1. epidemiologia - Aula-MIR

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFALICOS
1. EPIDEMIOLOGIA
3ª causa de muerte en general
1ª Cardio-Vascular
2ª Neoplasias
3ª TCE
1ª causa de muerte e incapacidad en <45 años en países desarrollados.
1ª causa de epilepsia 18-35 años
1ª causa de pérdida aguda de consciencia



Varón 3: Mujer 1
Mayor incidencia 15-25 años, con dos picos en la infancia y >65 años
Causa más frecuente: accidente de tráfico, seguidos de caídas
2. CLASIFICACIÓN
Según la escala de coma de Glasgow (GCS) se clasifican en leves (GCS 14-15),
moderados (GCS 9-13) y graves (GCS <9)
3. CLÍNICA
1º EXPLORACION GENERAL
Siempre previa a la exploracion neurologica (importante descartar lesiones
asociadas a otros niveles, incluyendo el traumatismo raquimedular cervical)
La primera actitud siempre es la Estabilizacion Cardiopulmonar
2º
-
EXPLORACION NEUROLOGICA
Escala de Glasgow
Examen de Pupilas
Reflejos oculocefálico y corneal
Patrón respiratorio
Búsqueda de signos de focalidad neurológica
A) FRACTURAS
(Se habla de TCE cerrado cuando no hay solución de continuidad en la
duramadre y de abierto cuando sí la hay)
DE LA BASE CRANEAL:
o Suelen localizarse en el peñasco y en el esfenoides Se acompañan
frecuentemente de hemotimpano, hematoma mastoideo o
periorbitario.
o Diagnóstico por TAC con ventana ósea. Pueden pasar
desapercibidas y sospecharse por un nivel hidroaéreo en senos
paranasales o por neumoencéfalo
o La mayoria no se complican, pero puede aparecer:
 Fistula de LCR
 Infecciones: meningitis (neumococo), absceso, empiema
subdural, tromboflebitis de senos, laberintitis
 Lesión de pares craneales: VII, VIII, I
 Fistula carótido cavernosa (exoftalmos pulsátil y quemosis
conjuntival con afectación de ppcc III, IV, VI, V1 y V2)
 Neumocéfalo a tensión
SIGNOS DE FRACTURA DE LA BASE DEL CRANEO
Hematoma retroauricular: Signo de Battle
Aparecen a los dias del TCE
Hematoma periorbitario: Ojo de Mapache
Sin interes en la exploracion inicial
Oto- o Rinolicuorrea: Importante para posteriores meningitis de repeticion (por
Neumococo)
DE LA BÓVEDA CRANEAL:
o Las fracturas lineales no dan sintomas por si mismas, pero presentan
más riesgo de asociar lesión intracraneal subyacente (2/3)
o Las fracturas-hundimiento son las que más complicaciones asocian y
las de mayor mortalidad.
MIR 95-98, 107 MIR 99-05, 13 MIR 99-05, 14
MIR 2008, 64
MIR 2009, 234
B) LESIONES INTRACRANEALES
1. CONMOCIÓN CEREBRAL
Breve alteración de la consciencia (confusión, amnesia, pérdida de conciencia )
provocada por un traumatismo cerrado sin lesión cerebral macro o microscópica
2. HEMATOMA EPIDURAL


Entre Duramadre y Hueso
 Localizacion mas frecuente: convexidad temporal lateral
Causa:
 Rotura de la Arteria Meningea media en 75% casos.

Son más raros en ancianos por la más firme adherencia de la dura al
cráneo.

CLINICA
 Inicialmente deterioro brusco del nivel de consciencia
 Despues lo recuperan  Intervalo Lúcido
 Posteriormente presentan
 Midriasis homolateral,
 Signos de focalidad neurológica (hemiparesia
contralateral a la midriasis)
 Y progresivamente nuevo deterioro de la conciencia
Hematoma epidural temporal derecho

DIAGNOSTICO
 TAC: Imagen extraaxial hiperdensa biconvexa
 Sospecha: Paciente con fractura de cráneo lineal + Alteracion
neurológica progresiva
MIR 99-05, 61

TRATAMIENTO
Craneotomia + drenaje urgente
MIR 95-98, 22
MIR 95-98, 69
LA PREGUNTA: MIR 99-05, 24
3. HEMATOMA SUBDURAL
MIR 95-98, 118
MIR 99-05, 24
AGUDO
 Dos mecanismos:
 Rotura de venas puente de la superficie cerebral por aceleracióndesaceleración
 Sangrado alrededor de una laceración parenquimatosa frontal o
temporal: traduce lesión cerebral grave subyacente
 Localizacion más extensa (hemisférica)
 Clínica similar al hematoma epidural, pero es menos frecuente el intervalo
lúcido.
 Traduce lesión por impacto directo más grave que el hematoma epidural, y es
por tanto mucho más letal (50%)
 TAC: Imagen concavo-convexa extraaxial hiperdensa
 Tratamiento: craneotomía y drenaje urgente
CRONICO
 Más frecuente.
 Suelen ser pacientes ancianos, alcoholicos o en tratamiento antiagreganteanticoagulante.
 Se presenta tras traumas leves, triviales. Inicialmente se trata de un hematoma
subdural agudo que provoca una respuesta inflamatoria con formación de
membranas en torno al hematoma y licuefacción del coágulo: líquido oscuro
en “aceite de motor”
 Clinica.
 Diferida tras semanas o pocos meses
 Cefalea, letargia, agitación-desorientacion
 Pueden tener focalidad neurologica (afasia en los del hemisferio
dominante)
 TAC: imagen concavo-convexa extraaxial hipodensa.
 Tratamiento: Procedimientos percutáneos (“twist drill”) o doble trépano y
drenaje. Pueden recidivar.
4. HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA POSTRAUMÁTICA
5. CONTUSIÓN HEMORRÁGICA
o Hematoma intraparenquimatoso postraumático
o Ocurre en áreas donde la desaceleración brusca provoca el impacto
del cerebro sobre las prominencias óseas (temporal, frontal, occipital
) por golpe o contragolpe
o TAC: áreas hiperdensas
o Tratamiento: pueden requerir evacuación quirúrgica si provocan
herniación
-
6. LESIÓN AXONAL DIFUSA
- Sección axonal en el momento del impacto.
- Son típicas las lesiones en el cuerpo calloso y la región
dorsolateral de la protuberancia.
- Puede conducir a coma persistente y estado vegetativo
- La TC evidencia las lesiones que contienen sangre (normalmente
en cuerpo calloso). RM en secuencia gradiente de eco evidencia
lesiones no visibles en el TC
MIR 2006, 64
4. COMPLICACIONES
1. LESIONES SECUNDARIAS
 Por hipoxia, isquemia o edema cerebral
2. COMPLICACIONES TARDÍAS
o Epilepsia postraumática: mayor incidencia en traumas penetrantes
o Hidrocefalia comunicante
o Síndrome postraumático
MIR 95-98, 71
MIR 99-05, 12
5. DIAGNÓSTICO
o TC craneal si GCS ≤14 y si GCS=15 cuando existan :
 Trastornos de la coagulación
 Pérdida de consciencia o amnesia postraumática
 Cefalea, nauseas, vómitos o síndrome vestibular
 Alcoholismo o demencia
6. TRATAMIENTO
LEVES:
Si no se objetiva lesión en el TC: Observacion domiciliaria 24 horas.
MODERADAS-GRAVES:
A.
B.
C.
D.
E.
Mantener vía aérea permeable y control de la columna cervical
Oxigenación y ventilación adecuada
Control de hemorragia externa
Evaluación del estado neurológico
Investigar otras lesiones traumáticas
o Se practicará intubación orotraqueal si GCS<9, o si
o Independientemente del nivel de consciencia existe dificultad
respiratoria, TA sistólica <90 mmHg, Sat O2 <95%, pCO2 >45 mmHg,
lesiones graves del macizo facial o si se requiere cirugía inmediata
o Los hallazgos del TC decidirán la necesidad de una intervención
neuroquirúrgica inmediata. En general se aconseja la evacuación de:
 Colecciones >25 cc
 Que desplazan la línea media ≥ 5 mm o borren las cisternas
de la base del cráneo
 Sean accesibles
o Si una lesión traumática no se considera inicialmente quirúrgica
puede requerir la monitorización de la presión intracraneal para el
control de ésta (médico, o si éste fracasa → →quirúrgico)