Apuntes Educación de Personas Mayores, de Concha Ortigosa
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EDUCACIÓN DE PERSONAS MAYORES Profesoras.- Gloria Pérez Serrano C. Ortigosa - febrero de 2009 Pág.- 1 INDICE. INDICE ................................................................................................................................... 1 Introducción .......................................................................................................................... 3 ¿Cómo responde la sociedad? ......................................................................................................................................... 3 ¿Cómo intervienen estos profesionales? .......................................................................................................................... 3 ¿Cómo participan los implicados? .................................................................................................................................. 3 Tema 1.- Intervención en personas mayores. PGI. .................................................................. 5 Concepto de Intervención. .................................................................................................................................................. 5 Características de la intervención en mayores.................................................................................................................... 6 Fases de la intervención. .................................................................................................................................................... 6 1. Investigación/Valoración/Diagnóstico. ....................................................................................................................... 6 2. Planificación. .............................................................................................................................................................. 7 3. Ejecución.................................................................................................................................................................... 8 4. Evaluación.................................................................................................................................................................. 8 Objetivos de la intervención. .............................................................................................................................................. 9 Niveles y principios. ........................................................................................................................................................... 9 Plan General de Intervención (PGI). .................................................................................................................................. 10 La intervención con mayores. Recomendaciones para el éxito. ......................................................................................... 11 Tema 2.- Estimulación cognitiva. ......................................................................................... 13 Intervención cognitiva. ..................................................................................................................................................... 13 Bases de la intervención. .............................................................................................................................................. 13 Rehabilitación cognitiva. .................................................................................................................................................. 14 Intervención en demencias............................................................................................................................................... 15 Terapias no farmacológicas........................................................................................................................................... 15 Entrenamiento de memoria para mayores........................................................................................................................ 17 Qué entendemos por entrenamiento de memoria .......................................................................................................... 17 Tipos de entrenamiento ................................................................................................................................................ 18 Método de entrenamiento de memoria. UMAM. ................................................................................................................ 18 Objetivos del entrenamiento. ........................................................................................................................................ 18 Características del UMAM. ........................................................................................................................................... 18 Contenidos del entrenamiento. ..................................................................................................................................... 19 Estrategias. .................................................................................................................................................................. 19 Técnicas. ...................................................................................................................................................................... 19 Trabajo con los olvidos cotidianos. ............................................................................................................................... 19 Elaboración de un programa de entrenamiento de memoria multifactorial. .................................................................. 19 Actividades prácticas. Desarrollo de una sesión. .............................................................................................................. 20 Tipos de ejercicios de estimulación. .............................................................................................................................. 21 Tema 3.- Depresión, ansiedad y suicidio. ............................................................................. 23 La depresión: definición y características. ........................................................................................................................ 23 Factores etiológicos....................................................................................................................................................... 24 Tipos de depresiones. ....................................................................................................................................................... 24 Las depresiones adaptativas. ........................................................................................................................................ 24 La distimia.................................................................................................................................................................... 25 Las depresiones mayores y los trastornos bipolares ...................................................................................................... 25 Características de la depresión en personas mayores....................................................................................................... 25 Evaluación de la depresión. ............................................................................................................................................. 26 Cómo intervenir en la depresión....................................................................................................................................... 27 Intervenciones preventivas. .......................................................................................................................................... 27 Intervenciones terapéuticas. ......................................................................................................................................... 27 La ansiedad: definición y características. ......................................................................................................................... 29 Tipos de ansiedad. ........................................................................................................................................................... 30 Ansiedad situacional adaptativa o desadaptativa. ......................................................................................................... 30 Las personalidades ansiosas......................................................................................................................................... 30 Trastornos de ansiedad ................................................................................................................................................ 30 Características de la ansiedad en personas mayores. ....................................................................................................... 32 Evaluación de los trastornos de ansiedad ..................................................................................................................... 32 Educación de Personas mayores Pág.- 2 La intervención frente a la ansiedad. ............................................................................................................................ 32 El suicidio. ....................................................................................................................................................................... 32 El suicidio en personas mayores. ..................................................................................................................................... 33 Evaluación del suicidio. ................................................................................................................................................ 33 La intervención frente al suicida. ..................................................................................................................................... 33 Tema 4.- Alimentación en personas mayores. Criterios para una intervención nutricional sana. .................................................................................................................................... 35 ¿Cómo detectar malnutrición en una persona mayor? ..................................................................................................... 35 ¿Cómo deben alimentarse las personas mayores? ............................................................................................................ 35 ¿En qué consiste una alimentación equilibrada? .......................................................................................................... 36 ¿Cuál es la clave de una alimentación sana? ................................................................................................................ 37 Cuidados programados en personas mayores. ................................................................................................................. 37 ¿Cómo saber cuáles son los cuidados que necesita cada paciente? .............................................................................. 37 Si conocemos el grado de discapacidad, ¿cuál es el siguiente paso? ............................................................................. 38 ¿Cómo hacer una evaluación de calidad asistencial en cuidados de higiene y alimentación? ........................................ 38 Ejemplo. ....................................................................................................................................................................... 39 Tema 5.- Animación sociocultural en personas mayores. ..................................................... 41 Concepciones erróneas de la ASC. ................................................................................................................................... 41 ¿Qué es la animación sociocultural (ASC)? ...................................................................................................................... 41 La participación como eje de la ASC................................................................................................................................. 43 La ASC: fomento de actitudes participativas ................................................................................................................. 43 El encuentro interpersonal. .......................................................................................................................................... 44 La comunicación, elemento imprescindible para el encuentro interpersonal. ................................................................... 45 Riesgos de la comunicación. ......................................................................................................................................... 45 El animador sociocultural. ............................................................................................................................................... 46 Actividades a realizar con personas mayores. .................................................................................................................. 47 Grupos de debate. ........................................................................................................................................................ 47 Encuentros intergeneracionales.................................................................................................................................... 47 Los juegos de nuestra infancia. .................................................................................................................................... 48 Abuelos como narradores. ............................................................................................................................................ 48 Cinefórum .................................................................................................................................................................... 48 Tema 6.- Las Terapias alternativas como medidas de prevención y promoción de la calidad de vida. ................................................................................................................................ 49 Elementos que fundamentan la terapia............................................................................................................................ 49 Las terapias alternativas. ................................................................................................................................................. 49 La aromaterapia. .............................................................................................................................................................. 49 La arteterapia. ................................................................................................................................................................. 49 La cromoterapia. .............................................................................................................................................................. 50 La talasoterapia. .............................................................................................................................................................. 50 La musicoterapia. ............................................................................................................................................................ 51 La risoterapia. .................................................................................................................................................................. 52 Tema 7.- Evaluación Geriátrica Integral. .............................................................................. 55 Concepto de Evaluación Geriátrica Integral. .................................................................................................................... 55 Aspectos generales. ...................................................................................................................................................... 55 Objetivos de la valoración geriátrica. ................................................................................................................................ 56 Componentes de la EGI. ............................................................................................................................................... 56 Instrumentos o escalas de valoración............................................................................................................................... 56 Generalidades acerca de los instrumentos .................................................................................................................... 57 Criterios para la elección de los instrumentos .............................................................................................................. 57 Valoración de la historia clínica y exploración física. .................................................................................................... 57 Valoración de la capacidad funcional............................................................................................................................ 58 Valoración del funcionamiento mental. ......................................................................................................................... 60 Valoración del funcionamiento afectivo ......................................................................................................................... 60 Valoración del funcionamiento social............................................................................................................................ 61 C. Ortigosa Introducción. Pág.- 3 INTRODUCCIÓN Los organismos internacionales están prestando especial atención a las personas mayores debido a la cada vez mayor longevidad en los países desarrollados. Es necesario incrementar la participación activa de los mayores en la sociedad, de modo que se sientan artífices y no meros receptores de planes y programas diseñados por otros. De este modo, se podrá aprovechar su riqueza de vida y experiencia, así como sus potencialidades. Desde esta óptica, lo importante no es añadir más años a la vida, sino más vida a los años. El Plan Internacional de Acción aprobado en la II Asamblea Mundial sobre el envejecimiento (Madrid, 2002), identifica tres ejes de acción prioritaria: tener en cuenta a las personas mayores en los diferentes planes de sostenibilidad, profundizar en el concepto de envejecimiento activo al diseñar las políticas de salud orientadas a mantener la independencia y autonomía de este sector, y prestar más atención al entorno en el que vive el mayor, con el fin de favorecer la cohesión e inclusión social, a la vez que se diseñen ciudades accesibles y habitables para todos. Desde las políticas sociales es imprescindible apoyar a las familias y a las comunidades en su papel de cuidadores. Al final del siglo XX, la OMS sustituye el término envejecimiento satisfactorio por el de envejecimiento activo, al considerar que responde mejor al desarrollo integral de la persona a lo largo de la vida. Lo define como el proceso por el cual se optimizan las oportunidades de bienestar físico, social y mental durante toda la vida con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable, la productividad y la calidad de vida en la vejez. La ONU promulga cinco principios en los que se deben basar las políticas y acciones en el ámbito de las personas mayores: dignidad, independencia, autorrealización, participación y cuidados. La dignidad es el eje en el que pivotan los demás principios. Las personas mayores deberán recibir un trato digno, y a la vez estar protegidos contra el maltrato físico o mental. En relación con la independencia, la sociedad debe favorecer que la persona viva en su domicilio el mayor tiempo posible, dado que es un entorno seguro y favorece la autonomía. La persona mayor, como cualquier ciudadano, tiene el derecho y el deber de autorrealizarse, para ello se les deberá facilitar el acceso a recursos de toda índole, con el fin de ampliar sus oportunidades y desarrollar sus potencialidades. La participación constituye un eje importante para la integración en la sociedad. Los mayores deben participar activamente en la sociedad en la que viven. Para que puedan mantener un nivel óptimo de salud física, mental y emocional, es necesario que tengan acceso a todos los servicios sanitarios, sociales y jurídicos. A la vez que se respeten sus derechos a fin de que puedan tomar decisiones por sí mismos. En la II Asamblea Mundial del Envejecimiento, el Foro Mundial de ONG, presentó un documento titulado El desarrollo y los derechos de las personas mayores, en el que se especifican los derechos básicos de la protección social: derecho a la jubilación con unos ingresos suficientes para tener una existencia segura y digna, el acceso a unos cuidados de salud y socio-sanitarios que garanticen la autonomía personal y la calidad de vida, la inclusión social y la integración efectiva en la sociedad. ¿Cómo responde la sociedad? La sociedad está realizando un esfuerzo cada vez mayor con el fin de dedicar más recursos que satisfagan las necesidades, demandas e intereses de esta población cada día más numerosa. Las acciones no deben ser esporádicas sino prolongarse en el tiempo, con el objetivo de ser eficaces y, sobre todo, prevenir el deterioro. La sociedad no debe conformarse con destinar cada vez más recursos económicos orientados a resolver los problemas de este colectivo. Se hace imprescindible replantear la acción social, no sólo con un carácter paliativo, sino optimizador de potencialidades. Para ello debe formar profesionales cualificados que sepan dar respuesta a esta nueva concepción de las políticas sociales. Los profesionales dedicados a trabajar con personas mayores deben seguir formándose de modo continuo, puesto que han de intervenir desde una perspectiva multidisciplinar e interdisciplinar, así como mantener una estrecha colaboración, para lo que es necesaria una aceptación previa de la perspectiva integral e integradora, desde la que se realice un diagnóstico preciso y complejo. ¿Cómo intervienen estos profesionales? Por intervención se entiende: la acción que realiza un profesional cualificado a partir de un diagnóstico y una planificación previos, a fin de lograr mejorar situaciones personales/sociales, a través de los recursos adecuados a tal fin. Constituye un sistema organizado de acciones para lograr cambios en diferentes niveles. Su propósito general consiste en modificar una situación y provocar un cambio orientado a la obtención de una mayor calidad de vida. Debe realizarse desde tres niveles: individual, grupal y comunitario. ¿Cómo participan los implicados? Se demanda la participación de todos en la construcción de la sociedad, por lo que es imprescindible contar con las personas mayores para diseñar las propuestas de acción. Si a través de la intervención se generan acciones de mejora, éstas serán más eficaces si los interesados se implican activamente. En este sentido, no sería justificable negar la participación a este sector. Educación de Personas mayores Tema 1.- Intervención en personas mayores. PGI. Pág.- 5 TEMA 1.- INTERVENCIÓN EN PERSONAS MAYORES. PGI. El envejecimiento de la población preocupa al conjunto de la ciudadanía. Por ello, tratando de paliar esta realidad, la sociedad ha realizado una apuesta decidida por dedicar recursos de todo tipo a actuar en el ámbito de los mayores, desarrollando una gran diversidad de iniciativas encaminadas a mejorar la vida de las personas mayores en el presente y en el futuro. La comunidad trata de cubrir estas necesidades con el apoyo de legislaciones y normativas específicas, así como a través de recursos humanos, sociales, materiales y económicos. Sin embargo, estas situaciones de desequilibrio, de inestabilidad social, no se remediarán simplemente poniendo en juego recursos económicos, es necesario dar un giro a la acción social, basado en el análisis de la realidad, acompañado de medidas de carácter especializado desarrolladas por agentes cualificados. Las actuaciones que se están llevando a cabo con las personas mayores, no siempre se desarrollan de manera ordenada, y tampoco se suele contar con la participación de los mayores en el diseño de las iniciativas. Estos aspectos deberían configurarse en condiciones sine qua non. Una actuación con mayores implica una interrelación entre el mayor o grupo de mayores, el medio en el que se inserta, y la persona que interviene en los diferentes procesos y actuaciones. Esta interrelación se debe construir a partir de un análisis de la realidad, una elección de los fines y objetivos, de la puesta en marcha de metodologías y recursos, etc…. Todo engarzado de forma coherente y contando con la implicación de nuestros destinatarios. Concepto de Intervención. Intervención es un concepto muy abierto y, en la mayoría de ocasiones, muy difuso. LOWY (1983) lo define como una acción profesional (cualificada) sobre un sistema social, derivada de un diagnóstico social y a través de medios adecuados y destinada al cambio. PÉREZ SERRANO y MARTÍN GONZÁLEZ (1987) señalan que el objetivo de la intervención socioeducativa no es otro que el de favorecer que las personas se descubran, y participen en la vida del grupo y de la sociedad intentando la mejora de la calidad de vida; es decir, consistiría en suscitar grupos funcionales de ciudadanos capaces de ser agentes activos y responsables de su propio progreso, usando para ello todos los medios. La intervención constituye un sistema organizado de acciones para lograr cambios de tipo social y estructural, a través de la distribución de los recursos (humanos, tecnológicos, económicos, materiales, etc.), distribuidos en una organización o comunidad de acuerdo con diferentes reglas formales e informales. El aspecto sustancial de la intervención no es otro que la intención de cambio de la que debe venir acompañada cualquiera de nuestras actuaciones con las personas mayores; es decir, el propósito de modificar una situación individual, grupal o comunitaria o externa. Este cambio según WATZLAWICK (1986) puede ser de dos tipos: 1. De primer orden aquel que altera un elemento del sistema (individuo) o su situación dentro de él, pero sin alterar el sistema en su conjunto. 2. De segundo orden, que alteran la relación entre los elementos de un sistema. Es necesario desarrollar un conjunto de intervenciones válidas en las que se produzcan, a la vez, los dos tipos de cambios (individuales y estructurales). Para crear situaciones, circunstancias y sistemas sanos en las que los sujetos sean capaces de desarrollarse, es necesario operar sobre: Los sujetos, que sufren el problema, abordándolo en su globalidad y complejidad. La situación, haciendo referencia a la interacción y las dinámicas relacionadas que se generan entre los sujetos. No se debe olvidar que toda intervención persigue un cambio que debería realizarse simultáneamente tanto sobre la persona, grupo, comunidad, institución (primer orden), como sobre las relaciones entre éstos (segundo orden). El cambio de estas relaciones debería hacerse alterando las normas, valores, roles, etc… que pueden permitir su mantenimiento y/o reproducción. En este sentido, una de las condiciones para realizar el cambio sería operar sobre la situación, y desde ella, sobre los sujetos, algo así como una intervención indirecta. Su objetivo sería establecer una red de intervenciones para que el mayor y su familia encuentren el camino más adecuado para la mejora de su calidad de vida. Cualquier intervención psicológica, social, educativa… que se precie, debe basarse en una teoría que la fundamente con todo rigor, en unos métodos y unas técnicas que le permitan ser Educación de Personas mayores Pág.- 6 eficiente a la hora de solucionar problemas o satisfacer determinadas necesidades humano-sociales. Así, deberíamos tener en cuenta una serie de principios metodológicos que posibiliten crear las condiciones necesarias para que se produzca el cambio y se estabilice. Características de la intervención en mayores. La intervención en personas mayores pone el énfasis en lo humano, en las personas, en el grupo como espacio colectivo de diálogo y cooperación y en la capacidad creativa de cada individuo. Los procesos sociales son muy complejos, puesto que en el ámbito social coexisten diferentes variables interconectadas que deben ser entendidas, comprendidas de esta idea de complejidad. Como cualquier ciudadano, la persona mayor se deriva una serie de elementos inseparablemente relacionados y en simbiosis donde, la variación en uno de ellos, altera la dinámica de los demás y sus relaciones; la intervención debe tener en cuenta esta circunstancia. La intervención social con mayores se encontraba diluida en multitud de disciplinas y ámbitos: trabajo social, psicología, pedagogía, derecho… y no se ha enfrentado a las situaciones de forma global e integral hasta hoy. Quienes trabajan con este sector se centraban principalmente en los síntomas o en las causas de la demanda, sin tener en cuenta las diversas variables implicadas. Por todo ello, debemos cambiar el concepto de intervención y tratar de asociar y engranar todas las variables influyentes en un proceso determinado. Partir de lo global para actuar en lo local. Debemos aportar respuestas creativas, partiendo de las necesidades reales, y tender hacia una visión compleja de la realidad. Con el fin de estructurar en lo posible esta complejidad, podemos agrupar, siempre en sentido amplio, los elementos que influyen en la intervención social en variables situacionales y variables personales. Entre las primeras, debemos considerar aquellas de carácter económico, histórico, legislativo… que configuran el marco en que se expresa el problema y la intervención, así como las de carácter funcional y dinámico. En lo que respecta a las variables personales, se incluyen las de carácter orgánico o de salud física, las de carácter psíquico o cognitivo, así como las pertenecientes al momento evolutivo de la persona objeto de nuestra intervención. Finalmente, debemos señalar previamente que un programa/proyecto de intervención debe atender a una serie de necesidades, intereses y demandas; contendrá unos objetivos concretos y su planificación y puesta en marcha tiene que contemplar como objetivo primordial proporcionar bienestar y calidad de vida a las personas mayores. Fases de la intervención. Las fases a seguir, teniendo en cuenta a PÉREZ SERRANO (1994) y DE LA RIVA (1993): 1. Investigación/Valoración/Diagnóstico. Se trata de conocer la realidad, identificar los problemas, necesidades e intereses de las personas mayores. Antes de actuar debemos identificar los recursos y las potencialidades existentes en nuestros destinatarios e instituciones, y en nosotros mismos. Esto nos permitirá conocer la realidad sobre la que operaremos, que será muy necesario para: Definir con claridad los objetivos de nuestro trabajo con los mayores. Deberán ser respuesta a problemas, necesidades e intereses de problemas que hayamos detectado en el análisis. Identificar y conocer mucho mejor a los destinatarios. Elegir las actividades más adecuadas para conseguir los resultados propuestos, que dependerán de los objetivos definidos, las características de los destinatarios, los recursos disponibles,… Identificar, conseguir y organizar los recursos disponibles, puesto que el análisis nos va a ayudar de forma muy significativa a saber cuáles y cuántos recursos vamos a necesitar. Incluye la identificación y organización de las personas con las que contamos. Orientar adecuadamente las estrategias de información y comunicación, estableciendo los canales y métodos de información que debemos abrir. Mejorar nuestra coordinación con otros agentes. Facilitar la evaluación de nuestra acción y funcionamiento organizativo. Así valoraremos los efectos de nuestro trabajo y corregir sus errores. La investigación previa a la intervención no debe ser un mero censo de necesidades y recursos, sino un proceso de identificación de la realidad concreta, de valoración de los intereses explícitos, de C. Ortigosa Tema 1.- Intervención en personas mayores. PGI. Pág.- 7 las demandas expresas y de las necesidades no expresadas o no conscientes de las personas. De igual forma, deberíamos conocer las capacidades y potencialidades de los destinatarios y nuestras, los recursos existentes y los que podamos necesitar, las barreras y obstáculos previsibles, etc... En este sentido, debemos señalar que el análisis de la realidad no debería tratarse de una actuación puntual, al comienzo de los procesos de intervención, sino una dinámica permanente ya que las acciones que desarrollemos modifican constantemente la realidad y su percepción. 2. Planificación. Planificar quiere decir anticiparse a la acción, especificando el procedimiento para conseguir la finalidad, es decir, pensar ahora lo que se va a hacer después. Debemos definir los objetivos, diseñar la previsión de nuestra intervención, seleccionar los métodos y las técnicas, determinar nuestras actuaciones y gestionar la planificación (captación de los recursos, reparto de tareas,…). El éxito de un trabajo eficaz se encuentra en la planificación, puesto que delimitamos qué pasos hay que dar y cómo vamos a darlos; es decir, determinamos los objetivos más convenientes y concretamos la mejor forma de llevarlos a la práctica, previendo la organización de los diferentes medios y recursos necesarios para llevar a cabo nuestros objetivos y adelantarnos a las circunstancias que puedan plantearse. CEMBRANOS, BUSTELO y MONTESINOS (1989) entienden la planificación como un proceso de graduación de la utopía, un proceso en el que tratamos de acercar las situaciones ideales que nos gustaría tener a proyectos realizables a corto o medio plazo, bien porque se disponen los medios, bien porque se pueden disponer. La planificación va estableciendo prioridades, finalidades u objetivos, dependiendo del nivel de concreción en el que nos encontremos. Es, sobre todo, una dinámica continuada de identificación de prioridades, de definición de estrategias, técnicas y tácticas, de toma de decisiones y reparto de responsabilidades y tareas, y de concreción del trabajo. Insistimos en que estas decisiones deben ser sistemáticas es decir, lógicas, coherentes, estructuradas y en conexión unas con otras. Así, los objetivos estarían basados en el análisis de la realidad y en los medios con los que podamos contar; las técnicas se encontrarían en sintonía con la estrategia general y los objetivos a conseguir; las tareas se encontrarían ordenadas lógicamente en el tiempo, de forma que unas lleven a otras, estableciendo secuencias que permitan realizar las acciones previstas de la manera más fácil, rentable y eficaz posible. La planificación se puede ejercer en tres grandes niveles: plan, programa, proyecto; que se contienen unos a otros. Todos tienen algo en común: deben ser coherentes; sus objetivos, métodos y técnicas de trabajo deben ser adecuados entre sí, deben encajar. Plan: se trata de una propuesta de trabajo global que, por lo general comprende, integra y aglutina varios programas en torno a una serie de objetivos comunes, planteados a mediolargo plazo. En el ámbito de las personas mayores, suele hablarse del PGI. Programa: se trata de una propuesta de trabajo más precisa, centrada en una problemática o situación, donde se concretan las líneas de acción que señala el plan. Contiene varios proyectos de actuación, a través de los cuales se van a desarrollar los diferentes programas. Su realización se contempla en un tiempo más determinado (a medio-corto plazo). Proyecto: se trata de un conjunto de actividades relacionadas entre sí. Así, son propuestas de acción en las que se concreta la práctica de la intervención dentro de cada programa. La planificación no es puntual, sino que se modifica constantemente, conforme cambia la percepción de la realidad. De esta forma, se deben ir redefiniendo los objetivos, consiguiendo nuevos recursos y detectando nuevas necesidades. En este sentido, habría que dar flexibilidad a lo que planifiquemos, de modo que se pueda integrar lo aleatorio en lo programado. Las fases de la planificación que proponen BUSTILLOS, MARFÁN y VARGAS (1993): Conocer la realidad, sobre qué vamos a actuar, identificando los principales problemas, necesidades, intereses y potencialidades de nuestro entorno. Seleccionar un problema, por qué vamos actuar, y lo analizamos en profundidad. Definir nuestro objetivo, para qué vamos a actuar, concretando los resultados que nos proponemos conseguir. Analizar los recursos y obstáculos existentes, con qué contamos: los medios de todo tipo con que contamos y las dificultades previsibles. Educación de Personas mayores Pág.- 8 Nombrar responsables, quiénes llevarán a cabo las tareas, distribuyendo responsabilidades y tareas. Obtener y asignar recursos, con qué lo haremos, buscar los medios y distribuirlos según las necesidades. Prever el tiempo, cuándo se realizarán las acciones, estableciendo plazos para el cumplimiento de las tareas asignadas. Preparar la evaluación de los resultados, qué y cómo lo hicimos, eligiendo las técnicas de evaluación y la forma de trabajo. PLAN PROGRAMA PROYECTO Declarar lo que se quiere conseguir. Tomar decisiones racionales sobre las acciones a seguir en un determinado periodo a largo plazo. Explicar el proceso, cómo se va a hacer. Pretender cambiar una situación. Concreta una línea de acción. Especifica qué se va a hacer para conseguir algún objetivo, así como definir: cómo, quiénes, en cuánto tiempo, etc. Negociación del tipo de proceso, su duración, la responsabilidad y el poder de quienes actúan. Crea un marco de referencia de las acciones posteriores. Fija objetivos muy generales e identifica los medios básicos. Especifica un problema. Diseña una finalidad. Ordena datos. Crea ideas. Diseña secuencias lógicas. Estructura las acciones. Organiza los tiempos. Procedimiento de la actividad a realizar. Organiza la actividad prevista, detallando las tareas. Reparte responsabilidades. Organiza los tiempos previstos para cada tarea. COBERTURA Nacional, sectores. Zonas específicas que comparten características. Un sector específico de población. Zona delimitada y concreta. Ámbito de trabajo de una institución o grupo. TEMPORALIZACIÓN Medio. largo (varios años) Medio-corto. Breve-corto. RESPONSABLE Ministerio, consejería, ayuntamientos, instituciones. Unidades de planificación de consejerías, instituciones públicas y privadas, asociaciones, grupos. La persona responsable que se designe. Instituciones públicas y privadas. Asociaciones, grupos. Justificación: conocimiento de la realidad y recursos básicos disponibles. Finalidades: prioridades. Programas y proyectos. Entidades responsables y su coordinación. Presupuesto, recursos. Mecanismo de control y evaluación. Justificación: conocimiento de la realidad y recursos disponibles. Fin: directrices. Objetivos: pronóstico. Diseño del programa (proceso general y diseño de los proyectos): metodología, recursos, temporalización, responsables, coordinación y diseño de la evaluación. Justificación: conocimiento de la realidad y recursos disponibles. Análisis del problema o situación concreta (destinatarios). Objetivos generales y específicos. Diseño de la actividad: funciones y tareas, recursos, temporalización, responsables. Diseño de la evaluación. OBJETO CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES ELEMENTOS regional, grandes 3. Ejecución. Llevamos a cabo lo planificado, se ejecuta lo proyectado y se desarrollan las actuaciones previstas, en un ejercicio de gestión, prospectiva y constante toma de decisiones, contando con que la acción no es un momento puntual, sino una dinámica constante del proceso: actuamos cuando diagnosticamos la realidad, y también cuando planificamos, evaluamos… La ejecución de un proyecto debe aplicar el carácter flexible de la programación. De igual forma, la acción se debería gestionar desde la coordinación interinstitucional e interdisciplinar, evitando actuaciones aisladas que a nada conducen. 4. Evaluación. Tras conocer, diseñar y actuar, contrastamos los resultados obtenidos con los objetivos propuestos, analizando los procesos que hemos vivido y detectando los factores o elementos que han facilitado u obstaculizado la consecución de los objetivos programados. La evaluación no es una mera cuantificación de resultados, sino el reconocimiento del proceso, la toma de conciencia de los cambios producidos. La acción transforma la realidad y la evaluación modifica la percepción que tengamos de esa realidad. Puede ser el punto de partida de una redefinición de objetivos, de los métodos…por ello esta fase no es puntual, sino algo permanente a lo largo de todo el proceso seguido. C. Ortigosa Tema 1.- Intervención en personas mayores. PGI. Pág.- 9 Debemos señalar también la pertinencia de que las personas mayores con las que trabajemos participen, se impliquen y estén informados lo más posible en todas las fases de intervención. Está demostrado que son mucho más eficaces aquellas actuaciones que se llevan a cabo contando con la implicación de los propios destinatarios a lo largo de todo el proceso. Objetivos de la intervención. Es fundamental la definición clara de los objetivos, que orientarán constantemente nuestro trabajo. Deben ser la expresión de un logro posible, objetivos para el éxito. Designan lo que deseamos lograr, y suponen un escalafón posterior, más concreto, respecto a los fines generales de la institución, servicio, etc. Se pueden clasificar en: Generales: se trata de metas a logar a lo largo de todo el programa o proyecto, donde reflejamos lo que deseamos cambiar, lo que deseamos alcanzar. Los objetivos de este tipo pueden tener más de una interpretación. Específicos: normalmente, de cada objetivo general, se pueden derivar otros más concreto que lo desglosan. También deben ser fácilmente evaluables y admitir una sola interpretación. Los objetivos son una pieza fundamental de la intervención, determinan el tipo de acción a realizar, los instrumentos y medios a poner en juego, y abre la posibilidad de evaluar si realmente se consiguen o no. A la hora de formular nuestros objetivos, deben poseer las siguientes características: Claros. Formulados en términos concretos, precisos y comprensibles. Compartidos. No basta con tenerlos claros en nuestra cabeza, sino que deberían estarlo para todos aquellos que participen de las actividades. Las posibilidades de que un objetivo sea alcanzado depende, en gran medida, de que en su definición hayan participado todas o la mayoría de las personas implicadas en el proceso. Relacionados con las necesidades/intereses, con situaciones o problemáticas reales y concretas de nuestro entorno. Coherentes con los fines generales de la organización o institución. Deberán tener coherencia externa e interna, es decir, con los demás aspectos de la intervención (metodología, actividades,…) Referidos a resultados, a logros concretos. Deben describir el resultado que se desea conseguir y no ser una mera declaración de intenciones. Los justos. Si la cantidad de objetivos que nos proponemos es excesiva, será más fácil dispersarnos en nuestros esfuerzos. Si son demasiado escasos se resentirá nuestra eficacia y eficiencia. Realistas, es decir, alcanzables. Si no es así es que están mal definidos, probablemente por un análisis de la realidad deficiente. Viables, pertinentes y aceptables. Las exigencias de calidad que, según VEGA (1993), deberían cumplir los objetivos de cualquier intervención son: conducir a una acción transformadora, responder a necesidades e intereses del grupo y ser factibles y evaluables. Niveles y principios. Los niveles de intervención pueden ser: individual, grupal, comunitario (desde la sensibilización de agentes sociales, hasta la inclusión de servicios especializados), ambiental (configuración de espacios, desenvolvimiento de la personas,…) y organizacional (dentro de una institución). Para su máximo provecho, la intervención con mayores debería abordarse primordialmente desde los niveles grupal y comunitario, sin dejar aparte las otras actuaciones. En cualquier caso, las intervenciones deberían desarrollarse bajo diferentes principios, entre los que destacamos: Planificación. Diferencia. Partir de la igualdad de oportunidades para llegar a la igualdad de resultados. Apertura. Capacidad de relación con otros programas y proyectos, así como de expansionarse y abrirse. Interdisciplinariedad, superando las perspectivas individuales, tanto desde la perspectiva profesional como personal. La interdisciplinariedad vendría dada a partir de la intersección Educación de Personas mayores Pág.- 10 de objetivos, metodologías y perspectivas de cada profesional y/o institución, creándose una nueva intervención emergente y, por tanto, diferente del sumatorio de los anteriores, con otras características y potencialidades. Flexibilidad y automotivación. Debemos tener en todo momento la posibilidad de flexibilizar nuestras actuaciones, permitiendo modificaciones que sean necesarias y prácticas. La capacidad de adaptación a una realidad concreta es fundamental. Desde esta perspectiva nuestros sistemas de intervención deberían ser capaces de reestructurarse y modificarse. Competencia, en cuanto se optimizan destrezas, habilidades y recursos personales que llevan a las personas mayores hacia niveles más altos de capacidad y autonomía. Complejidad. Es importante la visión de la realidad como un conjunto de variables que interactúan. De igual forma, deberíamos tener muy presentes los conceptos de globalidad e interdisciplinariedad a la hora de planificar la acción. Descategorización. En ocasiones, existe el riesgo de encasillamiento de la situación de los mayores. Debemos evitar estos riesgos y luchar por crear sistemas sanos. Evaluación de los efectos, rentabilidad, competitividad, calidad de nuestras actuaciones, el cambio operado, los costes-desarrollos-beneficios y los procesos llevados a cabo. En resumen, debemos tener en cuenta el derecho a la diferencia desde el principio básico de normalización y fomentar, desde nuestras intervenciones con los mayores, las habilidades para ejercer su derecho y la toma de decisiones. Plan General de Intervención (PGI). Cualquier organización necesita tener claro hacia dónde camina y cómo lo hace. Por ello es fundamental que cada colectivo, organización… aparte de planificarse y organizar su tarea, diseñe su propia hoja de ruta; es decir, elabore un documento-marco que contextualice las actuaciones de la institución, que interrelacione todos sus programas y sus actividades, con un sello, un perfil inconfundible. Así, se entendería el Plan, como una propuesta de trabajo global que, por lo general, comprende, integra y aglutina varios programas en torno a una serie de objetivos comunes, y que contiene el bagaje conceptual y las pautas de acción para intervenir en la realidad. Para ser eficaces, debemos tender hacia una visión compleja de la realidad, diseñando sistemas de intervención, o sea, conjuntos de programas interrelacionados. Entre los diferentes programas y servicios, no sólo debe existir coordinación sino complementación, apoyándose unos programas en otros, cubriendo la atención a la persona mayor de un modo integral. Evidentemente, esta complementación deberá ser flexible, siempre adaptada a las necesidades que puedan tener los sujetos. La forma de afrontar las diversas realidades de intervención con personas mayores, pasaría por construir y operar sobre esta realidad, a través de un sistema de intervención conformado por diversos programas interrelacionados (no solapados). El objetivo final debe ser: dar respuesta a las necesidades, demandas y calidad de vida de las personas mayores. A este plan se le denomina PGI. Este es el aspecto definitorio del Plan General de Intervención, los programas que lo configuran y contribuyen la espina dorsal y sus relaciones. En cualquier caso, debe adaptarse en todo momento al contexto en el que se han de implantar. Esta perspectiva implica una visión más global y compleja en nuestras acciones, pero también mucho más real y cercana, pues supone la intervención tanto sobre los problemas y sus causas como sobre las consecuencias y sus relaciones. El PGI tiene como objeto primordial definir con claridad lo que la institución pretende conseguir en un plazo determinado, en él se toman decisiones racionales sobre las acciones a seguir en un determinado período de tiempo (medio-largo plazo). Es mucho más acertado trabajar con la visión que nos aporta la perspectiva del PGI que sólo con la de los programas o proyectos desarrollados, que poseen una duración demasiado escasa para planificar con antelación nuestra acción y nuestro funcionamiento. Trabajar con unos plazos extensos nos permite debatir, contrastar ideas y establecer acuerdos entre aquellos que van a tomar parte en ellos, relacionando los diferentes programas y actuaciones que vayamos a desarrollar en un lapso de tiempo determinado. Las características principales del PGI serían las siguientes: Negociación del tipo de proceso, duración y poder y/o responsabilidades de quienes actúan. Crea un marco de referencia de posteriores acciones. Fija objetivos muy generales e identifica los medios básicos. C. Ortigosa Tema 1.- Intervención en personas mayores. PGI. Pág.- 11 Estaría configurado por los siguientes elementos: Justificación. Diagnóstico realidad, conveniencia de futuras acciones, recursos disponibles. Finalidades. Atendiendo a todas las problemáticas detectadas y por orden de prioridades. Serán los grandes objetivos generales de la intervención. Programas y proyectos, que se vertebran a partir de las prioridades detectadas. Entidades responsables y su coordinación. Presupuesto y recursos, técnicos y materiales. Mecanismos de control y evaluación. Debemos hacer hincapié a la cuestión de los fines: aquello que deseamos lograr en general con la población con la que trabajamos y que sería recomendable que alumbrara todos nuestros programas y proyectos. Todas las organizaciones o instituciones poseen una intención inicial, pues surgen para alcanzar algún fin o contribuir a alcanzar algún propósito. Así, los fines representarían nuestra filosofía de acción, son las metas últimas que se suelen recoger en las declaraciones de principios. En nuestro caso, nuestro fin último será dar respuesta a las necesidades, demandas e intereses de los mayores para potenciar su calidad de vida. Estos fines necesariamente, tienen que derivarse de forma directa del análisis de la realidad, así como de la identificación y priorización de las necesidades detectadas. En caso contrario, estaríamos realizando una intervención descontextualizada, incoherente, y completamente ineficaz. La intervención con mayores. Recomendaciones para el éxito. Algunos aspectos a tener en cuenta a la hora de comenzar nuestras intervenciones y de diseñar nuestro PGI podrían ser los siguientes: Las planificaciones que hagamos deben ser un instrumento flexible, no algo rígido de cumplir. El PGI tiene que servirnos a nosotros, no a la inversa. La sistematización no implica mecanización, por lo que la adaptabilidad a posibles cambios o modificaciones en el contexto resulta fundamental. La planificación siempre se debe basar en el análisis de la realidad, debemos descubrir las necesidades reales antes de prever nuestras futuras acciones. Los fines y los criterios de actuación, deben ser consensuados y definidos con claridad. Es preferible comenzar por planes sencillos, que sean fáciles de llevar a cabo. Siempre que sea posible, se debe tener en cuenta a los destinatarios de nuestra intervención. La participación para ellos es un factor de motivación, desarrolla sus capacidades y los hace más eficientes para acciones futuras. Por eso hablamos de intervención con mayores. Interrelación de programas en todos sus elementos, y tender hacia una unidad y coherencia en los procesos. Establecer una lógica en las acciones que permita conseguir los mejores resultados con el menor número de recursos posibles, de la forma más eficaz, siempre en función de los objetivos marcados. Siempre es recomendable la formación de los profesionales, voluntarios…. Es importante prever bien los tiempos, temporalizar bien nuestras actuaciones para comprobar que podremos llevar a cabo. Si las decisiones se toman en común, todos somos responsables de los errores y de los éxitos. La reflexión y la discusión conjunta ayuda a mejorar los procesos. Educación de Personas mayores Tema 2.- Estimulación cognitiva. Pág.- 13 TEMA 2.- ESTIMULACIÓN COGNITIVA. La estimulación cognitiva está teniendo actualmente un desarrollo importante y especialmente el entrenamiento de memoria. Hay tres campos de aplicación importantes: 1.- los mayores sanos; 2.el deterioro cognitivo leve; 3.- la demencia misma, generalmente Alzheimer, sobre todo en sus primeras fases. La estimulación cognitiva ha recibido distintos nombres: entrenamiento, reentrenamiento, rehabilitación, reeducación, reaprendizaje, psicoeducación, mejora, estimulación, activación cerebral… todos ellos con el apellido cognitivo. Estos términos, que con frecuencia parten de supuestos teóricos diferentes, implican objetivos y actividades generalmente distintos pero que muchas veces se solapan unos con otros y desembocan en tipos de ejercicios prácticos semejantes. Intervención cognitiva. La intervención puede definirse como una actividad dirigida a alterar el acontecer o desarrollo del orden natural de los acontecimientos; como tal, puede dirigirse a las distintas épocas de la vida de los individuos, a los distintos aspectos de su funcionamiento, y a las repercusiones que éste funcionamiento produce en la vida cotidiana de los sujetos. Vamos a centrarnos en la intervención sobre las facultades intelectuales o intervención cognitiva, entendiendo cognitiva en un sentido amplio y no ligado a ningún paradigma concreto. El rendimiento de estas facultades está con frecuencia condicionado por otros elementos del sujeto y del entorno, especialmente los que tienen que ver con los estímulos que recibe el sujeto, no sólo los de tipo cognitivo, sino también los relacionados con la afectividad. Bases de la intervención. La intervención cognitiva es un campo de trabajo con resultados positivos demostrados. Vamos a buscar las bases del planteamiento que demuestren o explique el porqué de la eficacia de estos trabajos. Las bases de la intervención cognitiva son: A nivel biológico: Capacidad de reserva cerebral. Neuroplasticidad. A nivel psicológico: Capacidad de aprendizaje. Reserva cerebral. Por reserva cerebral se entiende aquella parte del cerebro que habitualmente no está en funcionamiento, pero puede activarse en determinadas circunstancias. El término tiene que ver con aspectos anatómicos, fisiológicos y de rendimiento general. Este concepto surgió para explicar las discrepancias entre la extensión del daño cerebral producido por algunas enfermedades y sus manifestaciones clínicas. La existencia de esta reserva cerebral o cognitiva es un dato ampliamente admitido. Al envejecer se produce una reducción de la masa cerebral que puede llegar al 20%. El número de neuronas disminuye de modo más importante en ciertas regiones como el hipocampo, región frontal, núcleos de la base, sustancia negra y locus coerúleus. Sin embargo, debido a la reserva cerebral, muchos sujetos no muestran durante años síntomas de deterioro intelectual o de la memoria. Hay un concepto activo y otro pasivo de la reserva cerebral. Según el activo, el cerebro trata de compensar las lesiones utilizando de modo más efectivo las redes neuronales. El concepto pasivo indica que un sujeto con más neuronas o más conexiones neuronales puede permitirse perder más, antes de presentar síntomas y déficit. Entre los factores más estudiados que intervienen en la reserva cerebral se encuentran la inteligencia, la educación y la cantidad de tejido cerebral global. La mayor reserva cerebral actúa como factor protector, mientras que la menor reserva cerebral sería un factor de vulnerabilidad. Esta capacidad de reserva se constituye como una de las bases de la intervención cognitiva en los mayores por las posibilidades que tiene de activación e incremento. Neuroplasticidad. Cuando se habla de plasticidad neural, se hace referencia a las posibilidades de modificación que tienen tanto las neuronas como las células gliales del sistema nervioso. El axioma según el cual las células del sistema nervioso central no pueden ser reemplazadas por otras, dado que las neuronas adultas no se dividen y la regeneración axonal está inhibida, está Educación de Personas mayores Pág.- 14 superado. Los dos aspectos de la neuroplasticidad: el fenómeno compensatorio entre regiones cerebrales y la reorganización, hoy día están demostrados. Los trabajos parecen indicar que el entrenamiento o la estimulación de la actividad sirven también para la creación de nuevas vías de funcionamiento en el cerebro dañado. La experiencia y el aprendizaje modifican y fuerzan la aparición de nuevas sinapsis en el cerebro; además, las funciones más específicas, como el aprendizaje, pueden reclutar para su desarrollo nuevas neuronas del bloque de células que tienen potencial neurogénico. Pero tampoco debemos caer en un optimismo no realista. La realidad es que, en muchas lesiones degenerativas, la recuperación es pequeña o nula, y que muchas enfermedades degenerativas, entre ellas la demencia, llevan a un fin fatal para el individuo. Cuando las alteraciones dependen de áreas muy localizadas del cerebro es difícil la recuperación; por el contrario, las funciones complejas que implican muchos mecanismos, como puede ser la función del lenguaje o la memoria, tienen mayor probabilidad de recuperación a través de estrategias de diverso tipo como la compensación o sustitución. Capacidad de aprendizaje. Por aprendizaje se entiende tradicionalmente todo cambio relativamente permanente de la conducta como resultado de la práctica. Al aprender adquirimos y almacenamos conocimientos nuevos. La práctica o experiencia supone una asociación de elementos del tipo estímulo-respuesta, que da lugar a distintos tipos de aprendizaje: condicionamiento, aprendizaje verbal, aprendizaje de destrezas motoras, de observación. Los factores que afectan al aprendizaje en los mayores son: la situación física general, las capacidades sensoriales, el enlentecimiento cognitivo, los cambios de actitud, las transformaciones de la memoria y de la capacidad global de aprendizaje, su autoeficacia y los prejuicios sobre el deterioro inherente a la edad que se convierten en la profecía autocumplida. Existen diversos tipos de aprendizajes que se ven o no modificados cuando cumplimos años: El aprendizaje por condicionamiento clásico, en el que se emite una conducta involuntaria ante un estímulo que antes no la provocaba, se mantiene con la edad, aunque se pueden necesitar más ensayos. El condicionamiento operante se basa en la relación que establece la persona entre la conducta realizada y las consecuencias de la misma (refuerzo/castigo). Este tipo de aprendizaje se mantiene con los años y supone la base de muchas intervenciones de modificación de conducta, como el control de las conductas agresivas en la demencia. El aprendizaje implícito está conservado en los mayores y también en la demencia. Entendemos memoria o aprendizaje implícito el que no requiere recuerdo consciente de la situación en la que se ha producido el aprendizaje. El aprendizaje verbal es el implicado en las tareas clásicas de memoria: este tipo de aprendizaje también se mantiene. En el aprendizaje de nuevas habilidades se ha demostrado que los mayores sanos mejoran en las habilidades entrenadas y esta mejora se mantiene por un tiempo. Rehabilitación cognitiva. Rehabilitación es, según la OMS un proceso de duración limitada y con un objetivo definido, encaminado a permitir que una persona con deficiencia alcance un nivel físico, mental y/o social óptimo, proporcionándole así los medios de modificar su vida. Por rehabilitación cognitiva se entiende cualquier estrategia de intervención técnica que tenga como objetivo permitir a los pacientes y a los familiares que viven con ellos manejar, sobrellevar o reducir los déficits cognitivos que se producen tras una lesión cerebral. Las Áreas de intervención en rehabilitación cognitiva son: orientación, atención, lenguaje, habilidades visuo-manipulativas, razonamiento y solución de problemas, funciones ejecutivas, memoria, lógica, percepción, pensamiento abstracto, comprensión, planificación y solución de problemas de la vida real. La rehabilitación cognitiva se dirige al enfermo con deficiencias cognitivas. Los campos de aplicación son demencias, daño cerebral traumático, cirugía del cerebro (por tumores, epilepsia…), anoxia cerebral, infecciones del cerebro, trastornos cerebrales vasculares, síndrome de KORSAKOFF, deficiencia mental y otras enfermedades neurológicas. Uno de los campos más activos es la C. Ortigosa Tema 2.- Estimulación cognitiva. Pág.- 15 rehabilitación de las demencias enmarcada en una intervención plural en los distintos ámbitos que influyen en el enfermo Intervención en demencias. Terapias no farmacológicas. En las últimas décadas, la intervención en personas con deterioro cognitivo y/o demencia está cobrando gran importancia. Se está logrando una detección en las primeras fases y cada vez hay más colectivos de afectados que reclaman una atención que mejore, si es posible, alguno de los síntomas y que retrase el deterioro. Surgen así, programas estructurados y técnicas concretas que permiten hablar de tratamiento en una patología que afecta de raíz al funcionamiento cognitivo. El término empleado con más frecuencia es el de intervención o terapia no farmacológica (TNF), que es el conjunto de estrategias terapéuticas con fines rehabilitadores de las capacidades cognitivas y modificadoras de la conducta, dirigidas a los aspectos biopsicosociales de la persona con enfermedad de Alzheimer u otra demencia afín. En los últimos años, el reto es evaluar estas terapias desde la medicina basada en la evidencia para lograr datos de la eficacia de la intervención con orientación en la realidad, estimulación cognitiva,…; los ensayos aleatorizados controlados son los mejores para determinar la intervención. La combinación de tratamientos va a permitir trabajar con los principios afectados por el problema, el sujeto con demencia y los familiares-cuidadores. Sin embargo, no debemos olvidar que nos encontramos ante personas que tienen un proceso degenerativo y, por tanto, los objetivos marcados nunca pueden ser de curación, sino de rehabilitación en un sentido amplio. Objetivos. Los objetivos que busca la intervención en demencias son: 1. Mejorar la calidad de vida en las distintas etapas de la enfermedad. 2. Ralentizar el proceso de deterioro de manera que el curso de la enfermedad no siga una línea marcadamente decreciente. 3. Mejorar el estado funcional del paciente y potenciar la independencia del sujeto siempre que sea viable. Se debe anticipar el progreso del deterioro y trabajar desde la sustitución (memoria procedimental) y la compensación (ayudas externas). 4. Mejorar el estado emocional del sujeto trabajando las distintas posibilidades según las fases de deterioro. 5. Potenciar las habilidades cognitivas conservadas y restaurar en la medida de lo posible las alteradas, considerando siempre las necesidades que tiene el paciente para desempeñar su vida diaria. 6. Controlar y establecer nuevas pautas de conducta para aquellos problemas que inciden en la vida diaria y en la interacción con el cuidador: agitación, agresión, verbalizaciones estereotipadas, etc. No debemos nunca olvidar que los objetivos de la rehabilitación en demencia deben englobar siempre al familiar-cuidador que se verá implicado y beneficiado al mismo tiempo. Tipos de intervención en demencias. Las intervenciones no farmacológicas en la demencia se pueden clasificar atendiendo a diferentes criterios. Aparecen dos de ellos a continuación: Intervenciones o terapias psicosociales dirigidas a resolver problemas de conducta; mejorar funcionamiento emocional; compensar déficit cognitivo. Estimular de forma general y maximizar los recursos. Intervenciones cognitivo-conductuales unifactoriales (valoran los efectos de una única técnica) o multifactoriales (atención programada que aúna diversas técnicas). Los principales programas multifactoriales sistematizados que se realizan en España en ámbitos institucionales o privados son: 1. Programa de Psicoestimulación Integral, PPI (TÁRRAGA 1999). Educación de Personas mayores Pág.- 16 2. Programa activemos la mente (PEÑA-CASANOVA 1999). 3. Programa Gradior (FRANCO 2000). 4. El baúl de los recuerdos (AFAL 2003). 5. Programa Smartbrain (TÁRRAGA 2005). Principales técnicas empleadas para la intervención en demencias. Las técnicas de intervención se clasifican según su orientación en: Técnicas de orientación conductual. Modificación de conducta, entrenamiento en habilidades sociales y relajación. Técnicas de orientación emocional. Reminiscencia, revisión de vida, terapia de validación, terapia de presencia simulada, terapia de resolución, musicoterapia, ludoterapia…. Técnicas de orientación cognitiva. Estimulación (OR, estimulación cognitiva general, estimulación de funciones específicas), entrenamiento (uni o multifactorial) y empleo de memorias conservadas (aprendizaje sin error, repaso de expansión). Otras técnicas. Reestructuración ambiental, aprendizaje y empleo de ayudas externas, psicoterapias, terapia ocupacional, psicomotricidad y fisioterapia. Modificación de conducta. Su objetivo es resolver problemas o conductas inapropiadas de agresión, incontinencia, vagabundeo, etc. y las consecuencias de las mismas en la familia. Se trabaja desde el conductismo con técnicas como refuerzo positivo, tiempo fuera, etc. Orientación en la realidad, OR. Su origen está en los trabajos con veteranos de guerra y se trata de orientar a la persona mediante la estimulación y el mantenimiento de las capacidades. Se suele aplicar de dos formas: 1. OR de 24 horas o informal. Se planifican actividades durante todo el día en las que se oriente al sujeto en los distintos aspectos de día, hora, lugares de la casa. Se emplean carteles con nombres, calendarios, fotos… Se debe trabajar en coordinación con los cuidadores. 2. Grupo de OR o sesiones formales de OR. En grupos pequeños y homogéneos en el nivel de deterioro. Se trabaja la orientación temporal, personal, del entorno… Reminiscencia. Se basa en estimular los recuerdos del pasado para facilitar la adaptación del paciente al presente. Se emplean distintas ayudas o materiales: estímulos que evoquen recuerdos como fotos, sonidos, olores…. Estos objetos sirven para trabajar de manera informal en el domicilio o en grupos específicos de reminiscencia de forma sistemática. La reminiscencia fomenta las relaciones entre el paciente y sus cuidadores, favorece la percepción personal, ayuda a repasar de forma positiva la vida, protege la herencia cultural…. Se han comprobado los efectos beneficiosos sobre todo en el ámbito de las interacciones personales más que en el ámbito cognitivo. Estimulación cognitiva. Incluye las técnicas o enfoques que tienen como objetivo mantener o mejorar las capacidades cognitivas y así lograr una mayor autonomía personal. Se trabaja en los ámbitos cognitivos alterados o que comienzan a verse alterados por la evolución (memoria, cálculo, orientación…) Este trabajo se puede desarrollar en grupos pequeños y homogéneos respecto al deterioro o mandar indicaciones y ejercicios para realizar en el domicilio con el apoyo de un familiar. La estimulación se combina en muchas ocasiones con la OR y la relajación. Entrenamiento cognitivo empleando las memorias preservadas. Otra perspectiva de intervención es trabajar con las memorias preservadas en las personas con demencia y utilizarlas como base para mantenerse autónomos en algunas facetas. Al igual que en las amnesias, en la mayoría de las demencias se mantiene la memoria procedimental, que nos permite hacer tareas motoras más o menos complejas, lavarnos, montar en bici… ZANETI propone un C. Ortigosa Tema 2.- Estimulación cognitiva. Pág.- 17 entrenamiento en AVD de distinta dificultad empleando la memoria procedimental, consiguiendo un menor tiempo de realización de estas tareas y la generalización a otras no entrenadas. Otro tipo de memoria conservada es la implícita en la que se aprende sin tener intención de hacerlo, con poco esfuerzo cognitivo. Hay dos técnicas empleadas en los últimos años que utilizan esta memoria: El repaso de expansión consiste en aprender, por ejemplo, el empleo de un calendario para recordar actividades diarias, aumentando el tiempo que media entre cada ensayo. Se repasa lo aprendido tantas veces como sea necesario asegurándonos que la persona puede recuperar la información. Los repasos se van haciendo cada vez más distanciados si la persona demuestra haber aprendido. El aprendizaje sin error se basa en que las personas con demencia no cometan errores al aprender algún contenido porque, al no tener conservada la memoria episódica, no son capaces de acordarse de los errores y beneficiarse de ellos. Si en la fase de aprendizaje no han tenido fallos, es más fácil que recuerden la información aprendida. Reestructuración y adaptación ambiental. Otro ámbito de intervención que tiene repercusión en los rendimientos cognitivos es la reestructuración del entorno del paciente. Este campo no ha sido tenido en cuenta en un primer momento puesto que se daba prioridad a la atención directa. Sin embargo, los estudios han demostrado que las intervenciones externas e implícitas favorecen la adaptación al medio. En distintos programas se potencia la adaptación funcional del ambiente por medio de estrategias compensatorias como marcas en las puertas y recorridos, carteles…. Estos medios deben implantarse en fases moderadas y a través de las memorias preservadas para ser de mayor utilidad. En la adaptación al entorno también se ha hecho un especial trabajo en el diseño de los edificios y centros para estos pacientes, así como en el desarrollo de nuevas tecnologías de comunicación. Otras técnicas. Otras técnicas que también se emplean con demencia son: 1. Terapia de validación que se basa en la comunicación con la persona con demencia y la validación, esto es, aceptar y entender sus emociones en el contexto en el que se producen, aumentando así su autoestima. 2. Integración social, que trata de crear una atmósfera de confianza y relajación para el demente acercándole estímulos y percepciones sensoriales. 3. Terapia de presencia simulada: consiste en producir mediante grabaciones la presencia del cuidador principal para las personas institucionalizadas. 4. Terapia de resolución que busca mejorar la comunicación y así reducir el distrés que acompaña a la demencia. Entrenamiento de memoria para mayores. Qué entendemos por entrenamiento de memoria. Entrenar es adiestrar de un modo sistemático en el conocimiento, la utilización y el control de los procesos, estrategias, técnicas y vivencias implicadas en el funcionamiento de la memoria y que mejoran su rendimiento; va dirigido a mantener las funciones conservadas mediante el aprendizaje y ensayo de estrategias y a compensar algunos componentes de las alteradas. En esta atención programada se entrenan los siguientes contenidos: Procesos cognitivos básicos: atención, percepción, lenguaje… Estrategias de memoria: asociación, visualización, categorización… Técnicas de memoria: método de comprensión y lectura, recuerdo de nombres… Desarrollo de la metamemoria. Utilización de ayudas externas. Entrenamiento específico con estrategias y técnicas para la solución de los olvidos cotidianos. Educación de Personas mayores Pág.- 18 Tipos de entrenamiento. Los entrenamientos de memoria se pueden clasificar en varios tipos según los contenidos que trabajen y los objetivos propuestos. Pueden ser unifactoriales, multifactoriales y otros entrenamientos con características particulares. 1. Unifactoriales. Son los que trabajan: un solo factor de los implicados en los procesos de memoria (lenguaje, atención…); una estrategia o técnica concreta (asociación, categorización, visualización,…); o alguno de los olvidos o recuerdos de la memoria cotidiana. Para los mayores, dado la variedad de sus olvidos cotidianos y la complejidad de los factores que intervienen en la memoria, creemos que es poco útil entrenarlos en un método unifactorial, aunque son métodos adecuados para realizar investigaciones que sirvan para comprobar su eficacia. 2. Multifactoriales, trabajan con varios factores implicados en la memoria o tratan de resolver varios de los olvidos cotidianos. Clasificándolos como: Integrales o globales, como el método UMAM (Unidad de memoria Ayuntamiento de Madrid) que trabaja procesos y estrategias distintos y entrena en solucionar los olvidos cotidianos. Modulares: son entrenamientos adaptados a grupos concretos que se evalúan previamente para plantear los olvidos. Se trabaja con módulos sacados de problemas de la vida cotidiana. Coste más alto que los anteriores. Centrados en los olvidos cotidianos. 3. Otros: en este apartado incluimos programas que van dirigidos principalmente al deterioro cognitivo y/o demencia, pero que emplean contenidos de estimulación cognitiva. Método de entrenamiento de memoria. UMAM. El método UMAM (Unidad de Memoria del Ayuntamiento de Madrid) lleva funcionando desde 1994. Se desarrolló para tratar a los mayores de 65 años sin demencia. Es un programa preventivo y de promoción de la salud. Objetivos del entrenamiento. 1. Dar a conocer qué es y cómo funciona la memoria 2. Cambiar las actitudes negativas sobre la pérdida de memoria en los mayores. 3. Facilitar el conocimiento y el control de la propia memoria. 4. Estimular los procesos cognitivos básicos como atención, lenguaje… 5. Aplicar técnicas y estrategias adecuadas para resolver los fallos de memoria. Características del UMAM. Tiene en cuenta las causas a las que se asocian los problemas de memoria en los mayores. Considera algunos de los factores básicos que influyen en el rendimiento de la memoria: la elaboración profunda de la información, el esfuerzo cognitivo y la atención dirigida. Se ocupa de las estrategias y factores que afectan a las fases de la memoria. Trata de aumentar el conocimiento sobre la propia memoria y el control de la misma, es decir, busca efectos a nivel de metamemoria. Tiene en cuenta las quejas de memoria más frecuente en los mayores: recuerdo de nombres, el lugar donde dejan las cosas… Se trabajan los olvidos cotidianos más frecuentes. Se emplea la relajación con el fin de reducir la ansiedad, centrar la atención y aumentar la capacidad de resolver tareas. El trabajo se organiza en grupo, fomentando la participación activa de los usuarios. Persigue la generalización y la aplicación a la vida diaria de las estrategias y técnicas entrenadas. Esto se fomenta mediante tareas y recomendaciones prácticas para casa, y la realización de dos cuadernos de ejercicios en el domicilio después de terminar el bloque de las sesiones de entrenamiento. C. Ortigosa Tema 2.- Estimulación cognitiva. Pág.- 19 Contenidos del entrenamiento. Se estimulan una serie de procesos cognitivos básicos persiguiendo unos objetivos concretos y trabajando con ejercicios específicos: La atención. Suelen darse problemas en atención dividida. Los objetivos al trabajar la atención son: ejercitar la capacidad de autoconcentración y desarrollar la capacidad de atención selectiva: de un texto, conversación… Se realizan ejercicios de atención localizada, escucha atenta. La percepción es un proceso básico en la fase de registro. Los objetivos son: ejercitar la capacidad de analizar y discriminar la información, y favorecer la agilidad perceptiva que disminuye en los mayores. Se realizan ejercicios con material visual y auditivo. En el lenguaje de los mayores hay problemas de comprensión, de fluidez verbal y pobreza en la codificación por asociación. Los objetivos son aumentar la fluidez verbal y favorecer la evocación a través del uso del lenguaje como mediador verbal. Los ejercicios son: elaboración de historias, logogramas, esqueleto de palabras,… Estrategias. Las estrategias son procedimientos que optimizan el funcionamiento de la memoria, tanto en su almacenaje como en su recuperación. Las principales estrategias que se trabajan son: La visualización que se basa en la capacidad para crear imágenes visuales. Se ha comprobado que se obtienen mejores resultados con una doble codificación, verbal y visual de la información. Los objetivos al potenciar esta estrategia son: aplicación de la visualización a la vida diaria y favorecer la recuperación de información a través de referencias contextuales. Se ejercita la visualización de figuras abstractas, listas de palabras, láminas,… La asociación consiste en relacionar la información nueva con conocimientos previos según la similitud visual o sonora, el significado, fechas significativas…. De este modo se logra una elaboración más profunda y un mayor rendimiento mnésico. Los ejercicios son: relación de figuras y colores, de palabras, recuerdo de números…. La categorización se emplea para ordenar la información en diferentes categorías que ayudarán a recuperar la información. Los ejercicios se realizan con fotografías de objetos, listas de compra,… Técnicas. Las técnicas son procedimientos más específicos que se aplican a materiales muy concretos. Otro aspecto que también tratamos es el uso de ayudas externas, recursos como agendas, alarmas o avisadores… Trabajo con los olvidos cotidianos. Se deben conocer los olvidos cotidianos más frecuentes de los usuarios para trabajarlos en las sesiones. Los olvidos se pueden clasificar en retrospectivos y prospectivos. También hay olvidos relacionados con la memoria activa y las actividades que estamos realizando o del presente inmediato. Elaboración de un programa de entrenamiento de memoria multifactorial. Cuando se elabora un programa de entrenamiento multifactorial se deben tener en cuenta y desarrollar diversos apartados para, finalmente, redactar un documento que recoja las actividades y contenidos detallados pudiéndose utilizar de consulta. Debe incluir. 1.- Población a la que va dirigido: edad, características, procedencia, vías de captación. 2.- Objetivos, diferenciando generales y específicos y con cuantificación del logro. 3.- Evaluación de los usuarios, concretando pruebas y cuando aplicarlas, criba para descartar aquellos a los que no beneficie el programa y evaluación específica que valore el nivel y el cambio por la intervención. 4.- Contenidos del entrenamiento. 5.- Planificación del número de sesiones, duración, coordinadores y personas por grupo. 6.- Actividades principales: captación, cribaje y evaluación, entrenamiento, evaluación posterior y seguimiento. Educación de Personas mayores Pág.- 20 7.- Recursos, humanos y materiales. 8.- Evaluación de estructura, procesos y resultados, con objetivos anuales de actividad y beneficios del entrenamiento. Actividades prácticas. Desarrollo de una sesión. Presentamos cómo puede ser una sesión cualquiera del método UMAM. Ejercicio de relajación: se hace la relajación (10 min.). Luego conviene dialogar sobre las dificultades que han tenido, si lo practican en casa,… Revisión de la tarea para casa. El día anterior se les ha puesto como tarea leer varias noticias en un periódico o revista, escribirlas luego en la hoja de tarea para casa y traerlas a la sesión. Se les revisa la tarea escrita y se les va preguntando sobre sus noticias y qué mecanismos han utilizado para recordarlas. Ejercicios de atención: hoy el tema fundamental va a ser la atención. La parte de explicación debe ser dialogada, nunca una exposición teórica ni aunque sólo dure 5 minutos. ¿Qué es la atención? Les preguntamos a los usuarios. Nos darán sus definiciones. El mensaje final puede ser la atención es la puerta de la memoria. Si la puerta está abierta entra la información y se puede recordar, si no, no puede entrar nada y será imposible recuperarlo luego o recordarlo. ¿Qué factores influyen en la atención? Dirán el cansancio, las preocupaciones, mala memoria… Ejercicio de atención focalizada. El objetivo es practicar la atención centrada en una tarea muy concreta. Se pretende que la atención se fije durante varios minutos en la tarea, con ejercicios cada vez más duraderos. Con un artículo de un diario se les pide que tachen cada vez que aparezca una letra en concreto en un determinado número de líneas. Pueden hacerlo también en casa. Ejercicio de atención-visualización. El objetivo del ejercicio es la práctica conjunta de atención y visualización con especial aplicación a los nombres y números. Se indica que cuando escuchen una historia deben visualizarla, verla con la mente como si fuera una película. En el texto hay varios números y nombres; deben prestar especial atención. Una vez leídos los textos se pregunta sobre los mismos. Al final del ejercicio se habla de la importancia de la atención y de cómo pueden aplicarla en su vida cotidiana. Ejercicio de escucha atenta. Una de las quejas más frecuentes de las personas mayores es que pierden el argumento en las conversaciones. Con este ejercicio se pretende forzar la atención en todos los mensajes que se van transmitiendo a lo largo de una conversación. Se pide a los participantes que vayan elaborando una historia sobre un tema determinado. Cada persona elabora un fragmento de la historia y el resumen se hará entre todos. Al final se resaltará la importancia de estar atentos a toda la historia para poderla contar después. Esta experiencia ocurre también en las conversaciones de la vida diaria. Ejercicios de asociación. Explicar qué es la asociación y su importancia. La asociación es, junto con la visualización, una de las estrategias más potentes para recordar. Se comenta que la asociación es un mecanismo para favorecer fundamentalmente la retención. Consiste en relacionar o asociar una información nueva que queremos retener con algo que ya conocemos. La asociación ayuda porque da un significado personal al material; conviene indicar que no hay asociaciones correctas o incorrectas, que cualquiera es válida. Ejercicio de asociación de colores y formas. Con este primer ejercicio se busca tener un ejemplo muy sencillo para atender la asociación y su rendimiento para recordar. Se presenta una lámina de figuras geométricas de colores y se pide que la observen durante unos momentos. Se retira la lámina y se les pregunta qué figuras hay y de que color son. Se les señala que es más fácil recordar si asocian el color a algo (círculo amarillo con el sol). Ejercicio de recuerdo de números mediante asociación. Se trata que practiquen la asociación empleando material de la vida diaria. Conviene que al final del ejercicio los usuarios hayan memorizado con ayuda de la asociación, un número que utilicen con mucha frecuencia. De este modo, estamos realizando ya una aplicación directa a la vida diaria. (Ej. nº1225: 12 mes de diciembre; 25 navidad). Tarea para casa. Se les manda una tarea para casa. En este caso puede ser el recuerdo de uno o varios números que les interesen mucho. Lo apuntan en casa, hacen las asociaciones que faciliten el recuerdo y lo escriben en la hoja de tarea para casa. C. Ortigosa Tema 2.- Estimulación cognitiva. Pág.- 21 Tipos de ejercicios de estimulación. Son ejercicios para mayores sin alteraciones cognitivas, mayores con pérdida de memoria asociada a la edad, o deterioro cognitivo leve. Antes de cualquier actividad de estimulación cognitiva o entrenamiento. Debemos valorar al paciente, neuropsicológicamente, funcional, emocional y conductualmente. Asignar un estadio o fase de evolución, valorar su situación global, establecer objetivos y planificar actividades. Por supuesto, realizar una evaluación para comprobar los cambios que se pretenden. Tener en cuenta que: la estimulación debe hacerse de modo sistemático, estar adaptada a la situación del sujeto y realizarse en colaboración con los familiares. Las tareas para casa amplían el tiempo de estimulación. Ejercicios de memoria. Ejercicios de visualización de objetos para recordarlos luego, recuerdo de lo realizado ayer, de hechos de la infancia y de otras épocas, viajes,…. Recordar objetos por asociaciones y recordar los pares asociados, ordenar objetos por categorías, recordar nº por asociación. Visualización de láminas sencillas y responder a preguntas sobre ellas. Ver un recorrido en un mapa y recordarlo después, o contar una historia y recordar los detalles luego. Ejercicios de atención. Atención sostenida: tachar las a de un escrito, etc… Atención discriminativa: ejercicio de golpes. Atención selectiva, como seguir línea en laberinto. Atención dividida, hacer dos cosas sencillas a la vez. Ejercicios de lenguaje. Logogramas m…n…, esqueleto de palabras, denominación de objetos, sintaxis (construir frases con varias palabras), fluidez (palabras que empiezan por…), categoría de palabras, explicar cómo funciona un objeto, para qué vale,…, asociaciones de palabras, trabalenguas, explicar el significado de refranes, producir series… Gnosias. Táctiles (reconocer objetos tocando), frío-calor (reconocer temperaturas); reconocer objetos cotidianos, caras familiares; reconocer emociones en caras, la hora en el reloj, voces grabadas; lugares en fotos, ver diferencias en figuras semejantes, discriminar colores,… Praxias. Ideomotora (realizar gestos simples como peinarse), ideatoria (acciones más complicadas, doblar una prenda), del vestir; constructiva (dibujos), realizar las praxias de la vida diaria, tanto las básicas como las instrumentales. Funciones ejecutivas. Planificación de acciones sencillas; escribir tarjetas con secuencias de acciones; pasos de una comida… Entrenamiento en ayudas externas. Utilización de calendarios, agendas, señales, relojes; buscarle sitio a cada cosa como hábito. Educación de Personas mayores Tema 3.- Depresión, ansiedad y suicidio. Pág.- 23 TEMA 3.- DEPRESIÓN, ANSIEDAD Y SUICIDIO. La depresión y los trastornos de ansiedad representan los dos problemas psicopatológicos de mayor incidencia en el mundo. En concreto, la depresión afecta a 350 millones de personas; se calcula que, a lo largo de la vida, una de cada seis personas experimenta algún tipo de depresión y una de cada 20 sufre de depresión patológica. Se estima que la depresión multiplica por dos el riesgo de muerte y por 26 el de suicidio. Sin embargo, la mayor parte de enfermos depresivos no reciben asistencia de ningún tipo, o bien se tratan exclusivamente alguno de sus síntomas: dolor de cabeza, debilidad, falta de apetito,… La ansiedad, por su parte, es un elemento presente en la vida emocional de todas las personas en aquellos momentos en los que percibimos un peligro o amenaza grave. Pero un 15% de la población desarrollará a lo largo de su vida algún tipo de trastorno de ansiedad, tampoco atendido apropiadamente en la mayoría de los casos. Ambos trastornos se pueden presentar solapados; de hecho, se puede hablar de un trastorno mixto ansiedad-depresión. En personas mayores, la depresión y la ansiedad han sido aún más desatendidas. Muchas personas consideran que cierta sintomatología de ansiedad y depresión forma parte de sus circunstancias, lo que conduce a una ausencia de intervenciones apropiadas sobre ellas. FRANCO y MONFORTE (1996) encuentran que la incidencia de la depresión en personas mayores arroja los siguientes datos epidemiológicos: Viviendo en comunidad: 10%. Viviendo en residencias: 15-35 % Hospitalizados: 10-20 % En tratamiento por problemas somáticos: 40 % Hospitalizados en unidades psiquiátricas: 50% Una de las consecuencias de estos problemas es el suicidio. De hecho, el 75% de los suicidas presentan un cuadro de depresión. Las estadísticas indican que las personas mayores muestran la mayor tasa de suicidios consumados y la menor de intentos no consumados. Utilizan para ello métodos más letales y aportan previamente pocas pistas sobre su intención. La depresión: definición y características. Depresión es un término utilizado con distintas acepciones. Con él, podemos estar refiriéndonos a un síntoma, a un síndrome o a una enfermedad. La primera referencia que tenemos sobre la depresión es de Hipócrates, en el siglo IV a.C., que la denominaba melancolía. En la actualidad, está definida en los principales instrumentos de diagnóstico psiquiátricos como sigue: CIE-10. Trastornos del humor (afectivos) para el manual de Clasificación Internacional de Enfermedades. (DSM-IV). Trastorno del Estado de Ánimo para el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. En ellos se caracteriza a la depresión por los síntomas siguientes: Tristeza difusa e imprecisa. Sensación de vaciedad. Apatía, pérdida del interés, desilusión. Alexitimia, anhedonia, inhibición, pasividad. Astenia, fatiga y cansancio injustificado. Dificultad para relajarse y descansar. Irritabilidad. Refugiarse en la soledad. Preocupación y ansiedad. Pensamientos de muerte o suicidio. Sentimientos de culpa. Educación de Personas mayores Pág.- 24 En relación con los síntomas físicos, el depresivo suele presentar trastornos del sueño y/o del apetito, en las funciones gastrointestinales, en las funciones cardiorrespiratorias, algias, en particular, cefaleas y otros síntomas, como mareos, vértigos o sequedad de boca. Cuando se producen de forma aislada, estos síntomas físicos pueden enmascarar el diagnóstico y distraer la atención del cuadro depresivo que están reflejando. Factores etiológicos. La investigación ha relacionado los procesos depresivos con un conjunto de factores tanto de origen biológico como psicosocial. En relación con los biológicos se han encontrado desequilibrios en determinadas sustancias químicas del cerebro en aquellas personas que padecen algunos cuadros depresivos. En este sentido, las principales líneas de investigación han sido: Disminución de los niveles de catecolaminas cerebrales. Alteración de la actividad de la serotonina. Desequilibrio en el balance adrenérgico-colinérgico. Anormalidades neuroendocrinas. El peso de los factores biológicos ha quedado resaltado en los estudios con hermanos nacidos del mismo parto, que apoyan la existencia de cierta predisposición genética. Se ha llegado a encontrar tasas de concordancia del 76% para gemelos mocigóticos y del 19% para dicigóticos. En relación con los factores psicológicos, no se puede negar el peso que tienen las vivencias personales del individuo en los cuadros depresivos. Otros factores psicológicos, como la baja autoestima, un autoconcepto desajustado o una actitud muy crítica hacia uno mismo o hacia el entorno favorecen los procesos. Las relaciones afectivas positivas son el mayor factor de protección frente a la depresión, mientras que los problemas de relación, económicos, de salud,…son de riesgo. Por último, los propios contextos socioculturales pueden tener efectos indirectos sobre la depresión. Los valores preponderantes en la sociedad afectan a la vida de las personas, protegiéndolas o poniéndolas en riesgo respecto a estos padecimientos. Los mecanismos de integración, apoyo y arraigo de los ciudadanos en la comunidad, la educación emocional que reciban y el tratamiento cultural y los ritos sociales que enmarcan sucesos como la enfermedad, la discapacidad y la muerte constituyen elementos culturales que modulan los procesos depresivos. Tipos de depresiones. La tradicional división entre depresiones endógenas (origen biológico) y exógenas (origen psicosocial), está en desuso, ya que factores de ambos tipos parecen incidir en las depresiones. Además, todos los cuadros depresivos se ven influidos beneficiosamente tanto por intervenciones farmacológicas, que inciden sobre aspectos biológicos, como psicoterapéuticas, que actúan sobre elementos psicosociales. Teniendo esto en cuenta, las clasificaciones actuales se orientan a considerar los siguientes tipos de depresión. Las depresiones adaptativas. Es la más frecuente. No suele ser incapacitante y generalmente remite en pocos meses, incluso sin ayuda profesional, aunque en algunos casos puede dejar una huella indeleble. Su origen se sitúa en los procesos de duelo frente a vivencias traumáticas, que contemplan las siguientes etapas: Negación. Bloqueo o incredulidad sobre la realidad del hecho. Expresión del duelo. Aceptación y manifestación emocional del dolor, junto a la aparición de sentimientos de culpabilidad, conductas de aislamiento, ensimismamiento, modificación de hábitos y fantasías de reconstrucción. Resolución del duelo. Con la atenuación del dolor y la aceptación de la nueva realidad. Frente a situaciones vitales muy dolorosas, las respuestas emocionales y cognitivas de la persona pueden hacerse particularmente intensas, romperse el proceso normal de duelo y acabar construyendo un cuadro depresivo. En relación con la situación psicosocial desencadenante, se han realizado varias clasificaciones (se estima que el fallecimiento del cónyuge conduce a una depresión en un 15% de los casos), aunque el impacto real de una situación concreta en una persona depende del significado particular que tiene para ella y de los recursos que posee para afrontarla. Esta capacidad para enfrentar situaciones dolorosas supone el mayor factor de protección frente a las depresiones adaptativas y parece estar vinculada al desarrollo de las relaciones de apego C. Ortigosa Tema 3.- Depresión, ansiedad y suicidio. Pág.- 25 durante la infancia y al proceso por el que el niño logre su autonomía afectiva. En dicho marco, las personas adquieren los recursos para enfrentar la separación de las figuras de apego, disminuyendo las posibilidades de desarrollar duelos patológicos. Por el contrario, una excesiva dependencia hacia el objeto perdido o un déficit en autoestima supondrán factores de riesgo muy determinantes. Casos particulares de duelos patológicos serían: El duelo ausente (reaccionar como si no hubiese sucedido nada). El duelo de retardo (reaccionar pasados semanas o meses). Los duelos excesivamente intensos o prolongados. El duelo inhibido (con dificultad para expresar el dolor). Los duelos distorsionados (entre los que se incluyen los que replican la sintomatología del fallecido). LEWINSOHN y COLS presentan un modelo de desarrollo de la depresión adaptativa. A partir de los sucesos precipitantes, se produciría una ruptura de la forma de vida cotidiana. La incapacidad para volver al estado anterior de equilibrio elevaría el nivel de autoconciencia sobre elementos negativos de su vida que conduciría a la disforia y la depresión, produciendo los síntomas característicos. La conducta depresiva deterioraría las relaciones con el entorno y el individuo interpretaría este hecho como una falta de afecto y un rechazo por parte de los demás, lo que mantendría e incrementaría la espiral depresiva. Un caso particular de duelo se establecería frente a la jubilación, situación en que algunas personas pueden tener la percepción de perder la consideración de los demás y entrar en la antesala de la vejez y la muerte. Apoyar la propia estima sobre distintos ámbitos, y no sólo sobre la actividad laboral es la mejor estrategia de prevención. La distimia. Algunas personas muestran un proceso depresivo que no responde directamente a ninguna de las circunstancias mencionadas, lo cual nos lleva a considerar la depresión como un elemento propio de una forma de ser. La distimia es un trastorno de personalidad caracterizado por una depresión de forma crónica, con una intensidad atenuada: infelicidad permanente, baja autoestima, dificultad para tomar decisiones, desesperanza, problemas de concentración y alteraciones en el apetito y el sueño. Las depresiones mayores y los trastornos bipolares. Las depresiones de mayor gravead están relacionadas con cierta predisposición biológica que puede presentar, incluso, manifestaciones psicóticas. Se consideran dos cuadros psicopatológicos en los que la depresión conlleva los niveles de sufrimiento e incapacitación elevados: Depresión mayor unipolar. Supone una ruptura radical con el estado de ánimo habitual en la persona y se caracteriza por una profunda desesperanza, anhedonia y apatía, junto a varios de los síntomas físicos depresivos. Las crisis suelen durar, al menos, 6 meses y están precedidas de síntomas ansiosos. Las personas que padecen distimia, como estado depresivo crónico, pueden manifestar episodios de depresión mayor, lo cual se definiría como una depresión doble. Trastorno bipolar o maníaco-depresivo. A diferencia de la depresión unipolar, alterna períodos de ánimo depresivo con otros denominados maniacos, caracterizados por una extrema euforia, vitalidad y optimismo. En esta fase maníaca encontramos una percepción distorsionada de uno mismo y de sus posibilidades sociales, que va a conducir a proyectos ilusorios, una verborrea temida por el entorno y en ocasiones, conductas asociales. Cuando remite el episodio maníaco y la persona toma conciencia de su conducta, se ve invadida por fuertes sentimientos de vergüenza y culpa que le sumen en la fase depresiva, en la que el peligro de suicidio es aún mayor que en las depresiones unipolares. Características de la depresión en personas mayores. La depresión es la enfermedad mental más frecuente entre las personas mayores. Se trata del grupo de edad donde los factores psicosociales adquieren una mayor relevancia, tanto en el inicio como en el desarrollo de los cuadros depresivos. Han de enfrentarse a un conjunto de situaciones que son potencialmente favorecedoras del desarrollo de estas patologías: deterioro de la salud con Educación de Personas mayores Pág.- 26 percepción de indefensión frente al mismo, pérdidas personales o graves situaciones de deterioro en el entorno próximo, reducción de situaciones reforzantes, problemas económicos, problemas de relación social, pérdida de autonomía personal y social, insuficiente apoyo familiar y social, dificultades en procesos cognitivos y problemas de insomnio. Entre las personas de más de 65 años, las depresiones mayores alcanzan el 15% y la distimia el 30%. Sin embargo, la gran mayoría no poseen una adecuada información: sólo el 38% cree que la depresión es una enfermedad, y lo consideran un estado de ánimo normal en la gente mayor, lo que lleva a falta de diagnóstico y de tratamiento apropiado. En relación con sus características, se podría afirmar que los cuadros depresivos en esta población suelen ser más severos, crónicos e incapacitantes que en otros grupos de edad. Además, son más frecuentes: Los problemas de memoria reversibles, a diferencia de los propios de la demencia. La revisión de su trayectoria vital, resaltando los eventos más dolorosos e insatisfactorios. La indiferencia y el desinterés. Las alteraciones psicomotrices (agitación, inquietud). Las referencias a los problemas físicos. Las demandas de eutanasia y el riesgo de suicidio. Los síntomas psicóticos. Son menos frecuentes los trastornos bipolares y los sentimientos de culpa. Además, se han descrito cuadros depresivos característicos de las personas mayores, entre otros podemos destacar: Melancolía involutiva. Término actualmente en desuso que hace referencia a algunos procesos tendentes a la cronificación que se iniciaban a partir de los 50 años. Síndrome de consunción. Un comportamiento autodestructivo frente a unas circunstancias psicofísicas extremas. Síndrome de Cotard. Depresión delirante en la que se niega el propio cuerpo, con ideas de inmortalidad o posesión. Pseudodemencia depresiva. Procesos depresivos que cursan con trastornos cognitivos significativos. Como factor de protección debe considerarse el arraigo y el soporte familiar, que reduce seis veces las posibilidades de depresión. Como factores de riesgo, tienen especial atención el conjunto de enfermedades crónicas y de tratamientos farmacológicos que pueden promover o agravar una depresión existente: hormonales, para la hipertensión o el parkinson, corticoesteroides, etc. Evaluación de la depresión. Además de las exploraciones bioquímicas y neurofisiológicas, la evaluación psicológica incluirá entrevistas, cuestionarios y observaciones. Junto a los criterios que aportan el DSM-IV y el CIE-10, existen algunos de los instrumentos para evaluar la depresión que nos pueden ser de utilidad: Entre las entrevistas estructuradas destacan (algunas): Escala de Evaluación de la Depresión Geriátrica (GDRS). Entrevista diagnóstica para los Trastornos Afectivos y la Esquizofrenia (SADS). Escala de Depresión (HRDS). Evaluación concisa de la Depresión (CAD). Entrevista diagnóstica (CAMDEX). Programa para la Evaluación en Neuropsiquiatría (SCAN). Escalas de evaluación psicogeriátricas (PAS). Entre los cuestionarios de autoinforme, encontramos: Evaluación cognitiva de MONTORIO e IZAL (1999). Evaluación de la salud física de MONTORIO e IZAL. C. Ortigosa Tema 3.- Depresión, ansiedad y suicidio. Pág.- 27 Evaluación psicológica: Severidad de la depresión: Escala de Depresión Geriátrica (GDS), Inventario de depresión (BDI), Lista de Adjetivos para la Depresión (DACL) y Escala de Depresión y Ansiedad (HAD). Creencias y pensamientos automáticos: Cuestionario de Pensamientos Automáticos (ATQ), Desesperanza: Escala de desesperanza (ED). Habilidades sociales y asertivas: Entrevista de Evaluación de Habilidades de Conversación Acontecimientos vitales: Sucesos agradables y desagradables: Escala de Sucesos Agradables (PES) y Escala de Sucesos Desagradables (UES). Acontecimientos vitales: Inventario de Situaciones Conflictivas (ISCA) para ancianos. Condiciones adversas de la vida y apoyo social: Lista de Evaluación del apoyo interpersonal. Cómo intervenir en la depresión. Un 80% de los casos de depresión, pueden tratarse con éxito. La consecuencia de no tratarla es el aumento de la probabilidad de un nuevo episodio. Inicialmente debemos establecer una diferenciación entre intervenciones preventivas y terapéuticas. Intervenciones preventivas. Dentro de las intervenciones preventivas, tendríamos que situar la educación emocional y los recursos sociales; educación emocional tanto en el marco escolar como familiar y comunitario. En relación con la depresión, el objetivo es ayudar a las personas a comprender y expresar sus sentimientos, y superar adecuadamente las frustraciones y los duelos. En nuestro marco sociocultural suele ocultarse a las personas en desarrollo los aspectos dolorosos de la vida, y no se les prepara frente a circunstancias sociales desestabilizantes como son las dificultades económicas, separación… Por otra parte, deben articularse recursos sociales que apoyen a las personas que lo precisan frente a dichas situaciones. Intervenciones terapéuticas. La intervención terapéutica profesional frente a la depresión está justificada cuando el sujeto no puede hacerle frente con los recursos de su entorno. Sobre todo porque además, la depresión provoca incapacita para las actividades cotidianas; se realiza a través de tres ejes. Tratamiento mediante psicoterapia. En él podemos diferenciar entre las intervenciones directas con el sujeto y las que se realizan sobre el entorno del paciente. El objetivo de las intervenciones directas es modificar los factores cognitivos y afectivos de las depresiones a través del diálogo. Está indicado en depresiones de intensidad moderada, en los problemas de conducta durante el tratamiento farmacológico, tras eliminar la medicación, cuando abunden los pensamientos negativos que mantienen la depresión, para mejorar la autoestima y la capacidad de la persona de afrontar las situaciones desencadenantes, y en depresiones secundarias a otros procesos. Dentro de las distintas modalidades de psicoterapia, el psicoanálisis, por lo prolongado del tratamiento, sólo estaría aconsejado en las distimias. Dentro de los modelos psicológicos de conceptualización de la depresión que sustentan estas intervenciones, podemos considerar: Conductuales. Relacionan la depresión con la escasez de refuerzos disponibles para el sujeto; carencia de conductas adaptadas para lograrlos (que conduce a la extinción de las conductas positivas existentes), y la limitación de situaciones que sirvan de estímulos discriminativos para la ejecución de las conductas adaptadas por parte del sujeto. Desde esta perspectiva, la intervención iría orientada a la adquisición de conductas que puedan verse reforzadas por el entorno y restablecer la disponibilidad de refuerzos y estímulos discriminativos. Educación de Personas mayores Pág.- 28 Cognitivos. SELIGMAN afirma que cuando las personas experimentan circunstancias vitales que consideran fuera de su control, se sienten indefensos y renuncian a actuar para mejorar la situación manifestando así una actitud depresiva. BECK y CLARK resaltan el papel de esquemas cognitivos personales y poco adaptativos, que centran la interpretación que hacen los sujetos de su propia realidad. Dichos esquemas se caracterizan por: Generalizar esquemas de pensamiento negativos hacia uno mismo, su entorno, sus vivencias… como por ejemplo: sacar conclusiones indebidas de los hechos, valorar todo en términos absolutos, sin matices, generalizar injustamente hechos negativos, o centrarse en los detalles negativos, magnificar los problemas o minimizar las posibilidades, y temer repercusiones personales de cualquier hecho ajeno. Pueden considerarse dos ejes para el contenido de estos esquemas: el relacionado con las relaciones personales y el relacionado con la autonomía personal. Los esquemas (disfuncionales, rígidos, persistentes y simplistas) focalizarían selectivamente la atención sobre los elementos negativos de cada situación, enfatizándolos y generalizándolos. Las interpretaciones sesgadas y distorsionadas de las situaciones se llevarían a cabo de forma automática, con bajo control consciente, y buscando ratificar y consolidar dichos esquemas cognitivos. Beck propone una intervención basada en analizar, hacer consciente y desmontar estas creencias irracionales o atribuciones erróneas sobre los problemas, vivencias,… La psicoterapia va a facilitar a la persona la adquisición de habilidades que le van a ayudar a evitar nueva recaídas, recursos que van a mejorar la forma de enfrentarse a determinadas situaciones y modificar el propio estado de ánimo mediante: un cambio de las actividades que desarrolla; alterar los patrones habituales de pensamiento y mejorar sus relaciones en el entorno. Las principales consideraciones con relación a la intervención psicoterapéutica sobre personas mayores con depresión serían las siguientes: Es frecuente que rechacen el tratamiento, achacando sus síntomas a otras patologías físicas. Las terapias grupales y la mejora de las habilidades de afrontamiento pueden complementar la psicoterapia para abordar las distorsiones cognitivas. No debe olvidarse el tratamiento de la sintomatología más insidiosa e incapacitantes (trastornos alimenticios o del sueño). Es aconsejable realizar otras actividades de ocio y relación. Intervenciones sobre el entorno del paciente. Las personas que conviven con alguien que padece depresión, a veces, se muestran poco comprensivos con él y con frecuencia confunden la depresión con una falta de voluntad o de decisión frente a las dificultades ordinarias de la vida. En otras ocasiones, reaccionan ansiosamente, vigilando y manteniendo bajo sospecha permanente a la persona deprimida por su pérdida de autocontrol. Ambas actitudes dificultan la superación de la enfermedad, pues aumentamos los sentimientos de culpa, humillación, desesperación o impotencia. En personas mayores, esta actitud inapropiada del entorno suele agravarse, dando lugar a actuaciones y creencias que limitan su calidad de vida. Debemos de evitar: Situar el criterio de valoración del mayor en sus discapacidades en lugar de en sus posibilidades. Partir de expectativas negativas respecto al resultado de nuestra intervención de ayuda. Actitudes de compasión o pena, obviando que la condición de mayor es un momento natural del ciclo vital del individuo. La desconfianza sobre la posibilidad o disposición del mayor en implicarse y esforzarse en mejorar su vida. Repetir argumentos inútiles que demuestran incomprensión hacia la sintomatología depresiva, interpretándola como una actitud voluntaria negativista. Una sobreprotección invalidante, o actitud desafiante ante la depresión. Estas actitudes son demasiado frecuentes. Sería deseable que el entorno de las personas mayores con depresión, asumiera un importante papel, del siguiente modo: C. Ortigosa Tema 3.- Depresión, ansiedad y suicidio. Pág.- 29 Hacerles sentir que están junto a ellos y que les importa su bienestar. Animarles a que acepten ayuda profesional cuando lo precisen, cuidando que no suspendan el tratamiento antes de lo debido. Demostrar paciencia mientras el proceso es abordado por el especialista y ayudar a que el interesado colabore. Asumir que la situación es transitoria y suele revertir satisfactoriamente. Una actitud paciente y comprensiva, no enjuiciando el comportamiento ni el proceso. Favorecer que mejoren sus sensaciones de control de la situación, pero ayudarles en su autonomía personal cuando la depresión les haga tender al abandono. Fomentar a que salga de casa y que tome el sol. Proponer actividades sin presionarle. Darles tiempo para expresarse y actuar, respetando sus silencios y retiradas, pero mostrando nuestra disponibilidad cuando lo necesiten. Considerar la posibilidad de ideación suicida y hablar abiertamente de ello. Posponer decisiones importantes hasta que se pase la depresión. Por otra parte, existen un conjunto de factores de riesgo que van a dificultar la definitiva recuperación y que el entorno y el propio sujeto deben intentar paliar: El abuso de sustancias psicoactivas. Persistencia de ideaciones que generen sentimientos de angustia, inseguridad o culpa, alimentando el proceso. La falta de apoyo terapéutico, familiar y social, así como el abandono temprano del tratamiento. Tensión o conflictos en el entorno del enfermo. Tratamiento mediante psicofármacos. Busca reestablecer los niveles normales de algunos neurotransmisores implicados en los cuadros depresivos. Entre los farmacológicos debemos considerar los siguientes grupos: inhibidores de la monoaminooxidasa, antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, inhibidores duales y bloqueantes de los receptores 5-HT. A pesar de los efectos secundarios, la utilización conjunta de tratamientos psicoterapéuticos y farmacológicos parece mejorar la eficacia de ambas líneas de intervención por separado. Tratamiento mediante electrochoque. Esta técnica sigue siendo utilizada como tratamiento antidepresivo cuando se dan las siguientes circunstancias: ausencia de respuesta a otros tratamientos, intolerancia/efectos secundarios de los fármacos, depresión psicótica, riesgo inminente de suicidio, personas con deterioro cognitivo, demencia o pseudodemencia o frecuentes recaídas con resistencia a los antidepresivos. En estos casos, se estima que el electrochoque tiene un 80% de eficacia en la remisión de la sintomatología depresiva, lo que se achaca a que provoca una liberación global de todos los neurotransmisores. En las personas mayores se considera especialmente indicada esta técnica ya que con frecuencia la respuesta a los fármacos es menos satisfactoria o simplemente no está indicada por su estado de salud en general; sin embargo, la necesidad de anestesia es un inconveniente en los casos de determinadas patologías. La ansiedad: definición y características. La ansiedad es una respuesta funcional y adaptativa frente a las situaciones potencialmente peligrosas. La activación del individuo ante una situación de este tipo se ve facilitada por la repercusión que la ansiedad tiene sobre el funcionamiento de los mecanismos de alarma y de movilización de recursos de sus sistema defensivo, que mejora su capacidad para protegerse y preservarse de posibles daños mediante acciones de huida o afrontamiento del peligro impulsadas por un grado apropiado de ansiedad. Todos sentimos ansiedad en determinadas situaciones (accidente, agresión,…). Para la gran mayoría de las personas no dura demasiado y, además, es adaptativa, porque optimiza nuestra reacción; pero para otras personas, la ansiedad es un fenómeno mucho más intenso, duradero y difícil de manejar, que no sólo no mejora su reacción sino que llega a entorpecerla o bloquearla. Educación de Personas mayores Pág.- 30 En la ansiedad, como mecanismo adaptativo de reacción, suelen considerarse tres componentes: fisiológico, conductual y cognitivo. Respecto al componente fisiológico pueden aparecer síntomas como: cardiovasculares (palpitaciones, pulso rápido), respiratorios (respiración superficial, opresión, sofoco y ahogo), gastrointestinales (náuseas, vómitos, diarrea,…), genitourinarios (micciones frecuentes, enuresis, anorgasmia o disfunción eréctil), neuromusculares (tensión muscular, temblores, hormigueo,…) y neurovegetativos (sequedad de boca, accesos de calor, sudoración, mareo o lipotimias). Los aspectos cognitivos incluyen: preocupación, pensamientos de inferioridad o incapacidad, de anticipación al peligro, inseguridad, dificultad para pensar con claridad y tomas decisiones, falta de concentración, temor, miedo, aprensión y sensación de pérdida del control de la situación. Con relación al componente cognitivo, la ansiedad provoca la priorización del procesamiento de estímulos indicadores de peligro, afectando a la focalización de la atención y al pensamiento de la información dudosa, dando prioridad a la interpretación más peligrosa. Esto puede convertirse en un problema cuando continuamente se anticipan peligros cuya probabilidad real es reducida. Con relación a los aspectos comportamentales, aparecen conductas poco eficaces para enfrentar la situación, manifiesta torpeza, hiperactividad o paralización motriz, evitación de la situación y dificultades para expresarse. El mecanismo biológico de la ansiedad no ha evolucionado con los peligros en los contextos socioculturales actuales. Frente a estos, atacar o huir no es una respuesta eficaz, de modo que la ansiedad se convierte en inadaptativa, y puede provocar alteraciones incapacitantes en el individuo. SELIGMAN propuso el concepto de indefensión aprendida para referirse a una reacción de ansiedad y pasividad provocada por la existencia de situaciones negativas que la persona no puede modificar o controlar por ninguna iniciativa propia mientras que su ansiedad aumenta progresivamente. Tipos de ansiedad. Ansiedad situacional adaptativa o desadaptativa. Cuando una situación nos provoca una fuerte ansiedad, y ésta es una vivencia desagradable, es frecuente que se busquen sistemas para evitarla. Las situaciones que se evitan no se resuelven, y cuando la estrategia de afrontamiento es evitarlas se limita considerablemente la propia vida. El problema que esto representa depende de la naturaleza de aquello que se esté evitando. Además, al eludir las situaciones, se renuncia a comprobar si semejante grado de ansiedad estaba justificado por el peligro real que representaba la situación, lo que lleva a que la ansiedad esté cada vez más presente, y sea más intensa e incapacitante. El estímulo que la provoca puede ser externo o interno (sensaciones corporales o pensamientos), y la intensidad de la reacción no tiene una correlación directa con el peligro real de la situación, sino con el peligro percibido e interpretado por el propio individuo. Se considera que entre el 10 y el 20% de la población sufre en algún grado este tipo de ansiedad. Las personalidades ansiosas. Frente a la ansiedad como estado emocional transitorio, se puede hablar de un rasgo de personalidad ansioso, que se definiría como una tendencia a interpretar las situaciones como potencialmente peligrosas o amenazantes y que les lleva a estar permanentemente en estado de ansiedad. Las personas con la personalidad ansiosa tienden a pensar recurrentemente en experiencias negativas pasadas o presentes o anticipar, sobredimensionadamente, las dificultades a las que van a tener que hacer frente en un futuro. Esta forma de ser puede desarrollarse de modo favorable por la interacción de factores biológicos y por la propia historia personal. Tener una personalidad ansiosa no supone necesariamente que se vaya a padecer trastornos de ansiedad, pero sí la existencia de una predisposición. Cuando este perfil de personalidad adquiere tintes patológicos, nos encontramos con un cuadro de ansiedad generalizada. Trastornos de ansiedad. Se habla de trastornos de ansiedad cuando sus manifestaciones son excesivas en intensidad o duración, y tienen efectos dañinos o incapacitantes para el individuo. Se consideran distintos tipos: C. Ortigosa Tema 3.- Depresión, ansiedad y suicidio. Pág.- 31 Las fobias específicas. Definidas como reacciones de miedo persistente, intenso, excesivo o irrazonable ante un objeto o situación, lo cual lleva a su evitación o la anticipación ansiosa. Junto a factores de personalidad predisposicionales, solemos encontrar en su origen alguna experiencia personal, observada o relatada, que dejó una huella que precipitó la fobia. Cabe distinguir dos componentes: la reacción ansiosa frente al estímulo desencadenante, y las estrategias de evitación. Las personas fóbicas alteran su vida para no enfrentarse al objeto o situación temidos. Los objetos de fobia más habituales son animales (insectos, arañas,…), contextos ambientales de índole natural (tormentas, precipicios,…), situaciones sociales, como transportes o lugares cerrados, lesiones físicas (heridas abiertas, inyecciones,…) y situaciones diversas como las enfermedades, ahogarse,…. Fobia social. Supone un miedo intenso y persistente a algunas situaciones sociales en las que la persona injustificadamente se siente evaluada y genera expectativas de ser rechazada o desvalorizada en virtud de una actuación que evidencie inseguridad o torpeza. Las hay a situaciones muy concretas, y las generalizadas, que son mucho más limitativas. El núcleo de la fobia social es la creencia de que los presentes van a percibir en nosotros ansiedad haciéndonos parecer estúpidos, lo cual a su vez, genera más ansiedad. La persona intenta evitar estas situaciones, y cuando no puede, las aborda con turbación, lo que le lleva a una actuación inadecuada y la desvalorización del entorno que está tratando de evitar. Su visión distorsionada de las situaciones le lleva a magnificar los elementos negativos de las vivencias (pasadas o presentes), en particular, en lo referido a la opinión ajena sobre él. Es esta ansiedad anticipatoria la que realmente conduce al fracaso social y no las limitaciones ficticias que el sujeto se achaca a sí mismo. Los ataques de pánico o crisis de angustia. Consisten en episodios súbitos y recurrentes de intensa ansiedad, miedo o terror a perder el control de uno mismo, en los que se percibe una sensación de irrealidad o despersonalización e incluso, de muerte inminente. Suelen acompañarse de síntomas fisiológicos intensos (taquicardia, temblores, sofocos, náuseas, escalofríos, mareos, sudoración,…). La hiperventilación suele agravar la sintomatología, pues se interpreta como un ataque cardiaco, o la antesala de la locura o muerte. Duran entre unos minutos y una hora. Estos ataques suceden, bien de forma inesperada o bien en relación con situaciones concretas que se están viviendo en el momento del ataque o que se anticipan, como por ejemplo, aglomeraciones. Su aparición puede asociarse a otros trastornos de ansiedad y ánimo. La agorafobia. Aunque originalmente se relaciona con el miedo a los espacios abiertos, hoy se tiene un concepto de ella más próximo al miedo a padecer una reacción de ansiedad, alejado del entorno o las personas que aportan seguridad o en un lugar de donde le pueda resultar difícil escapar, por ejemplo, en un transporte público. La agorafobia lleva a la persona a un aislamiento progresivo y viene asociada a ataques de pánico. Trastorno de ansiedad generalizada. Caracterizado por un estado de preocupación y ansiedad crónica, hasta tal punto que la persona se ve incapaz de controlar su permanente estado de preocupación y actuar apropiadamente frente a los requerimientos de la vida cotidiana. El constante estado de alerta, la irritabilidad y la dificultad para concentrarse o descansar, definen la sintomatología psicológica que acompaña en este trastorno a los síntomas habituales de ansiedad. La preocupación constante y la ideación catastrófica sobre múltiples situaciones y parcelas de la vida ordinaria, suele traer consigo la fatiga y el deterioro de sus relaciones sociales. Además el paciente se siente involucrado en todo tipo de sucesos negativos que lleguen a su conocimiento, bien porque considera que le afectan personalmente, o porque anticipa que lo harán en el futuro. Trastorno obsesivo-compulsivo. Las obsesiones son cogniciones automáticas, recurrentes y desagradables que escapan al control del sujeto. Su temática suele estar relacionada con los contagios infecciosos, el orden, medidas de seguridad y el sexo. Por su parte, las compulsiones son comportamientos o rituales mentales que pretenden infructuosamente reducir la ansiedad provocada por la obsesión, que atan a la persona a círculos viciosos que limitan la posibilidad de dedicar su tiempo a otras actividades. De hecho, la vida social puede verse reducida significativamente, por ejemplo, por la obsesión con los contagios. Trastorno de estrés postraumático. Debido a una experiencia intensamente trágica, provoca recuerdos continuos y pesadillas en torno al suceso, un permanente estado de alerta, irritabilidad, dificultar para concentrarse, descansar y para disfrutar de las vivencias positivas, a lo que se añade la dificultad para sentir y expresar emociones y depresión. Educación de Personas mayores Pág.- 32 Cualquier estímulo que guarde relación con el suceso, genera una reacción de ansiedad, limitándose por ello la vida normal. Suelen distinguirse entre los casos agudos (que no se prolongan más de tres meses), los crónicos (que sí lo hacen) y los de inicio moderado (los síntomas aparecen al menos seis meses después del suceso). Características de la ansiedad en personas mayores. Las personas mayores tienen que hacer frente a vivencias dolorosas que pueden ser una importante fuente de ansiedad. No obstante, la incidencia de los trastornos de ansiedad en personas mayores que no los han padecido en otras etapas de su vida es escasa, un 3%, lo que indicaría la existencia de un factor de predisposición. Con frecuencia estos trastornos van a aparecer asociados a la depresión, así como a otros problemas médicos de índole cardiovascular, respiratorio, digestivo, etc… Evaluación de los trastornos de ansiedad. La evolución de los trastornos de ansiedad puede llevarse a cabo atendiendo a los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-IV o el CIE-10, con ayuda de entrevistas estructuradas como la ADIS-R o cuestionarios. A continuación se presentan aquellos que contienen datos normativos para las personas mayores: Escala de Autoevaluación de la ansiedad (SAS). Inventario del Estado de Ansiedad (ASI). Inventario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI). Listado de Síntomas Hopkins. Cuestionario de Preocupaciones (PSWQ). Escala de Preocupaciones para Personas Mayores. La intervención frente a la ansiedad. Diferenciamos actuaciones preventivas y terapéuticas. Respecto a las preventivas son válidas las consideraciones hechas en relación a la depresión: la educación emocional de las personas ayuda a conocer y comprender mejor las reacciones de ansiedad propias y de otras personas, además de servir para la adquisición de herramientas de control emocional; los servicios sociales y sanitarios serán necesarios cuando la persona no sea capaz de abordar el problema por sí misma. La intervención terapéutica frente a la ansiedad incluiría: Intervenciones psicoterapéuticas que abordan factores cognitivos y afectivos. Las intervenciones psicodinámicas exploran las causas emocionales que subyacen a los estados de ansiedad. Son tratamientos a largo plazo, indicados en trastornos de ansiedad generalizada y estrés postraumático. Estrategias conductuales que resaltan la importancia de practicar nuevas formas de actuar para superar la ansiedad. La extinción de condicionamientos aversivos y técnicas como la desensibilización o el contracondicionamiento son procedimientos útiles. Los enfoques cognitivos utilizan la reestructuración cognitiva para modificar los pensamientos y distorsiones cognitivas que generan y mantienen los estados de ansiedad. Tratamiento psicofarmacológico que reduce los síntomas modificando la fisiología del individuo, mediante benzodiazepinas, buspirona y antidepresivos, principalmente los del grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). El suicidio. Suele diferenciarse entre: Ideación suicida. Pensamientos reiterativos de disposición a quitarse la vida. El 60% de los que explicitan esas ideas llevan a cabo un intento en los seis meses siguientes. Intentos de suicidio. Situaciones en las que se llevan a cabo actos autodestructivos con la intención de quitarse la vida, o dar esa impresión a otros, sin que se produzca la muerte. Sólo el 15% de los intentos reiterados de suicidio son expresión de un verdadero deseo de quitarse la vida. Muchos son un acto de expresión y/o manipulación del entorno. C. Ortigosa Tema 3.- Depresión, ansiedad y suicidio. Pág.- 33 Suicidios consumados. Entre los que encontramos distintos tipos: desesperados, histriónicos o impulsivos, psicóticos, racionales y conductas suicidas encubiertas, en las que se incluyen las conductas temerarias y los abusos de sustancias tóxicas. Los estudios establecen los siguientes factores de riesgo: sexo masculino, edad avanzada, estado civil (los viudos doblan en número de suicidas a los casados), trastornos depresivos bipolares, presencia de ideas delirantes de autoinculpación y autodepreciación, ansiedad, insomnio, temores hipocondríacos, intentos previos o expresión previa del deseo de suicidio, miedo a perder el control o a hacer daño a otros, falta de lazos efectivos y aislamiento social, problemas psicosociales (desempleo, internamientos hospitalarios o penitenciario), antecedentes suicidas en la familia, problemas graves de salud, alcoholismo y uso de sustancia psicoactivas, psicopatologías como la depresión y la esquizofrenia, problemas económicos… Existen muchos tópicos sobre la conducta suicida que dificultan la evaluación de los casos: No es cierto que las personas que hablen de suicidarse no lleguen a intentarlo. Los verdaderos suicidas con frecuencia advierten de sus intenciones. No es cierto que el suicida desee claramente morir, con frecuencia tiene sentimientos ambivalentes. No suele ser una decisión serena. A menudo está empañada por el alcohol u otras sustancias. No es cierto que hablar con el suicida sobre el tema le incite a llevarlo a cabo, sino todo lo contrario. No es cierto que esté influido por la clase social. No debe tomarse nunca como una simple llamada de atención. Si lo valoramos erróneamente, las consecuencias pueden ser irreparables. No es cierto que tras la crisis desaparezca el riesgo; al mejorar tendrá que hacer frente a responsabilidades y fracasos que pueden provocar nuevas crisis. El suicidio en personas mayores. Las personas mayores tienen más probabilidades de experimentar los factores psicosociales de riesgo que llevan al suicidio: enfermedad, aislamiento social, pérdida de seres queridos o problemas económicos. Generalmente comunican menos sus intenciones suicidas y las culminan en mayor proporción. En España el 40% de los suicidios corresponden a personas mayores. Entre esta población aparecen con más frecuencia cuadros específicos como los denominados: Suicidios racionales, incapacitantes. para acabar con procesos patológicos graves, dolorosos o Suicidios silenciosos, que suponen no un acto propiamente de suicidio, sino la renuncia de atender las propias necesidades básicas o la suspensión de tratamientos médicos en curso. Evaluación del suicidio. En la evaluación del suicida debe constatarse las siguientes circunstancias: Grado de intento de suicidio. Factores ansiogénicos que pueden aumentar la ideación, riesgo o posibilidad de suicidio. Concepción del individuo sobre la muerte. Historia familiar de suicidio. Nivel de impulsividad y potencial de actuación suicida. Intentos previos. Recursos y capacidad de resolución de problemas. Riesgos de acciones suicidas. Actitudes para solicitar o recibir ayuda externa. La intervención frente al suicida. Desde una perspectiva preventiva, la comprensión de los procesos depresivos, sus características y necesidades puede ser de gran ayuda. Además, es importante garantizar que las Educación de Personas mayores Pág.- 34 personas con cuadros depresivos reciban el tratamiento adecuado y estar alerta frente a situaciones conflictivas o desestabilizantes, así como las súbitas modificaciones en su comportamiento habitual. El diálogo con una persona que ha intentado ya suicidarse ha de moverse en un entorno tranquilo, seguro y de comprensión que rebaje la carga de ansiedad que soporta. Ha de huirse de: actitudes agresivas de fuerza o desafío, desvalorizar sus juicios y decisiones, y argumentos moralistas, reprobando sus valores y actitudes. No se trata de solucionar sus problemas en ese momento, ni de aceptar su punto de vista, al contrario, se ha de partir del interés y aceptación de su sufrimiento, para pasar a valorar conjuntamente si hay argumentos que aconsejen seguir viviendo. Por el contrario, es aconsejable: mantener la calma, escuchar atentamente, aceptar sus sentimientos con normalidad, expresar sin temor que no se entiende algo, buscar ayuda complementaria y no ocultar el incidente. Debemos ayudarle a comprender que con ayuda podrá enfrentar las frustraciones obteniendo otros puntos de vista frente a la vida; esto le permitirá encontrar también experiencias gratificantes. Debe comprender que ninguna situación es irreversible, que el entorno evoluciona y que él puede desarrollar capacidades para enfrentarse mejor a dicho entorno, y que otras personas le van a apoyar para que esos cambios mejoren su situación. En la intervención a medio plazo, una vez superada la crisis, se suelen utilizar algunas de las siguientes técnicas cognitivas: comprensión del significado idiosincrásico de las vivencias del sujeto, reatribución de sus circunstancias personales, examen de las opciones alternativas para un futuro, descatastrofizar las vivencias negativas, imaginar actuaciones futuras y consecuencias positivas de las mismas, analizar las ventajas y desventajas de cada experiencia y convertir la adversidad en ventaja. Se utiliza la exageración o paradoja para evidenciar las distorsiones cognitivas, la inversión de papeles para reenfocar el análisis, y las autoinstrucciones, focalización de la atención y bloqueo del pensamiento frente a situaciones estresantes. Respecto a cómo enfrentar la propia ideación suicida, se pueden establecer las siguientes normas: Ponerse en contacto de forma inmediata con alguien del que podemos obtener ayuda. Mantenerse a distancia de objetos peligrosos. No tomar alcohol o sustancias que alteren el razonamiento. Marcarse objetivos sencillos y realistas, evitando aquellos con altas posibilidades de fracaso. Organizar nuestro tiempo con actividades y tareas que nos aporten un sentimiento de logro y experiencias agradables de carácter social, cultural o personal. Cuidar nuestra salud. Conversar cuando exista ocasión, tanto de los propios sentimientos como de temas generales. Recordar siempre que esta situación no es permanente. C. Ortigosa Tema 4.- Alimentación en personas mayores. Pág.- 35 TEMA 4.- ALIMENTACIÓN EN PERSONAS MAYORES. CRITERIOS PARA UNA INTERVENCIÓN NUTRICIONAL SANA. El envejecimiento debe analizarse como un fenómeno individual y colectivo, que implica una intervención de carácter multidimensional. La primera dimensión, entiende que envejecer significa vivir más años, lo que viene acompañado de cambios en las funciones corporales que afectan, entre otras cuestiones, al modo de alimentarse. La segunda indica que envejecer es aumentar la edad de media de la población, lo que supone dilatar la supervivencia de los individuos en su conjunto. Las mejoras en la calidad de vida y los avances en la medicina han conducido a un aumento de personas mayores en los países desarrollados. En Europa se estima que el 20% de la población es mayor de 65 años y para el año 2020, la cifra puede aumentar un 25%, ya que es el grupo con mayor crecimiento actual. Las sociedades modernas tienen que responder a las necesidades creadas por este grupo de personas que demandan, además, cuidados especializados en muchos sentidos, entre los que la alimentación es uno de los más importantes. Esta es un área a la que sólo recientemente se le ha dado la importancia merecida y, a pesar de que las evidencias parecen indicar que la malnutrición tiene una alta prevalencia en este grupo. ¿Cómo detectar malnutrición en una persona mayor? La malnutrición no es una característica más del envejecimiento. Es sólo una enfermedad frecuente entre los ancianos, que puede ser provocada por sus cambios anatómicos y fisiológicos, y que habitualmente ha sido infradiagnosticada. Todo paciente mayor debe tener una evaluación nutricional adecuada en el momento de su ingreso en cualquier centro de cuidados de mayores o en cualquier contacto con personal cualificado. Esta evaluación debe repetirse periódicamente o ante cualquier situación patológica o cambio que pueda afectar a su estado nutricional. Dada la gran cantidad de población que se tendría que evaluar y ante la imposibilidad de tener suficientes recursos para atenderlos a todos a través de un servicio de nutrición especializada, han surgido diferentes pruebas que sirvan para detectar malnutrición o, lo que es más importante, el riesgo de malnutrición. Nos inclinamos por recomendar, como modelos de diagnóstico, el método denominado Nutricional Screenin Iniciative (NSI) desarrollado por la Academia de Medicina de Familia, la Asociación Americana de Dietética y el Consejo Nacional para el Envejecimiento. Este método consta de tres apartados: un cuestionario y otros dos niveles más complejos. En nuestro caso, como primer eslabón en la evaluación de los pacientes, realizaríamos sólo el cuestionario DETERMINE, que es fácil de aplicar y permite detectar riesgo de malnutrición. Para interpretarlo hay que tener en cuenta que si la puntuación es mayor de tres es necesaria la evaluación de un experto en geriatría o nutrición, por lo que el paciente sobrepasaría este nivel de atención y pasaría a una evaluación más compleja. Una vez realizada la evaluación nutricional, debemos trabajar en el grupo de pacientes sanos y sin riesgo de malnutrición, ya que los casos especiales, deberán ser atendidos por personal especializado. ¿Cómo deben alimentarse las personas mayores? La población envejece y se debe adaptar la alimentación a sus nuevas características y necesidades. Es común cometer errores en la elaboración de planes alimentarios para mayores, especialmente en instituciones, donde residen personas, generalmente con diversas enfermedades y alteraciones de las funciones relacionadas con la alimentación, que derivan en múltiples prohibiciones que conducen a dietas monótonas y poco apetecibles. Existen varios aspectos generales que no debemos olvidar a la hora de elaborar una planificación colectiva de alimentación para personas mayores, que trate de ser práctica y satisfaga las necesidades individuales: Estar basada en los principios de una alimentación saludable y equilibrada para el adulto. Tener en cuenta la cultura culinaria de la población a la que atendemos. Ser flexible, de manera que pueda adaptarse a las características individuales. Educación de Personas mayores Pág.- 36 Las restricciones deben valorarse cuidadosamente para no someter al individuo a dietas monótonas y con deficiencias nutricionales. Debe ser lo suficientemente variada para permitir cumplir los requerimientos de macro y micronutrientes. ¿En qué consiste una alimentación equilibrada? El alimentarse no es sólo una función que permite la continuidad de la vida y que puede ayudar a conservar o mejorar la salud, sino que además, constituye un acto social, que puede generar placer y que en muchas personas, puede ser la única actividad que puede ofrecer un disfrute sensorial. Por ello debe ser saludable, equilibrada, variada y agradable a los sentidos. Las recomendaciones estrictas en cantidades precisas y requerimientos calóricos son muy apasionantes para dietistas y científicos pero difíciles de aplicar en la actividad cotidiana, y por tanto poco prácticas. Por ello, nos inclinamos por hacer recomendaciones de ingesta en raciones de alimentos al día o a la semana, según la frecuencia con que deban consumirse, a modo de orientación global. Agua. La deshidratación es muy frecuente en los ancianos, ya que sus mecanismos de control de la sed podrían estar alterados, por lo que en este grupo debe prestarse especial atención a la ingesta de líquidos. Salvo indicación médica, debe consumirse al menos 8 vasos de agua al día. Hidratos de carbono. Se encuentran distribuidos en muchos alimentos, pero los que contienen mayores cantidades de hidratos de carbono son los que más deben consumirse en todas las edades: pan, pasta, patatas… De ser posible pueden agregarse cereales integrales que regularizan la función intestinal. Frutas. Debe estimularse el consumo de frutas frescas o zumos. La cantidad recomendada es de 3/5 piezas al día, de las cuales 1 o 2 deben ser cítricos. Hay que adaptarlas a los pacientes según su tolerancia (pelar, trocear, hacer zumos o purés), pero no se debe caer en el error de disminuirlas o eliminarlas del menú, por la dificultad que puedan presentar en su preparación para su ingesta. Verduras y hortalizas. Se deben proporcionar 2 o más raciones al día. Se aconseja que una de las raciones sea fresca y una cocinada, para asegurar la ingesta de algunos nutrientes que se destruyen en la cocción. Leche y derivados lácteos. Es uno de los alimentos más importantes tanto por su valor nutricional como por la gama de consistencias que nos ofrece, que nos permiten aportar proteínas y minerales a pacientes que toleran diferentes consistencias de alimentos. Deben consumirse al menos 3 raciones o derivados. Carne, pescado y huevo. Es importante alternar diferentes productos como fuente de proteínas animales. Se deben consumir 2 raciones al día de cualquiera de los productos mencionados: pescado al menos 3 veces por semana, huevos 4-6 unidades por semana. Deben adaptarse según su textura y palatabilidad a las características de la población. Legumbres. Merecen una mención especial por su valor nutricional con alto contenido en proteínas de origen vegetal y fibra. Deben de consumirse al menos 2-3 veces por semana. Grasas. Con mucha moderación y procurando usar aceite de oliva. Dulces y bollería. El consumo será ocasional. La restricción debe ser mayor en personas con sobrepeso u obesidad y debe cuidarse especialmente el consumo del dulce de fabricación industrial. Bebidas alcohólicas. De forma moderada y cuando no exista contraindicación. Suplementos vitamínicos y minerales, siempre bajo prescripción médica. Es importante especificar el tamaño de las raciones, para no cometer errores por exceso o por defecto. No debemos olvidar recomendar el consumo moderado de sal, así como el ejercicio físico de a cuerdo con las posibilidades de cada paciente. Los menús deberían programarse para 14-15 días, con el fin de no servir los mismos platos los mismos días de la semana. Además debemos contemplar las temporadas de invierno y verano, en la planificación de la dieta, para adecuar la preparación de los platos al clima imperante y a los alimentos de temporada. Las comidas deben tratar de distribuirse en 5/6 tomas al día, ya que las tomas pequeñas y más seguidas son mejor toleradas. En situaciones patológicas, habrá que seguir las recomendaciones de los expertos. C. Ortigosa Tema 4.- Alimentación en personas mayores. Pág.- 37 Cuando trabajamos en instituciones donde existen personas con dietas terapéuticas es muy práctico elaborar varios platos cada día para poder tomar unos u otros según la conveniencia del paciente. Además se pueden elaborar con diferente textura y técnicas de cocinado. Todo esto nos dará no sólo mayor variedad, sino mayor flexibilidad a la hora de elaborar menús terapéuticos. La programación de varios menús diarios puede elaborarse con antelación y estar debidamente programada para evitar contratiempos. Además presenta la ventaja de el paciente sano puede elegir entre dos menús para comer cada día. La programación de alimentos debe ser dinámica y, en consecuencia, evaluarse constantemente. Es necesario realizar encuestas de satisfacción cuando se trabaja en instituciones, observar la comida que queda en las bandejas y evaluar si un sobrante abundante puede deberse a una baja aceptación de los platos, a problemas a la hora de prepararlos y servirlos, o en el peor de los casos, dificultades para la ingesta por parte de los pacientes. ¿Cuál es la clave de una alimentación sana? Para mantener una alimentación equilibrada y sana debe existir variedad. No se debe suprimir de manera arbitraria de los grupos de alimentos mencionados en la pirámide nutricional. En la variedad también se encuentra la posibilidad de aportar una alimentación equilibrada y de alta calidad, especialmente en sectores de la población con pocas posibilidades económicas donde la combinación de alimentos puede ser necesaria para suplir la escasez o ausencia en la dieta de algún alimento en particular por su elevado coste. Un ejemplo es la combinación de legumbre con cereales, que nos pueden dar proteínas de excelente calidad cuando la ingesta de carnes es escasa. Por último, debemos añadir que el factor económico, a través de la disminución del poder adquisitivo, tiene una influencia importante sobre la alimentación de los mayores: mayores que viven solos y con cierta penuria, o residencias que no cuentan con los apoyos necesarios, o tienen residentes por encima de sus posibilidades. Ante estas situaciones, debemos poner en práctica estrategias que nos permitan, con poco dinero, proporcionar una buena alimentación. Algunos consejos a aplicar al respecto son: Consumir pescados, frutas y verduras de temporada. Combinar cereales y legumbres para obtener proteínas de alta calidad. Planificar adecuadamente la compra para evitar desperdicios. Evitar comprar comidas elaboradas que aumentan el coste. Utilizar alimentos congelados y enlatados, vigilando su calidad, conservación y caducidad. Los huevos pueden ser una fuente proteica más barata y con muchas propiedades. Cuidados programados en personas mayores. Los mayores constituyen una población muy diversa en todos los aspectos y su nivel de dependencia para satisfacer o atender sus necesidades de higiene es muy variado. Oscilan desde los que son autosuficientes para todas sus actividades básicas y únicamente demandan compañía y afecto, hasta los que solicitan apoyo para todas las actividades de la vida cotidiana. Por ello debemos crear un plan de cuidados y actividades de acuerdo a las necesidades individuales, de modo que existen unas condiciones mínimas de cuidados, salud y dignidad. El objetivo es atenderlos de manera eficiente, organizada y evitando olvidos que puedan desencadenar situaciones graves. Estos planes deben ser diseñados en el primer contacto con el paciente, y deberán actualizarse periódicamente. ¿Cómo saber cuáles son los cuidados que necesita cada paciente? Para poder saber qué cuidados puede necesitar, podemos ayudarnos de algunos instrumentos que permiten enfocar la atención en sus necesidades reales. Existen escalas de valoración física para mayores, una de ellas (caracterizada por su sencillez), es la Escala de Valoración Física de BARTHEL que se suele aplicar en muchos centros de cuidados para mayores. A la hora de aplicar esta escala de valoración, debemos utilizar un lenguaje común que sea comprensible para el paciente, familiares y cuidadores, lo que permite desarrollar con fiabilidad el instrumento. Cualquier actividad que el paciente se niegue a realizar, aunque físicamente sea capaz de realizarla, debe interpretarse como una incapacidad. Educación de Personas mayores Pág.- 38 Esta escala nos permite valorar la autonomía de la persona anciana para realizar las ABVD, y nos permite unificar criterios cuando hablamos de dependencia física. Es especialmente útil cuando existen varios cuidadores. La recogida de información se realiza a través de la observación directa o interrogando al paciente. No obstante, en el caso de que éste sea incapaz de responder, podemos interrogar a sus cuidadores o familiares. Si conocemos el grado de discapacidad, ¿cuál es el siguiente paso? Una vez que conocemos el grado de discapacidad de nuestros pacientes, es necesario individualizar sus cuidados y hacer protocolos de actuación que nos permitan realizar los cuidados de manera sistemática y eficiente, evitando errores de olvido. Un protocolo de actuación no es más que un programa escrito en el que se especifican los procedimientos que se han de seguir para la realización de una determinada asistencia, en uno o varios pacientes previamente especificados. Los protocolos deben establecerse en el momento del ingreso del paciente y ser revisados y evaluados periódicamente, para comprobar su eficiencia y eficacia. El objetivo principal es homogenizar las actuaciones y cuidados de los pacientes, y son además un método que permite una supervisión fácil y eficiente que obligará a una mejora continua de la calidad asistencial. Las hojas o fichas de control (control diario, semanal o mensual, según se estime conveniente) deben ser actualizadas por lo menos cada 15 días y evaluadas periódicamente para comprobar los beneficios que obtiene el paciente con la aplicación de esta metodología. ¿Cómo hacer una evaluación de calidad asistencial en cuidados de higiene y alimentación? Los planes de alimentación y programas de cuidados no deben ser estáticos, sino que tienen que mejorarse constantemente. Esto sólo es posible a través de una evaluación periódica de la calidad de nuestra asistencia. Así, la OMS define la calidad asistencial como una atención sanitaria de alta calidad en la que identifica las necesidades de salud de los individuos y de la población en una forma total y precisa y destina los recursos necesarios a estas necesidades de manera oportuna y tan efectiva como el resultado actual del conocimiento lo permite. Para la realización adecuada de los cuidados de alimentación e higiene, es necesario contar con cuatro elementos básicos: recursos humanos, recursos materiales; conocimiento científico actualizado, y comprensión de la salud de forma global y completa. Por lo tanto los controles de calidad asistencial deberán estar enfocados en función de éstos. La calidad asistencial puede medirse por criterios de estructura, de proceso o por indicadores de resultados: Criterios de estructura. Se trata de valorar aquellas características que un servicio o procedimiento debe tener. Por ejemplo, la estructura para que funcione un sistema de alimentación consta de recursos humanos y materiales. De esta forma, si queremos evaluar un sistema de alimentación en una residencia, podríamos valorar: Recursos humanos: valorar si la cantidad y calidad de los recursos humanos son suficientes para satisfacer las necesidades (si hay suficiente personal, si están cualificados,…). Se debe estar pendiente de qué actividades de los trabajadores están basadas en conocimientos científicos rigurosos, a la vez que preocuparnos de posibilitarles la formación continuada. Recursos materiales: podemos evaluar la calidad de los alimentos, si los utensilios y el espacio físico donde comen son adecuados, situación económica del servicio de alimentación…, y si detectamos problemas debemos buscar soluciones viables con los recursos disponibles. Criterios de Proceso. Se trata de valorar los protocolos de actuación que hemos diseñado y utilizado. Debemos revisar si están bien estructurados, si son funcionales y si nos ayudan a cumplir los objetivos para los que fueron diseñados. Por ejemplo, podemos revisar el protocolo establecido para la distribución de las comidas al día (horarios, distribución, menús nutricionalmente apropiados,…) o el protocolo de evaluación de la capacidad funcional del paciente. Por otro lado, es importante revisar si el protocolo de actuación se está llevando a cabo con las personas para quienes fue diseñado. Puede pasar que se esté proporcionando asistencia a personas que tienen un buen grado de independencia y estar distribuyendo inadecuadamente los recursos humanos. C. Ortigosa Tema 4.- Alimentación en personas mayores. Pág.- 39 Indicadores de resultados. Es importante diferenciar qué se entiende por indicador y por resultado; un ejemplo: en la alimentación, si queremos medir el grado de aceptación de un plato podríamos observar el sobrante de las bandejas de alimentación. En este caso, el resultado sería el grado de aceptación de dicho plato y el indicador el sobrante en las bandejas. Ejemplo. A modo de ejemplo, se presenta la evaluación de un elemento sencillo en un programa de alimentación a través de los tres criterios mencionados para medir la calidad de la asistencia. Vamos a evaluar la aceptación de un plato del almuerzo en una residencia: ensalada con filete de ternera, pan y naranja como postre. Evaluación mediante criterios de estructura. Recursos humanos. Sería necesario analizar si el cocinero está cualificado, cumple normas higiénicas y sigue las indicaciones en la preparación del plato, si el paciente cuenta con la asistencia necesaria a la hora de la comida (ayudad para pelar la naranja o partir la carne). Recursos materiales. Calidad de los alimentos, si los utensilios y las bandejas son apropiadas, si el comedor o la habitación cuenta con las condiciones necesarias para realizar las comidas… Evaluación por criterio de proceso. Si el almuerzo es a una hora adecuada, los alimentos se preparan con demasiada antelación y no conservan la temperatura apropiada a la hora de la ingesta, si la preparación es acorde a las características patológicas del anciano, se dispone de suficiente tiempo para comer,… Evaluación por indicadores de resultados. Se podría medir, por ejemplo, la aceptación de un plato a través de un cuestionario de satisfacción o midiendo los sobrantes en las bandejas. Debemos delimitar qué cantidad es un sobrante aceptable y cuándo rebasa los límites de normalidad. Si decidimos evaluar por encuesta de satisfacción debemos seleccionar las preguntas adecuadas y el método a utilizar para aplicar la encuesta. Si existen alteraciones en cualquiera de los pasos, se deben corregir y reevaluar antes de pasar al siguiente. Educación de Personas mayores Tema 5.- Animación sociocultural en personas mayores. Pág.- 41 TEMA 5.- ANIMACIÓN SOCIOCULTURAL EN PERSONAS MAYORES. La ASC es una metodología innovadora de gran interés para trabajar en el ámbito de las personas mayores. El contexto en el que surge se caracteriza por la influencia de las utopías culturales y el desarrollo de diversos fenómenos sociales: el aumento del tiempo libre, la instauración del ocio y la reducción del horario laboral en los mayores constituyen un hecho social relevante. Además, conviene destacar que la industrialización y la urbanización han aportado un bienestar material y unos contactos más fríos entre las personas. Ambos factores son considerados como riesgos de inadaptación, de aislamiento y de despersonalización, incluyendo a las TIC que fomentan la pasividad, refuerzan la soledad y crean una cierta dependencia. El Plan Gerontológico Nacional menciona cinco áreas de intervención: pensiones, salud y asistencia sanitaria, servicios sociales, ocio y cultura y participación. Las dos últimas constituyen un reclamo para la acción socioeducativa. La función principal de la ASC es dinamizar, consiste sobre todo en poner en movimiento instituciones anquilosadas y en crear una nueva dinámica que contribuya a abandonar el aletargamiento de las estructuras y las personas. Concepciones erróneas de la ASC. Al definir un concepto, se procede a veces por vía aproximativa, matizando lo que no es. En este sentido, la ASC: No es una educación directiva. Esta práctica señala una barrera infranqueable, una definición de papeles entre el animador y el animado, entre agente y los destinatarios, donde los segundos son receptores de los conocimientos. No es consumo cultural. La animación no es popularizar el consumo de los valores dominantes en productos culturales. La democratización cultural supone una práctica de vulgarización, difusión y desarrollo cultural, que no posibilita que los individuos articulen sus propios medios para generar expresiones propias de acción cultural. No es entretenimiento. La sociedad actual valora cada vez más el tiempo libre. Esta realidad es importante y se debe tener en cuenta al elaborar los diseños de ASC con personas mayores, pero no puede convertirse en su eje fundamental. Las actividades de animación tienen que avanzar en un contexto amplio de sensibilización, participación y responsabilidad en la vida cotidiana. No es la utilización de unas técnicas asépticas. Junto a la ASC, se están utilizando una serie de técnicas muy diversas como pueden ser las de: dinámica de grupos, relaciones humanas, roles y controles de gestión y participación. Conviene destacar que son instrumentos que están a su servicio, que no son válidos por sí mismos si no se proyectan con unas metas claramente definidas. No es sólo una acción generosa. La ASC implica grandes dosis de militancia y generosidad. No obstante, la acción cultural no puede estar asegurada por la disponibilidad e ilusiones de distintos agentes, si no que debe realizarse a través de la suma de recursos humanos, técnicos y económicos. No es una suma, ni sólo un conjunto de actividades. En muchos programas de acción sociocultural aparece una relación de actividades que, más que intervención y cambio de la realidad, constituyen una lista o menú cultural. No es una política institucional asfixiante. A veces se observa cómo las administraciones, establecen unas políticas de acción sociocultural que yugulan la realidad asociativa de un entorno y quitan, en ocasiones, la iniciativa a las asociaciones culturales más humildes. No es importación de modelos. La ASC, al ser un campo relativamente nuevo, corre el riesgo de importar modelos de otros lugares sin adaptarse al contexto concreto. No es un negocio. Como ha alcanzado un cierto desarrollo, está apareciendo la posibilidad de negocio cultural. Partimos del supuesto de que toda ASC necesita de un soporte económico porque supone una dedicación de medios, tiempo y recursos. Además, todo proceso de transformación colectiva implica también unos niveles de educación económica como signo de valoración. ¿Qué es la animación sociocultural (ASC)? Etimológicamente procede del latín con un doble origen: anima y animus. Anima significa alma, dar aliento, vida espíritu, hacer pasar un soplo, suscitar; proporcionar vitalidad a quien carece de ella. Desde esta perspectiva, se desprende una intervención desde fuera Educación de Personas mayores Pág.- 42 hacia dentro que implica provocar y estimular… , y también cierta intervención vertical, actuar sobre. La función del animador es la intervención. Animus parte de una concepción de la animación como movimiento y dinamismo, de dentro a fuera. Esta perspectiva se aleja de la visión intervencionista y externa y se aproxima a la de dinamización y relación. Desde esta óptica, la animación se entiende como sinónimo de poner en relación, movilizar, interrelacionar, intercambiar. El animador se considera uno más del grupo. Se identifica con la idea de actuar en, actuar dentro o desde dentro. La ASC presenta los siguientes rasgos constitutivos: dar vida, poner en relación y participar en el desarrollo de la comunidad. Dar vida. La animación, como transmisión de vida, significa dar ímpetu, dar alma a lo que no la tiene o bien la tenía pero la ha perdido o sólo está latente. Se trata de reactivar, de actuar sobre algo e infundir vida. Por esto el animador es el que anima y mantiene vivo un grupo, un espectáculo,… En este sentido, puede indicarse que la acción de animar se ejerce en un marco: espacial (animación urbana, turística,…), institucional, disciplinar (deportiva, teatral, musical,…), en favor de grupos sociales. Poner en relación. La animación se concibe como un conjunto de técnicas y una pedagogía específica destinadas a favorecer la comunicación social. En el campo de personas mayores, consiste en actividades enfocadas a alertar, a poner en actividad las posibilidades de los individuos y a establecer entre ellos relaciones fecundas desarrollando potencialidades y logrando un beneficio social. Por consiguiente, la animación cultural se considera como una acción tendente a crear dinamismo allí donde no existe o bien favorecer la acción cultural y comunitaria orientando sus actividades hacia el cambio social. Existen diferencias en el concepto de animación según se resalte el actuar sobre o el actuar en. Actuar sobre.- Implica el concebir la animación como profesión, hace referencia más bien a la educación no formal institucionalizada Estructurada y permanente propuesta a una población por animadores profesionales o semiprofesionales ayudados por voluntarios. Programada en el que el discurso precede a la acción. Basada en equipos y espacios ad hoc. Financiada y a veces preocupada por la rentabilidad. Actuar en.- Sería más bien una técnica de dinámica social que se refiere a la educación informal y difusa. Que pone por delante la expresión del grupo y la gestión de éste en las respuestas a sus necesidades. El animador no es más que una ayuda al grupo en su gestión. La acción es previa al discurso. Basada en los intercambios y la relación. La financiación por las administraciones locales sería una cortapisa, y, por supuesto, no hay inquietud alguna por la rentabilidad. Participar en el desarrollo de la comunidad. La participación de los mayores en la construcción de su propio futuro y el de la comunidad debe ser un objetivo prioritario de la ASC. En este sentido, se les invita a participar para que contribuyan en la gestión y transformación de la sociedad. Se trata de conjugar esfuerzos que conduzcan a estimular la participación en las actividades culturales. En síntesis: la Animación Sociocultural… Parte de: la realidad de colectividades y grupos y la intervención de un animador/a. Se basa en: métodos activos y participativos, metodología de intervención, intervención consciente e intencional, el principio de la participación, acciones culturales y pedagogías no directivas Es: una fuerza ética, liberadora a partir de una reflexión coherente sobre la realidad. Implica: dinamismo y desarrollo social, dar sentido y vida, otorgar importancia a la comunicación social y aumentar la autonomía de individuos y grupos. Persigue: incidir en la realidad social, posibilitar al sujeto para que se constituya en agente activo de su formación y desarrollo de su comunidad y la transformación social Avanza hacia: un ser humano nuevo, la promoción social y humana y el cambio social. C. Ortigosa Tema 5.- Animación sociocultural en personas mayores. Pág.- 43 La participación como eje de la ASC. La ASC promueve y fomenta valores humanos, es decir, aquellos valores que contribuyen a hacernos más personas. Ahora bien, de entre todos, la participación y la comunicación son intrínsecas a la misma. La participación se entiende como una actitud y un derecho de toda persona, independiente de la edad, de colaborar, en la medida de sus posibilidades y deseos, a la mejora y la transformación de la sociedad. Es imprescindible impulsar la participación en una sociedad democrática; es básico para la vida de la sociedad, y sirve también para la satisfacción y desarrollo del individuo. Puede establecerse a diferentes niveles (individual, grupal,…). La participación supone en su misma raíz: Confianza profunda en la persona. Respeto a la libertad de los demás. Relaciones interpersonales ricas y profundas con clima necesario para una mejor participación. Conciencia de solidaridad. Una actitud flexible y abierta para la introducción de procedimientos nuevos en los que todos puedan intervenir. Cierta predisposición favorable al cambio, a la aceptación de nuevas iniciativas, enfoques y planteamientos. La ASC: fomento de actitudes participativas. Por actitud participativa se entiende la capacidad que cada sujeto tiene para aceptar y respetar los derechos de los demás, a la vez que manifestar una predisposición a colaborar de forma continuada. La ASC tiene un papel decisivo en el desarrollo y fomento de estas actitudes. Se mencionan las siguientes: Actitud de respeto y consideración de la dignidad de la persona. Es un estado mental y neurológico de disposición organizado a través de la experiencia, que ejerce un impulso dinámico sobre los modos de pensar y de reaccionar ante las personas y se expresa en un estilo de vida. Implica la consideración de la persona humana y de su propio derecho, la confianza en su capacidad, respetar el derecho a la opinión propia y autogobierno y considerar al mayor de forma abierta y susceptible de cambio. En la formación tiene un papel esencial el animador, dado que puede contribuir al desarrollo de actitudes positivas. Los medios de formación de esta actitud pueden ser muy variados: Para adquirir conocimientos, que es el aspecto más sencillo, pero necesario e imprescindible. Para asegurar la postura afectiva, conviene crear un clima de acercamiento y sencillez entre los participantes, generando refuerzo y confianza. Para entrar en acción, es necesario elaborar planes concretos, arriesgarse a realizar experiencias y evaluarlas en profundidad. La actitud de respeto y consideración a la dignidad de las personas mayores lleva consigo otras más concretas como son la aceptación de los otros y la comprensión de los demás. Si bien, no basta con formar las actitudes, sino que es preciso instrumentarlas también con métodos, técnicas y habilidades que las hagan más operativas. Actitud de autovaloración y respeto de uno mismo. Es una idea de uno mismo cargada de emotividad, fundamentada en la consideración realista de cualidades y limitaciones. Se manifiesta en una actitud de seguridad interna, en la aceptación de uno mismo. Los medios de formación al respeto son variados, entre los que destacan: En el campo cognoscitivo, siempre es conveniente realizar charlas, comentarios de libros, realización de encuentros… Para entrar en el clima afectivo es interesante contar con líderes preparados y animadores expertos. Educación de Personas mayores Pág.- 44 Para asegurar el comportamiento es necesario vivir experiencias enriquecedoras, preparadas en grupo con reflexión y autoevaluación personal y grupal. Los métodos, técnicas y habilidades posibilitarán mantener una relación adecuada consigo mismo, a la vez que ayudan a compartir información y experiencias. El nudo central de la integración de la persona es el yo consciente. La formación de esta actitud puede contribuir a la maduración y organización de la personalidad integrada. Actitud de sensibilidad a la motivación. Es un estado de disposición por el cual se capta con agudeza el conjunto de factores que explican la conducta o el comportamiento de un individuo o grupo. Se manifiesta en el reconocimiento y apoyo al deseo de realización de cada uno de los participantes y en el logro significativo de sus propios valores. Reconocimiento de la necesidad de cada uno de confiar en sí mismo y de aprobación, aceptación y estima. Los medios podrían ser: En el campo del conocimiento: exposiciones teóricas, estudio personal, trabajo de grupos… En el campo afectivo: crear un clima sin tensiones. Para llegar al comportamiento: realizar experiencias conjuntas… La formación de actitudes participativas exige un proceso lento, no son fáciles de conseguir, pero es posible. El animador no debe desfallecer, pues los resultados no se constatan de forma inmediata. Sin embargo, la formación de actitudes, a largo plazo, produce buenos resultados para formar personas demócratas. Lo más enriquecedor es fomentar vivencias significativas que propicien el caldo de cultivo en el que se generen actitudes positivas. El encuentro interpersonal. La vida social consiste en entrar en contacto con los demás. Ser es realmente ser con los demás, ser en relación con los otros, ser en sentido proyectivo. El ser humano se descubre como un sujeto en tanto que se halla frente a objetos, pues no percibimos nuestra conciencia como forma pura o vacía, sino cuando es conciencia de algo. El ser humano es un ser dual; es un yo junto a un tú y el yo, junto con los otros, forma un nosotros. La reflexión sobre el nosotros puede ser interesante desde la perspectiva del encuentro. Entendido como la personalidad moral constituida por la interpretación, participación y fusión parcial de varias personas físicas. La personalidad del nosotros es real; existen varias formas del nosotros (de interés, de camaradería, de corporación, etc) pero los análisis de los fenomenólogos se concentran en el nosotros afectivo, cuyo prototipo es la díada yo-tú. El ser humano es un ser con los otros y para los otros. Se orienta hacia el mundo no sólo para sí, sino para los demás y este trascenderse hacia los otros es lo que le ayuda a encontrar su propia posición en el mundo, pues solamente en el darse y en el comunicarse nos vivenciamos como personas. ¿Qué se entiende por encuentro? El carácter dialógico aparece con toda su profundidad en el encuentro con el otro, aspecto que potencia la ASC. Es un acontecimiento que se produce en la relación entre las personas. En este sentido, nos cruzamos a menudo con otros, pero pocas veces se produce el encuentro. El individuo como ser indeterminado e inacabado necesita de los otros para su autoconciencia y realización. El trato interpersonal tiene calidad humana cuando provoca el encuentro, entendiendo por tal un contacto entre almas, realizado en la apertura del yo-tú. Se trata de una de las experiencias humanas más auténticas. Todos los actos fundamentales del ser humano traducen esa condición intersubjetiva y la suponen para su realización. La intersubjetividad se revela desde la fundamentación antropológica de la ASC como un requisito que hace posible la necesaria relación entre los seres humanos. El verdadero encuentro contempla los siguientes rasgos: Reciprocidad. En la relación del encuentro, si un sujeto pretende suplir al otro, poseerlo o dominarlo, éste no se produce. Es decir, el uno no debe ahogar la voz del otro. Los dos sujetos tienen que intervenir de forma igualmente activa; ser el uno para el otro. La acción conjunta en este sentido no es sólo colaboración, sino además condición de posibilidad de una nueva forma de ser más rica. C. Ortigosa Tema 5.- Animación sociocultural en personas mayores. Pág.- 45 Intimidad. El encuentro exige intimidad. La ocasión puede ser fortuita, pero una vez que se produce no afecta al orden de los medios, de los actos, de las funciones o del haber, sino al ser mismo, al centro subjetivo. El encuentro exige capacidades poco comunes como es la de trascender: para encontrarme con el otro necesito dejarle ser él mismo y renunciar a cualquier tipo de dominación y objetivación. Diálogo. Reclama la comunicación y el diálogo. No consiste en intercambiar palabras ni en comunicar verdades. En sus formas más elevadas es un fenómeno de comunión, de participación activa en una verdad que no posee ninguno de los interlocutores pero aflora en el encuentro. La comunicación realiza la unidad afectiva de dos conciencias, es uno de los fenómenos humanos más específicos, interesantes y creativos. Amor. Sin él no se produce el encuentro. En su forma más plena busca la donación que permite y suscita la recíproca con el otro. Este amor es el que más contribuye a la plenitud. Estos rasgos ayudan a definir mejor el encuentro, pero ningún encuentro es definitivo, sino que cuanto más vivamente es sentido más abre el horizonte hacia nuevos encuentros y prepara para otros. La ASC en personas mayores puede contribuir de forma decisiva a fomentar las actitudes de reciprocidad, donación, diálogo y amor. La comunicación, elemento imprescindible para el encuentro interpersonal. La necesidad de comunicación es una de las más sentidas por todos los seres humanos. Por comunicación se entiende el conjunto de ideas y sentimientos en disposición de reciprocidad. Implica la capacidad de ponerse en relación y de interactuar con otros. Es un proceso de relaciones dinámicas y cambiantes. Además, cuando se habla de comunicación, no nos referimos solamente a la verbal sino también a lo que se manifiesta o se da a entender de manera no verbal, todo lo que puede ser percibido por el otro y de alguna manera contiene un mensaje. La comunicación es uno de los pilares fundamentales de la vida humana, pero en esta etapa de la vida no se busca tanto la eficacia como la comunicación y el encuentro interpersonal. Riesgos de la comunicación. El descubrimiento de las necesidades comunicativas de un grupo determinado, la reflexión sobre las formas específicas que adopta y el consiguiente análisis de las mismas son elementos importantes en el proceso de la animación de personas mayores. El animador debe ser un técnico capaz de ofrecer información, datos y sugerencias metodológicas, además de un estimulador y un provocador capaz de poner en marcha los procesos de comunicación. La comunicación a nivel interpersonal se va empobreciendo de forma progresiva y vaciando de contenido la riqueza de estas relaciones. Los medios masivos de difusión contribuyen de forma negativa al fomento de esta comunicación, al reducirse a la mera transmisión de una información de carácter unidireccional incompleta. La formación actual exige del cultivo de las formas de comunicación naturales y artificiales, la información, la comunicación y la imaginación. Las técnicas de información y comunicación influyen en el público dependiendo de las condiciones psicológicas, intelectuales, sociales y culturales de los individuos. La comunicación en profundidad entraña un cierto riesgo y miedo. De hecho, no hacemos una confidencia a cualquiera. Antes de decir algo que consideramos delicado e importante tanteamos el terreno para analizar posibles reacciones. Las causas del riesgo y del miedo en la comunicación se pueden resumir en: Miedo a sentirnos solos. La necesidad de seguridad y de vernos aceptados es una de nuestras necesidades básicas. El miedo al rechazo, a la no aceptación, al riesgo sentido, depende de dos factores principales: La intensidad de la comunicación. Entendida como la importancia subjetiva que tiene para nosotros el contenido de la misma. A mayor intensidad sentimos siempre más riesgo. En comunicaciones triviales el riesgo no existe. Las posibilidades percibidas de comprensión y aceptación por parte del otro. A mayor posibilidad de comprensión y aceptación menos riesgo. Educación de Personas mayores Pág.- 46 Si estas posibilidades son pocas, la intensidad disminuye para minimizar el riesgo; cambiamos o matizamos el contenido de la comunicación, hablamos de trivialidades. La intensidad la pone uno de los dos, el que inicia la comunicación. La comprensión-aceptación depende del otro. Por eso, cuando uno crea un clima de comprensión- aceptación y es percibido adecuadamente, se permite al otro aumentar la intensidad de su comunicación sin riesgo de verse rechazado. Miedo a causar una impresión que no corresponde con nuestra propia imagen. Todos tenemos una imagen de nosotros mismos, en la que incluimos lo que creemos que somos, confundiéndolo a veces con lo que quisiéramos ser. Normalmente incorporamos a nuestra propia imagen nuestros roles sociales. Cuando nos comunicamos, el otro percibe algo más que el contenido verbal del mensaje. El yo real que se manifiesta no corresponde necesariamente con el yo de la propia imagen. Se percibe con más facilidad en los demás que en uno mismo. Nos hacemos frecuentemente preguntas como ¿Qué piensa de mí? ¿Cómo me ve realmente? Las posibles respuestas a estas preguntas, en la medida en que la otra persona nos interesa, pueden inhibir la comunicación porque al crearnos ansiedad nos limitamos a comunicarnos a nivel superficial. Por otra parte, caer en la cuenta de cómo somos percibidos por los demás, es la única manera de validar nuestra propia imagen, de obtener datos sobre nosotros mismos que nos ayuden a confirmarla o reconstruirla. Una actitud receptiva elimina preocupación por lo que parecemos y libera energías para lo que queremos llegar a ser. Miedo al cambio. En este caso, más que hablar de miedo a comunicarnos habría que referirse al miedo a escuchar con empatía; miedo a ver el mundo desde los sentimientos y marco de referencia del otro. Esta visión desde el otro puede cuestionar nuestras motivaciones, y actitudes. En principio tendemos a rechazar todo cambio de nuestra imagen y actitudes. El animador sociocultural. El animador sociocultural aparece como el profesional que, utilizando una tecnología social basada en una pedagogía participativa, facilita el acceso a una vida más creadora y más activa con mayor participación y comunicación con la colectividad de la que forma parte. Potenciando, en consecuencia, la autonomía personal y grupal, la relación interactiva con otras personas, la integración en un entorno sociocultural y la correspondiente capacidad para transformar el entorno. El animador que trabaja con personas mayores impulsa su participación activa. Utiliza una metodología que los implique de forma activa y trata de hacerlos conscientes de la realidad en la que viven para generar los cambios necesarios en su entorno. Está por tanto relacionado con un proceso de mentalización, sensibilización y actuación de carácter social, cultural y educativo. Su misión prioritaria consiste en dar protagonismo a los grupos y a las comunidades con el objetivo de, paulatinamente, dejar de ser imprescindible. La metodología que se vaya a utilizar debería ser participativa, o no directiva, caracterizada por un método de enseñanza-aprendizaje creativo, dialogal y cooperativo. Se basa en: Una pedagogía autogestionaria, sustentada en los principios de la educación liberadora que desarrolló FREIRE y en las corrientes pedagógicas antiautoritarias. Su preocupación fundamental consistirá en procurar la participación en la realización de los programas socioculturales. La formación ha de adquirirse a partir del análisis de las situaciones concretas y el desarrollo de la capacidad de utilizar los recursos disponibles. Es decir, una formación inductiva. Debe comprender una fase teórica y otra práctica, mutuamente interrelacionadas. Vincular la formación con la vida y para la vida, orientada a la transformación de la realidad. Una formación continua. Con el fin de actualizar sus conocimientos y destrezas y fundamentar su práctica cotidiana. Ayuda a mantener el entusiasmo en la tarea y a evitar el síndrome de burnout. Conexión universidad-realidad. Lo ideal sería que cada proyecto de animación estuviera conectado directamente o a través de redes asociativas, con y un equipo interdisciplinar de rango universitario que ayudara a analizar periódicamente sus planteamientos y su acción. C. Ortigosa Tema 5.- Animación sociocultural en personas mayores. Pág.- 47 Debe procurarse que los que se estén formando como animadores sean capaces de evaluar su propio proceso de formación. Compromiso personal. Una actitud que refleje un estilo de vida comprometido. Mediante la formación del animador sociocultural, se garantiza la interiorización de los proyectos colectivos e individuales y se asegura la cualificación de las iniciativas emprendidas. No sólo tiene como finalidad formar para la acción, sino que se debe tender a profesionalizar el desempeño de sus actividades. Actividades a realizar con personas mayores. A continuación se mencionan, a título meramente indicativo, algunas actividades que se pueden llevar a cabo con personas mayores. Grupos de debate. Los grupos de debate constituyen una herramienta privilegiada para fomentar la comunicación y el intercambio de los adultos y mayores sobre un tema de interés. Son una agrupación de personas que se reúne periódicamente con un objetivo recreativo, educativo y social, en el que el diálogo constituye el eje central del debate. ¿Qué pretende? Mejorar y desarrollar las potencialidades de los miembros del grupo. Desarrollar relaciones de amistad, apoyo y desarrollo personal. Conectar con los intereses, preocupaciones y ethos cultural. Promueve la integración social descubriendo la riqueza humana. ¿Cómo se hace? La metodología es activa y participativa, y todos los miembros intervienen. Se plantea en forma de mesa redonda. Son talleres que estimulan el redescubrimiento a través del diálogo. Se debe promover la diversidad, la cohesión y el realismo. Logros conseguidos. Oportunidad para compartir ideas, sentimientos y dificultades. Contribuyen a potenciar la autoestima, sentirse útil… Apoyo emocional y afectivo entre personas de igual edad. Experimentan ayuda mutua. Encuentros intergeneracionales. Son espacios de encuentro entre personas que pertenecen a generaciones diferentes, con el fin de aprovechar la riqueza que cada una de ellas puede ofrecer. ¿Qué pretende? Descubrir las potencialidades que ofrecen las diferentes generaciones. Preparar a la persona mayor en la organización de su propia vida. Tomar conciencia de la riqueza de la persona, en las diferentes etapas. Sensibilizar a la población de la necesidad de vivir juntos. Promover la conciencia de utilidad y autoestima. ¿Cómo se hace? Son encuentros informales de personas de diferentes generaciones, normalmente del mismo ámbito familiar. Suele ser un encuentro informal, aunque existe una persona que asume el papel de líder. Se puede producir en distintos ámbitos, existiendo un coordinador que organiza la sesión en función de los objetivos que se persigan. Un ejemplo son el cuenta cuentos. Logros conseguidos: aprovechar la riqueza de la experiencia, elemento de transmisión cultural; analizar las constantes que se transmisión de generación a generación. Educación de Personas mayores Pág.- 48 Los juegos de nuestra infancia. Las personas adultas y mayores suelen manifestar cierta nostalgia por los juegos que realizaban en su infancia. Solían estar en contacto constante con la naturaleza, y si bien, no disponían de muchos recursos, nunca les faltó imaginación. Los juegos de infancia de nuestros adultos y mayores propiciaban el encuentro con la naturaleza, eran intergeneracionales o también entre amigos, vecinos… Se hayan enraizados en las costumbres y tradiciones anteriores que se transmitían de generación en generación. Al hacer renacer los estos juegos puede contribuir a recrear la cultura, así como a valorar la sociedad y el entorno en el que vivieron y afianzar la identidad del grupo. ¿Qué pretende? Recuperar y comparar tipos de juegos; mantener activa la mente. ¿Cómo se hace? Hacer una recopilación de los juegos que se practicaban. Puesta en común y clasificación de los juegos. Estudio comparativo de materiales, lugares, agrupamientos… Logros conseguidos: conocimiento de diferentes juegos; intercambio de experiencias, ilusiones. Abuelos como narradores. Una experiencia especialmente enriquecedora para la relación abuelos-nietos la desempeña la narración de cuentos y leyendas. ¿Qué pretende? Desarrollar vínculos afectivos; transmitir tradiciones culturales y potenciar la creatividad infantil. ¿Cómo se hace? La persona mayor narra un cuento al niño o al grupo de niños. Debe ser breve y claro. Interrogar a los participantes para ver si han comprendido. Logros conseguidos: desarrollo de afectividad; niños sentirse atendidos; capacidad de expresión verbal y no verbal. Cinefórum. Es un espacio de animación y comunicación que contribuye a mejorar la calidad de vida de los participantes. ¿Qué pretende? Promover la comunicación, el diálogo y el debate ante un tema de interés. Practicar la escucha, intercambiar experiencias, acceso a la cultura. ¿Cómo se hace? Se reparte guión, luego de pone la película, se debate sobre ella. Logros conseguidos: conocimiento del tema tratado; relaciones grupales; libre expresión de ideas, opiniones y sentimientos. Por ejemplo, a través de la película “El hijo de la novia” se podría identificar la vejez como una etapa más de la vida con proyectos e ilusiones; concienciar a las personas mayores del disfrute de la vida. Se podría animar y centrar el debate a través de diferentes preguntas. C. Ortigosa Tema 6.- Las Terapias alternativas. Pág.- 49 TEMA 6.- LAS TERAPIAS ALTERNATIVAS COMO MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA. La calidad de vida de los mayores se puede fomentar de formas diversas. Existen antiguos recursos, hasta hace pocos años desconocidos en nuestro país que, utilizados de forma adecuada, pueden ser eficaces como medidas de prevención y tratamiento de problemas físicos, psicológicos y emocionales. Las terapias alternativas pueden complementar a la medicina convencional. Elementos que fundamentan la terapia. El término terapia significa atender, ayudar o tratar. Los elementos que fundamentan y dan sentido a la terapia son: La ayuda personal para problemas y enfermedades. El animador profesional que ayuda. Los objetivos, planificación y diseño del proceso de intervención en función de las necesidades de las personas a las que va dirigida la terapia. Para llevar a cabo una terapia se puede optar por varias modalidades de intervención, tomando como referencia el desarrollo sensorial, la creatividad, el arte y el ocio. Dentro de estos grupos se podrían incluir la aromaterapia, arteterapia, cromoterapia, hidroterapia, talasoterapia, musicoterapia y risoterapia entre otras. Utilizan lenguajes simbólicos y se ayudan de recursos como los aromas, el arte, el color, la música, la risa, la dramatización, la danza, el agua y la naturaleza. Las terapias alternativas. Se denominan terapias alternativas a las técnicas de tratamientos complementarios a la medicina convencional. Se consideran beneficiosas para la salud y pueden contribuir al equilibrio físico y emocional, por tanto, son múltiples los tipos de tratamientos que se pueden aplicar y corresponde al profesional decidir, en cada momento, la terapia más adecuada en función del problema. Pueden ayudar a evitar la pérdida de funciones, situaciones de dependencia y deterioro físico y psicológico y se pueden utilizar como complemento para superar estados depresivos, cambios psicológicos, pérdida de energía, falta de interés,… La aromaterapia. Aromaterapia significa terapia de utiliza aromas. Esta terminología se atribuye al químico francés René M. GOTTEFOSSE, que a principios del siglo XX, comenzó a divulgar las propiedades curativas de los aceites esenciales. Los aromas provienen del reino vegetal y los aceites esenciales se captan mediante destilación. Se trata de una técnica milenaria, aunque no se desarrolla hasta el siglo XX. En la actualidad, la aromaterapia constituye uno de los pilares de la medicina y la cosmética no convencionales. La aromaterapia surge como método curativo holístico que puede actuar sobre procesos físicos, mentales y emocionales con efectos armonizantes. Los aceites esenciales transmiten propiedades curativas, relajantes y renovadoras de energía que actúan directamente en el plano emocional y fisiológico para la curación de enfermedades a través de la inhalación, la aplicación en la piel mediante masajes, baños de inmersión, vaporización con difusores o ingestión. Las esencias florales, correctamente utilizadas, no crean hábito, no producen efectos secundarios ni son nocivas. Se pueden emplear para modificar estados de ánimo caracterizados por depresión, y sentimientos de miedo que pueden desencadenar en trastornos corporales de diversa índole. Son adecuadas para tratar catarros, artritis, reumatismos, calambres, dolores musculares, estreñimientos, deficiente circulación, anemias, asma y ansiedad. La arteterapia. Utiliza diferentes lenguajes artísticos y brinda la posibilidad de contribuir al desarrollo personal a través de manifestaciones artísticas. Cada participante realiza una obra con sus propias manos, algo material que puede contemplar. Puede ser una expresión libre donde se muestra la capacidad creativa. Se lleva a cabo de manera individual o en grupo, con el fin de solucionar problemas de ansiedad, dificultades de aprendizaje, problemas de personalidad y comunicación. Educación de Personas mayores Pág.- 50 Para su puesta en práctica, no se requiere ninguna capacidad artística. Se trata de una técnica que combina la realidad y la fantasía. El animador proporciona ayuda para que las personas aprendan a explorar preocupaciones y exteriorizar las sensaciones. La cromoterapia. Consiste en la utilización de los colores como recurso para tratar enfermedades y proporcionar bienestar personal y social. El color produce un intenso efecto sobre la enfermedad, el crecimiento personal, el desarrollo de la calidad de vida. Es uno de los elementos con los que el cuerpo puede comunicarse con más facilidad para cubrir sus necesidades, ya que cada color actúa en determinadas áreas del organismo, regularizando diferentes anomalías físicas o mentales. Según MORTON WALTER, la respuesta al color puede ser: Hereditaria. El sistema endocrino reacciona de diferentes maneras ante el color, gracias a los neurotransmisores que heredamos de nuestros padres. El color influye en nuestras secreciones hormonales. Aprendida. Los acontecimientos y las personas de nuestro pasado pueden hacer que nos gusten o disgusten ciertos colores en el presente. En la edad adulta solemos responder a los estímulos según nos condicionaron en la infancia. Geográfica. Los colores característicos de una zona geográfica que nos agrada pueden convertirse en nuestros colores favoritos. Regional. Las actitudes hacia determinados colores pueden variar según las regiones. Luz. Las sensaciones que producen los colores son diferentes en función de la luz, ya que su calidad y propiedades pueden hacer que experimentemos el color de forma distinta. Clima. Cada estación tiene su propia gama de luz y temperatura que influyen en el color. Ingresos. Todos los grupos económicos utilizan indicadores de su posición social y el color parece ser uno de los más importantes. Nuestra manera de combinar los colores refleja sutilmente la clase de personas con las que nos relacionamos. Sofisticación. A medida que maduramos y adquirimos experiencias de la vida, adaptamos nuestras preferencias en cuanto a los colores. La luz de los colores es importante en la vida, puesto que al combinarlos nos permiten expresar sensaciones diversas. El ejercicio holístico de la cromoterapia se centra en la dinámica de la curación. La curación mediante el color ayuda a combatir el estrés, la debilidad y el desequilibrio, fortaleciendo a todo el organismo a través de las propiedades del color. Rojo: estimulante del hígado y circulación. Bronquitis y reumatismo. Naranja: antifatiga. Fijación del calcio. Estimulante sistema respiratorio. Amarillo: proporciona energía al sistema digestivo y tonifica músculos… La talasoterapia. Consiste en el aprovechamiento del agua del mar con fines terapéuticos. Esta terapia alternativa nace como un servicio complementario, vinculado al bienestar y la salud. Produce mejoras notables en el ámbito orgánico, mental y emocional. El término talasoterapia proviene de las palabras griegas thálassa, mar y terapia. Pretende conseguir que el organismo sea capaz de captar todos los componentes químicos del agua del mar que resultan beneficiosos para la salud. Entre estos componentes podemos destacar: yodo, azufre, socio, calcio, potasio, magnesio. Otro de los métodos usados es la hidroterapia. Se trata de sumergir a la persona en la bañera con agua de mar donde se realizan tratamientos de ducha submarina manual y automática y el clásico baño de burbujas, según la patología a tratar. Existen también bañeras de ultrasonidos eficaces para tratar lesiones musculares, trastornos producidos por la artrosis y afecciones reumáticas. Las cabinas de hidromasaje alivian las contracturas y sobrecargas musculares. La algoterapia utiliza las algas debido a las grandes posibilidades terapéuticas que ofrecen. Nutren al cuerpo de minerales y electrólitos a la vez que limpian y desintoxican el organismo a través de la piel. Son eficaces para los dolores por lesiones. La fangoterapia utiliza los lodos marinos, dado que éstos tienen propiedades antiinflamatorias y están indicados para tratar procesos reumáticos, artrosis, contracturas, e inflamaciones tendinosas y musculares. C. Ortigosa Tema 6.- Las Terapias alternativas. Pág.- 51 La musicoterapia. Es la aplicación científica del arte musical con finalidad terapéutica. Consiste en un proceso sistemático de intervención, organización y regularidad, donde el animador ayuda a las personas a lograr bienestar y salud. Utiliza experiencias basadas en la música y elementos musicales, con el fin de facilitar y promover la comunicación, el aprendizaje, la expresión y la representación simbólica. Entre las funciones que se atribuyen a la música se pueden mencionar: comunicación, expresión emocional, representación simbólica, placer estético, entretenimiento, contribución a la continuidad y estabilidad de una cultura e integración social. El arte, al ser un lenguaje preverbal, trasmite mensajes que ayudan al desbloqueo afectivo, permite la descarga de impulsos y ofrece importantes satisfacciones anímicas que influyen decisivamente en la realización personal y la autoestima. Invita a la expresión y suaviza la ansiedad. Los efectos terapéuticos de la música, se traducen en respuestas evidentes como: Cambios en el metabolismo. Incremento de la energía muscular según el ritmo. Efectos beneficiosos sobre presión sanguínea y función endocrina. Reducción de la fatiga y el endurecimiento muscular. Incremento en la extensión de los reflejos musculares. La musicoterapia es la fusión de música y terapia, por este motivo, el proceso se puede considerar: artístico, creativo y científico. Es el animador el que establece objetivos, planifica y trabaja conforme a un programa diseñado, que comprende el desarrollo de las siguientes fases: Valoración. Proceso mediante el cual el animador analiza a las personas y sus características, formula objetivos, diseña y desarrolla el plan de intervención. Tratamiento. Procedimiento de aplicación y utilización de métodos y técnicas de intervención para inducir al cambio. Evaluación. Ayuda al animador a determinar si se han producido cambios y cómo se han manifestado. La musicoterapia presenta un carácter preventivo y curativo. El primero se encuentra unido al proceso vital de la persona y sus circunstancias. El segundo es aplicable a cualquier tipo de problema, población y lugar. Está indicada en situaciones de angustia, agresividad, rehabilitación, sentimientos negativos, aceptación del propio cuerpo y sus posibilidades, bloqueos en la comunicación, estados de ansiedad, relajación y expresión corporal. Para profundizar en las técnicas musicales aplicadas a un grupo, es importante comprender que, el ritmo es la base principal para tomar conciencia de sí mismo y del grupo, que propicia la búsqueda del diálogo y la comunicación, así como la percusión corporal y el sonido como fuente esencial para la comunicación. Se pueden plantear varios tipos de técnicas que ayuden a la participación del grupo, como por ejemplo: Las técnicas de actuación, en las que la participación es un elemento fundamental para la creación rítmica y musical común. Las audiciones musicales, son técnicas más pasivas o de escucha, recomendadas para relajación, sueño, interiorización e inducción musical. Las técnicas complementarias combinan las audiciones con la participación y la creación. Audiciones musicales unidas a expresiones pictóricas, audiciones musicales con mimo y danza, o bien imágenes con música. Mediante estas técnicas y su adecuada aplicación, se puede conseguir: Mejoras en la capacidad de relación, comunicación y participación, con aumento progresivo de la sociabilidad. Toma de conciencia del propio cuerpo y el de los demás. Desarrollo del ritmo natural que favorece la espontaneidad y creación. Mantenimiento y evolución positiva en la coordinación motriz. Las actividades realizadas en musicoterapia no exigen grandes conocimientos musicales, ya que solamente pretenden estimular las cualidades rítmicas y musicales que todos poseemos. No se Educación de Personas mayores Pág.- 52 trata de enseñar música, sino de enseñar a través de la música. La aplicación de los ejercicios no tiene límites. Se trata de obtener los objetivos establecidos utilizando la música, el sonido, el ritmo, el movimiento, como elementos estimulantes de la originalidad, espontaneidad, capacidad de reacción, autonomía del movimiento, creatividad y desarrollo de capacidades expresivas. Lo que importa son las reacciones antes, durante y después del ejercicio, y no la mejor o peor realización. La risoterapia. Cuanto más avanza la ciencia médica en el control de las causas de las enfermedades, más se evidencia la necesidad del contacto humano con el profesional, como persona capaz de captar la importancia de las emociones y del humor como medios para lograr el bienestar de los pacientes. En su obra “Humor y salud”, el Dr. RAYMOND MOODY (1979), asegura que el humor posee un importante poder curativo. Este científico realiza propuestas para la incorporación de actividades que incluyen este tipo de terapia en instituciones de salud y afirma que con el tiempo ha encontrado un número sorprendente de casos en los que los pacientes que se reían de sí mismos recuperaban la salud, o al menos utilizaban el sentido del humor como respuesta positiva a la enfermedad. El Dr. PATCH ADAMS, proporcionó a la risa una nueva posibilidad al incorporarla como método de alivio a sus pacientes, incorporando en la década de los setenta la terapia de la risa como sistema con el que logró potenciar el establecimiento de una relación de amistad con el paciente, calmando sus ansiedades y aumentando sus ganas de vivir. La risoterapia es el arte de reír con beneficio medicinal, una fuerza para lograr la relajación, abrir nuestra capacidad de sentir, amar y dejar fluir la creatividad, utilizando la risa como instrumento. Consiste, en la práctica, de ejercer la risa a voluntad y aprender a reír, ayudando al bienestar físico y psicológico. En el siglo XVI, el médico FRANÇOIS RABELAIS afirmaba que, la risa es propia del hombre y aconsejable como método de curación. En el siglo XX, a partir de los años 70 se produce un importante avance en la risoterapia a raíz del caso de NORMAN COUSINS, un importante ejecutivo y conocido crítico. A los 50 años le fue diagnosticada una enfermedad dolorosa e invalidante; al no conocerse tratamiento, COUSSINS cayó en una fuerte depresión. Algunos médicos le aconsejaron que probara a reírse para sentirse mejor. Comenzó a ver películas de humor, a reírse a carcajadas y a experimentar mejoría. Cuanto más se reía, mejor se sentía físicamente. Combinando sus terapias de risa con vitaminas y tratamientos, logró curarse de su enfermedad, para posteriormente escribir una obra titulada Anatomía de la risa. La risa como expresión de la carga emocional siempre es un desahogo. Es saludable por el bienestar inmediato que produce al inmunizar contra la depresión y la angustia y poner en funcionamiento 400 músculos que ayudan a liberar la tensión. Cuando reímos, estimulamos varios órganos y se incrementa la circulación, que sigue al masaje vibratorio producido por los espasmos del diafragma, lo que estimula el funcionamiento de los órganos y su resistencia a las enfermedades. Además, en el acto de reír se liberan endorfinas que son los sedantes naturales del cerebro, similares a la morfina, de ahí que se utilice la risa para terapias de convalecencia que requieren la rápida movilización del sistema inmunológico. SIGMUND FREUD atribuyó a las carcajadas el poder de liberar al organismo de energía negativa, algo que ha sido científicamente probado al descubrir que el córtex cerebral libera impulsos eléctricos negativos un segundo después de comenzar a reír. Otros científicos han demostrado que la risa contribuye al incremento del número de linfocitos T, que combaten a toda sustancia extraña que penetre en el organismo, y aumenta la actividad de las células NK, que son utilizadas por el sistema inmunológico para atacar y destruir los virus y las células cancerígenas. Esto otorga también a la risa un importante papel en la prevención del cáncer. También se ha demostrado que la respuesta de la inmunoglobina salivar A (primera defensa del cuerpo ante las infecciones) es más eficiente en los días en que nos sentimos contentos. Estas investigaciones se integran en una rama de la medicina denominada psicoinmunología, que se ocupa del estudio de las relaciones existentes entre nuestra experiencia emocional y la respuesta inmunológica del organismo. Lo importante es el estudio de los mecanismos de interacción y comunicación entre la mente y los sistemas nervioso, inmunológico y endocrino, como responsables de mantener en equilibrio el organismo. Desde los comienzos de la humanidad, la risa ha ocupado un lugar importante en la vida. Los antecedentes más antiguos provienen de los griegos. Para Sócrates, la alegría del alma formaba los C. Ortigosa Tema 6.- Las Terapias alternativas. Pág.- 53 bellos días de la vida. Y para Aristóteles, la risa era un ejercicio valioso para la salud. En la antigua China e India, existían templos donde las personas se reunían para reír y consideraban que la risa poseía connotaciones divinas. Las posibilidades terapéuticas para el bienestar corporal, que se generan a través de la risa, se han agrupado según manifestaciones físicas como: Ejercicio. 5 minutos de risa equivalen a 45 minutos de ejercicio aeróbico. Masaje. Además de sus efectos sobre el sistema inmunológico, eleva el umbral de la tolerancia al dolor, incrementa el ritmo cardiaco y masajea los órganos internos. Se relajan la espalda, se estimula el bazo y se eliminan toxinas. Limpieza. Favorece los procesos de digestión y eliminación de toxinas. Se lubrican y limpian los ojos con las lágrimas, y hace vibrar la cabeza, despejando nariz y oído. Oxigenación. La presión sanguínea se normaliza y la dilatación de los alvéolos pulmonares es tres veces mayor que con la respiración normal; la cantidad de aire bombeada por los pulmones puede llegar a triplicarse, se oxigena la piel, mejora la respiración y aumenta la oxigenación. Bienestar. Favorece y estimula la secreción y producción de endorfinas y encefalinas en el cerebro, que generan estado de euforia y efectos tranquilizantes y analgésicos. Estas sustancias son neurotransmisores que se encuentran en el sistema límbico y cuya función es combatir el dolor, disminuyendo la receptividad del organismo a los estímulos dolorosos. Relajación. La risa genera una poderosa relajación del sistema nervioso parasimpático, que hace disminuir la contracción de músculos blandos, controlados por ese sistema, reduciéndose también por ese medio la tensión y el estrés. Este proceso es el responsable de algunos de los efectos que pueden ocurrir con la risa, como una mayor salivación, secreción lacrimal e incluso micción incontrolada. Al mismo tiempo, la reducida actividad del sistema nerviosos simpático flexibiliza y relaja también la rigidez corporal, llegando a provocar la pérdida de la postura erecta. Felicidad. Genera satisfacción y bienestar, elimina la angustia, la tensión, la ansiedad, aumenta la autoestima, estimula la imaginación, aclara nuestra percepción personal y grupal y ayuda a disminuir las preocupaciones y los miedos. La mayoría de las enfermedades actuales son psicosomáticas (migrañas, alergias, hipertensión…) y todas ellas pueden tener su origen en temores y las preocupaciones. Aplicando los hallazgos de COUSINS, muchos hospitales y clínicas norteamericanas han incorporado a sus instalaciones el llamado salón de la risa donde deben acudir diariamente todos los internos, como parte fundamental de su tratamiento o rehabilitación. La risa artificial, se pude generar a través de ejercicios de expresión corporal, espectáculos de humor, personas que hacen gracia,…. El sentido del humor y la risa requieren implicarse de manera consciente dejando que fluya la imaginación y creatividad, recuperando la espontaneidad y convirtiéndose en instrumento que nos lleve a la libertad y el bienestar. Para practicar la risoterapia se utilizan técnicas que ayudan a liberar tensiones del organismo como expresión corporal, jugo, danza, ejercicios de respiración, masajes y técnicas para reír de manera sana. Se trata de ejercicios donde es importante saber reírse con los demás, no de los demás, y aprender a sacar lo mejor de la risa personal. La práctica de la risoterapia consta de diferentes fases: Fase teórica. Consiste en analizar todas aquellas situaciones relacionadas con la risa en diferentes culturas: distinguir los diferentes tipos de risa, su influencia en el organismo,… identificando cada una de las partes y los efectos que produce. Fase práctica. Realización de ejercicios suaves de respiración profunda controlando las distintas partes del cuerpo al inspirar y expirar y estiramientos, en posición de tumbados en una alfombra. Ejercicios de comunicación. Trabajar la confianza, desinhibición y complicidad con el grupo. Hablar en voz alta sobre sueños, fantasías… de modo alocado hasta comprobar que la inhibición se ha diluido y la fluidez verbal ha aumentado. Utilización de técnicas, básicas y útiles para buscar la diversión y la carcajada sana y saludable. Educación de Personas mayores Tema 7.- Evolución Geriátrica Integral. Pág.- 55 TEMA 7.- EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL. En el mundo actual aumentan de manera exponencial las personas que llegan a los 70 años, de la misma forma que aumenta la cantidad de años que han de vivir los sujetos que cumplan esta edad. Por tanto, una de las cuestiones sociales más urgentes con que nos enfrentamos en los próximos años, es mantener una calidad de vida adecuada para la persona que llega a la vejez. Sobre todo, si tenemos en cuenta que después de los 60 años se dobla la frecuencia de algún tipo de incapacidad y a partir de los 80 esa cifra se triplica. La atención y el cuidado de la persona mayor requieren un metódico examen de su situación y condición porque sólo así se puede prever la intervención terapéutica necesaria o la asistencia debida para mantener una calidad de vida que le sea satisfactoria. Así pues, la evaluación geriátrica integral (EGI) es esencial en el cuidado de las personas mayores porque puede ser lo que marque la diferencia entre un diagnóstico equivocado y, por ende, un tratamiento inadecuado y lo contrario. Concepto de Evaluación Geriátrica Integral. Aspectos generales. La EGI un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario, integral y continuado, destinado a detectar y cuantificar las capacidades y problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que pueda presentar el anciano, con el objeto de desarrollar un plan racional y coordinado de tratamiento y seguimiento de dichos problemas así como la optima utilización de recursos para afrontarlos. La identificación de estos problemas, que derivan de los aspectos físico, emocional, funcional y social, requiere de la participación de un equipo multidisciplinar de profesionales, considerado hoy una pieza clave para la asistencia sociosanitaria a las personas mayores. Cada uno aportará su visión y tendrá su responsabilidad. Efectuada la evaluación y detectados los problemas en las diferentes áreas, se podrá diseñar un plan individualizado de actuación preventiva, terapéutica o rehabilitadora, con el fin de lograr el mayor grado de autonomía de la persona mayor. Las deficiencias funcionales que se derivan del proceso de envejecimiento no afectan a todas las funciones por igual. Tampoco son universales, pues no todos los individuos las sufren con igual intensidad. Son aspectos que debemos tener en cuenta a la hora de hacer una valoración geriátrica. Las personas mayores constituyen un grupo de especiales características en las que confluyen, por un lado, los aspectos intrínsecos del envejecimiento fisiológico con el aumento de su vulnerabilidad ante situaciones de enfermedad y, por otro lado, la forma especial en la que se presentan las enfermedades en este grupo de edad. Tradicionalmente el médico de familia se ocupaba de las enfermedades que pudieran tener las personas mayores. En la actualidad, los cambios culturales y la acumulación de conocimientos médicos han extendido la visión que se pueda tener de los problemas geriátricos. Los procesos médicos, psicológicos y sociales se entrelazan, pues centrarse sólo en un área descuidando las otras puede producir gran daño. El convencimiento de la necesidad de aplicación de un sistema especial de valoración al paciente geriátrico llevó a la doctora MARJORY WARREN a iniciar el concepto de unidades de evaluación geriátrica especializadas durante la década de los años 30, cuando estaba a cargo de un hospital en Londres. Estos programas de valoración fueron extendiéndose y generalizándose para implantarse en la mayoría de los países desarrollados, trascendiendo el ámbito hospitalario para utilizarse de forma general en el ámbito ambulatorio y de atención domiciliario. Los alentadores resultados, en cuanto a efectividad, derivados de la aplicación de estos programas de valoración, se vieron confirmados en los años 80, mediante ensayos controlados en unidades geriátricas hospitalarias en EEUU, demostrando su utilidad en parámetros como la reducción de la mortalidad, mejoría funcional, disminución de las tasas de reingresos hospitalarios e institucionalización, ahorro de recursos económicos y una mejor utilización de los mismos. En resumen, la EGI ha sido definida como la cuantificación de todos los atributos y déficits importantes, médicos, funcionales y psicosociales, con el fin de conseguir un plan racional de tratamiento y de utilización de recursos. Se trata de objetivar al máximo posible, de medir o pesar, pues no basta la impresión subjetiva, aunque sea razonada. Educación de Personas mayores Pág.- 56 Objetivos de la valoración geriátrica. Los objetivos de la valoración geriátrica son principalmente conseguir un diagnóstico integral (clínico, funcional, mental y social), que con frecuencia descubre problemas tratables o no diagnosticados, además de cualificar las molestias específicas. Este diagnóstico favorece la implantación de un tratamiento cuádruple más adecuado y racional, y evita pautas farmacológicas que con frecuencia originan en el anciano enfermedades secundarias. Otro objetivo de la valoración es situar al paciente en su domicilio, y sólo en los casos inevitables, en centros institucionales. Identificar las áreas de deficiencia. Identificar la población anciana de riesgo. Adecuar medidas preventivas. Mejorar los cuidados y tratamientos a dispensar. Prevenir la incapacidad y fomentar la independencia. Situar al paciente en el contexto medico-social más apropiado, a ser posible en su domicilio. Documentar la evolución y cambios a través del tiempo. La valoración para ser útil, debe establecer un plan de seguimiento evolutivo que constate los beneficios de la aplicación de los planes o tratamientos instaurados, que pueden resumirse en: Mayor precisión diagnóstica y tratamiento más eficaz. Determinar cuál es el emplazamiento idóneo para el sujeto. Disminuir la dependencia de los servicios médicos. Reducción de la mortalidad. Mejoría del estado funcional. Utilización correcta de recursos. Disminución de institucionalización y de hospitalización. Mejoría del estado emocional y de la sensación de bienestar. Utilidad para diferenciar la alteración funcional debida al envejecimiento y la ocasionada por enfermedad, entre otros. Los ancianos que más pueden beneficiarse con este enfoque, son los que presentan alguna incapacidad, los cercanos a la institucionalización, los de peor nivel socioeconómico o aquellos con un soporte social más precario. Los que menos son los enfermos más graves, con menor expectativa de vida, y los que tienen incapacidades irreversibles. La EGI es el mejor instrumento de que disponemos, tanto a nivel hospitalario como de atención primaria para la correcta atención geriátrica con resultado positivo en la calidad asistencial. Componentes de la EGI. Su ámbito abarca cuatro dimensiones: la salud, la capacidad funcional, el estado mental, y el entorno social, ya que sólo evaluando estas cuatro facetas del individuo será posible establecer un plan racional de tratamiento y utilización de los recursos. Los principales componentes que abarca la EGI se recogen a continuación: 1. Valoración clínica: enfermedades presentes y pasadas, estado de salud general, hábitos, medicación, antecedentes de caídas, agudeza visual y auditiva, etc… 2. Capacidad funcional: capacidad de realizar AVD y AVD instrumentales. 3. Capacidad mental: función cognitiva, función afectiva. 4. Valoración social: relación del paciente con el medio, detectar situaciones ambientales de fragilidad, tipo de convivencia, pérdidas recientes, cambios de domicilio y lugar de residencia, necesidad de cuidador, servicios sociales o precariedad económica. Instrumentos o escalas de valoración. El uso de instrumentos o escalas de valoración facilita una exploración más exhaustiva y sistemática de las características de la persona mayor, facilitan la detección de problemas y su evaluación evolutiva, permiten la objetividad y un análisis fiable y eficaz de la situación, y ayudan a la comunicación de resultados homologables entre los profesionales que atienden al paciente. C. Ortigosa Tema 7.- Evolución Geriátrica Integral. Pág.- 57 Generalidades acerca de los instrumentos. Para la correcta aplicación de la EGI, tendremos que utilizar tanto métodos clásicos (historia clínica) como instrumentos estandarizados más específicos. Los instrumentos empleados en la valoración de cada área son: Valoración clínica. Anamnesis, exploración y pruebas complementarias. Capacidad funcional. AVD básicas: Índice de KATZ, Escala de incapacidad de la Cruz Roja e Índice de BARTHEL. AVD instrumentales: Escala de LAWTON BRODY y láminas de COOP-WONCA. Capacidad mental. Función cognitiva: Cuestionario de Pfeiffer, mini-mental test de Folstein (o de Lobo) y escala de Incapacidad psíquica de la Cruz Roja. Función afectiva: Escala geriátrica de depresión (Yesavage) y Escala de Hamilton. Valoración social. Escala de OARS. Criterios para la elección de los instrumentos. La elección de una escala u otra debe de estar en función de varios elementos: a) Finalidad de la evaluación, que puede ser de tres tipos: 1. Descriptiva: con el fin de conocer, en un momento dado, las características de la población y su evolución en el tiempo. 2. Rastreo: para detectar sujetos con determinadas características, que cumplan con los requisitos de una intervención efectiva. 3. Evaluativa en sí, entendida como aquella medida que aporte la suficiente información como para permitir planificar y monitorizar el cuidado y el progreso del paciente a través del seguimiento y evolución. b) Destinatarios de la evaluación. Determinadas características de la población de estudio condicionan la elección de uno u otro instrumento: 1. Nivel de síntomas y de discapacidad. Si bien se debe de tender a cubrir el más amplio rango posible de problemas de salud, un elemental sentido práctico hace escoger un instrumento en el que puedan quedar incluidos la mayoría de sujetos con las características que interesa valorar. 2. Edad de la población a estudiar. La diferente prevalencia de determinadas características funcionales en los diferentes grupos de edad, condiciona la necesidad de valorar de manera diferencial esas características. 3. Nivel de capacidad cognitiva. Si el deterioro cognitivo del sujeto imposibilita realizarles una entrevista estructurada, debemos recurrir al cuidador o a las escalas de rendimiento. 4. Características de las medidas. Es importante conocer la sensibilidad y especificidad de un cuestionario, así como la capacidad de discriminación de los instrumentos, en el sentido de poder detectar cambios relevantes en el tiempo. 5. Otras cuestiones. El costo, los recursos disponibles y la posibilidad de una óptima interpretación y presentación de los resultados, son también elementos a contemplar. c) Ámbito de aplicación. Las característica diferenciales de los sujetos en función del lugar en el que se encuentren (domicilio, residencia…) y los diferentes objetivos de la evaluación a esos niveles hacen, en ocasiones, que sea deseable la utilización de medidas diferentes, muchas de ellas diseñadas específicamente para esos ámbitos. Valoración de la historia clínica y exploración física. La valoración clínica es uno de los pilares fundamentales de la EGI, que se deberá realizar obligatoriamente, junto con la funcional, mental y social, de forma que consigamos una visión global de la situación de la persona mayor. Cualquier patología puede presentar un impacto en el resto de las esferas, y estas influir en el curso clínico de la enfermedad. Deberemos tener en cuenta la forma de presentación de la enfermedad en el paciente geriátrico que se caracteriza por: pluripatología, presentación atípica, sintomatología larvada, frecuentes complicaciones clínicas, tendencia a la Educación de Personas mayores Pág.- 58 cronicidad e incapacidad, pérdida de capacidad funcional, aumento del consumo de fármacos, mayor dificultad diagnóstica, y frecuente tendencia hacia la gravedad y muerte. Valorar la salud física requiere la colaboración del anciano. Puede ser necesaria, además, la participación de familiares cercanos, y es útil contar con informes médicos previos que nos aclaren los antecedentes. La valoración de la actividad física no significa únicamente el contabilizar la cantidad de actividad que una persona realiza, sino también la valoración de su condición física, de sus cambios comportamentales relacionados con el ejercicio, de las posibles barreras y de las contraindicaciones médicas. Posteriormente vendrá la intervención, que es fundamentalmente comportamental y en lo referente a actitudes, seguido de la prescripción del ejercicio (tipo, cadencia, intensidad y duración). Los factores ha tener en cuenta en la valoración clínico-orgánica de la persona mayor son: a) Valoración de la condición física. Realizar medidas no sofisticadas de fuerza y de elasticidad, como levantarse de una silla. b) Valoración del nivel de actividad física habitual. Su acercamiento puede realizarse de manera abierta, mediante una pregunta directa acerca de qué actividades físicas ha llevado a cabo en los últimos días o mediante escalas. Estas tienen la ventaja de incluir no sólo el ejercicio físico, sino otras actividades recreacionales, laborales o domésticas que suponen un fuente de actividad no despreciables, sobre todo en los más frágiles. c) Valoración de las contraindicaciones médicas. No hay un claro consenso en cuanto al total de las contraindicaciones para el ejercicio. La inestabilidad en una enfermedad crónica, principalmente si es cardiorrespiratoria, la existencia de una enfermedad aguda, convalecencia o síntomas no explicados pueden ser ejemplos de contraindicaciones absolutas. Es necesaria la historia clínica y la exploración general como medida previa. Valoración de la capacidad funcional. Este análisis pretende medir la capacidad de la persona mayor para realizar las actividades cotidianas de modo independiente, mediante instrumentos de medida objetivos y sencillos que nos aportan datos útiles acerca de las necesidades de cuidados y permiten una comparación a lo largo del tiempo. También nos ayudan a determinar cuál es el nivel socioasistencial más adecuado para el sujeto de evaluación. En 1959, la OMS afirmó que la salud en el anciano como mejor se mide es en términos de función. Por función se entiende la capacidad de ejecutar, de manera autónoma, aquellas acciones más o menos complejas, que componen nuestro quehacer cotidiano en una manera deseada a nivel individual y social. El realizar la tarea más sencilla que nos podamos imaginar va a exigir unos mínimos de capacidad física, cognitiva y emotiva, así como un entorno y unos recursos sociales que lo permitan. Cuando cualquiera de estos componentes fallan, el realizar la tarea se convertirá en algo difícil o imposible: se habrá alterado la capacidad funcional, es decir, la persona deja de ser autónoma. El incluir la capacidad funcional en el concepto calidad de vida, no sólo amplía la concepción tradicional de salud, sino que añade nuevos objetivos terapéuticos y servicios a los tradicionales. Se ha escogido la función como indicador de salud y se afirma que un anciano es saludable en la medida en que sea capaz de funcionar en un contexto dado. Medir la salud en términos de capacidad funcional proporciona ventajas, entre ellas la de permitir una razonable planificación de los servicios de salud a partir del conocimiento de necesidades de esta población. La pérdida de capacidad funcional no debe correlacionarse con la vejez, si bien a medida que aumenta la edad, la dependencia para la realización de AVD es mayor. Por limitaciones funcionales se entienden, según ALARCÓN, las mermas que se producen en el rendimiento en tareas que se utiliza habitualmente, como levantarse de la silla, caminar, mantener equilibrio o subir escaleras. Por último, discapacidad sería la situación en la que no es posible realizar sin dificultad determinadas acciones cotidianas. Para efectuar esta evaluación podemos clasificar las actividades de la vida diaria (AVD) en tres grupos fundamentales: básicas, instrumentales y avanzadas. A la hora de evaluar la dificultad o imposibilidad de llevar a cabo este tipo de actividades, es preciso tener en cuenta una serie de cuestiones que contribuyen a la fiabilidad de los resultados: C. Ortigosa Tema 7.- Evolución Geriátrica Integral. Pág.- 59 a) Fuente de información. Gran parte de los sujetos no son capaces de proporcionar información fiable acerca de su estado funcional. Debemos recurrir a sus allegados. b) Rendimiento o capacidad. Cuando preguntamos si una persona hace o no una tarea, estamos valorando el rendimiento. Si se pregunta si puede hacer esa misma tarea, estamos indagando por la capacidad. Y al medir rendimiento estamos midiendo simultáneamente otras cuestiones, como motivación o entorno, que lo hacen conceptualmente diferente. c) Nivel de instrucciones. En ocasiones, algo que puede parecer demasiado obvio puede alterar notablemente los resultados, sobre todo en su faceta de comparabilidad. Por ello, resulta indispensable establecer estricta y concretamente a qué se refiere cada actividad, cuáles son, de forma definida sus componentes, y cuáles son sus referentes al hablar de ayuda. Por ejemplo, al hablar del baño, es importante explicitar si incluye el lavado del cabello, de la espalda, o entrar y salir del baño, si es precisa la ayuda técnica o humana, y si se precisan una o más personas.. d) Discapacidad o dependencia. Al interrogar acerca de la dificultad o imposibilidad para realizar actividades, nos acercamos al concepto de discapacidad. Sin embargo, si preguntamos si necesita o recibe ayuda, estamos valorando dependencia. Son conceptos relacionados, pero no superponibles. Dentro del concepto de dependencia es preciso diferenciar entre recibir ayuda y necesitar ayuda. e) Inclusión de la supervisión. Cuando se plantean las necesidades de ayuda o la dificultad en las tareas, no siempre se tiene en cuenta la necesidad de supervisión. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Las actividades de la vida diaria constituyen el nivel más bajo de funcionamiento y son consideradas como aquéllas imprescindibles para sobrevivir. Hacen referencia a las que permiten al sujeto ser independiente en su domicilio, es decir, a comer, vestirse, asearse, trasladarse o mantener el control de esfínteres. Pueden utilizarse diversas escalas; las más conocidas son: Escala de la Cruz Roja. Evalúa movilidad y el control de esfínteres y, de forma genérica, la capacidad de autocuidado. Es sencilla de usar y clasifica a los pacientes en 6 estadios que van desde 0 (independencia) a 5 (totalmente dependiente). Índice de KATZ. Evalúa seis actividades básicas: baño, vestido, uso del WC, movilización, continencia y alimentación. No puntúa, sino que jerarquiza en categorías, según la secuencia de pérdidas y recuperación de dichas capacidades. Los pacientes pueden clasificarse en siete grupos desde la A (máxima independencia) a la G (máxima dependencia). Sus problemas fundamentales son la alta tasa de discrepancias interobservador y el escaso peso que se otorga a las tareas dependientes de las extremidades inferiores. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD). Las actividades instrumentales de la vida diaria son aquellas que se han de desarrollar para llevar a cabo una vida independiente en la comunidad. Es decir, miden la adaptación al entorno. Nos permiten detectar el deterioro en pacientes que aún no se han enclaustrado en su domicilio, el problema en sus primeras fases. La escala más conocida es la de LAWTON que consta de ocho parámetros. Uso del teléfono, realización de la compra, preparación de la comida, cuidado de la casa, lavado de la ropa, utilización de medios de transporte, manejo de medicación y de asuntos económicos. La puntuación de máxima independencia es de 8 y la de máxima dependencia es de 0 puntos. Las escalas para evaluar las AIVD pueden resultar difíciles de aplicar en determinados entornos y estar condicionadas por factores como el género. Su máxima utilidad es para pacientes que viven en su domicilio. Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). Permiten una detección muy precoz del deterioro, ya que se trata de analizar situaciones que permiten desarrollar un rol social, como son las aficiones, acudir a actos religiosos, asistir a reuniones de la comunidad de vecinos…. Este tipo de actividades, que exigen un amplio rango de funcionamiento, son a priori, de las más interesantes por cuanto su abandono puede suponer el inicio del declive funcional. Educación de Personas mayores Pág.- 60 El inconveniente es que están muy influenciadas por cuestiones culturales, hábitos de vida y niveles económicos. Por ello se hace muy difícil construir cuestionarios que las recojan de una manera válida y fiable y, en la práctica, raras veces se miden. Valoración del funcionamiento mental. Este punto es muy importante en la persona mayor debido, por una parte, a su gran relación con las otras tres dimensiones de valoración y, por otra, a la gran frecuencia de trastornos mentales durante la fase vital de envejecimiento. Los trastornos mentales que más frecuentemente se encuentran en los últimos años son: demencias, dellirium y el decline en las capacidades cognitivas. También son frecuentes los desordenes de tipo funcional tales como depresión, ansiedad y trastornos en la percepción (paranoia, alucinaciones…). Para diagnosticar el estado mental se utiliza la evaluación neuropsicológica que dispone de métodos directos e indirectos de valoración. Métodos directos son los realizados directamente al paciente mediante la historia clínica, la observación del comportamiento, exploración física y neurológica, la aplicación de cuestionarios y la realización de pruebas complementarias. Métodos indirectos son los efectuados al familiar o cuidador del paciente. Valoración cognitiva. La función cognitiva de un individuo es el resultado del funcionamiento global de sus diferentes áreas intelectuales, incluyendo el pensamiento, la memoria, la percepción, la comunicación, la orientación, el cálculo, la comprensión y la resolución de problemas. El objetivo de la valoración cognitiva es identificar la presencia de un deterioro cognitivo que pueda afectar a la capacidad de autonomía del anciano y establecer estrategias de cuidados lo más precozmente posible. Los trastornos sensoriales como la hipoacusia, la falta de colaboración de algunos pacientes o la pérdida de la agudeza visual pueden contribuir a que surjan situaciones muy difíciles de evaluar. Instrumentos o escalas para la valoración cognitiva. Se dispone de dos niveles de evaluación cognitiva según su extensión y dificultad: evaluación breve o de cribado cognitivo y evaluación extensa o completa. La evaluación breve puede ser realizada por cualquier profesional de la salud mínimamente entrenado y con conocimientos de cómo se realizan las distintas preguntas, qué miden y cómo se puntúan. Determinan la existencia o ausencia de un déficit cognitivo en el paciente, pero no permiten interpretar las funciones alteradas o el grado de disfunción. Las escalas de mayor brevedad son: el Test Mental Abreviado de HODKINSON (1972), el Cuestionario del Estado Mental (MSQ) de KAHN (1960), el Cuestionario Portátil Corto del Estado Mental (SPMSQ) de PFEIFFER (1975) y el Mini-Mental State Examinatión (MMSE) de FOLSTEIN. Estos instrumentos son de muy similar construcción y constan cada uno de diez preguntas sobre orientación, memoria y cálculo sencillo. Valoración del funcionamiento afectivo. La frecuencia de la depresión en la persona mayor es variable según el contexto en el que nos encontramos; si bien, en todos ellos constituye un importante problema de salud. Es difícil determinar con exactitud la frecuencia de la depresión, ya que los estudios realizados sobre este tema emplean poblaciones diferentes, instrumentos y métodos de detección distintos, criterios de definición de caso distintos, etc. Todo ello ha conducido a la descripción de tasas de frecuencia muy variables. Se ha demostrado que la depresión se asocia a una mayor morbi-mortalidad, actúa negativamente sobre la situación funcional, nutricional y social del mayor, así como en los resultados de la terapia rehabilitadora y dificulta el alta de los pacientes ingresados en camas hospitalarias. El objetivo de la valoración afectiva es identificar y cuantificar posibles trastornos en esta área que afecten o puedan afectar a su capacidad de autonomía. La detección de depresión y ansiedad puede resultar difícil por muy diversos motivos. Por un lado, las personas mayores tienden a negar sentimientos de depresión o ansiedad, bien por intentar mostrar una apariencia de bienestar y autosuficiencia o por no ser conscientes de su existencia y, por otro, la depresión y la ansiedad son un ejemplo claro de la presentación atípica de la enfermedad en la vejez. Así, ambos trastornos se manifiestan con frecuencia en forma de quejas somáticas, a la C. Ortigosa Tema 7.- Evolución Geriátrica Integral. Pág.- 61 vez que diferentes trastornos físicos pueden expresarse en forma de ansiedad o depresión. Además los trastornos afectivos pueden tener su origen en los diferentes fármacos que consuma el anciano. La valoración de la esfera afectiva en el anciano debería incluir el estudio de diferentes rasgos emocionales, tanto positivos, como negativos, aunque por lo general queda restringida al estudio de la depresión y de la ansiedad, dada la frecuencia y relevancia en el paciente geriátrico. La escala más utilizada en la valoración de la función afectiva es la Escala de depresión geriátrica (GDS) de YESAVAGE. Específicamente diseñada para detectar la depresión en el mayor, es también válida y fiable para pacientes sin deterioro cognitivo. Su versión reducida, que consta de 15 items, es la más empleada y se utiliza con el objetivo de discriminar a las personas mayores deprimidas de las no deprimidas, aunque pierde utilidad en pacientes con deterioro cognitivo. Valoración del funcionamiento social. Para la elaboración de una estrategia de cuidados a largo plazo de las personas mayores resulta imprescindible incluir en el proceso de valoración geriátrica integral, la del entorno social. Su objetivo es estudiar la relación entre la persona mayor y su entorno, así como identificar si los recursos se están utilizando de manera óptima. Este tipo de valoración es de aplicación reciente y presenta problemas a la hora de efectuarla, ya que no existe acuerdo acerca de cuáles y cuántos parámetros se han de medir; el problemas es que el número de variables a tener en cuenta podría ser muy alto. Sin embargo, según TORRES y MARCOS, a efectos prácticos podríamos identificar tres áreas básicas que serían: las relaciones con la familia y amigos, la adaptación y satisfacción vital y las características del entorno al que pertenece. Por tanto, se deberían determinar los siguientes aspectos: Núcleo familiar, identificando al cuidador si lo hubiere. Características y estado de la vivienda, incluyendo barreras arquitectónicas. Apoyo social, tanto formal como informal. Situación económica. El entramado social del anciano puede verse dramáticamente reducido, por lo que se debe considerar la existencia o no de redes sociales de apoyo. Debemos identificar la existencia de relaciones familiares vecinales y de amistad, así como la presencia o no de un cuidador primario (estudiando su nivel sociocultural, económico, disponibilidad de tiempo, vínculos, estabilidad emocional,…) La sistemática seguida para llevar a cabo la valoración social es variable; si bien, en la mayoría de los casos la técnica utilizada es la entrevista semiestructurada realizada al paciente y/o su familia. En los últimos años, se han desarrollado varias escalas de valoración social como la escala de recursos sociales (OARS) o la de valoración socio-familiar de Gijón, que resulta útil para la detección tanto del riesgo social como de la problemática social ya establecida. Recoge brevemente los aspectos sociales principales que conviene considerar en la evaluación integral de los ancianos. Educación de Personas mayores Glosario. Pág.- 63 GLOSARIO. Actividades básicas de la vida diaria (ABVD).- Constituyen el primer nivel de funcionamiento de la persona y son aquéllas esenciales para el autocuidado: asearse, bañarse, vestirse, comer, moverse, usar el WC, etc. Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).- Implican un nivel más complejo y son necesarias para vivir de forma independiente. Indican la adaptación de la persona a su medio ambiente, como escribir, leer, cocinar, comprar, usar el teléfono, controlar el dinero, utilizar el transporte, etc. Actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD).- Las que permiten desarrollar un rol social, como son las aficiones, acudir a actos sociales, asistir a reuniones de la comunidad de vecinos, permiten una detección muy precoz del deterioro. Afasia.- Trastorno del lenguaje que afecta a la expresión y a la comprensión del mismo, después de que haya sido adquirido, debido a lesiones en el área del sistema nervioso central destinadas a su elaboración. Agnosia.- Incapacidad parcial o total para reconocer objetos, personas y otros estímulos sensoriales, a causa de la imposibilidad de transformar las sensaciones simples en percepciones propiamente dichas. Alexitimia.- Constricción en el funcionamiento emocional, fundamentalmente caracterizada por la dificultad para poder identificar, expresar y describir las emociones y sentimientos propios. Se ha asociado con pacientes de diferentes psicopatologías o a problemas físicos de causa orgánica. Algia.- Dolor. Experiencia sensorial y emocional desagradable que se asocia a un daño presente o potencial de muy diversa índole, causa y localización, que permite al organismo responder ante dicho daño. Se trata de una experiencia multisensorial, con un marcado carácter subjetivo. Cabe diferenciar el dolor agudo y el dolor crónico. Anhedonia.- Estado caracterizado por la incapacidad para experimentar sensaciones placenteras con estímulos que, de forma natural, se debían provocar. Se ha vinculado a una ausencia de resonancia en los centros del placer ubicados en ele sistema límbico. La anhedonia es causa de intensa inestabilidad psicológica, por el deseo del individuo de volver a experimentar la sensación placentera. Ansiedad.- Estado de ánimo caracterizado por agitación, inquietud, angustia y desesperación permanentes y desproporcionadas, en relación con el hecho que se reconoce conscientemente como motivo de la preocupación. Apatía.- Trastorno de la afectividad que se caracteriza por la impasibilidad, la falta de vigor, la indiferencia o la actitud negativa frente al entorno del propio sujeto, que trae consigo una alteración en la capacidad de concentración y de expresión afectiva por parte del individuo frente a toda una serie de estímulos externos e internos. Astenia.- Síntoma multidimensional relacionado con sensaciones de decaimiento, fatiga y cansancio. Desde esta perspectiva multidimensional, se pueden considerar diversos aspectos y manifestaciones físicas, afectivas y cognitivas. Aunque lo más frecuente es el agotamiento físico, también reduce el funcionamiento psicológico y el social, produciendo una tensión importante entre la persona y su entorno. De hecho, en ocasiones, puede afectar a la calidad de vida más que el dolor, por su efecto sobre el ajuste psicosocial del sujeto. Disforia.- Distorsión o anomalía del ánimo, caracterizada por cambios repentinos con prevalencia de sentimientos de tristeza, angustia, malestar, melancolía, pesimismo e insustancialidad. Se desconoce la relación existente entre el estado de ánimo disfórico persistente e intenso y el afecto disfórico continuo que se observa en la depresión mayor y en otras psicopatologías. Distimia.- Trastorno de personalidad que muestra la sintomatología característica de la depresión de forma crónica, pero con una intensidad atenuada. El estado de ánimo moderadamente deprimido ocupará la mayor parte del tiempo de la persona, lo cual le llevará a una considerable discapacidad y disfunción social. Con frecuencia, la distimia se complica a causa de episodios depresivos mayores superpuestos. Euforia.- Sensación de bienestar y optimismo anómala o morbosa. Técnicamente, la euforia describe un estado de ánimo patológico. Metamemoria.- Conocimiento sobre la memoria y su funcionamiento general como la autoconciencia de lo que sabemos, nuestras quejas de memoria y el control para resolver situaciones de memorial Resiliencia.- Capacidad global de la persona para mantener un funcionamiento efectivo frente a las adversidades del entorno o para recuperarlo en esas condiciones. Educación de Personas mayores
