Secciones - C E N E X A

Guía para completar la Hoja de Registro Qualidiab
Se registrarán los eventos presentes al momento de la consulta clínica, excepto
en aquellos casos que se especifique que corresponden a los últimos 12 meses
(último año).
INSTRUCCIONES GENERALES:
 Use birome negra y escriba claramente con letra de imprenta.
 Se usan 2 tipos de casilleros:
 Botones de opción (en estos casos las respuestas son EXCLUYENTES
ENTRE SI) excepto en los casos en que se deban especificar pares
IZQUIERDO-DERECHO, en donde las opciones no son EXCLUYENTES)
Auditoria

Entrevista
Casilleros continuos utilizados para anotar letras o números.
Peso
Kg
 Asegúrese de completar el formulario en forma lógica.
Secciones
Sección Seguimiento
Contiene datos relacionados con el seguimiento del paciente.
Es muy importante completarla porque es la forma de relacionar los registros y evitar que
reincorporaciones sean consideradas como personas diferentes.
Complete luego las demás secciones que tienen los siguientes datos:
Documento del paciente:
Tipo: Depende de cada país, siendo habitualmente tres (3) letras o números.
Número: Es el número de documento.
Registro. Incluye:
Tipo: indica la forma en que se completa la ficha, es decir por Auditoria de fichas o por
Fecha: Es la fecha en que se realiza el registro del paciente, tanto para la primera vez como
para las posteriores durante su seguimiento.
Entrevista.
Centro
Categoría: Se basa en la clasificación establecida por la OMS para calificar el nivel de
complejidad de la institución donde se atiende el paciente. Según esta clasificación la
entidad puede ser:
Paramédico, Médico de guardia, Equipo, Unidad o Centro
Teléfono del centro: Se escoge el número telefónico del centro como el modo de
identificación del mismo, y se establece de la siguiente manera:
Código telefónico del país + Código telefónico de área + Número de teléfono del Centro.
Ejemplo: 0054 0221 4236712
Sección Datos Básicos
Contiene información que identifica al paciente. El formulario Qualidiab brinda la posibilidad
de completar estos datos sólo la primera vez que se efectúa el registro ya que en general
(salvo casos específicos) no cambian.
Apellido: Apellido(s) del paciente.
Nombre: Nombre(s) del paciente
Localidad: Localidad o ciudad de residencia del paciente.
Provincia o región: Provincia o región de residencia.
Departamento: Departamento donde reside el paciente.
Fecha de Nacimiento: Día/Mes/Año, el año debe establecerse con cuatro dígitos
Sexo: Sexo del paciente.
Sección Diabetes
Contiene información que permite clasificar el tipo de diabetes del paciente, fecha de
diagnóstico de la enfermedad, tipo y fecha de iniciación del tratamiento de la diabetes.
Datos de la sección. Significado
Diabetes Tipo 1: El paciente requiere insulina para sobrevivir.
Diabetes Tipo 2: Diabetes no insulinodependiente, aunque en ocasiones la persona requiera
insulina para lograr control metabólico adecuado.
Gestacional: La hiperglucemia se manifestó durante el período de gestación.
Otros: Otro tipo de diabetes.
Edad al diagnóstico: Edad del paciente al momento de hacerse el diagnóstico de su
diabetes.
Inicio con comprimidos: Año en que el paciente comienza a tratar su diabetes con
comprimidos.
Inicio con insulina: Año en que el paciente comienza a tratar su diabetes con insulina.
Sección Contexto de la visita
Indica la forma en que el paciente ingresa al centro asistencial.
Ambulatorio: El paciente ingresa por sus propios medios.
Internado: El paciente se encuentra internado al momento de completarse la Hoja de
Registro.
N° de consultas en los últimos 12 meses: Cantidad de visitas ambulatorias realizadas en el
último año.
Sección Embarazo
Contiene información referida al curso de gestaciones ocurridas en los últimos 12 meses,
incluyendo como alternativas:
Partos normales: Considera que los partos se realizaron sin problemas y por vía vaginal.
Abortos: Producidos en el transcurso del año.
Muertes perinatales: Ocurridas en el período previo o inmediato posterior al parto.
Malformaciones: Nacidos con malformaciones.
Cesáreas: Nacimiento por cesárea.
Peso al nacer: Peso en Kg al nacimiento.
Sección Factores de Riesgo Cardiovalcular
Contiene información referida a la presencia de Factores de Riesgo Cardiovascular ordenada
de la siguiente manera:
Tabaquismo SI/NO: Se indica si el paciente tiene el hábito de fumar.
Tabaquismo cigarrillos/día: Número de cigarrillos que el paciente consume diariamente.
Alcohol SI/NO: Se indica si el paciente tiene el hábito de beber.
Alcohol gramos/semana: Gramos de alcohol que el paciente consume semanalmente.
Peso: Peso del paciente expresado en kilogramos.
Talla: Altura del paciente en centímetros.
I.M.C: Indice de Masa Corporal calculada en función del peso y la altura según la siguiente
fórmula: PESO/(TALLA X TALLA).
Cintura: Perímetro de la cintura medida a la altura del ombligo expresada en centímetros.
Cadera: Perímetro de la cadera medida a la altura de los trocánteres expresada en
centímetros.
Icc: Cociente entre el perímetro de la cintura y la cadera (PER. CINTURA / PER. CADERA)
TA Max:Tensión arterial sistólica expresada en milímetros de mercurio.
TA Min: Tensión arterial diastólica expresada en milímetros de mercurio.
Glucemia ayunas: Valor de la glucemia en ayunas expresada en miligramos por decilitro.
Glucemia casual: Valor de la glucemia determinada en cualquier momento del día y en
diferentes condiciones de ayuno o postprandio expresada en miligramos por decilitro.
HbA1c: Porcentaje del HbA1c.
Ref Max: Valor máximo considerado como normal para el método de determinación
empleado.
HbA1: Porcentaje del HbA1.
Ref Max: Valor máximo considerado como normal para el método de determinación
empleado.
Creatinina: Valor de la creatinina expresado en miligramos por decilitro.
Proteinuria: Expresada en gramos por día.
Microalbuminuria cualitativa: Resultado expresado como positivo o negativo.
Microalbuminuria cuantitativa: resultado numérico expresada en mg/24H, mg/g creatinina o
microgramos/min.
Colesterol: Valor del colesterol total expresado en miligramos por decilitro.
Colesterol HDL: Valor del colesterol HDL expresado en miligramos por decilitro.
Colesterol LDL: Valor del colesterol LDL (medido o calculado por diferencia entre colesterol
total- colesterol HDL) expresado en miligramos por decilitro.
Clasificación de los valores del I.M.C:
I.M.C
Significa
< 18.5
Desnutrición
18.5 - 24.9
Normal
25 - 29.9
Sobrepeso
30 - 39.9
Obesidad
>40
Obesidad mórbida
Sección Educación adquirida
Contiene información que indica si el paciente recibió información sobre conocimientos y
prácticas de autocuidado tales como:
Seleccionar alimentos, Identificar / tratar hipoglucemias, Cuidar los pies, Ajustar la dosis de
insulina, y Conocer sus metas de tratamiento.
Sección Automonitoreo
Registra la frecuencia, tipo y accesibilidad a las tiras reactivas de la siguiente manera:
Glucemia: Accesibilidad a tiras correspondientes y número de veces que efectúa el
monitoreo por semana.
Glucosuria: Accesibilidad a tiras correspondientes y número de veces que efectúa el
monitoreo por semana.
Cetonuria: Accesibilidad a tiras correspondientes y número de veces que efectúa el
monitoreo por semana.
Sección Complicaciones Crónicas
Registra la presencia y tipo de complicaciones crónicas de la diabetes que el paciente pueda
tener y que se manifestaron en el último año.
Microangiopatía
Ceguera: Manifestada en el último año o diagnosticada previamente.
Diálisis / trasplante: Iniciada/realizado en el último año o previamente.
Neuropatía: Manifestada en el último año o diagnosticada previamente.
Hipo TA ortostática: Hipotensión arterial postural manifestada en el último año o
diagnosticada previamente.
Disfunción erectil: Impotencia sexual manifestada en el último año o diagnosticada
previamente.
Macroangiopatía
IAM: Infarto agudo de miocardio ocurrido en el último año o previamente.
A.C.V.: Accidente cerebrovascular ocurrido en el último año o previamente.
Angor:????
Claudicación miembros inferiores: Claudicación intermitente de miembros inferiores
manifestada en el último año o diagnosticada previamente.
Amputación sobre tobillo: Realizada en el último año o previamente.
Amputación debajo tobillo: Realizada en el último año o previamente.
Revascularización: Realizada en el último año o previamente.
Sección Ojos
Contiene información de eventos ocurridos o registrados en el último año.
Datos de la sección:
Fotocoagulación, Vitrectomía, Cataratas, Glaucoma, Maculopatía, Retinopatía (No
proliferativa, Proliferativa, Agudeza visual (expresada en / 10 con corrección). Todos los
registros expresados separadamente en ojo derecho e izquierdo
Sección Pies
Contiene información registrada en el último año.
Datos de la sección
Sensibilidad vibratoria anormal, Resp. Monofilamento ausente, Reflejo aquileano ausente,
Pulso pedio ausente, Úlcera curada, Úlcera / gangrena aguda, Bypass / Angioplastía, y
Apariencia (Deformado, piel seca, callos, infección, fisuras).
La suma de datos de apariencia del pie + sensibilidad vibratoria + reflejo aquileano +
respuesta al monofilamento permite el diagnóstico objetivo de neuropatía según el protocolo
de Michigan. (Fundamentos: Eaton S. And Tesfaye S.
Clinical manifestations and measurement of somatic neuropathy. Diabetes Rev 7:312325,1999).
Según este protocolo:
Para todas las evaluaciones, el pie debe estar en ambiente de temperatura agradable (> 30
ºC).
1) Inspección del pie: enumera los datos incluídos en la hoja de registro
2) Reflejo aquileano
3) Sensación de Vibración
4. Monofilamento de 10 gramos (Antecedentes: Birke J.A., Sims DA. The use of
Simmes-Weinstein monofilaments in the identification of feet at risk of insensitive
injury.Lepr Rev 57:261-264, 1986; Kumar S. Fernando DJS, Vever A, Knowles EA,
Young MJ, Bielton AJM
Simmes-Weinstein monofilaments: a simple, effective and inexpensive screening
device for identifying diabetic patients at risk from foot ulceration.Diab Rev Clin Pract
13:63-68, 1991). El filamento debe ser estresado inicialmente (4 a 6 aplicaciones
perpendiculares sobre el dorso del primer dedo del examinador). El filamento es
entonces aplicado en los puntos marcados en el diagrama (obtenido de: Smieja M,
Hunt DL, Edelman D, Etchells E, Cornuz J, Simel DL, for the International
Cooperative Group for Clinical Examination. J Gen Intern Med 14:418-424,1999). El
filamento es aplicado perpendicular y brevemente (< 1segundo) con una presión
uniforme. Cuando el filamento se dobla, se ha aplicado una fuerza de 10 gramos. El
paciente con los ojos cerrados, debe responder si siente el filamento.
Zonas de Aplicación del Monofilamento.
Sección Complicaciones Agudas y Hospitalizaciones
Contiene información cuantitativa sobre complicaciones agudas de la diabetes y
hospitalizaciones ocurridas en el último año.
Datos de la sección
Número de episodios de Hipoglucemias severas, Cetoacidosis o coma, y Coma hiperosmolar
ocurridas en el último año.
Hospitalizaciones: Causa y duración de las mismas ocurridas en el último año.
Ausentismo laboral: Número de días que no concurrió a su trabajo en el último año basado
al menos en los datos de hospitalizaciónes.
Sección Tratamiento de la Diabetes
Estilos de vida
Se refieren a la prescripción de plan de alimentación y práctica de actividad física.
Dieta solamente: Se logran metas de tratamiento mediante prescripción de plan de
alimentación sin necesidad de recurrir a medicamentos.
Actividad física: Se logran metas de tratamiento mediante práctica regular de actividad
física sin necesidad de recurrir a medicamentos.
Oral
Registra datos sobre tipo de medicamentos orales que se administran para controlar la
glucemia, incluyendo Biguanidas, Sulfonilureas, Meglitidinas, Tiazolidinedionas, o
Inhibidores de glucosidasas. En caso de utilizar otro medicamento para controlar la
glucemia no incluido en esta lista, indicar Otro ¿Cual?.
Con insulina
Registra información datos sobre tipo de insulina, cantidad de unidades utilizadas,
frecuencia y número de inyecciones diarias y vías de administración.
Datos de la sección
Bovina: Cristalina, NPH o lenta: Çantidad de unidades diarias de cada tipo.
Porcina: Cristalina, NPH o lenta: Çantidad de unidades diarias de cada tipo.
Humana: Cristalina, NPH o Lenta: Çantidad de unidades diarias de cada tipo.
Análogos ¿Cual?: identificación del producto y cantidad de unidades diarias.
Premezclada: se refiere a mezclas preestablecidas de insulina registrándose el porcentaje de
cooriente?NPH que contiene el producto.
N° inyecciones / día: Cantidad de inyecciones diarias.
Pen: Uso de lapicera.
Bomba: Uso de bomba de insulina.
Sección Medicación adicional
Registra información sobre drogas utilizadas para el tratamiento de otros factores de riesgo
cardiovascular y enfermedades asociadas a la diabetes.
Hipertensión arterial
Registra el empleo drogas para bajar la presión arterial, tales como: Bloqueantes alfa,
Bloqueantes beta, Bloqueantes cálcicos, Inhibidores de la ECA, Bloqueantes de receptores
para Angiotensina y Diuréticos. Incluye el empleo de otras drogas individualizando el
producto.
Dislipemia
Registra el empleo drogas para bajar los niveles sanguíneos de lípidos, tales como:
Estatinas y Fibratos. Incluye el empleo de otras drogas individualizando el producto.
Otros medicamentos
Registra medicamentos utilizados en el tratamiento de enfermedades tales como:
Insuficiencia cardíaca, Neuropatía, Cardiopatía isquemica, neurópata y otras.
Sección Datos sociales
Registra información referida a distintos tipos de cobertura que tiene el paciente en los
rubros: Atención Médica, Laboratorio, Medicamentos, Tiras reactivas y Hospitalizaciones,
defininedo en cada caso si es total, parcial o nula.
Responsable
Es quién registra al paciente. En general registra a quien tiene la responsabilidad de su
atención.