Caso clínico Tb

Caso clínico
Clínica de Tuberculosis
INER
Realizó Dr. Ibis De la Cruz Hernández R6 Infectología
Dra. Marcela Muñoz Torrico / Dr. Miguel Salazar Lezama
FI
• Nombre: MGGC
• Género: Femenino.
• Edad: 36 años.
• Lugar de nacimiento y residencia: Texcoco, Edo. De México.
• Estado civil: soltera.
• Escolaridad: secundaria completa.
• Ocupación: recepcionista.
• Religión: católica.
AHF
APNP
• Padre con HAS.
• Resto de familiares sanos.
•
•
•
•
Casa propia, convive con 2 personas, todos los servicios.
Niega convivencia con animales
Alcoholismo y tabaquismo negados.
Niega contacto con personas con tuberculosis.
APP
• Niega enfermedades crónico degenerativas.
• Hospitalización hace 13 años por Preeclampsia, terminó en cesárea
sin complicaciones.
• Niega trasfusiones sanguíneas.
• AGO:
• IVSA 19 años, NPS 3, G1, C1.
Nov.14
Tos, expectoración
purulenta, fiebre,
sudoración y pérdida
de peso
BK +++
GeneXpert MTB/Rif
positivo, Rif Ago.15
Se envía INER
Nov. 2014 Inician
RIFATER por 3 meses,
suspende por
indicación médica
Jul. 2015 acude a
clínica “Texcoco”
Padecimiento actual
Nov.14
Rx tórax “cavernas”
Múltiples tx
inyectables desconoce
17.08.15
Inicia DOTBAL
24.08.15
Inicia con náusea,
mareo, dolor
abdominal e ictericia
Con estos datos ¿En qué sospecha?
• A) Crisis comicial
• B) RAFA
• C) Hepatitis infecciosa
• D) Depresión
• E) Alcoholismo
DROGAS
EFECTOS ADVERSOS COMUNES
Isoniazida
Hepatotoxicidad
Neurotoxicidad periferica
Síndrome “lupus-like”
Reacciones de hipersensibilidad
Rifampicina
Reacciones cutáneas
Reacciones gastrointestinales
Síndrome “flu-like”
Hepatotoxicidad
Diversas reacciones inmunológicas
Hepatotoxicidad
Pirazinamida Síntomas gastrointestinales
Poliartralgias
Etambutol
Neuritis retrobulbar
Neuritis periférica
Reacciones cutáneas
Reacciones Adversas
MAYORES
Efectos adversos
Prob. agente
responsable
Rash cutáneo sin o con prurito
Z, R, H, S
Ataque agudo de gota
Z
Disminución de agudeza
auditiva / Vértigo
S
Manejo
SUSPENDER TX
SUSPENDER Z
SUSPENDER S
Ictericia, hepatitis
H, Z, R
SUSPENDER TX
Confusión
H, Z, R
SUSPENDER TX
Alteraciones visuales
E
SUSPENDER E
Shock, purpura, falla renal
aguda
R
SUSPENDER R
Falla renal aguda
S
SUSPENDER S
Treatment of tubergulosis Gluidelines, WHO 2010
Nov.14
Tos, expectoración
purulenta, fiebre,
sudoración y pérdida
de peso
BK +++
GeneXpert MTB/Rif
positivo, Rif Ago.15
Se envía INER
Nov. 2014 Inician
RIFATER por 3 meses,
suspende por
indicación médica
Jul. 2015 acude a
clínica “Texcoco”
22.09-08.10.15
Encefalopatía
hepática
Se suspende DOTBAL
Padecimiento actual
Nov.14
Rx tórax “cavernas”
09.10.15
Enviada a INER
Multiples tx
inyectables desconoce
17.08.15
Inicia DOTBAL
24.08.15
Inicia con náusea,
mareo, dolor
abdominal e ictericia
EF 09.10.15
General
• Ictericia franca, hidratada, íntegra, desorientada en tiempo.
• TA 97/60 mmHg FC 100 por min FR 22 por min T 37.1 C
Cabeza y cuello
• Pápulas en el rostro, pupilas isocóricas y normorreflécticas.
• Cuello simétrico sin adenopatías.
Tórax
• Pápulas en cara anterior del tórax, ritmo cardiaco regular, taquicardia, sin soplos.
• Ruidos respiratorios normales.
Abdomen
• Ligeramente distendido, con dolor a la palpación superficial en hipocondrio derecho, hepatomegalia 6 cm por debajo del reborde
costal, ascitis.
Extremidades
• Edema de miembros pélvicos hasta muslo, Godette ++.
FECHA
07.08.2015
11.08.2015
21.09.2015
06.10.2015
13.10.2015
Hb
12.1
12.1
11.3
10.9
11.3
Hto
38.2
38.5
33.5
32.9
34.7
leucocitos
13,300
12,700
11,500
14,400
15500
plaquetas
445,000
410,000
331,000
145,000
149000
Tp
---
---
38.5
20.3
---
Tpt
---
---
94.6
98.7
---
INR
---
---
2.92
1.6
---
138
87
41
Urea
17.12
12.8
---
29
19.2
BUN
8
6
----
13.5
9
Ac. urico
3.5
2.6
Creat
0.83
0.62
Billirrubina Total
0.44
---
BR Directa
0.12
BR Indirecta
Glucosa
61
2.46
0.8
0.71
25.54
22.6
24.79
---
17.44
16.2
14.11
0.32
---
8.1
6.4
10.68
Prot. Total
7.70
---
8.1
---
7.14
Albumina
2.68
---
3
---
1.77
AST
20
---
670
52
63
ALT
11
---
812
64
37
FA
83
---
---
---
146
DHL
177
1,987
---
221
Colesterol
71
70
---
Trigliceridos
50
121
---
¿Cuál es la conducta más correcta en el caso
de la paciente?
• A) Suspender el tratamiento
• B) Continuar el tratamiento
• C) Realizar pruebas de funcionamiento hepático
• D) Realizar BH, QS, PFH
• E) Llamar al Dr. Miguel Salazar y/o a la Dra. Marcela Muñoz
Diagnóstico
En que momento suspender el Tx?
Niveles de corte
Autoridad
ALT (TGP)
BR
ATS
5x

BTS
5x

ERS
5x

HKTBS
3x
2x
Respirology 2006; 11: 699-707
¿Cuáles son los factores de riesgo para
hepatotoxicidad asociada a fármacos antiTB?
• A) Edad
• B) Género femenino
• C) Alcoholismo
• D) Hepatitis C
• E) Todas las anteriores
Diagnósticos
Insuficiencia hepática
descompensada
Litiasis biliar
Hepatitis infecciosa
Infeccioso
Obstrucción
Inmunológico
RAFA’s
Ictérico
Insuficiencia hepática
descompensada
Nosológico
Etiológico
Sindromático
Topográfico
Piel
Hígado
¿Qué estudio le solicitaría?
• A) serología para hepatitis B,C y VIH.
• B) USG hepático y vías biliares.
• C) BH, QS, PFH.
• D) Cultivo de expectoración.
• E) A, B y C.
USG abdominal
(25.10.2015)
Cambios por hepatopatía
difusa.
Hígado disminuido en su
tamaño, sin lesiones
focales.
Bazo sin lesiones.
Abundante liquido
peritoneal
Vesícula biliar (79 x 44 x
42 mm) contenido
anecoico.
Serología para VHB, VHC
24.09.2015
Ac Anti VHA: 0.06
(Negativo), AgsHB
negativo Ac Anti HC: 0.07
(Negativo)
• La paciente no puede reiniciar su tratamiento.
• Es posible la hepatotoxicidad por fármacos antituberculosis.
Hepatotoxicidad por fármacos
antituberculosis
• Es un diagnóstico de exclusión.
• Se confirma cuando una vez que se suspenden los fármacos, se
normalizan las PFH y al volver a administrar el fármaco produce una
nueva elevación de las PFH.
• Es un fenómeno idiosincrático, y por que no está en relación a las
propiedades farmacológicas de los medicamentos.
• Mas frecuente durente los primeros 2 meses de tratamiento
Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 935-952
 Cohorte retrospectiva: 1061 pacientes
 318 (30%) tuvieron al menos un efecto
adverso mayor
28%  Hepatitis
19%  Malestar GI
15%  Rash
7%  Debilidad y fatiga
6%  Dolor articular
Incidencia: 23.3 (95%IC 23.0 – 23.7) eventos por 100 personas/mes
cuando se utiliza un esquema de 4 fármacos (H,R,Z,E)
INT J TUBERC LUNG DIS 11(8):868–875
Nov.14
Tos, expectoración
purulenta, fiebre,
sudoración y pérdida
de peso
BK +++
GeneXpert MTB/Rif
positivo, Rif Ago.15
Se envía INER
Nov. 2014 Inician
RIFATER por 3 meses,
suspende por
indicación médica
Jul. 2015 acude a
clínica “Texcoco”
22.09-08.10.15
Encefalopatía
hepática
Se suspende DOTBAL
Padecimiento actual
Nov.14
Rx tórax “cavernas”
09.10.15
Enviada a INER
Multiples tx
inyectables desconoce
17.08.15
Inicia DOTBAL
24.08.15
Inicia con náusea,
mareo, dolor
abdominal e ictericia
06.11.15
Empeoramiento
clínico
06.11.15
• Aumento de los episodio de tos.
• Expectoración purulenta.
• Escalosfríos de forma ocasional.
• Diaforesis de predominio vespertino o nocturno.
• Mayor distensión abdominal.
• Sensación de llenura posprandial inmediata.
• Edema en extremidades.
FECHA
Hb
Hto
07.08.2015
11.08.2015
21.09.2015
06.10.2015
13.10.2015
19.10.2015
28.10.2015
12.1
12.1
11.3
10.9
11.3
12.16
12.1
38.2
38.5
33.5
32.9
34.7
41.6
36.8
leucocitos
13,300
12,700
11,500
14,400
15500
8,200
12,600
plaquetas
256,000
445,000
410,000
331,000
145,000
149000
372,000
Tp
---
---
38.5
20.3
---
18.3
14.2
Tpt
---
---
94.6
98.7
---
62.5
45.10*
1.6
INR
---
---
2.92
Glucosa
138
87
41
Urea
17.12
12.8
---
BUN
8
6
----
Ac. urico
3.5
2.6
Creat
0.83
0.62
Bil Total
0.44
---
25.54
BR Directa
0.12
---
17.44
BR Indirecta
0.32
---
8.1
Prot. Total
7.70
---
Albumina
2.68
---
AST
20
ALT
11
FA
83
DHL
177
---
1.45
1.4*
61
68
133
29
19.2
-----
17.55
13.5
9
6.5
8.20
2.46
------
0.8
0.71
0.70
0.80
22.6
24.79
21.2
18.93
16.2
14.11
17.3
10.70
6.4
10.68
3.9
8.23
8.1
---
7.14
-----
6.43
3
---
1.77
------
2.10
---
670
52
63
---
812
64
37
43
29
---
---
---
146
-----
185
62
57
1,987
---
221
261
Colesterol
71
70
---
-----
Trigliceridos
50
121
---
-----
Sodio
131
Potasio
2.94
Cloro
104
Amilasa
222
Lipasa
1021
239
¿Cuál es la mejor conducta a tomar en este
momento?
• A) Esperar a que mejore la insuficiencia hepática.
• B) Reiniciar DOTBAL
• C) Iniciar esquema alternativo
• D) Enviar a trasplante hepático
• E) Enviar a gastroenterología
TGO/TGP > 5v
TGO/TGP >3v + síntomas
de hepatotoxicidad
SUSPENDER TODO TX
SOLO en
algunos casos
Tx temporal con fármacos no
hepatotóxicos
Esperar a normalizar las PFH
o al menos < 2 veces los basal
Reiniciar etambutol
+
Rifampicina (ascendente)
Si se tolera RIF
3-7 días después
Reiniciar Isoniacida
(ascendente)
PFH normales
CONTINUAR TX
Suspender
el último fármaco
agregado
Si recurre la Sx o se
alteran las PFH
En casp de
hepatotoxicidad
crónica o severa
NO USAR PZA
Si persisten las
alteraciones
Valorar esquema
modificado con:
Etambutol
Fluoroquinolonas
Aminoglucósidos
Cicloserina
¿Cuáles son los medicamentos menos
hepatotóxicos?
• A) Rifampicina
• B) Isoniazida
• C) Pirazinamida
• D) Etambutol
• E) Inyectables
Esquema final
• Moxifloxacino
• Capreomicina
• Isoniazida
• Etambutol
FECHA
FOLIO
MUESTRA
BACILOSCOPIA
CULTIVO
13.08.2015
10200
Expectoración
(+++)
26.11.2015
15039
Expectoracion
(-)
POSTIVO para MTB
18.01.2016
780
Expectoración
(-)
CONTAMINADO
17.02.2016
2357
Expectoracion
(-)
NEGATIVO
23.03.16
4524
Expectoracion
(-)
Sin desarrollo a 4 semanas de incubación
POSITIVO para MTB PS