Ficha_de_Categorización_Grupo_A

MINISTERIO DE MEDIO AMBIENTE Y RECURSOS NATURALES
DIRECCIÓN GENERAL DE ORDENAMIENTO EVALUCIÓN Y CUMPLIMIENTO
GERENCIA DE EVALUACIÓN AMBIENTAL
Declaración Jurada
El suscrito ________________________________________________________ en calidad de titular del proyecto, o apoderado,
doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento cumpliendo con los requisitos de ley exigidas, razón
por la cual asumo la responsabilidad consecuente derivada de esta declaración, que tiene calidad de declaración jurada.
Lugar y fecha:
_______________________________________________________________________________________________
1
_______________________________________________
Nombre del titular o representante legal
______________________________
Firma del titular o representante legal
La presente no tiene validez sin nombre, firma y sello (este último cuando corresponda).
Ficha de categorización de grupo A
Información sobre el titular del proyecto
Nombre del titular (persona natural o jurídica)
2
Nombre del representante legal / apoderado
3
4
DUI del titular o representante
legal
Domicilio
5
Teléfono:
6
Fax:
Correo electrónico:
7
8
Información sobre la actividad, obra o proyecto
Nombre de la actividad, obra o proyecto
9
Ubicación: cantón, municipio y departamento
10
Coordenadas geográficas
11
12
Tipo de proyecto:
Termo solar
Fotovoltaico en techo
Fotovoltaico en
suelo
Descripción de la actividad, obra o proyecto
Área total del proyecto en (m2)
13
Monto del proyecto (us$)
14
Tiempo de ejecución (en meses)
15
Descripción general del sitio del proyecto y su entorno.
Indicaciones: marcar con una x en el o los que corresponda.
Existen obras de
infraestructura
Líneas de transmisión
Acueductos
Pavimento o asfalto
Alcantarillado
Tierra o lastre
16
Otros
No hay caminos
de acceso
Caminos de acceso:
Hay otras vías de acceso
Detalle:
Zona costero marina
Terrenos riberanos de ríos, quebradas, lagos, lagunas y manantiales
Área natural protegida
(ANP)
Zona amortiguamiento ANP
Terrenos con pendientes mayores de 30% o con
potencial de deslizamiento
Área de bosque o con
cobertura vegetal
Áreas con riesgo a inundación
En zonas de uso industrial
Urbanizaciones /
lotificaciones
Área rural
Área urbana
17
Otras consideraciones
Implica el cambio de uso
de suelo:
No
Sí
De:____________________
Ampliación
18
Cuenta con permiso
ambiental:
No
Sí
A:
__________________________
Rehabilitación
Mejora/
Remodelación
Desechos sólidos. puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
Volumen m3
Describir solución prevista
Generará desechos
derivados de la
preparación del sitio y/o
construcción
el sitio de disposición del
material de desalojo
cuenta con permiso
ambiental
si
No
Ubicación
si
19
No
Municipalidad
Cuenta con factibilidad de
recolección municipal de
desechos sólidos
si
No
Agua potable y aguas residuales. puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia los numerales
respectivos.
Describir solución prevista
Cuenta con factibilidad de
20 conexión a sistema
Sí
No
existente de agua potable
Cuenta con factibilidad de
Describir solución prevista
conexión a sistema
21 existente de aguas
Sí
No
residuales de tipo
ordinario
Aguas lluvias. puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
Describir solución prevista
Cuenta con factibilidad de
22
Sí
No
aguas lluvias
Vegetación. puede utilizar hojas adicionales para describir la solución prevista, haciendo referencia a este numeral
Sí habrá afectación a la cobertura vegetal, detallar propuesta
Hay presencia de
Sí
No
de revegetación
cobertura arbórea
23
afectara la cobertura
Sí
No
vegetal existente
Documentación que deberá ser adjuntada
Croquis de ubicación del proyecto
Plano de distribución del proyecto
24
Niveles de terraza de colindantes y del sitio de la obra