the Maryland Department of Labor, Licensing and Regulation
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EMPLOYMENT STANDARDS SERVICE 1100 N. EUTAW STREET, ROOM 607 BALTIMORE, MD 21201 Instrucciones para Completar La Forma de Reclamo de Sueldos 410-767-2357 Phone 410-767-2117 TTY Por favor lea cuidadosamente Esta forma deberá ser completada, FIRMADA, y devuelta antes de que podamos investigar su reclamo. Complete la forma, y si es necesario, use una hoja adicional para proporcionar información adicional. Adjunte copias de todos los documentos que usted crea son necesarios para clarificar su caso, por ejemplo, su contrato de trabajo, salario establecido, colillas de pago, hoja de asistencia, correos electrónicos, lista de las horas que usted trabajaba, beneficios (como vacaciones pagadas, días de enfermedad pagados, días feriados, bonos, gastos que usted haya tenido que sean reembolsados por la compañía), o la póliza de su trabajo. Si su reclamo no está completado y firmado apropiadamente se le regresará. Complete la forma imitando la LETRA DE MOLDE O ESCRIBA A MAQUINA la información pedida con su firma original. Provea un número de teléfono y si es pertinente, su correo electrónico donde se puede estar localizado durante el día. Para registrar el reclamo, primero debe haber pedido su pago y su empleador se lo negó. Para maximizar sus posibilidades de recuperación de sueldo, sugerimos que envié una carta CERTIFICADA, con RECIBO DE REGRESO a su empleador indicando la cantidad de dinero que él/ella le debe, identificando las horas y días, y exigiendo el pago por una fecha específica (como 5 o 10 días del recibo de la carta certificada). Recuerde de mantener una copia de su carta. Un empleado sólo puede registrar uno reclamo contra el mismo empleador in referencia a la misma situación. Además, tenga en cuenta de que la aceptación de este reclamo no garantiza la recuperación. Las fechas que está reclamando no podrá ser superior de dos (2) años sin embargo, tiene tres (3) años para presentar en el tribunal competente de ley. También por favor entienda que la aceptación de este reclamo no garantiza la recuperación de sueldo. Través de un investigación, intentamos a determinar si su reclamo es válido. Si su empleador niega que se le debe sueldo a usted, usted tiene la responsabilidad de justificar su reclamo. Es necesario que usted nos proporcione una dirección exacta en donde podemos poner en contacto con su (ex) empleado. Vamos a acusar recibo de su reclamo por una carta mandado a usted por nuestra oficina. La investigación de su reclamo va a ser manejado en el orden en que fue recibido. Cuando tenemos una determinación final, usted recibirá una notificación por escrito inmediatamente. Si usted tuviera alguna información adicional después de haber enviado su reclamo, por favor envíela por correo o fax al investigador asignado a su caso. Su reclamo seguirá abierto hasta que nuestra oficina haga una determinación. Por favor abstenerse de llamar a nuestra oficina para saber como va su caso, esto solamente retrasará el proceso. Dependiendo de la naturaleza y la cantidad de su reclamo, nuestra oficina vamos a determinar cual de los dos (2) opciones vamos a perseguir en su nombre: 1) Buscar un remedio administrativo por la emisión de un orden de salario, o 2) refiriendo su reclamo a la oficina del fiscal general para litigios en los tribunales de distrito. Si Ud. no quiere que nuestra agencia determine cual remedio perseguíamos en su nombre, es posible que en lugar de este reclamo Ud. puede presentar una demanda en corte ya sea por si mismo o con la ayuda de un abogado privado. NOTAR: Nuestra oficina no va a interceder en un caso pendiente en corte o cuando reclamantes están representados por otra manera por letrado legal. Por favor tenga en cuenta de que nuestra oficina va a intentar de resolver su caso administrativo; sin embargo, no podemos referir su caso a la oficina del ministro de justicia si su reclamo es menos de $200.00. Si no podemos resolver su caso administrativo, vamos a notificar a usted que el archivo en su reclamo es cerrado; momento en el cual si quiere perseguir con su reclamo, puede hacerlo en el corte apropiado. Si su reclamo tiene que ver con beneficios pagado de la compañía (Ej.: vacaciones), y/o trabajaba bajo un contrato escrito, por favor adjuntar una fotocopia de todos los documentos pertinentes. Si evidencia concreto no está disponible, es necesario adjuntar una explanación escrita de la póliza y/o el contrato. Por favor adjunta cualquier otro documento pertinente que puede ayudar a establecer su reclamo. EMPLOYMENT STANDARDS SERVICE 1100 N. EUTAW STREET, ROOM 607 BALTIMORE, MD 21201 Forma de Estándares de Servicios de Empleo For Office Use Only: Reference #_______________________ 410-767-2357 phone 410-767-2117 TTY Claim #_________________________ SECCION A. Información personal (Esta forma y toda documentación que usted envié para evidenciar su reclamo será enviada a su empleador para ver su respuesta) Nombre: Seguro Social: Primero Inicial Apellido Dirección: Calle Cuidad Número de teléfono: Estado Código postal Correo electrónico: Número de licencia de manejar: Raza: Blanco Negro/Afro Americano Hispano/Latino Estado: Fecha de nacimiento: Indígena Norteamericano Asiático Hombre Mujer Indígena hawaiano/Islas del Pacífico SECCION B. Determinación de Elegibilidad para el reclamo de sueldos (si el reclamo es relacionado a descansos en su horario, vea la Sección G) Sí No Preguntas ¿Le pidió su sueldo a su empleador? Es necesario que usted le pida su sueldo antes de poderlo ayudar. ¿Cuál es la razón por la cual su empleador no le ha pagado? ¿Su reclamo excede $20,000? Si es así, usted deberá adjuntar prueba de que usted buscó asistencia legal y fue negada. Su reclamo es por trabajo que usted hizo o está por hachee contrato? Si contestó Sí, quién y dónde? ¿Fue 50% o más del trabajo realizado en el estado de Maryland? ¿Si más de 50% del trabajo fue realizado en otro estado, cuál estado? Por favor proporcionarnos con un dirección específicamente donde 50% o más del trabajo fue realizado: ¿Todavía está abierta la compañía? ¿Ha hecho la compañía una petición de bancarrota? La jurisdicción de los Estados Unidos de la corte de Bancarrota puede ser contactada al número 410-962-0733 ¿Fue el trabajo realizado por algún miembro de un sindicato o unión? Dentro de la ley, todo miembro de un sindicato debe agotar todos los remedios del sindicato primero. Adjunte documentación que muestre que agoto todos los remedios. ¿Está usted representado por algún abogado en esta materia? Nombre del abogado:__________________________________ Un comunicado firmado por su abogado que abandona jurisdicción debe acompañar esta forma de reclamo. ¿Se ocupa su reclamo por otra división como arbitraje, agencia del gobierno, la corte, o por otro estado? ¿Es usted empleado del gobierno federal, estatal, o local? Las leyes de Empleo y Labor no cubren a los empleados de gobierno . Contacte al Departamento de Labor al 1-866-4US-WAGE para obtener más información sobre los Estándares Federales de Empleo/Federal Fair Labor Standards Act. ¿Tiene Ud. alguna propiedad o equipo que le pertenezca al empleador? Si contesto sí, explique: ¿Debe Ud. dinero a su empleador? Si contesta sí, ¿por qué? ¿Cuánto? ¿Ha firmado una declaración que autoriza la deducción de su paga en adición a sus impuestos federales / estatales, seguro médico, o retiro? ¿Ha hecho algún reclamo en la corte por el salario no pagado? ¿Cuál corte? ¿Es usted el propietario o socio del negocio? ¿Fue usted contratado como contratista independiente por el trabajo realizado o indicado en este reclamo? ¿Su empleador dedujo impuestos federales, estatales, FICA? Si contesto sí, envié una copia de su colilla. ¿De quién eran las herramientas que se utilizaron para completar el trabajo? Empleado Empleador Empleado y Empleador Desconocido SECCION C. Información de Empleo Nombre de la compañía: Teléfono: Dirección del empleador: Calle Ciudad Estado Nombre del propietario: Código postal Nombre del supervisor: Dirección del propietario: Calle Ciudad Tipo de negocio: Estado Código postal Mi posición: (Ejemplo: ventas, restaurante, construcción, etc.) Mi primer día de trabajo fue: Mi último día de trabajo fue: Fuí: Despedido Terminado Renuncié Número de días que trabaja semanalmente: Mi salario fue/es: $ (Ejemplo: secretaria, carpintero, etc) por día Frecuencia de pago: Recibo mi cheque: Otro Sigo trabajando Próximo día de pagar: _________ por hora diario por semana semanal por mes quincenal por año por mes comisión cada dos meses SECCION D. Tipo de Salarios y Dinero Pendiente / que me deben Si no llena esta parte el formulario de reclamo será regresado a usted. El periodo reclamado no podrá ser superior de dos (2) años. Marque (√) los salarios que le apliquen; siga las referencias/y las instrucciones previas, identifique el número de días ú horas que no recibió su pago, indique el total de dinero que se le debe, y el período de tiempo en la parte de abajo de la table. Marque (√) a cada tipo Tipo(s) de Salarios Pendientes Referencia y/ó Instrucciones # de días ú horas reclamados Cantidad de dinero bruto pendiente Período Reclamado Día/Mes/ Día/Mes/ Año Año Salario por hora Completar la Sección E $ Salario Completar la Sección E $ Comisiones Completar la Sección F $ Bonos Completar la Sección F $ salario fijo o por Completar la Sección F $ pieza/producto Salario mínimo Completar la Sección E $ Tiempo extra (overtime) Completar la Sección E $ Deducciones – Sin Provea su colillas mostrando $ autorización sus deducciones Si su reclamo es por beneficios que están indicados abajo, por favor adjunte una copia de la póliza de su trabajo, manual de empleado ó sino envíenos una explicación detallada de su póliza. Vacaciones Días de Enfermedad Tiempo Libre Pagado (PTO) Días Feriados Tiempo personal Gastos Otro Incluir Recibos Explicar en otro papel TOTAL DEL DINERO BRUTO QUE RECLAMA $ $ $ $ $ $ $ $ YO AUTORIZO AL COMISIONADO DE LABOR E INDUSTRIA O COMISIONADO DESIGNADO A RECIBIR, ENDORSAR MI NOMBRE Y DEPOSITAR EN LA CUENTA DEL COMISIONADO DE LABOR E INDUSTRIA CUALQUIER CHEQUE O GIRO COMO PAGO DE ESTE RECLAMO. YO ENTIENDO QUE SERÁ EMITIDO UN CHEQUE POR PARTE DEL ESTADO DE MARYLAND REPRESENTANDO. LACANTIDAD DEL CHEQUE PODRÁ SER REDUCIDA POR ALGUNA DEUDA QUE TENGA, COMO MANUTENCIÓN DE MENORES, IMPUESTOS FEDERALES/ESTATALES, ETC. Yo entiendo que esta forma será enviada al empleador para que responda al reclamo. Yo certifico que la información presentada en el reclamo es cierta. Firma: __________________________________________________Fecha: _____________________ (Se requiere su firma original, fotocopias no serán aceptadas) SECCION E. Tabla para Empleados Horarios, Salario Mínimo y Tiempo Extra Solamente provea información sobre las horas trabajadas de los días que no recibió su pago Indique los días que trabajó lunes Semana 1 Semana 2 martes miércoles jueves viernes sábado domingo Total de horas trabajadas Día: Hora: Día: Hora: Semana 3 Día: Semana 4 Día: Hora: Hora: Favor de utilizar papel adicional si es necesario. SECCION F. Tabla de Comisión, Bono, Salario por producto (Piece Rate), o Salario fijo (Flat Rate) Adjunte una copia de comisión, bono, salario por producto, acuerdo de salario fijo; o dar una explicación detallada de cómo se calcula su salario. Haga una lista de las ventas particulares por las cuales usted no recibió pago. Sea específico é indique cómo llegó al total estipulado en el reclamo. Si usted no pueda proveernos una lista, nosotros nos dejaremos llevar exclusivamente por los archivos de su empleador. Use papel adicional si es necesario. Nota: Una comisión se paga y se otorga cuando se completa la venta final. Lo que constituye una venta final es cuando el empleador recibe el pago en su totalidad o cuando el servicio se provee. Si la relación entre el empleador y el empleado termina y la venta no se ha terminado, el empleador deberá pagar al trabajador a menos que el contrato diga lo contrario. Lista de las ventas o los bonos ganados y no pagados ú otro trabajo completado por lo cual no recibió pago. TOTAL (del comisión, bono, salario por producto o salario fijo debido) Comisión Debido $ Rev. 5/15