13a-QUEMADURAS

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Curso de EMERGENTOLOGIA- U.D.A.
13 a - QUEMADURAS
Carlos perinetti
Definición: Es un sentido general: Alteración de los tejidos por agentes físicos (térmicos,
eléctricos y radiantes),químicos o biológicos.
CAUSAS:
- Agentes físicos
A. Térmicos
A. Eléctricas
A. Radiantes
- Agentes químicos
- Agentes biológicos
Las de máxima frecuencia son
QUEMADURAS DE PIEL y TEGUMENTOS POR DISTINTAS FUENTE S DE CALOR
Factores que determinan la gravedad de una quemadura:
Profundidad
Extensión
Localización
Estado general
Infección
PROFUNDIDAD
La profundidad de una quemadura tiene repercusión sobre el estado general del paciente,
pero especialmente modifica o determina el grado y tipo de restitución tegumentaria o
cicatrización.
Modalidad de cicatrización según la profundidad de una quemadura: La destrucción de la
piel cicatrizará en forma distinta según la profundidad de la lesión. El máximo esfuerzo del
médico tratante en una quemadura (tratamiento local) está centrado en determinar que
chances de cicatrización tendrá cada parte de la zona afectada y si la lesión presente
necesitará o no injerto de piel.
Según la profundidad de una quemadura y las capas de la piel afectadas la cicatrización se
producirá :
- por epidermización completa con restitutio ad integrum (en casos en que hay
preservación de la capa germinativa)- Quemaduras superficiales grado 1 o tipo A
- por crecimiento epitelial divergente (por desaparición de la capa germinativa, la
epitelización tiene origen en el remanente de folículos pilosos, glándulas sebáceas y
sudoríparas) cicatrización por islotes epidermizados. Esta epidermización es
divergente y no es regular en toda la superficie por lo que puede dar porcentajes de
zonas más o menos extensas de piel más delgada y/o zonas hipertróficas y queloide.
Quemaduras intermedias (tipo AB o 2º grado )
- Cicatrización por segunda, por lesión de todas las capas de la piel. La epitelización
es convergente: se inicia y se continua únicamente desde la periferia donde hay
epitelio intacto hacia el centro y da lugar a una cicatrización muy lenta, se infectan y
dan lugar en el mejor de los casos a una cicatriz retráctil si no se injerta. Son las
quemaduras profundas o con componente profundo.(tipo B o de 3ª grado)
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Es fundamental el concepto de Benaim de que las quemaduras de profundidad intermedias
en caso de que sufran una infección, una sobreagresión o algo que dificulte la cicatrización
se transforman en lesiones profundas con la única chance de cicatrización por segunda
(cicatrización retráctil) si no se injertan.
En una superficie quemada no toda la extensión puede tener la misma profundidad. Cada
zona según su profundidad tendrá una evolución y cicatrización diferentes.
Existen más de una clasificación de quemaduras según su profundidad que en principio
tienden a lo mismo y es posible superponerlas en casi su totalidad. Integrando los conceptos
vigentes de mayor difusión y uso, consideramos la clasificación de quemaduras de piel en:
- Quemaduras superficiales de 1º grado o tipo A:
La destrucción de la piel es parcial, no compromete la capa germinativa.
La epidermización es completa en una semana, con descamación de la piel y
aumento de la pigmentación.
No necesitan injerto.
Se las divide en Eritematosas y Flictenulares:
Eritematosas:
Vasodilatación de plexo vascular superficial
Irritación terminales nerviosas: prurito y poco dolor
Curación: descamación de la capa córnea de epidermis
Flictenulares:
Flictena o ampolla por salida de plasma del plexo superficial por plasmaféresis con
fondo rosado.
Se compromete el cuerpo papilar y las terminaciones nerviosas: se produce más
dolor
El plexo vascular profundo esta indemne con ligera vasodilatación
Se produce una epidermización con total restitución en 7 a 10 días
-
Quemaduras de 2º grado o tipo AB de profundidad intermedia y que
clínicamente son de evolución dudosa en su evaluación inicial.
Destrucción del cuerpo papilar (y el estrato germinativo) y preservación total o
parcial de zona reticular y faneras
Plexo vascular superficial trombosado
No hay flictenas, epidermis arrugada deja ver un fondo blanquecino
Terminaciones nerviosas dañadas dan una hipoalgesia variable
Epitelización: se produce a punto de partida de los remanentes de folículos pilosos,
glándulas sebáceas y conductos excretores de glándulas sudoríparas
Cicatrización (de focos divergentes) con mayor o menor anormalidad: hipertrófica,
retráctil según su evolución en 7 a 10 días.
La evolución depende más de los cuidados y de que se infecten o no y de que las
lesiones se profundicen o no. Así por su evolución se subdividen en :

Quemaduras de 2º grado Superficial o de evolución tipo AB-A:
 La lesión no incluye en forma total la capa regenerativa
(germinativa o basal) de epidermis. Quedan algunos remanentes de
esta capa que al evitarse la asfixia e infección de las células
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remanentes se produce la epitelización con restitutio ad integrum
como en las de tipo A.
o Quemaduras de 2º grado profundo o de evolución tipo AB-B
Por lesión inicial o por infección local se destruyen los pocos elementos de
la germinativa (anexos) y algo de la dermis en mayor o menor grado
 Desprendimiento del pelo a tracción mínima.
 El Plexo vascular subpapilar (superficial) está trombosado por lo
que no hay flictenas. Al retirar epidermis desvitalizada el fondo
(dermis) es blanquecino.
 Plexo subpapilar (superficial) destruido: por lo que no hay dolor.
Hay anestesia.
 Vasodilatación plexo vascular subdérmico (profundo) que genera:
infiltración y edema de dermis e hipodermis.



EVOLUCION de una quemadura de 2º grado o de tipo AB:
Sin infección: No necesitan necesariamente injerto
 La epitelización tendrá un carácter divergente desde restos
de folículos pilosos y glándulas sudoríparas que hayan quedado
en la dermis
 Epitelización: produce una epidermis mas delgada con zonas
irregulares de hipertrofia y queloide. Epitelización en 4
semanas. No es imprescindible injerto.
Con Infección agregada o asociada:
La infección aumenta la lesión en profundidad y el compromiso
de la dermis por lo que evoluciona a una quemadura tipo B o de
3º grado o profunda.
Necesitan injerto.
- Quemaduras de 3º grado o de tipo B







Destrucción de epidermis, dermis y demás tejidos en profundidad
Formación de una escara marrón-negruzca que en 2 o 5 semanas se
delimita el contorno,
evolución espontánea, cae la escara y deja tej. cruento de
granulación (sin infección).
Evolución espontánea: cae la escara y deja tej. cruento de
granulación (sin infección)
Epidermización muy lenta y desde los bordes, persistencia de
zonas centrales ulceradas, infectadas
Sin injerto: dan cicatrizaciones retráctiles, defectuosas con
discapacidad.
Necesitan injerto
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EXTENSIÓN
Puede medirse en cm2 o en porcentaje de la superficie corporal de piel afectada
Métodos prácticos para determinar la superficie corporal afectada:
- La superficie equivalente a la palma de la mano corresponde al 1% de la superficie
corporal.
- Regla de los 9 : Asigna valores de 9 o múltiplos de 9 a regiones específicas como:
cara anterior y posterior del Tronco, cabeza, brazos y piernas.
Cabeza: 9% (4.5 ant. + 4.5 post.)
9%
Tronco : 36 % ( 18 ant. + 18 post)
36 %
Cada brazo 9% (4.5 ant.+4.5 post.) x 2 18 %
Cada pierna: 18% (9 ant.+9 post.) x 2 36 %
Genitales 1 %
1%
100 %
Cabeza 9%
Cara 4.5 %
Post 4.5%
Tronco 36%
Ant.: 18%
Post:18%
4.5%
Ambos brazos 18 %
Ambas piernas 36%
Ant. c/u : 9 %
Pos. c/u : 9 %
Genit.: 1 %
posterior
anterior
Ant.: c/u 4.5%
Post.: c/u 4.5 %
18%
4.5%
ant/post
cada
brazo
18%
1%
palma del la mano
del paciente =
1% de la
superficie corporal
18 %
ant/post
2 piernas
9%
ant.post
cada
pierna
LOCALIZACION
La localización de las quemaduras tiene especial importancia para determinar la
importancia y magnitud de las secuelas de tipo funcional (Quem. periorificiales,
juxtatendinosas y articulares) o estética (cara, cuello, brazos, etc.) que pueda producir una
cicatriz retráctil.
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FISOPATOLOGÍA DE LAS MANIFESTACIONES GENERALES
Las manifestaciones grales. sobre el organismo pueden ser de tal magnitud que por si
mismas comprometan la vida del paciente en las primeras horas o días.
- Dolor por irritación de las terminaciones nerviosas
- Descarga de catecolaminas que determina por vasoconstricción y
esplenocontracción mantenimiento del volumen circulante.
- El aumento de la permeabilidad capilar determina extravasación de plasma que es
siempre mas importante de lo que el neófito sospecha y determina con rapidez
hipovolemia, hemoconcentración y desequilibrio electrolítico (deshidratación,
hiponatremia e hipocloremia) y tendencia a la acidosis metabólica por hipoxia
tisular, absorción de metabolitos ácidos y falla renal.
- Hipoxia tisular causante de lesiones parenquimatosas en distintos órganos y de
acidosis metabólica.
- Destrucción tisular genera absorción de polipéptidos de baja cadena molecular y
catabolitos ácidos
- Acidosis metabólica por absorción de catabolitos ácidos, hipoxia y compromiso
renal.
- Hipercatabolismo proteico por destrucción de tejidos (hperazohemia) y por
exudación en zonas afectadas.
- Hiperazohemia por hipercatabolismo proteico, y eventual insuficiencia renal.
- Falla renal: caracterizada por falla tubular. La lesión del parénquima se manifiesta
por insuficiencia renal: uremia y oliguria y presencia de elementos anormales en
orina (Proteínas, cilindros, hemoglobinuria)
- Daño parenquimatoso de órganos: Pulmón, Hígado, Suprarrenales causados por la
hipoxia, hipovolemia y factores tóxicos circulantes.
- Aparato digestivo se ha descripto dilatación gástrica y especialmente una ulcera
aguda gastroduodenal denominada originalmente Úlcera de CURLING Actualmente
se la considera una ulcera aguda de Stress.
GRAVEDAD EN EL PERIODO AGUDO
La extensión y profundidad de las lesiones determinan la gravedad por el grado de
repercusión general que producen : especialmente por hipovolemia, hipoxia, alteración de la
permeabilidad capilar, destrucción tisular, falla renal y falla multiorgánica.
Con un fin práctico se han reconocido 4 grupos o estadios de quemaduras según su
gravedad:
Profundidad
Tipo A superficiales
Tipo AB -intermedias
Tipo B profundas
I
LEVES
Hasta 10%
Hasta 5 %
Hasta 1 %
GRUPOS O ESTADIOS DE GRAVEDAD
II
III
IV
MODERADAS
GRAVES
CRÍTICAS
10 –30 %
30 – 60 %
+60%
5 –15 %
15 – 40 %
+40%
1 - 10 %
10 - 20 %
+ 20 %
GRAN QUEMADO
TRATAMIENTO GENERAL
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Se considera Gran quemado a los pacientes incluidos en los grupos III y IV de gravedad, en
los que se producen las alteraciones sistémicas, hemodinámicas y de lesión de órganos más
severas y necesitan un tratamiento sistémico muy intenso.
Las Quemaduras moderadas o tipo II por la dificultad de realizar una evaluación muy
ajustada o por condiciones de estado general comprometido, al inicio se aconseja comenzar
con las medidas de tratamiento sistémico y evaluar luego si es necesario continuarlo.
COMPLICACIONES:
INFECCIÓN: Es la complicación mas frecuente, temible y sobre la que probablemente se
debe poner mayor énfasis por el emergentologo. La infección determina 1) una
complicación local: que es capaz de aumentar la profundidad generando lesiones mas
profundas de más lenta curación y producción de cicatrizaciones retráctiles. 2)
complicaciones sistémicas por sepsis que agravan enormemente las lesiones vasculares y
parenquimatosas de organos.
TRATAMIENTO:
En el manejo de las quemaduras debe ser considerado el tratamiento GENERAL y el
tratamiento LOCAL. En las quemaduras LEVES el tratamiento es exclusivamente de
cuidado local. En las MODERADAS (especialmente con un 10% de intermedias o AB) es
conveniente comenzar con inicialmente con reemplazo y luego determinar necesidad de
continuar. Es especialmente en las GRAVES Y CRITICAS en que es sumamente
importante y obligado el tratamiento general, precoz e intensivo.
Tratamiento general:
- Inicial y primeras 24 horas:
El tratamiento inicial deberá estar dirigido a: asegurar la permeabilidad de la vía aérea,
calmar el dolor, comenzar el reemplazo de volúmenes y evitar la infección.
- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea: Es muy importante conocer (aun previamente)
el origen de un quemado. En los pacientes provenientes de incendios de edificios o
vehículos es frecuente la aspiración de humo o de cáusticos que obstruyen y lesionan la vía
aérea superior. Es necesario una buena evaluación y el seguimiento de la vía aérea y la
ventilación. En pocos minutos un paciente puede presentar una obstrucción por edema que
haga necesaria una vía aérea quirúrgica.
- Calmar el dolor: con medicación importante (opiáceos sintéticos) por vía parenteral IM
y/o endovenosa (con la 1ª vía que se coloque)
- Reemplazo de volúmenes debe comenzar dentro de la 1ª hora: Se prefieren soluciones
con sodio (Ringer o lactato de Na). El volumen a transfundir de solución salina en las
primeras 24 hs, en forma empírica se debe planear de 3 ml x Kg. de peso por cada 1% de
superficie quemada; administrando la mitad en las primeras 8 hs y la otra mitad en las 16 hs
siguientes. P.e. para una persona de 60 kg con 30 % de superficie corresponderán 5.400 ml
par 24 hs., pasando 2.700ml en 8 hs y los otros 2.700 en las siguientes 16 hs. Este plan de
volúmenes es tentativo y debe ajustarse según respuesta, especialmente con la diuresis,
intentando mantener por lo menos entre 30 y 50 ml por hora. Ante una aparente oliguria, se
puede recurrir al Manitol o perfusión rápida de 1000 ml de sol cristaloide. Constatada una
Insuf. Renal Aguda, debe recurrirse a la diálisis. Se ha propuesto el Dextran 40 (500 a 1000
7
ml) en las primeras 24 hs (para mejorar la microcirculación)
El reemplazo con plasma, coloides o sucedáneos se comienza en el primer o segundo día.
dependiendo de las pérdidas de plasma (tentativamente en el gran quemado es posible calcular 0.5 ml por
Kg. de peso por cada 1% de superficie quemada en 1ª 24 hs)
En un paciente quemado que necesite tratamiento sistémico, si el traslado a un Centro de
quemados demorará menos 20 y aun 30 minutos, aconsejamos : Aplicar un analgésico
importante, no realizar tratamiento local de ningún tipo ni comenzar con el reemplazo de
volúmenes, debido a que estas maniobras demoran el ingreso a un lugar especializado y es
más lento y difícil trasladar a un paciente con venoclisis.
- Tomar muestras basales de sangre (al realizar la vía venosa) para laboratorio basal
(hemograma, electrolitos, proteínas y glucemia), que permita comparar con valores
posteriores. A las 24 hs. es importante el balance líquido y el control de electrolitos.
- Tratamiento antibiótico no se efectúa profilácticamente en forma sistemática. Luego de
toma de muestras para cultivo, se indica tratamiento antibiótico en las quemaduras "sucias",
con heridas abiertas o con complicación respiratoria un antibiótico de amplio espectro y se
ajusta luego según antibiograma.
- Tratamiento antitetánico: En las quemaduras intermedias y profundas es mandatorio.
En el segundo día el aporte de líquidos es tentativamente y en forma aproximada la mitad
del 1º día, aunque el remplazo estará determinado por el balance y el ionograma. Es
imprescindible el control de laboratorio de Hematocrito, Hemoglobina, orina, electrolitos,
proteínas, relación A/G, Ph y gases en sangre.
Tercer día: Alimentación por boca: debe ser hipercalórica y depende de la gravedad, y del
estado del paciente, frecuentemente se comienza al 3º día intentando llegar lo antes posible
a las 3.000 a 5.000 calorías por día e hiperproteica teniendo en cuenta el balance
nitrogenado negativo.
La trasfusión de sangre en general se comienza al 3º día y de acuerdo a la caída de la
hemoglobina circulante.
A partir del 3º día el tratamiento general estará dirigido al estado del paciente,
complicaciones y manifestaciones de insuficiencia de función de órganos.
Tratamiento local
El manejo inicial estará regido por 2 postulados: Evitar la infección y no destruir ni resecar
elementos epiteliales vivos capaces de regenerar
Primera curación: La quemadura debe considerarse como una gran herida contaminada y
con facilidad de sobrecontaminarse. No se deben agregar factores agresivos o irritantes. Por
lo que se debe realizar en un ambiente y con mediadas de asepsia. El lavado se realizara
fundamentalmente por arrastre con solución salina estéril germicidas o antisépticos suaves y
diluidos, con anestesia general o neurolepto-analgesia en la medida que se provoque dolor.
Curas ulteriores: Ulteriormente se pueden elegir dos alternativas (criterios diferentes en
distintos centros):
- Cura oclusiva: Se realiza en un quirófano, cubriendo con apósitos gruesos acolchados y
cubiertos con pastas grasosas con germicidas (sulfamidas), con cierta compresión (sin
provocar isquemia) para evitar trasudación. Esta curación cerrada se suele dejar varios días
(3 a 5).
- Tratamientos abierto expuesto o al aire libre: El fundamento es obtener un secado
espontáneo en 48 a 72 hs. con formación de costras o escaras secas menos propicias a la
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infección, y además los tejidos secos disminuyen su toxemia y posibilidad de infección. Por
un lado este método tiene en los últimos años más adeptos, pero por otro también son
necesarios mas elementos tecnológicos para lograr buenos resultados: camas carpa (sábanas
suspendidas), camas ortopédicas especiales para cambios automáticos y permanentes de
posición, colchones especiales para distribuir la presión en mayor superficie, etc .
Medicación para aplicación local (con cualquier de métodos de curación):Lavados por
arrastre y coberturas con cremas con Neomicina, Nitrofurazona, Bacitracina, Sulfamylon, y
Sulfadiacina (nombre comercial Platsul). El monitoraje de infección se realiza con estudios
bacteriológicos muy frecuentes (diarios). El tratamiento antibiótico necesario se
compatibilizará con la función renal y hepática.
- Injerto. En las quemaduras profundas se buscará la eliminación precoz de la escara y el
cuidado del lecho cruento para lograr tempranamente tejido de granulación sin infección.
La aplicación de autoinjertos sobre superficies en granulación deberá ser precoz y oportuna
para cubrir precozmente las pérdidas cutáneas y es el único camino para evitar secuelas y
conseguir curación precoz.
Los homoinjertos (piel de cadáver), heteroinjerto o membranas biológicas, son solo
apósitos biológicos (evitan pérdidas) y se eliminan en plazos variables.
BIBLIOGRAFÍA
MITCHANS- (capítulo escrito por Dr. Benaim)
FRUTOS ORTIZ - Cap 8
CAPITULO DE QUEMADURAS – Manual ATLS – American College of Surgeons
PROACI (Programa de Educación Medica Contínua en Cirugía)
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