Reacciones adversas a drogas (RAD)

MANIFESTACIONES ORALES DE REACCIONES ADVERSAS A DROGAS
Maco y Parranda
Definición
•OMS 1972: Cualquier efecto nocivo y no intencionado que ocurre con dosis empleadas
en el ser humano por profilaxis, diagnóstico o tratamiento.
•Edwards y Aronson, 2000: Reacción apreciable como peligrosa o no placentera
resultante de una intervención relacionada al uso de producto médico, que advierte
sobre su futura administración y futuro tratamiento, ya sea para alterar su dosis, o retirar
el producto.
Importancia de RAD
-
Se considera que 5% de admisiones a hospital en Inglaterra son por RAD
10-20% de pctes ambulatorios tienen algunas lesiones
Pacientes que toman de 2 a 5 drogas tienen mas riesgo de desarrollar RAD, casi
50% de posibilidad, algunos pueden incluso morir (0,1%)
Causa de muerte en 0,1%
Afecta calidad de vida: por ejemplo pacientes con alteraciones cardiovasculares
presentan xerostomía
Ocasiona perdida de confianza con DR
Aumenta costos de atención
Causa temor en muchos pctes: piensan que si se toman una droga se va a
producir otra alteración, por ejemplo caída del pelo!
Puede simular enfermedad, y uno puede realizar una investigación innecesaria
Tipos de RAD
Tipo A: predecibles, son dependientes de las dosis, se sabe que pueden ocurrir
- Reacción tóxica
- Interacción de drogas
Tipo B: impredecibles, dosis independiente
- Reacción idiosincrásica
- Intolerancia a drogas
- Hipersensibilidad
- Anafilactoide ó seudoalérgica
Clasificación de RAD
Pueden ocurrir a cualquiera:
- Sobredosis: reacción tóxica relacionada con dosis excesiva o alteración en
excreción, o ambas. Muchas se producen por que el paciente no entiende la
indicación que se da en la receta
- Efecto colateral: efecto farmacológico indeseable a la dosis recomendada
- Interacción: acción de una droga sobre la efectividad o toxicidad de otra, por
ejemplo al mezclar antimicóticos con antihipertensivos podemos tener una reacción
toxica
Pueden ocurrir en sujetos susceptibles:
- Hay pacientes a los que les colocamos una amalgama, la reacción esperable es
que no pase nada, sin embargo hay personas que desarrollan una alergia
- Intolerancia: bajo umbral a la acción farmacológica normal de una droga
- Idiosincrasia: reacción cualitativa anormal determinada genéticamente
relacionada con deficiencia metabólica o enzimática. Ej hay personas que se toman
un cloranfenicol y desarrollan una anemia aplasica (falla genética)
- Alergia: mediada por Ac (tipo I) o linfocitos (tipo IV), son específicas, es decir,
tienen memoria
- Seudoalergia: manifestación clínica idiopática a alergia, por liberación de
histamina, pero sin especificidad inmunológica, por ejemplo la picadura de abeja
Esto de los problemas genéticos se ha estudiado mucho últimamente, se sabe que estos
sujetos nacen con un déficit de enzimas relacionadas con el metabolismo de ciertas
drogas. La mayoría de las enzimas que metabolizan las drogas están en el citocromo
P450. Alteraciones en el metabolismo de la droga pueden producir efectos adversos o
puede ser que la droga que administremos no tenga efecto farmacologico
Variación étnica en enzimas de Citocromo P450
Enzima ausente
Blancos
Asiáticos
CYP2D6
CYP2C19
CYP2C9
7
3
< 1
1
12-22
<1
Afro
americanos
8
4-7
<1
Enzimas Citocromo P450 comprometidas en metabolismo de drogas cardiovasculares
Droga
Inh ACE
Anticoagulantes
Bloq Canal Na
Bloq Beta Adre.
Bloq canal Ca
.
Inh agreg. plaq
CYP1A2
CYP2C9
CYP2C19
CYP2D6
Captopril
Warfarina Warfarina Warfarina Warfarina
Lidocaína Lidocaína
Fenitoína
Lidocaína
Propanolol
Propanolol Propanolol
Verapamil Verapamil Verapamil Nifedipino
CYP3A4
Enalapril
Warfarina
Lidocaína
Nifedipino
Verapamil
Aspirina
Origen de la Susceptibilidad Variable en RAD
Hay pacientes que tienen fallas genéticas, por ejemplo aquellos que cuando les ponemos
anestesia comienzan con un alza de temperatura que puede llagar a 40 o 42 grados, eso
se llama hipertermia maligna. Ya vimos los que tiene polimorfismo de las enzimas que
metabolizan drogas.
En las edades extremas también debemos tener cuidado, sobre todo con lo que respecta
a la dosis. En cuanto al género se sabe que hay diferencias en cuanto al metabolismo de
drogas, por ejemplo la misma dosis de alcohol tiene diferentes efectos en hombres que
en mujeres.
En el embarazo no se utiliza casi ningún fármaco.
En pacientes en los que sospechemos alguna alteración, pedir un perfil bioquímico, para
descartar patologías relacionadas con la metabolización de fármacos
Origen
Ejemplo
Genético
Porfiria
Hipertermia maligna
Polimorfismo a CYP
Neonatos
Ancianos
Edad
Genero
Intoxicación por OH
Inhibidores de ACE
Fisiología
Alterada
Buscar anomalías
Ajustar dosis
Dosis diferentes en H y M
Embarazo
Fact exógenos
Enfermedad
Implicancia
Interacciones de drogas
Insuficiencia renal / hepática
Evitar
Alterar dosis
Perfil bioquímico, evitar drogas
O reducir dosis
Alteraciones en mucosa oral y piel por exposición a drogas cardiovasculares
Piel
Piel y mucosa
Mucosa
Eczematosa
Acneiforme
Eritema nodoso
Fotosensibilidad
Psoriasis
Purpura
Vasculitis
Urticaria
Angioedema
Necrolisis tóxica epid.
Eritema multiforme
Reac fija a droga
Reacc liquenoide
Pénfigo/ penfigoide
Stevens-Johnson
Afta
Úlceras
Boca seca
Hip gingival
Alt del gusto
Fotosensibilidad ocurre con las tetraciclinas.
Angioedema: Hinchazón brusca y repentina, sobre todo en tejidos muy laxos como
parpados y labios.
Necrolisis: lesión ampollosa, al igual que el eritema multiforme, pero la necrolisis es
mas grave.
La reacción fija a droga se refiere a que cada vez que el paciente se toma una droga le
aparece una lesión en la misma zona del cuerpo y con el mismo aspecto
Stevens Jonson es una forma mas grave de eritema multiforme.
Alteraciones cutáneas a drogas
Manifestación Ejemplos
Prurito, urticaria o angioedema Mayoría de drogas
Dermatitis por contacto Antibióticos
Fotodermatitis  Sulfas, griseofulvina, TTC
Erupción fija a droga  Metronidazol, penicilina, piroxicam, tenoxicam
Necrolisis tóxica epid. Sulfas, fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, alopurinol. En
este caso son interacciones entre las drogas que llevan a la necrolisis.
Interacción de drogas con tratamiento dental:
- Pueden complicar tratamiento dental, es lo que pasa con los antihipertensivos, que
producen sequedad bucal y de esta manera complican el tratamiento que le estamos
dando al paciente
- Drogas pueden reaccionar con alguna que usted administre: por ejemplo la
rifampicina puede disminuir la efectividad de anticonceptivos orales,
afortunadamente no es un antibiótico que se use en odontología
- Drogas pueden ser causa de lesión bucal, sobre todo de reacciones tipo liquenoides
Drogas y sus efectos odontológicos
Antibióticos
- Sobre infección (candidiasis), al disminuir las bacterias proliferan los hongos,
esto es lo que ocurre con el cloranfenicol
- Alergia (penicilina)  produce lesiones tipo ulceras
- Tinción dentaria (TTC), es una tinción permanente
Anticoagulantes
- Hemorragia postoperatoria, como la aspirina por ej
Antihipertensivos (bloq de canal Ca)
- Hiperplasia gingival, como el nifedipino
Fenitoína o dilantina sodica (antiepiléptico)
- Hiperplasia gingival
Aspirina
- Hemorragia
- S. Reye
AINES
- Reacción liquenoide
Hipnóticos y sedantes
- Potencia anestésico gral
- Boca seca
Barbitúricos
- Riesgo de eritema multiforme lesiones ulcerativas extensas en la mucosa y a
veces tb en la piel
Tranquilizantes (fenotiazinas, Antisicóticos)
- Boca seca
- Temblor parkinsoniano
- Pigmentación de la mucosa
- Disquinesia tardía (mov involunt.)
Antidepresivos e Inhibidores de MAO
- Boca seca
Insulina
- Riesgo de Shock hipoglicémico
Antihistamínicos
- Boca seca
- Somnolencia
- Potencia a sedantes
Corticoides
- Infección post-operatorio
- Riesgo de colapso circulatorio
- En estos pacientes preguntar hace cuanto tiempo lo usan!, en pacientes que lo
usan por varios meses veremos las reacciones anteriores y además podemos
encontrar osteoporosis.
Otros inmunosupresores
- Ulcera oral (metotrexato)
- Infección oportunista, por hongos
- Línea gris gingival en el maxilar por vestibular (cisplatino)
- Dolor maxilar y debilidad musc faciales (vincristina)
- Hiperplasia gingival (ciclosporina)
Medicamentos que causan lesiones liquenoides
Las lesiones liquenoides se confunden fácilmente con liquen plano que recordemos es
una lesión que se asocia fuertemente con estrés. Para hacer el diagnostico diferencial es
importante preguntar al paciente si esta tomando alguna de las siguientes drogas, en
caso de hacerlo preguntar al medico tratante si es posible suprimir la droga, por
supuesto que si la lesión oral no ocasiona molestias es innecesaria la interconsulta. Para
el tratamiento de estas lesiones se utilizan corticoides, claro que si el paciente no
suprime la droga causante la lesión no mejorara nunca, en caso de que sea un paciente
con depresión que tome litio, o que tenga neuralgia y consuma carbamazepina y no
puede dejar de tomarlas, lo lógico es no dar tratamiento de corticoides
-
Anfoterecina B
Bismuto
Arsenicales
Captopril
Carbamezapina
Cloroquina
Dapsona
-
Sales de Oro
Ketoconazol
Levamisol
Litio
Lorazepam
Mercurio / amalgama
Metildopa
Paladio
Propanolol
Quinidina
Sulfonilureas
Tetraciclina
Las reacciones de hipersensibilidad que se dan en la boca vimos que podían ser
tempranas o tardías, es decir mediadas por IgE o por linfocitos respectivamente, las de
tipo II y III (citotoxicas y complejos inmunes) no se ven comúnmente en la boca.
Una reacción liquenoide al microscopio se observa como una lesión de carácter
inflamatorio, infiltrado linfocitario, eosinófilos, lo que habla claramente de una reacción
alérgica, como sabemos no es común ver eosinófilos a nivel de la mucosa. Además
como característica de estas reacciones encontramos un infiltrado linfocitario
perivascular
Reacción liquenoide  es común ver que estas lesiones se producen al poner la
mucosa en contacto con amalgamas. La reacción se puede limitar a la zona en contacto
o extenderse un poco más o podrían ocasionarse lesiones en zonas sin contacto con la
AM, en la mayoria de los casos las lesions se encuentran en zona molar. A continuación
vemos un estudio realizado el 95, donde se muestra la distribución de estas lesions.
Tipo I: limitada a zona en contacto con Am (n: 111)  111 pctes.
Tipo II: en contacto y más allá (n: 83)
Tipo III: sin contacto con AM (n: 53)
La mayoría en zona molar y retromolar.
Bilaterales 102 pcts; lengua: borde: 77 les.,
Leng bilat.: 25 pcts. Encía 23 pctes (14%).
Henriksson et al: 1995: 22, 287. J Clin Periodontol
Reversibilidad de lesiones después de retirar AM
Colocación de AM
Mucosa sana
Queratosis
LP leve
LP atrófico / erosivo
Remoción de AM
* Estudio realizado en Suecia – Inglaterra  Östman, Anneroth, Skoglund:
Amalgam-associated oral lichenoid reactions. Oral Surg 1996; 81: 459.
I: 30 Pctes (61%) lesiones en contacto a amalgama
II: 19 Pctes (39%) en contacto y más allá de amalgama.
Removieron todas las Am en contacto con lesiones. Control entre 45-74 meses (x: 53m).
En paises de europa ya no se usan amalgamas no solo por lo de las lesions liquenoides sino
tb por lo de la contaminacion ambiental
Hipersensibilidad por contacto.
No es una reaccion tipica de la amalgama pero hay algunos pacientes que reaccionan
desarrollando lesions liquenoides, tb se ha observado como respuesta a restauraciones
que contiene niquel, o cromo - cobalto como es el caso de las bases metalicas, el metal
de los muñones de las coronas, etc.
- Reacción eccematosa (con enrojecimiento)en la zona de contacto con alergeno.
- Ej.: níquel, cromatos, aceleradores de polimerización.
- Hapteno: región con actividad inmunitaria en los agentes anteriores. Muy pequeños (1
kdal). Un hapteno es una particular de metal que por diversas rezones se desprende y
puede ir a la mucosa a causar reacciones de HS
*Patch test en 4000 pctes Kanerva et al. Am J Contact Dermat 2001; 12:83-87.
En este estudio se realizo la prueba del match test en pacientes europeos, para esto se
realiza una escoriación leve en la espalda y se colocan muestras de distintos materiales
dentales. De acuerdo a los resultados un porcentaje importante de los pacientes
desarrollo alergia al níquel, enchile debe ser de 5 a 10%. Recordemos que este metal se
encuentra en las todas las bases metálicas de este pais, el paladio esta presente en los
muñones, el cobalto tb esta en las bases.
Material
Níquel
Mercurio amoniatado
Oro
Ac. Benzoico
Paladio
Cobalto
Metacrilato (acrílico)
Positivo (%) de la población que reacciona
14,6
13
7,7
4,3
4,2
4,1
2,8
*Patch Test (Chile) a mat dentales n = 91 .Kolbach, Cifuentes, Concha, Martínez, 2002
Estudio que realizo el Dr. Martínez, en la católica para ver cuales eran las lesiones mas
prevalentes y cuales eran los metales que mas las producían. Lesiones clínicas bucales:
- Queilitis 24 %
- Úlceras 18%
- Leucoplasias 18%
- Eritema 16%
Positividad:
- Mercurio 21%
- Níquel 13%
Interacciones biológicas de aleaciones
- Adhesión bacteriana
- Toxicidad
- Efectos subtóxicos
- Alergia (HS I y IV)
Cuando veamos pacientes e la clínica es muy importante preguntar si tienen alergia al
níquel, si nunca se ha realizado el test, es posible detectarla clínicamente: miremos la
zona en contacto con la hebilla del reloj, o el hoyito del aro en la oreja, y si tenemos
mas confianza la zona donde se apoya el botón del pantalón. Si en estas zonas tienen
eritemas sospechemos de una posible alergia.
Estos materiales dentales en la boca, a medida que pasa el tiempo y están en contacto
con saliva y con bacterias comienzan a descomponerse, se liberan haptenos y se
desencadena la reacción. Por lo tanto aunque el paciente relate que hace 10 años que
tiene las amalgamas en la boca y nunca les paso nada, no podemos estar seguros que la
AM no es la responsable de la reacción, esto es lo q se llama alergia tardía. Otra
hipótesis que se maneja (aparte de la corrosion9 es que en pacientes de avanzada edad la
mucosa se atrofia, por lo tanto es mas fácil para los haptenos llegar a la submucosa y
producir la reacción de HS, especialmente tipo IV
-
-
Esta potencia sensibilizadora de hapteno (sustancia que se desprende de las
aleaciones) no puede ser predicha, no parece depender de su estructura química,
o puede ser por corrosion
DNCB (test de di nitrocloro benceno) sensibiliza a todos los individuos, y sirve
para comprobar funcionamiento de sistema inmune. No es una prueba muy util,
por que todos responden, lo optimo es evaluar a q materiales tiene alergia.
“Las aleaciones de cobalto-cromo-níquel han sustituído casi completamente a las
aleaciones de oro en la fabricación de dentaduras parciales...”, Craig et al, 1996.
En Chile: todas las bases metálicas en prótesis removibles tienen Ni
Reacciones a materiales dentales
-
Ulceras tipo aftas (menor, mayor)
Reacción liquenoide
Liquen plano
Eritema multiforme toda la boca ulcerada/ Sind Stev. John: boca + cuerpo
Glositis
Gingivitis descamativa  por ejemplo coronas con Pa
Reacción fija a droga
Problemas del Cirujano Dentista por tratamientos médicos o dependencia a drogas
-
Intento de hurto de recetarios
Intentos de manipular al Dentista para prescribir drogas, como tranquilizantes
Drogadictos: posibles portadores de VHB, VIH
Alcohólicos: posible injuria maxilofacial
Función hepática
Endocarditis, en usuario DIV
Abandono de salud bucal