DOSSIER NACIONAL SOBRE INTEGRACIÓN DE LA

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CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN
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Intercambio III.2-1-2007
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Fortalecimiento
de la Integración de la Atención Primaria con otros Niveles de
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INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN
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ÍNDICE
I. CONTEXTO GENERAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN
ESPAÑA: MODELO DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Y ESTRUCTURA
DEL SISTEMA DE SALUD ................................................................................................ 3
1. Marco institucional legal del sistema de protección social de salud en el país .............. 3
2. Mecanismos de financiación de la atención de salud en el país..................................... 3
3. Coberturas poblacionales por tipo de financiación ........................................................ 5
4. Rectoría del Sistema de Salud: atribuciones y competencias de las esferas
gubernamentales nacionales y subnacionales en la formulación e implementación de los
servicios de salud ............................................................................................................... 5
II. POLÍTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD ................................................ 6
1. Concepción de Atención Primaria en Salud ................................................................... 6
2. Atribución y competencia de las esferas gubernamentales ............................................ 7
3. Fuentes de financiación de la APS ................................................................................. 8
4. Mecanismos de acceso y existencia de copagos ............................................................ 8
5. Provisión de la APS........................................................................................................ 9
III. INSERCIÓN DE LA APS EN EL SISTEMA DE SALUD E INTEGRACIÓN CON
OTROS NIVELES DE ATENCIÓN ................................................................................. 12
1. La APS como puerta de entrada al Sistema de salud ................................................... 12
2. Estrategia y mecanismos de integración de la APS con otros niveles de atención ...... 13
3. Relación de la APS con otros sectores sociales ........................................................... 14
IV. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LA INTEGRACIÓN DE LA APS A LOS
OTROS NIVELES DE ATENCIÓN EN EL PAÍS .......................................................... 16
1. Factores políticos, socioeconómicos y técnicos que interfieren en la integración de la
APS con los otros niveles de atención. ............................................................................ 16
2. Puntos fuertes y experiencias de integración ............................................................... 17
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INTEGRACIÓN CON OTROS NIVELES DE ATENCIÓN
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I. CONTEXTO GENERAL DE LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD EN ESPAÑA:
MODELO DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD Y ESTRUCTURA DEL SISTEMA
DE SALUD
1. Marco institucional legal del sistema de protección social de salud en el país
España es un país que, en la actualidad, cuenta con más de cuarenta y cuatro millones de
habitantes. El Estado Español se caracteriza, a partir de su Constitución de 1978, por una
organización territorial fundamentada en 17 territorios, denominados Comunidades
Autónomas. Estas Comunidades Autónomas poseen una gran autonomía en su gobierno, de
tal suerte que el papel de la Administración general o central del Estado queda, para una gran
mayoría de temas de gobernación, con las competencias de la elaboración de la legislación
básica sobre determinados asuntos que, posteriormente, pueden ser desarrollados por las
Comunidades Autónomas, respetando los principios básicos y generales y como coordinador
o armonizador entre las Comunidades Autónomas y las competencias del propio Estado.
El Sistema sanitario español es un Sistema Nacional de Salud, de cobertura universal,
financiado mediante impuestos, de gestión muy descentralizada y con la Atención Primaria de
Salud como puerta de acceso al mismo. Se constituye como el conjunto de los Servicios de
Salud de cada una de las 17 Comunidades Autónomas y la Administración General del Estado
(a través del Ministerio de Sanidad y Consumo), debidamente coordinados. El Estado asume
las competencias en Sanidad exterior y acuerdos sanitarios internacionales, la legislación
básica en productos farmacéuticos y la coordinación general sanitaria. Estas funciones, como
anteriormente se refirió, son asumidas por el Ministerio de Sanidad y Consumo y existe un
órgano de coordinación y cooperación del Sistema Nacional de Salud español denominado
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, integrado por la titular del Ministerio y
el titular de cada uno de los 17 departamentos o servicios de salud de cada Comunidad
Autónoma.
El Sistema Nacional de Salud español está definido y regulado a través de la Ley 14/1986, de
25 de abril, General de Sanidad. Esta Ley General de Sanidad fue actualizada por la Ley
16/2003, de 18 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud.
2. Mecanismos de financiación de la atención de salud en el país
La financiación del Sistema Nacional de Salud español está sustentada a través de los
presupuestos que las distintas Comunidades Autónomas dedican a tal fin y de los recursos
económicos que el Estado destina a la sanidad.
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Hasta el año 1989, la financiación de la sanidad en España era asumida por el sistema de
Seguridad Social y procedía de los presupuestos de la misma, ya que el Sistema sanitario
español deriva de la consideración inicial de la asistencia sanitaria como una prestación de la
Seguridad Social. A partir de ese momento, la financiación de la sanidad en España fue poco
a poco siendo participada por los presupuestos generales del Estado en detrimento de los
presupuestos de la Seguridad Social hasta que, en el año 1999, la financiación sanitaria dejó
de ser alimentada por la Seguridad Social para ser financiada, en su totalidad, por los
presupuestos generales del Estado, cumpliéndose de esta manera uno de los requisitos
definitorios de un Sistema Nacional de Salud. La financiación era realizada centralizadamente
y se transfería a cada Comunidad Autónoma la proporción que le correspondía.
En el año 2002 se produce otro importante cambio en el sistema de financiación de la sanidad,
asumiendo las Comunidades Autónomas un importante protagonismo en la financiación. A
partir de la promulgación de la Ley 21/2001 por la que se regulan las medidas fiscales y
administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas, los
presupuestos de las Comunidades Autónomas toman protagonismo y relevancia en la
financiación del Sistema sanitario.
Por medio de esta Ley, el Estado cede a las Comunidades Autónomas una cesta de
impuestos, para poder financiar la sanidad en cada ámbito territorial. Entre los impuestos
cedidos se pueden citar el 35% del impuesto sobre el valor añadido (IVA), el 33% del
impuesto de la renta, los impuestos sobre patrimonio, sucesiones y juego, el 40% de los
impuestos sobre la cerveza, vino y bebidas alcohólicas, el 40% de los impuestos sobre el
tabaco y el 100% de los impuestos sobre la electricidad, el 40% de los impuestos sobre
hidrocarburos.
Para establecer las necesidades de financiación de cada Comunidad Autónoma para el primer
año, se toma de referencia el gasto consolidado del año 1999 definiendo con ello la
suficiencia estática del modelo. El fondo general de financiación toma como referencia la
población protegida en cada Comunidad Autónoma, con un peso de 0,75, la población mayor
de 65 años con un peso de 0,245 y la insularidad (en los casos de las Comunidades
Autónomas de las Islas Baleares y las Canarias) de un 0,05.
Las necesidades dinámicas se aseguran con incrementos anuales no inferiores al Índice de
Ingresos Tributarios del Estado. (ITE). El Estado financia el denominado Fondo de Cohesión,
dedicado a sufragar el gasto generado por pacientes que son tratados de sus patologías en una
Comunidad Autónoma diferente a la de su residencia y los denominados servicios de
referencia, y un fondo de compensación interna destinado a compensar a las Comunidades
Autónomas con menor recaudación por impuestos.
Como ventajas de este sistema de financiación se pueden destacar la corresponsabilidad que
se ha generado en las Comunidades Autónomas sobre el presupuesto y el gasto sanitario, la
definición inicial de las necesidades de financiación y los principios de autonomía y
solidaridad que lo sustentan. Como inconvenientes hay que destacar que, al segundo año de su
desarrollo, ya se revela manifiestamente insuficiente. Tanto es así que en el año 2005 hubo de
habilitarse una partida de 1.677 millones de euros para inyectar en el sistema, estando
actualmente en estudio un nuevo sistema de financiación.
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3. Coberturas poblacionales por tipo de financiación
Al tratarse de un Sistema Nacional de Salud, puede decirse que la cobertura del sistema es
prácticamente universal, al incluir al 99,5% de la población.
4. Rectoría del Sistema de Salud: atribuciones y competencias de las esferas
gubernamentales nacionales y subnacionales en la formulación e implementación de los
servicios de salud
Como se ha venido comentando, el Sistema de Salud español está muy descentralizado y son
las Comunidades Autónomas quienes poseen la mayoría de las competencias en la asistencia
sanitaria y la salud pública. El Estado se reserva como competencias la sanidad exterior, la
legislación de productos farmacéuticos y la coordinación general sanitaria. Esta última
competencia incluye la legislación básica en materia sanitaria, que es desarrollada con
posterioridad normativamente por cada Comunidad Autónoma, y la cohesión de todo el
Sistema. El resto de competencias, son de las Comunidades Autónomas.
Los distintos servicios de salud dependen, a todos los efectos, de las Comunidades
Autónomas, tanto en su ordenación como en su organización. El Ministerio de Sanidad y
Consumo ejerce las competencias que le corresponden al Estado central y también desarrolla
las actividades referidas a la cohesión, armonización y coordinación de los 17 Servicios de
Salud y del propio Estado. Existe un órgano de coordinación, ya comentado, que es el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
El Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se reúne, al menos, cuatro veces al
año. Está constituido por el Ministerio de Sanidad y Consumo, que ostenta su presidencia, y
los responsables máximos en materia de sanidad de las Comunidades Autónomas. Las
funciones que desarrolla están en estrecha relación con el asesoramiento, la planificación, la
evaluación y la configuración y coordinación del Sistema Nacional de Salud.
Del Consejo Interterritorial dependen diferentes Comisiones Técnicas que, a su vez,
constituyen diferentes grupos de trabajo. El objeto de estas Comisiones Técnicas, también
denominadas Comisiones Permanentes, no es otro que el de preparar, desde una perspectiva
técnica, los temas que van a ser tratados en la sesión plenaria del Consejo Interterritorial. A
continuación se describen las Comisiones Permanentes que están actualmente (mayo 2007) en
funcionamiento y sus grupos de trabajo o subcomisiones:
Comisión Permanente de Salud Pública
Ponencia de programa y registro de vacunaciones
Grupo de trabajo de vigilancia epidemiológica
Grupo de trabajo de salud laboral
Grupo de trabajo de promoción de la salud
Grupo de trabajo de vigilancia de la gripe
Grupo de trabajo de vigilancia de encefalopatías espongiformes humanas
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Comisión Permanente de Farmacia
Comisión Permanente de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación
Comité Asesor para la prestación orto-protésica
Comité asesor para la prestación con productos dietéticos
Grupo Técnico de Seguimiento del Fondo de Cohesión
Comité de designación de centros, servicios y unidades de referencia
Comisión de Sistemas de Información
Comité Técnico del Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD)
Grupo de Expertos en Listas de Espera
Grupo Técnico de Seguimiento del Fondo de Cohesión
Comisión de Trasplantes y Medicina Regenerativa
Subcomisión de trasplantes de progenitores hematopoyéticos
Comisión contra la Violencia de Género
Comisión de Coordinación de la Inspección Sanitaria
Comisión para asuntos relacionados con la Unión Europea
En el seno de estas Comisiones, Subcomisiones y Grupos de Trabajo, constituidos por
responsables de las Comunidades Autónomas y del propio Ministerio o por profesionales
expertos en las materias, se elaboran los trabajos, programas, estrategias y propuestas que se
elevarán al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para su discusión y, en su
caso, realización de las propuestas correspondientes para su implementación en todo el
territorio del Estado. Antes de cada Pleno, se reúne la denominada Comisión Delegada
formada por la segunda línea de responsabilidad de las Comunidades Autónomas y del propio
Ministerio, cuya misión es analizar los resultados y propuestas de las Comisiones y preparar
el orden del día de los temas que se someterán a la reunión plenaria del Consejo
Interterritorial.
La Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, donde se especifican las
prestaciones sanitarias que se han de ofertar en todos los servicios de salud, el calendario
común de vacunaciones, las estrategias en salud sobre enfermedades prevalentes o de alto
impacto social, los programas de vigilancia epidemiológica comunes para todo el Estado, son
ejemplos de temas que han ido surgiendo de la actividad del Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud.
II. POLÍTICA DE ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
1. Concepción de Atención Primaria en Salud
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El concepto de la Atención Primaria de Salud (APS) en el Sistema Nacional de Salud (SNS)
español, no se aparta de la clásica definición de Alma – Ata, aplicada a las características
específicas que definen las condiciones sociales y el propio sistema sanitario.
En el año 1978 se crea en España la especialidad médica de Medicina Familiar y Comunitaria,
destinada a habilitar a los médicos para iniciar una profunda reforma sanitaria que haga de la
APS el verdadero acceso al Sistema Sanitario, desde una concepción integral del concepto de
salud y hacer de este escalón asistencial en eje central del Sistema. Se crea una nueva filosofía
de los profesionales médicos de la APS, con una visión del paciente holística, integral y
biopsicosocial. El acceso a esta formación de postgrado se realiza a través de una prueba de
selección de carácter nacional y aquellos profesionales que superan dicha prueba, realizan su
periodo de formación, denominado periodo de residencia, a lo largo de cuatro años, tras los
cuales obtienen el título de la especialidad.
La Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril), establece que “en el ámbito de la
APS, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se atenderá al individuo, la familia y la
comunidad, desarrollándose, mediante programas, funciones de promoción de la salud,
prevención, curación y rehabilitación, tanto de sus medios básicos como de los equipos de
apoyo a la atención primaria”.
La APS también se constituye en la puerta de acceso al Sistema y en la misma Ley se indica
que “una vez superadas las posibilidades de diagnóstico y tratamiento de la atención primaria,
los usuarios del SNS tienen derecho, en el marco de su Área de Salud, a ser atendidos en los
servicios especializados hospitalarios”.
2. Atribución y competencia de las esferas gubernamentales
Como repetidamente se ha venido comentando, las Comunidades Autónomas poseen las
competencias de la gestión de la asistencia sanitaria en su ámbito territorial. A este nivel, por
lo tanto, son las responsables de la implementación de la APS, del destino de recursos para su
desarrollo y de su organización y control. Las provincias y municipios no poseen
competencias al respecto, si bien a nivel municipal la Ley asigna a los ayuntamientos
competencias sobre el control sanitario de lo que tradicionalmente se ha denominado higiene
y saneamiento y que incluye al control sanitario del medio ambiente, de transportes, ruidos y
vibraciones, control sanitario de edificios y lugares de convivencia humana (alimentación,
peluquerías, saunas, hoteles, escuelas,…), control sanitario de la distribución de alimentos, de
bebidas, control sanitario de cementerios, policía sanitaria mortuoria,…
Sin embargo, los ayuntamientos no poseen competencia alguna sobre la asistencia sanitaria. A
nivel del Estado central, la Administración General del Estado se reserva la competencia de la
legislación básica y la coordinación. En lo referente a la APS, el Estado central ha establecido
las prestaciones de la APS que se han de proporcionar en todo el territorio del Estado, en
cualquier Comunidad Autónoma y a cualquier persona con derecho a la asistencia sanitaria
del SNS. La referencia legal es el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se
establece la cartera de servicios comunes del SNS y el procedimiento para su actualización.
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Dentro de las competencias centrales de cohesión, cooperación y coordinación, el Ministerio
de Sanidad y Consumo ha liderado un proyecto sobre la APS en todo el Estado, dando unas
líneas estratégicas a seguir por las Comunidades Autónomas, en el grado en que sean
aplicables según la situación de este nivel asistencial en cada Comunidad. Estas líneas
estratégicas han sido desarrolladas a través de un trabajo de dos años de duración en el que
han participado médicos de medicina familiar y comunitaria (vulgo “médicos de familia”),
médicos pediatras de atención primaria y enfermeras, a través de asociaciones y sociedades
científicas relacionadas con la APS o a título individual en calidad de expertos, gestores
sanitarios de APS y administradores sanitarios, coordinando el trabajo el propio Ministerio de
Sanidad y Consumo. Fruto de este trabajo es el documento denominado “Atención Primaria
del siglo XXI”, también conocido como “AP21”, que contiene una parte que se dedica al
análisis de la situación actual de la APS en todo el Estado y otra a las líneas estratégicas. Este
documento está siendo revisado en las distintas Comunidades Autónomas para ir adoptando
las estrategias que mejor se adecuen según su situación. En la actualidad, este trabajo esta en
su inicio en la casi totalidad de las 17 Comunidades Autónomas de las que se compone el
Estado español.
3. Fuentes de financiación de la APS
Ya se indicó que la financiación del SNS español procede de presupuestos generales, a través
de los presupuestos de las Comunidades Autónomas a las que se les ha cedido una
determinada cesta de impuestos para tal fin, con la aportación de fondos del Estado central en
forma de fondo de cohesión, un fondo de compensación Interterritorial para ayudar a aquellas
Comunidades que posean un volumen de generación impositiva menor que el que posea la
media y aportaciones a determinadas estrategias de salud. La APS, por lo tanto, es financiada
fundamentalmente a través de los presupuestos de las Comunidades Autónomas.
En los presupuestos de las Comunidades Autónomas, la parte dedicada a la sanidad suele
suponer alrededor de la tercera parte del global presupuestario, situándose la APS en
aproximadamente un 17% del total del presupuesto sanitario, sin incluir los presupuestos
dedicados a la farmacia ocupan casi una cuarta parte del presupuesto sanitario
4. Mecanismos de acceso y existencia de copagos
Si alguna característica ha de definir al sistema de APS, es su accesibilidad. La red de Centros
de Salud, estructura física donde se oferta la APS, ha de estar distribuida de tal suerte que la
distancia al Centro de Salud desde el domicilio del usuario diste, como máximo, 30 minutos
en medios ordinarios de transporte (Real Decreto 137/1884, de 11 de enero, sobre estructuras
básicas de salud). En las zonas rurales, el Centro de Salud se localizará en un municipio,
denominado municipio cabecera, que cumpla con lo indicado. En este Centro se localizará la
atención continuada y urgente y será donde el equipo de atención primaria realice sus
actividades de coordinación y reuniones. En el resto de municipios, existirá un Consultorio
Local.
El acceso al Centro de Salud es directo por parte del usuario mediante un sistema de cita
previa, cuyo único requisito es el de presentar su tarjeta sanitaria individual, documento que le
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acredita como usuario del Sistema Nacional de Salud. El usuario en ningún caso ha de abonar
cantidad económica alguna por la atención sanitaria, excepto para la prestación farmacéutica.
La prestación farmacéutica en APS, no así en régimen de hospitalización donde es gratuita,
está sujeta a una aportación económica por parte del paciente. Como regla general, el paciente
aporta el 40% del precio de venta al público del medicamento dispensado a través de una
receta médica oficial, que puede utilizar en cualquier oficina de farmacia del país. Existe una
aportación reducida para aquellos medicamentos considerados de largo tratamiento,
destinados a tratar patologías crónicas. La prestación farmacéutica es totalmente gratuita para
los pensionistas (mayores de 65 años y familiares a cargo o personas con invalidez
permanente declarada por enfermedad). Con esta excepción y algunas ortoprótesis, no existe
ningún tipo de copago en la APS dentro de SNS español.
5. Provisión de la APS
1. Organización general del Sistema: las áreas de salud
La ya aludida Ley General de Sanidad establece que las Comunidades Autónomas han de
delimitar y constituir en su territorio, demarcaciones denominadas áreas de salud, debiendo
tener en cuenta a tal efecto los principios básicos que en esa Ley se establecen, para organizar
un sistema sanitario coordinado e integral.
Las áreas de salud son las estructuras fundamentales del sistema sanitario, responsabilizadas
de la gestión unitaria de los centros y establecimientos del servicio de salud de la Comunidad
Autónoma en su demarcación territorial y de las prestaciones sanitarias y programas sanitarios
a desarrollar por ellos.
Las áreas de salud desarrollan las siguientes actividades:
En el ámbito de la atención primaria de salud, mediante fórmulas de trabajo en equipo, se
atenderá al individuo, la familia y la comunidad; desarrollándose, mediante programas,
funciones de promoción de la salud, prevención, curación y rehabilitación, a través tanto de
sus medios básicos como de los equipos de apoyo a la atención primaria.
En el nivel de atención especializada, a realizar en los hospitales y centros de especialidades
dependientes funcionalmente de aquellos, se prestará la atención de mayor complejidad a los
problemas de salud y se desarrollarán las demás funciones propias de los hospitales.
Por lo tanto, la estructura del Sistema Sanitario español queda definida por su
descentralización hacia las Comunidades Autónomas. Estas han de organizar su sistema
asistencial delimitando las denominadas áreas de salud, donde se organiza la asistencia en los
dos niveles asistenciales: la APS y la atención especializada. La atención primaria de salud se
delimita a su vez y dentro del área de salud en las denominadas zonas básicas de salud, como
estructura básica territorial del ámbito de actuación de la APS. La atención especializada
dentro del área se refiere a un hospital general, denominado hospital de área, del que depende
tanto la asistencia sanitaria especializada en régimen de internado, como la asistencia
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especializada ambulatoria. Los medios diagnósticos centrales (laboratorio de análisis clínicos,
diagnóstico por la imagen…) quedan referidos también al hospital del área.
Las áreas de salud se han delimitado teniendo en cuenta factores geográficos,
socioeconómicos, demográficos, laborales, epidemiológicos, culturales, climatológicos y de
dotación de vías y medios de comunicación, así como las instalaciones sanitarias del área.
Aunque puedan variar la extensión territorial y el contingente de población comprendida en
las mismas, deberán quedar delimitadas de manera que puedan cumplirse desde ellas los
objetivos del Sistema Nacional de Salud.
Como regla general, y sin perjuicio de las excepciones a que hubiera lugar, atendidos los
factores expresados con anterioridad, el área de salud extenderá su acción a una población no
inferior a 200.000 habitantes ni superior a 250.000. Se exceptúan de la regla anterior las
Comunidades Autónomas de Baleares y Canarias (son archipiélagos) y las ciudades de Ceuta
y Melilla, que podrán acomodarse a sus específicas peculiaridades. En todo caso, cada
provincia tendrá, como mínimo, un área.
2. Estructuras básicas de salud
La provisión de la APS se fundamenta en los siguientes elementos: la zona básica de salud, el
centro de salud y el equipo de atención primaria.
2.1.- La Zona de Salud: es la demarcación poblacional y geográfica fundamental; delimitada a
una determinada población, siendo accesible desde todos los puntos y capaz de proporcionar
una atención de salud continuada, integral y permanente con el fin de coordinar las funciones
sanitarias afines.
La delimitación del marco territorial que abarca cada zona de salud se hace por la Comunidad
Autónoma, teniendo en cuenta criterios demográficos, geográficos y sociales. En aplicación
de estos criterios, la población protegida a atender a cada zona de salud podrá oscilar entre
5.000 y 25.000 habitantes, tanto en el medio rural como en el medio urbano.
No obstante, y con carácter excepcional, puede determinarse una zona cuya cifra de población
sea inferior a 5.000 habitantes para medios rurales, donde la dispersión geográfica y otras
condiciones del medio lo aconsejen. Asimismo y también con carácter excepcional, podrá
abarcar una población mayor cuando las circunstancias poblacionales lo aconsejen. Cuando la
zona de salud esté constituida por varios municipios se fijara un municipio-cabecera cuya
ubicación no será distante del resto de los municipios un tiempo superior a treinta minutos
con los medios habituales de locomoción, y en el que se ubicara el centro de salud.
2.2.- El Centro de Salud: El centro de salud es la estructura física y funcional que posibilita el
desarrollo de una atención primaria de salud coordinada globalmente, integral, permanente y
continuada, y con base en el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios y no sanitarios
que actúan en el mismo. En el desarrollará sus actividades y funciones el equipo de atención
primaria.
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En el medio rural puede existir un consultorio local en cada una de las localidades restantes
que constituyan la zona. Igualmente, en el medio urbano, cuando las condiciones lo
aconsejen, podrán existir otras instalaciones diferenciadas dependientes del centro de salud.
Los centros de salud han de contar con una dotación de personal acorde con las necesidades
de cada zona.
Las funciones de los centros de salud son las siguientes:
Albergar la estructura física de consultas y servicios asistenciales personales correspondientes
a la población en que se ubica.
Albergar los recursos materiales precisos para la realización de las exploraciones
complementarias de que se pueda disponer en la zona.
Servir como centro de reunión entre la comunidad y los profesionales sanitarios.
Facilitar el trabajo en equipo de los profesionales sanitarios de la zona.
Mejorar la organización administrativa de la atención de salud en su zona de influencia.
En el año 2004 el SNS contaba con 2.756 centros de salud y 10.145 consultorios rurales.
2.3- El Equipo de Atención Primaria: El conjunto de profesionales sanitarios y no sanitarios
con actuación en la zona de salud recibe la denominación de equipo de atención primaria.
El equipo de atención primaria tiene como ámbito territorial de actuación la zona de salud y
como localización física principal el centro de salud.
Pueden formar parte de los equipos de atención primaria los siguientes profesionales.
Médicos de Medicina Familiar y Comunitaria
Médicos Pediatras
Diplomados en Enfermería
Matronas, Fisioterapeutas, Odontólogos, Higienistas dentales y Trabajadores sociales a través
de las Unidades de Apoyo a la APS
Auxiliares de Enfermería
Personal para la admisión y recepción de pacientes y labores administrativas.
Cuantos otros profesionales se considere preciso y las disponibilidades económicas lo
permitan
Las Unidades de apoyo a la APS (Fisioterapia, Odontología, Psicoprofilaxis obstétrica y
Trabajo social), son unidades que prestan su servicio para más de un equipo de atención
primaria, es decir, para más de una zona de salud. Se ubican en un Centro de Salud y se
integran como miembros de los equipos de atención primaria de su ámbito de referencia.
Los equipos de atención primaria son elementos organizativos de carácter y estructura
jerarquizados, bajo la dirección de un coordinador médico.
3. Funciones de los equipos de atención primaria
La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el
domicilio del enfermo.
La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y
terapéuticos.
Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención
comunitaria.
Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.
La rehabilitación básica.
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Las atenciones y servicios específicos relativos a las mujeres, que específicamente incluirán la
detección y tratamiento de las situaciones de violencia de género; la infancia; la adolescencia;
los adultos; la tercera edad; los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.
La atención paliativa a enfermos terminales.
La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención especializada.
La atención a la salud bucodental.
El trabajo en equipo obliga a que cada uno de sus miembros participe en el estudio, ejecución
y evaluación de las actividades comunes.
Los equipos de atención primaria ejercen la actuación comunitaria a través de programas
integrales de salud, dirigidos a patología prevalentes o de relevancia social. La integralidad de
estos programas se define por las actuaciones de prevención y curación de la enfermedad y la
promoción y rehabilitación de la salud. Los programas incluyen a su vez protocolos o guías de
práctica sobre actuaciones específicas. La variedad de programas es amplísima, ya que su
elaboración puede haberse realizado dentro de un Área de salud determinada, por acuerdo
entre varias Áreas de salud de una Comunidad Autónoma, por ser un programa-marco
definido por la propia Comunidad autónoma o por estar incluido en una Línea Estratégica de
Salud marcada desde la Administración general del Estado, previa su aprobación por el
Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud.
III. INSERCIÓN DE LA APS EN EL SISTEMA DE SALUD E INTEGRACIÓN CON
OTROS NIVELES DE ATENCIÓN
1. La APS como puerta de entrada al Sistema de salud
Ya se ha comentado con anterioridad que la APS es la puerta de entrada al Sistema sanitario
español. Este Sistema, constituido por dos niveles asistenciales (APS y atención
especializada), ha dado el papel de acceso y puerta de entrada a la APS, de tal suerte que,
salvo en caso de urgencia, el acceso a la Atención especializada ha de realizarse siempre
previa derivación del Médico de Atención Primaria.
Los servicios de Atención primaria son considerados como servicios de primer contacto y la
accesibilidad para el ciudadano es uno de los principios fundamentales que rigen en la APS.
Ya se ha indicado el tema de las distancias a los Centros de Salud. Además, en todo el Estado,
se procura que el acceso al Centro de Salud se pueda hacer de la manera más inmediata
posible, pidiendo cita telefónicamente al centro, lo que no quita que se pueda acceder de
manera directa.
El acceso a la atención especializada, tanto ambulatoria como en régimen de ingreso, se hace
siempre por derivación desde la APS excepto en el caso de las urgencias, en las que el
paciente puede acudir al servicio de urgencias del hospital de primera intención.
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2. Estrategia y mecanismos de integración de la APS con otros niveles de atención
La integración de los dos niveles asistenciales, de tal manera que el paciente no sienta una
división en la actuación sanitaria cuando tenga un problema de salud, es uno de los más
complejos temas a abordar en el Sistema Nacional de Salud español. La actuación integrada
de los niveles asistenciales, procurando un “continuum” en la atención sanitaria a los
pacientes, es uno de los retos de mayor complejidad con los que se enfrenta el Sistema.
Se puede decir que en los Servicios de Salud de todas las Comunidades autónomas se han
puesto en marcha, en mayor o menor grado, experiencias e instrumentos como los definidos
en 1990 por Mintzberg y Galbraith:
1.- Normalización de procesos de trabajo
- Guías de práctica clínica compartida
- Mapas de atención o trayectorias clínicas
- Gestión clínica de procesos integrales
2.- Normalización de las habilidades del trabajador
- Sistema de expertos
- Formación continuada
- Estandarización de resultados
3.- Normalización de los resultados del trabajo
- Comunicación informal
- Teléfono, correo electrónico, reuniones informales…
- Dispositivos de enlace
- Puesto de enlace
- Profesional de enlace internivel
- Grupos de trabajo
- Grupos multidisciplinares
- Grupos interdisciplinares
4.- Adaptación mutua
- Comités permanentes
- Comité de gestión interniveles
- Directivos integradores
- Subdirector de coordinación
- Director asistencial
- Sistemas de información
- Historia clínica unificada
- Sistemas de orientación de decisiones clínicas
- Sistemas de análisis conjuntos de resultados
La creación de gerencias únicas de Área incluyendo la gestión conjunta de la atención
primaria y la especializada también se ha preconizado como solución a este tema. Los análisis
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de las áreas que han adoptado esta propuesta son aún escasos y no han demostrado una clara
ventaja sobre las gerencias separadas.
Otras iniciativas específicas que pueden también incluirse en alguno de los apartados de la
clasificación anterior, han sido las siguientes:
Participación de profesionales de AE en asistencia, reuniones y actividades de AP.
Participación de profesionales de AP en sesiones o actividad asistencial hospitalaria (guardias
de urgencias).
Comisiones AP-AE.
Mejoras en el circuito de volantes de AP para asistencia por AE (partes de derivación o partes
de información clínica PIC) consiguiendo que la información circule con fluidez.
Análisis cuantitativo-cualitativo de las derivaciones interniveles.
Gestión de agendas de AE para citaciones desde AP. Asignación de cupos.
Creación y adecuación de un Catálogo Básico de Pruebas Diagnósticas accesibles al Médico
de Atención Primaria
Pactos para adecuar la oferta de consultas externas de AE a la demanda de AP.
Creación y adecuación de un Catálogo Básico de Pruebas Diagnósticas accesibles al Médico
de Atención Primaria
Elaboración de Protocolos de Atención Coordinada para los procesos del Catálogo Básico de
Pruebas Diagnósticas de AP que pueden suponer un aumento de la capacidad diagnóstica de
Historia Clínica unificada AP-AE.
Informe de enfermería al alta hospitalaria.
Comisiones Paritarias de Área.
A pesar de todas estas iniciativas que se han ido desarrollando en los distintos Servicios de
Salud, la integralidad de la atención desde la perspectiva del continuo asistencial, sigue siendo
en gran parte y pese a los resultados obtenidos, un aspecto donde caben oportunidades de
mejora.
3. Relación de la APS con otros sectores sociales
Las estructuras de gestión y dirección de la APS en las áreas de salud, han ido desarrollando
en mayor o menor medida, según la situación de los distintos equipos de atención primaria
que operen en el área, acciones intersectoriales relacionadas con distintos ámbitos de la
sociedad. Resulta complejo ordenar estas actuaciones intersectoriales al no estar definidas en
ningún manual al uso, por lo que se van a enumerar sin ningún criterio de ordenación.
Algunas de ellas interfieren de modo más directo en el ámbito sanitario y otras en el terreno
más social:
Salud mental: la atención a la salud mental en España fue objeto, al igual que la APS, de una
profunda reforma a partir de la Ley General de Sanidad. Se concedió una máxima importancia
a la atención comunitaria y se habilitaron los espacios y los medios oportunos en los
hospitales generales de área, para el ingreso del paciente psiquiátrico agudo. Estas unidades
antes no existían, destinando los clásicos hospitales monográficos psiquiátricos para todo. En
algunas áreas se desarrollan programas de formación para componentes de equipos de
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atención primaria impartidos por los profesionales de salud mental del área, estableciéndose
canales de comunicación e interconsultas con una periodicidad determinada.
Atención a la drogodependencia: por regla general, la atención al paciente drogodependiente
es asumida por una estructura asistencial ajena a la APS y muy imbricada con dispositivos
sociales. Existen pocas experiencias de terapias sustitutivas para dependencias a opiáceos
llevadas en los Centros de salud, aunque se está promocionando cada vez con mayor auge la
coordinación con la red de atención a drogodependencias con la APS, para el seguimiento del
paciente estabilizado. Existe una buena comunicación entre los profesionales sanitarios
dedicados a la atención a drogodependientes y de la APS, habiéndose realizado experiencias
de intercambio y formación continuada. La Enfermería de APS está en proceso de ejercer
mayor papel en prevención y detección de adolescentes en riesgo.
Salud Pública: la imbricación con los servicios de salud pública desde las unidades directivas
de Atención primaria es la regla. En algunas Comunidades Autónomas, las áreas de gestión de
la APS están integradas en las de Salud pública (epidemiología, higiene y saneamiento…). En
el medio rural esta integración se ve facilitada por la proximidad de los profesionales
sanitarios (veterinarios y farmacéuticos) que desarrollan estas funciones.
Cuidados paliativos: una prestación que se está promocionando en la actualidad desde la APS,
son los cuidados paliativos domiciliarios. Para ello, se han puesto en marcha los denominados
Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria (ESAD), cuyos resultados son realmente
satisfactorios. Los ESAD son equipos formados por profesionales sanitarios expertos en
cuidados paliativos, que sirven de soporte (de ahí su denominación) a los médicos y
enfermeras de los equipos de atención primaria, para la atención domiciliaria a pacientes
terminales, con una importante integración con servicios hospitalarios.
Escuelas: La APS tiene programas que extienden su actuación hacia la infancia, en el lugar
donde puede conseguirse una concentración importante de casos: la escuela. Al respecto
existen importantes programas de intervención mediante charlas de promoción de la salud y
prevención de la enfermedad en la escuela, dirigidos al claustro, los padres y los alumnos.
Temas como la prevención de la drogodependencia, consumo de tabaco y alcohol, salud
sexual y reproductiva, primeros auxilios y RCP, enfermedades transmisibles, higiene bucodental y, en general, temas de divulgación de cultura sanitaria, son desarrollados por equipos
de atención primaria, especialmente la enfermería.
Dependencia: en el mes de diciembre de 2006, se ha aprobado una Ley de promoción de la
autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia, definiendo la
dependencia como “el estado de carácter permanente en que se encuentran las personas que,
por razones derivadas de la edad, la enfermedad o la discapacidad, y ligadas a la falta o a la
pérdida de autonomía física, mental, intelectual o sensorial, precisan de la atención de otra u
otras personas o ayudas importantes para realizar actividades básicas de la vida diaria o, en el
caso de las personas con discapacidad intelectual o enfermedad mental, de otros apoyos para
su autonomía personal. El desarrollo de esta Ley marcará las líneas de integración del sistema
de salud con el de la atención a la dependencia. En algunas Comunidades Autónomas, existen
experiencias de integración entre el mundo social de la dependencia y la atención sanitaria.
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Violencia doméstica: un tema de indudable preocupación social lo constituye la violencia
doméstica. Este tema social preocupa de un modo especial y se está legislando y actuando de
modo muy especial por parte de los poderes públicos, para prevenir, diagnosticar y atajar este
grave problema. Tanto la violencia infantil como la denominada violencia de género o
maltrato femenino, son temas que no son ajenos al sistema de salud, especialmente en la fase
de su detección precoz. Por esta razón, existen protocolos de actuación para la detección de la
violencia infantil, a nivel de las consultas de Pediatría y enfermería pediátrica como de
atención en urgencias.
En cuanto a la denominada violencia de género, existe un
protocolo de detección precoz en el sistema sanitario, recientemente aprobado por el Consejo
Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. El Ministerio de Sanidad y Consumo posee un
observatorio de la mujer, con un sistema de información sobre este tema.
Participación comunitaria: la definición de la APS incluye a la participación comunitaria
como una de las características definitorias de la misma. A nivel de Área existen experiencias
de integración del movimiento vecinal, instituciones, asociaciones de pacientes y demás
movimientos sociales en la participación de la gestión de la APS. Por regla general, la
participación a nivel territorial inferior al Área de salud, no ha conseguido logros muy
significativos, con excepciones. Las experiencias se suelen referir a nivel de área. En la
actualidad existe una experiencia piloto interesante a nivel de Área en Puertollano, que es un
área de salud ubicada en Ciudad Real (Comunidad Autónoma de Castilla La Mancha)
Orientación al ciudadano: todo el Sistema de salud pero, especialmente la APS, se ha de
cuidar para que esté orientada hacia el ciudadano. Esta expresión, lejos de ser una mera frase
hecha, encierra toda una filosofía y un cambio cultural que es preciso asumir y extender a
todo el sistema, siendo clave en las políticas de intersectorialidad de la APS. La cultura de la
calidad, las encuestas para analizar la satisfacción e insatisfacción de los clientes externos e
internos a la Organización, son claves en estas cuestiones.
IV. FORTALEZAS Y DEBILIDADES DE LA INTEGRACIÓN DE LA APS A LOS
OTROS NIVELES DE ATENCIÓN EN EL PAÍS
1. Factores políticos, socioeconómicos y técnicos que interfieren en la integración de la
APS con los otros niveles de atención.
Con el nivel de la Atención especializada, el factor que sin duda más pesa es la concepción
“hospitalocentrista” que el Sistema ha tenido durante una larga época y que es muy difícil de
vencer. El choque de intereses corporativos y el concepto previo creado entre los médicos de
Atención Especializada y de APS, es otra rémora del pasado difícil de superar. La propia
complejidad organizativa hospitalaria y sus costes, a veces distraen presupuestos y atención
sobre la APS.
Con la salud mental, tal vez la necesidad de formación en el nivel de la APS sea el factor que
más pueda interferir en la integración de la atención de estos pacientes.
La atención al drogodependiente, en lo referente a su adicción, es un tema que no ha gustado
en exceso a la estructura de APS, quizás porque ha existido una estructura específica para su
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tratamiento. El cambio del perfil del consumo de sustancias, tal vez esté también cambiando
esta conjetura. Nunca ha sido bien tolerado el paciente dependiente de heroína, tanto por la
APS como por los usuarios de la misma que se veían obligados a compartir con ellos las salas
de espera de los Centros de Salud. Con el cambio a otras sustancias, quizás esta apreciación
vaya cambiando.
Con la Salud Pública no han de existir factores que interfieran su integración en la APS.
Los Cuidados paliativos son un tema de gran interés, tanto para la población como para la
APS, siendo las limitaciones presupuestarias las que más interfieran para su desarrollo.
La integración de la APS en el medio escolar, es un factor que depende directamente de este
nivel asistencial y su desarrollo se puede ver limitado por la carga de trabajo del propio
equipo de atención primaria.
La integración del sistema de APS con el de atención a la dependencia es un reto actual. Uno
de los más importantes obstáculos existentes para la integración reside en que, así como la
atención sanitaria de atención primaria es, prácticamente, universal y gratuita, no ocurre lo
mismo con el sistema de atención a la dependencia. La dependencia implica una
intersectorialidad ligada a temas presupuestarios. La definición del espacio que debe ocupar la
APS es fundamental en su planteamiento.
Los protocolos de detección precoz de violencia doméstica y, por supuesto, su aplicación,
pueden dar cumplida labor de la intersectorialidad de este tema con la APS.
La participación ciudadana exige compromisos. Por una parte, de la propia Administración
que ha de entender este tema como algo irrenunciable en su estrategia. Por parte de los
ciudadanos, el trabajo continuado y la actividad en este aspecto.
Por último, la orientación hacia el ciudadano de los servicios sanitarios exige un verdadero
compromiso por parte de los poderes públicos, además de un intenso trabajo para ir
cambiando la cultura de la organización. Como en el caso anterior, requiere
fundamentalmente compromiso y tenacidad. Los cambios en las direcciones, en los directivos,
en las organizaciones, son claras amenazas en este sentido.
2. Puntos fuertes y experiencias de integración
Como puntos más fuertes del sistema de APS en el Sistema Nacional de Salud español, se
pueden destacar el alto nivel de satisfacción con el que los ciudadanos lo identifican y la
consolidación de este nivel asistencial en el propio Sistema. La preparación de sus
profesionales es otro punto de fortaleza. Como experiencias de integración se pueden
destacar:
Formalización de equipos directivos y de gestión en la APS
Definición de las prestaciones comunes que el Sistema oferta a este nivel y la identificación
de la población
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Creación de la denominada “cartera de servicios en Atención Primaria” y su utilización para
medir el “producto” que se ofrece a la ciudadanía.
Descentralización de la gestión y las políticas de incentivación
Experiencias de gestión de calidad en APS
Orientación hacia el ciudadano de los servicios. Las Unidades Administrativas en APS
Experiencias de integración con la atención especializada- hospitalaria
Creación de los Equipos de Soporte de Atención Domiciliaria en cuidados paliativos
Comisiones sociosanitarias de área. Gestión de casos
Mejora del acceso desde APS a las pruebas complementarias.
Mejoras en sistemas de información compartidos: acceso a historia clínica, informatización de
la misma, acceso electrónico a informes, a exploraciones, telemedicina,…
Abordaje integral de patologías: guías clínicas.
Actividades mixtas de formación e investigación
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