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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011; VOL 6 (3): 197-201
Adolescentes con discapacidad psíquica:
Derechos en salud sexual y reproductiva
Dr. Jorge Varas Cortés
INTRODUCCIÓN
La enfermedad mental, congénita o adquirida, afecta
de diferentes maneras el desarrollo de las personas y
su integración a la sociedad. De especial relevancia
son los efectos que ésta puede tener sobre la
autonomía, aprendizaje, capacidad para establecer
relaciones afectivas y sociales sanas, ejercer la sexualidad, la relación en pareja, la maternidad y el
cuidado de los hijos con la responsabilidad que ellas
implican.
Todos los adolescentes con patologías crónicas o
discapacidad psíquica, deben incorporar conceptos
adecuados de sexualidad en su proceso de desarrollo desde la niñez a la adultez.
Es necesario reconocer el derecho de las personas con discapacidad psíquica a vivir su sexualidad
con libertad y responsabilidad, entregando los apoyos psicológicos y sociales que se requieran.
Los métodos anticonceptivos hormonales orales,
útiles además para el control de trastornos menstruales, constituyen una opción segura, en el manejo de
la salud reproductiva de adolescentes con necesidades especiales, manteniendo supervisión y control
profesional permanente.
CONSIDERACIONES
GENERALES
Muchas adolescentes con retraso mental leve a
moderado permanecen en sus casas y se educan en
clases especiales dentro del sistema escolar convencional, otras con trastornos severos permanecen en
instituciones y algunas de ellas son capacitadas en
diversas habilidades para que puedan funcionar
como integrantes productivos de la sociedad. Aspectos importantes para los padres y para quienes
cuidan a estas adolescentes, lo constituyen la higiene
y manejo de sus períodos menstruales, prevención
de embarazo no deseado, infecciones de transmisión
sexual y abuso sexual.
Sin embargo, sólo en los últimos años, la sociedad ha comenzado a reconocer que las personas con
discapacidad mental deben tener los mismos derechos que aquellas con inteligencia normal1,2.
La eugenesia o ciencia de mejoramiento de la
descendencia, mediante selección de los padres, se
puso en boga hacia finales del siglo XIX, realizando
esterilización obligatoria, en forma indiscriminada,
puesto que se pensaba que el retardo mental era
hereditario. Afortunadamente esta práctica se ha
desprestigiado, porque además de los graves inconvenientes de orden moral y jurídico, su eficacia
desde el punto de vista biológico es muy discutible3,4.
Los efectos de la discapacidad mental sobre las
personas, sumados a la estigmatización y marginación social, condicionan una mayor vulnerabilidad,
discriminación y abandono social. Por tales motivos,
la legislación internacional ha puesto énfasis en la
protección de los derechos y el acceso e igualdad de
oportunidades para estas personas.
Los Derechos Sexuales y Reproductivos, son
derechos básicos de las personas a acceder y obtener
información, servicios y apoyo necesarios, para
alcanzar una vida sana, libre y plena en el ámbito de
la Salud Sexual y Reproductiva, sin discriminación de
edad, género, estado civil, condición socioeconómi-
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ca, religión, y otros, sin verse expuestas a ningún
tipo de abuso o violencia sexual.
CONSIDERACIONES
ÉTICAS
La atención ginecológica de adolescentes con discapacidad psíquica, debe regirse por los principios
fundamentales que guían el actuar médico, como
son la veracidad, confidencialidad, lealtad profesional y respeto a la intimidad5.
La entrevista y el examen clínico de estas pacientes, en una etapa de sus vidas especialmente sensible, obliga a adoptar con mayor énfasis los principios
antes señalados, tendientes a respetar la dignidad
humana, definida como “la calidad o estado de ser
valorado y respetado”.
Médicos, padres y personas a cargo de ellas,
deben conocer las opciones anticonceptivas, normativas ministeriales y principios éticos para determinar
qué alternativa terapéutica es la más beneficiosa para
la paciente.
Desde el campo de la Bioética, se considera que
todo tratamiento debe integrar cuatro principios
fundamentales:
• No maleficencia: deber de no hacer daño.
• Justicia: acceso igual para todos.
• Beneficencia: producir beneficio y promover el
bien.
• Autonomía: capacidad de la persona para su
autodeterminación, Consentimiento Informado5.
Este último, probablemente constituye uno de los
aspectos más difíciles, por cuanto estas pacientes
tienen, por su discapacidad mental, impedimento
para ejercerlo en la mayoría de los casos.
La discapacidad intelectual, especialmente en
retrasos mentales moderados, graves y profundos,
que en ocasiones puede ir asociada a trastornos de
comportamiento, afecta a la competencia de la
persona para tomar decisiones.
Dependiendo del grado de afectación de estos
pacientes, se les aportará información adecuada a
su grado de madurez y estado psicológico y se
garantizará que su participación en la toma de
decisiones sea la máxima posible en función de sus
facultades.
No obstante, el consentimiento se recabará del
representante o, en su defecto, de las personas
vinculadas a él por razones familiares o de hecho y
en casos seleccionados al Comité de Ética de cada
centro asistencial.
SEXUALIDAD
Y DISCAPACIDAD PSÍQUICA
Las adolescentes con discapacidad mental tienen
menos conocimientos respecto a sexualidad. Este
tema es generalmente ignorado por la familia hasta
la llegada de la pubertad o la aparición de conducta
autoestimulante, limitándose a la preparación para la
menstruación.
La información sexual es limitada y se entrega a
las adolescentes, sólo si hacen preguntas específicas.
Este tipo de acercamiento resulta inapropiado, debido a que la mayoría de ellas tiene limitaciones en su
contacto verbal. Por tanto perciben la sexualidad
como algo que no merece ser discutido.
Disponen de menos oportunidades de contactos
con sus pares que las adolescentes normales, siendo
éste uno de los aspectos más importantes en el
desarrollo del conocimiento sexual y de actitudes en
este sentido.
Tienen además dificultad para identificar los
genitales y designar funciones del cuerpo, recurriendo a diminutivos y palabras familiares.
Debido en parte a una renuencia general a hablar
de embarazo, anticoncepción e infecciones de transmisión sexual, muestran una gran deficiencia de
conocimiento de estos temas, más que aquellos
relacionados con la menstruación.
Se han identificado problemas derivados de la
falta de educación sexual en adolescentes con
retraso mental, de parte de padres y educadores, que
tienden a infantilizar a la joven discapacitada, se
sienten incómodos o temen enfrentar el tema potenciando la dependencia y dejándola aislada y desprotegida con su desarrollo sexual.
No existe consenso entre padres, profesionales
de la salud y sociólogos, acerca de qué constituye
una educación sexual apropiada para ellas. La
mayoría piensa que es prioritario enseñar una respuesta sexual socialmente apropiada, en orden a
reducir el riesgo de abuso sexual. El material educativo debe ser presentado en lenguaje simple.
Al llegar la pubertad, la familia se preocupa
respecto a las posibles consecuencias de la sexualidad en general y de la procreación en particular,
atribuyéndole a la adolescente una falta de capacidad para tomar decisiones adecuadas en estos
aspectos.
La preocupación familiar incluye además al recién nacido, en términos de herencia de la discapacidad, así como quedar expuesto a una
responsabilidad insuficiente de sus padres para hacerse cargo de él, o convertirse en una carga
adicional para la familia.
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ADOLESCENTES
El desarrollo de la sexualidad en las personas con
discapacidad psíquica, no es diferente al de personas
sin discapacidad. Sin embargo, la expresión de la
conducta sexual es en general paralela al grado de
discapacidad mental.
Al igual que las demás adolescentes, son potencialmente fértiles y expresan deseos sexuales y
proyectos de maternidad.
Estas personas también se benefician de la educación sexual, la cual potencia el desarrollo de conductas sexuales sanas y responsables.
La negación y falta de apoyo social para la
educación y desarrollo de la sexualidad de niñas y
adolescentes con discapacidad psíquica, puede favorecer conductas sexuales inapropiadas.
Rasgos de dependencia o respeto excesivo por la
autoridad aumentan el riesgo de abuso sexual. No se
ha demostrado que estas personas sean promiscuas.
Es necesario reafirmar el derecho de las personas
con discapacidad psíquica, a vivir su sexualidad con
libertad y responsabilidad, brindando los apoyos
psicosociales que se requieran.
CONSULTA
GINECOLÓGICA
Los motivos de consulta más frecuentes se relacionan
con el período menstrual y su higiene, síndrome
premenstrual, anticoncepción, abuso sexual3,6.
La historia menstrual es importante en la evaluación de todas las adolescentes y de manera especial
en aquellas con discapacidad psíquica. Se debe
recomendar el uso de un calendario menstrual, cuyo
registro debe ser llevado por los padres o personas
que las cuidan, para identificar con claridad los
desórdenes menstruales.
Se ha encontrado retraso de dos a tres años en la
edad de la menarquia en casos de daño cerebral y de
tres a cuatro años en pacientes con síndrome de
Down. En 65% se ha encontrado ciclos menstruales
irregulares y 62% ovulaban, indicando su potencial
de fertilidad3.
Muchas de estas pacientes con retardo mental,
pueden padecer de obesidad y enfermedad tiroidea,
las cuales pueden afectar la cantidad y frecuencia del
sangrado ocasionando frecuentemente menorragia y
metrorragia3.
La mayoría de las adolescentes con discapacidad
mental leve o moderada pueden ser educadas en el
uso de toallas vulvares y hacer frente a sus períodos
menstruales.
Las adolescentes con retardo mental severo son
incapaces de afrontar el proceso menstrual, situación
que se agrava aún más si no controlan esfínteres. La
CON DISCAPACIDAD PSÍQUICA:
DERECHOS
EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
carga de la higiene recae sobre la familia o el
personal de enfermería, quienes solicitan la posibilidad de suprimir la menstruación.
Un método a considerar es el empleo de acetato
de medroxiprogesterona, en dosis 150 mg por vía
intramuscular cada tres meses, la que es capaz de
inducir amenorrea o reducir los ciclos en la mayoría
de las pacientes y simultáneamente servir como un
anticonceptivo. Entre sus efectos adversos se señalan
depresión, aumento de peso y pérdida de la densidad ósea3,7,8.
Motivo de preocupación para los padres lo
constituye el síndrome premenstrual, caracterizado
por aumento de problemas conductuales, agresión,
episodios de llanto, la semana antes y primeros días
de menstruación. Las pacientes con retraso mental
severo son incapaces de expresar sus molestias
verbalmente. Los inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, han demostrado ser altamente
efectivos en el tratamiento de este trastorno, especialmente si se asocian con anticonceptivos orales
para la regulación hormonal3.
Las adolescentes con discapacidad mental pueden ser víctimas de abuso sexual. La vida sexual de
mujeres con discapacidad psíquica, suele verse afectada por violencia sexual, ya sea en el medio familiar
o institucional, en forma de violación, incesto o
atentados al pudor, con el impacto de trauma físico y
psicológico que ello involucra. Quizás los únicos
indicios que pueden sugerir que han sido víctimas de
agresión sexual sean las alteraciones de la conducta
o miedo excesivo. En algunos casos de discapacidad
mental leve, la adolescente es capaz de entregar
cierto grado de información e identificar a su agresor.
En otras situaciones no se descubre el abuso sexual
hasta que se pone de manifiesto un embarazo no
deseado.
El embarazo en estas pacientes es de alto riesgo,
debido en parte a su control tardío y a la incapacidad
que tienen de manifestar síntomas de patología.
En adolescentes con discapacidad mental, sexualmente activas, deben investigarse periódicamente la
presencia de infecciones de transmisión sexual y
estudio citológico del cuello uterino.
La anticoncepción es solicitada por los padres al
observar interés sexual por parte de la adolescente.
La preocupación sobre la prevención del embarazo
aparece por lo general antes que se haya producido
algún encuentro sexual.
Los anticonceptivos orales son satisfactorios para
algunas adolescentes con discapacidad mental, puesto que ya están acostumbradas a tomar medicamentos todos los días con otros fines y constituyen un
método de alta efectividad y prevención reversible
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del embarazo. Efectos beneficiosos adicionales de
este método consisten en la disminución en la
incidencia de enfermedad mamaria benigna (fibroquística), reducción de quistes funcionales del ovario, disminución de anemia por deficiencia de hierro
debido al control de la duración del ciclo y la
reducción de la cantidad de flujo menstrual, disminución en la incidencia de enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico, artritis reumatoidea, cáncer
de endometrio y de ovario9.
Su administración ha de ser supervisada, debiendo controlarse periódicamente en busca de efectos
secundarios, que tal vez no sean capaces de expresar, tales como cefalea, náuseas, congestión mamaria9.
Existen riesgos potenciales que aunque poco
frecuentes, los profesionales que atienden a estas
pacientes deben tener presentes. Uno de ellos lo
constituye la enfermedad tromboembólica. Este riesgo aumenta con la edad y el consumo de cigarrillo.
Además deben conocer las contraindicaciones absolutas de los contraceptivos orales10.
En pacientes con discapacidad mental y que
además sufren de epilepsia debe tenerse especial
cuidado con medicamentos que inducen enzimas
hepáticas microsomales del sistema P-450 y pueden
interactuar adversamente con los anticonceptivos
hormonales, tales como carbamazepina, fenobarbital, fenitoína, primidona11.
La anticoncepción hormonal de emergencia, se
recomienda para prevenir el embarazo después de
una relación sexual sin protección, abuso sexual, o
en caso de error en el método anticonceptivo
empleado.
El tratamiento consiste en dos dosis de levonorgestrel (0,75 mg), ingiriendo un comprimido tan
pronto como sea posible dentro de las 72 horas
posteriores a la relación sexual, preferentemente
dentro de las 12 a 24 horas. El segundo comprimido
debe ser tomado 12 horas después de la primera
dosis9. Debe vigilarse estrictamente la evolución
posterior a fin de detectar precozmente eventuales
complicaciones.
Las principales desventajas del dispositivo intrauterino (DIU) tradicional consisten en expulsión inadvertida, metrorragia y aumento del riesgo de
enfermedad inflamatoria pelviana.
ESTERILIZACIÓN
QUIRÚRGICA
La complejidad y falta de conocimientos por parte de
la familia y/o cuidadores, del desarrollo puberal, la
adolescencia y la vida sexual en personas con
discapacidad mental, puede conducir de manera
equivocada a los padres así como a los integrantes
del equipo de salud, a reducir el problema exclusivamente a la preocupación por el embarazo y a la
solicitud de una esterilización tubaria, lo más precoz
posible, incluso antes que se haya completado el
desarrollo físico y psico-sexual.
La situación de dependencia y la vulnerabilidad
social de las personas portadoras de enfermedad
mental, pueden exponerlas a la desprotección de sus
derechos y a prácticas arbitrarias o abusivas.
Esto hizo necesario regular desde la autoridad
sanitaria y en conformidad con los estándares y
tratados internacionales de derechos humanos, criterios y procedimientos de indicación que permitan
excepcionalmente, la ejecución de la esterilización
quirúrgica de personas afectadas por enfermedad
mental.
Con fecha 1 de diciembre de 2004, el Ministerio
de Salud, mediante Resolución Exenta número 1110,
señala:
“Fíjase, a contar de la fecha de la presente
resolución, el texto de la Norma General Técnica Nº
71, sobre Normas de Esterilización Quirúrgica en
Personas con Discapacidad Mental”.
Esta Norma regula el procedimiento de esterilización en personas mayores de edad con discapacidad
psíquica que afecte la capacidad para la reproducción, la maternidad/paternidad y la crianza y que no
tengan la capacidad para dar Consentimiento Informado.
En su página 23 recomienda: “No puede solicitarse un procedimiento de esterilización en menores de
edad con discapacidad psíquica, dado que no han
completado su desarrollo y de requerir un método de
anticoncepción, deberá optarse siempre por métodos
anticonceptivos reversibles.”2.
COMENTARIO
La definición actual de discapacidad por causa
psíquica, incluye la discapacidad derivada del retraso
mental y además enfermedades mentales que provoquen trastornos del comportamiento adaptativo, previsiblemente permanentes.
La enfermedad mental congénita o adquirida,
afecta de diversas maneras el desarrollo de las
personas y su integración a la sociedad. De especial
relevancia, el efecto que la discapacidad mental
puede tener sobre la autonomía, autocuidado, aprendizaje, capacidades para establecer relaciones afectivas y sociales sanas, para ejercer su sexualidad, su
relación de pareja, maternidad y cuidado de los hijos
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ADOLESCENTES
con la continuidad y responsabilidad que esto
significa.
Personas con discapacidad psíquica, adecuadamente tratadas, pueden desarrollar una vida normal,
establecer una relación de pareja y familia e integrarse a la comunidad. Otras, sin embargo, no logran
estos niveles de recuperación e integración y para
ellas se requiere que sean reconocidos sus derechos
y necesidades, a fin de proporcionar protecciones
adecuadas, potenciar su recuperación y facilitar su
integración a la comunidad.
En el Sistema Público de Salud, se practican
anualmente 13.000 esterilizaciones quirúrgicas en
mujeres, con fines anticonceptivos. De éstas, entre
2,8% a 3,8%, corresponden a mujeres con enfermedades psiquiátricas o neurológicas, con diagnósti-
CON DISCAPACIDAD PSÍQUICA:
EN SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
cos diversos, a veces imprecisos y con indicaciones
hechas por médico, a solicitud de terceros, familiar
o institución. Las estadísticas sólo informan de
procedimientos de esterilización quirúrgica en mujeres2.
Las mujeres con discapacidad mental son el
grupo más vulnerable. Con mayor frecuencia que los
hombres se ven expuestas a situaciones de violencia
sexual y discriminación.
Las adolescentes con discapacidad mental tienen
los mismos derechos a la Salud Sexual y Reproductiva que las mujeres con inteligencia normal. Dado el
impedimento obvio para ejercerlos, constituye una
obligación para los especialistas en Ginecología y
Obstetricia velar por el correcto cumplimiento de sus
derechos.
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