Tuberculosis ganglionar

Dr. Marco Polo Macias Morales
Neumología y Endoscopía torácica
Hospital General de México

OMS
▪ “ EMERGENCIA MUNDIAL “
▪ Programa prioritario en salud de todos los países
▪ Un tercio de la población - 2 billones de personas
55%
▪ Infectadas por Mycobacterium tuberculosis

9.2 millones de nuevos casos (2006)
31%
 139/100,000 habitantes
 Prevalencia Top Quince
▪ 14.4 millones 12
Pulmonar
/ Extrapulmonar
en Africa
▪ 1.7 millones de
muertes
363
/ 100,000
Schluger W. Neil. Tuberculous Micobacterial Infections in Older Adults. Clinics in Chest Medicine, 2007: 773 – 781
MICOBACTERIAS
TÍPICAS
PULMONAR
TUBERCULOSIS
EXTRAPULMONAR
VIH
MICOBACTERIAS
ATÍPICAS
Cada segundo muere una persona por Tuberculosis !!!!
Diagnoses and Clinical Characteristics of 200 Patients Presenting with HIV Infection to
Clinique Bon Sauveur in Haiti between 1993 and 1995.
Farmer PE. N Engl J Med 2013;369:2424-2436

OMS
 Costos directos
 Diagnóstico y Tratamiento
 Países pobres
 Mayor impact0
▪ Costos indirectos
▪ Discapacidad
▪ No productividad
 Enfermedad
 Muerte


Pulmonar
Extrapulmonar
 >50% de los pacientes con SIDA
 Riesgo aumentado

Presentación:
 Tuberculosis Ganglionar
▪ 30 – 40%
HIV Genitourinaria, Pleural, Meníngea,
 Tuberculosis
No - HIV
Ósea, Cutánea, Miliar.
Lönnroth Knut et al. Globla Epidemiology
of Tuberculosis
Seminars in Respiratory
and Critical
CareJMedicine,
29(5):
481-91
Sharma S.K.,
Mohan A.Control.
Extrapulmonary
tuberculosis.
Indian
Med Res2008;
2004;
316-353

Complejo Mycobacterium tuberculosis
 Mycobacterium tuberculosis
 M bovis, M microti, M africanum, M ulcerans, Bacilo
Calmette y Guerin

Micobacterias atípicas




> 125 especies (2007)
Complejo Mycobacterium avium
Mycobacterium malmoense
Mycobacterium scrofulaceum
Griffith E. David et al .An official ATS / IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases.
•American Thoracic Society Documents. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367 - 416

Foco Primario
 Primer contacto con Tb
 Respuesta inmunológica
▪ Macrófagos
▪ Fagocitosis
▪ Interleucinas

Reactivación

Diseminación
MQF
 hematógena
IL
12
IFN

Bayazit A. Yildirim et al. Mycobacterial Cervical Lymphadenitis. ORL 2004; 66: 275 – 280
Deep Lymph Nodes
1. Submental
2. Submandibular (Submaxillary)
Anterior Cervical Lymph Nodes (Deep)
3. Prelaryngeal
4. Thyroid
5. Pretracheal
6. Paratracheal
Deep Cervical Lymph Nodes
7. Lateral jugular
8. Anterior jugular
9. Jugulodigastric
Inferior Deep Cervical Lymph Nodes
10. Juguloomohyoid
11. Supraclavicular (scalene)

20 – 40 años
  prevalencia

Espectro
 Asintomáticos
 Fistulas
 Grupo 2:
 Ganglios adheridos
 Piel eritematosa, violácea
 Formación abscesos poco
dolorosos
 Fístulas
 Grupo 1
 Ganglio linfático grande
 Pequeños en la proximidad
 No adheridos a planos profundos
 Piel normal
Grupo 3:
Múltiples abscesos
Fístulas
Formas sistémicas
Secretaria de Salud. Guía Práctica para la Atención de la Tuberculosis en Niños, Niñas y Adolescentes. Programa
Nacional de Tuberculosis

Agresivo

Síntomas generales
 Fiebre, diaforesis, pérdida
de peso, malestar general

Ganglios cervicales
 Torácicos, abdominales
 Crecimiento rápido
▪ Grandes masas
 Eritema, dolor

Cd4
 < 300
Bayazit A. Yildirim et al. Mycobacterial Cervical Lymphadenitis. ORL 2004; 66: 275 – 280

Linfadenopatía
 Cervical
▪ Anterior
▪ Posterior
 Submandibular
 Supraclavicular
 Axilar
 Inguinal
 Intraabdominal
Golden P Marjorie MD, Holenerasipur R. Vicram MD. Extrapulmonary Tuberculosis: An Overview. American Family
Physician 2005; 72: 1761 – 1768

Raro:
 HIV
 Compresión:
▪ Esofágica
▪ Disfagia
▪ Intra-abdominal
▪ Ictericia
▪ Trombosis Vena Porta
Sharma S.K., Mohan A. Extrapulmonary tuberculosis. Indian J Med Res 2004; 316-353

Clínico
 Tinción – 5000 a 10,000 bacilos
 Cultivo – 1 a 10 bacilos
 Histopatológico
▪ No distingue Micobacteria
▪ Inflamación Granulomatosa crónica
BIOPSIA
Aspiración
Excisional
▪ Sarcoidosis, Micosis profundas por Cryptococcus neoformas,
blastomyces dermatitidis y Coccidioides immitis,

Nuevas técnicas diagnósticas
 Cultivos
 Biología Molecular
Griffith E. David et al .An official ATS / IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases.
•American Thoracic Society Documents. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367 - 416

Linfadenitis micobacteriana
CULTIVOS +
50%
 Subdiagnósticado
 No sospechado
No identificación
micobacteria
 Incompletos exámenes diagnósticos
▪ Ziehl-neelsen
AGENTE
▪ Lowenstein Jensen
▪ Estudio histopatológico
50%
Micobacterias
Tuberculoso
o
No tuberculoso
Tx
“Ensayo”
Resistencia

Tinción Ziehl-Neelsen
 Diferenciación

Cultivos micobacterias
 Sólidos
▪ Löwenstein-Jensen , Middlebrook

Histopatológico
 Diferenciación
Petrini Björn . Non tuberculous Mycobacterial Infections. Scandinavian Journal of Infectious Diseases 2006; 38: 246255
BAAR
Histopatología
RESPUESTA
CLÍNICA
CULTIVOS
Biología
Molecular


PULMONAR
EXTRAPULMONAR
 Tb ganglionar
▪ Pobre Sensibilidad
▪ 5000 bacilos/ ml
▪ Paucibacilar
 Reporte
▪ 1x – 10-99 bacilos/ 100 campos
▪ 2x – 1 – 10 bacilos /campo
▪ 3x – > 10 bacilos / campo
WHO / IUATLD / CDC / PAHO / InDRE / APHL. Acid Fast Direct Smear Microscopy.

Complejo M tuberculosis
 Lento crecimiento
 Lectura:
▪ 2 veces por semana ( 1 – 4 )
▪ 1 vez por semana ( 8 va )
 Apariencia clásica:
▪ Rugosa, seca, bordes irregulares
▪ Diferente???
 Limitaciones :
▪ Tiempo / Estándar de oro
Sekar B, Selvaraj L, Alexis A et al. The utility of IS 6110 sequence based polymerase chain reaction in comparison to conventional
methods in the diagnosis of extrapulmonary tuberculosis. Indian Journal of Medical Microbiology 2008; 26(4): 352-355
Madhukar Pai , Ramsay Andrew, O´Brien Richard. Evidence-Based Tuberculosis Diagnosis. PLoS Medicine 2008; 5(7): 1043 - 1049

7H11
 Método de capa delgada
▪ Formación de una capa delgada de agar
▪ Caja de Petri




Diferenciación micobacterias
Tiempo
Costo
Aspecto:
▪ M tuberculosis
▪ Rugoso, no pigmentado
▪ Atípicas
▪ Liso , pigmentado
Robledo J.A., Mejía J.I., Morcillo N. Evaluation of a rapid cultura method for tuberculosis diagnosis: a Latin American
multi-center study. Int J Tuber Lung Dis 2006; 10(6): 613-619

Método de capa delgada
 Diagnóstico.
▪ 60% en 10 días
▪ 80% en 2 semanas
▪ 20% en LJ a las 2 semanas.

Robledo 2006
 1118 muestras pulmonares y extrapulmonares
 7H 11
▪ Sensibilidad: 92.6% (95% CI 87.9 – 95.9)
▪ 11.5 días
 LJ
▪ 30.5 días
Robledo J.A., Mejía J.I., Morcillo N. Evaluation of a rapid cultura method for tuberculosis diagnosis: a Latin American
multi-center study. Int J Tuber Lung Dis 2006; 10(6): 613-619

ATS
 Biopsia excisional
 Biopsia por aspiración
▪ Tamaño de muestra
▪ Paucibacilar
▪ Múltiples estudios: Cultivo, BAAR, histopatologia, PCR,
Bacteriología
▪ Complicaciones
▪ Fistulas
▪ Preauriculares
 Tipo de micobacteria ????
Griffith E. David et al .An official ATS / IDSA Statement: Diagnosis, Treatment and Prevention of Nontuberculous Mycobacterial Diseases.
•American Thoracic Society Documents. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 367 - 416

PCR
 Amplificación de Ácidos nucléicos
 Síntesis in vitro de un fragmento de DNA de
forma tal que en cada ciclo del proceso se duplica
el número de moléculas
 < 10 bacilos
 No Viabilidad - >material Genético
 SI 6110
▪ Complejo Mycobacterium tuberculosis
Daley P Thomas, Pai S M. Nucleic acid amplification tests for the diagnosis of tuberculous lymphadenitis: a systematic
review. International Journal of Tuberculosis & Lung Disease, 2007; 11(11): 1166-1176

Tipo especial de PCR





Amplificación más de 1 secuencia
> 2 primers / iniciadores / oligonucleótidos
Rápido, fácil
$$$
1988 – Chamberlain
▪ Distrofia muscular Duchenne
 Tuberculosis
▪ Cobos – Marín 2003
▪ RD 4
▪ Diferenciación Micobacteria tuberculosa / No tuberculosa
Henegariu O, Heerema N.A. Multiplex PCR: Critical Parameters and Step by Step Protocol. BioTechniques 1997; 23: 504-511
Holger Römpler, Dear H Paul et al. Multiplex amplification of ancient DNA. Nature Protocols 2006; 1(2):720-728

Amplified MTD

Amplicor MTD

BD Probe TEC

AccuProbe

Line Probe

ESAT-6
BAAR
Histopatología
RESPUESTA
CLÍNICA
CULTIVOS
Biología
Molecular

105 dosis
 Fase intensiva, 60 dosis ( L a S) HRZE
 Fase sostén , 45 dosis ( 3 v/semana) HR
 Excepto: Formas graves, meníngea, ósea, miliar



Específico
Microorganismo
MAC 80%
One of the First Patients Enrolled in a Community-Based HIV and Tuberculosis Treatment
Program in Rural Southeastern Rwanda, before and after Initiation of Therapy for Both
Diseases.
Farmer PE. N Engl J Med 2013;369:2424-2436

Tb extrapulmonar
  incidencia – HIV

Tb ganglionar
 Adenopatías crónicas – Tb
 Biopsía excisional
 Estudios completos
▪ BAAR, Cultivos (LJ, 7H11), PCR, Histopatológico

No todo es Mycobacterium tuberculosis !!!
Micobacterias atípicas
 Tx específico
Marco Polo Macias Morales
Hospital General de México
Neumología
[email protected]
GRACIAS