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FICHA DE FUMADOR
FECHA 1ª visita: ________________________
DATOS PERSONALES
SEXO: HOMBRE / MUJER
FECHA NACIMIENTO:_____________
NOMBRE: _______________________________________________________
DIRECCIÓN_____________________________________________________
POBLACIÓN_____________________________________________________
TELÉFONO______________________________________________________
ESTUDIOS______________________________________________________
PROFESIÓN_____________________________________________________
SITUACIÓN LABORAL_____________________________________________
HISTORIA DE TABAQUISMO
Hábito tabáquico:
¿Qué cantidad y tipo de tabaco fuma usted por término medio al día?:
TIPO DE TABACO
CIGARRILLOS:
RUBIO / NEGRO
PUROS
PIPA
Edad de comienzo: ______
CANTIDAD
Edad de consumo regularizado: _______
Motivo de inicio del hábito: _________________________________________
Situaciones que aumentan el consumo:
El relax
El estrés
Sociales
SI
__
__
__
NO
__
__
__
Consumo y entorno:
SI
NO
Fuma su familia
__
__
Fuman sus compañeros
__
__
Fuman sus amigos
__
__
¿Quiénes? (Indicar) ______________________________________________
¿Le ha aconsejado alguien que deje de fumar? SI__ NO__
¿Quién?
Médico de cabecera
Especialista
Familia
Otros (indicar)_____________
¿Le dijo cómo hacerlo o le remitió a algún lugar donde pudieran ayudarle?
(Especificar)_______________________________________________
¿Encuentra colaboración y apoyo en su entorno? SI __ NO __
¿De quién o de quiénes?
Familia
Amigos
Entorno laboral
Otros (indicar)___________________________________
Consumo de otras sustancias:
¿Consume o ha consumido otras sustancias tóxicas además del tabaco?
SUSTANCIA
FRECUENCIA
CANABIS
ALCOHOL
COCAÍNA
HEROÍNA
DROGAS
DE
SÍNTESIS
(“PASTILLAS”)
OTRAS
ESPECIFICAR:
_________________________
CANTIDAD
Actitud ante el abandono
-¿Ha pensado dejar de fumar? Si
No ¿Cuántas veces? _______
-¿Ha hecho algún intento serio para dejar de fumar? Si
¿Cuántas veces? ________
No
-¿Lo ha conseguido alguna vez? Si
No
-¿Cómo lo hizo? ¿Qué medios utilizó para dejarlo?
Sólo.
Con apoyo médico y/o psicológico (indicar__________)
Otras técnicas (indicar__________________________)
-¿Cuál es el tiempo máximo que ha estado sin fumar?_______
-¿Cuál fue el motivo principal de recaída en el último intento?
_______________________________________________________________
-¿Cree que podría dejar de fumar si quisiera? Si
No
-¿Cómo lo haría?____________________________________________
-¿Tiene pensado dejar de fumar? Si/ No
¿En qué plazo?
Inmediatamente
En un mes
En 6 meses
No sé
-¿Cuáles son sus motivos actuales más importantes para dejar de
fumar?____________________________________________________________
__________________________________________________________________
-Confianza que tiene en estos momentos para lograrlo
Ninguna
Poca
Ligera
Bastante
Mucha
-¿Le preocupa engordar?
Nada
Ligeramente
Mucho
-¿Le molesta el humo de los demás? Si __
No__
-¿Cuáles son las principales dificultades que encuentra a la hora de dejar de
fumar?____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Valoración estado de salud
-¿Padece alguna enfermedad? SÍ __
¿Cuál o cuáles? (Señalar):
ENFERMEDAD
NO__
FECHA
DIAGNÓSTICO
¿RECIBE ACTUALMENTE
TRATAMIENTO?(Indicar tipo)
ENFERMEDADES CARDÍACAS
(Cardiopatía isquémica, arritmias,
vasculopatías periféricas...)
HIPERTENSIÓN
BRONQUITIS CRÓNICA
EPOC
ENFERMEDADES
DIGESTIVAS
PROBLEMAS
DERMATOLÓGICOS
DEPRESIÓN O ANSIEDAD
ALERGIAS
DIABETES
ENFERMEDADES
REUMÁTICAS
CEFALEA
OTRAS (ESPECIFICAR)
-¿Ha sufrido alguna intervención quirúrgica?
INTERVENCIÓN Y MOTIVO
FECHA
-¿Tiene tos?
-¿Tiene expectoración?
-¿Tiene fatiga?
-¿Ronca por la noche?
-¿Tiene sibilancias? (le chilla el pecho)
SI
__
__
__
__
__
NO
__
__
__
__
__
-¿Toma medicación actualmente? Si __ NO__
Especificar _____________________________________________________
______________________________________________________________
-Valore su estado de salud en el día de hoy, en este momento.
En una escala de 0 (fatal, peor imposible) a 10 (mejor imposible), ¿dónde se
ubicaría usted? (Señale con una cruz)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
____________________________________________________________
SÍNTOMAS DE DEPRESIÓN. ESCALA DEL CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS SCL-90-R
En la última semana, incluido el día de hoy ¿con qué intensidad ha experimentado alguno de los
siguientes problemas o molestias?
Clave de respuestas:
0 – Nada
1 – Un poco
2 – Moderadamente
3 – Bastante
4 – Mucho
 Sensación de baja energía o decaimiento
 Pensamientos suicidas o ideas de acabar con su vida
 Llorar fácilmente
 Tener la sensación de estar atrapado/a o como encerrado/a
 Sentimiento de culpabilidad por todo lo que pasa a su alrededor
 Sentimiento de soledad
 Preocupación excesiva por las cosas
 Desinterés por las cosas
 Desesperanza con respecto al futuro
 Sensación de que todo requiere un gran esfuerzo
 Sensación de inutilidad o no valer para nada
 Sentimiento de tristeza
 Pérdida de deseo o placer sexual
Suma de puntos: _______ (dividir entre 13)
Intensidad de los síntomas:
 Nada (de 0 a 0.5)
 Un poco (de 0.6 a 1.5)
 Moderadamente (de 1.6 a 2.5)
 Bastante (de 2.6 a 3.5)
 Mucho (de 3.6 a 4)
Valoración Estado de ánimo
ESCALA DE BECK
Elija para cada uno de los siguientes veintiún apartados la expresión que mejor refleje su situación actual.
1.
0
1
2
2
3
No estoy triste.
Siento desgana de vivir. Estoy triste.
Siento siempre desgana de vivir. Siempre estoy triste y no lo puedo remediar.
Estoy tan triste y me siento tan desgraciado que sufro mucho
Estoy tan triste y me siento tan desgraciado que no lo puedo soportar más.
2.
0
1
2
2
3
No soy demasiado pesimista ni me siento muy desanimado con respecto a mi futuro.
Me siento desanimado por lo que respecta a mi futuro.
Creo que no debo esperar ya nada.
Creo que jamás me libraré de mis penas y preocupaciones.
Tengo la impresión de que mi futuro es desesperado y que no mejorará mi situación.
3.
0
1
2
2
3
No tengo la sensación de haber fracasado.
Tengo la sensación de haber fracasado más que otras personas.
Creo haber hecho en la vida pocas cosas que valgan la pena.
Si pienso en mi vida, veo que no he tenido más que fracasos.
Creo que he fracasado por completo.
4.
0
1
1
2
3
No estoy particularmente descontento.
Casi siempre me siento aburrido.
No hay nada que me alegre como me alegraba antes.
No hay nada en absoluto que me proporcione una satisfacción.
Estoy descontento de todo.
5.
0
1
2
2
3
No me siento particularmente culpable.
Siento muchas veces que hago las cosas mal o que no valgo nada.
Me siento culpable.
Ahora tengo constantemente la sensación de que hato las cosas mal o que no valgo nada.
Considero que soy muy malo, que hago todo muy mal y que no valgo absolutamente nada.
6.
0
1
2
3
3
No tengo la impresión de merecer un castigo.
Creo que me podría pasar algo malo.
Tengo la impresión de que ahora, o muy pronto, voy a ser castigado.
Creo que merezco ser castigado.
Quiero ser castigado.
7.
0
1
1
2
2
No estoy descontento de mí mismo.
Estoy descontento de mí mismo.
No me gusto a mí mismo.
No me soporto a mí mismo.
Me odio.
8.
0
1
2
2
3
No tengo la impresión de ser peor que los demás.
Tengo muy en cuenta mis propias faltas y mis propios defectos.
Me hago reproches por todo lo que no sale bien.
Tengo la impresión de que mis defectos son muchos y muy grandes.
Me siento culpable de todo lo malo que ocurre.
9.
0
1
2
2
2
3
No pienso, ni se me ocurre, quitarme la vida.
A veces se me ocurre que podría quitarme la vida, pero no lo haré.
Pienso que sería preferible que me muriese.
He planeado cómo podría suicidarme.
Creo que sería mejor para mi familia que yo me muriese.
Si pudiese, me suicidaría.
10.
0
1
2
3
No lloro más de lo corriente.
Lloro con mucha frecuencia, más de lo corriente.
Me paso todo el tiempo llorando y no puedo dejar de hacerlo.
Ahora ya no puedo llorar, aunque quisiera, como lo hacía antes.
11.
0
1
2
3
No me siento más irritado que de costumbre.
Me enfado o me irrito con más facilidad que antes.
Estoy constantemente irritado.
Ahora no me irritan ni siquiera las cosas que antes me enfadaban.
12.
0
1
2
3
No he perdido el interés por los demás.
Me intereso por los demás menos que antes.
He perdido casi por completo el interés hacia los demás y siento poca simpatía por
otras personas.
Los demás no me interesan nada y todo el mundo me es totalmente indiferente.
13.
0
1
2
3
Tengo la misma facilidad que antes para tomar decisiones.
Ahora me siento menos seguro de mí mismo y procuro evitar tomar decisiones.
Ya no puedo tomar decisiones sin que me ayude alguien a hacerlo.
Ahora me siento completamente incapaz de tomar ninguna decisión, sea lo que sea.
14.
0
1
2
3
No tengo la impresión de presentar peor aspecto que de costumbre.
Temo que mi aspecto cause mala impresión o parecer aviejado.
Tengo la impresión de presentar cada vez peor aspecto.
Tengo la impresión de que mi aspecto es feo, desagradable y repulsivo.
15.
0
1
1
2
3
Trabajo con la misma facilidad de siempre.
Ahora me cuesta más esfuerzo que antes ponerme a trabajar.
Ya no trabajo tan bien como antes.
Tengo que hacer un gran esfuerzo para realizar cualquier cosa.
16.
0
1
2
3
Duermo tan bien como de costumbre.
Por la mañana me levanto más cansado que de costumbre.
Me despierto una o dos horas más temprano que antes y me cuesta trabajo volverme
a dormir.
Me despierto demasiado temprano por las mañanas y no puedo dormir más de cinco horas.
17.
0
1
2
3
No me canso antes que de costumbre.
Me canso más pronto que antes.
Cualquier cosa que haga me cansa.
Me siento tan cansado que soy incapaz de hacer nada, por poco esfuerzo que cueste.
18
0
1
2
3
Mi apetito no es peor que de costumbre.
No tengo tanto apetito como antes.
Tengo mucho menos apetito que antes.
No tengo en absoluto ningún apetito.
19.
0
1
2
3
No he perdido peso y si lo he perdido, es desde hace poco tiempo.
He perdido más de dos kilos de peso.
He perdido más de cuatro kilos de peso.
He perdido más de siete kilos de peso.
20
0
1
2
3
Mi salud no me preocupa más que de costumbre.
Me preocupo constantemente por mis molestias físicas y mis malestares.
Mis molestias físicas me preocupan tanto que me resulta difícil pensar en cualquier
otra cosa.
No hago nada más que pensar en mis molestias físicas.
0
1
2
3
No he notado que desde hace poco haya cambiado mi interés por los asuntos sexuales.
Me intereso menos que antes por cuestiones relativas al sexo.
Me intereso ahora mucho menos que antes por todo lo que se refiere al sexo.
He perdido todo mi interés por las cosas del sexo.
21.
EVALUACIÓN DE MOTIVACIÓN PARA DEJAR DE FUMAR
TEST DE RICHMOND
1.- ¿Le gustaría dejar de fumar si pudiera hacerlo fácilmente?
NO...........................................0
SI.............................................1
2.- ¿Tiene realmente ganas de dejar de fumar?
Ninguna..................................0
Pocas......................................1
Bastantes................................2
Muchas...................................3
3.- ¿Cree que conseguirá dejar de fumar en las próximas 2 semanas?
No creo....................................0
Quizás.....................................1
Probablemente........................2
Seguro.....................................3
4.- ¿Piensa que será exfumador/a dentro de 6 meses?
Muy difícil.................................0
Podría ser................................1
Es probable..............................2
Seguro......................................3
Resultado del test (sume valores obtenidos)
Menos de 5 puntos: Poca motivación.
De 6 a 8 puntos: Motivación media.
Más de 8 puntos: Buena motivación.
GRADO DE DEPENDENCIA FÍSICA A LA NICOTINA
TEST DE FAGERSTRÖM
1. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?
10 o menos
11 a 21
21 a 30
31 o más
0
1
2
3
2. ¿Cuánto tiempo después de despertarse fuma el primer cigarrillo del día?
En 5 minutos o menos
En 6-30 minutos
En 31-60 minutos
Después 60 minutos
3
2
1
0
3. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de despertarse que
durante el resto del día?
Sí
No
1
0
4. ¿Tiene dificultad para no fumar en lugares donde está prohibido?
Sí
No
1
0
5. ¿Fuma cuando está enfermo?
Sí
No
1
0
6. ¿Qué cigarrillo le produce mayor placer?
El primero del día
Otros
1
0
PUNTUACION TOTAL
1-3 Puntos: Dependencia baja
4-6: Dependencia Moderada
7 ó más: Dependencia Grave
DEPENDENCIA PSÍQUICA
TEST DE GLOVER NILSSON (C)
1.- Mi hábito de fumar es muy importante para mí.
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
2.- ¿Se recompensa a sí mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea?
0. NUNCA
1. A VECES/UN POCO
2. LA MITAD DE VECES
3. A MENUDO/BASTANTE
4. SIEMPRE/MUCHO
5.
3.- ¿Se angustia cuando se queda sin cigarrillo o no consigue encontrar el paquete?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
4.- ¿Si no tiene tabaco, le resulta difícil concentrarse y realizar cualquier tarea?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
5.- Cuando está solo en un restaurante, parada de autobús, fiesta, etc, ¿se siente más seguro, a salvo o más confiado con
un cigarrillo en las manos?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
6.- ¿Suele encender un cigarrillo si sus amigos lo hacen?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
7.- Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual del hábito de fumar.
0. NUNCA
1. A VECES/UN POCO
2. LA MITAD DE VECES
3. A MENUDO/BASTANTE
4. SIEMPRE/MUCHO
8.- Juego y manipulo el paquete de tabaco como parte del ritual del hábito de fumar.
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
9.- ¿Ocupa sus manos y dedos para evitar el tabaco?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
10.- ¿Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
11.- Cuando se halla en un lugar en el que está prohibido fumar, ¿juega con un cigarrillo o paquete de tabaco?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
12.- Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar (su sillón favorito, sofá, habitación, coche o la bebida)?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
13.- ¿Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por rutina, sin desearlo realmente?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
14.- ¿Le ayuda a reducir el estrés el tener un cigarrillo en las manos, aunque sea sin encenderlo?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
15.- ¿A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otros objetos en la boca (bolígrafos, palillos…) y los chupa para
relajarse del estrés, tensión, frustración,…?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
16.- ¿Parte de su placer de fumar procede del ritual que supone encender un cigarrillo?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
17.- ¿Parte del placer del tabaco consiste en mirar el humo cuando lo inhala?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
18.- ¿Enciende alguna vez un cigarrillo sin darse cuenta que ya tiene uno encendido?
0.
1.
2.
3.
4.
NUNCA
A VECES/UN POCO
LA MITAD DE VECES
A MENUDO/BASTANTE
SIEMPRE/MUCHO
DEPENDENCIA PSICOLÓGICA: preguntas 1, 2, 3, 4
DEPENDENCIA SOCIAL: preguntas 5,6
DEPENDENCIA GESTUAL: preguntas 7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18
Evaluación
DEPENDENCIA PSICOLÓGICA:
De 0 a 5, leve
De 6 a 10, moderada
De 11 a 16, grave
DEPENDENCIA SOCIAL:
De 0 a 2, leve
De 3 a 5, moderada
De 6 a 8, grave
DEPENDENCIA GESTUAL:
De 0 a 15, leve
De 16 a 31, moderada
Mayor de 31, grave
RELLENAR POR EL PACIENTE SÓLO HASTA AQUÍ
RELLENAR POR LOS PROFESIONALES A PARTIR DE AQUÍ
ANEXO HISTORIA DE TABAQUISMO:
FECHA 1ª VISITA ______________________
NOMBRE:
EDAD:
SEXO:
PESO:
PUNTUACIÓN TEST FARGERSTRÖM:
1ª Revisión
15 días
2ª Revisión
30 días
H.C:
CO:
COHb:
TRATAMIENTO:
3ª Revisión
45 días
4ª Revisión
60 días
5ª Revisión
75 días
6ª Revisión
90 días
Fecha
CO
COHb
Peso
Tratamiento
* S.A.
* Ganas de
fumar
* Irritabilidad
* Ansiedad
* Dific.
Concentrac.
* Cansancio
* Cefalea
*Estreñimiento
* Más apetito
* Depresión
* Somnolencia
NO: 0
LEVE:1
MODERADO:2 INTENSO:3
ACTUACIÓN
DIAGNÓSTICO:
TRATAMIENTO RECOMENDADO:
OBSERVACIONES / SEGUIMIENTO: