F06 - Ministerio de Salud

FORMU 06
MINISTERIO DE SALUD
REPUBLICA DE COSTA RICA
PROGRAMA CONTROL DE RADIACIONES
USO EXCLUSIVO PCR
FECHA
SOLICITUD DE AUTORIZACION DE TRANSPORTE
DE MATERIAL RADIACTIVO
1.
ANTECEDENTES ADMINISTRATIVOS DEL TRANSPORTE
1.1.
REMITENTE DEL MATERIAL RADIACTIVO
Nombre o Razón Social
Provincia
Cantón
Número de cédula física o jurídica
Distrito
Otras señas
Nº de teléfono
Nº de fax
Apartado Postal
Correo Electrónico
1.2.
REPRESENTANTE LEGAL DEL TRANSPORTE
Nombre
Apellidos
Provincia
Cantón
Nº de cédula
Distrito
Otras señas
Nº de teléfono
Nº de fax
Apartado Postal
Correo Electrónico
1.3.
DESTINATARIO
Nombre
Provincia
Cantón
Distrito
Otras señas
Nº de teléfono
Nº de fax
Correo Electrónico
1.4. FECHA DE TRANSPORTE
UNICO
HABITUAL
FECHA DE SALIDA
FECHA DE LLEGADA
Apartado Postal
2.
ANTECEDENTES A ADJUNTAR.
a) Especificaciones del material radiactivo, radionucleído, actividad, forma física y clasificación del
transporte de acuerdo al Reglamento vigente de Transporte de Material Radiactivo del
Organismo Internacional de Energía Atómica
b) Especificaciones del bulto y correspondiente etiquetado, consignando índice de transporte, tipo y
categoría de bulto, de acuerdo al Reglamento vigente de Transporte de Material Radiactivo del
Organismo Internacional de Energía Atómica
c) Identificación del vehículo en el cual se realizará el transporte
d) Copia de la licencia de conducir del transportista vigente
e) Certificado de buenas condiciones mecánicas del vehículo
f) Cumplimiento del Artículo 37° del Reglamento sobre protección contra las Radiaciones
Ionizantes en referencia a la rotulación del vehículo, sistemas de fijación del bulto y distancia
entre la fuente radiactiva y el conductor
NOTA: Presentar la solicitud al menos cinco días antes de la fecha de transporte
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FECHA
ASPECTOS ANALIZADOS
Solicitud completa
Certificación del material
Certificado del bulto
Otros
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FIRMA DEL SOLICITANTE
USO EXCLUSIVO DEL PCR
SI
NO
OBSERVACIONES
RESOLUCION
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Fecha y Firma Responsable de la Resolución
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Fecha y Firma Responsable de la Resolución
FORMU06