Liquen de la mucosa oral

LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
ÍNDICE GENERAL
OBJETIVOS……………………………………………………………………………2
Generales
Específicos
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………3
Reseña histórica
Generalidades
Datos epidemiológicos
ETIOPATOGENIA
Mecanismo inmunopatológico propuesto……………………………4
Otros mecanismos propuestos……………………………………….4
Virus de la hepatitis C (VHC)…………………………………………5
Influencia genética……………………………………………….........5
Enfermedad Injerto contra huesped (EICH)………………………...5
Factores sicológicos…………………………………………………...6
CLÍNICA………………………………………………………………………………...7
CLASIFICACIÓN Y FORMAS CLÍNICAS…………………………………………..8
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA…………………………………………………..11
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES……………………………………………….13
EL LIQUEN COMO MARCADOR DE ENTIDADES SISTÉMICAS
Liquen y diabetes mellitus…………………………………………...16
Liquen y tiroideopatías……………………………………………….18
Liquen y sicopatías…………………………………………………...19
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES………………………………………………20
TRATAMIENTOS…………………………………………………………………….22
DISCUSIÓN…………………………………………………………………………..23
BIBLIOGRAFÍA……………………………………………………………………….24
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
OBJETIVOS
GENERALES

Entrenar al dermatólogo en el estudio de patologías de la boca como
marcadoras de enfermedades sistémicas.

Actualizar el tema “Liquen de la mucosa bucal” por tratarse de la entidad
de presentación más frecuente en dicha localización.
ESPECÍFICOS

Exponer características generales, reseña histórica, datos
epidemiológicos, etiopatogenia, clasificación, diagnóstico y tratamiento
de la entidad.

Descubrir las diversas formas de presentación clínica y sus diagnósticos
diferenciales.

Investigar acerca de los aspectos inmunológicos involucrados.

Estudiar la asociación de la enfermedad con otras patologías de
afectación sistémica.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
INTRODUCCIÓN
Reseña histórica
Ya en las obras del médico griego Hipócrates (siglo V a.C.) se menciona el
término “liquen” para referirse a ciertas erupciones cutáneas. En el año 1867
Erasmus Wilson lo denomina “liquen plano” y más tarde, en 1902, Brocq lo
estudia en detalle.
Generalidades
El término “liquen plano” (del griego, leichen “musgo de los árboles”; y del
latín planus “aplanado”) se refiere a un trastorno inflamatorio crónico y
frecuente que afecta la piel, las mucosas, las uñas y el pelo. El aspecto del
liquen plano fue comparado con la vegetación simbiótica conocida con el
nombre de líquenes (3) (figura 1).
Figura 1: Analogía morfológica entre la vegetación simbiótica y el liquen oral.
En cuanto a la etimología de la palabra, líquen significa “prurito”, aunque se
sabe que el mismo “pica mucho, poco o nada” (V. Pecoraro).
La etiopatogenia se conoce en forma parcial hasta el momento. La evidencia
contemporánea apunta a un complejo proceso autoinmune mediado por células
T, cuyo disparador aún se desconoce, el cual culmina en la apoptosis del
epitelio de la mucosa oral (9).
Datos epidemiológicos
El liquen se presenta en el 1-2 % de la población, siendo más común en
mujeres, en una relación 2:1.
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ETIOPATOGENIA
La etiopatogenia del liquen plano oral (LPO) es hasta el momento
parcialmente conocida. La evidencia contemporánea apunta a un complejo
proceso autoinmune mediado por células T (9). Diversos factores endógenos y
exógenos actuarían como disparadores, desencadenando una respuesta
alterada frente a autoantígenos y resultando en la apoptosis de los
queratinocitos del epitelio mucoso (1).
Mecanismo inmunopatológico propuesto (1):
Infiltrado de Linfocitos T CD8+ → ↑ citoquinas Th1 → ↑ expresión de ICAM1
en células de Langerhans y MF → unión al CMH en queratinocitos →
APOPTOSIS DE LOS QUERATINOCITOS DEL EPITELIO MUCOSO ORAL.
La mayoría de las células T presentes en el infiltrado inflamatorio del liquen
plano oral son de tipo CD8+. Estas células T activadas asociadas a un
aumento en la producción de citoquinas Th1 (IL 1, 8, 10, 12 e INF-α) aumentan
la expresión de moléculas de adhesión intercelular (ICAM1) en células de
Langerhans y macrófagos, uniéndose al CMH (complejo mayor de
histocompatibilidad) presente en los queratinocitos. Esta respuesta inmune
alterada resulta en la apoptosis de los queratinocitos de la membrana basal y
determina la “actividad” de la enfermedad (1).
Otros mecanismos propuestos (1):

la degranulación de los mastocitos y la activación de las
mieloproteinasas de la matriz.

La deficiencia de los mecanismos de inmunosupresión mediados por el
factor de crecimiento tumoral β. Esto explicaría la “cronicidad” de la
enfermedad.
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Virus de la hepatitis C (VHC):
La relación entre el LPO y el VHC no es estable; la prevalencia varía entre un
0% y un 60 % según el país de estudio. Esta parece ser más alta en Japón,
Italia y Brasil y baja en E.E.U.U., Francia, países nórdicos, Inglaterra y
Alemania. Se cree que estas diferencias geográficas son debidas al nivel
económico o a las variables a estudiar seleccionadas (edad, género y otras) en
cada país. Dada esta heterogeneidad geográfica, la hipótesis de que algún
“cambio genético” facilita el desarrollo de LPO en un subgrupo de pacientes
con VHC ha sido elevada. Un reciente metanálisis de la literatura nos permite
concluir que “la infección por VHC está asociada a un riesgo significativamente
mayor de desarrollo de LPO”. Sin embargo, se sugiere que la investigación de
infección por VHC sólo debe realizarse en pacientes con sospecha clínica o
historia epidemiológica y no en forma rutinaria (1).
Influencia genética:
Polimorfismos genéticos de varias citoquinas también parecen estar
asociados a la presentación clínica de la enfermedad. Por ejemplo,
polimorfismos en el interferón (INF) han sido asociados a una presentación
exclusiva oral del liquen plano; mientras que los observados en el factor de
necrosis tumoral alfa (FNT-α) se asocian a la forma cutáneo-mucosa. Sin
embargo, es prematuro decir que el LPO es una enfermedad determinada
genéticamente. Los hallazgos deben ser confirmados por estudios dirigidos en
diferentes áreas geográficas.
Enfermedad injerto contra huésped (EICH):
Los hallazgos clínicos e histopatológicos en lesiones orales liquenoides en la
EICH son indistinguibles de lesiones de LPO idiopáticas. En esta entidad los
linfocitos T del donante atacan a antígenos tisulares del complejo menor de
histocompatibilidad de las células del huésped. Esto parece un modelo
interesante en la fisiopatología de LPO.
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Factores sicológicos:
Situaciones de estrés emocional fueron relacionadas a la aparición de
lesiones de LPO. Grinspan llamaba a esta entidad “enfermedad de los
intelectuales” y mencionaba evidencias de curación tras tratamiento psiquiátrico
(11). Hoy en día los diferentes autores varían en cuanto a la importancia
atribuida a dichos factores. Existe controversia en cuanto a si desórdenes
psiquiátricas como la depresión o la ansiedad estarían involucrados en la
génesis de la enfermedad o serían consecuencias del “disconfort” que
ocasionan estas lesiones.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
CLÍNICA
Las lesiones cutáneas son pápulas de color violáceo, poligonales y brillantes
que pueden confluir formando placas. Estos elementos pueden reproducirse en
forma lineal siguiendo el trayecto del rascado, lo que se denomina “fenómeno
isomórfico de Koebner”. Las lesiones se distribuyen habitualmente en forma
bilateral y simétrica sobre superficies flexoras de antebrazos y muñecas,
miembros inferiores, región lateral del cuello y región lumbar (36). Como signo
patognomónico, los elementos presentan la aparición de estrías radiadas
blanquecinas que se hacen más visibles al pasar aceite sobre la pápula
(Estrías de Wickham).
Las lesiones de la mucosa oral ocurren en un 50-70 % de los pacientes con
liquen plano y son exclusivas en el 20-30 % de ellos. Por otra parte, las
lesiones cutáneas de liquen plano fueron observadas en el 15 % de los
pacientes con liquen plano oral (LPO) (1). Por lo antedicho se deduce que es
más frecuente que esta entidad se presente sin compromiso cutáneo
concomitante y, por lo tanto, resulta imperiosa la necesidad de que el
dermatólogo examine en forma rutinaria la cavidad oral (9). Los sitios más
frecuentemente afectados son: mucosa yugal, cara dorsal de lengua, encía
libre y mucosa labial. En cuanto a la clasificación, se distingue una forma típica
y otra atípica. Dentro del primer grupo se destacan las formas reticulares, con
sus características “Estrías de Wickham” y dentro del segundo, las formas
atróficas y erosivas, más sintomáticas que las anteriores (9).
Cuando el liquen afecta la mucosa vulvovaginal o el glande, la enfermedad se
presenta con las lesiones papulosas típicas o con estrías lineales (36).
Se denomina ‘’lesiones liquenoides orales” a todas aquellas en las que puede
identificarse un agente causal, como medicamentos, materiales de restauración
odontológica o ciertos alimentos. Los fármacos más frecuentemente implicados
son los AINES, IECA, hipoglicemiantes orales, penicilamina, sales de oro y
otros (9).
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
CLASIFICACIÓN Y FORMAS CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas del liquen plano en la boca son variadas. Se
clasifican en formas típicas y formas atípicas (11).
Formas típicas: aquellas clásicamente descriptas como manchas blancas en
red, arboriformes, reticulares o punteadas. Se localizan preferentemente en
tercio posterior de la mucosa yugal y lengua y, con menor frecuencia, en
mucosa labial, paladar, encía libre y amígdalas. No suelen provocar
manifestaciones subjetivas y si lo hacen estas son leves.
Se describen las siguientes formas típicas:
1. en red
2. arboriformes
3. en hoja de helecho
4. punteadas
5. en ñanduty: este término significa en guaraní “tejido” o “telar”, similar al
aspecto en red del liquen.
6. zoniformes: aquellas formas de liquen que se producen en territorio
inervado por la tercer rama del trigémino, como consecuencia de un
traumatismo. Constituye un ejemplo la erupción del tercer molar. El sitio
afectado corresponde siempre al lado traumatizado.
7. anulares: en este caso las manchas blancas adoptan dicha disposición.
Es importante aclarar que existe controversia en cuanto a la clasificación de
éstas dos últimas formas típicas. Algunos autores las consideran como formas
atípicas, pero por su comportamiento las ubicamos dentro del primer grupo.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
Formas atípicas: aquellas que escapan a los aspectos comunes descriptos,
ya sea por una forma o disposición no corriente o por una lesión elemental que
no es una mancha blanca. Sin embargo, su principal diferencia con respecto a
las formas típicas es su potencial malignización.
Según sus lesiones elementales, las formas atípicas pueden ser:
1. ampollares: las mismas se producen por degeneración hidrópica de la
capa basal del epitelio mucoso. Esto último provoca un despegamiento
epitelial que lleva a la formación de ampollas de diferentes tamaños.
2. erosivas: forma clínica más frecuente entre los líquenes atípicos. Se
forman como consecuencia de la ruptura de una ampolla, lo cual deja su
piso al descubierto. En la encía, recuerda el aspecto clínico de la
“gingivosis descamativa”.
3. similares al pénfigo: al romperse las ampollas de gran tamaño, el techo
puede cubrir total o parcialmente al piso de la lesión, presentando un
aspecto similar al pénfigo. Esta forma es difícil de diferenciar
clínicamente con el pénfigo vulgar u otros penfigoides, salvo que se
encuentre el dibujo liqueniano en otras zonas de la mucosa bucal.
4. atróficas: se caracterizan por la presencia de bandas depapiladas o
auténtica atrofia de las papilas filiformes en el dorso de la lengua. Esto
se debe a la descamación del vértice de las papilas, las cuales terminan
por desaparecer.
5. escleroatróficas: se observan como bandas blanco-nacaradas con
reflejos azulados que se ven por debajo del nivel de la mucosa.
6. vegetantes: se trata de lesiones elevadas en dorso de lengua con
aspecto de vegetación. Presentan un borde neto de separación con la
mucosa normal. El aplanamiento de la misma da la falsa sensación de
estar pediculada. Puede persistir meses o años.
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7. queratóticas: son queratosis blanco-grisáceas, de forma reticular o
estrellada. Localizan en mucosa yugal, zonas retrocomisurales y dorso
de lengua. A pesar de su aspecto clínico leucoplasiforme, la histología
corresponde a un verdadero liquen. Sin embargo, al curar el liquen
puede dejar como secuela una auténtica leucoplasia, tanto desde el
punto de vista clínico, como histológico. En este caso se trata de una
leucoplasia secundaria a liquen. La diferenciación sólo puede hacerse
por la histología.
8. papulosas: forma clínica excepcional en la mucosa bucal, no así a nivel
cutáneo.
9. pigmentaria: caracterizada por manchas color azul pardo, con dibujos
liquenianos.
10. xerostómicas: presentan aspecto de una boca seca y el diagnóstico es
histológico.
11. invisible: se presentan cuando existen hallazgos histológicos en lugares
de la mucosa donde clínicamente no se ve el liquen.
12. neurálgicas: se expresan como glosodinia
13. verrucosa circinada: forma clínica que afecta más frecuentemente el
labio.
Es importante destacar que pueden observarse formas típicas y atípicas de
manera simultánea.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
METODOLOGÍA DIAGNÓSTICA
El diagnóstico se logra a través de la clínica y la anatomía patológica.
La histopatología típica presenta:

degeneración hidrópica vacuolar del citoplasma de las células basales

infiltrado linfo-plasmocitario que contacta con la membrana basal

desaparición por sectores de la membrana basal PAS+
La lesión fundamental se halla representada por una pápula dermoepidérmica que muestra variantes en relación con los diferentes tipos clínicos
(11).
La forma clásica se caracteriza por:
1. metaplasia epidermoide del epitelio mucoso, con aparición de capa
granulosa y córnea anucleada, ortoqueratótica.
2. discreta acantosis* del cuerpo mucoso de Malpighi
3. cuerpos coloides** (o apoptóticos, de Civatte) en la membrana basal
Las papilas muestran densos infiltrados que contactan con la membrana
basal (11).
Biopsias
Deben ser realizadas preferentemente de áreas queratóticas para evitar
erosiones, ya que están desprovistas de epitelio y hacen dificultoso el examen
microscópico (1).
El diagnóstico es fehaciente si se siguen criterios clínicos e histopatológicos
apropiados, descartando la posibilidad de otras enfermedades tales como:
pénfigo y penfigoides, lupus eritematoso y algunas lesiones blancas de la
mucosa bucal.
Inmunofluorescencia directa (IFD)
La IFD de una biopsia perilesional puede ser útil para diferenciar el liquen
plano oral (LPO) de otras enfermedades mucosas con componente
inflamatorio de la interfase, especialmente lupus eritematoso, eritema polimorfo
y reacciones a drogas. El hallazgo más común es la presencia de depósitos de
Ig M y, menos frecuentemente, de Ig A y C3 en cuerpos coloides subepiteliales.
* Acantosis: (del griego “akantha” que significa “espina”) es el engrosamiento del estrato de Malpighi,
inmediatamente por encima de la membrana basal.
** Cuerpos coloides de Civatte (apoptóticos): células acidófilas necróticas.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
Imagen histopatológica
Figura 3: A. A la izquierda: imagen histopatológica de una lesión papular en la mucosa
–hiperqueratosis, acantosis irregular y degeneración hidrópica de la membrana basal
junto con infiltrado inflamatorio en banda en las porciones superficiales de la lámina
propia (hematoxilina-eosina).
B. A la derecha: a mayor aumento se visualiza una cresta epitelial con degeneración de
la membrana basal y abundantes queratinocitos disqueratóticos (“cuerpos de Civatte”)
El infiltrado inflamatorio es predominantemente linfocítico (hematoxilina- eosina).
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
En el caso de los líquenes típicos el diagnóstico en general es sencillo,
sobretodo cuando se trata de manchas blanquecinas en red ubicadas en el
tercio posterior de la mucosa yugal, las cuales son “patognomónicas”. El
diagnóstico diferencial de estas formas típicas debe hacerse topográficamente
(11).
I – En la mucosa yugal deben diferenciarse de:
1. leucoplasias: término clínico que se refiere a una lesión blanca con
riesgo potencial de transformación maligna (9). Según Grinspan, se trata
de manchas homogéneas (no en red); más cercanas a la comisura, que
no suelen ser dolorosas (11). Otros autores clasifican a las leucoplasias
en homogéneas y no homogéneas. Estas últimas a su vez se clasifican
en moteadas, nodulares y verrucosas. Lo importante es que estas
lesiones, una vez reconocidas, deben ser biopsiadas.
2. candidiasis: en este caso el frote de la lesión con una gaza puede
facilitar el diagnóstico, ya que la misma desaparece parcialmente.
Además estas lesiones curan con derivados imidazólicos y sólo
comparten con los líquenes el hecho de pertenecer al grupo de las
lesiones blancas (11).
3. lupus eritematoso sistémico: este provoca atrofia de la mucosa yugal,
lo cual no sucede en el liquen. Además histológicamente existe
engrosamiento de la membrana basal (11).
4. mucosa mordiscada (Baliña): en ella existe edema y la mucosa tiene
aspecto opalino en forma difusa y no blanco en forma de helecho, como
en el caso del liquen. Se localiza en la mucosa yugal a nivel interoclusal.
5. liquen escleroso y atrófico: las lesiones genitales asociadas y la
histología facilitan el diagnóstico diferencial.
6. psoriasis: si bien esta entidad es excepcional en la boca, su localización
en la mucosa yugal puede presentar características liquenoides. En
general las exacerbaciones de las lesiones en boca coinciden con los
brotes de psoriasis.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
II – en la lengua, se debe plantear diagnóstico diferencial con:
1. leucoplasia: tener en cuenta que la leucoplasia respeta las papilas
linguales, mientras que el liquen las borra.
2. candidiasis: a diferencia del liquen, se trata de una pseudomembrana
fácilmente despegable.
3. sífilis secundaria: la “lengua en pradera segada”, manifestación
conspicua de lues secundario, puede tomarse también como un
diagnóstico diferencial.
III – en el labio inferior
1. lupus eritematoso: en esta entidad la lesión se localiza no sólo en la
semimucosa del labio sino que sus escamas alcanzan la piel vecina,
aspecto que denominamos “signo de invasión cutánea” y que es muy
característico. Además el labio suele engrosarse y la lesión hacia el lado
cutáneo tiene un borde nítido. En el caso del liquen, el labio es más
atrófico y puede invadir piel sin borde nítido y con un color violáceo
característico.
2. queilitis exfoliativa
3. leucoplasia
(estas dos últimas entidades no presentan el color del liquen)
En el caso de los líquenes atípicos, el diagnóstico diferencial es más difícil,
en especial cuando se trata de formas ampollares y erosivas o cuando no se
asocian a formas típicas.
1. pénfigos verdaderos: presentan otras características clínicas, tanto en
la piel como en el estado general y la histología es totalmente diferente:
hay ampollas intraepiteliales acantolíticas.
2. penfigoides: el más difícil de diferenciar es el penfigoide cicatrizal o
Dermatitis ampollar mucosinequiante y atrofiante de Lortat y Jacob
(D.A.M.S.A.) ya que, al similar aspecto clínico se asocia una
histopatología semejante: gran infiltrado en el corion y desaparición del
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
epitelio. Si no existen elementos típicos de liquen y/o lesiones oculares o
cutáneas cicatrizales típicas del D.A.M.S.A., el diagnóstico es a veces
imposible.
3. eritema polimorfo: es agudo y los labios se cubren de costras
hemáticas. Las lesiones cutáneas asociadas facilitan aún más su
diagnóstico.
4. pigmentaciones ( enfermedad de Addison, síndrome de Peutz Jeghers
y antipalúdicos) deben diferenciarse del liquen pigmentario, el cual
presenta un aspecto en red y color azul pizarra que ayudan a realizar su
diagnóstico. En la lengua se asocia generalmente a atrofia o esclerosis y
adopta disposición lineal.
5. queilitis abrasiva: puede presentar dificultad diferenciarla del liquen
erosivo debido a la similitud de sus características clínicas e
histopatológicas.
6. eritroplasia de Queyrat: también deberá diferenciarse de las formas
erosivas, aunque histológicamente se trata de procesos diferentes.
Tener en cuenta:

la gingivosis descamativa que si bien es un síndrome, puede ser
debida a un liquen erosivo

la enfermedad de Pachkov podría tratarse de un síndrome producido
en especial por un penfigoide de mucosas o un liquen plano con
localización exclusiva bucal.

el oro, el arsénico, el bismuto, los antipalúdicos de síntesis y otras
medicaciones pueden dar origen a un liquen auténtico, pero también
a lesiones liquenoides. En la boca las lesiones pueden tener
pigmentación. La histología de piel y mucosas no es de un liquen
auténtico sino de una toxidermia liquenoide.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
EL LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL COMO MARCADOR DE ENTIDADES
SISTÉMICAS
El liquen plano oral ha sido asociado a un gran número de enfermedades
sistémicas, generalmente de origen autoinmune (miastemia gravis, síndrome
de Sjögren, colitis ulcerosa, psoriasis, enfermedad celíaca, hepatopatías,
timoma y lupus eritematoso). Sin embargo, sólo en unos pocos casos, estas
relaciones han podido ser confirmadas (22). Nos referiremos sólo a su
asociación con: diabetes mellitus, tiroideopatías y sicopatías.
Liquen y Diabetes Mellitus
La relación entre liquen plano y diabetes ha sido extensamente estudiada,
pero con resultados controvertidos (12;13). Numerosos estudios asumen esta
asociación basándose en la mayor incidencia de diabetes en pacientes con
liquen plano que en la población general y en cambios inmunológicos
observados en ambas enfermedades (14-15). También se ha sugerido que los
pacientes con LPO asociado a diabetes presentan formas clínicas más
agresivas (atrófico-erosivas) y localizaciones orales preferentes (16;17).
Además estas formas suelen presentar mayor resistencia a los tratamientos.
Sin embargo, otros estudios epidemiológicos no han podido demostrar esta
asociación, ni la influencia de la diabetes sobre la duración, la distribución y el
tipo de lesiones del liquen plano (18). La gran discordancia existente entre los
datos publicados podría deberse al empleo de criterios diagnósticos
heterogéneos y a que el punto de corte en los valores de glucosa haya variado
en estos últimos años (19-20).
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
Tabla 1- Criterios para el diagnóstico de diabetes mellitus
(establecidos por la Asociación Americana de Diabetes en el año 1997)
Normoglicemia
MAG
DM *
GBP < 110 mg/dl
GBP=110 mg/dl y < 126 mg/dl
GPB=126 mg/dl
GP2h < 140 mg/dl
TAG=149 y <200 mg/dl
GP2h=200 mg/dl
GPB: glicemia basal en plasma venoso; MAG: Metabolismo alterado de la
glucosa; DM: Diabetes mellitus; GBA: Glucosa basal alterada; TAG: Tolerancia
alterada a la glucosa
GBP: implica la ausencia de ingesta calórica durante al menos 8 horas
GP2h: Glucemia en plasma venoso a las 2 horas tras sobrecarga oral de 75
gramos de glucosa.
* El diagnóstico de diabetes debe ser confirmado en días posteriores por GBP,
sobrecarga de glucosa o glucemia al azar en plasma venoso (GAP) en
presencia de síndrome diabético.
En una investigación realizada en España en el año 2001, se estudió la
prevalencia de diabetes mellitus en pacientes con LPO, teniendo en cuenta los
criterios del ADA-97 antes mencionados. El mismo arrojó como resultado que
el 27,4% de los LPO se encuentran asociados a diabetes mellitus tipo 2 y el
17,7% se asocian a un metabolismo alterado de la glucosa (MAG). La edad
media del grupo de LPO asociado a diabetes fue significativamente mayor que
el grupo de no diabéticos. No se han evidenciado diferencias significativas
entre las características clínicas y patológicas entre ambos grupos.
Por lo antedicho se concluye que la alta prevalencia de trastornos del
metabolismo hidrocarbonado en pacientes con LPO justifica la utilización
de la glucosa basal plasmática (GBP) para la selección de diabetes tipo 2
en pacientes con esta patología (7).
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
Liquen y tiroideopatías
La bibliografía publicada hasta el momento no ha podido afirmar la existencia
de una asociación significativa entre el LPO y la patología tiroidea autoinmune.
Entre los datos investigados, Siponen et al (22) analiza retrospectivamente 222
pacientes con LPO / reacciones liquenoides y 222 pacientes controles, con una
asociación de significado marginal entre LPO e hipotiroidismo (10% versus 5%
en controles). Por su parte, Compilato realiza un estudio transversal en Sicilia,
reuniendo a 125 pacientes residentes, de los cuales 74 presentaban
enfermedad tiroidea ( 58 con enfermedad de Hashimoto y 16 con enfermedad
de Graves Basedow) y 51 pacientes fueron estudiados como casos controles,
carentes de patología autoinmune. Sólo uno de los pacientes con Tiroiditis de
Hashimoto presentó lesiones compatibles con LPO, que luego fueron
confirmadas por la anatomía patológica.
Si bien varios autores sugieren que la asociación entre LPO y tiroideopatías
podría deberse a un mecanismo inmunológico común, se requieren aún más
estudios en diferentes poblaciones para poder aseverar dicha teoría.
A pesar de que esta asociación no haya sido demostrada todavía,
seguimos insistiendo en evaluar distiroidismos en pacientes que
presentan liquen de las mucosas.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
Liquen y sicopatías
Si bien la etiología del LPO es aún desconocida, se sabe que el sistema
inmune mediado por células juega un rol importante en su patogénesis. Por lo
tanto cualquier factor que modifique esta respuesta inmune celular podría
influir en el desarrollo de la patología. Entre dichos factores se han mencionado
el estrés, la depresión y la ansiedad (8; 33)
Diferentes estudios han sido realizados para investigar la relación entre el
LPO y los desórdenes psiquiátricas. Los mismos se han basado en el uso de
cuestionarios específicos y escalas prediseñadas (escala de Hamilton y otras).
Los resultados han sido controvertidos; algunos estudios han encontrado una
correlación positiva entre ambas entidades, mientras otros no han podido
corroborar dicha relación.
Existe un estudio particularmente interesante ya que luego del diagnóstico del
trastorno psiquiátrico, realiza tratamiento farmacológico dirigido y observa la
respuesta clínica subsecuente (31). Los resultados son prometedores ya que
se obtuvo mejoría significativa de las lesiones de LPO tras el tratamiento
psiquiátrico de los pacientes afectados.
Por otro lado, el nivel de Cortisol en saliva puede ser indicador de estrés. De
hecho, se sabe que pacientes portadores de LPO que padecen alguna
situación de estrés presentan niveles más altos de Cortisol salival que los
grupos control (34).
Neuropéptidos como las “endorfinas” causan un incremento de los linfocitos T
y de la proliferación de células natural killers, mientras el estrés tiene un efecto
inhibitorio frente a estas últimas células (35). Diferentes estudios han
demostrado que factores estresantes influyen en el desarrollo y exacerbación
de desórdenes relacionados con el sistema inmune tales como infecciones,
cáncer y/o enfermedades autoinmunes (32).
Todos estos hallazgos sugieren la necesidad de agregar al tratamiento
de rutina del LPO el apoyo sicológico correspondiente. Además la terapia
con drogas psiquiátricas ha demostrado la disminución del tiempo de
evolución de las lesiones (8).
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES
El liquen aparece por lo general en forma insidiosa en la mucosa bucal. A
veces pasa inadvertido durante un tiempo, por la falta de subjetividad, salvo en
las formas erosivas o ampollares que suelen presentar dolor.
Evoluciona por brotes, casi siempre ocasionados por una situación de estrés
emotivo. Los períodos intermedios son irregulares; de meses por lo general.
Cuando se trata de un liquen atípico (erosivo, vegetante, etc.), se estaciona y
se torna permanente estando sujeto a exacerbaciones por irritaciones locales o
alteraciones generales (ej: diabetes) (11).
Liquen y cáncer
La potencial transformación maligna del LPO hacia un epitelioma escamocelular es aún asunto controvertido. Sin embargo, estudios recientes han
investigado la relación de estas dos entidades a nivel molecular, lo cual ha
permitido formular nuevas hipótesis y actuar sobre blancos más específicos (5).
En una investigación realizada en Italia en el año 2009 (5), se sugiere la
posible participación de algunos genes y proteínas (LCK, PIK3CA, BIRC5,
TP53 y CDKN1A) en la progresión maligna de LPO a epitelioma escamocelular (EEC).
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
Figura 2: Mapa de interacciones. A) Interacciones entre genes de LPO y EEC.
Círculos verdes: genes del LPO involucrados en la regulación del ciclo celular.
Círculos amarillos: genes del LPO capaces de provocar daño celular.
Círculos negros: genes del EEC
Círculos azules: genes compartidos por el LPO y el EEC.
B) Interacciones entre genes (TP53-CDKN1A) compartidos entre LPO y EEC;
y genes (LKC-PIK3CA-BIRS) que juegan un rol en el proceso de malignización de LPO a EEC
Liquen y leucoplasia
No debemos olvidar que una lesión liqueniana al involucionar puede
trasformarse clínica e histopatológicamente en una leucoplasia, la cual puede
ser asiento de un epitelioma (11). No nos referimos al liquen clínicamente de
aspecto leucoplasiforme, pero que continúa con histología de liquen, sino a
lesiones que primitivamente corresponden a un liquen y que luego, tanto clínica
como histológicamente se trasformaron en auténticas leucoplasias.
Estas leucoplasias secundarias a un liquen son observadas especialmente en
la lengua y mucosa yugal.
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LIQUEN DE LA MUCOSA ORAL
TRATAMIENTOS
El tratamiento del liquen plano puede ser difícil y frustrante, tanto para el
médico como para el paciente. El mismo puede acompañarse de síntomas
menores o provocar molestias y discapacidad significativas. Por lo tanto, las
opciones terapéuticas deban se evaluadas considerando los riesgos y
beneficios potenciales.
Muchas de las modalidades terapéuticas publicadas hasta el momento no se
sustentan en un cuerpo de evidencias concluyentes (3).
Por lo antedicho, se proponen los siguientes tratamientos:
Para los líquenes típicos:
Tratamientos locales

Tacrolimus al 0,03 o 0,1 % en orabase o Pimecrolimus al 1 % en
orabase por las noches

Mometasona al 0,1 % en orabase durante el día
Tratamientos sistémicos

Prednisolona (0,5 mg/kg/día)

Metronidazol (10 mg/kg/día)

Azatioprina (1 mg/kg/día)
Para los líquenes atípicos:

Infiltraciones con Triamcinolona al 0,1 %

Radiocirugía y criocirugía

Prednisolona

Azatioprina

Acitretín (0,5 mg/kg/día)

Metrotrexate 15 mg/semana
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DISCUSIÓN
El liquen plano de la mucosa oral es una entidad crónica que , además de
afectar las mucosas, localiza en piel y faneras.
El diagnóstico puede ser dificultoso y siempre es necesaria la histopatología
para su confirmación.
Los tratamientos son variados y no siempre eficientes.
La diabetes, los distiroidismos y los trastornos psiquiátricos deben ser
evaluados escrupulosamente en pacientes con liquen plano oral.
La transformación en carcinoma escamoso de los líquenes atípicos se
observa con cierta regularidad.
Un liquen típico puede coexistir con un liquen atípico.
Un liquen típico puede evolucionar a un liquen atípico.
“…CUANDO YA NADA TENGAS PARA DARME, RECUERDA: AÚN TIENES
TU DOLOR…”
Lou Marie Salomé a Sigmund Freud.
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