Documentos paciente para los hombres

La Clínica Borland-Groover
Historial médico generado por el paciente
Nombre
PCP (médico de la atención primaria)
Farmacia
Fecha de nacimiento
Medico referido
Número de teléfono de la farmacia
Instrucciones: Círcule si alguno de los
siguientes existe en su Familia.
Instrucciones: Por Favor circule si ha tenido alguna de las siguientes durante su vida:
Su último Historial médico:
Asma/enfisema/COPD (enfermedad crónica pulmonar)
Transfusión de sangre Fecha:
Cáncer de:
Hígado
Pecho
Páncreas
Pulmón
Próstata
Colon
Estómago
Ovario
Esófago
Útero
Otro
Paro cardíaco congestivo
Enfermedad de la arteria coronaria
Enfermedad de Crohns/ Colitis Ulcerosa
Diabetes mellitus: Tipo 1 Tipo 2
GERD (Enfermedad Gastroesofagico De Reflujo)
Presión arterial alta
Síndrome de intestino irritable
Enfermedad de hígado
Inflamación del pancreas
Apnea sueño
Enfermedad de úlcera
Otro
Alergia
Reacción
Fecha
Copias enviadas a
Su última historia quirúrgica:
Apendectomía
Válvula de corazón artificial
Articulación artficial
Obstrucción de las entrañas
Reparación/resección de las entrañas
CABG/derivación vascular de corazón
Extracción de vesicular biliar
Arteria de cuello/cirurgía vascular
Cirugía pancreas
Flujo de retorno/hernia de hiato
Cirugía Para Ulcera
Otro
Lista de problemas medicos/razón de la visita
Ocupación
trabajando/jubilado
Fumador Sí/No Tipo:
Anterior
Qué año paró
Alcohol: Sí/No Bebidas por día
Anterior
Tipo
Relación
Paternal/
Maternal
Cáncer de pecho
P/M
Cáncer de colon
P/M
Cáncer de ovario
P/M
Cáncer de utero
P/M
Cáncer
P/M
Polyps de colon
P/M
Enfermedad de Crohn
P/M
Cálculos/piedras biliares
P/M
Enfermedad de hígado
P/M
Enfermedad de pancreático
P/M
Colitis Ulcerosa
P/M
Úlceras
P/M
Edad
Madre: Alive Sí/No No si es así, causa
Su historia social:
Cantidad:
Sus antecedentes Familiares
Fecha
social
Qué año paró
Padre: Alive Sí/No No si es así, causa
Hermana: Alive Sí/No No si es así, causa
Hermano: Alive Sí/No No si es así, causa
Otras enfermedades que existen en la familia:
Uso recreacional de las drogas: Sí/No Tipo:
Estado civil:casado___solo____divorciado___viuda___
Numero de los hijos: chicos:
chicas:
BGC-464S Rev. 07/13
1
Clínica de Borland-Groover
Registro de la medicinas
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Instrucciones: Enumere todas las medicinas que toma actualmente. Con / Sin Receta
Nombre del
Medicamento
Dosis
Porqúe toma la medicina?
Nombre del
Medicamento
Dosis
Porqúe toma la medicina?
2
La Clínica Borland-Groover
Revision de sistemas GI – Hombre
Nombre
Fecha de nacimiento
Instrucciones: ¿Durante los ultimos 6 meses ha tenido alguno de estos simptomas?
No
No
Sí
Sí
Intolerancia al frío
Dolor de espalda
Fiebre
Cambio en
hábito intestinal
Sed Excesiva
Dolor de músculos
Intolerancia al calor
Estreñimiento
No
Sí
Sangramiento fácil
Diarrea
Dificultad al tragar
Sí
Congestión nasal
Ardor de estómago
Infecciones
de senos nasales
Sangre en el vómito
Garganta adolorida
No
Hematomas de la piel
Sí
Inflamacion de ganglios linfático
Dolor de cabeza
Entumencimientos
Sangre en el excremento
Estremecimientos/
temblores
Pérdida de apetito
Mareos
No
Sí
Asma
Alergia de comidas
Sistema inmunológico
alterado/debilitado
Excremento negro
Sí
Falta de aire
Nausea
Tos frequente
Reflujo gastrico
No
Sí
Estres
No
Sí
Dolor al orinar
Sí
Dolor de pecho
hinchazón de las
extremidades
palpitaciones
Alergias estacionales
Ansiedad
Sibilancias
No
Sí
Dolor abdominal
Perdida de peso
No
No
Sí
Resfriados
Falta de energía
No
No
No
No
No
Sí
Hinchazón del estomago
Movimientos incontrolados del intestino
Sí
Sangre en el orine
Alergia de contacto
Gas
Frecuencia urinaria
Urticaria
Hemorroides
Picazon
Piel amarilla
Erupción
Dolor al tragar
Sí
Flujo del pene
Sangrado rectal
3
Reconocimiento de recibo de la notificación
Reconozco que he tenido la oportunidad de revisar una copia del aviso de las
practicas de privacidad (aviso) de Borland-Groover Clinic. Yo entiendo que soy
responsable de leer este Aviso y notificar Borland-Groover Clínica, por escrito, de
cualquier solicitud de restricciones en el uso o la divulgación de mi INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA. Entiendo Borland-Groover Clínica tiene el
derecho de revisar este Aviso en cualquier momento y una copia de este Aviso en
la oficina en un lugar visible en todo momento y en su sitio web en
www.borlandgroover.com. Clínica Borland-Groover me proporcionará una copia
de su más reciente anuncio de mi solicitud.
Por favor, firmar y devolver una copia de este Aviso a Borland-Groover Clínica.
Nombre del paciente:
DOB:
Paciente Firma:
Nombre(s) de otros autorizados para debatir o solicitar información médica:
BGC-863S REV. 6/13
La Política Financiera de la Clínica Borland-Groover
Clínica Borland-Groover
pacientes
acceso
a cuidados
Es política de
de la
la Clínica
Borland-Grooverproporcionar
proporcionara anuestros
nuestros
pacientes
acceso
a cuidados
gastroenterologicos de
garantizar
esto,
debemos
aseguramos
que que
podemos
gastroenterologicos
de lala más
más alta
altacalidad.
calidad. Para
Para por
poder
garantizar
esto,
debemos
aseguramos
podemos
satisfacercostos
nuestros
costos de operaciones.
Lesque
rogamos
queentienda,
usted lea,y entienda,
y firme la
satisfacer nuestros
de operaciones.
Les rogamos
usted lea,
firme la Política
Política
Financiera
de laBorland-Groover.
Clínica Borland-Groover.
Financiera
de la Clínica
PAGO
ENEL
ELMOMENTO
MOMENTO
DEL
SERVICIO
PAGO EN
DEL
SERVICIO
Como
cortesía,mandaremos
mandaremoslalacuenta
cuenta
a su
seguro
todo
servicios;
embargo,
favor
Como cortesía,
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seguro
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todo
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servicios;
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por por
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cualquier
porción
no
cubierta
por
su
seguro
tales
como:
deductibles,
los
co-seguros
o
los
co-pagos
cualquier porción no cubierta por su seguro tales como: deductibles, los co-seguros o los co-pagos enen
el el
día
de servicio.
servicio. Facturar
nosólo
sólocostoso
costososino
sinoque
quefrecuentemente
frecuentemente
pagados.
Esto
día de
Facturar estos
estos artículos
artículos no
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pagados.
Esto
da
lugar
a
costes
crecientes
para
usted
y
nuestros
otros
pacientes.
da lugar a costes crecientes para usted y nuestros otros pacientes.
SUMISIÓN
DE
DEMANDAS
SUMISIÓN DE
DEMANDAS
Su
de seguro
seguro médico
médicoesesun
uncontrato
contratoentre
entre
usted
y su
asegurador.
Aunque
archivamos
demandas
Su plan
plan de
usted
y su
asegurador.
Aunque
archivamos
demandas
de
de
seguros
como
una
cortesía,
los
costos
no
pagados
por
su
seguro
son
su
responsabilidad.
Trabajando
seguros como una cortesía, los costes no pagados por su seguro son su responsabilidad. Trabajando
juntos,
podemosresolver
resolverque
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mayoríadedelos
losproblemas
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una
manera
aceptable
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una
manera
aceptable
parapara
los los
dos;
sin
embargo,
es
la
responsibilidad
del
paciente
a
comprender
las
limitaciones
de
su
seguro.
En
dos; sin embargo, es la responsibilidad del paciente a comprender las limitaciones de su seguro. En caso
caso de que su seguro médico determine que no puede pagar por un servicio que usted ha recibido,
de que su seguro médico determine que no puede pagar por un servicio que usted ha recibido, usted será
usted
será responsable del pago.
responsable del pago.
CUENTAS PENDIENTES
CUENTAS
PENDIENTES
Les
rogamos
mantener su cuenta al corriente para evitar cualquier malentendido con nuestra oficina.
Les rogamos
mantener
su cuenta
al corriente
para
evitar
cualquier malentendido
con de
nuestra
oficina.
Cuando
la cuenta
la lleva
sin pagar
más de 90
días,
consultamos
con una agencia
colección.
En ese
Cuando
una
la
cuenta
la
lleva
sin
pagar
más
de
90
días,
consultamos
con
una
agencia
de
colección.
En
momento, el paciente será responsable de los honorarios adicionales. Si usted necesita tomar medidas
ese
momento,
el
paciente
será
responsable
de
los
honorarios
adicionales.
Si
usted
necesita
tomar
especiales de pago, es su responsabilidad ponerse en contacto con uno de nuestros consejeros
medidas especiales
pago, essusucuenta
responsabilidad
ponerse
en contacto
con uno
depagos
nuestros
consejeros
financieros
antes dedemandar
a una agencia
de colección.
Puede
hacer
mínimos
financieros pero
antesnunca
de mandar
su de
cuenta
a una
agenciaque
de colección.
Puede
pagos mínimos
mensuales
menos
$50.00
a menos
esté aprobado
porhacer
el director
de finanzas. Como
mensuales
pero
nunca
menos
de
$50.00
a
menos
que
esté
aprobado
por
el
director
de
finanzas.
último recurso, los pacientes que no logran hacer los pagos podría no ser aceptado más en elComo
último recurso, los pacientes que no logran hacer los pagos podría no ser aceptado más en el consultorio.
consultorio.
OPCIONES DE
PAGO
OPCIONES
DE
PAGO
Usted recibirá
en en
la sección
“PLEASE
PAY
THIS
Usted
recibirálas
lascuentas
cuentasmensuales.
mensuales.La
Lacantidad
cantidaddemostrada
demostrada
la sección
“PLEASE
PAY
THIS
AMOUNT” esessu
en elen
momento
cuando
se reciba.
Para su
AMOUNT”
suobligación
obligaciónfinanciera.
financiera.Debe
Debeserserpaga
pagado
el momento
cuando
se reciba.
Para su
conveniencia,
aceptamoselelpago
pagoen
enefectivo
efectivooocon
concheque
chequeo otarjetas
tarjetasdedecréditos
créditos
(Visa,
MasterCard,
conveniencia, aceptamos
(Visa,
MasterCard,
American
Express
y
Discover).
Los
pagos
pueden
ser
hechos
en
nuestro
website
a
www.borlandgroover.
American Express y Discover). Los pagos pueden ser hechos en nuestro website a www.borlandcom,
o por teléfono
(904) 398-2183,
o enviados
por correo
a: 4800a:Belfort
Road, Road,
Jacksonville,
groover.com,
o por teléfono
(904) 398-2183,
o enviados
por correo
4800 Belfort
Jacksonville,
Florida
32256.
Florida 32256.
CUIDADO
POR
CARIDAD
CUIDADO POR
CARIDAD
Nuestros
consejeros financiaros
financiarosestán
estándisponibles
disponiblespara
paraasistir
asistira anuestros
nuestrospacientes
pacientes
aplicación
para
Nuestros consejeros
enen
la la
aplicación
para
recibir
el
cuidado
de
caridad.
Esto
esta
disponible
para
aquellos
que
ganan
hasta
200%
de
Estándares
recibir el cuidado de caridad. Esto esta disponible para aquellos que ganan hasta 200% de Estándares
Federales
de Pobreza.
Pobreza.
Federales de
Nombre de paciente
La firma de paciente
La fecha
Firmando lo antes dicho, usted acepta todos los términos y las condiciones contendias en está política financiera
BGC
- 004.s
12/06
BGC
- 004s
Rev.Rev.
03/07