seminario grupo 6 tuberculosis
Anuncio
2015 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa infecciosa más común de muerte en adultos en el mundo (VIH es el más común). Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien destruyen los organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también seleccionan organismos naturalmente resistentes. De esta manera, ciertas cepas pueden desarrollar una resistencia secuencial a diversos agentes y el paciente es más vulnerable a adquirir una mayor resistencia. Uno de los ejemplos más graves de este fenómeno en la salud pública ha sido la emergencia generalizada de TB multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la isoniazida y la rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea más eficaces), con o sin resistencia concurrente a otros fármacos de primera línea. GRUPO N 6 Universidad Nacional de Piura 09/11/2015 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS “Año de la Diversificación Productiva y del Fortalecimiento de la Educación” UNIVERSIDAD NACIONAL DE PIURA - FACULTAD DE MEDICINA HUMANA SEMINARIO: QUIMIOTERAPIA DE TUBERCULOSIS CURSO: FARMACOLOGIA II DOCENTE: Dr. LITTNER FRANCO PALACIOS ALUMNOS: VI CICLO -2015- Universidad Nacional de Piura Página 2 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS ÍNDICE INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 4 1. DEFINICIÓN ........................................................................................................................... 5 2. EPIDEMIOLOGÍA ................................................................................................................... 5 3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN ................................................................................. 7 4. FISIOPATOLOGÍA ................................................................................................................ 11 5. SIGNOS Y SÍNTOMAS ........................................................................................................... 16 6. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS .................................................................................. 18 A. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS ................................................ 18 B. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS ........................................ 20 C. DIAGNÓSTICO DE TB EXTRA-PULMONAR ....................................................................... 20 D. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE ............................................................... 20 7. TRATAMIENTO DE TB .......................................................................................................... 21 7.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO ....................................................................................... 21 7.2. MEDICAMENTOS: ............................................................................................................ 22 7.2.1. RIFAMPICINA: .............................................................................................................. 24 7.2.2. ISONIAZIDA: ................................................................................................................. 26 7.2.3. PIRAZINAMIDA: ........................................................................................................... 27 7.2.4. ETAMBUTOL: ............................................................................................................... 28 7.3. 8. CLASIFICACIÓN DE CASOS DE TB PARA TRATAMIENTO: ................................................. 30 TUBERCULOSIS –MULTIDROGORESISTENTES: .................................................................... 32 8.1. DIAGNOSTICO .............................................................................................................. 33 8.2. PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS RESISTENTE POR PRUEBAS RÁPIDAS................................................................................................................................... 35 8.3. 9. PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB RESISTENTE ................. 39 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: .......................................................................................... 40 10. Preguntas Bibliografía 11. Comentarios Bibliografía 12. Propuestas Bibliografía 13. Conclusiones Universidad Nacional de Piura Página 3 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS INTRODUCCIÓN Mycobacterium tuberculosis es la segunda causa infecciosa más común de muerte en adultos en el mundo (VIH es el más común). El huésped humano sirve como un reservorio natural para M. tuberculosis. La capacidad del organismo para establecer eficazmente la infección latente ha permitido que se propague a casi un tercio de los individuos en todo el mundo. Aproximadamente 8 millones de nuevos casos de tuberculosis activa se producen cada año, dando lugar a alrededor de 1,7 millones de muertes. La incidencia de la enfermedad se magnifica por la epidemia concurrente de infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Universidad Nacional de Piura Página 4 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 1. DEFINICIÓN (5) Es una enfermedad infecciosa que afecta a los pulmones y es causada por una bacteria (Mycobacterium tuberculosis). Se transmite de una persona a otra a través de gotículas generadas en el aparato respiratorio pacientes con enfermedad pulmonar activa. La tuberculínica fue descubierta por Roberto Koch en 1890. Es alrededor de 1930 cuando la tuberculina comenzó a utilizarse en la referencia de la posibilidad de contraer TBC de un individuo, pero con posterioridad alcanzó un lugar de privilegio en la determinación del contacto con el Bacilo de Koch (ya sea en forma natural o por vacunación). La infección por M. tuberculosis suele ser asintomática en personas sanas, dado que su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteria. Los síntomas de la tuberculosis pulmonar activa son tos, a veces con esputo que puede ser sanguinolento, dolor torácico, debilidad, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna. La tuberculosis se puede tratar mediante la administración de antibióticos durante seis meses 2. EPIDEMIOLOGÍA (6,7) La tuberculosis es la segunda causa mundial de mortalidad, después del sida, a nivel mundial, causada por un agente infeccioso. En 2013, 9 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1,5 millones murieron por esta enfermedad. Más del 95% de las muertes por tuberculosis ocurrieron en países de ingresos bajos y medianos, y esta enfermedad es una de las cinco causas principales de muerte en las mujeres entre los 15 y los 44 años. En 2013, se estima que 550 000 niños enfermaron de tuberculosis y 80 000 niños seronegativos murieron de tuberculosis. La tuberculosis es la causa principal de muerte de las personas infectadas por el VIH, pues causa una cuarta parte de las defunciones en este grupo. Se calcula que 480 000 personas desarrollaron tuberculosis multirresistente a nivel mundial en 2013. El número aproximado de personas que enferman de tuberculosis cada año está disminuyendo aunque muy despacio; ello quiere decir que el mundo está en camino de cumplir el Objetivo de Desarrollo del Milenio consistente en detener la propagación de esta enfermedad de aquí al año 2015. Universidad Nacional de Piura Página 5 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS La tasa de mortalidad por tuberculosis disminuyó un 45% entre 1990 y 2013. Se calcula que entre 2000 y 2013 se salvaron 37 millones de vidas mediante el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis. Perú cumplió la meta al 2015 de los objetivos del milenio en tuberculosis (TB) al reducir a la mitad los casos de esta enfermedad reportados en 1990. Para el año 2012 la incidencia (casos nuevos) nacional en el país fue de 96 casos por cada 100 mil habitantes. Fuente: MINSA, ENDES. Universidad Nacional de Piura Página 6 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Tabla 1: mayor casos, 2013 Países con cantidad de 3. HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN (1) La inhalación de gotitas de aerosol que contienen M. tuberculosis con la posterior deposición en los pulmones conduce a uno de los cuatro resultados posibles: ● Liquidación inmediata del organismo ● Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa ● La infección latente ● Enfermedad Reactivación: la aparición de la enfermedad activa muchos años después de un período de la infección latente Entre los individuos con infección latente y no hay problemas médicos subyacentes, reactivación de la enfermedad se produce en aproximadamente 5 a 10 por ciento de los casos. El riesgo de reactivación se incrementa notablemente en los pacientes con VIH y otras condiciones médicas. Estos resultados están determinados por la interacción de factores atribuibles a tanto el organismo y el host. Enfermedad primaria - Gran parte de nuestra comprensión de la evolución natural de la tuberculosis (TB) proviene de los datos de autopsias humanas anteriores a la era de los fármacos antituberculosos y de modelos animales experimentales. Entre los aproximadamente 5 a 10 por ciento de las personas Universidad Nacional de Piura Página 7 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS infectadas que desarrollan la enfermedad activa, aproximadamente la mitad lo hará dentro de los primeros dos o tres años después de la infección. Los bacilos tuberculosos establecer la infección en los pulmones después de que se realicen en las gotas lo suficientemente pequeños para llegar al espacio alveolar (de 5 a 10 micras). Si el sistema de defensa innata del huésped falla para eliminar la infección, los bacilos proliferan dentro de los macrófagos alveolares, que pueden migrar fuera de los pulmones para entrar en otro tejido. Mientras que en los pulmones, los macrófagos producen citocinas y quimiocinas que atraen otras células fagocíticas, incluyendo monocitos, macrófagos alveolares otros, y neutrófilos, que finalmente forman una estructura nodular granulomatosa llamado un tubérculo. Si la replicación bacteriana no se controla, se agranda y los bacilos tuberculosos entran linfático de drenaje linfáticos locales. Esto conduce a la linfadenopatía, una manifestación característica de la tuberculosis primaria. La lesión producida por la expansión del tubérculo en el parénquima pulmonar y la implicación de los ganglios linfáticos se llama el complejo Ghon. Bacteriemia también puede acompañar a la infección inicial. Los bacilos siguen proliferando hasta que un inmune mediada por células (CMI) respuesta eficaz se desarrolla, por lo general 2 a 10 semanas después de la infección inicial; esto ocurre en más del 90 por ciento de las personas infectadas expuestas. Un éxito CMI contiene organismos viables en los sitios a los que han emigrado antes se logró la sensibilización. En el pulmón, insuficiencia del huésped para montar una respuesta eficaz CMI y la reparación de tejidos conduce a la destrucción progresiva del pulmón. Factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, los compuestos intermedios reactivos de oxígeno y nitrógeno, y el contenido de células citotóxicas (granzimas, perforina) pueden contribuir al desarrollo de caseificantes necrosis. Necrosis caseosa se asocia frecuentemente con la TB, pero también puede ser causada por otros organismos, incluyendo la sífilis, la histoplasmosis, criptococosis y la coccidioidomicosis. (Temas relacionados). Crecimiento bacteriano sin control puede llevar a la diseminación hematógena de los bacilos para producir TB diseminada. La enfermedad diseminada con lesiones semejantes a semillas de mijo se ha denominado la tuberculosis miliar. Bacilos también puede propagarse mecánicamente por la erosión de las lesiones caseificantes en las vías respiratorias; en este punto, el anfitrión se vuelve infeccioso para otros. En ausencia de tratamiento, la muerte se produce en hasta el 80 por ciento de los casos. El resto de los pacientes desarrollan enfermedad crónica o se recuperan. Enfermedad crónica se caracteriza por episodios repetidos de sanidades por cambios fibróticos en todo el desglose lesiones y tejidos. Erradicación espontánea completa de los bacilos es raro. Reactivación de la enfermedad - Resultados de TB de reactivación de la proliferación de una bacteria previamente latentes sembradas en el momento de Universidad Nacional de Piura Página 8 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS la infección primaria. Entre los individuos con infección latente y no hay problemas médicos subyacentes, reactivación de la enfermedad se produce en aproximadamente 5 a 10 por ciento de los casos durante su vida. La inmunosupresión está claramente asociada con la tuberculosis de reactivación, aunque no está claro qué factores del huésped específicas mantienen la infección en estado latente y lo que desencadena la infección latente de romper la contención y se activará. Condiciones inmunosupresores asociados con TB reactivación incluyen: ● Infección por el VIH y el SIDA ● Fin enfermedad renal ● Diabetes mellitus ● Linfoma maligno ● El uso de corticosteroides ● Los inhibidores de TNF-alfa y su receptor ● Disminución en la inmunidad mediada por células asociada con la edad ● El consumo de cigarrillos El proceso de la enfermedad en TB reactivación tiende a localizarse (en contraste con la enfermedad primaria); en general, hay poco compromiso de los ganglios linfáticos regionales y menos caseificación. La lesión se produce normalmente en los ápices pulmonares y enfermedad diseminada es inusual a menos que el anfitrión es severamente inmunodeprimidos. Infección de TB previa, que figura como la tuberculosis latente, confiere protección contra la enfermedad de la tuberculosis posterior. Una opinión evaluar 23 cohortes apareados (total, más de 19.000 personas) se señaló que los individuos con tuberculosis latente tenían riesgo 79 por ciento menor de tuberculosis progresiva tras la reinfección en comparación con los individuos no infectados. (4) Por otro lado, la enfermedad antes de TB se asocia con un mayor riesgo de enfermedad posterior TB. Los estudios en los individuos no infectados por VIH y la infección por VIH con un episodio de TB activa han señalado una de dos a cuatro veces mayor riesgo de un segundo episodio de TB activa en comparación con los individuos sin enfermedad activa antes. Un estudio realizado en Sudáfrica incluyendo 612 pacientes tratados por TB documentó enfermedad recurrente en un 18 por ciento de los casos en un período de seguimiento de cinco años; recurrencia se produjo después del tratamiento exitoso en 14 por ciento de los casos. Mediante la comparación de las huellas dactilares de ADN del M. tuberculosis aislados de la primera y segunda episodios de tuberculosis, los investigadores mostraron que el 77 por ciento de las recurrencias fueron nuevas infecciones en lugar de recaída. La tasa de tuberculosis de reinfección fue cuatro veces la tasa de nuevas TB. Universidad Nacional de Piura Página 9 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS a) TRANSMISIÓN (2) La transmisión de persona a persona de la tuberculosis (TB) se produce a través de la inhalación de núcleos de gotitas (partículas transportadas por el aire de 1 a 5 micras de diámetro). Toser y cantar facilitar la formación de núcleos de gotitas. Los individuos con pulmonar sin tratamiento activo o enfermedad de laringe son contagiosas, sobre todo cuando la enfermedad cavitaria está presente o cuando el esputo es bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) frotis positivo. Los pacientes con TB pulmonar con baciloscopia negativa, cultivo positivo también pueden transmitir la infección; entre los 844 casos secundarios de TB en los Países Bajos entre 1996 y 2004, 13 por ciento eran atribuibles a la transmisión desde pacientes índice que fueron negativos frotis. Un estudio sugirió que un corto tiempo para el crecimiento de la cultura (<9 días), como un marcador potencial de la mayor carga de la enfermedad, se asoció con un mayor riesgo de transmisión, independientemente de los resultados del frotis AFB. Cultura de aerosoles para la tos para Mycobacterium tuberculosis también puede ser útil para la predicción de la transmisión. Procedimientos que pueden resultar en la dispersión de núcleos de gotitas se han asociado con un mayor riesgo de transmisión de la tuberculosis. Estos incluyen la intubación endotraqueal, broncoscopia, la inducción de esputo, los tratamientos de aerosol (por ejemplo, pentamidina), el riego de un absceso tuberculoso, y la autopsia. Tuberculosis extrapulmonar aislada no es contagiosa, aunque estos pacientes requieren una evaluación cuidadosa de la tuberculosis pulmonar o laríngea, ya que los pacientes con ambas enfermedades extrapulmonar y la enfermedad pulmonar son contagiosas. Los pacientes inmunocomprometidos con tuberculosis extrapulmonar deben presume que tienen tuberculosis pulmonar hasta que se demuestre lo contrario con las muestras de esputo negativos, aunque la radiografía de tórax es normal. Universidad Nacional de Piura Página 10 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 4. FISIOPATOLOGÍA (8) El M. tuberculosis penetra en el hombre a través de su vía aérea en la mayoría de los casos. Los bacilos provienen de otro enfermo que al toser genera aerosoles de pequeñas partículas líquidas (gotas de Flügge), que encierran uno o dos bacilos en los llamados núcleos de Wells, los que pueden permanecer flotando en el medio ambiente. En la mayoría de las ocasiones, los escasos bacilos que llegan hasta los alvéolos son fagocitados y destruidos por los macrófagos La aspiración de M. tuberculosis hasta los alvéolos desencadena una serie de respuestas tisulares e inmunológicas conocidas como primoinfección tuberculosa Conjunto de fenómenos biológicos que tienen lugar cuando un individuo entra en contacto por primera vez con el bacilo tuberculoso. Durante la primoinfección, el 95% de los pacientes permanecen asintomático (o con síntomas mínimos que recuerdan un episodio gripal) y solamente un 5% desarrollan enfermedad aparente Los bacilos tuberculosos se encuentran en la región alveolar con tres tipos de células que potencialmente se oponen a la infección: Fisiopatología de la TBC Macrófagos alveolares (MA) en la luz Células “natural killer” (NK) Linfocitos T gamma/delta (γ/δ) Universidad Nacional de Piura Página 11 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS a) PRIMERA FASE La interacción inicial entre M. tuberculosis y los MA se produce por fagocitosis inespecífica de las partículas. Todos los mecanismos bactericidas macrofagicos son anulados por productos derivados de las micobacterias. Esta fase termina con la destrucción de los MA y el crecimiento intracelular de los bacilos b) SEGUNDA FASE: Los productos bacterianos “cord factor” y la activación de otros factores quimiotacticos (complemento) poseen una potente acción química atrayente de monocitos sanguíneos Se establece una relación simbiótica en la que ni los bacilos ni los macrófagos jóvenes se destruyen uno al otro Se produce un crecimiento exponencial del numero de bacilos similar en las razas susceptibles y en las resistentes. En el pulmón tiene lugar una intensa alveolitis a expensas de células jóvenes del sistema mononuclear fagocítico. El tercer fenómeno esencial de esta etapa es el escape de micobacterias por vía linfática, hacia los ganglios regionales. Universidad Nacional de Piura Página 12 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS En algunos casos, la respuesta inmunológica que se produce en los ganglios es suficiente para frenar la progresión de la infección La mayoría de veces los bacilos escapan hasta el conducto linfático y entran en la circulación pulmonar, accediendo al intersticio y, atravesando el filtro pulmonar, pudiendo llegar a todos los órganos. Al diseminarse en el organismo hay lugares donde su permanencia es mucho mayor, favorecido por condiciones locales de vascularización y de presión parcial de oxígeno relativamente más elevada. Así, figura en primer lugar el pulmón y le siguen el hígado, bazo, riñón y médula ósea. En el pulmón la permanencia de los bacilos de Koch se hace preferentemente en las zonas apicales y posteriores de los lóbulos, ya que a esta altura, en la posición de pie del ser humano la presión parcial de oxígeno es más alta. En cada órgano los bacilos son fagocitados por las células locales del sistema mononuclear fagocítico. El control de los focos de siembra hematógena por el sistema inmune depende de factores locales y generales. Universidad Nacional de Piura Página 13 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS c) TERCERA FASE: Se produce un control inmunológico de la infección debido a dos mecanismos, la inmunidad mediada por células y la reacción de hipersensibilidad retardada. La consecuencia desde el punto de vista bacteriológico es que cesa bruptamente la curva de crecimiento micobacteriano, tanto en sujetos susceptibles como en resistentes. La hipersensibilidad retardada es la que produce una destrucción de los macrófagos que contienen bacilos, formando un foco de necrosis caseosa. En el seno del foco caseoso pueden persistir los bacilos tuberculosos durante años, no pudiendo reproducirse debido a la acidosis, la falta de oxigeno y la presencia de ácidos grasos inhibitorios. Los principales factores que influyen en la reacción de hipersensibilidad retardada son los linfocitos T citotóxicos, aunque otros factores como citocinas (TNF-α), especies Fisiopatología de la TBC reactivas de oxígeno y óxido nitroso pueden jugar un papel esencial. Después de 2-10 semanas posteriores a la infección se pone en marcha una respuesta inmunológica celular desencadenada por los antígenos de la membrana y del citoplasma de las micobacterias. La respuesta inmune celular a expensas de linfocitos T helper activa a los macrófagos, y evita la salida de los bacilos del foco tuberculoso. Universidad Nacional de Piura Página 14 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Los macrófagos reconocen y procesan dichos antígenos y los muestran a los linfocitos T para que estimulen, mediante liberación de linfocinas, la transformación de un gran número de macrófagos en células que están altamente especializadas en la lucha contra las micobacterias (células epiteliales y gigantes de Langhans). Los linfocitos activadores de los macrófagos, las células epiteloides y las gigantes se sitúan concéntricamente para rodear e intentar destruir a los bacilos intrusos dando lugar al característico granuloma tuberculoso Al cabo de un tiempo el granuloma se reblandece en su centro y deja un núcleo de necrosis caseosa. Universidad Nacional de Piura Página 15 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Este sistema defensivo controla totalmente la infección y una vez cumplido su cometido se reabsorbe dejando tan sólo una pequeña cicatriz fibrosa que, se calcifica. En estas circunstancias es posible que la primoinfección haya sido asintomática y que incluso no deje secuelas detectables en la radiografía de tórax; lo que sí queda es la memoria inmunológica. Si sucede una depresión temporaria de la inmunidad mediada por células («stress»,tratamiento esteroideo, diabetes, etc), las lesiones comienzan a multiplicar sus bacilos y ante el alto número de M. tuberculosis, niveles masivos de antígenos, producción de altos niveles de citoquinas, necrosis caseosa extensa, licuefacción y formación de cavidades por evacuación del «caseum» al exterior. Esto constituye la base de la reactivación endógena. La lesión aumenta y la eliminación de «caseum» a través de los bronquios por la tos lo transforma en un caso infeccioso, fuente de infección y puede transmitir la infección a nuevos contactos. 5. SIGNOS Y SÍNTOMAS (3) Reactivación TB puede permanecer sin diagnosticar y potencialmente infeccioso durante dos a tres años o más, con el desarrollo de síntomas sólo tarde en el curso de la enfermedad. Los síntomas de la tuberculosis de reactivación se han descrito de forma retrospectiva, principalmente en series de casos de pacientes hospitalizados en instituciones individuales [7-9]. En esta serie, los síntomas normalmente comenzaron insidiosa y estuvieron presentes durante semanas o meses antes de que se haga el diagnóstico. Una mitad a dos tercios de los pacientes desarrolló tos, pérdida de peso y fatiga. Fiebre y sudoración nocturna o sudores nocturnos solo estaban presentes en aproximadamente la mitad. Dolor en el pecho y disnea cada uno se reportaron en aproximadamente un tercio de los pacientes y hemoptisis en aproximadamente una cuarta parte. Muchos pacientes tenían síntomas vagos o no específicos; casi un tercio de los pacientes tenían tuberculosis pulmonar diagnosticada después de una admisión de quejas no relacionadas. La fiebre es generalmente de bajo grado en el inicio, pero queda marcado con la progresión de la enfermedad. Es clásicamente diurna, con un periodo afebril temprano en la mañana y temperaturas subirán gradualmente a lo largo del día, alcanzando un pico en la tarde o por la noche. La fiebre desaparece durante el sueño, pero se puede presentar sudoración nocturna. Fiebre y sudores nocturnos son más comunes entre los pacientes con tuberculosis pulmonar avanzada. La tos puede estar ausente o leve al principio y puede ser improductivo o productiva de sólo el escaso esputo. Inicialmente, puede estar presente sólo en la mañana, cuando se expectoradas secreciones acumuladas Universidad Nacional de Piura Página 16 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS durante el sueño. A medida que la enfermedad progresa, la tos se vuelve más continua durante todo el día y productivo de color amarillo o amarilloverde y en ocasiones sangre rayada de esputo, que rara vez falta oliendo. Individuos sintomáticos son más propensos a tener frotis positivo de esputo. Frank hemoptisis, debido desprendimiento caseoso o erosión endobronquial, normalmente se produce más tarde en la enfermedad y rara vez es masiva. Tos nocturna se asocia con la enfermedad avanzada, a menudo con la cavitación. La disnea puede ocurrir en el contexto de una amplia participación del parénquima, derrame pleural o neumotórax. Dolor torácico pleurítico no es común, pero, cuando está presente, significa inflamación de tope o invadir la pleura, con o sin un derrame. En raras ocasiones esto puede progresar a empiema franca. En ausencia de tratamiento, los pacientes pueden presentar úlceras dolorosas en la boca, lengua, laringe, o tracto gastrointestinal debido a la expectoración crónica y la deglución de las secreciones altamente infecciosas; estos hallazgos son poco frecuentes en el entorno de la terapia antituberculosa. La anorexia, emaciación (consumo) y malestar general son características comunes de la enfermedad avanzada y pueden ser las características que presentan solamente en algunos pacientes. Los pacientes ambulatorios con TB activa pueden tener síntomas más leves y menos específicos que los pacientes hospitalizados. En un estudio que incluyó 313 casos de tuberculosis identificados entre los pacientes ambulatorios, tos> 2 semanas se observó entre el 52 por ciento de los pacientes con enfermedad pulmonar; fiebre> 2 semanas se observó entre 29 por ciento de los pacientes. Además, se observaron síntomas clínicos con menor frecuencia entre los pacientes de origen asiático que otros pacientes. Otras comorbilidades pueden afectar a la presentación de la tuberculosis de reactivación. Como ejemplo, la diabetes mellitus se ha asociado con TB pulmonar grave. Estos pacientes presentan más síntomas y una mayor proporción de positividad de desprestigio, la cavitación, el fracaso del tratamiento, y las muertes no-TB. Presentación en los adultos mayores. En los países no endémicas, la incidencia de la tuberculosis pulmonar es de dos a tres veces mayor entre los adultos mayores, especialmente aquellos en los hogares de ancianos, y el riesgo de muerte se compara más alto con los pacientes más jóvenes. Estudios comparativos han sugerido algunas diferencias en las manifestaciones de la tuberculosis pulmonar entre los pacientes de mayor edad y más jóvenes. Un meta-análisis que incluye 12 estudios observó ninguna diferencia significativa entre los pacientes> 60 años y los pacientes <60 años con respecto al tiempo para el diagnóstico, la prevalencia de la tos, producción de esputo, pérdida de Universidad Nacional de Piura Página 17 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS peso o fatiga / malestar general. Los hallazgos observados con menos frecuencia entre los adultos mayores incluyen fiebre, sudores, hemoptisis, enfermedad cavitaria, y una prueba de la tuberculina positiva, y que era probable que presente los síntomas no específicos de disnea y fatiga. Los hallazgos observados con mayor frecuencia entre los adultos mayores incluidos hipoalbuminemia, leucopenia y trastornos subyacentes como la enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes, cáncer, y la gastrectomía. Enfermedad cavitaria es menos común y multilobar e implicación del lóbulo inferior más común. Debido a otras comorbilidades como la EPOC y la inespecificidad de los síntomas, el diagnóstico en los adultos mayores puede ser retrasado o perdido. 6. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS A. DIAGNÓSTICO BACTERIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS BACILOSCOPÍA DIRECTA: La baciloscopía directa de la muestra de esputo y de otras muestrasextrapulmonares debe ser procesada por el método de Ziehl Neelsen, siguiendo el protocolo del INS. El informe de resultados de la baciloscopía debe seguir los criterios detallados en la siguiente tabla. Tabla 2: Criterios de informe de resultados de baciloscopía Resultados del examen microscópico Informe de resultados de baciloscopía No se observam bacilos ácido alcohol resistente (BAAR) en 100 campos observados Negativo (-) Se observan de 1 a 9 BAAR en 100 campos observados (paucibacilar)* Número exacto de bacilos en 100 campos Menos de 1 BAAR promedio por campo en 100 campos observados (10-99 bacilos en 100 campos) Positivo (+) De 1 a 10 BAAR promedio por campo en 50 campos observados Positivo (++) Más de 10 BAAR promedio por campo en 20 campos observados Positivo (+++) Universidad Nacional de Piura Página 18 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS *Si se observa de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos, leer otros 100 campos microscópicos. Si persiste el resultado se anotará el hallazgo en el registro y la muestra se enviará para cultivo. Toda muestra de esputo con baciloscopía positiva debe ser conservada refrigerada en el laboratorio para ser remitida al Laboratorio Regional para realizar pruebas de sensibilidad rápidas. El INS es el responsable de organizar, monitorear y evaluar el control de calidad de la baciloscopías de acuerdo a sus disposiciones vigentes. Todo profesional o técnico que realiza la baciloscopía en laboratorios locales o intermedios, de la práctica pública y privada, debe estar capacitado de acuerdo a las disposiciones del INS. 1. Cultivo de microbacterias: Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el país son: los cultivos en medios sólidos LOwenstein — Jensen, Ogawa y agar 7H10; los sistemas automatizados en medio líquido MGIT (del inglés Mycobacteria GrowthIndicator Tube) y la prueba MODS (del inglés Microscopic Observation Drug Susceptibility), disponibles en los laboratorios de la red de salud pública según nivel de capacidad resolutiva. Las indicaciones para el cultivo de M. tuberculosis son las siguientes: a. Para diagnóstico: -Muestras de SR con baciloscopía negativa y radiografía de tórax anormal. - Muestras paucibacilares - Muestras clínicas consideradas valiosas: biopsias, tejidos y fluidos (pleural,pericárdico,peritoneal, líquido cefalorraquídeo, orina, otros) de casoscon sospecha de tuberculosis extra-pulmonar. b. Para control de tratamiento: - Muestras de pacientes con persistencia de baciloscopía positiva después del segundo mes de tratamiento con medicamentos de primera línea. Universidad Nacional de Piura Página 19 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS - Muestras mensuales de todos los pacientes en tratamiento por TB resistente a medicamentos (MDR, XDR y otras TB resistencias). c. Para realizar pruebas de sensibilidad indirecta: a partir de muestras pulmonares o extra- pulmonares. B. DIAGNÓSTICO CLÍNICO-RADIOLÓGICO DE LA TUBERCULOSIS El diagnóstico clínico de la TB pulmonar debe centrarse en el estudio de los pacientes con síntomas respiratorios (tos, expectoración, dolor torácico, disnea) asociados a síntomas generales. Los síntomas de tuberculosis extra-pulmonar dependen del órgano afectado. Solicitar una radiografía de tórax en todo caso probable de tuberculosis pulmonar y en aquellas personas que están en seguimiento diagnóstico. C. DIAGNÓSTICO DE TB EXTRA-PULMONAR Se basa en las manifestaciones clínicas dependientes del órgano(s) afectado(s) y debe complementarse con exámenes auxiliares de bacteriología, histopatología, inmunología, estudio cito-químico, estudio de otros. Realizar el diagnóstico diferencial considerando las enfermedades endémicas según la zona de procedencia del paciente. En cada muestra de tejido o fluido extrapulmonar, obtenidos a través de cirugía u otros procedimientos, deberá realizarse baciloscopía, cultivo en medios líquidos (MODS, MGIT) o sólidos, prueba de sensibilidad (a partir de cultivos positivos) y según disponibilidad, pruebas moleculares y tipificación. La muestra obtenida del sitio de infección debe enviarse en suero fisiológico para los estudios bacteriológicos y una segunda muestra en formol al 10%, para los estudios histopatológicos correspondientes. D. DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS LATENTE El diagnóstico de TB latente es responsabilidad del médico tratante. La prueba de la tuberculina es el método de diagnóstico de tuberculosis latente en personas sin enfermedad activa. Se considera un resultado positivo si la induración es 10 mm o más para la población en general. Universidad Nacional de Piura Página 20 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS En pacientes con inmunodeficiencias (VIH/SIDA, desnutridos, corticoterapia prolongada, tratamiento antineoplásico, entre otros), este valor es de 5 mm o más. El profesional de enfermería es responsable de la aplicación y lectura de la prueba de tuberculina, para lo cual debe estar debidamente capacitado. Seguimiento para el diagnóstico Cuando existe una fuerte sospecha de TB pulmonar por criterio clínico, radiológico o epidemiológico y la persona tiene sus dos primeras baciloscopías negativas debe aplicarse el criterio de "Seguimiento para el diagnóstico". El personal de salud debe solicitar dos muestras más de esputo para baciloscopía y cultivo. Hasta obtener los resultados del cultivo, se solicitará dos baciloscopías cada semana, siempre que el paciente continúe con síntomas respiratorios. Mientras se espera el resultado del cultivo, se debe realizar el diagnóstico diferencial. IDENTIFICACIÓN DE MICOBACTERIAS Los métodos aceptados en el país para identificar micobacterias son: Métodos de inmunocromatografía y pruebas moleculares. Las indicaciones para la identificación del complejo M. tuberculosis son: -Resultado de prueba de sensibilidad rápida resistente a isoniacida o rifampicina -Cultivo de micobacteria de una persona con coinfección TB-VIH El laboratorio donde se identifiquen cepas que no pertenecen al complejo de M. tuberculosis debe remitir la muestra al INS para su posterior tipificación por pruebas moleculares. 7. TRATAMIENTO DE TB 7.1. - OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Los objetivos del tratamiento de la TB son: Curar al paciente y recuperar/mejorar la calidad de vida y productividad. Prevenir la muerte por TB activa o sus secuelas. Prevenir la recaída de TB. Reducir la trasmisión de TB en la población. Prevenir el desarrollo y trasmisión de TB resistente a drogas. Universidad Nacional de Piura Página 21 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 7.2. MEDICAMENTOS: Todos los pacientes (incluidos los infectados por el VIH) que no hayan sido tratados anteriormente deben recibir una pauta de tratamiento de primera línea internacionalmente aceptada, en la que se empleen fármacos de calidad asegurada. Los medicamentos antituberculosos actualmente empleados cumplen, en su conjunto, con los siguientes requisitos: Potencia bactericida contra los bacilos metabólicamente activos. Actividad esterilizante contra los bacilos de metabolismo semiactivo y persistentes. Prevención de la selección de bacilos resistentes durante el tiempo del tratamiento. Se cuenta con medicamentos de primera línea y de segunda línea: • Los medicamentos de primera línea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos fármacos son efectivos en la mayoría de los casos. • Los medicamentos de segunda línea que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a fármacos tradicionales. Los tratamientos con estos fármacos deben ser indicados en centros de referencia. Tabla 3: Dosis de medicamento antituberculoso de Primera línea para personas de 15 años o más Rango de dosis de medicamentos entre paréntesis. Universidad Nacional de Piura Página 22 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Tabla 4: Dosis de medicamento antituberculoso de Primera línea para personas menores de 15 años El tratamiento de la TB consiste en una fase inicial diaria y una fase de continuación: Primer parte o fase inicial: en la que se administran los medicamentos en forma diaria para eliminar la mayor parte de la población bacilar rápidamente y obtener la conversión bacteriológica en el plazo más breve posible. Segunda parte o fase de consolidación: cuyo objetivo es reducir el número de bacilos persistentes a fin de evitar recaídas después de finalizado el tratamiento. Si bien se recomienda administrar los medicamentos en forma diaria, como opción se puede hacer una fase de continuación trisemanal en días no consecutivos, siempre y cuando el tratamiento sea directamente observado (TDO). Los requerimientos para un tratamiento exitoso son: Universidad Nacional de Piura Página 23 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS • Prescripción de medicamentos adecuados. • Regularidad en la toma de los medicamentos. • Administración supervisada. 7.2.1. RIFAMPICINA: Categoria farmacológica: bactericida. Naturaleza: liposoluble. Derivado de la rifamicina (inhibe la síntesis de acido ribonucleico en los microbios patógenos) a) Mecanismos de acción Actua como un inhibidor de ARN bacteriano, gracias a su unión al ARN polimerasa dependiente del ADN; llevando a una fase de crecimiento y de reproducción activa. Esta enzima también se encuentra en los seres huamnos, dentro de la mitocondria, sin embargo las rifamicinas no pueden atravesar este nivel y por tanto se da una baja citotoxicidad. Dentro de la farmacocinética, tenemos que la rifampicina tienen una biodisponibilidad oral del 60 al 90%, se reduce su absorción con los alimentos hasta en un 20% menos, una vez digerida, tiene efecto de primer paso, se excreta con la bilis en forma de desacetilrifampicina, la cual es responsable de la actividad antibiótica, es distribuida por todo el organismo, concentrándose en la bilis y en el aparato digestivo, pulmonar, huesos y válvulas cardiacas Tabla 5: Características de Rifampicina Bactericida Categoría farmacológica Biodisponibilidad oral Inhibe la síntesis de ARN bacteriano 60-90% UPP 75-82% Metabolismo Hígado Mecanismo de acción Excreción Nombres comerciales Biliar: Desacetilrifampicina, TV50 = 3-6 hrs Rifaldin (oral y parenteral), Rifater, Rifinah, Rimactan, Rimstar b) Dosis Adultos y niños: 10 mg/kg (máximo: 600 mg) al día o tres veces por semana. Administrado en la profilaxis de la enfermedad durante 6 a 8 meses, 30 min antes de comidas debido a que su absorción disminuye con ellas, debido a que se Universidad Nacional de Piura Página 24 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS reabsorbe rápidamente y su distribucion en los tejidos es casi inmediata, atraviesa la BHE, sobre todo si las meninges esta n inflamadas Para evitar la resistencia se debe administrar con otros antimicrobianos Una sola dosis de 600 mg produce en 2-4 horas una concentración sérica máxima de unos 10 microgramos/ml, que disminuye ulteriormente con una semivida de 2-3 horas. La rifampicina se recicla en gran medida en la circulación enterohepática y los metabolitos formados por desacetilación en el hígado se eliminan finalmente en las heces. Importa por ello no sobrepasar la dosis diaria máxima recomendada de 10 mg/kg (600 mg), ya que da paso a reacciones adversos y en caso de sobredosis, es importante el lavado gástrico a solo horas de la infección, ya que puede causar depresión del SNC y no existen antídotos conocidos para la rifampicina. c) RAM Si el uso es intermitente tienden a presentar más efectos adversos como oliguria transitoria, disnea y anemia hemolítica, que desaparecen en la mayoría de los casos al cambiar el medicamento a dosis diarias En un 25-50% lleva a un sindromepseudogripal que por lo general se da a los 3 a 6 meses de haberse iniciado el tratamiento con este fármaco. Raramente hay insuficiencia renal (generalmente por necrosis tubular aguda o nefritis intersticial aguda), proteinuria y hematuria. Ocasionalmente puede causar disnea e incluso LES. Si el paciente tiene un problema de hipersensibilidad gastrointestinal, este fármaco puede llevar a reacciones como erupciones cutáneas (1-5%), fiebre y trombocitopenia. En enfermedad hepática se da contraindicación porque al inicio de su administración aumentan transaminasas (10-20%) y la bilirrubina, aunque este efecto es transitorio, puede ser mortal en una enfermedad hepática e incluso en un apersona normal puede llevar al surgimiento de una hepatitis dependiente de la dosis. EMBARAZO: categoría C; se ha señalado casos de anacefalia, hidrocefalia y malformaciones en extremidades, incluso hemorragia neonatal (se recomienda para esto, vitamina K)La Academia americana de pediatría considera el uso de la rifampicina con la lactancia, debido a su baja excreción por leche materna, no alcanzando cifras superiores a 1-3 mcg/ml En casos de supresión del medicamento, se ha observado graves reacciones inmunitarias que dan lugar a trastornos renales, hemólisis o trombocitopenia; por Universidad Nacional de Piura Página 25 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS lo que lo mas idóneo en estos caos de la suspensión del medicamento de forma definitiva. Debe advertirse a los pacientes que el tratamiento puede producir una coloración en la orina, las lágrimas, la saliva y los esputos, y que las lentes de contacto pueden quedar coloreadas de modo irreversible. d) Interacciones medicamentosas La rifampicina induce la actividad enzimática del hígado y puede aumentar las necesidades de otros fármacos que se metabolizan en el hígado, entre los que figuran diversos corticosteroides, anticonceptivos esteroideos, agentes hipoglucemiantes orales, anticoagulantes orales, la fenitoína, la cimetidina, la quinidina, la ciclosporina y glucósidos de la digital. Así pues, debe aconsejarse a las pacientes que utilicen un método anticonceptivo no hormonal durante todo el tratamiento y por lo menos durante el mes siguiente. La excreción biliar de medios de contraste radiológico y de bromosulftaleína sódica puede verse reducida y también pueden perturbarse las determinaciones microbiológicas de ácido fólico y de vitamina B12. 7.2.2. ISONIAZIDA: Es la hidracida del ácido isonicotínico. Es la droga antituberculosa más ampliamente utilizada. En varios aspectos es el agente que se acerca más al antituberculoso ideal: bactericida, relativamente seguro, fácil de administrar y barato. a) Mecanismo de Acción: Es un fármaco altamente activo contra M. tuberculosis, la mayor parte de las cepas son inhibidas “in vitro” en concentraciones entre 0.05 a 0.2 μg/mL. Es el fármaco con mayor acción bactericida sobre la población de bacilos extracelulares de reproducción activa (Población A). Hasta la fecha se desconoce con exactitud su mecanismo de acción, se piensa que su acción antibacilar se ejerce por distintas vías. b) Dosis: La dosis habitual en el adulto es de 5 mg/k/día; por lo general no deben administrarse más de 300 mg por día. En la administración intermitente, dos veces por semana, la dosis es de 15 mg/kg, no siendo conveniente sobrepasar la dosis total de 900 mg; dosis mayores no agregan eficacia, aunque sí producen una tasa mayor de efectos secundarios. Para pacientes en los que no se puede utilizar la vía oral, existen preparaciones inyectables para administración por vía intramuscular Universidad Nacional de Piura Página 26 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS c) RAM: Se destaca su repercusión sobre el hígado y en relación a este órgano se debe distinguir entre toxicidad leve y hepatitis. La hepatotoxicidad leve se manifiesta en–10 – 20% de los pacientes, en los cuales se produce elevación de 2 transaminasas (aminotransferasas) sin traducción clínica. Esta entidad es autolimitada y de buen pronóstico. La hepatitis tóxica es menos frecuente (0.1 a 1%), clínica e histopatológicamente es similar a la hepatitis viral. En 50% de los casos ocurre en los 2 primeros meses y es potencialmente fatal hasta en el 10 % de los casos. El porcentaje de hepatotoxicidad aumenta directamente con la edad. En estudios clínicos, en pacientes en tratamiento quimioprofiláctico, se ha observado que el porcentaje de hepatitis aumenta directamente con la edad. En uno de estos estudios se observó que por debajo de los 20 años el porcentaje es 0; entre 20 y 34 años de 0.3, de 35 a 49 años de 1.2 y entre 50 y 64 años de 2.3 %. Se ha observado la aparición de neuropatía periférica con la administración de INH, lo cual se atribuye a interferencia con el metabolismo de la vitamina B6. En sujetos normales a la dosis habitual este efecto tóxico es poco común; no obstante se presenta con relativa frecuencia en personas que presentan diabetes, insuficiencia renal y en desnutridos. En estos pacientes, así como en mujeres embarazadas y en sujetos con antecedentes de epilepsia, se recomienda el uso de vitamina B6 en forma preventiva. También se han informado efectos indeseables de INH sobre el sistema nervioso central: la excitación es una hecho relativamente frecuente. En epilépticos la INH puede desencadenar crisis convulsivas d) Interacciones medicamentosas: INH incrementa los niveles y la toxicidad de anticoagulantes orales, hidantoínas, carbamazepina y etosuximida. La hepatotoxicidad aumenta cuando se ingiere alcohol y cuando se administra junto a rifampicina. La administración concomitante con hidróxido de aluminio, altera su absorción. 7.2.3. PIRAZINAMIDA: Es un derivado sintético de la nicotinamida. Es una de las primera drogas antituberculosas, dejada de lado durante algunos años por su hepatotoxicidad a dosis altas; su revaloración posterior reajustando las dosis, permitió, junto a R/AMP la confección de los actuales tratamientos acortados. PZA no es eficaz contra el bacilo tuberculoso bovino ni contra las micobacterias no tuberculosas. a) Mecanismo de Acción: PZA actúa en un medio ambiente con pH ácido, sobre los bacilos intracelulares (Población C). Por esta razón posee una actividad esterilizante, la cual es más Universidad Nacional de Piura Página 27 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS marcada en la primera fase del tratamiento. Su acción se explica por una interferencia con el metabolismo de la nicotinamida del bacilo. b) Dosis: La dosis en adultos y niños es de 20-30 mg/k. En los regímenes estándar se administran 1500 mg a quienes pesan < 60 k y 2000 mg a aquellos cuyo peso ≥ 60 k. c) RAM: A las dosis recomendadas actualmente, la toxicidad hepática de PZA es rara. Las artralgias son relativamente frecuentes, observándose en alrededor de 10%. Son debidas a hiperuricemia provocada por un metabolito de la droga que inhibe la secreción tubular renal de ácido úrico. Estos síntomas responden adecuadamente a aspirina u otros anti-inflamatorios no esteroides. Otros efectos adversos pueden ser intolerancia digestiva, reacciones cutáneas y fotosensibilidad. 7.2.4. ETAMBUTOL: Categoria farmacológica: micobactericida. Naturaleza: liposoluble. a) Mecanismos de acción Actua como un inhibidor competitivo de la transferencia de acidosmicolicos (esenciales y específicos para las micobacterias) al interior de la pared celular. Solo es activo para fase reproductiva y ni fase latente. Parece que inhibe metabolitos que son esenciaes para micobacterias como la espermidina, es asi como este fármaco actua sobre micobacterias atípicas que causan tuberculosis como M tuberculosus principalmente, M marinun, M kansasii, M avium, M intracellulare y Mbovis. Se usa en combinación con otros bactericidas cuando se sosprecha de resistencia a la isoniazida. Dentro de la farmacocinética, tienen una biodisponibilidad oral del 75-80%, alcanza niveles plasmáticos a las tres horas y media, no se afecta su absorción con los alimentos, una vez digerida,el 8-15% se metaboliza en el hígado, lo que ocasiona metabolitos inactivos, se excreta la mitad a través de los riñones y del 20 al 25% se excreta por hecesEste fármaco puede ser elimindao por dialisi y en menor cuantia por hemodiálisis, Atraviesa al igual que la rifampicina la placante y la leche materna. Se distribuye por todo el metabolismo, principalmente se acumula en pulmones, saliva y riñones Tabla 6: Características de Etambutol: Universidad Nacional de Piura Página 28 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Categoría farmacológica Mecanismo de acción Biodisponibilidad oral UPP Metabolismo Excreción Nombres comerciales Micobactericida Inhibe síntesis de pared micobacteriana 75-80%, 10% Hígado parcialmente Renal 50% . Heces: 20 al 25% . TV50= 3.5 hrs que llega a 17 hrs en ERC Myambutol b) Dosis No se debe administrar solo, ya que puede generar resistencia, por eso es mportante su uso combinado con otros bactericidas, se usa en una sola dosis inicial de 15 a 25 mg/kg hasta un max 2,500 mg cada 24 horas, hasta que la conversión bacteriológica sea permanente y se alcance una mejora clínica. Después de 60 días de la administración, la dosis disminuye a 15 mg por kilogramo y se administra una dosis única cada 24 horas. c) RAM Puede agravar la neuritis óptica y se debe tener precaucion en pacientes que presenten hipersensibilidad para etambutol. Puede incrementar el acidourico, por lo que sus uso en la gota y la hiperuricemia precipita la artritis gotosa, si esta aparece el tratamiento debe interrumpirse de inmediato En casos de insuficiencia renal, se debe ajustar la dosis según el aclaramiento de creatinina Este fármaco causa efectos adversos leves y transitorios, a excepción de la toxicidad ocular (0.01-0.1%) que depende de la dosis empleada: neuritis óptica, visión borrosa, dolor ocular, discromatopsia, pérdida de visión, escotomas y ceguera para los colores rojo-verde Causa ictericia y amento de transaminasas en frecuencia muy leve (0.1-1%) Otros efectos son: vomitos, cefalea, erupciones, anorexia, artritis gotosa en cifras de hasta 1% EMBARAZO: categoría B; la Academia americana de pediatría recomienda mucha precaucion en lactancia d) Interacciones medicamentosas Universidad Nacional de Piura Página 29 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Los antiácidos que contienen hidróxido de aluminio disminuyen la absorción de ETAMBUTOL. 7.3. CLASIFICACIÓN DE CASOS DE TB PARA TRATAMIENTO : El tratamiento será diferente si el paciente tiene o no antecedentes de tratamiento previo. • Casos nuevos Son aquellos pacientes que no han recibido previamente tratamiento para TB o lo han recibido por menos de un mes (sin importar si la baciloscopía o el cultivo son positivos o no). • Casos previamente tratados Son aquellos pacientes que han recibido tratamiento para TB anteriormente, por más de un mes, y son diagnosticados de nuevo como enfermos de TB activa. El riesgo de que sean portadores de cepas con farmacorresistencia es mayor que en casos nuevos. Dentro de los casos previamente tratados existen 4 grupos: - Recaída: paciente con TB en cualquiera de sus formas, quien en el pasado ha sido notificado con tratamiento completo o curado por un médico, y ha vuelto con baciloscopía y/o cultivo de esputo positivo. - Abandono: paciente que realizó tratamiento por más de un mes y lo retoma luego de haberlo interrumpido por dos meses consecutivos o más, con baciloscopía de esputo positiva o negativa que clínica y radiológicamente tiene evidencia de TB activa. - Fracaso: paciente en tratamiento que presenta bacteriología positiva (baciloscopía y/o cultivo de esputo) al final del cuarto mes de iniciado un primer tratamiento. (14) - TB con resistencia probada a drogas: estos pacientes serán analizados en el capítulo de TB fármacorresistente. 7.4.ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO: Todo paciente diagnosticado de tuberculosis debe recibir orientación y consejería y debe firmar el consentimiento informado antes del inicio del tratamiento. La administración de tratamiento debe ser directamente supervisado en boca. Los medicamentos deben administrarse de lunes a sábado (incluido feriados), una (01) hora antes o después de ingerir alimentos. En días feriados el EESS debe implementar estrategias locales para cumplir con la administración del tratamiento correspondiente de manera supervisada. Los medicamentos de primera y segunda línea deben administrarse en una sola toma diaria, excepto etionamida, cicloserina y PAS que se deben administrar de manera fraccionada en 2 tomas, directamente supervisadas, para mejorar la tolerancia. Debe Universidad Nacional de Piura Página 30 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS garantizarse el cumplimiento total de las dosis programadas. Si el paciente no acude a recibir la dosis correspondiente, el personal del EESS debe garantizar su administración dentro de las 24 horas siguientes y continuar con el esquema establecido. Tabla 7: Para casos nuevos de TB, el número de comprimidos que los adultos en tratamiento deben tomar diariamente de a cuerdo a peso y contenido de comprimido. Tabla 8: Para pacientes que reciben tratamiento de TB La obtención de la muestra para cultivos y prueba de sensibilidad no debe retrasar el inicio del tratamiento. La terapia empírica debe iniciarse de inmediato, especialmente si el paciente está gravemente enfermo o si la enfermedad evoluciona rápidamente. Universidad Nacional de Piura Página 31 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS • En los casos de recaídas o abandonos Comenzar con un esquema de 2HRZE/4HR, hasta tener el resultado del cultivo y antibiograma. De acuerdo al mismo, ver si es necesario modificar el esquema. • En los casos con fracaso terapéutico o con TB con resistencia probada a fármacos Los pacientes cuyo tratamiento ha fracasado u otros grupos con alta probabilidad de TB multirresistente deben comenzar un régimen para TB MDR empírico, que se ajustara al conocer los resultados de la prueba de sensibilidad. Estos pacientes deben ser tratados en centros de referencia. (15) 8. TUBERCULOSIS –MULTIDROGORESISTENTES: Los fármacos antituberculosos son un arma de doble filo: si bien destruyen los organismos causales de tuberculosis (TBC o TB), también seleccionan organismos naturalmente resistentes. De esta manera, ciertas cepas pueden desarrollar una resistencia secuencial a diversos agentes y el paciente es más vulnerable a adquirir una mayor resistencia. Uno de los ejemplos más graves de este fenómeno en la salud pública ha sido la emergencia generalizada de TB multidrogorresistente (TB-MDR), definida como resistencia a la isoniazida y la rifampicina (los dos tuberculostáticos de primera línea más eficaces), con o sin resistencia concurrente a otros fármacos de primera línea. La emergencia de la TB extensivamente drogorresistente (TB-XDR), definida como TB-MDR resistente también a una fluoroquinolona y a, al menos, uno de los tres fármacos inyectables de segunda línea (amikacina, capreomicina o kanamicina) ha multiplicado esta amenaza. La farmacorresistencia (o multidrogorresistencia) asociada con la tuberculosis es consecuencia de la selección de mutantes resistentes en la población bacteriana secundaria a la destrucción de bacilos sensibles por los fármacos antituberculosos. Este problema se agrava considerablemente si se administra un tratamiento inadecuado, como la monoterapia directa o indirecta, la cual consiste en la ingestión de un solo fármaco antituberculoso o varios fármacos en concentraciones insuficientes. Este enfoque destruye rápidamente a los bacilos sensibles y permite la multiplicación de las cepas mutantes resistentes. El Mycobacterium tuberculosis posee la capacidad de experimentar una mutación espontánea, lenta pero constante, que da lugar a organismos mutantes resistentes. Este fenómeno natural está determinado genéticamente y varía según el fármaco utilizado. La probabilidad de resistencia espontánea a los distintos fármacos tuberculostáticos de primera línea es la siguiente: Isoniazida: 1 cada 106 divisiones celulares Rifampicina: 1 cada 109 divisiones celulares. Estreptomicina: 1 cada 106 divisiones celulares. Etambutol: 1 cada 105 divisiones celulares. Pirazinamida: 1 cada 105 divisiones celulares. Universidad Nacional de Piura Página 32 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Generalmente, los locus cromosómicos de la resistencia a los distintos fármacos no están ligadospor lo tanto, la multidrogorresistencia espontánea es sumamente rara. Por ejemplo, la probabilidad de que una mutación dé lugar a la resistencia a la isoniazida es de 10-6, mientras que para la rifampicinaes de 10-9. La probabilidad de resistencia espontánea a ambos fármacos (isoniazida y rifampicina) es el producto de ambas probabilidades; es decir, 10-15. Dado que la probabilidad de emergencia de mutantes resistentes naturales es muy baja, para que surjan cepas de bacilos de tuberculosis multidrogorresistentesse necesita una carga bacteriana importante (p. ej., en una cavidad pulmonar). La TB-MDR difiere de la enfermedad provocada por micobacterias no tuberculosas (MNT). Estas últimas generalmente son resistentes a la isoniazida y a la rifampicina, pero no se deben confundir con la TB-MDR. Este curso de formación es válido exclusivamente para el tratamiento de la TB-MDR y no para el de la enfermedad causada por MNT. El diagnóstico de la enfermedad causada por MNT se lleva a cabo después de la identificación específica de los microorganismos en cultivos. Las MNT a menudo son contaminantes normales del esputo y sólo adquieren importancia clínica cuando reúnen varios criteriosbacteriológicos, radiológicos y clínicos. 8.1.DIAGNOSTICO Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis multidrogorresistente (TB MDR) Las pruebas rápidas fenotípicas y moleculares para la detección de TB MDR son: A. Prueba MODS (MicroscopicObservationDrugSusceptibility) Es una prueba fenotípica de tamizaje directa a partir de muestras de esputo con baciloscopía positiva o negativa, indicada antes o durante el tratamiento anti tuberculosis. Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la resistencia a isoniacida y rifampicina. Es realizada por el INS y los Laboratorios de Referencia Regional validados por el INS. Los resultados se obtienen en promedio entre 7 a 14 días desde el inicio de la prueba. La prueba está indicada para la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis positivo o negativo. B. Prueba Nitrato Reductasa (Griess) Es una prueba fenotípica de tamizaje directa que se realiza a partir de muestras de esputo con baciloscopía positiva (una cruz o más). Detecta resistencia a isoniacida y rifampicina. Es realizada en Laboratorios de Referencia validados por el INS. Los resultados se obtienen entre 14 a 28 días desde el inicio de la prueba. La prueba está indicada para la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TB pulmonar frotis positivo. Debido a la limitación de su indicación; circunscrita a casos con TB pulmonar frotis positivo; los laboratorios que hacen esta prueba deben migrar hacia la prueba molecular de sondas de ADN. Universidad Nacional de Piura Página 33 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS C. Sistema automatizado en medio líquido MGIT (Mycobacterium GrowthIndicatorTube) Es una prueba fenotípica de diagnóstico de tuberculosis y de sensibilidad a medicamentos de primera línea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina, etambutol y pirazinamida). El resultado se obtiene entre 4 a 12 días desde que el cultivo es informado como positivo. Es realizada en el INS y en Laboratorios Regionales o Intermedios autorizados por el INS. La prueba está indicada para la detección de TB pulmonar y extrapulmonar a partir de muestras de esputo, aspirados bronquiales,aspirado gástrico, líquidos corporales (excepto sangre y orina), y de tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea, en los siguientes casos: TB en menores de 15 años. TB en trabajadores y estudiantes de salud. TB en personas coinfectadas con VIH-SIDA. TB en personas con comorbilidad: diabetes, cáncer, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, otros. TB en el sistema nervioso central y otras muestras extrapulmonares. D. Prueba molecular de sondas de ADN Es una prueba molecular, tanto de manera directa como indirecta, que detecta mutaciones asociadas a la resistencia a isoniacida y rifampicina, a partir de una muestra de esputo con baciloscopía positiva o cultivos de micobacterias positivos, además de identificar el complejo M. tuberculosis. Los resultados están disponibles en 72 horas desde la recepción de la muestra en el laboratorio. Se realiza en el INS y en Laboratorio Regionales e Intermedios de la Red de Laboratorios de Salud Pública autorizados por el INS. Indicaciones: Detección directa de resistencia a isoniacida y rifampicina e identificación del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB pulmonar frotis positivo, a partir de una muestra de esputo, antes o durante el tratamiento. Detección indirecta de resistencia a isoniacida y rifampicina e identificación del complejo M. tuberculosis en pacientes con TB pulmonar o extra-pulmonar a partir de un cultivo positivo. No se debe usar esta prueba para monitorear la respuesta al tratamiento anti tuberculosis ya que puede detectar ADN de bacilos muertos por un tratamiento efectivo. La prueba molecular de sondas de ADN para medicamentos de segunda línea está indicada para identificar TB XDR en casos de TB MDR multitratados, fracasos a esquemas con medicamentos de segunda línea y en contactos de casos de TB XDR. Universidad Nacional de Piura Página 34 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 8.2.PROCEDIMIENTO PARA LA DETECCIÓN DE TUBERCULOSIS RESISTENTE POR PRUEBAS RÁPIDAS Toda persona con tuberculosis pulmonar debe ser evaluada por pruebas rápidas para detectar la resistencia a isoniacida y rifampicina antes de iniciar el tratamiento: a) Toda persona con TB pulmonar frotis positivo nuevos y antes tratados (recaídas, abandonos recuperados y fracasos a medicamentos de primera línea), debe ser evaluado por la pruebas moleculares de sondas de ADN, prueba MODS o pruebas convencionales. b) Toda persona con TB pulmonar frotis negativo debe ser evaluado por la prueba MODS o pruebas convencionales (previo cultivo positivo). c) Toda persona con PS rápida resistente a isoniacida o rifampicina, debe tener un resultado de PS a medicamentos de primera y segunda línea por métodos convencionales. El resultado de las pruebas rápidas moleculares debe obtenerse dentro de los 3 días hábiles de recibida la muestra en el laboratorio, a través del sistema NETLAB. Los laboratorios deben garantizar el registro oportuno del resultado de las pruebas de sensibilidad en el sistema NETLAB. Las pruebas rápidas para detectar resistencia a isoniacida y rifampicina no deben realizarse en pacientes que ya tienen el diagnóstico confirmado de TB MDR, salvo indicación del médico consultor. TRATAMIENTO El diseño de regímenes para el tratamiento de pacientes con TB-MDR plantea varios problemas que se agravan por las limitadas opciones de tuberculostáticos de segunda línea, asociados con más toxicidad y menos eficacia. Como en el caso de la TB sensible a los tuberculostáticos, es imperativo utilizar la politerapia para prevenir el desarrollo de farmacorresistencia adicional. Siempre que se diseñen regímenes terapéuticos para la TB-MDR también es importante tener presente riesgo de la resistencia cruzada. El tratamiento de pacientes con MDR exige experiencia y conocimientos especializados y no debe aplicarse por médicos sin la formación adecuada. El esquema de tratamiento inicial debe ser ratificado o modificado dentro de los 30 días calendario de haberse iniciado, de acuerdo a los resultados de las PS rápidas a isoniacida y rifampicina. Flujograma de decisiones terapéuticas Universidad Nacional de Piura Página 35 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS SELECCIÓN DE FÁRMACOS Y DISEÑO DEL RÉGIMEN Universidad Nacional de Piura Página 36 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS * Adaptado de Drug-resistant tuberculosis: a survival guide forclinicians. San Francisco, Francis J. Curry National Tuberculosis Center and California Department of HealthServices, 2004. ** La tioacetazona está contraindicada en las personas infectadas por el VIH debido al elevado riesgo de reacciones adversas, que pueden provocar la muerte Universidad Nacional de Piura Página 37 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Regímenes terapéuticos normalizados Los médicos responsables del tratamiento de pacientes con TB-MDR deben consultar el programa de control antituberculoso del país para aplicar el régimen normalizado más adecuado. Los regímenes normalizados se basan en datos representativos de farmacorresistencia derivados de grupos específicos de pacientes. En general, los pacientes se clasifican en grupos definidos por los antecedentes terapéuticos y luego se diseña un régimen normalizado para cada grupo según los resultados de la vigilancia de farmacorresistencia en las distintas categorías de pacientes. En estos grupos también se recomienda estudiar la resistencia a tuberculostáticos de segunda línea porque la información suministrada ayuda a diseñar el régimen terapéutico. La estrategia basada en regímenes normalizados requiere realizar PSD con fines de vigilancia (identificación de grupos de alto riesgo) y de cribado (para reducir al mínimo el número de pacientes que se clasifiquen erróneamente como probables casos de TB-MDR). Un régimen normalizado para tratar correctamente la gran mayoría de los pacientes con cuatro fármacos tuberculostáticos eficaces a menudo requiere la administración de cinco o seis fármacos para cubrir todos los perfiles de resistencia posibles. Usualmente, estos regímenes se basan en un fármaco inyectable y una fluoroquinolona. ESQUEMA ESTANDARIZADO Indicación: Paciente con factores de riesgo para TB MDR y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento. Es indicado por el médico consultor. Esquema: Primera Fase: 6-8 meses (EZLfxKmEtoCs) diario Segunda Fase: 12-16 meses (EZLfxEtoCs) diario ESQUEMAS EMPÍRICOS Indicaciones: Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS rápida. Paciente con diagnóstico de TB resistente según PS convencional sólo a medicamentos de primera línea. Universidad Nacional de Piura Página 38 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Paciente que es contacto domiciliario de un caso de TB resistente y en quien por la severidad de su estado, no se puede esperar el resultado de una PS rápida o convencional para iniciar tratamiento. En este caso en el esquema se basa en el tratamiento del caso índice. Es indicado por el médico consultor. De acuerdo al resultado de las pruebas rápidas a isoniacida y rifampicina se establecen los esquemas empíricos definidos en la Tabla de la presente Norma Técnica de Salud. Tabla 9: Esquemas empíricos para TB resistente basados en la PS rápida a H y R RESULTADO PS RAPIDA TB H resistente ESQUEMA EMPIRICO 2 (REZLfx)/7 (RELfx) DURACION COMENTARIO Terapia diaria excepto domingos por 9 meses TB R resistente 6-8 (HEZLficKmEtoCs) / 12 (HEZLfxEtoCs) 6-8 (EZLfxKmEtoCs) / 12 - 16 (EZLfxEtoCs) Terapia diaria excepto domingos 12 a 18 meses Terapia diaria excepto domingos>18 meses Ajustar estos esquemas según resultado de PS convencional a medicamentos de 1 y 2 línea TB H y R resistente (TB MDR) 8.3.PROCEDIMIENTO PARA EL INICIO DEL TRATAMIENTO EN TB RESISTENTE El inicio de tratamiento para TB resistente debe ser lo antes posible y no debe ser mayor a 14 días posteriores al diagnóstico de TB resistente. El proceso comprende los siguientes pasos: 1. Referir al paciente al médico consultor del nivel correspondiente con su historia clínica que debe contener: Evaluación del médico tratante del EESS. Evaluación de servicio social, psicológico y enfermería. Copia de tarjeta de control de tratamiento. Resultados de prueba de sensibilidad, esputo y cultivo. Exámenes auxiliares iniciales detallados en la Tabla 11 de la presente Norma Técnica de Salud. 2. El médico consultor del nivel correspondiente evalúa al paciente, completa el formato de "Resumen de historia clínica de paciente con TB resistente" que incluye la opinión del médico consultor y emite la posología de medicamentos de segunda línea, la cual tendrá vigencia sólo de 30 días. 3. El EESS recibe la posología y el médico tratante obtiene el consentimiento informado de aceptación del tratamiento antituberculosis. 4. El EESS solicita los medicamentos a la ESR PCT o a la ES PCT-DISA, quienes coordinan con la DEMID/DIREMID o la que haga sus veces a nivel regional, para su abastecimiento, adjuntando la posología de medicamentos de segunda línea. Universidad Nacional de Piura Página 39 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 5.El EESS inicia el tratamiento según la posología del médico consultor dentro de un tiempo no mayor a 14 días de haberse diagnosticado la TB resistente; y completa el expediente para su presentación al CRER / CER - DISA en un plazo máximo de 30 días, bajo responsabilidad administrativa. 6. Sólo los pacientes con indicación de inyectables de segunda línea y/o cicloserina deben ser evaluados de rutina por otorrinolaringología y/o psiquiatría, respectivamente, dentro del primer mes de iniciado el tratamiento. No debe postergarse el inicio del tratamiento por no disponer de estas evaluaciones. 7. Registrar el caso en el libro de seguimiento de pacientes que reciben medicamentos de segunda línea e inicio del registro de la tarjeta de control de tratamiento con medicamentos de segunda línea. MONITOREO DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE LA TB RESISTENTE El monitoreo del tratamiento de la TB resistente mediante evaluaciones clínicas y exámenes auxiliares se detalla en la Tabla 12 de la presente Norma Técnica de Salud. El control de los pacientes con TB resistente debe ser realizado por el médico tratante del EESS de manera mensual y por el médico consultor cada 3 meses. Todo paciente con TB resistente debe ser monitoreado con baciloscopía y cultivo de esputo mensuales durante todo el tratamiento. Una vez que se haya dado alta al paciente, el médico tratante debe realizar 6 controles mensuales. (13, 15) 9. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 1. Kimon C. Zachary, MD “Tuberculosis transmission and control” UpToDate [Internet]. Citado el 09 de noviembre de 2015. Universidad Nacional de Piura Página 40 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 2. Lee W. Riley, MD “Natural history, microbiology, and pathogenesis of tuberculosis” UpToDate. [Internet]. Citado el 08 de Noviembre del 2015 3. AntonPozniak, MD “Clinicalmanifestations and complications of pulmonary tuberculosis” UpToDate [Internet]. Citado el 08 de Noviembre del 2015. 4. Smith GS, Van Den Eeden SK, Baxter R, Shan J, Van Rie A, Herring AH, Richardson DB, Emch M, Gammon MD. Cigarette smoking and pulmonary tuberculosis in northern California. J EpidemiolCommunityHealth. 2015 Jun;69(6):568-73. doi: 10.1136/jech-2014-204292. Epub 2015 Jan 20. PubMed PMID: 25605864. 5. OMS | Tuberculosis [Internet]. WHO. [citado 9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.who.int/topics/tuberculosis/es/ 6. [citado 9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.minsa.gob.pe/portada/prensa/notas_auxiliar.asp?nota=12384 7. 20140630174703.pdf [Internet]. [citado 9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://190.223.45.115/newtb/Archivos/RecursoInformacion/20140630174 703.pdf 8. Tuberculosis Fisiopatologia, Diagnostico Y Tratamiento [Internet]. [citado 9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://es.slideshare.net/imadr/tuberculosis-fisiopatologia-diagnostico-ytratamiento Base de Datos de medicamentos aprobados por España por la Ema/AEMPS. Doctus. 2015 9. Organización Mundial de la Salud (interenet). Modelo de la OMS sobre prescripción de medicamentos. Portal de Información - Medicamentos Esenciales y Productos de Salud. 1992. Disponible en :http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.3.html 10. UNAM (internet). Etambutol. (citado el nov 2015, actual 2007). Catálogo de Medicamentos Genéricos Intercambiables para farmacias y público en general. Disponible en : http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Etambutol.htm 11. Ministerio de salud. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis. Nts n°101-1 - minsa/dgsp. 2013;v.01: pag 1-38 12. Curso sobre tuberculosis multidrogorresistente tb-mdr.2011la asociación médica mundial. Pag 56-70. 13. La asociación médica mundial. La asociación médica mundial.2010. Sexta edición. Pag 31-47 Universidad Nacional de Piura Página 41 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 14. Zerbini E. et. Programa Nacional de Control de la Tuberculosis: Normas Técnicas 2013 Elsa Virginia Zerbini... (et. al.); 4ta ed. - Santa Fe: Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Dr. Emilio Coni, 2013. Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000278cntnormas-tecnicas-2013-tuberculosis.pdf 15. Enfermedades infecciosas Tuberculosis. Diagnóstico de Tuberculosis. Guía para el equipo de Salud-Ministerio de Salud de la Nación. Rep argentina. Nro. 3 (2da. edición).Disponible en: http://www.msal.gob.ar/images/stories/bes/graficos/0000000049cntguia_de_diagnostico_tratamiento_y_prevencion_de_la_tuberculosis_201 5.pdf Universidad Nacional de Piura Página 42 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS PREGUNTAS DEL SEMINARIO ¿Cuál debería ser la duración del tratamiento de TB en personas infectadas con VIH? Según la norma técnica el tratamiento para un paciente infectado con VIH es de dos fases que en total hacen 9 meses de tratamiento distribuidos de la siguiente manera: Primera Fase: 2 meses (HREZ) diario (50 dosis) + Segunda Fase: 7 meses (HR) diario (175 dosis) Según algunos expertos extender el tratamiento a más de 6 meses es recomendable, y la evidencia apoya esta medida, pues la tasa de fallo al tratamiento es mucho menor. Sin embargo habría que considerar otras circunstancias, como la posible creación de estigmas por el cambio en el tratamiento, asimismo la resistencia a la rifampicina y el uso prolongado de los antiretrovirales, que tiene interacciones con la rifampicina. Es por eso que la OMS recomienda la misma duración del tratamiento de pacientes con VIH de aquellos que no lo tienen. Sin embargo, no es lo estipulado dentro de la norma técnica de nuestro país Aun no existen estudios concluyentes sobre la eficacia del tratamiento de 9 meses con el de 6 meses, por lo que más estudios deberían ser realizados en este campo (1). ¿Cuáles son las Interacciones Rifampicina y Antiretrovirales? La rifampicina posee interacciones con los antiretrovirales tipo inhibidores de proteasa e inhibidores no nucleosidos, la que consiste en la disminución de su actividad antiretroviral y de la rifampicina. Es por lo que se recomienda ajustar dosis de efavirenz o utilizar antiretrovirales tipo inhibidores nucleósidos. Evitar el uso de inhibidores de proteasas (2). ¿Cuál es régimen terapéutico adecuado para manejar DM en los pacientes con TB? La asociación entre la TB y DM comenzó a recibir atención y ser descrita a mitad del siglo XX, sin embargo, aún no se comprende totalmente. Uno de los conceptos clave que requieren investigación es la dirección de esta asociación, a pesar de que algunos estudios proveen la hipótesis de que la TB incrementa las posibilidades de que los pacientes desarrollen DM (debido al estado de hiperglicemia como resultado de la infección y por resultado del tratamiento TB. Uno de los problemas es el tamizaje para DM a los pacientes con TB, y viceversa, debido a la variabilidad que ofrecen los métodos diagnósticos disponibles. La sensibilidad de las pruebas para DM (como HbA1c o hemoglobina glicosilada, glucosa en ayunas, glucosa al azar, tolerancia oral a la glucosa entre otros) es variable, por lo que podría haber un Universidad Nacional de Piura Página 43 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS registro no completo de los casos TB-DM. La sensibilidad de la HbA1c puede ir desde 65% hasta 88% dependiendo del punto de corte (6,5 o 6,1%) y se ha visto que detecta más que la glucosa al azar , sin embargo, debido a su costo es de difícil acceso. La Norma Técnica de Tuberculosis en el Perú indica que el tamizaje debe hacerse a toda persona con diagnóstico de TB con prueba de glicemia en ayunas (22), prueba que es de más fácil acceso y, en este caso, es cubierta por el programa nacional, pero que no es de fácil cumplimiento debido a que los pacientes tienen que ir en ayunas para la toma de muestra. En general, el cuadro clínico de un paciente con TB-DM tiende a ser más severo por factores de inmunosupresión, diferente farmacocinética de los medicamentos para TB y DM y comorbilidades que afectan el cuadro clínico en general como hipertensión u obesidad. (3) ¿Cuál es el tratamiento de la tuberculosis en el embarazo? El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo dependerá del estado de la enfermedad (PPD positivo solo o enfermedad activa), además del perfil de resistencia a las drogas. (4). Estas son las drogas consideradas de primera línea. Isoniazida: diario o 2-3 x semana, 6-9 meses 5 mg/kg/día (hasta un máximo de 300 mg/día). Rifampicina: diario o 2-3 x semana, 2-4 meses 600 mg/día vía oral o endovenoso una vez al día. (máximo 600 mg/día). Etambutol: diario o 2-3 x semana, 2 meses 15 mg/kg/día. Alternativamente, puede utilizarse un tratamiento de 50 mg/kg/día dos veces por semana o 25-30 mg/kg/día tres veces por semana. Pirazinamida: diario o 3 x semana, 2 meses 15-30 mg/kg (hasta un máximo de 2 g) una vez al día. ¿Cuál es el método de diagnóstico de tuberculosis en embarazadas? (4) Test de tuberculina Se utilizan 0,1 ml (5 unidades de tuberculina), en general una zona indurada de 0-4 mm es considerada negativa, 5-10 mm dudoso y mayor a 10 mm reactivo. Un resultado dudoso debe repetirse a los 3 meses. ¿Cuáles son los efectos de le infección de la tuberculosis materna? (5) Mortalidad materna y neonatal Bajo peso al nacer Muchos neonatos nacidos de madres con TB, pueden desarrollar síntomas después del alta. Pequeño para la edad gestacional ¿CUÁLES SON LAS RAM DE LOS ANTITUBERCULOSOS DE PRIMERA LÍNEA? Universidad Nacional de Piura Página 44 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS • Isoniacida: Reacciones de hipersensibilidad general o cutánea durante las primeras semanas de tratamiento (6), elevación marcada de la concentración sérica de transaminasas hepáticas al principio del tratamiento, riesgo de neuropatía periférica (excluye administrando suplementos diarios de piridoxina) y hepatitis. (7) • Rifampicina: Elevaciones moderadas de la concentración sérica de bilirrubina y transaminasas, frecuentes al comienzo(6), síntomas gastrointestinales (nauseas vómitos), hepatitis colestásica, anorexia. Otros efectos adversos (erupciones’ cutáneas, fiebre, síndrome seudogripal y trombocitopenia) tienden más a presentarse cuando la administración es intermitente. (8) • Pirazinamida: Hepatitis, síntomas gastrointestinales, poliartralgias y mialgias (particularmente en los hombros) hiperuricemia (que a menudo cursa sin síntomas), reacciones cutáneas (raras). (7) (9) • Etambutol: Hipersensibilidad, neuritis óptica preexistente de cualquier etiología, incapacidad (por ejemplo, debida a la corta edad) de advertir trastornos visuales sintomáticos, aclaramiento de creatinina inferior a 50 ml/minuto. (10) • Estreptomicina: Hipersensibilidad(6), toxicidad vestibular-coclear, toxicidad renal.(7) Entre los efectos adversos poco frecuentes figuran las anemias hemolíticas y aplástica, la agranulocitosis, la trombocitopenia y las reacciones lupoides.(11) ¿Cambios en tratamiento para TBC en pacientes diagnosticados con Enfermedad Renal Crónica severa (depuración de creatinina < 30 ml por minuto) o en hemodiálisis ? Isoniacida: No requiere, 300 mg una vez al día. Rifampicina: No requiere, 600 mg una vez al día. Etambutol: Sí requiere, 20 — 25 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario. Pirazinamida: Sí requiere, 25 — 30 mg/Kg. 3 veces por semana. No diario. ¿Qué droga de segunda línea se utiliza en reemplazo a la resistencia a rifampicina? La rifabutina es una rifamicina utilizada como droga de segunda línea en el tratamiento de infecciones por M. tuberculosis y M. avium. Mutaciones en los codones 526 y 531 de rpoB causan resistencia a la rifampicina y a la rifabutina (94, 116); sin embargo, las restantes mutaciones descritas en esta sección determinan resistencia a la rifampicina pero no a otras rifamicinas (12) ¿Cuál es el esquema para TBC extra pulmonar con compromiso de SNC? Las mismas dosis que para personas de 15 años o más y 15 años o menos, con una prolongación de la fase 2, hasta 10 meses. (13) Universidad Nacional de Piura Página 45 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS ¿Cuál es el criterio diagnóstico para tuberculosis latente en la población general e inmunodeficientes? Prueba de tuberculina Población general: induración (área palpable, elevada, endurecida o con hinchazón)3 de 10 mm o más. Inmunodeficientes: induración de 5 mm o más (13) ¿Después de que tiempo, una vez recibida la muestra, un laboratorio de nivel local debe entregar los resultados? 24 horas (14). REFERENCIAS 1. Khan FA et al. Treatment of active tuberculosis in HIV co-infected patients: a systematic review and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases, 2010 . 2. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports, 2003, 52(RR-11):1–77. 3. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Publica, Comorbilidad de tuberculosis y diabetes: Problema aún sin resolver,Tuberculosis and diabetes comorbidity: An unresolved problemaRev. perú. med. exp. salud publica vol.31 no.1 Lima ene./dic. 2014,disponible enhttp://www.scielo.org.pe/scielo.php?pid=S172646342014000100020&script=sci_arttext&tlng=en; 4. Jorge Hiriart B et. al. Tuberculosis en el embarazo. Rev. Obstet. Ginecol.- Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisné Brousse. 2006; 1(2): 140-144. [Internet]. [Citado 9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.revistaobgin.cl/articulos/ver/393 5. Matthew Bates et. al. International Journal of Infectious Diseases 32 (2015) 124– 127 [Citado 9 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.ijidonline.com/article/S1201-9712(14)01731-7/pdf 6. OMS. Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades micobacterianas: Tuberculosis: Isoniazida [Internet]. [citado 10 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.1.html#Js5513s.2.1 Universidad Nacional de Piura Página 46 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 7. Ministerio de Salud. Guía TBC 2013.PDF [Internet]. [citado 10 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: file:///C:/Users/usuario/Downloads/guia%20TBC%202013.PDF 8. OMS. Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades micobacterianas: Tuberculosis: Rifampicina [Internet]. [citado 10 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.3.html 9. OMS. Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades micobacterianas: Tuberculosis: Pirazinamida [Internet]. [citado 10 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.5.html 10. OMS. Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades micobacterianas: Tuberculosis: Etambutol [Internet]. [citado 10 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.7.html#Js5513s.2.7 11. OMS. Modelo OMS de información sobre prescripción de medicamentos: Medicamentos utilizados en las enfermedades micobacterianas: Tuberculosis: Estreptomicina [Internet]. [citado 10 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://apps.who.int/medicinedocs/es/d/Js5513s/2.6.html#Js5513s.2.6 12. Iglesia AIdl, Morbidoni HR. Mecanismos de acción y de resistencia a rifampicina e isoniacida en Mycobacterium tuberculosis: nueva información sobre viejos conocidos. Revista Argentina de Microbiología 20063897-109. Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=213016795012. Fecha de consulta: 9 de noviembre de 2015. 13. Resolución ministerial, Lima,8 de noviembre 2013, Perú [INTERNET] disponible en: https://www.google.com.pe/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&v ed=0CBoQFjAAahUKEwibpM7DpITJAhUC6iYKHXPmAeo&url=http%3A%2F%2Fw ww.minsa.gob.pe%2Fdgsp%2Fobservatorio%2Fdocumentos%2Finfecciones%2F RM7152013_MINSA_TB.pdf&usg=AFQjCNHHjr3y6DtTEkkBiCoQF8Q5lKjjRw&sig2=JY5X mkWmg-H2QM7SHAP4Xw&bvm=bv.106923889,d.dmo&cad=rja 14. Eliminacion de la TB: prueba de la tuberculina, National Center for HIV/AIDS, Viral Hepatitis, STD, and TB Prevention [internet] [recuperado el 09/11/2015] disponible en: www.cdc.gov/tb/esp/publications/factsheets/testing/skintesting_es.pdf Universidad Nacional de Piura Página 47 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS COMENTARIOS 1. LA INMUNIZACIÓN EN AEROSOL PARA LA TUBERCULOSIS La vacuna para la tuberculosis actualmente autorizada es la, Bacilo de Calmette-Guérin (BCG) , confiere protección muy variable contra la tuberculosis pulmonar, la principal fuente de transmisión de la tuberculosis. Actualmente se plantean dos estrategias para el desarrollo de la vacuna de la tuberculosis: la sustitución total de BCG o impulsar BCG con otra vacuna. El desarrollo de una vacuna por aerosol representa una forma adecuada que coincide con la ruta de la vacunación para la ruta de infección. Esta ruta de la inmunización no sólo ofrece la ventaja científica de la entrega de la vacuna directamente a la mucosa respiratoria, también ventajas prácticas y logísticas.(1) 2. TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSIS MDR Según el ministerio de salud del Perú, para casos de TB MDR se debe administrar inyectables de segunda línea diariamente hasta lograr la conversión bacteriológica, posteriormente 3 veces por semana hasta contar con 4 cultivos negativos mensuales consecutivos hasta que se complete 6 a 8 meses de terapia con inyectables, salvo que el médico tratante lo indique.(2) Debido al excelente perfil de seguridad de poli (D, L-lactida-co-glicolida) (PLGA) partículas en humanos, y su biodegradabilidad, muchos estudios se han centrado en la aplicación de partículas de PLGA como un sistema de suministro de vacuna de liberación controlada. 3. SISTEMA DE SUMINISTRO DE VACUNA / PROTEÍNA PÉPTIDO BASADO EN PARTÍCULAS DE PLGA La seguridad con que se está usando el poli (D, L-lactida-co-glicolida) (PLGA) en los humanos, abarca un gran avance como las microparticulas elaboradas con polímeros biodegradables derivados de PLGA (poliláctico-co-glicólico) han sido utilizadas como sistema para la liberación controlada de diversos principios activos y gracias a su biodegradabilidad, muchos estudios se han centrado en la aplicación de partículas de PLGA como un sistema de suministro de vacuna de liberación controlada. Las partículas de PGLA encapsulan proteínas antigénicas y péptidos ,la cual induce la inmunidad al liberar los antígenos que llevan PGLA , su velocidad estará a cargo de factores propios del polímero(características de la partícula y factores ambientales ), el uso de estas partículas de PGLA ayudara a encapsular los antígenos de diferentes Universidad Nacional de Piura Página 48 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS enfermedades como hepatitis B, Tuberculosis, Malaria ,Leishmania ,toxoplasma y la alergia . El suministro de antígenos e inmunoestimulantes (IS) que lleven partículas PLGApreviene efectos secundarios sistémicos de inmunopotenciadores activando las células dendrítica(DC) y células asesinas naturales (NKs),consiguiendo una mejor eficacia terapéutica de las partículas PGLA. (3) 4. BCG, LA DIVERSIDAD Y LA ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA: FRACASOS EN PROTECCIÓN CONTRA TUBERCULOSIS Y PERSPECTIVAS Las terapias actuales disponibles para combatir la tuberculosis (TB) incluyen la quimioterapia y la vacuna preventiva del Bacilo de Calmette y Guerin (BCG). La vacunación con BCG se ha utilizado a nivel mundial para la protección contra la TB en la infancia, sin embargo, su eficacia en la protección contra la tuberculosis pulmonar en la población adulta y envejecida es muy variable. No está claro si el BCG proporciona protección de por vida contra la tuberculosis. (4) BCG, la única vacuna aprobada contra la tuberculosis, no llega a proteger contra la enfermedad pulmonar en los seres humanos. La nueva investigación se ha centrado en la transferencia de la ruta de la inmunización de la vía parenteral más utilizada a los sitios más inmunogénicas dentro del cuerpo, como lo es la vía intranasal, sin embargo teniendo algunos cuidados en la patología que genera esta entrega directa en el pulmón, siendo el mecanismos de esta patología un punto clave para el desarrollo de nuevas vías de inmunización. En otro aspecto, la generación prolífica de cepas rBCG ha sido a la vez prometedora e insatisfactoria. En este sentido, el uso de otras subcepas de BCG de protección en el desarrollo de otros candidatos de vacunas rBCG no se ha estandarizado.(5) En otro aspecto, si la infección no puede ser eludida, una vacuna podría estar diseñado para mantener al Micobacterium tuberculosis en latencia persistente, evitando una reactivación incontrolable y TB activa subsiguiente.(5) 5. MEDIOS DE CULTIVO PARA EL AISLAMIENTO DE MICOBACTERIAS Según el Ministerio de Salud del Perú, los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados son: los cultivos en medios sólidos LOwenstein — Jensen(LJ), Ogawa y agar 7H10; los sistemas automatizados en medio líquido MGIT y la prueba MODS disponibles en los laboratorios de la red de salud pública según nivel de capacidad resolutiva.(6) Universidad Nacional de Piura Página 49 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS De los cuales existen estudios que determinan que los medios MGIT y BioFM son mejores que LJ, pues la detección es precisa y más rápida.(7) 6. EL TLYA UN FACTOR DE VIRULENCIA EN LA PATOGÉNESIS DE M. TUBERCULOSIS El TlyA es un factor de virulencia en varias infecciones bacterianas y se conserva evolutivamente en muchas bacterias Gram-positivas, pero su función en la patogénesis de M. tuberculosis no ha sido dilucidado. En este caso, se informa de que TlyA contribuye significativamente a la patogénesis de M. tuberculosis. Se demuestra que un TlyA mutantes de M. tuberculosis induce el aumento y deformación de IL-12 y IL-1β e IL-10, lo que contrasta con las respuestas inmunes inducidas por tipo salvaje de M. tuberculosis. Además, en comparación con el tipo salvaje de M. tuberculosis, TlyA deficientes en bacterias de M. tuberculosis son más susceptibles a la autofagia en los macrófagos. En consecuencia, los animales infectados con los mutantes TlyA en organismos con M. tuberculosis exhiben un aumento de las respuestas inmunes del huésped-protector, reducción de la carga bacilar, y el aumento de la supervivencia en comparación con los animales infectados con M. tuberculosis de tipo salvaje. Así, M. tuberculosis emplea TlyA como un factor de la evasión de acogida, lo que contribuye a su virulencia. (8) 7. NECESIDAD DE UNA VACUNA EFICAZ PARA LA TUBERCULOSIS Se necesita una vacuna eficaz contra la tuberculosis para su debida erradicación de la población que padece dicha afección, incluso una vacuna de eficacia limitada (60%) entregada a sólo el 20% de la población podría salvar millones de vidas, lo que pone en manifiesto la eficacia de las vacunas existentes como es el caso de BCG (BacilleCalmette-Guerin), con un enfoque clave de vacunas contra la tuberculosis, si bien es cierto existen prioridades de investigación en tuberculosis, la importancia de la investigación operacional, centrado en el paciente, y la importancia de un enfoque de sistemas de salud, son muy indispensables en lo que refiere a prioridades de investigación clave en cuanto a la patogénesis y la transmisión, el diagnóstico, medicamentos y tratamientos, investigación en salud económica y pública, toda una batería que implica un mejor enfoque en lo que refiere el manejo de la tuberculosis, como una problemática actual. (9) Universidad Nacional de Piura Página 50 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Thomas Z-RM, McShane H. Aerosol immunisation for TB: matching route of vaccination to route of infection. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2015 Mar 1;109(3):175–81. 2. Resolución magisterial del minsa sobre tuberculosis [internet]. [citado 10 de noviembre de 2015]. recuperado a partir de: http://www.minsa.gob.pe/dgsp/observatorio/documentos/infecciones/rm7152013_minsa_tb.pdf 3. Allahyari M, Mohit E. Peptide/protein vaccine delivery system based on PLGA particles. Hum Vaccines Immunother. 2015 Oct 29;0. 4. Pitt JM, Blankley S, McShane H, O’Garra A. Vaccination against tuberculosis: How can we better BCG? Microb Pathog. 2013; 58:2-16. 5. Moliva JI, Turner J, Torrelles JB. Prospects in Mycobacterium bovis Bacille Calmette et Guérin (BCG) vaccine diversity and delivery: Why does BCG fail to protect against tuberculosis? Vaccine. 2015; 33(39):5035-41. 6. Resolución Magisterial del MINSA sobre tuberculosis [Internet]. [citado 10 de noviembre de 2015]. Recuperado a partir de: http://www.minsa.gob.pe/dgsp/observatorio/documentos/infecciones/RM71 5-2013_MINSA_TB.pdf 7. Essawy TS, Saeed AM, Fouad NA. Comparative study between using Lowenstein Jensen, Bio-FM media and mycobacteria growth indicator tube (MGIT) system in identification of Mycobacterium tuberculosis. Egypt J Chest Dis Tuberc. abril de 2014;63(2):377-84. 8. Rahman MA, Sobia P, Dwivedi VP, Bhawsar A, Singh DK, Sharma P, Moodley P, Van Kaer L, Bishai WR, Das G. Mycobacterium tuberculosis TlyA Protein Negatively Regulates T Helper (Th) 1 and Th17 Differentiation and Promotes Tuberculosis Pathogenesis. J Biol Chem. 2015 Jun 5; 290 (23):14407-17. doi: 10.1074/jbc.M115.653600. Epub 2015 Apr 6. 9. Dheda K, Barry CE, Maartens G. Tuberculosis. The Lancet [Internet]. septiembre de 2015 [citado 10 de noviembre de 2015]; Recuperado a partir de: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673615001518 Universidad Nacional de Piura Página 51 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Propuestas Prevención de la tuberculosis Por ser una infección que posee un alto grado de contagio, se deben establecer normas para evitar su propagación. Por tanto, la detección de casos y su tratamiento son los métodos más efectivos para el control de la enfermedad. PREVENCION PRIMARIA 1) Para evitar la infección por el bacilo de la TB en la población expuesta se debe realizar actividades que permitan: a. Información y educación a la persona diagnosticada con tuberculosis sobre: Uso de mascarilla durante el periodo de contagio (mientras se tenga controles bacteriológicos positivos). Cubrirse la boca y nariz al toser, estornudar o reír y desechar con cuidado el papel usados en un depósito adecuado. b. Establecimiento de medidas de control de infecciones en los Establecimientos de salud, en instituciones que albergan personas y en el domicilio de la persona afectada con TB. El paciente en aislamiento domiciliario debe ser instruido en el mecanismo de transmisión de la enfermedad para lograr la máxima colaboración en las medidas higiénicas a adoptar. Al igual que en el hospital, el método más sencillo de prevención de la diseminación bacilar consiste en taparse la boca con un pañuelo de un solo uso al toser o estornudar. Además se procurará que el paciente permanezca en una habitación soleada y bien ventilada. Los pacientes emplearán una mascarilla quirúrgica en el momento de salir al exterior, generalmente hasta la negativización del esputo c. Promoción de la ventilación natural en la vivienda del afectado por TB, lugar de estudio, trabajo, unidades de transporte público y en los ambientes de las instituciones públicas y privadas. 2) El Ministerio de Salud y las otras instituciones del Sector Salud deben proveer de vacunación con el Bacilo de Calmette - Guerin (BCG) a todos los recién nacidos. Todo recién nacido en el país debe recibir la vacuna BCG tan pronto cuando sea posible, de acuerdo a las normas vigentes del Ministerio de Salud. VIA DOSIS EDAD SITIO DE APLICACIÓN OBSERVACIONES I.D 0,1 c.c Recién nacidos 1/3 superior del brazo Dosis única hasta un mes izquierdo Los recién nacidos de madres con VIH deben seguir las disposiciones vigentes sobre la prevención de la transmisión vertical del VIH emitidas por el Ministerio de Salud. Universidad Nacional de Piura Página 52 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 3) Control de infecciones y bioseguridad en tuberculosis Es responsabilidad de los directores de las Direcciones Regionales y Direcciones de Salud, Redes de Salud, de hospitales, jefes de centros y puestos de salud públicos y privados, garantizar la implementación del control de infecciones y bioseguridad en los establecimientos de salud de su jurisdicción. El personal de salud tiene la responsabilidad de cumplir estrictamente con las normas de control de infecciones y bioseguridad. Toda red de salud, o su equivalente en otras instituciones del Sector, y los hospitales deben contar con un Comité de Control de Infecciones de Tuberculosis, responsable de planificar, supervisar y monitorear las actividades de control de infecciones dentro de sus EESS. Las medidas preventivas en los trabajadores sanitarios son: 1. Realización de la prueba de la tuberculina al personal sanitario que trabaje en áreas de riesgo en el momento de la incorporación laboral y periódicamente si la prueba es negativa. Dicha periodicidad se establecerá en función de si desarrolla sus tareas habituales en las áreas de mayor riesgo de infección. Se realiza la prueba en dos pasos: una primera prueba y si ésta es negativa se practica una segunda a la semana. En caso de positivización de la primera prueba de la tuberculina se considerará que el trabajador ya estaba infectado, excluyéndose así la conversión y valorándose el inicio del tratamiento de infección latente una vez descartada la enfermedad activa. En caso de positivización de la segunda prueba de la tuberculina se tratará de un Efecto Booster, excluyéndose así la conversión. No se han realizado estudios para evaluar el rendimiento de los tests de IGRA en trabajadores. 2. Formación continua de los trabajadores sanitarios, centrada especialmente en la identificación de los signos y los síntomas de tuberculosis, sus mecanismos de transmisión y la prevención de la enfermedad. 3. Los trabajadores sanitarios con algún tipo de inmunodepresión deben ser destinados a zonas de bajo riesgo de infección tuberculosa. 4. Los trabajadores sanitarios con sospecha de tuberculosis deben ser evaluados diligentemente y no se reincorporarán al trabajo hasta que se haya descartado dicho diagnóstico o bien hasta que haya constancia escrita de que ha respondido al tratamiento y ya no son infecciosos. Debe realizarse siempre el antibiograma para investigar la aparición de resistencias. El facultativo responsable (médico de empresa) se encargará de pautar el tratamiento correcto y de efectuar el estudio de contactos del trabajador 4) Plan de control de infecciones (PCI) Cada red de salud u hospital debe contar con un Plan de Control de Infecciones (PCI) en Tuberculosis. El PCI, para los casos de EESS de categoría 1-1 a 1-4, debe ser elaborado por el Comité de Control de Infecciones en Tuberculosis de la Red de Salud. En los EESS categoría 11-1 ó superiores, el PCI debe ser elaborado por el Comité de Control de Infecciones en Tuberculosis del EESS. Universidad Nacional de Piura Página 53 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Las actividades del PCI deben estar incluidas dentro del Plan Operativo Anual. En hospitales e Institutos Especializados deben ser parte de las actividades de los Comités de Infecciones Intrahospitalarias. El Director o jefe del EESS es el responsable de la ejecución, monitoreo y evaluación del PCI. Su implementación compromete a todos los servicios y no solamente a la ES PCT del EESS. 5. MEDIDAS PARA EL CONTROL DE INFECCIONES EN LOS EESS a. Medidas de control administrativo: b. Medidas de control ambiental - Ampliar horarios de atención del - Deben maximizar la laboratorio de tuberculosis ventilación natural y/o - acortar los tiempos de emisión de instalar sistemas de resultados ventilación mecánica. - optimizar los sistemas de reporte e - Priorizar la ventilación identificación de los casos. natural, garantizando que las puertas y - Atención ambulatoria de pacientes ventanas permanezcan con TB confirmada: Atención en abiertas, libres de horarios diferenciados en cortinas u otro consultorios, laboratorio y salas de mobiliario. procedimientos y radiología. - Ubicar las áreas de - Hospitalización en ambientes con espera de pacientes adecuado recambio de aire para los ambulatorios en casos que lo requieran en las UNETs. espacios abiertos y bien - Priorizar que los resultados de la ventilados. baciloscopía de muestras que - En salas de proceden de los servicios de hospitalización para el emergencia y hospitalización se aislamiento de entreguen dentro de las dos horas pacientes con TB siguientes de recibidas en el MDR/XDR, debe laboratorio. maximizarse la - Inicio inmediato del tratamiento ventilación natural o anti-TB en todos los casos implementar la diagnosticados. ventilación mecánica para garantizar un - Atención del paciente con mínimo de 12 diagnóstico de Tuberculosis Pulmonar recambios de aire por Frotis Positivo TBP FP por otras hora. especialidades en horarios preferentes, bajo medidas de control de infecciones. c. Medidas de protección respiratoria - - - Asegurar la disponibilidad de respiradores N95 para uso de los trabajadores de salud en cantidad y calidad adecuadas en las áreas críticas y de mayor riesgo Capacitar a los trabajadores de salud en el uso y conservación adecuados del respirador N95. Todo paciente con TB pulmonar o con sospecha de TB que se encuentre en un EESS, o durante su traslado en ambulancia u otro medio de transporte debe usar mascarilla simple - - Capacitación permanente al personal de salud, pacientes y familiares sobre transmisión y prevención de la TB. - Evaluación del riesgo de transmisión en los diferentes servicios del establecimiento y vigilancia activa de Universidad Nacional de Piura Página 54 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS los casos de TB en trabajadores de salud. - 6. MEDIDAS DE BIOSEGURIDAD El personal de los laboratorios deberá implementar medidas de contención adecuadas durante la manipulación, conservación y transporte de las muestras biológicas u otro material infeccioso. El Comité de Control de Infecciones del EESS debe evaluar periódicamente las condiciones de bioseguridad de los laboratorios donde se procesen muestras para el diagnóstico de tuberculosis. Propuestas El personal sanitario que trabaja en un centro donde se atiende a pacientes con TBC puede estar expuesto a un riesgo 3 veces superior de desarrollar TBC con relación a la población general1, en este escenario es importante vigilar a esa al personal sanitario mediante técnicas de cribado de la infección tuberculosa como establecer unos criterios comunes para incluir las pruebas IGRA como una ayuda complementaria a la PT en el personal sanitario. 2 En balance de la lucha contra la Tuberculosis (TB) realizado en pasado mes de marzo en Perú se informó el logro de la consolidación al acceso de las pruebas rápidas de sensibilidad, beneficiando así a personas con TB que son de escasos recursos. Además se ha logrado la implementación de pruebas rápidas moleculares descentralizando el proceso especializado del Instituto Nacional de Salud (INS) a otros 2 hospitales de Lima (Hipólito Unanue y María Auxiliadora) que podrán entregar resultados de resistencia en 72 horas 3 PREVENCION SECUNDARIA Diagnóstico y Tratamiento: Se deben fortalecer las actividades de diagnóstico precoz y tratamiento oportuno de todos los casos de tuberculosis con frotis de esputo positivo. Estudio de contactos: El estudio de contactos se debe realizar en forma activa en todos los casos índices con TB, tanto en formas pulmonares como extra pulmonares, sensibles y resistentes a medicamentos. El estudio de contactos comprende: a) Censo: En la primera entrevista de enfermería se debe censar y registrar todos los contactos del caso índice con TB. b) Examen: Todos los contactos censados deben pasar una evaluación médica para descartar la infección o enfermedad por el M. tuberculosis: 1 Casas I, et al. Guía para la prevención y control de la tuberculosis en el personal sanitario. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.018 2 Baussano I,NunnP,WilliamsB, Pivetta E,BugianiM, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis. 2011; 17:488–94 3 http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/ Universidad Nacional de Piura Página 55 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS A los contactos con síntomas respiratorios o con PPD positivo (≥10 mm) se les debe realizar una radiografía de tórax. El médico tratante decidirá la indicación de tratamiento anti-TB, terapia preventiva con isoniacida (TPI). c) Control: Todos los contactos deben ser examinados (evaluación clínica, bacteriológica y radiológica) a lo largo del tratamiento del caso índice. En casos de: - TB sensible: la evaluación se realizará al inicio, al cambio de fase y al término del tratamiento. TB resistente: la evaluación se realizará al inicio del tratamiento, cada 3 meses y al término del tratamiento. Los contactos se clasifican como de: - Alto riesgo: conviviente en vivienda, institución cerrada, sección laboral o educativa con contacto diario de 6 ó más horas diarias y permanente o con inmunodeficiencia. Mediano riesgo: iguales condiciones pero de duración diaria menor de 6 h. Bajo riesgo: contactos esporádicos, no diario. Quimioprofilaxis La quimioprofilaxis consiste en la administración precoz de tratamiento antituberculoso en régimen de monoterapia, en la mayoría de los casos, con el fin de evitar que resulten infectados los individuos que se han expuesto a fuentes de infección con alto riesgo de contagio(quimioprofilaxis primaria) o de evitar que desarrollen la enfermedad aquellos que han sido infectados recientemente(quimioprofilaxis secundaria). La quimioprofilaxis constituye el principal recurso preventivo y tiene un alto grado de efectividad. En gran medida es el motivo de la realización del estudio convencional de contactos y su no utilización cuando se dan criterios de indicación, supone la pérdida de una magnífica oportunidad de prevención de la enfermedad. Como la administración de isoniacida en monoterapia no sería suficiente para tratar la enfermedad y sin embargo sí que induciría resistencias secundarias a este fármaco antes de iniciar tratamiento quimiprofiláctico, debe descartarse la existencia de enfermedad siempre. Fármaco utilizado habitualmente: Isoniacida Dosis: 5 mg/kg/d. En niños y adultos la dosis no varía Dosis Máxima: 300 mg/d. Toma única por vía oral Tiempo de administración: 6 meses Terapia preventiva con isoniacida (TPI): La TPI se debe indicar a personas diagnosticadas de tuberculosis latente, que pertenecen a los siguientes grupos de riesgo: Personas que deben recibir terapia preventiva con isoniacida, en quienes se ha descartado enfermedad tuberculosa activa. • Menores de 5 años que son contactos de caso índice con TB pulmonar, independientemente del resultado del frotis de esputo del caso índice y del resultado del PPD del menor. Universidad Nacional de Piura Página 56 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS • Personas entre 5 y 19 años con PPD igual o mayor a 10 mm y que son contactos de caso índice con TB pulmonar. • Personas con diagnóstico de infección por VIH independiente del resultado del PPD. • Conversión reciente (menos de 2 años) del PPD en trabajadores de salud y en personas que atienden a poblaciones privadas de libertad. • El médico tratante debe valorar individualmente la indicación de TPI en las personas con diagnóstico de TB latente que pertenezcan a los siguientes grupos de riesgo: personas con insuficiencia renal crónica, neoplasias de cabeza y cuello, enfermedades hematológicas malignas, terapias prolongadas con corticoides o inmunosupresores, silicosis, diabetes mellitus, gastrectomizados, candidatos a trasplante y personas con imagen de fibrosis residual apical en la radiografía de tórax quienes nunca recibieron tratamiento para TB. La indicación de la TPI es responsabilidad del médico tratante del EESS y su administración es responsabilidad del personal de enfermería. Ante la presencia de factores de riesgo, tales como: personas mayores de 35 años, antecedente de alcoholismo crónico, historial de reacciones adversas a isoniacida sean personales o familiares, y potenciales interacciones medicamentosas (warfarina, ketoconazol, hidantoina, entre otros), la indicación de TPI debe ser realizada por el médico consultor. En las personas de 15 años o más la dosis de isoniacida es de 5 mg/Kg/día (máximo 300 mg al día) y en las personas menores de 15 años la dosis es de 10 mg/Kg/día (máximo 300 mg por día), la que debe administrarse en una sola toma, de lunes a domingo por 6 meses. Quimioprofilaxis en situaciones especiales: - Intolerancia o resistencia conocida a isoniacida del caso índice: rifampicina: 10 mg/Kg./d: 4 meses. En personas con infección por el VIH la duración de la TPI será de 12 meses y deberá acompañarse de la administración de 50 mg/día de piridoxina. ¿Qué pasa con la quimioprofilaxis de la tuberculosis con isoniazida? Amador Carcelén-Bustamante .Director de Acta Médica Peruana Es preciso, pues, que se acepte que la INH no protege a los pacientes que pueden tener infección por VIH o silicosis y tuberculosis activa, como este grupo de mineros. Asimismo, es necesario pensar en otros regímenes de tratamiento, en especial, en zonas de alta incidencia de resistencia a la INH. Se conoce ya algunos datos con rifapentina y nuevas drogas como bedaquilina. ¿Un nuevo esquema de quimioprofilaxis en tuberculosis? Autor: Domingo Palmero. Jefe División Neumotisiología Existe cierto temor en la comunidad médica al uso extensivo de la TPH en pacientes VIH/sida, aunque ha sido demostrado solamente un aumento no significativo de la mono resistencia a la H con una disminución importante del número de casos nuevos de TB en los escenarios donde se aplicó la estrategia. Existen otros dos regímenes de TP pero con un nivel de evidencia sobre su eficacia menor al de la TPH: rifampicina por 4 meses e isoniacida + rifampicina por 3 meses. Universidad Nacional de Piura Página 57 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS PREVENCION TERCIARIA Es el conjunto de acciones dirigidas a la rehabilitación de las personas afectadas por tuberculosis que presentan complicaciones durante su enfermedad y que provocan secuelas físicas, cuya finalidad es mejorar la calidad de vida de los pacientes. La rehabilitación respiratoria es importante que sea considerada en la atención. Asimismo, la rehabilitación laboral debe ser considerada para que la persona se reinserte a actividades productivas, sin que ello signifique que vuelva a exponerse a los mismos factores de riesgo que lo llevaron a enfermar. Rehabilitación pulmonar en tuberculosis multirresistente (TB-MDR) En la tuberculosis el gran componente inflamatorio, ocasiona lesiones importantes que desencadenan reacción fibroblástica, fibrosis y retracción de la pared costal, y comprometen la expansión pulmonar lo que se traduce clínica y funcionalmente en un patrón restrictivo moderado y disnea al ejercicio. Lo anterior favorece la discapacidad pulmonar, y ocasiona dependencia económica y social del núcleo familiar. Las medidas tendientes a controlar la enfermedad tuberculosa son sólo curativas, hecho que se debe considerar como insuficiente porque las acciones dirigidas hacia la habilitación y rehabilitación podrían evitar o disminuir la incidencia de discapacidad cardiopulmonar por TB. El objetivo es la disminución de los síntomas, mejoría de la calidad de vida y mantener un máximo de independencia e integración social. No ha demostrado efecto sobre la supervivencia pero si es eficaz en: Disminución de la disnea. Mejora la tolerancia al ejercicio. Mejora la calidad de vida. La importancia de la rehabilitación pulmonar (RP) como tratamiento no farmacológico en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y/o con factores de riesgo para adquirirlas, permite mejorar la condición física del paciente, restaurar la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), la autonomía y la integración social. EL INCREMENTO DEL TIEMPO DEL TRATAMIENTO SE PUEDE HACER, ¿PORQUE? Si, debido a que el tratamiento de la tuberculosis es largo y complicado, hay mucha gente que en cuanto nota mejoría, abandona el tratamiento. Muchas de esas personas volverán a desarrollar la enfermedad; y es posible que las nuevas bacterias sean resistentes a los tratamientos convencionales, necesitándose esquemas individualizados para TB DROGORESISTENTE, TBMDR o TBXDR. Según la condición de ingreso según antecedente de tratamiento, se puede incrementar el tiempo en los siguientes casos: Abandono recuperado: Paciente que no concurrió a recibir tratamiento por más de 30 días consecutivos, es dado de alta como abandono y es captado nuevamente por el establecimiento de salud (EESS) para reiniciar tratamiento desde la primera dosis. Universidad Nacional de Piura Página 58 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Fracaso: Paciente que ingresa a un nuevo tratamiento luego de haber sido declarado como fracaso terapéutico de un esquema con medicamentos de primera o segunda línea. Esquemas de retratamiento: Se define retratamiento como la administración de un esquema de fármacos antituberculosos al paciente que ha recibido previamente medicación específica por más de un mes. Las principales causas de retratamiento son: 1. Abandono del tratamiento: incurre en esta situación el paciente que luego de haber tomado más de un mes de medicación, deja su tratamiento por dos meses o más. 2. Recaída: es la aparición de un cultivo de esputo positivo en un paciente que ha concluido un régimen satisfactorio (completo, adecuado, supervisado) de tratamiento. 3. Fracaso terapéutico: es la aparición de un cultivo positivo a partir del cuarto mes de tratamiento bajo DOTS (acrónimo en inglés de: tratamiento directamente observado, acortado). El cultivo del tercer mes positivo o la baciloscopia del cuarto mes positiva son circunstancias que hacen sospechar el fracaso. El fracaso terapéutico conlleva la mayor posibilidad de resistencias bacterianas. El Programa Nacional de TBC denomina fracaso operativo cuando esta misma circunstancia ocurre en un paciente sin supervisión terapéutica completa. Tratamiento de la TBC en situaciones especiales HIV/sida: El tratamiento de la TBC es prioritario en estos pacientes respecto de la terapia antirretroviral de gran actividad, la que podrá prescribirse (si corresponde según nivel de CD4 y carga viral) a partir del primero o segundo mes de tratamiento específico. Siempre debe incluir R, dado que existe un aumento de la mortalidad en regímenes sin esta droga. No deben emplearse regímenes intermitentes en pacientes con niveles de CD4 inferiores a 200/µl (o si se desconocen). Por la inmunodepresión y la alta carga bacilar asociada en estos pacientes, la duración del tratamiento se extiende a 9 meses a expensas de la segunda fase. Hepatopatía: en caso de hepatopatía grave o evolutiva es aconsejable un régimen que no incluya fármacos hepatotóxicos. Indicar E, S, quinolona y Cs. Dicho esquema deberá extenderse como mínimo 18 meses, con la S en una fase inicial de 2-3 meses (aplicada de lunes a viernes). Silicosis: dada la insuficiencia inmunológica de los macrófagos provocada por la sílice, en estos enfermos se recomienda extender la duración del tratamiento a 9 meses a expensas de la segunda fase. Los casos de meningitis, en que se alargará hasta 12 meses. Universidad Nacional de Piura Página 59 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Tuberculosis espinal con afección neurológica, hasta 9 meses. Referencias bibliográficas NTS N° kCJ4 - MINSA/DGSP V.01 NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL DE LAS PERSONAS AFECTADAS POR TUBERCULOSIS. Guía de TBC 2013. MINISTERIO DE SANIDAD, POLÍTICA SOCIAL E IGUALDAD. Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. España: Cataluña 2010. Disponible en: http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_473_Tuberculosis_AIAQS_compl.pdf La prevención a través de las vacunas. En: Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Unidad de Enfermería. El Salvador: San Salvador; 2003. Pag. 101-114. Disponible en: http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/manual/manual_procedimiento_enfemeria_t1_p6.pdf Casas I, et al. Guía para la prevención y control de la tuberculosis en el personal sanitario. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.06.018 Baussano I,NunnP,WilliamsB, Pivetta E,BugianiM, Scano F. Tuberculosis among health care workers. Emerg Infect Dis. 2011; 17:488–94 http://www.tuberculosis.minsa.gob.pe/ Universidad Nacional de Piura Página 60 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS Guías de diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis HOSPITAL MUÑIZ - INSTITUTO VACCAREZZA. Disponible en: http://www.intramed.net/userfiles/2011/file/Maria/guia_tuberculosis.pdf MANUAL DE PREVENCIÓN DE LA TUBERCULOSIS ESTUDIO CONVENCIONAL DE CONTACTOS Y QUIMIPROFILAXIS ANTITUBERCULOSA. Disponible en : http://publicaciones.san.gva.es/publicaciones/documentos/V.4951-1998.pdf Guía de Práctica Clínica sobre el Diagnóstico, el Tratamiento y la Prevención de la Tuberculosis. Disponible en : http://www.neumoped.org/docs/GPCcatalanatuberculosis.pdf CARCELEN-BUSTAMANTE, Amador. ¿Qué pasa con la quimioprofilaxis de la tuberculosis con isoniazida?.Acta Med. peruana [en línea]. 2014, vol.31, n.2, pp. 73-73.ISSN desde 1.728 hasta 5917. ¿Un nuevo Esquema de quimioprofilaxis en la tuberculosis? Rev. amer. med.respiratoria [en línea]. 2012, vol.12, n.1, pp. 17-19. ISSN 1852-236X. Ministerio de salud. Norma técnica de salud para la atención integral de las personas afectadas por tuberculosis. Nts n°101-1 - minsa/dgsp. 2013;v.01: pag Ministerio de salud. Manual de Normas de Atención y Vigilancia para el Control de la Tuberculosis-Costa Rica. Pag 30 González-Martín J., García-García J., Anibarro L, Vidal R., Esteban J., Blanquer B., Moreno S., RuizManzano J. Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevencio´n de la tuberculosis. Arch Bronconeumol. 2010;46(5):255–274 ABBATE, Eduardo H. et al. Tratamiento de la tuberculosis: Guía práctica elaborada por la Sección Tuberculosis, Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. Medicina (B. Aires) [online]. 2007, vol.67, n.3 [citado 2015-11-09], pp. 295-305. Universidad Nacional de Piura Página 61 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS CONCLUSIONES CONCLUSIONES MONOGRAFIA: 1. Infección producida por M. tuberculosis , la cual es asintomática dado que su sistema inmunitario actúa formando una barrera alrededor de la bacteriala cual se desarrolla dentro de los primeros dos o tres años después de la infección, siendo la segunda causa mundial de mortalidad y sus síntomas principales son tos son tos, a veces con esputo que puede ser sanguinolento, dolor torácico, debilidad, pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna. 2. Según la fisiopatología esta enfermedad La inhalación de gotitas de aerosol que contienen M. tuberculosis con la posterior deposición en los pulmones conduce a uno de los cuatro resultados posibles: ● Liquidación inmediata del organismo ● Enfermedad primaria: inicio inmediato de la enfermedad activa ● La infección latente ● Enfermedad Reactivación: la aparición de la enfermedad activa muchos años después de un período de la infección latente 3. Según el diagnostico bacteriológico de la tuberculosis la baciloscopiadiercta de la muestra de esputo debe ser procesada por el método de ziehl –neelsen el prototipo para confirmación de tuberculosis, observandose de 1 a 9 BAAR en 100 campos microscópicos, leer otros 100 campos microscópicos. Si persiste el resultado se anotará el hallazgo en el registro y la muestra se enviará para cultivo 4. Se cuenta con medicamentos de primera línea y de segunda línea: Los medicamentos de primera línea, principales, o esenciales son: Isoniacida (H), Rifampicina (R), Pirazinamida (Z), Estreptomicina (S) y Etambutol (E). Estos fármacos son efectivos en la mayoría de los casos.Estos fármacos son efectivos en la mayoría de los casos. Los medicamentos de segunda línea que se utilizan en caso de reacciones adversas y resistencia a fármacos tradicionales 5. ISONIAZIDA: En estudios clínicos, en pacientes en tratamiento quimioprofiláctico, se ha observado que el porcentaje de hepatitis aumenta directamente con la edad. En el presente trabajo sacado de artículos se observó que por debajo de los 20 años el porcentaje es 0; entre 20 y 34 años de 0.3, de 35 a 49 años de 1.2 y entre 50 y 64 años de 2.3 %. Se ha observado la aparición de neuropatía periférica con la administración de INH, lo cual se atribuye a interferencia con el metabolismo de la vitamina B6. CONCLUSIONES DE PROPUESTAS: 1. Estrategia y objetivos mundiales para la prevención de tuberculosis, atención y control despúes del 2015 2. Tres pilares: Prevención y cuidados centrados en el paciente integrados, políticas audaces y sistemas de apoyo e investigación intensificada Universidad Nacional de Piura Página 62 QUIMIOTERAPIA DE LA TUBERCULOSIS 3. Objetivos para en el 2035: Reducción 95% de muertes por tuberculosis 90% de la tasa de incidencia (<10/ 100000 habitantes). Además de la ausencia de familias afectadas por el costo catastróficos de la tuberculosis 4. Son necesarias medidas de la inmunidad celular para la tuberculosis para que la terapia preventiva sea efectiva.: El estudio BOTUSA demostró que para la prevención de tuberculosis el tratamiento con isoniacida durante 36 meses ha demostrado ser sustancialmente más efectivo que aquel de 6 meses con un resultado de la prueba de tuberculina positivo Incluso una vacuna con eficacia limitada (60%) aplicada solamente al 20% de la población podría salvar millones de vidas. 5. Eliminación de la tuberculosis como problema de salud pública: consenso de su definición: El consenso estratégico logrado sobre la erradicación de la TB como problema de salud constituye un elemento importante en los planes nacionales cuya evaluación puede complementarse con metas de sub etapas parciales progresivas para monitorear comparativamente el avance hacia la meta de < 1 caso de tuberculosis /millón de habitantes. CONCLUSIONES DE COMENTARIOS 1. Actualmente la vacuna preventiva “Bacilo de calmette- guérin” (BCG) contra la tuberculosis pulmonar en la infancia, se plantearon dos estrategias: la sustitución total de la BCG o impulsarla con otra vacuna cuya ruta coincida con la vía de infección; ofreciendo ventajas prácticas y logísticas. 2. El tratamiento con mayor efectividad para la tuberculosis MDR vienen siendo a través de la administración de partículas de poli (D,L-lactida-co-glicolida) (PLGA) suministradas en la vacuna del TBC para previniendo efectos adversos sistémicos e inmunpotenciadores. Universidad Nacional de Piura Página 63
