LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO 2011 - FORMATO

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA MARIA DEL MAR
SOLICITUD - DECLARACION JURADA PARA OBTENER LICENCIA
MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO
DIRECCION DE DESARROLLO URBANO
EDIFICACION Y COMERCIALIZACION
I. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE
Sello de Recepción
APELLIDOS Y NOMBRES/RAZON SOCIAL
RUC/DNI/C. EXTRAJ. Nº
I.I DOMICILIO
Av./ Calle/Jr/psj.
Nº
Distrito
Mz
Lote
Telefonos
Int.
Email
I.2 REPRESENTANTE LEGAL (Completr solo en el caso de personas juridicas que son representadas por terceros)
II. TIPO DE AUTORIZACION
COMERCIAL
INDUSTRIAL
SERVICIOS
PROFESIONAL
EDUCATIVO
III. SOLICITO TRAMITE (Marcar con una X donde corresponda)
Licencia Municipal de Funcionamiento (hasta 100 metros)
Licencia por cambio de Denominacion y/o Razon Social
Licencia Municipal de Funcionamiento (hasta 500 metros)
Licencia municipal de Funcionamiento Temporal
Licencia Municipal de Funcionamiento (de 501 m2 a mas)
Duplicado de Autorizacion Municipal
Autorizacion Temporal por Campaña y/o Promocion
Lic.Munic.para el Uso de retiro Municipal o areas Comunes
Licencia por Modificacion de giro y/o area del establecimiento
IV. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO
Av./ Calle/Jr/psj.
Nº
Mz
Lote
Int.
CONDICION DEL LOCAL (Marcar con una X e indicar lo que corresponda)
PROPIO
CEDIDO
AREA AUTORIZADA
m2
ARRENDADO
AREA CONSTRUIDA
CONTRATO VIGENTE HASTA
m2
Nº DE ESTACIONAMIENTOS
NOMBRE DEL ARRENDADOR (Indicar apellidos y nombres del propietario registrado en la municipalidad)
V. GIROS
1.2.3.-
VI.-CROQUIS DE UBICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO
Dé las mejores reerencias posibles de la ubicación del establecimiento,
identificanco los jirones, calles o avenidas aledañas y señale los ingresos.
Otras referencias _________________________________________
AREA DE TERRENO
m2
VII. ELEMENTO DE PUBLICIDAD EXTERIOR ADOSADO A FACHADA
(El establecimiento contará con un anuncio adosado a fachadadel tipo panel simple)
GRAFICO
COLORES
MEDIDAS
LEYENDA
REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD ( Marcar con X)
2.- Declaración Jurada de Observancia de Condiciones de seguridad
3.- Pago de Derecho de Trámite
4.5.6.DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS EN LA
PRESENTE SOLICITUD EXPRESAN LA VERDAD DE LOS DOCUMENTOS E
Santa María del Mar________de _____________del 20_____
INFORMACION, EN VIRTUD AL PRINCIPIO DE PRESUNCION DE
Apellidos y nombres del Representante Legal ____________________________________
VERACIDAD ESTIPULADO EN LA LEY DE PROCEDIMIENTO
(Persona Juridica-adjuntar Carta Poder
ADMINISTRATIVO GENERAL. ASIMISMO DECLARO CONOCER Y ME
SOMETO A LAS SANCIONES DEACUERDO A LA LEY Y DEMAS NORMAS
MUNICIPALES VIGENTES DE SER EL CASO, ASI COMO A LO ESTABLECIDO
EN EL ARTICULO 411º DEL CODIGO PENAL.
Firma del Titular o Representante Legal
D.N.I/C.I/C
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