Tuberculosis Materno-Infantil: Retos y Oportunidades Dra. Anna Scardigli MD, DHA

LXXIV Congreso Anual de la Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía de Tórax
Puerto Vallarta, Abril 2015
Tuberculosis Materno-Infantil:
Retos y Oportunidades
Dra. Anna Scardigli MD, DHA
TB Advisor - El Fundo Global
• Porque hablar de TB materno-infantil?
• Retos y oportunidades en el diagnostico
• Retos y oportunidades en el tratamiento
• Oportunidades (de integracion/colaboracion)
• Futuras expectativas
The hidden epidemic:
The unseen world of childhood TB
By Meera Senthilingam, for CNN, March 24, 2015
• 1- Porque hablar de TB materno-infantil? (+ 2
publicaciones, ninos Lancet y embarazadas Lancet)
• 2 -Retos en el diagnostico (especialmente
ninos
porque BK
550.000 casos
y
neg y embarazadas-VIH…)
80.000 obitos in 2013
• 2- Retos en el tratamiento (especialmente mujeres
embarazadas, y ninos pequenos por las dosagens..
• Oportunidades: 3-dx xpert (ninos, EP, VIH), 2-gastric
aspirate…, 2-ANC, nutritional and vaccinations services as
entry points, 2-contact screening…
• Exitos posibles y futuras expectativas: 1-estudios
embarazadas Peru, 1- estudios SLD ninos, 1- estudios
vacunas
• Conclusiones
AMERICAS: Notificacion de casos nuevos de TB infantil (0-14 años) por
pais como porcentaje de todos los casos nuevos notificados, 2012
3.3 miliones de casos de TB en
mujeres y 510.000 obitos en 2013
En la Americas 73.905 casos de TB
notificados en mujeres en 2013 de los
100.000 estimados (brecha ~ 26.000)
6 veces mas Mortalidad peri-natal
2 veces mas Parto prematuro y bajo peso
> Riesgo de transmision de la TB al
bebe (congenita, post-partum)
WHO Fact Sheet
Tuberculosis infantil:
Controversias y Retos
Comportamiento EPIDEMIOLOGICO
Formas de PRESENTACION
Retos y Oportunidades en el DIAGNOSTICO
Retos y Oportunidades en el TRATAMIENTO
TUBERCULOSIS INFANTIL
Comportamiento Epidemiologíco
 - Nula (o muy poca) CONTAGIOSIDAD porque
TB pauci-bacilar:
* Escasa Relevancia Epidemiológica para Comunidad
* Importante para el Manejo Clínico
 - Excelente Parámetro Epidemiológico
porque reflejo de trasmision reciente el la
comunidad
TUBERCULOSIS INFANTIL
Comportamiento Epidemiologíco
• La mayoría de los casos ocurren en niños pequeños
(<5 años de edad)
• La mayor parte de la enfermedad se produce dentro
de 2 años después de la exposición / infección (mas
< 1 año)
• Factores de riesgo para infección y para
enfermedad
• La mayoría de los casos de TB en niños es
pulmonar BK neg. ( o no disponible)
• EP dependiendo de la edad, y BK + (adult type) en
los adolescentes
Riesgo de TB enfermidad despues de
la infeccion segun la idad
Adaptado de Marais B, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2004
TUBERCULOSIS INFANTIL
Presentación
1. Progresión de TB Primaria
 Infección o Enfermedad ?
( Quimioprofilaxis -1 Droga
o Tratamiento -3 Drogas?)
2. Linfadenitis Periférica
 TB o Micobacterias ambientales ?
( Tramiento Farmacológico o Cirugía?)
Courtesy : J.Caminero La Union
Pasos en el diagnostico de la TB Infantil
• Historia detallada (incluyendo antecedentes de contacto con
TB y síntomas sugestivos de TB)
• Evaluación clínica (incluyendo curva de crecimiento, Rayos
X, PPD si disponible pero no indispensable, prueba del VIH)
• Investigaciones de laboratorio (para confirmación
bacteriológica) – difícil conseguir muestras
• Investigaciones pertinentes según la sospecha de TB pulm.o
extra-pulm.
• Síntomas definidores mejoran la precisión diagnóstica en niños ≥ 3
años (especificidad: 98,9%; PPV: 85,1%), pero no mucho en niños
menores (especificidad: 82,6%; PPV: 88,6%) Marais BJ Pediatrics 2006 y Arch Dis Child 2005
Sin
embargo,
utilidad
del
sintomatico en los ninos contactos
screening
- TST was positive in 83.1% of the drug susceptible group vs. 76.0%
for the drug-resistant group (P < 0.25).
- Using the QuantiFERONw Gold In-Tube (QFT-GIT) assay, drugresistant cases had a higher rate of positivity than the drugsusceptible group, although this difference did not reach
statistical significance (42.3% positivity among drug-susceptible
cases vs. 57.7% among drug-resistant cases; P ¼ 0.48).
- CONCLUSIONS: The proportion of LTBI is similar among
paediatric contacts, regardless of whether the index case is drugresistant or -susceptible.
Aporte del LABORATORIO en el
diagnostico de la TB INFANTIL
- Problemas con las Muestras.
•
•
•
Escasa Expectoración. Necesario 3 Lavados Gástricos
Métodos Invasivos en TB Extrapulmonar
Importantes Problemas Diagnósticos en TB Meníngea
- TB Paubacilares:
* BK Esputo y LG: < 5-10%
* Cultivo Esputo y LG: < 50%
Genexpert util en el diagnostico de
la TB infantil
• Mayor sensibilidad que el esputo (también en
VIH+ y BK-), cercano al cultivo
• Evita perder enfermos
• Uso en muestras extrapulmonares
• Permite además
• Diferenciar entre M.TB o MOTTs
• Resistencia a RIF
• Rápido (2 horas)
• (Mas caro del BK)
-
4,600 pediatric presumptive pulmonary TB  590 PTB diagnosed.
-
Overall 10.4% (CI 9.5–11.2) of presumptive PTB cases had positive results by Xpert MTB/RIF,
compared with 4.8% (CI 4.2–5.4) who had smear-positive results.
-
Upfront Xpert MTB/RIF testing of presumptive PTB and presumptive DR-TB cases resulted in
diagnosis of 79 and 12 rifampicin resistance cases, respectively.
-
PPV for rifampicin resistance detection was high (98%, CI 90.1–99.9), with no statistically
significant variation with respect to past history of treatment.
-
Conclusion: …two-fold
increase in bacteriologically-confirmed
PTB, and increased detection of rifampicin-resistant TB cases under routine operational
conditions across India. These results suggest that routine Xpert MTB/RIF testing is a promising
solution to
WHO Guidance for NTP on the management of TB in children 2014
• Overall laboratory positivity rates (isolation of Mycobacterium
tuberculosis complex and/or identification of its nucleic acids in a sample)
were higher in lymph node and gastric aspirate samples (14/203
(6.9%) and 43/1,231 (3.5%)) than in sputum samples (89/4,684 (1.9%)).
• Pooled sensitivity, specificity, positive and negative predictive values
and accuracy of molecular assays assessed against solid or liquid culture
were 79.2%, 93.6%, 67.1%, 96.5% and 91.6%, respectively.
• A more intensive approach in obtaining gastric aspirate and nonrespiratory samples may increase laboratory confirmation of paediatric
TB.
• Major effort is needed in optimization and validation of molecular tests in
these samples.
Aporte de la Radiología
en el diagnostico de la TB INFANTIL
- Depende de la LOCALIZACIÓN
- TB Intratorácica:
* Adenopatía Hiliares y/o Mediastínicas
* Imágenes de Condensación por Compresión
* - % Cavitaciones
* +% Rx Tórax Normal o Mínima afectación.
* valor del CT del Torax (donde disponible)
- Influencia VIH según Grado de Inmunodeficiencia
* Avanzada: +% TB Extrap. y RX Tórax Normal
* Escasa: Similar VIH-
Adenopatía hiliar derecha y aspectos inflamatorios.
Linfadenopatía perihiliar es un hallazgo radiológico común en niños con TB Pulm.
Diagnostic atlas of intrathoracic tuberculosis in children: a guide for low-income countries 2003. Robert Gie, IUATLD
La Linfadenopatía perihiliar puede aparecer como un aumento del mediastino.
Útil la Radiografía lateral.
Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Modules (2014)
La TB Miliar en ninos VIH+ puede ser dificil de diferenciar
de una LIP reticulonodular
Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Modules (2014)
Tratamiento
de la
Tuberculosis Infantil
2 HRZ(E) / 4 HR
• Etambutol solo cuando lesiones extensas, BK+, niños coinfectados con VIH o zonas con alta prev. de VIH y/o con alta Res.
a INH
• No intermitente cuando VIH+ o alta prev.de VIH
• Estrepto no recomendada
• 2 HRZE/10 HR cuando TB Meningitis o osteo-articular
Doses revisadas (WHO 2010) para ninos hasta 25 kgs:
Rifampicin 15 (10-20) mg/kg/day
Isoniazid 10 (7-15) mg/kg/day
Pyrazinamide 35 (30-40) mg/kg/day
Ethambutol 20 (15-25) mg/kg/day
Es algo difficil implementarlas con las FDC disponibles
de momento
Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Modules (2014)
TB-MDR en los ninos
• Principlamente Resistencia Primaria (transmitida): importancia de
la evaluación de los contactos de casos de TB-MDR.
• Se desarrolla mas frecuentemente <1 año de la infección
• Es más difícil de adquirir debido a la naturaleza de la enfermedad
paucibacilar primaria en los niños (posible TB pulmonar cavitaria)
• Buena fuente para la vigilancia de la TB Res. (refleja la transmisión
de cepas resistentes en la comunidad)
• No hay diferencia clínica o radiológica entre TB suscept. Y TB resist.
• Las reacciones adversas a las drogas son muy poco frecuentes en
los ninos, incluso con SLD.
• Resultados positivos en niños tratados por TB-MDR
Tuberculosis in Children Exposed to MDR-TB
Becerra, MC et al. Pediatr Infect Dis J. 2013, Feb; 32 (2): 115-9
- Retrospective cohort study of child and adult household contacts of patients treated
for MDR-TB in Lima, Peru, in 1996 to 2003.
- Among 1299 child contacts, 67 were treated for TB  TB prevalence was 1771 per
100,000 children.
- In 4362 child-years of follow-up, TB incidence rates per 100,000 child-years were:
- 2079 in year 1
- 315 in year 2
- 634 in year 3
- 530 in year 4.
- Seven (87.5%) of 8 children tested had MDR-TB.
- Child contacts had TB disease rates approximately 30 times higher than children in the
general population.
- Children were at high risk for TB disease when the index case started MDR-TB
treatment and during the following year.
Resultados positivos en niños tratados por TB-MDR
Ettehad D, Schaaf HS, Seddon JA, Cooke GS, Ford N. Lancet Infect Dis 2012;12:449-56.
Treatment outcomes for children with multidrug-resistant tuberculosis: a systematic
review and meta-analysis.
- Systematic review and meta-analysis reviewed treatment outcomes for children with
MDR-TB.
- Eight studies, which reported outcomes on 315 patients, contributed to the database.
- Average duration of treatment ranged from 6 months to 34 ms.
- The pooled estimate for treatment success (defined as a composite of cure and
completion) was 81.7% with death in 5.9%, and default in 6.2% of patients.
- Adverse reactions occurred in 39.1% of the children, the most common of which were
nausea and vomiting followed by hearing loss, psychiatric effects and hypothyroidism.
Volviendo a la Madres,
y a la Tuberculosis Materna
Neonatal Outcome of Children Born
to Women with Tuberculosis
Ricardo Figueroa-Damián ( INPer, D.F.Mexico)*, , ,
José Luis Arredondo-Garcı ́a**
•
•
•
Background. As the incidence of tuberculosis (TB) has increased worldwide, it is expected that
pregnant women will acquire this infection more frequently. M.TB infection during pregnancy may
represent a risk for maternal and neonatal complications.
Methods. We studied the perinatal events of 35 consecutive pregnancies complicated by TB from
March 1990 to June 1998; 105 apparently healthy pregnant women were included as controls,
matched in age, gestational age upon arrival at the Institute, and socioeconomic status. Frequency
and type of neonatal complications were recorded. Relative risk (RR) with 95% confidence interval
(CI) was calculated. To control potentially confounding variables, a stratified analysis was performed.
Results. Seventeen (48.5%) TB mothers had a pulmonary infection and 18 (51.5%), an
extrapulmonar localization of TB. The neonatal morbidity rate in children born to women with TB
was 23% against 3.8% of the children of the control cohort (p <0.05). Average weight of newborn
infants of tuberculous mothers was 2,859 ± 78.5 g, while average weight at birth of control
neonates was 3,099 ± 484 g (p = 0.03). Newborns of women with TB had a higher risk of
prematurity (RR 2.1; 95% CI 1–4.3), perinatal death (RR 3.1; 95% CI 1.6–6), and weight at birth less
than 2,500 g (RR 2.2; 95% CI 1.1–4.9). Pulmonary localization of TB and late start of the treatment
in the mothers increase the risk of perinatal death and neonatal morbidity.
• Children born to women with TB have an increased risk of morbidity and
mortality in the neonatal period.
Archives of Medical Research Vol.32, Issue 1, 2001
Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Modules (2014)
Riesgo aumentado de 2.5 veces de transmitir el VIH
a los bebes de madres embarazadas con TB/VIH
"Para proteger a las madres y sus bebés vulnerables, existe una clara necesidad
de interacción más estrecha entre los diferentes programas/integración de los
servicios de salud materna-infantil con los de TB y VIH".
“4 I” de “Improve”:
1. Augmentar la busqueda y detección de TB durante el embarazo y post-parto
de la madre y niños
2. PTMI para reducir la transmisión del VIH a los lactantes
3. Garantizar que las madres y los niños reciben el TARGA
4. Mejorar la interacción/integracion entre los programas de salud de PTMI y
niños
• Revision de 35 estudios.
• Retrasos en en diagnostico de la TB en embarazadas - sintomas atipicos
• Trat.de la TB y profilaxis de TB seguros y eficaces si precoces y con buen
seguimiento, pero escasa aderencia al segundo
• Necesaria integracion de la TB en los servicios de salud prenatal – una
oportunidad importante por las mujeres con limitado acesso a los servicios
de salud
Retos en el diagnostico y tratamiento
TB en mujeres embarazadas
• Retraso diagnostico (sintomas atípicos, menor sensibilidad de los
algoritmos dg basados en síntomas, falta de sospecha)
• Trat.TB susceptible: eficacia y buena tolerabilidad de H-R-E (evitar
Estrepto que puede dar surdes; escasa experiencia con Z en embarazo)
• Trat.TB-MDR: es un desafio, evaluar riesgos/beneficios. Idealmente esperar el 2°
trimestre si madre estable y VIH neg. , pero si riesgo de vida empezar antes. OK FQ,
Cs, PAS. Controvertidos Eto/Pto. Si posible evitar inyectables (si no, Cpr mejor)
• Terapia preventiva con INH: recomendada en embarazadas VIH+, buenos
resultados, difícil garantizar la adherencia
36 meses de TPI (+TARGA) en mujeres embarazadas VIH+:
no asociacion significativa con resultados adversos
Alimuddin Zumla et al.
• La salud materno-infantil deberia centrarse en la ampliación
y la integración de los servicios de salud que aborden
enfermedades tanto transmisibles y no transmisibles: VIH,
malaria, infecciones de las vías respiratorias, infestaciones
parasitarias, diabetes, hipertensión, anemia, deficencia de
vitaminas etc….y la tuberculosis.
•
La Atención prenatal de rutina presenta una oportunidad
única para la detección, evaluación y gestión de una gama
de las enfermedades transmisibles y no transmisibles en
las mujeres embarazadas (…y sus niños).
Salud Pre-Natal:
- es una excelente oportunidad/puerta de entrada por la
prevencion/cuidados de muchas enfermedades
- es muy decentralizada y accesible
- es el principal punto de contacto con el Sistema de salud por las
mujeres en la mayor parte de los paises del mundo
• Maximizar el impacto de las inversiones para mejorar la
salud de madres y niños
• Acelerar los esfuerzos hacia el logro de los Objetivos del
Milenio
• Poner fin a las muertes por tuberculosis en los niños como
parte integral de la estrategia de control mundial de la TB
Invertir en la TB infantil (y maternal)
es invertir en el futuro
Gracias!!
Agradecimientos a: Jose Caminero (La Union)
James Seddon, Anneke Hesseling y Childhood TB Sub-Group WHO STOP TB
Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Tools (‘14)
TB Team y Technical Advice Partnership Department - The Global Fund
Para terminar, pensando al FUTURO….un vistazo a
lo que se esta publicando/investigando sobre la TB
infantil….
Courtesy James Seddon
Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group
Barcelona October 2014
Courtesy James Seddon
Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group
Barcelona October 2014
Courtesy James Seddon
Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group
Barcelona October 2014
Courtesy James Seddon
Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group
Barcelona October 2014
Courtesy James Seddon
Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group
Barcelona October 2014
Courtesy James Seddon
Presented at the Childhood Tuberculosis Sub-Group
Barcelona October 2014
(Courtesy: Anneke Hesseling, Desmond Tutu TB Centre, South Africa – Childhood TB Sub-Group Newsletter March 2015)
Invertir en la TB infantil (y maternal)
es invertir en el futuro
Gracias!!
Agradecimientos a: Jose Caminero (La Union)
James Seddon, Anneke Hesseling y Childhood TB Sub-Group WHO STOP TB
Toward Zero TB Death –WHO-The Union Childhood TB Training Tools (‘14)
TB Team y Technical Advice Partnership Department - The Global Fund