DILATACIÓN ESOFÁGICA HIDROSTÁTICA Experiencia con 25 pacientes pediátricos Dr. Jorge E. Uceda del Campo Cirujano Pediatra Profesor de Cirugía Pediátrica, Facultad de Medicina, Universidad Ricardo Palma Certificado por el American Board of Surgery y el American Board of Pediatric Surgery RESUMEN La preservación del esófago nativo en pacientes afectados con anomalías congénitas o adquiridas es un objetivo fundamental en Cirugía Pediátrica. El presente trabajo busca difundir en nuestro medio el empleo de un método que ha contribuido eficazmente al mencionado objetivo durante las últimas tres décadas. El autor trató 25 niños con estenosis esofágica entre 1986 y 2007, la mayoría de los cuales habían tenido un reparo primario de atresia de esófago. Se emplearon dilatadores de balón, introducidos bajo anestesia general y control fluoroscópico. La metodología es descriptiva, incluyendo todos los casos tratados consecutivamente. Los excelentes resultados evidencian la bondad del método empleado. Palabras clave: Dilatación esofágica, hidrostática, infantes y niños. SUMMARY In Pediatric Surgery, preservation of the native esophagus of children with congenital or acquired conditions is a fundamental objective. The present paper seeks to locally promote a method used during the past three decades in keeping with the aforesaid objective. Between 1986 and 2007 the author treated 25 pediatric patients presenting with esophageal stricture, most of them secondary to esophageal atresia repair. Balloon dilatation under general anesthesia and fluoroscopic guidance were employed. A descriptive methodology was used, having included consecutively treated patients. Excellent results greatly support the procedure employed. Key words: Esophageal dilatation, hydrostatic, infants and children. INTRODUCCIÓN Las estenosis esofágicas pediátricas ocurren en 40% de infantes tratados por atresia esofágica1 o pueden ser secundarias a reflujo gastroesofágico2 o a ingestión de cáusticos. Raramente, las estenosis son congénitas o complican un esófago de Barrett. En el Perú, no hay trabajos sobre la incidencia de estenosis esofágicas pediátricas o de su manejo. Por otro lado, la difusión mediática reciente de varios casos que requieren de reemplazo esofágico, motiva actualizar la discusión de un método probadamente exitoso en conservar el esófago de pacientes complicados con estenosis severas. Existen tres tipos básicos de dilatadores: a) Catéteres pesados con mercurio, introducidos en forma ciega, tales como los Maloney (punta adelgazada) y Hurst (punta roma). b) Dilatadores de bujía introducidos a través de una guía, ya sea por vía oral o por una gastrostomía, bajo visión fluoroscópica, tales como los SavoryHilliard. En el pasado, se utilizaban los dilatadores de Tucker o los uretrales, los primeros en forma retrógrada y los segundos, anterógrada. c) Dilatación hidrostática, utilizando balones. Este método, introducido en la década de los ochenta, ofrece una dilatación más efectiva que la dinámica, 2 debido a que el balón aplica una fuerza radial para distender la estenosis, sin causar avulsión de la mucosa.3 EXPERIENCIA REPORTADA CON DILATADORES POR BALÓN Liverpool, Inglaterra: 1986-1990; 33 pacientes, 3 semanas a 20 años de edad. Divididos en tres grupos: A. 18 pacientes con estenosis secundaria a reparo primario de atresia de esófago (13) o reflujo gastroesofágico (5). B. 13 pacientes con estenosis secundarias a reemplazo colónico (12 casos) o tubo gástrico (1 caso). C. 2 pacientes con estenosis cáustica. 22 de 33 pacientes habían sido tratados con bujías, sin éxito, utilizando un promedio de 11.2 sesiones (rango, 1-32). El nuevo método consistió en dilatación con balones guiados por endoscopía flexible y fluoroscopía, bajo anestesia general. Los resultados fueron exitosos en 31 de los 33 pacientes, con un promedio de 2.1 sesiones (rango, 1-7). 2 perforaciones ocurrieron en los pacientes con estenosis cáustica, una por sobre-distensión y otra causada por la guía de alambre.4 Cincinnati, Ohio: 1986-1990; 15 pacientes, 8 meses a 21 años de edad, tuvieron 43 procedimientos para dilatar estenosis local o difusa. El resultado fue excelente, por lo que discontinuaron previas dilataciones retrógradas con catéteres con mercurio o de Tucker.5 La Habana, Cuba: Junio 1990-Diciembre 1992; 30 pacientes <15 años, divididos en dos grupos: 16 por cáusticos y 14 estenosis pépticas. Los dilatadores empleados no fueron de balón, sino Savary-Guilliard. Esta experiencia se incluye con fines comparativos. Utilizaron anestesia general, fluoroscopía y esofagoscopio flexible. Es de notar, sin embargo, la gran cantidad de intervenciones (115 con 385 dilataciones en el primer grupo y 51 con 159 dilataciones en el segundo grupo) así como los resultados (43.7% de curaciones en el primer grupo y 85.7% en el segundo).6 Hartford, Connecticut: 1993-1994; 8 pacientes, 2m-14a, post reparo de atresia de esófago (4), por reflujo gastroesofágico (1), por ingestión de cáusticos (1), post interposición de tubo gástrico (1), o post interposición de colon (1). 6 de 8 tuvieron resolución completa luego de un promedio de 7.5 dilataciones (rango, 1-14) y dos mudaron de domicilio. No hubo morbi-mortalidad.7 Shangai, China y New Orleans, Louisiana: Enero 1994-Diciembre 1998; 20 pacientes, 17d-12a, divididos en dos grupos, congénitos (10) y adquiridos (10). El grupo congénito constaba de infantes operados por atresia de esófago; las estenosis adquiridas fueron por cáusticos (7), fundoplicación (2) y reflujo gastroesofágico (1). A diferencia de otras series, estos procedimientos se realizaron bajo sedación. Los balones empleados variaron entre 6 y 25 milímetros de diámetro y la dilatación fue bajo control fluoroscópico, a través de una guía de alambre insertada nasalmente. Los resultados fueron como sigue: Los niños operados por atresia esofágica recibieron 1-4 dilataciones sobre un período de 2 meses con éxito total. Las estenosis adquiridas recibieron 3-40 dilataciones sobre un período de 2-30 meses. La dilatación de una estenosis cáustica se complicó con perforación, necesitando reparo quirúrgico. El resultado satisfactorio en este grupo solo se logró en 70% de los casos, pues 3 estenosis cáusticas no respondieron al tratamiento conservador.8 Hong Kong, China: Julio 1986-Diciembre 2002; 75 pacientes, 2m-20a, la mayoría de los cuales (63) eran estenosis secundarias a reparo de atresia esofágica. Otras etiologías fueron reflujo gastroesofágico (7), cáusticos (3) y post Nissen (2). Los procedimientos fueron bajo anestesia general, con control fluoroscópico y utilizando endoscopio flexible. Se realizaron 260 dilataciones (promedio 3.4, rango 1-19) durante un promedio de 5 meses (máximo 28m). Se registraron 4 perforaciones (1.5%), 3 fueron por 3 cáusticos, pero todos se recuperaron. Los resultados fueron excelentes en 97% de los casos, luego de un seguimiento promedio de 6.6 años.9 New York, New York: 2000-2005; 49 pacientes, 18d-18a. Se realizaron un total de 272 dilataciones (promedio 5.6) durante un tiempo de 2 años. Los resultados fueron excelentes, registrándose solo una perforación (0.37%) en un paciente operado de atresia de esófago. Los autores concluyen que la dilatación con balones guiados fluoroscópicamente deberían ser el método primario para tratar estenosis esofágicas benignas.10 MATERIAL Y MÉTODOS Entre Enero 1986 y Diciembre 2007 el autor ha tratado 25 niños con estenosis esofágica, 20 en Dallas y 5 desde su vuelta a Lima en Diciembre 2001. La mayoría de los niños fueron conocidos desde su nacimiento, pero algunos, especialmente los tratados en Lima fueron referidos en diferentes estadios terapéuticos. Las edades en que fueron dilatados por primera vez fueron consignadas, así como el sexo, diagnóstico inicial, el número de dilataciones y los resultados. Se incluyó información adicional en aquellos pacientes con evolución clínica complicada. El seguimiento ha sido extenso en la mayoría de los pacientes. La metodología ha sido descriptiva y se incluyen tablas y fotos ilustrativas para explicar el procedimiento. La técnica se realizó bajo anestesia general endotraqueal, empleando esofagoscopio y fluoroscopía con arco en C, oralmente pasando a través de la estenosis una guía de alambre con punta flexible y 0.038” de diámetro. En Dallas, empleamos un Storz rígido con telescopio y en Lima, un esofagoscopio flexible. Documentado el pasaje de la guía al estómago, se retira el esofagoscopio y se introduce un balón (Boston Scientific Microinvasive) completamente desinflado y con un diámetro expansivo de 8-20mm, según el caso. Colocado el balón a través de la estenosis y siempre bajo control fluoroscópico, se infla manualmente el balón con contraste hidrosoluble iso-osmótico, hasta obtener una resistencia determinada por la experiencia del operador. Lograda una dilatación efectiva, se mantiene la presión por 7-10 minutos, seguidos por deflación del balón y su retiro. Los pacientes con estenosis crónicas fueron tratados con inyecciones intralesionales de triamcinolona (0.2ml por cuadrante, solución de 40mg/ml), cada dos a tres semanas. RESULTADOS Las edades fluctuaron entre 1 mes y 3 años y 20 pacientes fueron de sexo masculino. Se registraron 94 dilataciones, con un promedio de 3.76 sesiones por paciente. La etiología fue en su gran mayoría asociada al reparo de atresias esofágicas (Tabla 1). 16 de los 25 pacientes solo requirieron 1-2 dilataciones. En tres de ellos, el reflujo gastroesofágico dio lugar a la reaparición tardía de la estenosis, siendo dos tratados con fundoplicación. Un paciente de 3 años de edad, proveniente de Lima, fue referido a Dallas en 1990 con una historia de dos años de reflujo gastroesofágico y esofagitis péptica. La cronicidad de la estenosis demandó que la operación de Nissen que le practicamos, fuera seguida por 11 dilataciones (3 con inyección intralesional de esteroides) durante un período de tres meses. A este niño también se le encontró un esófago de Barrett. Luego de un seguimiento de 17 años, el paciente no ha experimentado recurrencia de su problema. Los otros tres pacientes con dilataciones repetidas (casos 2, 21 y 22) fueron tratados por períodos prolongados. El caso 2 fue el único que recibió una resección con anastomosis a los 4 meses de edad y finalmente respondió a una fundoplicatura a los 7 meses. Los pacientes 21 y 22, tratados recientemente en Lima, tuvieron una presentación y 4 seguimiento muy complicados, pero constituyen un buen ejemplo del manejo eficaz y prudente que es fundamental para preservar el esófago. En casos complejos, las inyecciones intralesionales de triamcinolona fueron de gran ayuda. No se registraron perforaciones. Ver ejemplos en Figuras 1 y 2. Caso 1 2 Sexo Edad M M 1m 1m Dilat Etiología Resultado 4 10 AE AE+RGE ok satisf 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 F 1m F 1m M 1.5 m M 1.5 m F 1.5 m M 3m F 1m M 3 años M 3m F 1m M 1m M 1m M 3m M 1m M 1m M 2m M 1m M 1m M 2 años 2 3 1 1 2 1 1 11 1 1 5 2 5 2 1 1 4 1 19 AE AE AE AE AE AE AE RGE AE AE AE+RGE AE AE+RGE AE AE AE AE AE AE ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok ok 22 23 24 25 M 11 m M 6m M 1.5 m M 1m 11 2 1 2 AE AE AE AE ok ok ok ok Anotaciones Atr coanas, <1Kg Esteroides x2, res+anast(4m), Nissen (7m) Doble atr eso Atr eso pura Vino de Lima, Nissen (3a) Nissen (16m) Atr eso pura Atr eso pura, previo uso bujías, esteroides x7 Previa cir eso, esteroides x4 Atr eso pura Tabla 1. Experiencia personal. Casos 1-20 en Dallas, casos 21-25 en Lima. AE=atresia esófago, RGE=reflujo gastroesofágico. Pacientes 2,10, 21 y 22 fueron dilatados por períodos de 5, 3, 16 y 14 meses, respectivamente. 5 Fig 1. Dilatación de caso 21. Notar presencia de guía de alambre en el estómago. El balón mide 20mm de diámetro. Fig 2. Caso 10. En el primer set de radiografías se evidencia RGE y estenosis péptica. El segundo set fue tomado 27 días post Nissen y muestra un excelente esfínter pero con estenosis residual que progresivamente respondía a las dilataciones con balón de 15mm. DISCUSIÓN Durante el período 1986-2001 el autor operó 40 recién nacidos con atresia de esófago, 19 de los cuales fueron dilatados con la técnica descrita. La incidencia de estenosis del 47.5% está dentro del rango reportado en la literatura1,11 si bien solo 10/40 (25%) necesitaron más de dos dilataciones. Cubriendo un período similar, el grupo de la Universidad de Hong Kong reportó recientemente su extensa experiencia de dilatación endoscópica con balón en 75 pacientes, también bajo anestesia general y control fluoroscópico, aunque empleando el esofagoscopio flexible. Nosotros hemos preferido el Storz rígido por la excelente visión que provee su telescopio y la facilidad de maniobra para pasar la guía a través de las más severas y tortuosas estenosis. Además, las inyecciones intralesionales son más directa y fácilmente dirigidas en cada uno de los cuadrantes. 6 No estamos de acuerdo con realizar el procedimiento sin anestesia y menos por vía nasal, como propugnan Yenning y colaboradores.8 La dilatación esofágica en niños es un procedimiento invasivo que precisa de la tranquilidad y seguridad que brinda la anestesia pediátrica moderna. La dilatación de las estenosis esofágicas mediante balones, al aplicar una fuerza radial uniforme, no sólo es más efectiva sino menos traumática, comparada con el tradicional empleo de las bujías.3 Además, el empleo de la endoscopía y la fluoroscopía nos permite vigilar la dilatación para prevenir perforaciones. Nosotros no empleamos el manómetro y preferimos controlar manualmente la presión, en tanto observamos la distensión progresiva de la estenosis. Si encontramos un anillo duro, preferimos instaurar un programa de dilataciones repetidas cada 1-2 semanas e, incluso, aplicar esteroides localmente. De este modo hemos evitado las perforaciones en nuestra práctica, si bien no hemos tenido pacientes con estenosis por agentes cáusticos, grupo responsable por la mayoría de las perforaciones reportadas, que fluctúan entre 1.5 y 8% de los casos.9 Finalmente, creemos que este tipo de procedimientos, tradicionalmente delegados a la especialidad de la Otorrinolaringología, debe ser practicado por el cirujano pediatra que opera el esófago de estos infantes. BIBLIOGRAFÍA 1. Chittmittrapap S et al: Anastomotic stricture following repair of esophageal atresia. J Pediatr Surg 1990;25:508-511 2. Jolley SG et al: Patterns of gastroesophageal reflux in children following repair of esophageal atresia and distal tracheoesophageal fistula. J Pediatr Surg 1980;15:857-862 3. Othersen HB et al: The surgical management of esophageal stricture in children: A century of progress. Ann Surg 1988;207:590-587 4. Tam PKH el al: Endoscopic-guided balloon dilatation of esophageal strictures and anastomotic strictures after esophageal replacement in children. J Pediatr Surg 1991;26:1101-1103 5. Myer CM et al: Balloon dilatation of esophageal strictures in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:529-532 6. De la Rionda LM y col: Tratamiento con las bujías Savary-Guilliard en las estenosis esofágicas del niño. Rev Gastroenrol del Perú 1995;15:N°2 7. Allmendinger N et al: Balloon dilatation of esophageal strictures in children. J Pediatr Surg 1996;31:334-336 8. Yenning W et al: Balloon catheter dilatation in children with congenital and acquired esophageal anomalies. J Pediatr Surg 2002;37:398-402 9. Lan LCL et al: Endoscopic balloon dilatation of esophageal strictures in infants and children: 17 years’ experience and a literature review. J Pediatr Surg 2003;38:1712.1715 10. Wientraub JL, Eubig J: Balloon catheter dilatation of benign esophageal strictures in children. J Vasc Internat Radiology 2006;17:831-835 11. Lundertse-Verloop K et al: Postoperative morbidity in patients with esophageal atresia. Pediatr Surg Int 1987;2:2-5