2012R015 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCIÓN N° 015/12
Vistos:
Que, con fecha 13 de enero de 2012, doña … interpone reclamo ante esta Defensoría del
Asegurado (DEFASEG) solicitando que … cumpla con otorgar cobertura al siniestro
representado por el fallecimiento de su cónyuge, don Jaime Loloy Urcia, ocurrido con
fecha 14 de agosto de 2011, conforme al Seguro de Desgravamen …;
Que, el señalado reclamo se encuentra dentro del ámbito de competencia de la DEFASEG
por razón de materia y cuantía, siendo que el mismo ha sido presentado dentro del plazo de
180 días naturales contados desde la fecha en que la aseguradora rechazó el otorgamiento
de cobertura (carta de fecha 3 de octubre de 2011);
Que, habiendo sido notificada del reclamo, mediante escrito presentado con fecha 24 de
enero de 2012, … remitió a esta Defensoría la documentación relativa al caso así como sus
respectivos descargos;
Que, con fecha 13 de febrero de 2012 se realizó la correspondiente audiencia de vista, con
la concurrencia de ambas partes, quienes hicieron uso de la palabra para exponer sus
respectivos argumentos con relación al reclamo interpuesto, habiendo además absuelto las
diversas preguntas formuladas por este colegiado tratándose del caso, de manera que este
último se encuentra expedito para ser resuelto;
Que, la reclamante recurre a la DEFASEG para solicitar que se le otorgue la
correspondiente cobertura, negada por la aseguradora. La reclamante sólo refiere que su
difunto esposo, durante el proceso del préstamo otorgado por Mibanco, se recuperada de
unas quemaduras de tercer grado, que no se le consultó para fines del préstamo, y que la
señalada empresa financiera insistía constantemente sobre el pago del préstamo poniendo
muy tenso a su difunto esposo, fallecido con fecha 14 de agosto de 2011;
Que, por su parte, … reiterando lo ya expresado en su carta de rechazo, manifiesta
principalmente lo siguiente: a) La ocurrencia del siniestro no resulta a cargo de la
aseguradora porque el asegurado, señor …, incurrió en la exclusión establecida en el literal
a) del artículo 5 de las Condiciones Generales de la Póliza Nro. (enfermedad preexistente),
ya que ingresó al seguro (6 de enero de 2011) cuando de manera anterior y conforme
consta de su historia clínica en el Hospital Arzobispo Loayza (firmada por el cardiólogo
Dr. César Ortiz Zegarra, con fecha 31 de mayo de 2010) le había sido diagnosticada de
manera definitiva Diabetes Mellitus (Tipo 2), siendo que de acuerdo al certificado de
defunción, el fallecimiento (14 de agosto de 2011) se explica por un infarto al miocardio
causado por la enfermedad Diabetes Mellitus ya diagnosticada; b) El rechazo se comunicó
mediante Carta Nro. 0223-2011/GTO del 3 de octubre de 2011, respecto de lo cual se
solicitó reconsideración con fecha 10 de noviembre de 2011, la misma que fue desestimada
mediante Carta Nro. 0116-2011/SC del 18 de noviembre de 2011; c) Mediante carta del 20
de diciembre de 2011, y dando respuesta a una comunicación del 30 de noviembre de
2011, se informó a la reclamante sobre las coberturas del seguro de desgravamen y sobre
las primas pagadas, dejándose constancia que si bien el asegurado contaba con el seguro de
desgravamen a la fecha de su fallecimiento, el rechazo de cobertura era por haber incurrido
en una exclusión pactada: muerte ocasionada por enfermedad preexistente; d) Conforme a
las definiciones de la póliza, se entiende por enfermedades preexistentes a las
diagnosticadas con anterioridad al inicio del seguro; y e) Puede concluirse que la Diabetes
Mellitus como enfermedad preexistente era de pleno conocimiento del asegurado y, por lo
tanto, que conocía (por los documentos que le fueron entregados: resumen informativo del
seguro y certificado) que las enfermedades preexistentes estaban consideradas como
exclusiones, por lo que no tendría derecho a gozar de cobertura en caso de producirse un
siniestro por tales enfermedades.
Considerando:
Primero: Conforme a su Reglamento, la DEFASEG está orientada a la protección de los
derechos de los asegurados o usuarios de los servicios del seguro privado contratados en el
país, mediante la solución de controversias que se susciten con las empresas aseguradoras,
entendiéndose por “asegurados” y “usuarios de seguros” a los asegurados propiamente
dichos, a los contratantes del respectivo seguro y/o a los beneficiarios nombrados en las
pólizas.
Segundo: Asimismo, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos
sometidos a su conocimiento en base a la documentación obrante en el correspondiente
expediente y conforme a derecho.
Tercero: El artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de seguro se
rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, y en su defecto por las respectivas
disposiciones legales, siendo que en la respectiva póliza debe establecer las condiciones de
cobertura de los riesgos asegurados, conforme lo dispone el artículo 326 de la Ley Nro.
26702, Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica de la
Superintendencia de Banca y Seguros.
Cuarto: Por su parte, el artículo 1361 del Código Civil establece que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose relativamente que la
declaración contenida en ellos corresponde a la voluntad común de las partes.
Quinto: En materia procesal, corresponde a quien invoca hechos probar su existencia,
carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo que se acoja
a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.
Sexto: Siendo que el seguro relativo al reclamo es uno de carácter grupal o colectivo, para
fines de resolver el caso resulta indispensable evaluar ciertos aspectos en lo que bien
podría denominarse un test que debe verificar este colegiado, teniendo en cuenta el marco
normativo que regula a los señalados seguros, en los que se tiene al denominado
contratante no asegurado y a los asegurados no contratantes, correspondiendo la categoría
de contratante no asegurado a …, y la de asegurados no contratantes a sus clientes, entre
ellos, el difunto esposo de la reclamante. El señalado test radica en la absolución del
cuestionario siguiente: (i) ¿La pretendida causa invocada por la aseguradora para fines del
rechazo fue pactada en la póliza?, (ii) ¿la señalada pretendida causa ha sido probada por la
aseguradora?, (iii) ¿la señalada pretendida causa es oponible al asegurado no contratante de
la póliza? y (iv) ¿la señalada pretendida causa fue invocada oportunamente por la
aseguradora?
Sétimo: Tratándose de la primera cuestión, … ha presentado copia de la Póliza de Seguro
de Desgravamen Plus, en cuyas Condiciones Generales, artículo 5 (Exclusiones), literal a)
se establece que no se otorga cobertura a los siniestros ocurridos como consecuencia de,
en relación a, o como consecuencia de “Enfermedades preexistentes, entendiéndose como
tales aquellas que han sido diagnosticadas con anterioridad al inicio del seguro”, siendo
que ello está reproducido en el formato que corresponde al Certificado del Seguro de
Desgravamen Mibanco Plus. En consecuencia, está acreditado concluyentemente que la
causal de rechazo de cobertura invocada por … está pactada contractualmente en el
régimen de condiciones bajo las cuales se otorga la cobertura del seguro.
Octavo: En lo relativo a la segunda cuestión, conforme al Certificado de Defunción que
obra en el expediente, el fallecimiento del asegurado obedece a un Infarto al Miocardio
(enfermedad o cuadro patológico que produjo directamente la muerte), identificándose
como causas antecedentes Cardiopatía Coronaria Crónica y Diabetes Mellitus, siendo ésta
la causa básica de la muerte; además, conforme a la historia clínica del asegurado, con
fecha 31 de mayo de 2010 ya le había sido diagnosticada la Diabetes Mellitus tipo II
(Ministerio de Salud – Hospital Arzobispo Loayza), de manera que a la fecha en que el
asegurado se afilió al seguro de desgravamen (6 de enero de 2011) la Diabetes Mellitus
tipo II ya era una enfermedad diagnosticada, preexistente y, por lo tanto, excluida de
cobertura en caso que derivase en un fallecimiento del asegurado. En consecuencia, de los
actuados se aprecia que a la fecha de su incorporación al seguro, el asegurado ya padecía, y
le había sido diagnosticada, Diabetes Mellitus tipo II, conforme a ello, los hechos relativos
al rechazo invocado están plenamente acreditados, siendo que las alegaciones de la
reclamante sobre el particular carecen de relevancia al no desautorizar las pruebas
documentales concluyentes.
Noveno: En lo que concierne a la oponibilidad de la causa del rechazo al asegurado no
contratante, adquiere particular significado el hecho que el Seguro de Desgravamen
corresponde a una póliza grupal o de naturaleza colectiva. En consecuencia, resulta
pertinente el respectivo régimen normativo sobre pólizas grupales o colectivas. Al
respecto, … ha presentado copia de la Hoja de Resumen Informativa – Solicitud 009 –
003876414 – 3, que corresponde a la relación crediticia … – asegurado, en la cual consta la
declaración conforme a la cual el cliente del banco (asegurado) declara su “… conformidad
respecto a las condiciones y contenido de los documentos que a continuación se detallan,
así como de haber recibido copia de los mismos. (…) 5. Certificado y Resumen
Informativo del Seguro de Desgravamen. (…)”, documento que consta suscrito por el
asegurado con fecha 6 de enero de 2011. Dicho documento sumado al formato del
Certificado del Seguro de Desgravamen Mibanco Plus, referido en el sétimo considerando,
permite concluir razonablemente que el asegurado tomó conocimiento oportuna y
suficientemente sobre la exclusión que ha sido finalmente invocada por la aseguradora para
rechazar el siniestro, de manera inmediata de … y de manera mediata de …, siendo que
sostener lo contrario significaría incentivar inadecuadamente la generación de
comportamientos negligentes de suscribir declaraciones sin haberlas leído u observado,
siendo que en esta materia la conducta es concluyente. Este colegiado estima, por lo tanto,
que está probado fehacientemente que la exclusión invocada para el rechazo, como
condición de cobertura, fue puesta de manera adecuada y oportuna en conocimiento del
asegurado no contratante de la póliza, de conformidad con las exigencias contenidas -entre
otros- en los artículos 7 y 9 del Reglamento de Pólizas de Seguro y Notas Técnicas
(Resolución SBS Nro. 1420-2005 y modificatorias). Por lo tanto, este colegiado estima
concluyentemente que está acreditado que … puede oponer legítimamente a la reclamante,
como viuda del asegurado, la exclusión invocada para fines del rechazo, de manera que
este último es legítimo.
Décimo: Tratándose de la cuarta y última cuestión, de los actuados se aprecia que la causal
de rechazo prevista en la póliza es invocada por la aseguradora con ocasión de
pronunciarse sobre el otorgamiento de cobertura solicitada por la reclamante; no obstante
para determinar si el pronunciamiento de la aseguradora es legalmente oportuno o no, esto
es, que no se ha generado un caso de “siniestro consentido” regulado en el artículo 332 de
la Ley Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y
Orgánica de la Superintendencia de Banca y Seguros, es indispensable determinar la fecha
en que la reclamante solicitó el otorgamiento de cobertura (presentando el expediente
completo), dado que la aseguradora dispone legalmente de treinta días, desde dicha
solicitud, para expresar y fundamentar su rechazo. Del expediente presentado, se advierte
(formato denominado “Denuncio de Siniestro Vida”) que con fecha 21 de setiembre de
2009 se habría solicitado el otorgamiento de cobertura (por más que el formato esté
fechado al 27 de setiembre de 2011), siendo que la comunicación de rechazo consta en la
Carta Nro. 223-2011/GTO del 3 de octubre de 2011, la misma que según el “cargo”
obrante en el expediente (presentado por la aseguradora) fue entregada con fecha 30 de
octubre de 2011 (siendo recibida por Julio Loloy, indicándose la condición de hermano y
consignándose el número 10623220 que correspondería hipotéticamente al DNI de la
señalada persona), lo cual derivó en una solicitud de reconsideración según carta del 7 de
noviembre de 2011, presentada con fecha 10 de noviembre de 2011. En consecuencia,
según se desprende de la documentación obrante en el expediente, la comunicación de
rechazo de la cobertura solicitada fue extemporánea, habiendo operado la figura legal del
“siniestro consentido”, lo cual implica que la aseguradora debe proceder a otorgar la
cobertura contratada y a pagar el importe indemnizatorio correspondiente.
Undécimo: Atendiendo al análisis precedente, es concluyente el hecho que … ha probado
que el rechazo se sustenta en lo pactado en la correspondiente póliza como exclusión, que
la enfermedad que derivó en la muerte del asegurado era ciertamente preexistente a su
incorporación al seguro contratado, y que la exclusión invocada es oponible al asegurado
no contratante de la póliza, por haber sido adecuada y suficientemente informado de ella;
empero, también resulta concluyente que el rechazo de cobertura no se comunicó
oportunamente por lo que operó el denominado “siniestro consentido”, conforme a ley, lo
cual obliga a indemnizar a la aseguradora.
Atendiendo a lo expresado y conforme a su Reglamento, este colegiado resuelve:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por doña … al cual se contrae la presente
Resolución, por lo que … debe cumplir con otorgar cobertura al siniestro representado por
el fallecimiento del asegurado, don …, conforme al Seguro de Desgravamen …
Lima, 26 de marzo de 2012