Neuromodulación Sacra en la Incontinencia Anal

NEUROMODULACIÓN SACRA EN LA
INCONTINENCIA ANAL
La neuromodulación mediante estimulación eléctrica de las raíces sacras se ha
convertido en una opción en el tratamiento de la incontinencia anal. Esta terapéutica fue
descripta originalmente para el tratamiento de disfunciones urinarias observándose
mejoría en aquellos pacientes con incontinencia anal simultánea.
Las técnicas de la neuroestimulación para la incontinencia anal se iniciaron en
1963 cuando Caldwell describió su experiencia clínica con el primer estimulador
implantable en el piso pelviano. En 1981 en la Universidad de California, bajo la
dirección del Dr. Emil A. Tanagho se inició el primer programa clínico. Matzel en 1995
comenzó a aplica la neuroestimulación sacra para tratar pacientes que tenían déficit
funcional pero no anatómico del complejo muscular esfinteriano analSe la puede definir
como la estimulación eléctrica de la vía aferente de las raíces sacras para modular y
reestablecer el equilibrio entre los reflejos inhibitorios y facilitadores que controlan la
actividad funcional del suelo pelviano.
El procedimiento consiste en la estimulación de vías nerviosas para modificar la
actividad esfintérica anal y la sensibilidad nociceptiva rectoanal patológica mediante
interacciones sinápticas, a través de estímulos eléctricos.
Desde un punto de vista anatómico y fisiológico, el mecanismo de la continencia
se ve influenciado por vías nerviosas extrínsecas e intrínsecas. La extrínseca o somática
lo hace a través del nervio pudendo cuya estimulación genera contracción del esfínter
externo y del elevador del ano, mientras que la intrínseca o visceral mediada por los
sistemas simpático y parasimpático, es moduladora de las funciones contráctiles y
secretoras. Existe una convergencia anatómica y fisiológica a nivel sacro de los nervios
somáticos y viscerales compuestas por fibras somáticas que se dirigen al esfínter anal
externo y al piso pelviano, fibras autonómicas hacia el esfínter anal interno y colon,
fibras sensitivas aferentes del recto y ano y la generación de efectos centrales en centros
superiores.
Podría decirse entonces que con esta técnica se busca regular el arco reflejo
sacro patológico y recuperar el funcionamiento normal ya que la estimulación de las
vías aferentes sensitivas mejoran la sensación rectal, el estímulo agudo de los nervios
sacros genera contracción del esfínter anal externo y si la estimulación es mantenida
aumenta la presión y la duración de la contracción voluntaria . La estimulación del
sistema nervioso autónomo mejora la función del esfínter anal interno y aumenta la
presión de reposo.
Actualmente la principal indicación de neuromodulación sacra (NMS)en la
coloproctología está constituida por la incontinencia anal y podría también ser de
utilidad en pacientes constipados o para el tratamiento del dolor anal.
En la evaluación del paciente incontinente que será sometido a NMS deben estar
presentes los estudios de la fisiología anorrectal , siendo de fundamental importancia la
ecografía esfintérica ya que la indemnidad muscular es indispensable para su aplicación,
aunque se postula que puede ser utilizada luego de la reparación esfintérica. Se requiere
también indemnidad anatómica de la vía pudenda y la evaluación de la incontinencia a
través del diario de incontinencia y el formulario de calidad de vida.
Excluidas las causas anatómicas y ante un paciente incontinente deberán
cumplirse los siguientes criterios de inclusión:
Incontinencia fecal de más de tres días demostrada en el diario de hábito
intestinal basal de 21 días
Falla del tratamiento médico y del biofeedback
Esfínteres interno y externo indemnes o con lesión parcial reparada
Respuesta muscular y sensorial adecuada demostrada por la evaluación de los
nervios periféricos
Mejoría mayor o igual al 50% en el número total de episodios de incontinencia
o en el número de días afectado por dichos episodios luego del test de prueba
Los criterios de exclusión son:
Malformaciones congénitas
Cirugía rectal menor a 12 meses o 24 meses por cáncer
Prolapso rectal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Diarrea crónica inmanejable
Embarazo
Enfermedades neurológicas
Alteraciones anatómicas que impidan la colocación del electrodo
Enfermedades dermatológicas que provoquen riesgo de infección
Axis neuromuscular ausente
La neuromodulación sacra se divide en dos etapas. La primera consiste en la
colocación por punción percutánea de un electrodo cuatripolar en la raíz sacra 2, 3 y/o
4, neuroestimulando a través de un generador externo transitorio. La segunda etapa
consiste en la implantación del generador definitivo (marcapaso) en un bolsillo
subcutáneo que puede ubicarse en región glútea o abdominal.
Para llevar a cabo la primera etapa que constituye la Evaluación Nerviosa
Percutánea (ENP) se coloca al paciente en decúbito ventral con flexión leve de la cadera
para disminuir la lordosis lumbar y una discreta flexión de las piernas que deja elevados
los pies sin que apoyen en la superficie de la mesa de operaciones. Los mismos no
deben ser cubiertos por los campos para poder observar las respuestas motoras. Se
localizan y se marcan en la piel los forámenes sacros S2, S3 y S4 utilizando reparos
óseos. El foramen S2 se ubica inmediatamente por debajo de la proyección de las
espinas iliacas posterosuperiores y aproximadamente a 2 cm de la línea media.
Continuando en sentido caudal unos 2 cm, manteniendo la misma distancia desde la
línea media, se localiza el forámen S3 y luego a otros 2 cm y a nivel de las fosas
isquiáticas el foramen S4. Se infiltra la piel y tejido subcutáneo con anestésico local y se
ingresa al foramen con la aguja de prueba que se introduce oblicuamente con respecto al
plano cutáneo, en un ángulo de unos 60 grados, para ingresar así en forma perpendicular
en el sacro. Bajo control radioscópico se posiciona la aguja en el foramen y se estimula
obteniéndose respuestas motoras y sensitivas típicas de acuerdo a la raíz sacra
correspondiente.
La respuesta motora típica cuando se estimula S3, consiste en la flexión plantar
del primer dedo del pie y la elevación del periné y del ano. La respuesta sensitiva se
manifiesta por una sensación de presión en el recto y parestesias en el escroto, pene,
labios mayores o vagina. La estimulación de S2 produce contracción del esfínter anal
junto con una rotación de la pierna y flexión plantar de todo el pie. La respuesta
sensitiva es de contracción de la base del pene o de la vagina. Si se estimula S4 se
obtendrá una contracción “en fuelle” del periné sin movimientos en las extremidades
inferiores y desde lo sensitivo una opresión en el recto.
Una vez que se ha obtenido una respuesta satisfactoria se introduce el electrodo
cuatripolar (Medtronic Inc.) cerciorando su colocación correcta por fluoroscopia y por
la respuesta a la estimulación. El mismo quedará conectado a un generador externo
durante 15 días, tiempo en que se evaluará la respuesta al tratamiento a través del diario
de continencia. Si la evaluación indica que existe un 50% de mejoría con respecto al
diario previo se colocará el estimulador definitivo. El procedimiento se realiza bajo
anestesia local y dejando el electrodo cuatripolar se reemplazan y se colocan en forma
subdérmica nuevos conectores que llegarán al estimulador (Interstim Medtronic) que se
colocará en un bolsillo subcutáneo en la pared abdominal. Los parámetros de voltaje,
ancho del pulso y frecuencia son regulados antes de colocar el estimulador definitivo.
Posteriormente y de acuerdo al resultado funcional obtenido, los parámetros se
adecuarán a cada paciente mediante un regulador externo.
Los resultados obtenidos luego de la NMS se evalúan de acuerdo a la
modificación del score de incontinencia utilizado y al formulario de calidad de vida.
Para Matzel y cols el éxito sobre 16 pacientes llegó al 81%, para Rosen y cols. 67% y
Ganio, sobre 16 pacientes obtuvo en 75% continencia perfecta.
En nuestra experiencia sobre dos pacientes tratadas la modificación en el score
de incontinencia fue, en una de 12 a 0 con un seguimiento de 10 meses; mientras que en
la segunda el score disminuyó de 19 a 4 con seguimiento de 7 meses.
Las complicaciones que se atribuyen al método son de aproximadamente el 10%
y corresponden a infección, dolor en el sitio del implante y migración del electrodo. No
hemos tenido complicaciones en nuestras pacientes.
En conclusión, la NMS es un muy buen tratamiento para los pacientes con
incontinencia anal refractarios a medidas terapéuticas conservadoras o en los que la
indicación de reparación quirúrgica no es absoluta o no presenta buenos resultados y
que tiene baja tasa de complicaciones siendo mínimamente invasiva. Brinda además la
posibilidad de un test de prueba previo lo que proporciona una ventaja única sobre las
otras opciones terapéuticas