REPUBLICA DE NICARAGUA MINISTERIO DE SALUD DIRECCION

REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE FARMACIA
SOLICITUD DE LICENCIA SANITARIA DE FUNCIONAMIENTO DE LABORATORIO
FABRICANTE DE PRODUCTOS
FARMACÉUTICOS
COSMETICOS
HIGIÉNICOS
SOLVENTES QUE CONTIENEN SP
PEGAMENTOS QUE CONTIENEN SP
USO OFICIAL
Solicitud N°:
Timbre
fiscal de
C$ 10.00
Fecha de recepción:
Timbre
fiscal de
C$ 10.00
1.- Datos del Establecimiento
1.1. Nombre del laboratorio:
1.2. Dirección:
1.3. Teléfono:
1.4. Fax:
1.5. Correo electrónico:
2.- Datos del solicitante/Representante Legal
2.1. Nombre completo:
2.2. Dirección:
2.3. Teléfono:
2.4. Cedula de identidad:
2.6. Correo electrónico:
2.5. Fax:
2.7. Persona Natural
2.8. Persona Jurídica
3.- Datos del Regente
3.1. Nombre:
3.2. Dirección:
3.3. Teléfono:
3.6. Codigo sanitario:
3.4. Edad:
3.5. Cedula de identidad:
3.7. Horario que ejercera funciones:
4.- Documentos adjuntos
4.1-Descripción arquitectónica de la planta
4.2-Personal propuesto para cada área y su calificación
4.3-Equipo disponible para cada área y su utilización
4.4-Normas de aseo para personal y equipo
4.5- Anteproyecto de productos a fabricar
4.6-Formulas y métodos de preparación
4.7-Sistema de control de calidad
4.8-Flujograma de proceso de producción
4.9-Organigrama del laboratorio
COMPLEJO NACIONAL DE SALUD “DRA. CONCEPCIÓN PALACIOS”
Costado Oeste Colonia Primero de Mayo. Managua, Nicaragua Telf: 2289-4700 Ext.1005 Telf: 2289-4401
Apartado Postal 107. www.minsa.gob.ni Email: [email protected],[email protected]
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4.10-Escritura de constitución
4.11-Solicitud del farmacéutico para regentar el laboratorio
4.12-Contrato de trabajo entre Regente y el Solicitante/Representante Legal
4.13- Copia autenticada del Poder generalísimo de administración
4.14-Copia de cédula de identidad del Solicitante/Representante Legal
4.15-Copia de cédula de identidad del Regente
Declaro que todos los datos consignados en la solicitud son verdaderos así como toda la documentación
que le acompaña; por lo que acepto, sello y firmo.
Si los datos o información contenida en esta solicitud y demás documentos que se acompañe, es falsa o
errónea, es motivo de la cancelación del trámite.
Número de Folio:
Nombre completo y firma del Solicitante/Representante Legal
SP: Sustancia Precursora
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MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION DE FARMACIA
SOLICITUD
DE
AUTORIZACIÓN
DE
FUNCIONAMIENTO DE ESTABLECIMIENTOS
CAMBIOS
POSTERIORES
AL
USO OFICIAL
Solicitud N°:
Fecha de recepción:
Timbre
fiscal de
C$ 10.00
1.- Tipo de cambio solicitado
2.- Datos del establecimiento
2.1. Nombre o razón social: _______________________________________________________________
2.1.2. Dirección: _______________________________________________________________________
2.1.3. Teléfono: ______________ 3.1.4. Fax: ____________ 3.1.5. Correo electrónico: _______________
3.- Datos del representante legal o del regente
3.1. Nombre completo: _________________________________________________________________
3.1.2. Dirección: _______________________________________________________________________
3.1.3. Teléfono: ______________ 3.1.4. Fax: ____________ 3.1.5. Correo electrónico: _______________
3.1.6 cedula de identidad: _____________________ código MINSA(cuando aplique):__________________
4.- documentos adjuntos
Regente
SI
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NO
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 4.1.- Solicitud de autorización del profesional farmacéutico para regencia de la
Distribuidora e Importadora propuesta con datos personales: dirección, número de
teléfono, cédula, Registro Sanitario (cuando proceda).
4.1.2.Contrato entre el profesional farmacéutico y la persona natural o representante
legal
4.1.3.Copia de la renuncia del regente anterior
4.1.4. Copia de cedula de identidad
Representante legal
Copia autenticada por Notario Público del Poder General o Generalísimo de Administración,
inscrita en el Registro de la Propiedad Mercantil, para personas jurídicas.
Copias de cédula de identidad ciudadana del representante de la persona jurídica
Razón social
Copia autenticada ante Notario Público del documento legal en el que se compruebe tal
modificación, presentado con las formalidades legales pertinentes.
Domicilio
Según lo establecido en los puntos 1 al 3 del formato de solicitud
Ampliaciones de las funciones
Según lo establecido en los el formato de solicitud,
Para ampliación de áreas de producción en Laboratorios Fabricantes deberá adjuntar planos.
Fotocopia de la licencia sanitaria de funcionamiento.
Poder de representación del laboratorio (cuando aplique),
Documento extendido por el (los) laboratorios fabricantes que lo acredita para importar
medicamentos (cuando aplique)
Carta del representante solicitando la autorización de la regencia farmacéutica (cuando aplique)
Cierre temporal o definitivo
Según lo establecido en los puntos 1 al 3 del formato de solicitud
Fotocopia de la licencia sanitaria de funcionamiento.
Reapertura
Según lo establecido en los puntos 1 al 3 del formato de solicitud
Declaro que todos los datos consignados en la solicitud son verdaderos así como toda la documentación que le acompaña;
por lo que acepto, sello y firmo.
Si los datos o información contenida en esta solicitud y demás documentos que se acompañe, es falsa o errónea, es motivo
de la cancelación del trámite.
Fecha de Presentación:
Número de Folio:
Firma y Sello del Profesional Responsable
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