The State of New Jersey
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CP&P Form 4-10(S) (rev. 4/2009) State of New Jersey DEPARTMENT OF CHILDREN AND FAMILIES Child Protection and Permanency ACUERDO SOBRE LAS NORMAS DEL CP&P PARA PARIENTES ENCARGADOS DEL CUIDADO NOMBRE DEL CASO:__________________________________________________________________ NOMBRE DE LOS NIÑO(S):____________________________________________________________ IDENTIFICACIÓN DEL CASO #:________________________________________________________ NOMBRE DEL PARIENTE CUIDADOR: _________________________________________________ FECHA:______________________________________________________________________________ FECHA DE COLOCACIÓN: ____________________________________________________________ PARTE I – NORMAS QUE SE DEBEN CUMPLIR Marque el recuadro que indica que normas se cumplen. CARACTERISTICAS DEL CUIDADOR El niño está dispuesto a permanecer con el cuidador. El cuidador entiende las necesidades de, y está dispuesto a proteger, al niño de la explotación, negligencia y abuso. El cuidador se compromete a no entregar el niño a nadie, excepto a personas autorizadas por el CP&P. El cuidador está dispuesto y es capaz de satisfacer las necesidades médicas del niño. El cuidador tiene la capacidad de proveer al niño de educación básica. El cuidador es capaz de asegurar que el niño esté adecuadamente vestido y alimentado. El cuidador ha sido instruido sobre las normativas de la agencia que prohíben el uso de castigo corporal. El cuidador ha sido instruido sobre la ley y la política de la agencia sobre la confidencialidad en relación a la historia del niño, la intervención del CP&P, etc. El cuidador tiene al menos 18 años de edad. SALUD FAMILIAR/ ANTECEDENTES CRIMINALES/ ABUSO Y NEGLIGENCIA CONTRA EL NIÑO / HISTORIA CON EL CP&P El cuidador afirma que ningún miembro de su hogar se opone a la colocación del niño en su casa. El cuidador afirma que ningún miembro de su hogar muestra evidencia de comportamiento o conductas personales que pudieran representar un peligro potencial para el niño. El cuidador afirma que ningún miembro de su hogar usa drogas ilegales, abusa de prescripciones médicas, o está involucrado en el consumo excesivo de alcohol. El tamaño del hogar /su situación está dentro de la capacidad del cuidador de satisfacer/gestionar las necesidades de todos los miembros de la familia. El cuidador afirma que ningún miembro de su hogar tiene una infección o enfermedad contagiosa que pudiera representar una amenaza a la salud del niño. Cada miembro adulto del hogar ha proporcionado toda la información de las condenas penales o delitos por los que han sido acusados. (No incluye violaciones de tráfico menor). No hay convictos de carácter violento. El cuidador revela cualquier condena penal de cada uno de los miembros juveniles del hogar de 14 años o más. El CHRI ha sido entregado a todos los adultos que residente en la casa (Todos los non-ASFA crímenes requieren la aprobación de una excepción). Resultados anexos. Ha sido efectuado un chequeo completo del PROMIS/GAVEL en todos los adultos residentes en la casa. El chequeo de las personas y sus recursos a través del CARI y de la base de datos del NJ SPIRIT ha sido efectuado a todos los miembros del hogar (incluyendo adultos y niños). Después de que el LO Manager lo aprueba, toda historia comprobada del CP&P requiere una aprobación final del Chief, OOL, Familias Recurso. Resultados anexos. CP&P Form 4-10(S) (rev. 4/2009) EMPLEO/SUPERVISIÓN/FINANZAS Si trabaja fuera de casa, el cuidador tiene un plan adecuado para atender y supervisar al niño durante su ausencia de la casa. Antes de que el niño(s) sea colocado en el hogar, el cuidador tiene suficientes ingresos económicos y apoyo para satisfacer las necesidades de todos los miembros del hogar sin la asistencia del CP&P. CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LA VIVIENDA Existe espacio y condiciones adecuadas para que el niño duerma (el niño tiene su propia cama), incluyendo apropiada privacidad para la edad del niño, y el cuarto del niño tiene dos vías por donde salir. Número de cuartos en la casa: Medidas de cada uno de los cuartos: #1: #2: #3: #4 #5: La casa y el terreno aparentan estar libre de peligros para la salud, la seguridad, así como de incendios. El sistema de tuberías y agua caliente y fría funciona en la casa. La estufa y el refrigerador de la casa funciona adecuadamente y el agua caliente no excede los 100 grados. El sistema de calefacción de la casa funciona. Las armas o armas de fuego están aseguradas bajo llave en una caja de seguridad de acero. Las municiones están guardadas bajo llave en un lugar diferente al de las pistolas. Venenos, drogas y suplementos de limpieza peligrosos se encuentran identificados y guardados en un lugar inaccesible para los niños. Las mascotas y los animales domésticos no representan un riesgo. Las puertas y las ventanas tienen mallas para la ventilación, pero no barras inmovibles en las ventanas. La casa tiene en funcionamiento un detector de humo en cada piso de la casa y el cuidador tiene un razonable plan de seguridad contra incendios. La casa tiene detectores de monóxido de carbono en los cuartos que están cerca de la habitación en donde se encuentran los aparatos de combustión de combustible o ubicado en el garaje donde el vehiculo es estacionado. En la casa se puede acomodar adecuadamente a todos los niños. En la casa no hay más de cuatro niños colocados o seis niños en total. La casa tiene cerca alrededor de cualquier piscina existente y protección apropiada para cualquier cuerpo de agua o cualquier cosa que represente un peligro en las áreas accesible para los niños. La casa está libre de cualquier daño estructural, como cables expuestos o agujeros en las paredes, pisos y techos. Comentarios:___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ CP&P Form 4-10(S) (rev. 4/2009) PARTE II – ACUERDO Como pariente encargado del cuidado, se le requerirá cumplir con el proceso de 150 días de concesión de licencias aplicable a todos los hogares de familias recursos para que el niño pueda ser colocado con su familia y permanecer en su hogar. Esto incluye visita/inspecciones a su domicilio y entrevista con todos los miembros del hogar. Para asegurar que usted entiende los requisitos, por favor revise y ponga sus iniciales en cada uno de los ítems (En casas donde sólo hay un pariente aplicando, marque con las letras N/A la casilla Pariente 2) ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Comprendo que para iniciar el proceso de aprobación de la licencia en mi hogar, el CP&P necesitará conducir un chequeo de la historia criminal de todos los miembros de mi hogar de o mayores de 18 años de edad. Esto incluye un chequeo en la policía local, en el Departamento de Servicios Humanos de la policía, Promis/Gavel (revisión de expedientes judiciales de la corte), el registro de incidentes de violencia doméstica y el chequeo a nivel Estatal y Federal de las huellas dactilares. Yo doy mi consentimiento para la verificación de los antecedentes penales. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Entiendo que el CP&P también tendrá que efectuar una revisión del registro de abuso infantil (CARI, por sus siglas en inglés) en todos los miembros de mi hogar. Yo otorgo mi consentimiento a CARI para chequear mis registros y el de todos los adultos de mi hogar, incluyendo el chequeo de CARI en otro estado si yo, u otro miembro de mi hogar, ha residido fuera de Nueva Jersey en los últimos cinco años. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Comprendo que, en caso de encontrarse antecedentes penales o CARI encuentre un crimen o incidentes relacionados con el abuso o negligencia de menores, el CP&P pudiera estar incapacitado para aprobar la colocación del niño o permitir que el niño permanezca en mi hogar. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Entiendo que debo informar a la División si algún miembro de mi hogar de 14 años de edad o mayor, tiene una historia criminal. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Entiendo que necesitaré completar y presentar la aplicación para padres de Familia de Recursos al CP&P dentro de 5 días hábiles y cumplir con los requisitos necesarios del CP&P para completar un estudio de mi casa, de mi mismo y de los miembros de mi familia que residen en mi casa. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Comprendo que se me requerirá completar el entrenamiento previo de servicios para padres antes de que mi casa se le otorgue la licencia. Yo entiendo que si no completo las horas de entrenamiento requeridas, el CP&P podrá no permitir la colocación del niño y/o permanencia del menor en mi casa. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Entiendo que no puedo usar ningún tipo de castigo disciplinario físico, severo o excesivo con el niño bajo mi cuidado. Comprendo que no puedo usar palabras, tratamiento o acciones que son físicamente y/o emocionalmente prejudiciales para el niño. También entiendo que necesito utilizar métodos de disciplina justos, coherentes y apropiados para la edad del niño. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Entiendo que soy responsable de satisfacer las necesidades básicas del niño, incluyendo su educación, estado físico, salud dental, medicamentos, y necesidades relacionadas con su salud mental. Debo mantener al CP&P informado sobre las necesidades de salud del niño en todo momento. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Comprendo que debo mantener la confidencialidad de la información del niño y su familia biológica. Podré compartir información sobre el niño y su familia biológica solamente con individuos que requieren de la información para proveer atención, servicios, o tratamientos al niño bajo mi cuidado. CP&P Form 4-10(S) (rev. 4/2009) ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Entiendo que debo cumplir con todas las políticas y procedimientos relacionados con los hogares de familia recurso y con los niños que están bajo el cuidado y la supervisión del CP&P. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Comprendo que el niño tiene derecho a los servicios de apoyo mientras que el/ella resida en mi hogar. Esta ayuda incluye un pago mensual y subsidio para prendas de vestir, servicio de Medicaid, y ayuda para las necesidades específicas del niño. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Entiendo que el CP&P y la Oficina de Licencias necesitarán efectuar una inspección de mi casa para asegurar que cumple con los requisitos básicos de seguridad y con las regulaciones para obtener la licencia. ____ (Pariente 1) ____ (Pariente 2) Comprendo que si mi casa no reúne los requisitos, dependiendo de las circunstancia, CP&P podrá no permitir la colocación del niño y/o permanencia del menor en mi casa. Siempre que sea posible, sin embargo, el CP&P y la Oficina de Licencias trabajarán conmigo para lograr que mi casa cumpla con las normas para obtener la licencia y las políticas del CP&P. Al firmar este acuerdo yo expreso estar en conocimiento de las regulaciones de la Oficina de Licencias y las políticas del CP&P relacionadas con el cuidado familiar por parentesco y sobre nuestros respectivos roles. Yo estoy de acuerdo en cumplir mis responsabilidades y completar el proceso para obtener la licencia dentro de 150 días del calendario. ________________________________________ Pariente Encargado del Cuidado 1 Fecha ___________________________________________ Pariente Encargado del Cuidado 2 Fecha _________________________________________ Trabajador de Apoyo de Familia Recurso Fecha __________________________________________ Supervisor de Apoyo de Familia Recurso Fecha Aprobado No aprobado __________________________________________ Sup. Encargado del Caso Familia Recurso Fecha Aprobado No aprobado _________________________________________ LO Manager, o designado Fecha Aprobado No aprobado Compruebe si la parte III, Plan de Acción Correctiva para Cumplir con la Normativa, ha sido completada y anexada a este formulario. CP&P Form 4-10(S) (rev. 4/2009) PARTE III – PLAN DE ACCIÓN CORRECTIVA PARA CUMPLIR CON LA(S) NORMATIVA(S) La(s) siguiente(s) condición(es) necesitan ser corregida(s) en esta casa para poder cumplir con las normativas del pariente encargado del cuidado: Condiciones no reunidas Acciones que se deben tomar Responsable o responsables de cumplir con la normativa Fecha para ser Completada Con nuestra firma, yo/nosotros manifestamos nuestro acuerdo de asumir la responsabilidad de tomar las acciones necesarias para cumplir con las normas para el otorgamiento de la licencia. Fecha de la Colocación: _____________________________ _________________________________________ Firma Pariente Encargado del Cuidado 1 Fecha __________________________________________ Firma Pariente Encargado del Cuidado 2 Fecha ______________________________________________________________________________________ Dirección del Cuidador (calle, ciudad y código postal) ______________________________________________________ Firma del Trabajador para Apoyo a la Familia Recurso, o designado ___________________________ Fecha ____________________________________________________ Firma del Supervisor para Apoyo de la Familia Recurso ___________________________ Fecha ____________________________________________________ Firma del Supervisor de Casos de Familia Recurso __________________________ Fecha _______________________________________________________ Firma del Manager de la Oficina Local _________________________ Fecha _______________________________________________________ LO Dirección de LO _______________________ Teléfono del LO