapacidad
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Los efectos secundarios y los costos también deberían ser reportados, inclusive aquéllos por:
-
prolongación de la enfermedad,
-
casos falsos positivos,
-
casos falsos negativos,
-
tratamiento excesivo por lesiones indolentes o en el límite de la malignidad, y
-
ansiedad y otros efectos psicológicos.
¿Cómo elegir entre programas de diagnóstico temprano
o de tamizaje?
Estimar la carga relativa del cáncer elegido en la población
La incidencia, la supervivencia y la mortalidad relacionadas con los distintos tipos de cáncer difieren de un
país a otro (ver capítulo Epidemiología) y estos indicadores determinan las prioridades de un país. Por ejemplo,
si la tasa de supervivencia por estadios de un cáncer es menor en la población blanco que en otras poblaciones
tamizaje. Si la tasa de supervivencia por estadios es comparable pero la supervivencia total es menor, debería
hacerse un intento para reducir el número de cánceres existentes en estadio avanzado antes de introducir
el tamizaje. Tales intervenciones son probablemente más costo-efectivas que el tamizaje. Estas consideraciones
son particularmente importantes en América Latina, donde el diagnóstico tardío constituye uno de los pilares
de la alta mortalidad por cáncer.
DETECCION TEMPRANA
con las mismas características demográficas, el tratamiento debería ser mejorado antes de introducir el
Los programas de detección temprana deben adecuarse a las condiciones locales y deben adoptarse políticas
coherentes explícitamente. La incidencia del cáncer y la estructura de edad difieren según los países, así
como las prioridades de salud pública y los sistemas de salud, y la accesibilidad a las pruebas y los cuidados
médicos. El tamaño de la población blanco, los medios necesarios para ofrecer una cobertura adecuada, los
costos inferidos y los beneficios y riesgos esperados, son argumentos que deberían considerarse en la
toma de decisión sobre el tipo de detección. La decisión final depende de la proporción costo-beneficio en
comparación con otras necesidades de salud relacionadas.
Estudiar el estadio de diagnóstico
Si la mayoría de los cánceres comunes (por ejemplo, cuello uterino, mama, boca, piel) están en una etapa
avanzada en el momento de la presentación (es decir, en el estadio III o IV), es necesario promover medidas
para el diagnóstico temprano y la remisión de los casos. El diagnóstico temprano, la remisión y el tratamiento
de estos cánceres son de mucha mayor importancia para el pronóstico que cualquier intento de tratar la
enfermedad en estadios tardíos. Aun en los casos en que los posibles resultados finales no se puedan cambiar,
al menos, el tratamiento será más sencillo y la calidad de vida mejor. El número de personas con cánceres
sintomáticos es mucho menor que el que tendría que incluirse en los programas de tamizaje dirigidos a
personas asintomáticas. Por lo tanto, al planificar cómo utilizar de manera óptima los recursos relativamente
escasos, debe reconocerse que inicialmente será mucho más costo-efectivo concentrarse en el diagnóstico
temprano que en el tamizaje.
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Analizar los recursos
Es poco probable que el tamizaje tenga éxito, a menos que se base en un programa efectivo de educación,
garantice el tratamiento efectivo de los casos detectados, logre una tasa elevada de participación de la
población blanco (que incluye una alta proporción de personas realmente sanas, no sólo de los pacientes)
y que cuente con un estricto control de la calidad de la prueba (para evitar falsos positivos y falsos negativos).
La OMS no recomienda que los países en desarrollo implementen programas de tamizaje para el cáncer de
mama o de colon, pero sí que dediquen todos sus recursos a programas de tamizaje del cáncer de cuello
uterino (4).
El Global Summit Early Detection Panel (27) propone una actuación según las etapas siguientes:
1. Motivar a las mujeres a pedir acceso equitativo a la salud.
2. Facilitar las infraestructuras para el diagnóstico y el tratamiento.
3. Desarrollar programas de diagnóstico temprano a través de la educación de las mujeres y el personal de salud.
4. Al final, cuando los recursos lo permiten, incluir un programa de tamizaje piloto y, si tiene éxito, extenderlo
DETECCION TEMPRANA
a toda la población objetivo.
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Conclusiones y recomendaciones
Las ONG pueden actuar en cuatro áreas:
Cabildeo (“lobbying”) para :
• implementar los programas de detección temprana con base en la población para los sitios de cáncer más
frecuentes
• solicitar el control de la calidad (acreditación y auditoría), recursos institucionales y evaluación
• organizar los programas de tamizaje cuando estén justificados
• crear conciencia pública y, de allí, el rango de participación
- al dar acceso a los medios de comunicación a la información sobre riesgos y beneficios
- impulso a las campañas de información y elaboración de boletines de datos
- ayudarle a los profesionales para que lleven a cabo el control de la calidad y la evaluación de impacto
(regional y nacional)
- mediante la organización de sesiones de entrenamiento sobre procedimientos de pruebas, interpretación,
recolección de información y análisis estadístico
- apoyar la investigación para diseñar estrategias más eficientes y económicas para países con bajos
ingresos
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Medidas y resultados esperados para la detección
temprana del cáncer
Medida
Resultado Esperado
Legislación y política
Implementar el programa de detección
temprana organizado y comprobado
Reducir la incidencia y la mortalidad
Proveer recursos adecuados
Una organización más eficiente
y accesible
Acciones para asegurar la calidad:
acreditación, lineamientos, auditoría
Mejorar la seguridad, los resultados,
la calidad y la efectividad
Información y comunicación
Proveer información (por ejemplo, panfletos,
reuniones, visitas, sitios web)
Despertar la conciencia pública y profesional,
incrementar la participación
Apropiación de los individuos
Entrenamiento
Organizar la capacitación de profesionales
de la salud y otros involucrados
Asegurar la equidad y calidad
Investigación
Investigar el comportamiento y los costos,
ayudar al desarrollo de nuevas pruebas de tamizaje,
enfoques innovadores
Mejorar la efectividad,
el balance costo- beneficio
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Campañas de promoción e información
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Recomendaciones
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Recomendaciones
Andreas Biedermann
Hélène Sancho-Garnier
Maria Stella de Sabata
Ignacio Miguel Musé
Estrategias, información básica y métodos
Las asociaciones de lucha contra el cáncer juegan un papel preponderante en el proceso de toma de decisiones
por parte de los poderes públicos, para la organización de programas de lucha contra el cáncer. Su primera
tarea consiste en poner en contacto a todos los participantes implicados, a las autoridades gubernamentales
y al sector privado, para llegar a formar grandes alianzas con el objetivo de elaborar programas basados en las
mejores evidencias científicas disponibles. Sin embargo, antes de poner en marcha estos programas, se
tendrá que examinar las posibilidades de actuaciones, los datos disponibles y los métodos a seguir.
Estrategias
La organización de un programa global de lucha contra el cáncer es un proceso complejo y difícil. El análisis
de las posibilidades de actuación necesita un importante trabajo preliminar. Los Centers for Disease Control
and Prevention (CDC), centro norteamericano de prevención y lucha contra las enfermedades, ha puesto a
punto un modelo que puede servir para la organización de programas nacionales (1). Este modelo incluye
la creación de una infraestructura, la movilización de distintos apoyos, la creación de asociaciones y la
elaboración de un protocolo de evaluación. La UICC también contribuyó a ayudar las ONG en el proceso de
elaboración de un plan de cáncer con la guía "Recursos para la planificación de un programa nacional de
control del cáncer para las organizaciones no gubernamentales" (2). Incluso un programa perfecto, basado
en los datos científicos evidentes, puede resultar ineficaz si no se ha establecido previamente una infraestructura adecuada y si los recursos necesarios para su puesta en marcha no están disponibles.
Información básica indispensable
Los programas de prevención del cáncer deben estar basados en los datos epidemiológicos descriptivos (incidencia,
mortalidad), los factores de riesgo y la historia natural del cáncer. Éstos varían según los países; por lo tanto, es
necesario determinar las prioridades específicas de cada país y ser cuidadosos en las extrapolaciones de un país
a otro. Para definir las prioridades de un programa conviene, también, tener en cuenta la información relativa de
los socios potenciales y su voluntad de colaborar, las actuaciones en marcha, las evaluaciones existentes y los
recursos humanos y económicos, así como las debilidades en materia de información, de conocimientos, etc.
La recolección de datos debe ser un proceso continuo, estrechamente ligado a las metas y a los objetivos
del programa. Solamente con la puesta en marcha de un buen sistema de vigilancia podremos medir el
resultado del programa. Además, la evolución de los datos en el transcurso del tiempo obliga a redefinir
regularmente nuevos objetivos y a implementar nuevas intervenciones.
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RECOMENDACIONES
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Programas globales
Programas de lucha contra el cáncer integrados dentro de un programa global de prevención de
enfermedades crónicas: La experiencia muestra que la opinión pública es favorable a la introducción de un
plan global de lucha contra el cáncer, estrategia que es sostenida activamente por la Unión Internacional
Contra el Cáncer (2) y por la Organización Mundial de la Salud (3). Sería deseable que estos programas formaran
parte de una iniciativa nacional relativa al conjunto de las enfermedades crónicas relacionadas porque:
-
numerosos factores de riesgo no se relacionan exclusivamente con el cáncer sino que, además,
pueden causar otras enfermedades. Esto ocurre con el tabaco, la nutrición, la falta de ejercicio físico
y la obesidad; también es verdad para el alcohol y para numerosos agentes infecciosos, productos
del medio ambiente o profesionales.
-
en numerosos países ya existen programas, como los de lucha contra el tabaquismo y el alcoholismo.
Desde luego no sería acertado cambiar su estructura pero, en cambio, los diferentes participantes
podrían reunirse en una iniciativa global bien coordinada, lo que podría llevar a una amplia coalición
RECOMENDACIONES
y al logro de efectos sinérgicos, y acentuar así el impacto político y social.
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Este enfoque permite, igualmente, aplicar un programa "sin reticencias" cuando no se está seguro de la
importancia de un determinado factor de riesgo, como ocurre con la nutrición en relación con el desarrollo
del cáncer. En efecto, aunque se compruebe que un factor de riesgo tiene menos importancia de lo previsto
en cuanto al cáncer, se puede continuar el programa para prevenir otras enfermedades.
Características de un programa global de prevención del cáncer: El calificativo "global" significa que los programas
cubren diversas actividades y estrategias. Se apoyan en una unión amplia y en un enfoque intersectorial con la intervención
de colaboradores que no pertenecen al área de la salud. Estos programas se basan en recursos humanos
y económicos suficientes y en una infraestructura adecuada, y se llevan a cabo durante un período largo.
Numerosos ejemplos muestran que la probabilidad de un cambio de comportamiento es mayor si se trata
de un programa global. Esto ha sido verdad para los programas de lucha contra el tabaquismo en Estados
Unidos, Canadá o el norte de Europa; igualmente, ha sido cierto para el programa de nutrición desarrollado
en Carelia del Norte (Finlandia) o para el de protección contra los rayos UV en Australia. Numerosos estudios
demuestran que el impacto general es mayor que la suma de los efectos derivados de actuaciones individuales.
Un primer modo de acción en el enfoque global consiste en actuar sobre el individuo e influenciar su
comportamiento a través de sus conocimientos. Esto abarca campañas de información e iniciativas educativas.
Los folletos y la información telefónica gratuita, entre otros, apoyan estas iniciativas. Una segunda estrategia
concierne al medio ambiente. El comportamiento puede estar influenciado por cambios contextuales. Los
cambios del medio ambiente pueden ser el resultado de leyes o de reglamentos relativos a la utilización, a
los riesgos de exposición, la publicidad, la promoción, etc. Diversas medidas económicas pueden influenciar
en el consumo. Las campañas en los medios de comunicación pueden propiciar una cooperación entre los
líderes de la sociedad civil, del mundo laboral y de las instituciones religiosas, interlocutores que comparten
el objetivo de cambiar las condiciones del ambiente con el fin de favorecer unas conductas más sanas dentro
de diversos contextos.
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Participación
La aplicación de programas globales debe apoyarse en grandes coaliciones que incluyan participantes de diversos
sectores de la sociedad. La eficacia de estos programas necesita una verdadera participación de los cooperantes. Los
objetivos y las prioridades de las actuaciones deben definirse de acuerdo con todas las partes interesadas, igual que
las responsabilidades y los respectivos papeles por implementar. Además, las actividades preexistentes deben integrarse en las nuevas iniciativas. Sin embargo, es importante que cada integrante conserve su propia identidad. Esto
es particularmente importante para las ONG; deben conservar la libertad de actuación e, incluso, estar en desacuerdo
con las políticas gubernamentales, así como poder influenciar a los políticos o a los miembros del gobierno.
La importancia de las acciones de promoción y de cabildeo
Una de las principales responsabilidades de las organizaciones de lucha contra el cáncer es la información.
No obstante, la información por sí sola no es capaz de cambiar los comportamientos sociales y, además,
las campañas de información son muy costosas. Por lo tanto, una gran parte de los recursos de las ONG
Esto es particularmente cierto cuando se trata de formar coaliciones con el fin de reclamar programas globales
a escala nacional y también es válido para actuaciones más específicas. Los objetivos consisten en atraer
a personas con poder de decisión y a miembros importantes de la sociedad para apoyar las actividades de
prevención y que ellos, a su vez, las extiendan a su propia esfera. Estas personas tienen a menudo una gran
autoridad y una influencia muy importante. Tienen la posibilidad de difundir mensajes, de convencer al público,
de modificar sus comportamientos y de favorecer el cambio de ciertas condiciones del ambiente.
Algunos ejemplos de actividades de promoción son los siguientes:
-
Estimular a los políticos para que cambien las leyes y las reglamentaciones y asegurarse de que se apliquen las leyes
-
Atraer la atención de los medios de comunicación para garantizar la cobertura en temas de prevención
-
Convencer a los directores de empresas para que mejoren las condiciones de trabajo
-
Comprometer a personajes célebres para que sirvan de modelo y de portavoz
El entablar relaciones con los políticos, los medios de comunicación u otras personas importantes puede
ser un proceso largo y parecer infructuoso en un primer momento; sin embargo, al final puede resultar favorable
en el aspecto de costo/beneficio. Esto ocurre cuando, por ejemplo, las actividades están destinadas a crear
un aumento importante de los impuestos del tabaco o cuando se busca la financiación de un programa global
de lucha contra el cáncer. También es el caso cuando los medios de comunicación se interesan espontáneamente,
por lo tanto gratuitamente, en actividades de prevención y así se pueden sustituir las costosas campañas
publicitarias.
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RECOMENDACIONES
deben dedicarse a actividades de promoción o de cabildeo.
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Nueve normas para lograr el éxito de una comunicación en materia de promoción
1. Tener objetivos claros y medibles: "realmente, no se puede nunca decir lo que se ha llevado a cabo,
incluso si se ha cumplido lo que sea, a menos que se tengan metas específicas y cuantificables que
permitan medir los resultados".
2. Definir a quién se quiere dirigir y cómo; por ejemplo: "si quiere dirigirse a los peces, no utilice publicidad
sobre el cielo".
3. Crear mensajes contundentes, que lleguen al público seleccionado previamente: "la gente está muy
ocupada y tiene miedo a los cambios. Si se quiere lograr su atención y ganar su apoyo, es necesario
solicitarles dentro del contexto de su sistema de creencias y de valores establecidos".
RECOMENDACIONES
4. Comenzar por una organización sistemática, luego reexaminarla y revisarla si es necesario: "por pereza,
la gente recurre directamente a la táctica". Cuando el gobierno estadounidense lanzó su campaña contra
las drogas ilícitas "Sencillamente contesta no", nadie se preocupó por saber a quién escuchaban los
adolescentes y cuáles eran sus modelos.
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5. Precisar correctamente al público qué es lo que debe hacer, cómo y por qué se ha organizado bien el
programa, se han creado mensajes eficaces y se ha captado su atención,tienen la información y saben
que algo se debe hacer. No es el momento de dar instrucciones imprecisas como: "Detengan el
recalentamiento del planeta", "Salven los océanos" o "Justicia para todos". La gente no sabe en absoluto
cómo poner en práctica estos mensajes.
6. Insistir en las razones por las cuales se deben llevar a cabo las actividades ahora: "Su tintorería cierra
a las 7 horas, la tierra acabará cuando se ponga el sol". Nos estresamos con la primera información pero
nos olvidaremos de la segunda antes de finalizar esta página.
7. Adaptar la estrategia y la táctica a la población diana: "Los políticos responden más aún a las demandas,
cuanto más se repiten".
8. Establecer un presupuesto suficiente: "El dinero no es lo esencial en una guerra, pero si falta, seguro
que se pierde".
9. Confiar en los expertos cuando sea necesario: "Cuando se trata de temas realmente importantes, no debe
despreciarse ningún consejo cualificado".
Fuente : Now Hear This publicado por Fenton Communication.
http:/www.fenton.com/resources/nht_report.asp
Intervenciones basadas en las teorías del comportamiento y en un buen
conocimiento de la población objetivo
Los estudios indican que cuando las intervenciones se basan en una teoría cognitiva o ambiental, tienen
más posibilidades de ser eficaces. Por consiguiente, se recomienda que los programas y las campañas se
enmarquen en un cuadro teórico coherente. También es importante tener presente las diferencias de cultura
y de idioma de las poblaciones diana. Se recomienda realizar previamente una prueba de los métodos y de
los mensajes.
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Definir las prioridades para la prevención del cáncer
Aún en el marco de un programa nacional de prevención del cáncer, se deben definir claramente las prioridades, lo que se puede hacer:
-
considerando las necesidades,
-
eligiendo entre diferentes campos de actividad y sus contextos pertinentes,
-
seleccionando poblaciones diana específicas o limitando las actividades a ciertas regiones
geográficas.
Definir las prioridades en relación con las necesidades
Para definir las necesidades se debe valorar la importancia del problema (incidencia, mortalidad, supervivencia,
etc.), los factores de riesgo, las exposiciones a esos factores, las partes atribuibles y evitables de los cánceres
debidos a estos factores y las tendencias temporales y geográficas de estos indicadores. Para Europa, en
el Cáncer) (4). Sin embargo, es importante recalcar que el orden de los factores de riesgo para los países
europeos no es necesariamente el correcto para los países de América Latina y, más aún, dentro de un
mismo país pueden presentarse diferencias de prioridades. El estudio previo de la situación local es fundamental.
En el mundo entero, la primera de las prioridades debe ser la lucha contra el tabaquismo y la puesta en marcha
de un programa global de control del uso del tabaco. Está científicamente demostrado que los programas
antitabaco pueden reducir considerablemente la prevalencia del tabaquismo y mejorar la salud de la población.
Un programa global de lucha contra el tabaquismo comprende actuaciones que buscan sensibilizar al público
y obtener su apoyo para prevenir el tabaquismo ambiental, para evitar la aparición de nuevos fumadores y
para estimular el abandono del hábito, todo esto a través de actos individuales, colectivos y legislativos. La
tabla 1 indica, con algunos ejemplos, los tipos de actuaciones en las cuales se pueden involucrar las ONG.
Las opciones de acción pueden estar agrupadas en función de los principales ámbitos de la lucha contra el
tabaquismo: toma de conciencia, protección, prevención y abandono del hábito. Se proponen actividades
específicas como ejemplos, pero esto no significa que deban elegirse en lugar de otras opciones. En cambio,
éstas implican la necesidad de un marco institucional adecuado, un apoyo financiero y la necesidad de una
formación según las necesidades.
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RECOMENDACIONES
su conjunto, se han definido prioridades relativas a los factores de riesgo (véase el Código Europeo Contra
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Tabla 1. Actuaciones de las ONG en la lucha contra el tabaquismo
Ambito
RECOMENDACIONES
Toma de
conciencia
y apoyo
público
Protección
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Prevención
(obstáculos
para evitar
el empezar
a fumar)
Abandono
del
tabaquismo
Actividades
Ejemplos
Estrategias
de promoción
y coalición
Actividades de colaboración incluyendo declaraciones públicas, manifestaciones,
cabildeo, conferencias de prensa, vigilancia de la industria tabacalera, etc.
Campañas
de información
Carteles, folletos, sitios en internet, sobre todos los aspectos del conocimiento:
efectos sobre la salud, manipulaciones de la industria del tabaco, mejores maneras
para dejar de fumar, factores que favorecen la iniciación al tabaquismo, etc.
Promoción
de la salud
Reforzar las zonas de no fumadores en todos los servicios y centros
oncológicos, campañas para eliminar el cigarrillo como accesorio
de moda en las revistas, etc.
Actuaciones
judiciales
Informar al público sobre los pleitos actuales y las razones de los mismos.
Investigación
Encuestas de la opinión pública en favor de nuevas leyes sobre tabaquismo, etc
Estrategias
de promoción
y coalición
Estimular la puesta en marcha de una política de espacios sin humo dentro
de los lugares públicos, campañas en los medios de comunicación
para obtener el apoyo del público.
Campañas
de información
Hechos concretos consecuentes a la exposición al tabaco, sobre el
feto, los bebés, los niños, adolescentes, hombres y mujeres.
Programas
específicos
Clubes de no fumadores para nuevos padres con posibilidad de actuación
para dejar de fumar.
Actuaciones
judiciales
Sanciones legales por no respetar las leyes sobre tabaquismo como,
por ejemplo, publicidad indirecta.
Investigación
Análisis de las barreras que impiden una política de salud.
Estrategias
de incitación
Con la ayuda de los medios de comunicación, informar al público
de las estrategias adoptadas por la industria del tabaco hacia los jóvenes.
Campañas
de información
Papel de los padres fumadores, de los modelos, de los semejantes
en la toma de decisión de los jóvenes.
Promoción
de la salud
Patrocinar los clubes deportivos para los jóvenes, donde esté prohibido fumar.
Programas
específicos
Programas antitabaco en comunidades: padres y profesores que dejan
de fumar, carteles hecho por jóvenes, ayuda a los que dejan de fumar, etc.
Investigación
Cómo favorecer el apoyo de sus semejantes para no empezar a fumar.
Estrategias
de promoción
y coalición
Hacer presión para subir el precio del tabaco.
Campañas
de información
Listados y difusión de los medios y de las instituciones de ayuda
para dejar de fumar.
Programas
específicos
Difusión de la estrategia del "consejo mínimo" dentro de los diversos
contextos de las estructuras de la salud.
Investigación
Programas innovadores de apoyo para los amigos de los adolescentes
que quieren dejar de fumar…
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La nutrición, la falta de actividad física, el peso y el consumo de alcohol son considerados como puntos
importantes en la prevención del cáncer y conviene poner en marcha programas que integren estos cuatro
elementos de manera equilibrada. Los datos actuales subrayan la importancia de los enfoques que intentan
cambiar el medio ambiente. Las estrategias que se apoyan únicamente en enfoques cognitivos (información)
individuales, no son capaces de lograr un impacto suficiente sobre los comportamientos.
La epidemia de la obesidad
“La lucha contra la epidemia de la obesidad necesitará la participación de todos los sectores de la
sociedad y precisará inversiones consecuentes, principalmente en educación pública y medio ambiente
comunitario promoviendo el caminar y otras actividades físicas, programas escolares y profesionales que
impliquen al menos una hora de actividad física casi diaria; se deberían promocionar los sistemas de
transporte que favorezcan el caminar y la utilización de bicicletas”
Fuente: International Agency for Research on Cancer, IARC Handbook of cancer prevention, Vol 8, Weight Control and Phisical activity. Lyon/IARC Press, 2002
El alcohol está incluido dentro de este grupo. En general, el objetivo primordial de las campañas para reducir el consumo
principal es reducir la cantidad de alcohol consumido. La tabla 2 nos da una visión general de estas medidas.
Esta tabla muestra ejemplos de actuaciones propuestas para las ONG, que preconizan la selección apropiada
de alimentos y un consumo de alcohol compatible con una actuación preventiva del cáncer. Estas actuaciones
deben estar acompañadas de una actividad física moderada susceptible de evitar la obesidad. Estos tipos
de actuaciones no pueden, por sí solas, modificar los comportamientos en materia de salud, pero complementan las actividades de los sectores públicos y privados, así como las actuaciones desarrolladas en el
ámbito político (para tener más detalles veánse los capítulos de Dieta, Alcohol y Actividad física).
Tabla 2. Actuaciones de las ONG para promover una alimentación sana, evitar
la obesidad, realizar actividad física y reducir el consumo de alcohol
Ambito
Toma de
conciencia
del público
Actividades
Ejemplos
Estrategias
de incitación
Disponibilidad de una información coherente en los lugares de venta
y en las etiquetas, señalización en los expositores de las tiendas.
Mensajes coherentes, claros y específicos y recomendaciones procedentes
de agencias independientes de la industria alimenticia.
Formación de profesionales de la salud, incluido el personal médico durante
sus estudios o después.
Información
y actividades
de promoción
de la salud
Carteles, folletos, sitios en internet sobre todos los aspectos del conocimiento:
beneficios de una alimentación sana, de una actividad física suficiente
y de la prevención de la obesidad.
Ayudar al desarrollo y la puesta en marcha de una educación práctica
sobre la alimentación en las escuelas y colectividades.
Actuaciones
judiciales
Desmentir eficazmente las afirmaciones tramposas de la publicidad
de productos alimenticios.
Investigación
Análisis de la eficacia de una buena comunicación, papel de los mensajes
positivos, estudios de las posibles confusiones para el consumidor.
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RECOMENDACIONES
excesivo de alcohol es combatir el abuso para reducir el número de accidentes y la violencia; en cuanto al cáncer, el fin
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Tabla 2. Actuaciones de las ONG para promover una alimentación sana, evitar
la obesidad, realizar actividad física y reducir el consumo de alcohol (cont.)
Ambito
Actividades
Ejemplos
Estrategias
de promoción
y coalición
Ejercer presión para establecer los estándares de nutrición de modo que se
realice un aporte mínimo de frutas y legumbres en los comedores escolares
y en otros lugares de alimentación colectiva.
Estimular a los medios de comunicación para que los mensajes de una buena
alimentación sean una prioridad en las editoriales; difundir una política
de iniciación a través de personalidades conocidas.
Campañas para reglamentar la publicidad en favor de productos altamente
calóricos y de consumo rápido, en particular, los que son para niños.
Información
y promoción
para la salud
Promoción de frutas y legumbres en las prescripciones médicas de regímenes,
en los cursos escolares, en la formación de profesores, en los comedores
y en diversos puntos de venta.
Investigación
Identificar los métodos eficaces de incrementar el consumo de frutas y legumbres
entre los niños; identificar las barreras culturales y las posibilidades de cambio.
Estrategias
de promoción
y coalición
Lograr políticas para bajar el consumo de alcohol de acuerdo
con los productores, especialmente para los jóvenes.
Información
y promoción
para la salud
Incluir el tema dentro de los programas escolares, favorecer el aprendizaje
de resistencia a las presiones exteriores procedentes de la publicidad
y de los modelos peligrosos.
Actuaciones
judiciales
Lograr la aplicación de sanciones legales ante el no respeto de las leyes
y de los reglamentos (precios, reducción de ventas, etc.).
Investigación
Estudiar cómo modificar la norma de aceptación por la sociedad,
de los que consumen en exceso.
Estrategias
de promoción
y coalición
Buscar todas las posibilidades de aumentar la actividad física
(en cualquier situación) y restringir la compra de productos hipercalóricos.
Difundir información sobre los productos hipercalóricos, demasiado dulces,
demasiado acondicionados, de poco valor nutricional.
Información
y promoción
para la salud
Indicar al público los valores estándar relativos al sobrepeso y a la obesidad.
Prevención de la obesidad dentro de las actividades escolares.
Investigación
Identificar las mejores posibilidades para evitar el aumento de peso
(a todas las edades y cualquiera que sea el peso).
Estrategias
de promoción
y coalición
Buscar la cooperación de personalidades para que sirvan de modelo,
de las autoridades locales, regionales o nacionales y de cooperadores
desde la base hasta la cima.
Buscar la obtención de reglamentos sobre un estándar mínimo de actividad
física en las escuelas, con los medios necesarios.
Información
y promoción
para la salud
Promover la realización de ejercicio dentro de las prescripciones médicas
de dietas.
Desarrollar actividades de grupo para adolescentes, como danzas, paseos,
excursiones, etc.
Difundir los lugares donde existen equipamientos para diferentes tipos
de actividad física a precios asequibles, parques con paseos pedestres,
con disponibilidad de bicicletas, aptos para todas las edades.
Investigación
Estudiar las preferencias de los consumidores en términos
de alimentación, actividad física, transporte.
RECOMENDACIONES
Comportamiento
alimentario
Reducir
el consumo
de alcohol
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Prevención
de la obesidad
Aumento de la
actividad física
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Importancia de la detección temprana en la población
La detección temprana tiene por objetivo detectar el cáncer cuando está todavía localizado en el órgano de
origen o, si es posible, en un estadio precanceroso.
Existen dos posibilidades para llegar a este resultado: el diagnóstico precoz y el tamizaje. El diagnóstico precoz
es el reconocimiento (por el público o por profesionales de la salud) de síntomas o signos tempranos de
cáncer para un tratamiento más efectivo y más simple.
El tamizaje consiste en la identificación del cáncer (o de una lesión precancerosa), no reconocido aún por
el paciente, por medio de pruebas que se pueden aplicar con facilidad a toda la población de interés.
La detección temprana es solamente una parte de una estrategia más amplia de control del cáncer que
incluye el diagnóstico, el tratamiento de las lesiones detectadas y el seguimiento de los pacientes.
Cualquiera de los dos enfoques puede ser un método eficaz para reducir la mortalidad y la incidencia de los
cánceres, cuando se realizan dentro del marco de un programa organizado que ofrece un control de calidad
a todos los niveles y una información satisfactoria sobre los riesgos y los beneficios.
Se debe disponer de recursos para garantizar una organización adecuada. La puesta en marcha de un programa de detección
temprana es, por lo tanto, una decisión que debe tomarse a nivel nacional o regional y que depende de la importancia del
recomendar el diagnóstico precoz para muchos cánceres como los de la cabeza y cuello, piel, mama, útero, próstata, colon
y recto, etc. El tamizaje solamente se puede recomendar para el cáncer de cuello uterino, el cáncer de mama y el cáncer
de colon, cuando está justificado por un estudio del balance entre beneficios y perjuicios ocasionados por esta práctica.
La tabla 3 muestra las medidas que se pueden tomar y los resultados esperados.
Tabla 3. Actuaciones de las ONG para favorecer la puesta en marcha
de programas de detección temprana en la población
Ambitos
Medidas
Resultados Esperados
Información y
comunicación
Campañas de información sin desinformación
y acceso a la información
(folletos, sitios en internet).
Aumento de la toma de conciencia
de los profesionales y del público, crecimiento
de la participación y de la observación.
Facilitación de la participación.
Aumento del poder de decisión de cada uno.
Legislación
y medidas
de salud
pública
Garantizar la cadena completa de la detección
hasta el seguimiento después del tratamiento.
Trabajar para lograr poner en marcha
programas organizados con los recursos
adecuados y gratuitos para el público.
Exigir un protocolo que asegure la calidad:
guía de práctica, habilitación, auditoría
externa, sistema de evaluación.
Reducción de la mortalidad y, quizá,
de la incidencia.
Organización eficiente y equitativa.
Reducción de efectos nocivos.
Formación
Profesionales de la salud y todas
las categorías de colaboradores.
Grantizar la calidad: mínimos efectos nocivos
y beneficios máximos.
De los comportamientos, del equilibrio costo/
beneficio, de nuevas pruebas de detección.
Mejorar la eficacia de la comunicación,
de la puesta en marcha de programas,
mejoría de la relación: costo/beneficio.
Aumentar los beneficios y disminuir los costos.
Investigación
De estrategias innovadoras y adaptadas
a los contextos económicos y socioculturales.
Reducción de efectos nocivos.
Evaluación de la accesibilidad, de la calidad
y de la eficacia, mejoría de los resultados.
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RECOMENDACIONES
problema causado por la enfermedad y de los recursos disponibles en materia de salud. En el momento actual, se puede
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Otros factores de riesgo de cáncer
Considerando los otros factores de riesgo, los cánceres asociados a las infecciones ocupan un sitio particularmente
importante en Latinoamérica. Estas infecciones se asocian, en particular, con el cáncer de hígado (virus de la hepatitis),
de estómago (Helicobacter pylori) y de cuello uterino (virus del papiloma humano). La incidencia del cáncer de hígado
se puede reducir de forma drástica al inmunizar a los niños contra el virus de la hepatitis B y previniendo la transmisión
del virus de la hepatitis C. El control de la incidencia y la mortalidad del cáncer de cuello uterino está relacionado con
el tamizaje por medio de pruebas de citología en muchos países. Las vacunas contra el virus del papiloma humano
hacen presagiar una nueva posibilidad de prevención y se espera que se pueda extender a todos los países todavía
con alta incidencia. La desaparición progresiva del cáncer de estómago observada en los países de nivel económico
alto, debido en gran medida a la mejora de la higiene alimentaria, tendría que aplicarse a los demás países. Por fin,
los cánceres asociados con el VIH pueden eliminarse al prevenir y tratar la infección misma.
La tabla 4 muestra las medidas que se pueden tomar.
RECOMENDACIONES
Tabla 4. Actuaciones de las ONG para controlar la difusión
y los efectos de las infecciones
Ambitos
Actuaciones
Difundir la información sobre los vínculos entre las infecciones y el cáncer.
Información
Proveer información sobre los riesgos de la acupuntura y la circuncisión y aquéllos asociados con los
y comunicación tatuajes, perforación del cuerpo por escarificacón tribal y recomendar para su legislación y controles.
Proveer información sobre la exposición ocupacional a la infección con productos contaminados
con sangre por medio de educar a profesionales de la salud.
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Legislación
y medidas de
salud pública
Organizar asesorías para adolescentes y adultos jóvenes sobre las prácticas sexuales de alto riesgo
y la adicción de drogas intravenosas.
Organizar asesorías y educación sobre el uso del alcohol y dietas no saludables.
Promover la prevención y el tratamiento de la infección por VIH.
Promover programas para inmunizar los niños contra el VHB, haciendo obligatoria la vacuna
en las poblaciones de países de alto riesgo.
Promover la detección de las mujeres embarazadas positivas para VHB, VHC o VIH.
Recomendar el control de calidad de los productos sanguíneos, derivados de plasma, órganos, tejidos
y semen, mediante el tamizaje viral de estos productos.
Procurar la aprobación para los estándares de esterilización de equipo médico, de cirugía y dental.
Procurar la aprobación de los programas para el intercambio de jeringas y otros equipos de inyección
para los usuarios de drogas por vía intravenosa.
Recomendar el control de la contaminación y la composición de alimentos y el uso de la cadena de frío
(nivel industrial) y de los refrigeradores (nivel individual).
Formación
Educar a los profesionales de la salud y educadores sobre los diferentes riesgos y los medios de prevención.
Investigación
Apoyar la investigación sobre el desarrollo de otras vacunas, particularmente contra el VPH.
Los carcinógenos vinculados a la exposición profesional pueden tener importancia en ciertos países o en
grupos específicos. Por esta razón, es importante tener en cuenta los datos nacionales, e incluso los locales,
en el momento de definir las prioridades.
La protección frente a la exposición a los rayos UV también debe ser objeto de un programa, en particular
en los países donde la exposición solar y la sensibilidad cutánea se asocian para acrecentar el riesgo. No
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obstante, la prioridad debe centrarse en el diagnóstico precoz de los cánceres cutáneos para lograr un
impacto más rápido sobre la morbilidad y la mortalidad. Los carcinógenos ambientales, sean causados por
la contaminación ambiental o de origen natural, tienen diferentes procedencias. La vigilancia epidemiológica
permite detectar picos de exposición específica, especialmente dentro del contexto industrial, y debe
mantenerse para poder desarrollar las intervenciones adecuadas.
Definir las prioridades relativas a actuaciones y contextos
Cambiar las leyes y los reglamentos y hacer cabildeo
En el tema de la lucha contra el tabaco, se ha demostrado que el precio, la prohibición de la propaganda, la
reglamentación de los espacios sin humo, la reglamentación referente a los envoltorios y el contenido de
los componentes, y los pleitos en marcha tienen todos efectos mensurables sobre el consumo. Para el alcohol
está demostrado que los precios, las restricciones de venta basadas en la edad, la reducción de los puntos
y del horario de venta, las restricciones en la publicidad y las etiquetas contribuyen a disminuir el consumo.
ambiental. Las experiencias son definitivamente menos numerosas en lo que concierne a la nutrición y la
actividad física, si bien encontramos ciertos ejemplos como la mejoría de la alimentación en los comedores
escolares y la asignación de lugares seguros para la actividad física.
Existen, igualmente, indicadores que demuestran que el cabildeo ejercido por las ONG ayuda a cambiar las
leyes y las reglamentaciones. Por lo tanto, el cabildeo y las intervenciones de promoción deberían figurar
como prioridad entre las actuaciones de las ONG.
La información: útil pero no suficiente
En la lucha contra el tabaco, si las actividades de información al público sobre los riesgos para la salud asociados
a este consumo quedan aisladas, tienen poca posibilidad de cambiar los comportamientos. Del mismo modo,
las informaciones con respecto a los efectos del consumo de alcohol tienen un impacto limitado en las creencias
y actitudes frente a las costumbres, y no pueden por sí solas provocar cambios en el comportamiento.
En cuanto a las intervenciones que se refieren a la prevención de la obesidad o de las infecciones, los resultados
no son más que modestos. Por consiguiente, se recomienda no comprometerse en costosas campañas de
información al público fuera de un plan global, pero sí colaborar con actuaciones globales referentes al conjunto
de los problemas de salud asociados a uno u otro factor. Sin embargo, las ONG pueden buscar y utilizar
medios de mayor difusión y los que ofrezcan una mejor relación costo/efectividad (televisión, folletos, internet,
etc.) para propagar informaciones básicas para el público.
Contexto médico
Se ha demostrado que una breve intervención por parte de los profesionales de la salud en favor de dejar de fumar
tiene un efecto potencial significativo y de probada eficacia en materia de costos. Estas breves intervenciones permiten,
igualmente, reducir el consumo de alcohol. Las pruebas son menos evidentes cuando se trata de promover una
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Las leyes y reglamentaciones también han contribuido ampliamente a reducir la exposición ocupacional y
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mejor alimentación, la reducción de peso o un aumento de la actividad física. Las intervenciones en estos temas
tienden a ser más efectivas cuando van dirigidas a grupos de riesgo. Los programas de lucha contra el aumento
de peso tienen una máxima eficacia si los llevan a cabo personal calificado y si se desarrollan en el seno de un
grupo, mediante técnicas dedicadas a modificar los comportamientos alimentarios y el sedentarismo.
El contexto médico es muy importante en lo que concierne al programa de vacunas, al diagnóstico precoz
y el tamizaje. La decisión de poner en marcha una campaña de detección temprana en una población se
debe tomar después de discutirla con los profesionales de salud pública. Por consiguiente, la decisión
depende del equilibrio entre los beneficios y los riesgos evaluados por estos profesionales. La calidad de
las pruebas de tamizaje y de los exámenes diagnósticos depende, en gran parte, del médico.
En la medida en que ciertas intervenciones pueden resultar eficaces a un costo tolerable, se recomienda
establecer una estrecha colaboración entre la comunidad médica, las asociaciones y las autoridades de
salud pública; ésta deberá mantenerse en todos los programas. Un aspecto importante de esta colaboración
consiste en permitir que los profesionales de la salud establezcan un diálogo con sus pacientes sobre una
base de conocimientos y de decisiones compartidas, asegurándose de que los pacientes comprendan
plenamente los beneficios y los riesgos de la intervención propuesta.
RECOMENDACIONES
En este sentido se entiende que los organismos de conducción política de la salud y las ONG deben promover
252
acciones tendientes a sustituir el modelo imperante mayoritariamente en la región, fundamentalmente asistencial, privilegiando las intervenciones educacionales tendientes a la promoción de salud, la prevención y
la detección temprana, a través de la elaboración y la aplicación de pautas específicas dirigidas al equipo de
salud, a nivel de los centros de atención primaria. Sin desconocer que estos cambios de conducta enfrentan
serias dificultades por cuanto requieren superar obstáculos de organización, conflictos de intereses y políticas
a largo plazo, es claro que son la vía más económica y eficiente para enfrentar la creciente problemática del
cáncer en los países en desarrollo.
Lugar de trabajo
En el lugar del trabajo, la exposición a un cierto número de carcinógenos constituye un riesgo de salud
importante para algunas categorías de trabajadores y los organismos de lucha contra el cáncer deberían
tenerlo en cuenta. Además, y a una escala mucho más amplia, los lugares de trabajo constituyen un entorno
propicio para impulsar actividades orientadas a la promoción de la salud.
La legislación sobre el tabaquismo en los lugares de trabajo reduce el riesgo de exposición involuntaria al
humo del cigarrillo y el riesgo de incendios. Constituye, también, un apoyo para los numerosos fumadores
que quieren dejar de fumar. Las estrategias referentes al consumo de alcohol basadas en la participación
de los trabajadores reducen la tasa de despidos y permiten a las empresas obtener beneficios significativos.
También llevan a una reducción de los costos de salud, de los casos de incapacidad de trabajo asociados a
la enfermedad y a una reducción sustancial de los accidentes en el lugar del trabajo o fuera de él (5).
Los programas nutricionales aplicados en los lugares de trabajo contribuyen a una ligera mejoría del comportamiento
alimentario de los trabajadores. Los programas más amplios, que comprenden autoevaluaciones y consejos de
comportamiento, tienen más éxito que los simples programas de información. Sin embargo, parece que todo
cambio hacia actitudes alimentarias más sanas no dura más que el tiempo de la intervención en sí, lo que nos
indica que sería muy deseable ejercer una política de salud permanente en el lugar de trabajo (5).
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Escuelas
Salvo las actividades destinadas a controlar el uso de tabaco dentro de las escuelas, que se inscriben dentro
de un esfuerzo global, los hechos tienden a probar que los programas aislados para evitar que los jóvenes
comiencen a fumar no tienen más que un impacto a corto plazo. Las intervenciones multidisciplinarias parecen
tener cierta eficacia sobre los alumnos con sobrepeso cuando se asocian a los padres, los profesores y a
su entorno escolar.
En el caso de la prevención del alcoholismo, se observan resultados mínimos cuando se elige una intervención
basada en las influencias sociales sola o combinada con aproximaciones basadas en la valoración de la
competencia social.
Un cierto número de estudios sobre la protección solar, llevados a cabo en niños desde su más tierna infancia
hasta el fin de la adolescencia, mostraron un aumento de los conocimientos y un cambio de actitud, pero
rara vez las intervenciones han conducido a un cambio duradero de comportamiento.
Los programas para adolescentes sobre las prácticas sexuales de alto riesgo y las drogas intravenosas tienen
un cierto efecto si son permanentes y están basados en una pedagogía activa.
programas más amplios que involucren a los padres y a las colectividades en su conjunto; no deberían
basarse únicamente en una aproximación cognitiva, sino que deberían también tener como objetivo cambiar
el entorno. Tendríamos que tratar las cuestiones de salud en el seno de un concepto mayor de promoción
de salud para las escuelas; de este modo, los miembros de la comunidad escolar deben trabajar juntos para
ofrecer a los alumnos experiencias y estructuras integradas para promover y, a la vez, proteger su salud.
Una enseñanza de tipo formal o informal, un medio escolar seguro y sano, servicios de salud apropiados y
la participación de la familia y de la comunidad son los elementos importantes para un proyecto de promoción
de la salud en las escuelas.
Comunidades
Las intervenciones basadas en la comunidad parecen tener cierta eficacia en cuanto a la reducción del consumo
de alcohol. Para el tabaquismo, se ha demostrado que, para que las intervenciones sean eficaces, deben
ser de mucha envergadura, tener subvenciones suficientes e incluir facetas múltiples.
Se debe subrayar, otra vez, la importancia de los programas globales, que asocian esfuerzos para cambiar
un contexto mayor (leyes, reglamentaciones, consecuencias económicas, campañas nacionales de información)
a las actividades locales.
Definir las prioridades según los grupos objetivo
y las regiones geográficas
En caso de presupuestos restringidos, una estrategia interesante para generar intervenciones más eficaces
a bajo costo consiste en no actuar sobre poblaciones enteras sino sobre las poblaciones de alto riesgo. Esta
selección reduce el número de personas que se deben contactar y, entonces, las actuaciones y el discurso
pueden adaptarse al grupo objetivo.
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RECOMENDACIONES
Por consiguiente, se puede concluir que las intervenciones en el medio escolar deberían formar parte de
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Presentamos a continuación algunos ejemplos de actuaciones y de grupos diana:
-
Proteger a los trabajadores expuestos a carcinógenos y vacunar contra el VHB a los trabadores
expuestos a la infección, en particular, a los profesionales de salud.
-
Aumentar la tasa de participación de los grupos socialmente y económicamente desfavorecidos en
los programas existentes, programas como los de detección temprana de cáncer de cuello uterino.
-
Promover la protección contra los rayos UV y el diagnóstico precoz del cáncer cutáneo para las personas
que presentan tipos de piel de alto riesgo o que tienen exposición profesional.
-
Complementar los programas educativos para los adolescentes explicando los riesgos asociados
con los estilos de vida (vida sexual, consumo de drogas, tatuajes).
RECOMENDACIONES
Estrategias para poblaciones de alto riesgo
Este enfoque busca reducir los efectos negativos de una actividad sobre una parte de la población que no lo
demanda y que tampoco se va a beneficiar directamente.
La estrategia implica la identificación de un pequeño grupo que presenta un problema específico entre la
población considerada como normal que no necesitaría, por lo tanto, ninguna intervención particular. Tal actitud
es razonable si el riesgo específico se encuentra estrictamente limitado a una minoría identificable.
Preocuparse por el bienestar de unos individuos puede aportarles un beneficio; preocuparse por la salud de una
población es otra cuestión. Estamos en una situación donde un riesgo menor interesa a varias personas las cuales
en la estrategia de población de alto riesgo, serían consideradas como normales. El resultado es el descubrimiento
de varios casos, mientras que cada individuo de la población no tiene más que un riesgo desdeñable. Una estrategia
de prevención relativa a la población en general sólo es útil cuando el riesgo está muy extendido en esta población.
Fuente:Rose G. The strategy of preventive medicine. Oxford University Press; 1992.
254
Otra estrategia interesante podría ser limitar el programa a un área geográfica. Esto puede realizarse como
un proyecto piloto. En caso de éxito, la intervención puede generalizarse después y, si su eficacia se comprueba,
se pueden obtener subvenciones más fácilmente. Es útil recalcar que limitar una actividad a un pequeño
grupo diana o a una zona geográfica determinada no significa que se deba seleccionar a los individuos
utilizando únicamente aproximaciones cognitivas. Un buen proyecto puede, igualmente, tener como objetivo
cambiar un entorno local como, por ejemplo, aumentar las zonas seguras para la actividad física.
Conclusiones
La prevención es fácil si se desarrolla en conjunto con un cambio social general. La reducción del cáncer de estómago
es un buen ejemplo; a medida que los europeos han mejorado su nivel económico, han ido comprando refrigeradores y utilizando las cadenas de frío para la alimentación industrial y, por lo tanto, han cambiado su alimentación:
más carnes frescas en lugar de carnes saladas o ahumadas, más frutas y legumbres frescas. Todos estos cambios
han permitido una disminución de la incidencia del cáncer de estómago. De este modo se hizo la prevención sin
ninguna intervención específica. Por el contrario, la generalización del tabaquismo es también una consecuencia
de la riqueza y, como lo sabemos todos, la lucha contra el tabaquismo es larga y difícil.
Infortunadamente, los nuevos desafíos engendrados por el sedentarismo, y un consumo elevado de grasas
y azúcares son similares a los de la epidemia del tabaquismo. Estos comportamientos no son sanos pero
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están frecuentemente estimulados por intereses económicos poderosos. La publicidad en la televisión, los
expositores de productos alimenticios en los supermercados, nuestra forma de trabajar, la manera de construir
las carreteras y los edificios, todos estos factores contribuyen a un estilo de vida de alto riesgo para la salud.
Los mensajes de prevención son, por lo tanto, lanzados en un océano de informaciones, cuando la mayoría
de ellos van en contra de los primeros. Es un desafío que la promoción de la salud debe afrontar hoy en día.
Para ganar el combate, los programas nacionales de lucha contra el cáncer deben ser poderosos y costo-eficaces.
Para ello, se deben formar coaliciones amplias que impliquen socios que proceden de todos los sectores de
la sociedad. Las autoridades pertenecientes a la política, a la economía y a la sociedad en su conjunto deben
trabajar los unos con los otros para promover un ambiente y un estilo de vida favorables a la salud.
A las organizaciones de lucha contra el cáncer les corresponde construir estas coaliciones y promover el
desarrollo de programas nacionales de prevención del cáncer. En una fase preliminar, ellas deberían poder
ofrecer diversos recursos: el conocimiento, las infraestructuras y los presupuestos para comprometer el
proceso de actividades. Una vez que los programas nacionales de prevención estén bien establecidos, se
debe presionar a los poderes públicos para que se hagan cargo de su financiación. Las ONG podrán entonces
dedicarse a otras tareas, asumir nuevos papeles y suplir otras necesidades.
los datos epidemiológicos nacionales, los factores de riesgo y los programas de salud pública en marcha.
Si se consideran los problemas de enfermedades y las fracciones imputables a los diferentes factores de
riesgo en toda Latinoamérica, la mayoría de los recursos de prevención primaria deberían destinarse a la
lucha contra el tabaquismo, las infecciones relacionadas con el cáncer y, después, a los programas dedicados
a los problemas de nutrición, sedentarismo, peso y alcoholismo.
Es posible que estos temas ya estén cubiertos por actividades en marcha organizadas por otras estructuras.
Es una razón más para que los programas nacionales de lucha contra el cáncer estén organizados en el seno
de grandes coaliciones. Las ONG implicadas en este proceso deben admitir compartir su protagonismo. De
todas formas, el hecho de dar un espacio específico a cada organización debe garantizar unas relaciones
satisfactorias. Estos espacios pueden estar enfocados hacia ciertos grupos diana como jóvenes o personas
de edad, o hacia contextos específicos como la comunidad médica o los lugares de trabajo. Éste es el caso
típico de una situación con doble beneficio, en la que la coalición determina efectos sinérgicos y cada organización
involucrada gana su propia promoción y autoestima.
Por otro lado, en un programa nacional de control del cáncer, se debe prestar particular atención a las acciones,
por un lado, para la prevención de los cánceres debidos a exposiciones profesionales y, por otro lado, a la
detección temprana, eligiendo entre los programas de tamizaje y de diagnóstico precoz. Esto constituye un
desafío particularmente importante en Latinoamérica, por sus proyecciones prácticas y éticas. Se debe
prestar atención especial para evitar dilapidar esfuerzos en programas de tamizaje, cuando ello implique
restricciones que luego repercutan en las posibilidades de diagnóstico y de tratamiento.
Generalmente, existen muchas debilidades en estos temas, lo que hace necesario las actuaciones de las
ONG; por consiguiente, tienen buenas oportunidades de visibilidad y pueden satisfacer de esta manera su
legítima necesidad de dar una buena imagen al público.
Una vez que se definan los campos de acción, es primordial que las intervenciones lleven a una mejoría de
los resultados en materia de salud. Este informe contiene, de modo resumido los conocimientos actuales
sobre intervenciones eficaces en la prevención del cáncer. La elección de intervenciones que han demostrado
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RECOMENDACIONES
Para elegir los campos de acción de un programa nacional de lucha contra el cáncer, hay que tener en cuenta
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su eficacia constituye una estrategia que aumenta las posibilidades de éxito. Sin embargo, cambiar los
comportamientos es una tarea compleja. El comportamiento está influido por numerosos factores, personales,
sociales, económicos y culturales. Estos factores difieren según los países, los grupos diana y, también,
según las comunidades. La elección de intervenciones que han funcionado bien en un país o dentro de un
contexto específico no es una garantía de éxito. Por esta razón, las intervenciones y los programas deben
adaptarse al medio local y deben evaluarse sistemáticamente para asegurarse de que las intervenciones
funcionan y de que se alcanzan los objetivos del programa.
La medición de los resultados implica un buen sistema de vigilancia que permita también la recolección de
los datos necesarios para poner en práctica futuros programas. !No debemos dejar de crear nuestras propias
evaluaciones! Además, es importante que los resultados se publiquen. Para nosotros es la única manera
de enriquecer mutuamente nuestros conocimientos y de mejorar así, aún más, la eficacia de nuestros
programas, incluida la reducción de los costos.
La puesta en marcha de programas globales de lucha contra el cáncer a escala nacional representa un gran
desafío que necesita la aplicación del mejor conocimiento disponible. La colaboración internacional en este
RECOMENDACIONES
sentido es importante y se recomienda altamente utilizar todos los conocimientos disponibles en esta materia.
Colaboración y servicios
Los siguientes organismos proponen su colaboración para la organización de programas
nacionales de lucha contra el cáncer:
Unión Internacional Contra el Cáncer
http://www.uicc.org
256
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC)
http://www.cdc.gov/cancer/
Organización Mundial de la Salud
http://www.who.int/cancer/
Organización Panamericana de la Salud
http://www.paho.org
Asociación Española Contra el Cáncer
http://www.todocancer.com
La American Cancer Society tiene, igualmente, un cierto número de propuestas educativas.
http://www.cancer.org
La UICC se siente orgullosa, por una parte, de coordinar los esfuerzos para que los diferentes
organizadores de programas puedan intercambiar sus ideas y sus conocimientos y, por otra parte, de
organizar talleres de formación para el personal.
Gracias por llamar al Departamento de Prevención y Detección Precoz de la UICC : +41 22 809 18 11
E-mail: [email protected]
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Bibliografía esencial
1.
Centers for Disease Control and Prevention. Guidance for comprehensive cancer control planning. Vol 1. Guidelines,
Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2002.
2.
UICC. Recursos para la planificación de un programa nacional de control del cáncer para las organizaciones no
gubernamentales; 2006. Disponible en: www.uicc.org
3.
World Health Organisation. National cancer control programmes, policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva:
World Health Organisation: 2002.
4.
Europe Against Cancer. European Code against cancer, 3rd version; 2003. Disponible en: www.cancercode.org
5.
International Union for Health Promotion and Education. The evidence of health promotion effectiveness, shaping
RECOMENDACIONES
public health in a new Europe. Part 2. Evidence book. Brussels: European Commission; 2000.
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Glosario
"Advocacy": es un anglicismo usado para referirse de modo global al activismo organizado.
Ajuste: Conjunto de técnicas que se emplean para controlar el efecto indeseable de ciertas variables sobre
los resultados. Se dice también ajustar, controlar, estandarizar. Ver estandarización.
ASR (Age standardized rate): Véase Tasa estandarizada por la edad.
Cabildeo: Hacer gestiones en algún organismo o individuo para conseguir una cosa.
Campaña: Acción puntual de salud organizada por estructuras formales o no formales, o incluso por la
comunidad, para gestionar atención en salud para la población.
Cancerigeno o carcinógeno: Se dice de un compuesto químico, de un virus o radiación que puede actuar en una
de las etapas del proceso de carcinogenesis, proceso de transformación de las células normales a tumorales.
GLOSARIO
CIN: véase NIC
CIS (carcinoma in situ): las células cancerosas son localizadas en el epitelio sin invasión del estroma.
Actualmente clasificado como lesión de Alto Grado (CIN3 o H-SIL)
Detección temprana o precoz: incluye el diagnóstico precoz o temprano de cáncer al inicio de los síntomas
y el tamizaje que permite identificar cánceres o lesión precancerosas dentro de una población sin síntomas.
258
Diagnóstico temprano: reconocimiento de los síntomas y signos de cáncer conduciendo a una confirmación
rápida del diagnóstico y a un tratamiento más frecuente curativo.
Especificidad: Indicador de validez de una prueba diagnóstica o de tamizaje. Capacidad de la prueba de
detectar como sanos a los que verdaderamente lo están. Se estima como el porcentaje de personas
realmente sanas con una prueba negativa dentro de la población sana.
Estandarización: Procesos que permiten eliminar la influencia de una variable que modifica una comparación de
tasas de incidencia o de mortalidad como, por ejemplo la edad, se habla entonces de tasas ajustadas por edad.
Factor de riesgo: Factor que puede aumentar o disminuir la ocurrencia de una enfermedad. La exposición
a estos factores puede ser de tipo ambiental o un hábito de vida o factor hereditario.
Fototipo: Capacidad de adaptación al sol que tiene cada persona desde que nace. Cuanto más baja sea esta capacidad,
menos se contrarrestarán los efectos de las radiaciones ultravioleta en la piel. Existe una clasificación de los fototipos, ideada
por Fitzpatrick que va de I a VI, siendo el primero el de máxima sensibilidad y el último el que corresponde a la raza negra.
HIV (Human Immunodeficiency Virus): ver VIH
HPV (Human Papilloma Virus): ver PVH
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Incidencia: Nuevos casos de una enfermedad que aparecen dentro de una población determinada durante
un periodo dado. Véase tasa de incidencia.
Mortalidad: Muertos debidos a una enfermedad en una población determinada, durante un periodo dado.
Véase tasa de mortalidad.
NIC (CIN): Neoplasia intraepithelial cervical, clasificación según el grado de severidad de las atipias celulares
precursores del cáncer invasivo que se encuentran en las pruebas de citología cervical (véase PAP). NIC-1
= displasia leve; NIC-2 = displasia moderada; NIC-3 = displasia severa y CIS. Véase SIL.
OR (Odd Ratio): Desigualdad relativa o Razón de ventajas. Estimación del exceso de enfermedad en los
expuestos a un factor en comparación a los que no han sido expuestos a este factor, en los estudios de
casos y controles. Es una estimación del riesgo relativo (véase RR) bajo ciertas condiciones.
Población estándar mundial: La población mundial distribuida por edad y sexo que se utiliza como estándar
cuando se quiere comparar tasas entre países del mundo entero.
Prevalencia: Todos los casos de una enfermedad en una población determinada y en un momento dado.
Véase tasa de prevalencia.
GLOSARIO
PAP o prueba de Papanicolaou: Toma de una muestra de células del cuello uterino con una espátula o un
cepillo, y su análisis al microscopio previa coloración.
259
Prevención primaria: Conjunto de medidas o actividades para prevenir la aparición de enfermedades o
accidentes. Comprende:
la supresión o disminución de la exposición a un factor de riesgo,
la supresión de los efectos de una exposición (ej: vacuna...),
el tratamiento de las consecuencias de una exposición antes de su transformación en una enfermedad
grave (ej: NIC en el cuello uterino...).
Prevención secundaria: Conjunto de medidas o actividades para disminuir las consecuencias más graves
(mortalidad...) de una enfermedad. Comprende:
la detección temprana (diagnóstico precoz y tamizaje),
los tratamientos curativos,
el seguimiento
Prevención terciara: Conjunto de medidas o actividades para conseguir una reinserción del paciente a su
vida habitual y a su ambiente social.
PVH: Papilloma Virus Humano. La infección por PVH puede documentarse en más del 95% de los casos
de cáncer del cuello uterino. Se han identificado más de 100 tipos de PVH, 10 de ellos son frecuentemente
asociados con el CIN de alto grado y el cáncer invasor. Los tipos 16 y 18 se encuentran en el 70% de los
casos del cáncer invasor.
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Razón estandarizada de incidencia (REI o SIR Standardized Incidence Ratio): razón del número de casos
observados en la población sobre el número de casos esperados que son estimados usando las tasas de
una población estándar en cada grupo de la variable de estandardización (generalmente la edad).
Razón estandarizada de mortalidad (REM o SMR): Razón del número de muertes observadas en la
población sobre el número de muertes esperadas que son estimadas usando las tasas de una población
estándar en cada grupo de la variable de standardización (generalmente la edad).
Riesgo relativo (RR): Medida del exceso de enfermedad entre los expuestos a un factor en comparación
a los que no han sido expuestos en los casos de cohorte. Se calcula como la razón entre la incidencia en los
expuestos y la incidencia en los no expuestos.
Screening: Véase tamizaje (cribado).
GLOSARIO
Sensibilidad: Indicador de validez de una prueba diagnóstica o de tamizaje. Capacidad de la prueba de
detectar como enfermos a los que verdaderamente lo están. Se estima como el porcentaje de personas
realmente enfermas con una prueba positiva dentro de los enfermos.
SIL (Squamous intraepithelial lesions): Lesión escamosa intraepitelial. Nuevo sistema de clasificación
(Bethesda 1991) de las lesiones precursores del cáncer del cuello uterino. La denominación de "SIL" substituye
a la denominación previa de CIN (NIC), clasificando estas lesiones en dos grados: LSIL (low SIL) incluyendo
condiloma y NIC-1, HSIL (High SIL) que incluyen NIC-2, NIC-3 y CIS. (Véase NIC).
260
Tamizaje (pesquisaje o cribado o screening): proceso de identificación dentro de una población, de personas
con alta probabilidad de presentar una enfermedad para detectar temprano los verdaderos casos y tratarlos
a una fase de mayor posibilidad de curación.
Tasa de incidencia: Proporción de nuevos casos de una enfermedad que aparecen en una población determinada
durante un periodo determinado. Se expresa generalmente como número de nuevos casos por 100000
habitantes en un año.
Tasa de letalidad: Proporción de casos de una afección cuya evolución es mortal dentro de un plazo específico
de tiempo. Se expresa como el cociente del número de muertos debido a la enfermedad sobre el número
de enfermos durante un periodo determinado.
Tasa de mortalidad: Proporción de muertes debido a una enfermedad en una población determinada
durante un periodo determinado. Se expresa generalmente como número de fallecimientos por 100000
habitantes en un año.
Tasa de prevalencia: proporción de casos de una enfermedad que existen dentro de una población determinada
a un momento dado. Se expresa generalmente como número de casos por 100000 habitantes.
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Tasa estandardizada por edad (ASR: Age Standardized Rate o TAE: Tasa Ajustada por Edad):
Proporción teórica de casos (o de muertos) en la población estimados utilizando la estructura de edad de
una población estándar. Se estima aplicando las tasas de incidencia (o de mortalidad) por edad de la población
estudiada a una población estándar (mundo o por continente). Este procedimiento permite comparar las
tasas entre países de diferentes estructuras de edad pero no representa valores reales.
Valor predictivo positivo: Proporción de verdaderos enfermos cuando la prueba aplicada a toda la población
estudiada es positiva. Este indicador depende de la sensibilidad de la prueba y de la prevalencia de la
enfermedad en la población diana.
Valor predictivo negativo: Proporción de verdaderos sanos cuando la prueba aplicada a toda la población
estudiada es negativa. Este indicador depende de la especificidad de la prueba y de la prevalencia de la
enfermedad en la población diana.
GLOSARIO
VIH (Virus de la Inmunodeficiencia Humana, HIV en inglés): retrovirus causante de la enfermedad
denominada SIDA (AIDS) o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Los enfermos de SIDA tienen un alto
riesgo de Linfomas.
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Autores y colaboradores de la versión europea
Prof. Annie Anderson
Centre for Public Health Nutrition Research
Department of Medicine Ninewells
Hospital and Medical School
University of Dundee
Dundee DD1 9SY, Escocia
Reino Unido
AUTORES Y
COLABORADORES
Dra. Paola Armaroli
CPO Piemonte e
ASO S. Giovannni Battista
Via San Francesco da Paola, 31
10123 Torino
Italia
262
Lic. Brigitte Baschung
Nationale Krebspräventionsprogramme
Krebsliga Schweiz
Effingerstrasse 40
3001 Berna
Suiza
Dr. Volker Beck
Deutsche Krebsgesellschaft
Steinlestrasse 6
60596 Francfort del Meno
Alemania
Dr. Andreas Biedermann
Oncosuisse y Krebsliga Schweiz
Effingerstrasse 40
3001 Berna
Suiza
Dr. F. Xavier Bosch
Institut Català d'Oncologia
Servei d'Epidemiologia i Registre del Càncer
Avenida Gran Via s/n km 2,7
08907 L'Hospitalet de Llobregat
Barcelona
España
Prof. Franco Cavalli
Instituto Oncologico della
Svizzera Italiana (IOSI)
Ospedale San Giovanni
6500 Bellinzona
Suiza
Dra. Christine Defez
Epidaure, Département d'épidémiologie
et de prévention du CRLC Val d'Aurelle
37298 Montpellier, Cedex 5
Francia
Prof. Gianfranco Domenighetti
Dipartimento della Sanità e della Socialità
Via Orico 5
6500 Bellinzona
Suiza
Dr. Mikael Fogelholm
UKK-instituutti
POB 30
33501 Tampere
Finlandia
Dra. Silvia Franceschi
International Agency for Research on Cancer
150, cours Albert Thomas
69372 Lyon, Cedex 08
Francia
Dr. René Lambert
International Agency for Research on Cancer
150, cours Albert Thomas
69372 Lyon, Cedex 08
Francia
Dr. Fabio Levi
Registre vaudois des tumeurs
CHUV-Falaises 1
1011 Lausana
Suiza
Prof. Elsebeth Lynge
Institut for Folkesundhedsvidenzkab Københavns
Universitet
Blegdamsvej 3
2200 Copenhague
Dinamarca
Prof. Ulrike Maschewsky-Schneider
Technische Universität Berlin
Institut für Gesundheitswissenschaften
TEL 11-2, Ernst-Reuter-Platz 7
10587 Berlín
Alemania
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Dr. Franco Merletti
Unità di Epidemiologica dei Tumori
Università di Torino e
Centro di Prevenzione Oncologica
Via Santena 7
10126 Torino
Italia
Dra. Josepa Ribes
Institut Català d'Oncologia
Servei d'Epidemiologia i Registre del Càncer
Gran Via, s/n km 2,7
08907 Hospitalet de Llobregat
Barcelona
España
Dr. Anthony Miller
Box 992, 272 King Street
Niagara on the Lake
Ontario, L0S 1J0
Canadá
Prof. Hélène Sancho-Garnier
Epidaure, Département d'épidémiologie
et de prévention du CRLC Val d'Aurelle
37298 Montpellier, Cedex 5
Francia
Dr. Dario Mirabelli
Unità di Epidemiologia dei Tumori
Università di Torino e
Centro di Prevenzione Oncologica
Via Santena 7
10126 Torino
Italia
Dr. Nereo Segnan
CPO Piemonte e ASO S.Giovannni Battista
Via San Francesco da Paola, 31
10123 Torino
Italia
Dr. Philippe Mourouga
Ligue Nationale Contre le Cancer
14, rue Corvisart
75013 Paris
Francia
Dr. Richard Müller
Institut Suisse de prévention
de l'alcoolisme et autres toxicomanies
Avenue Ruchoment 14, CP 870
1003 Lausana
Suiza
Dra. Paola Pisani
International Agency for Research on Cancer
150, cours Albert Thomas
69372 Lyon, Cedex 08
Francia
Dra. Karen Slama
Union Internationale Contre la Tuberculose
et les Maladies Respiratoires
68 Boulevard Saint-Michel
75006 Paris
Francia
AUTORES Y
COLABORADORES
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263
Dr. Bertino Somaini
Schweizerische Stiftung für Gesundheitsförderung
Dufourstrasse 30
Postfach 311
3005 Berna 6
Suiza
Dra. Anne Stoebner-Delbarre
Epidaure, Département d'épidémiologie
et de prévention du CRLC Val d'Aurelle
37298 Montpellier, Cedex 5
Francia
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AUTORES Y
COLABORADORES
Autores y colaboradores de la versión latinoamericana
Dra. Sandhi María Barreto
Faculdade de Medicina
Universidade Federal de Minas Gerais
Consultora Ministério da Saúde do Brasil
Minas Gerais
Brasil
Dra. Yaima Galán Álvarez
Oficina Central Registro Nacional del Cáncer
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Calle 29 y F, Vedado
10400 La Habana
Cuba
Dr. Enrique Barrios
Registro Nacional de Cáncer
Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer
Brandzen 1961 Ap. 1201
11200 Montevideo
Uruguay
Dr. Miguel Angel Garcés
Instituto Multidisciplinario para la Salud
6a. avenida 3-69, noveno nivel
Edificio Clínicas Centro Médico I
Zona 10, Guatemala
Guatemala
Dr. Rolando Camacho Rodríguez
Grupo Nacional de Oncología
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Calle 29 y E, Vedado
10400 La Habana
Cuba
Dr. Guilherme Luiz Guimaraes Borges
Instituto Nacional de Psiquiatría y
Universidad Autónoma Metropolitana-Xochimilco
Calzada México Xochimilco No 101
Colonia San Lorenzo Huipulco
14370 México D.F.
México
Dra. María Paula Curado
Registro de Cancer de Base Populacional de Goiania
rua 239nº181 Setor Universitário
Goiania - Goias 74085010
Brasil
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Lic. Maria Stella de Sabata
Departamento de prevención
y detección temprana del cáncer
Unión Internacional Contra el Cáncer
62, route de Frontenex
1207 Ginebra
Suiza
Dra. Leticia Fernández Garrote
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Calle 29 y F, Vedado
10400 La Habana
Cuba
Dra. Catterina Ferreccio Readi
Pontificia Universidad Católica de Chile
Marcoleta 434
Casilla 114-D
8330073 Santiago
Chile
Dra. Isabel Izarzugaza Lizarraga
Departamento de Sanidad
Servicio de Registros e Información Sanitaria
Donostia - San Sebastián
01010 Vitoria Gasteiz
España
Dr. Sergio Koifman
Departamento de Epidemiología e Metodos
Quantitativos em Saúde
Escola Nacional de Saude Publica/ FIOCRUZ
Avenida Leopoldo Bulhoes 1480
sala 827, Manguinhos
Rio de Janeiro, RJ CEP 21041-210
Brasil
Dr. Juan J. Lence Anta
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Calle 29 y F, Vedado
10400 La Habana
Cuba
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Lic. Nadine Llombart-Bosch
Asociación Española Contra el Cáncer
Junta Provincial Asociada de Valencia
Plaza Polo de Bernabe nº 9
46010 Valencia
España
Dr. Antonio Llombart-Bosch
Departamento de Patología
Universidad de Valencia
Facultad de Medicina y Odontología
Avenida Blasco Ibáñez 17
46010 Valencia
España
Dr. Francisco Javier López Antuñano
Alianza contra el Tabaco, A.C.
Calle de Monterrey No. 150 - 206
Colonia Roma Sur
06700 México, D.F. Delegación Cuauhtémoc
México
Dra. Dora Loria
Área Investigación
Instituto de Oncología Angel H. Roffo
Universidad de Buenos Aires
Avenida San Martín 5481
1417 Buenos Aires
Argentina
Dr. John Alberto Marulanda
Liga Colombiana Contra el Cáncer
Carrera 5 No. 57-47
Bogotá, D.C.
Colombia
Dra. Inês Echenique Mattos
Departamento de Epidemiologia
Escola Nacional de Saúde Pública
Fundação Oswaldo Cruz
rua Leopoldo Bulhões 1480 - sala 817
21041-210 Manguinhos
Rio de Janeiro
Brasil
Dr. Ignacio Miguel Musé Sevrini
Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer
Brandzen 1961, Piso 12
11200 Montevideo
Uruguay
Dr. Hector Alberto Nieto
Superintendencia de Riesgos del Trabajo
Ministerio de Trabajo y Seguridad Social
Bartolomé Mitre 751 Piso 6ª
Buenos Aires
Argentina
Dra. Rosa María Ortiz Reyes
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Calle 29 y F, Vedado
10400 La Habana
Cuba
Dr. Ruben Piacentini
Instituto de Física Rosario
CONICET - UNR
27 de febrero 210 bis
2000 Rosario, Provincia de Santa Fe
Argentina
Dra. Marion Piñeros Petersen
Instituto Nacional de Cancerología
Calle 1 N° 9-85
17158 Bogotá, D.C.
Colombia
Prof. Isabelle Romieu
Departamento de Epidemiología Ambiental
Instituto Nacional de Salud Pública
Avenida Universidad 655
Colonia Santa María Ahuacatitlan
Cuernavaca, Morelos 62508
México
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AUTORES Y
COLABORADORES
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Dra. Lisseth Ruiz de Campos
Programa de Prevención y Control
de Cáncer Cervico Uterino
Hospital Nacional Rosales e
Instituto del Cáncer de El Salvador
1a. Calle Poniente y 33 Avenida Norte
San Salvador
El Salvador
AUTORES Y
COLABORADORES
Dra. Graciela Sabini
Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela”
Facultad de Medicina
Avenida Italia s/n
11600 Montevideo
Uruguay
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Prof. Hélène Sancho-Garnier
Epidaure, Département d'épidémiologie
et de prévention du CRLC Val d'Aurelle
37298 Montpellier, Cedex 5
Francia
Dr. Carlos Santos
Departamento de Investigación
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas
"Dr. Eduardo Cáceres Graziani"
Avenida Angamos Este 2520
Surquillo, Lima 34
Perú
Dra. Amanda Sica
Área de Capacitación Técnico-Profesional
Comisión Honoraria de Lucha contra el Cáncer
Brandzen 1961, Piso 12
11200 Montevideo
Uruguay
Dr. Fernando M. Stengel
Dermatología
Instituto Universitario Cemic
Córdoba 1184
C1055AAO Buenos Aires
Argentina
Prof. Benedetto Terracini
Università di Torino
Servizio di Epidemiologia dei Tumori
Via Santena 7
10126 Torino
Italia
Dr. Víctor José Tovar Guzmán
Dirección General de Enseñanza y Calidad
Servicios de Salud de Sonora
José Miró y Calzada de los Angeles
Colonia Las Quintas
83241 Hermosillo, Sonora
México
Dr. Ricardo Uauy
Public Health Nutrition
London School of Hygiene and Tropical Medicine
INTA, Universidad de Chile
Casilla 138-11, Macul
5540 Santiago
Chile
Lic. Marta Vilensky
Área Investigación
Instituto de Oncologia Angel H. Roffo
Universidad de Buenos Aires
Avenida San Martín 5481
1417 Buenos Aires
Argentina
Dr. Victor Wünsch Filho
Universidade de São Paulo
Faculdade de Saúde Pública
Departamento de Epidemiologia
Avenida Dr. Arnaldo, 715, sala 10
01246-904 São Paulo
Brasil
Lic. Nicolás Zengarini
Área Investigación
Instituto de Oncología Angel H. Roffo
Universidad de Buenos Aires
Avenida San Martín 5481
1417 Buenos Aires
Argentina
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Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC)
La Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) se dedica exclusivamente a todos los aspectos de la lucha
mundial contra el cáncer. Sus objetivos son mejorar el conocimiento médico y científico en la investigación,
diagnostico, tratamiento y prevención del cáncer, y promover todos los demás aspectos de la lucha contra
el cáncer en el mundo entero. Un énfasis particular es otorgado a la educación pública y profesional.
U
Para mayor información por favor visite el sitio Web de la UICC www.uicc.org o comuníquese con:
C
La sede de la UICC está en Ginebra, Suiza.
I
La UICC es gobernada por sus miembros a través de una Asamblea General, la cual se reúne cada 2 años.
Los miembros de una selecta Junta Directiva son los responsables de la estructura e implementación de
sus programas.
La UICC organiza un Congreso Mundial Contra el Cáncer cada dos años, así como simposios anuales, talleres
y cursos de capacitación.
La UICC publica el International Journal of Cancer (30 números anuales), UICC News (bimestral), Bloom, la
revista de Reach to Recovery International (bianual), un Calendario Internacional de Conferencias de Cáncer
(bianual), reportes técnicos, libros de texto, y manuales.
C
Fundada en 1933, la UICC es una organización independiente no-gubernamental que cuenta con más de
270 organizaciones miembro en 80 países. Sus miembros son ligas y sociedades voluntarias contra el cáncer,
centros de investigación y tratamiento de cáncer y, en algunos países, Ministerios de Salud. La UICC es
una organización sin fines de lucro que no tiene ninguna afiliación política ni religiosa. La UICC crea y lleva
a cabo programas alrededor del mundo en colaboración con cientos de expertos que trabajan de manera
voluntaria. El trabajo de la UICC se divide en las siguientes direcciones estratégicas: Prevención y
Detección Temprana del Cáncer, Control del Tabaquismo, Transferencia de Conocimientos y, Fortalecimiento
de la Capacidad Organizacional.
Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC)
62, route de Frontenex
1207 Ginebra
Suiza
Tel:+41 22 809 18 11
Fax:+41 22 809 18 10
[email protected]
PREVENCION DEL CANCER: ESTRATEGIAS BASADAS EN LA EVIDENCIA
Una guía de la UICC para América Latina
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