DIABETES Y EMBARAZO

DIABETES Y EMBARAZO
Introducción
•La DM constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo.
•Aproximadamente un 1% de todas las mujeres embarazadas presenta DM antes de la
gestación (DPG)y hasta un 12%, dependiendo de la estrategia diagnóstica empleada,
presentará DG.
Complicaciones
Maternas
• Preeclampsia
• Eclampsia
• Polihidramnios
• Desgarros perineales
• Mayor número de cesáreas
• Riesgo de padecer diabetes mellitus 2
• Parto prematuro
Fetales
• Macrosomía
• Muerte intrauterina
• Asfixia neonatal
• Distocia de hombro
• Hipoglucemia
• Hipocalcemia
• Ictericia
• SDR. Taquipnea transitoria
• Cardiomiopatía (hipertrofia septal)
• Eritrocitosis
• Trombosis, sobre todo de la vena renal
• Como adultos: obesidad, diabetes mellitus, alteraciones neuropsicológicas
Repercusión de la gestación sobre la madre
•DPG: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo modifican las necesidades
insulínicas condicionando un posible deterioro temporal del control metabólico.
El embarazo puede favorecer el inicio y/o progresión de determinadas complicaciones
vasculares específicas de la DM (retinopatía).
•DG: los cambios hormonales fisiológicos del embarazo
constituyen el factor desencadenante de la intolerancia glucídica responsable de la
aparición de la DM
CLASIFICACIÓN DE LA DM EN RELACIÓN CON EL
EMBARAZO
1. DPG
DM diagnosticada antes del embarazo.
1.1. DM tipo 1
• Autoinmune
• Reserva pancreática ausente o muy disminuida
• < 30 años
• Tendencia a la cetosis.
• Tratamiento insulínico
1.2. DM tipo 2
• No autoinmune.
• Reserva pancreática insulínica conservada.
• > 30 años.
• Asociación a obesidad y no tendencia a cetosis
• Tratamiento con dieta y ejercicio, acompañada o no de antidiabéticos orales
y/o insulina.
1.3. Defectos genéticos de la célula β: DM tipo MODY o DM de origen
mitocondrial
1.4. Otros tipos de DM(endocrinopatias, wolfrang, resitencia insulinica…)
2. DG
Factores Pronósticos del Embarazo (clasificación de P. White)
Clase
•A
•B
•C
•D
•F
•R
•F-R
•H
•T
Edad de comienzo
Duración
Enf. Vascular
Gestacional
> 20 a
< 10 a
no
10-19 a
o 10-19 a
no
< 10 a
o >20 a
Ret. basal
Cualquiera
Nefropatía
Cualquiera
Ret. proliferativa
Cualquiera
Nefrop y Ret. Prol.
Cualquiera
Coronariopatías
Trasplante renal
Diabetes Gestacional
•Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o es
reconocida por primera vez durante el embarazo en curso.
• Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera, de si se trata
de una diabetes previa al embarazo que no fue diagnosticada o de si la alteración del
metabolismo hidrocarbonado persiste al concluir la gestación
Factores de Riesgo
• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1º grado.
•IMC>= 27 al comienzo del embarazo.
• Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más)
• Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada
• Síndrome de poliquistosis ovárica
• Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer
• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl
• Preeclampsia
• Multiparidad
• Utilización de drogas hiperglucemiante (corticoides, retrovirales, betamiméticos, etc.)
FISIOPATOLOGIA
•Embarazo normal hay una resistencia insulínica.
•Los islotes pancreáticos sufren hiperplasia e hipertrofia por acción de la mayor producción
de insulina, ante una ingesta en estado normal.
•La reserva pancreática de células beta para los requerimientos aumentados durante la
gestación no es suficiente y se manifiesta como un trastorno de los hidratos de carbono
•Algunas de las explicaciones para este fenómeno son: el aumento del cortisol (aumenta el
metabolismo de los CHOS, por su acción antiinsulina), la acción competidora con la
insulina de los estrógenos y la presencia de insulinazas placentarias
•La prolactina que tiene un aumento exponencial durante todo el embarazo, provoca
también disminución de la insulina.
•El Lactógeno placentario (HPL) causa trastornos en el metabolismo de los CHOS, aumenta
la lipólisis y el nivel de ácidos grasos libres.
Diagnostico
•2 valores de glucosa plasmática en ayunas de 100mg. /dl o más. (5.5 mmol/L)
•Valor de glucosa plasmática a los 120 minutos de la PTOG de 140mg. /dl (7.8 mmol/L) o
más
Metodología
Glucosa plasmática de ayunas en la primera consulta:
- Si el resultado es de 100 mg/dl o más se realiza una nueva determinación dentro de los 7
días con 3 días de dieta libre previa y si se reitera un valor mayor o igual a 100 mg/dl se
diagnostica Diabetes Gestacional. Si la 2a.determinación es menor de 100 mg/dl, se solicita
PTOG sin tener en cuenta la edad gestacional. Si el valor de glucemia a las 2hs es menor a
140 mg/dl se considera normal y la prueba se repite en la semana que corresponda ( 24-28
o 31- 33 )
- Si, en cambio, el nivel de la primera glucosa <100 mg/dl se considera normal y se
solicita una PTOG con 75 g (p75) entre la 24 y 28 semanas
Si la p 75 realizada entre la 24 y 28 semanas está alterada se diagnostica Diabetes
Gestacional.
- Si la p75 es normal y la paciente tiene factores de riesgo para el desarrollo de
Diabetes Gestacional debe repetirse entre la 31 y 33 semanas. Si este estudio está
alterado se diagnostica Diabetes Gestacional
-Aclaración: Si la paciente tiene factores de riesgo importantes se puede considerar
efectuar la p75 antes de la semana 24.
Consideraciones
•La PTOG se debe realizar por la mañana con 8 a 12 hs. de ayuno
•Tres o más días previos con dieta libre, con un mínimo de 150 gr de hidratos de carbono y
con actividad física habitual.
•Durante la prueba no se puede fumar ni ingerir alimentos y la paciente permanecerá en
reposo.
•No debe estar recibiendo drogas que modifiquen la prueba (corticoides, betaadrenérgicos,
etc.) ni cursando proceso infeccioso.
•Después de la extracción de una muestra de sangre en ayunas la paciente ingerirá 75 gr de
glucosa anhidra disuelta en 375 cc. de agua a temperatura natural y tomarla en un lapso de
5 minutos. A los 120 minutos del comienzo de la ingestión de la solución se volverá a
extraer una muestra de sangre.
•It will be difficult to reach an agreement worldwide on screening and diagnosis of GDM
because different populations seem to have different priorities.
__________________________________________
•Sixth International Symposium on Diabetes and Pregnancy: IADPSG
Tratamiento
Metas del tratamiento
•Glucemia en ayunas: 70 a 90 mg/dl
•Glucemia 2 hs postprandial: 90 a 120 mg/dl medida a partir del inicio a la comida
•Cetonuria: negativa en la primera orina de la mañana y ante glucemia elevada
•Fructosamina < 280 umol/l. y/o Hemoglobina A1cl < 6.5%
•Ganancia de peso adecuada
•Estas glucemias son en sangre total capilar (Cuando se utiliza plasma venoso son aprox.
10 mg/dl más)
Medidas terapeuticas basicas
• Educación diabetológica
• Plan de alimentación
• Actividad física
• Insulinoterapia.
•Farmacos?
Ganancia de peso y alimentación
La dieta debe ser de 30 - 35 cal/kg en pacientes obesas, fraccionada en tres comidas
principales y tres refrigerios, haciendo énfasis en el refrigerio de las 22:00 - 23: 00 horas,
para evita la hipoglicemia materna en la madrugada
Recordar que un gramo de proteínas o de CHO aportan cuatro calorías y que un gramo de
grasas proporcionan nueve calorías.
Se ha visto que limitando la toma de CHO a 35 - 45% del total de calorías, se controla más
adecuadamente la glicemia posprandial .
Consideraciones especiales
•La ganancia de peso adecuada durante la gestación, depende del peso con el cual la
paciente comienza la misma.
•No es conveniente el descenso de peso durante el embarazo, ni siquiera en las mujeres
obesas
•En adolescentes normopeso se recomienda el aumento de hasta 16 Kg, si el aumento de
peso es mayor a 500 gr. en una semana en la segunda mitad del embarazo buscar patología
asociada
Ejercicio
•El ejercicio resulta especialmente útil en Diabetes tipo 2 y gestacionales.
•Ha sido demostrado también el ejercicio antes de la sem 28 disminuye la DG
•Los ejercicios no isotónicos en los que predominarían la actividad de las extremidades
superiores,serían los indicados yaa que tendrían menor riesgo de desencadenar
contracciones o de disminuir la oxigenación del útero
•Regulado y adecuado es beneficiosos y seguro; libera epinefrina, la cual aumenta la
captación de glucosa por la célula y aumenta la sensibilidad de los receptores, manteniendo
estables los niveles de glicemias. Se sugieren ejercicios aeróbicos en períodos entre 30 y 45
minutos, al menos tres veces por semana. Dicha actividad debe establecerse para cada
paciente en forma individual, mediante prescripción, a fin de incrementar la adhesión al
programa de ejercicios.
•Dado
que la actividad física en el puerperio reduce la aparición de diabetes tipo II, se
aconseja continuar con el programa de ejercicios en esta etapa.
Insulinoterapia
•Se indica en aquellas pacientes con diagnóstico de DG cuando, después de 7 días con
dieta, no alcancen los objetivos glucémicos en el 80% de los controles solicitados.
•Si los valores glucémicos son muy elevados, se podrá abreviar dicho plazo o insulinizar
desde el comienzo.
•Se aconseja comenzar con 0.1 a 0.2 UI/kg peso actual/día de Insulina NPH o con insulinas
regular, o análogos ultrarrápidos, con un esquema personalizado, con base a los
automonitoreos glucémicos.
•Posteriormente las dosis y el momento de aplicación se van ajustando según las
necesidades propias de cada paciente.
No hay un esquema absoluto e ideal se proponen 2:
1. Iniciar con 10 u de NPH antes del desayuno y ajustar de acuerdo al automonitoreo
Ajustes de insulina
Glucemia mg/dl
2 h post desayuno >1202 h post almuerzo >1202 h post cena >120Ayunas >95
Tipo de insulina
Aplicar o aumentar cristalina 2
a 4 U antes del desayuno
Aumentar NPH 2 a 4 U antes
del desayuno
Aplicar o aumentar cristalina 2
a 4 U antes de la cena
Aplicar o aumentar NPH antes
de la comida
2. Unidades totales 0.3 U -0.6 U/kg/dia
Distribución asi
AM
PM
NPH
8/18(2)
3/18(1)
Cristalina
4/18(1)
3/18(1) _
Total dosis
12/18(2/3) 6/18(1/3)
Hipoglucemiantes orales
•TERAPIA CON METFORMINA Y EMBARAZO EN PACIENTES CON
SÍNDROME
DE OVARIO POLIQUÍSTICO María C. Arias E. Iván Reid, Margot Acuña S.M.1, Hugo
Muster O. REV CHIL OBSTET GINECOL 2004; 69(4): 290-293
…. Creemos, que es conveniente utilizar metformina durante el embarazo en pacientes con
SOP porque disminuye las posibilidades de aborto y de diabetes gestacional.
•ORAL
ANTI-DIABETIC AGENTS FOR WOMEN WITH PRE-EXISTING DIABETES
MELLITUS/IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE OR PREVIOUS GESTATIONAL
DIABETES MELLITUS.Cochrane Database Syst Rev. 2010; Tieu J; Coat S; …. Large trials comparing any combination of oral anti-diabetic agent, insulin and dietary
and lifestyle advice in these women, reporting on maternal and infant health outcomes,
glycaemic control, women's views on the intervention and long-term health outcomes for
mother and child, are required to guide clinical practice.
Terminación del embarazo
•Lo mas cercano al termino 38 o mas.
•Estado EUGLUCÉMICO MATERNO, es decir:
- Glucemia en ayunas menor de 95 mg/dL.
- Glucemia una hora posprandial menor de 140 mg/dL.
- Glucemia dos horas posprandial inferior a 120 mg/dL.
•Bienestar FETAL reflejado por:
- Crecimiento intrauterino entre los percentiles +10 y +90
- Parámetros clínicos de bienestar intrauterino como: FCF normal, variabilidad normal,
reactividad cardiomotora presente, ausencia de desaceleraciones, volumen del líquido
amniótico normal y movimientos fetales espontáneos.
Indicación de cesarea
•Se decidirá cesárea si se presenta alguna de las siguientes condiciones:
- Causa obstétrica que lo indique y a criterio clínico.
- Causa materna que requiera el procedimiento, siempre y cuando no esté causando
deterioro del control metabólico, el que deberá controlarse previamente.
- Macrosomía fetal confirmada por la ecografía (peso superior a 4.000 g).
- Diagnóstico de baja reserva fetal por medio del monitoreo electrónico fetal y disminución
de los movimientos fetales.
DG controlada con dieta que ingresa para
cesárea, inducción o en T de P.
•En esta paciente se recomienda mantener con dextrosa al 10% IV entre 5 y 10
g/hora, para evitar hipoglucemias, se debe mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl,
medir la glucemia capilar al ingreso y cada cuatro horas, si aumentan los valores de
glucemia, suplementar con insulina cristalina subcutánea de acuerdo al esquema
establecido
DM o DG controladas con insulina, que ingresan para inducción
•Inducción a mediano y largo plazo: Dar su dieta corriente, dar sus esquemas de insulinas
normales y una vez inicie el trabajo de parto, manejar de acuerdo con las pautas
planteadas para la paciente con trabajo de parto.
DM o DG con insulina en T de P
- Nada vía oral.
- Suspender los esquemas convencionales de insulina.
- Aplicar dextrosa IV entre 5 y 10 g/hora en dextrosa al 10%.
- Aplicar paralelamente infusión de solución salina 500 cc con 50 unidades de insulina
regular. Iniciar goteo de 0,7 unidades/hora (7cc/h), y evaluar a la hora. Idealmente
aplicar con bomba de infusión.
- Medición de la glicemia capilar cada hora y de acuerdo con el valor de las glucemias
ajustar insulinas
DM o DG con insulina para cesarea
- Nada vía oral.
- Planear procedimiento a primera hora de la mañana.
- No aplicar los esquemas convencionales de la insulina.
- Aplicar dextrosa al 10% IV entre 5 y 10 g/hora.
- Aplicar paralelamente infusión de solución salina 500 cc, con 50 unidades de
insulina regular. Iniciar con 0,7 unidades/hora (7cc/h) y evaluar a la hora.
Ideal aplicar con bomba de infusión (recordar que 10 cc de SS contienen 1
unidad de insulina).
- Medición glucemia capilar cada hora durante el procedimiento y en las
primeras seis horas posteriores a este; si las glucemias se comportan
estables realizar cada dos horas posteriormente. Durante este tiempo se
pretende mantener la glucemia entre 80 y 120 mg/dl. Hasta que la paciente
inicie la vía oral, cuando se plantea pasar a esquemas de insulina
subcutánea.
RECLASIFICACION POSTPARTO
Se realizara a la 6° semana postparto una evaluación del metabolismo hidrocarbonado en
toda paciente con glucemias en ayuno normales durante el puerperio.
Se recomienda usar PTOG
DBT M : glucemia a las 2 hs = 200mg/dl o mas
Metabolismo de la glucosa alterado: TAG = 140 – 199
Metabolismo normal: < 140 mg /dl
MONITOREO ULTERIOR
•Luego de la primera reclasificación todas las mujeres no diabéticas deberán ser
revaloradas anualmente , debido a la frecuente progresión a distintos grados de alteración
de su metabolismo hidrocarbonado.
DIABETES PREGESTACIONAL
•Sin complicaciones vasculares
•Con complicaciones vasculares
-retinopatía
-nefropatía
-cardiopatía isquémica
•Con complicaciones neuropáticas
FACTORES DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN
•ACIDOSIS QUIMICA SEVERA O ACIDOSIS CLINICA
•HTA – HIE
•PIELONEFRITIS CRONICA
•NEGLIGENCIA ( trastornos emocionales, psiquiatricos, baja condicion socioeconomica,
consulta tardia < 60 dias antes del termino)
OTROS
•MACROSOMIA
•ANTEC
DE OBITOS FETALES
•APP
•RCIU
•POLIHIDRAMNIOS
•PATOLOGIAS
ASOCIADAS
DIABETES PREGESTACIONAL
PROGRAMACION DEL EMBARAZO
•Asesoramiento previo : anticoncepción, buen control mtb.
•Evaluación de la paciente: -Metabolismo HC y lípidos
-Estado clínico y nutricional
-Evaluación por sistemas
-Función tiroidea (DBT 1)
-Presencia de neuropatía
-Hábitos perjudiciales
•Manejo de la paciente en la programación del embarazo:
Modificar habitos perjudiciales
Acido fólico
Insulino terapia
IECA o ARA II , estatinas y fibratos
Peso adecuado
SE DESACONSEJA EL EMBARAZO ANTE:
•Enfermedad coronaria no revascularizada
•Insuficiencia renal : clearence de creatinina <50 ml/min o
creatinina serica > a 1,5.
•HTA que no mejore con la terapéutica medicamentosa
•Retinopatía que no responde a la panfotocoagulacion
•Gastroenteritis severa: nauseas, vómitos, diarrea.
•Neuropatia autonómica cardiovascular severa
EVALUACION OBSTETRICA EN LA DIABETICA EMBARAZADA
•Peso , IMC, aumento ponderal
•TA
•Edemas
•Evaluación unidad feto-placentaria: AU, MAF, LCF
•Laboratorio: hemograma, GyF, serología. Repetir 3 T
•Parcial de orina en cada control prenatal, hb y hto en 2T
•Hb A1c : 4-8 sem
CONTROL DEL CRECIMIENTO FETAL
•Curva de crecimiento fetal (AU en cada visita)
•Ecografía obstetrica
- 1 T : dx embarazo, determinar FPP ,marcadores geneticos: TN
- 2 T (22 – 24 W) : pesquisar anomalias cong (nerviosas, renales, dig, CV, otras)
- 3 T : de ser posible se solicitara 1 x mes
placenta, LA, biometria fetal ; EFW
ECOCARDIOGRAFIA FETAL
-Semana 24 - malformaciones
-Semana 30 – hipertrofia septal asimétrica
CONTROL DEL BIENESTAR FETAL
-MAF (automonitoreo, cardiotocografia, ecocardiografia)
-Volumen de LA
-FCF
-Flujo arterial (doppler) HTA, retinopatia, nefropatia, RCIU
-Movimientos respiratorios fetales
-Tono fetal
•Cardiotocografia: inicio 32 – 34 W
•Se iniciara en 28 W cuando exista
-HTA o nefropatia
-Retinopatia
-RCIU
-Antec de mortinatos
-Mal control metabolico
•Frecuencia: cada 7 dias, diario : cetosis, HTA, hemorragia
2° mitad o pielonefritis
•Anormalidades : perfil biofisico
•VALORAR MADURACION PULMONAR FETAL
MADURACION PULMONAR FETAL
Siempre que sea posible se debe administrar betametasona en la
pauta habitual (12 mg IM cada 24 hs, dos dosis) para completar la
maduración pulmonar, aunque se debe tener la precaución de
controlar las posibles y severas hiperglucemias maternas, que suelen
comenzar a las 12 hs de la dosis de corticoides y mantenerse hasta 5
días después.
Se debe monitorizar la glucemia capilar cada hora, comenzando a las
12 hs de la primer dosis de betametasona y continuar durante 24 hs
según los niveles que se obtengan
ASISTENCIA A LA GESTANTE DIABETICA. SERVICIO DE GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA. HOSP UNIV. GRANADA. 2009
AMENAZA DE PARTO PREMATURO
Medidas preventivas:
•Reposo laboral precoz
•Educación sobre signos de alarma
•Detección de factores predisponentes
TTO
Valorar tocolisis antes de semana 34
Valorar uso corticoides antes de semana 34
Tratar de ovbiar el uso de betasimpaticomimeticos ( sulfato
de Mg y anticalcicos preferentemente.
RN HIJO DE MADRE DIABETICA
•Los hijos de madres con DBT en el embarazo están expuestos a soportar un ambiente de
trastornos metabólicos, especialmente la hiperglucemia que condiciona una importante
secreción de insulina fetal .
•Este desorden puede afectar su desarrollo desde la embriogénesis, y posteriormente su
crecimiento.
MORBILIDAD
•Macrosomia ( feto pletorico, fascie cushingoide, abundante pelo)
•Anomalias congenitas
•Traumatismo obstetrico
•Malnutricion fetal
•Asfixia perinatal
•Sind dificultad respiratoria transitoria, labilidad cardiopulmonar, aspiracion de LA,
•Miocardiopatia
•Hipoglucemia, hipomagnesemia, hipocalcemia
•Acidosis metabolica
•Policitemia
•CID
•Ictericia agravada
VALORACION EN RECEPCION
•EG, estado nutricional
•Si existen signos de fetopatia: Gluc, Mg, Hb, Hto, Ca
•Si no existen : glucemia
•Signos de enfermedad hipóxico – isquémica
•Trastorno metabólico
•Anomalías congénitas
•Status respiratorio
ASINTOMATICOS: observación en cuna, alim precoz (lactancia), control glucemico
CUIDADOS INTERMEDIOS
•Macrosomía y fetopatia (riesgo de trauma, trast metabolico
•Dificultad respiratoria
•Trastorno metabólico sintomático
•Cardiopatía hipertrófica
•Incubadora, cateter venoso umbilical, cardiomonitor,
saturometros, diuresis, peso diario, TA c / 6 – 8 hs.
•Gasometría inicial y evolutiva, Rx Tx, ECG , eco SNC,
abdomen y ecocardio.