Impreso de Reclamación

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cumplimentado puede imprimirlo para su entrega en una oficina de Registro, o enviarlo por Registro Telemático.
03HRSADG
CONSEJERÍA DE ECONOMÍA Y HACIENDA
Espacio reservado para etiqueta de registro
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HOJA DE RECLAMACIÓN/DENUNCIA/SOLICITUD DE ARBITRAJE
Nº Expediente
remitida por : / / /
sexo (V/M):
Motivo: / / /
Códigos para rellenar por la Administración
Solicitante
Sector: / / /
Subsector: / / /
DNI/pasaporte
Domicilio
nùmero
Teléfono
Población
C.P.
Fax
Provincia
e-mail
A efectos de notificación (Rellenar sólo si no son los mismos datos)
Nombre y apellidos
DNI/pasaporte
Domicilio
nùmero
Teléfono
Población
C.P.
Fax
Provincia
e-mail
Reclamado/Denunciado
NIF/CIF
Domicilio
nùmero
Teléfono
Población
C.P.
Fax
Provincia
e-mail
Seleccione la opción que corresponda
Reclamación
Denuncia
RESUMEN de los hechos
Arbitraje
continuación Página 2 de 2
Pretensión del solicitante
(de cumplimentación obligatoria)
Documentación/Prueba que presenta, sin perjuicio de posteriores aportaciones
Solicita
Se tenga por presentado este documento y se proceda a su tramitación administrativa conforme al procedimiento que
en su caso corresponda. (firmar sólo la casilla del procedimiento solicitado)
Presento RECLAMACION
Presento DENUNCIA
En ___________________ , a ____ de __________ de 20
En ______________ , a ____ de __________ de 20
Fdo.:______________________________________________
Fdo.:_________________________________________
( nombre y apellidos del solicitante)
( nombre y apellidos del solicitante)
La tramitación por Vía Administrativa no interrumpe los plazos para el ejercicio de acciones judiciales
Presento SOLICITUD DE ARBITRAJE
Al amparo
amparodeldel
artículo
31 Real
de laDecreto
Ley 26/1984,
de1/2007
19 de de
julio,
General
parapor
la el
defensa
de consumidores
y usuarios,
Al
artículo
57 del
Legislativo
16 de
noviembre,
que se aprueba
el texto refundido
de la la
Ley
60/2003,
de la23Defensa
de diciembre,
de Arbitraje yyUsuarios
del artículo
5 del
Real
Decreto 636/1993,
de 3 de
mayo,
regula el
Ley General
para
de los Consumidores
y otras
leyes
complementarias
y del artículo
5 del
Real que
Decreto
636/1993,Arbitral
de 3 de mayo,
que regulapara
el Sistema
de Consumo,
parano
qe haber
se dictepresentado
laudo. Manifiesto
no haber
presentado
ni en
que seArbitral
dicte laudo
.Manifiesto
ni presentar
esta
reclamación
Sistema
de Consumo,
presentarotra
este
reclamación
otra Junta
Arbitral
y mi compromiso
de cumplir laudo arbitral.
ninguna
Junta
Arbitral yen
mi ninguna
compromiso
de cumplir
el laudo
arbitral.
Indicar el nombre de la ASOCIACIÓN DE CONSUMIDORES a la que está asociado el solicitante. (En caso de no cumplimentación
se designará de oficio):_____________________________________________________________________
En _____________________ , a ____ de __________ de 20
Fdo.:___________________________________________________
( nombre y apellidos del solicitante)
El Arbitraje de Consumo es un procedimiento voluntario para las partes, salvo adhesión previa al Sistema Arbitral de la empresa y/o
profesional.
El procedimiento arbitral supone la renuncia a la efectiva tutela de los Tribunales Ordinarios de Justicia
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en los ficheros ERCO y ARBI cuya finalidad es recoger los datos de
los interesados en los procedimientos administrativos en materia de consumo y sólo se realizarán las cesiones de datos previstas
en la Ley. Los órganos responsables de cada fichero son la Dirección General de Consumo, C/ Ventura Rodríguez, 7 – 4ª 28008
Madrid y el Instituto Regional de Arbitraje de Consumo, C/ Ventura Rodríguez, 7 – 5ª 28008 Madrid , respectivamente , dónde el
interesado podrá ejercer los derechos de acceso, cancelación y oposición. Lo que se informa en cumplimiento del art.5 de la Ley
Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal
INSTITUTO REGIONAL DE ARBITRAJE DE CONSUMO
C/Ventura Rodriguez, 7 5ª planta - 28008 Madrid
Teléfono de información General: 012
Teléfono de tramitación: 91 420 58 21/22
Fax:91 420 57 57
Correo electrónico: [email protected]
Portal del consumidor en www.madrid.org
Limpiar Campos
DIRECCION GENERAL DE CONSUMO
C/Ventura Rodriguez, 7 4ª planta - 28008 Madrid
Teléfono de información General: 012
Teléfono de tramitación: 91 580 33 15/26
Fax:91 580 33 39
Portal del consumidor en www.madrid.org
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