terapia conductual dialéctica de m. linehan en la realidad chilena

TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA
DIALECTICAL BEHAVIORAL THERAPY
TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA DE M.
LINEHAN EN LA REALIDAD CHILENA
Juan Francisco Labra, Cecilia Brahm, Carolina Montalva1
La Terapia Conductual Dialéctica (TCD) desarrollada por la psicóloga norteamericana Marsha
Linehan (Linehan, 1993), fue diseñada para tratar pacientes suicidas con trastorno límite,
arrojando alentadores resultados en numerosas investigaciones empíricas realizadas hasta la
fecha (Linehan y col. 1991, 1992, 1993, 1994, Stanley 1998, Koons, 2001, Low, 2001, Rathus
2002 entre otras). Debido a esto, desde el año 2000 el Grupo TCD-Chile trabaja con la técnica
de la Terapia Conductual Dialéctica en el área pública, en el Servicio de Psiquiatría del Hospital
Salvador. A continuación se presentan los resultados de los dos últimos grupos de trabajo del
año 2004.
Servicio de Psiquiatría, Hospital del Salvador, Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de
Chile.
1
QUÉ ES LA TERAPIA CONDUCTUAL DIALÉCTICA:
SÍNTESIS
- La TCD es un tratamiento basado en la evidencia,
desarrollado originalmente para pacientes suicidas y
para-suicidas crónicos con trastorno limite de
personalidad. Desde su implementación y dados sus
buenos resultados, la TCD se ha adaptado como
tratamiento para otros desordenes complejos y
difíciles de tratar, como las adicciones, trastornos
alimentarios y otros.
- Esta orientación se sustenta en tres vertientes
teóricas principales: las ciencias conductuales, la
filosofía zen (técnicas fenomenológicas)) y la teoría
dialéctica.
- En la técnica se combina terapia individual con
terapia grupal de aprendizaje de habilidades,
contacto telefónico y farmacoterapia cuando sea
necesario.
- En la terapia individual se trabajan principalmente
las conductas suicidas, las conductas que interfieren
con la terapia y los dilemas dialécticos (la
vulnerabilidad emocional y auto-invalidación, las
crisis emocionales intensas y la inhibición
emocional, la competencia aparente y la pasividad
activa)
- En los grupos de aprendizaje de habilidades se
enseña y practica mindfulness (plenitud mental),
efectividad interpersonal, modulación emocional,
tolerancia a la angustia y manejo interpersonal.
- La técnica no puede ser aplicada por terapeutas
aislados sino por equipos de tratamiento (un equipo
de terapeutas trabaja con un grupo de pacientes) y
puede ser aprendida por terapeutas experimentados
de diversas orientaciones teóricas previas.
(principalmente farmacoterapia y terapia psicológica
según la disponibilidad del centro).
Ambos grupos fueron evaluados en dos
momentos, que correspondió al comienzo y al final
del
tratamiento.
Luego
se
compararon
estadísticamente los resultados obtenidos.
INSTRUMENTO
El instrumento utilizado fue el OQ 45.2,
escala de auto-reporte desarrollada por M. J.
Lambert (1996) y adaptada a Chile por Von Berger y
De la Parra (2002), que ha mostrado alta
sensibilidad al cambio terapéutico. Comprende
cuatro escalas, una de puntajes totales y tres subescalas que evalúan sintomatología psiquiátrica
habitual (sintomatología ansiosa, depresiva, stress,
desordenes afectivos y de ajuste), dificultad e
insatisfacción en las relaciones interpersonales y
conflicto en el desempeño del rol social.
RESULTADOS:
(a) En el primer momento de evaluación,
antes de comenzar el tratamiento TCD, no
se observó diferencias significativas entre
los puntajes obtenidos por ambos grupos.
(b)
-
OBJETIVO DE LA INVESTIGACION
El objetivo de esta investigación fue observar los
efectos de la TCD aplicada a pacientes suicidas con
trastorno de personalidad límite, en el contexto del
área pública, en el Servicio de Psiquiatría del
Hospital Salvador. Así mismo, se comparó estos
resultados con los obtenidos por pacientes
diagnosticados con el mismo trastorno, pero que
recibieron el tratamiento habitual que reciben estos
pacientes en este centro asistencial, esto es,
principalmente farmacoterapia con controles
psiquiátricos y terapia psicológica esporádica (según
la disponibilidad del centro hospitalario).
METODOLOGIA
Se seleccionaron dos muestras de 18
mujeres, pacientes del Hospital Salvador,
diagnosticadas con trastorno de personalidad límite
según los criterios del DSM-IV. El primer grupo
participó durante 8 meses de la TCD que comprende
una hora de terapia individual y dos horas y media de
terapia grupal a la semana. El segundo grupo (grupo
control) recibió el tratamiento habitual para este tipo
de pacientes en este centro asistencial
(c)
-
-
(d)
Luego de participar en la terapia TCD, en el
grupo objetivo se observó una disminución
significativa en todas las variables
evaluadas, esto es:
Disminución
significativa
en
la
sintomatología psiquiátrica habitual.
Disminución significativa en la conflictiva
de las relaciones interpersonales.
Disminución
significativa
en
las
dificultades en el desempeño del rol social
Disminución significativa en los puntajes
totales obtenidos.
En el grupo control, no se observó cambios
significativos en los puntajes totales
obtenidos.
No se observó cambios significativos en la
escala de conflictos en las relaciones
interpersonales.
No se observó cambios significativos en la
escala de desempeño del rol social.
Si se observó cambio significativo en la
escala de sintomatología psiquiátrica
habitual.
Si bien ambos grupos mostraron
disminución significativa de la escala de
sintomatología, la disminución del grupo
que asistió a TCD fue significativamente
mayor respecto de la observada en el
grupo de control.
CONCLUSIONES:
(a) La TCD es eficaz en tratar todos los síntomas
evaluados del trastorno límite, tanto los síntomas
psiquiátricos habituales, como el nivel de
satisfacción con las relaciones interpersonales y el
desempeño del rol social.
(b) La terapia usual que reciben estos pacientes en
el servicio público, solo sería efectiva en disminuir
los síntomas psiquiátricos habituales, sin tener
impacto en la conflictiva asociada a las relaciones
interpersonales y desempeño del rol social.
(c) Si bien ambos tratamientos son efectivos en
disminuir la sintomatología psiquiátrica, la TCD es
significativamente más efectiva en este sentido.
(d) El tratamiento usual estaría orientado a controlar
síntomas psiquiátricos específicos, no estimulando
en los pacientes, el desarrollo de recursos y
habilidades interpersonales y de interacción social.
(e) La TCD, con su énfasis en el desarrollo de
habilidades y el aprendizaje de conductas más
adaptativas, estimula en los pacientes, no solo un
manejo más efectivo de la sintomatología
psiquiátrica habitual, sino además, un mejor
desempeño en las relaciones interpersonales y el rol
social.
(f) Dado que el trastorno límite comprende síntomas
que involucran diferentes áreas de funcionamiento
del individuo (individuales pero también sociales e
interpersonales), la TDC impacta en dicho trastorno
de forma más integral que el tratamiento usual.
Dados los alentadores resultados obtenidos,
actualmente el Grupo TCD-Chile está realizando
otras investigaciones asociadas al mismo tema.
REFERENCIAS.
Koons, C., Robins, C. J., Tweed, J. L., Lynch, T. R.,
Gonzales, A. M., Morse, J. K. (2001) Efficacy of
dialectical behavior therapy in women veterans with
borderline personality disorder. Behavior therapy, 32,
371-390.
Lambert, M. J., Hansen, N. B., Umphress, U., Lunnen,
K., Okiishi, J., Burlingame, G. M., Huefner, J., y
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manual for the OQ-45.2. Stevenson, MD: American
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Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Suarez, A.,
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treatment of chronically parasuicidal borderline
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Linehan, M.M. (1992) Cognitive-Behavioral
Treatment of Borderline Personality Disorder. The
Guilford Press, New York, US.
Linehan, M. M., Armstrong, H. E., Heard, H. L. (1993)
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chronically parasuicidal borderline patients. Archives
of General Psychiatry, 50, 971-974.
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H. E. (1994) Interpersonal outcome of cognitive
behavioral treatment for chronically suicidal
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151, 1771-1776.
Linehan, M. M., Shmidt III, H., Dimeff, L. A., Craft, J.
Ch., Kanter, J., Comtois, K. (1999) Dialectical
Behavior Therapy for patients with borderline
personality disorder and drug-dependence The
American Journal on Addictions 8, 279-292
Linehan, M. M., Cochran, B. N., Kehrer C. A. (2001)
Dialectical Behavior Therapy for Borderline
Personality Disorder. Capítulo 11 de Clinical
Handbook of Psychological Disorders (comp. David
H. Barlow), The Guilford Press, New York.
Linehan, M. M. (2003) Manual de Tratamiento de los
Trastornos de Personalidad Limite Editorial Paidós
Ibérica, S. A., España.
Low, G., Jones, D., Duggan, C., Power, M., MacLeod,
A. (2001) The treatment of deliberate self-harm in
borderline personality disorder using dialectical
behavior therapy: A pilot study in a high security
hospital. Behavioral and Cognitive Psychotherapy,
29, 85-92
Rathus, J. H., Miller, A. L. (2002) Dialectical behavior
therapy adapted for suicidal adolescent. Suicide and
Life Threatening Behavior, 32, 146-157.
Stanley, B; Ivanoff, A; Brodsky, B; Oppenheim, S;
Mann, J (1998) Comparison of DBT and “treatment
as usual” in Suicidal and Self-Mutilating Behavior.
Proceedings of the 32nd Association for the
Advancement of Behavior Therapy Convention,
Washington, DC.
Von Bergen, A; De la Parra, G (2002) OQ-45.2,
Cuestionario para evaluación de resultados y
evolución de psicoterapia: Adaptación, validación e
indicaciones para su aplicación e interpretación.
Revista Terapia Psicológica, vol.20 (2), N° 38, 161176
RESULTADOS PARA LA ESCALA DE SINTOMATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA HABITUAL
Comparación (promedio) pacientes con DBT/sin DBT según escala de síntomas OQ 45
80
70
60
Promedio
50
con DBT
sin DBT
40
30
20
10
0
1
2
Medición en escala de síntomas OQ 45
Variable
Pacientes con DBT
media
Antes
Después
Pacientes sin DBT
Pacientes antes
DS
Z
61,58
18,34
37,4
21,58
Antes
68,13
19,1
Después
62,93
18,79
con DBT
Sig.
3,011 0,003 **
2,391 0,017*
-1,059
0,29
sin DBT
Pacientes después
con DBT
-2,781 0,005**
sin DBT
DS: Desviación estándar
Z: Estadístico obtenido luego del análisis con la prueba no paramétrica para muestras relacionadas de Wilcoxon.
Sig. : Valor de significación asociado al Z obtenido.
* Valor de significación ≤ 0.05 (la diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor o igual a
0.05)
** Valor de significación ≤ 0.01 (La diferencia es estadísticamente significativa, con un valor de error menor aún
que el anterior, menor o igual a 0.01)
RESULTADOS PARA LA ESCALA DE RELACIONES INTERPERSONALES
Comparación pacientes conDBT/sin DBT en la escala de relaciones interpersonales OQ45
30
25
Promedio
20
con DBT
sin DBT
15
10
5
0
1
2
Medición en escala de relaciones interpersonales OQ 45
variable
Pacientes con DBT
media
Antes
Después
Pacientes sin DBT
Antes
Después
Pacientes antes
con DBT
DS
Z
24,2
6,54
15,87
6,44
22
7,57
23,87
6,66
Sig.
3,413 0,001**
-0,98
0,327
-0,997
0,319
sin DBT
Pacientes después
con DBT
sin DBT
-2,807 0,005**
RESULTADOS PARA LA ESCALA DEL DESEMPEÑO DEL ROL SOCIAL
comparación pacientes conDBT/sin DBT según escala del desempeño del rol social del OQ
45
25
20
Promedio
15
con DBT
sin DBT
10
5
0
1
2
Medición en escala de desempeño del rol social OQ 45
variable
Pacientes con DBT
Pacientes sin DBT
Pacientes antes
media
Antes
DS
Z
19,2
5,32
Después
12,33
6,09
Antes
17,93
6,56
Después
19,13
8,58
con DBT
Sig.
2,761 0,006**
-0,776
0,438
-0,978
0,328
sin DBT
Pacientes después
con DBT
sin DBT
-1,914 0,05*
RESULTADOS PARA LA ESCALA DE PUNTAJES TOTALES OBTENIDOS
Comparación pacientes con DBT/ sin DBT según los puntajes brutos totales obtenidos en
OQ 45
120
100
Promedio
80
con DBT
sin DBT
60
40
20
0
1
2
Medición de puntajes brutos totales en OQ 45
variable
Pacientes con DBT
media
Antes
Después
Pacientes sin DBT
Antes
Después
Pacientes antes
con DBT
DS
Z
105,13
26,61
65,4
33,14
107,6
29,08
105,27
30,7
Sig.
3,237 0,001**
0,283
0,777
-0,228
0,819
sin DBT
Pacientes después
con DBT
sin DBT
-2,78 0,005**