HIGIENE DEL TRABAJO.- Es la ciencia al reconocimiento

PROTOCOLO DE AGENTES CONTAMINANTES PRODUCTORES DE
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
INTRODUCCIÓN
La asistencia dental presente en España unas características que la diferencian de las
otras profesiones sanitarias. Esto se debe a que la mayor parte de la asistencia se realiza
en consultas privadas individuales, lo cual hace que le profesional esté aislado y sobre él
recaigan las responsabilidades de atención, gestión administrativa y del personal,
control de existencias, mantenimiento y esterilización de los materiales, control de citas,
eliminación de residuos, etc.
Para realizar sus funciones necesitan gran variedad de equipos y materiales, por lo que
están expuestos a sufrir accidentes y a entrar en contacto con diversos agentes
infecciosos. Las nuevas tecnologías, con aparatos y materiales cada vez más
sofisticados, han variado los riesgos de estos profesionales.
Dentro del colectivo de trabajadores dentales se encuentran los estomatólogos,
odontólogos, protésicos, higienistas y auxiliares, y aunque la mayor parte de los riesgos
son comunes a todo el colectivo, existen también problemas específicos en cada
categoría profesional y lugar de trabajo, clínica dental, laboratorio de prótesis, etc.
Para su estudio, vamos a sistematizar los principales riesgos en los producidos por
agentes químicos, agentes biológicos y agentes físicos.
HIGIENE DEL TRABAJO.- Es la ciencia al reconocimiento, evaluación y control de
aquellos factores ambientales dañinos existentes en el lugar de trabajo, que pueden
ocasionar enfermedades profesionales y repercutir negativamente en la salud de los
trabajadores.
Por tanto, la higiene industrial, como disciplina, como técnica preventiva, abarca el
estudio y establecimiento de todas aquellas medidas encaminadas a prevenir la
aparición de enfermedades profesionales y daños derivados del trabajo, siempre claro
está, con un origen de las causas en el ámbito del ambiente de trabajo y los
procedimientos de trabajo.
NORMATIVA APLICABLE
Referencias Legislativas generales

Ley 10/1986, de 17 de marzo, que regula la profesión de Odontólogo y Estomatólogo,
Protésico e Higienista dental. (BOE núm. 68 de 20 de marzo).

Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolla lo previsto en la Ley
10/1986, que regula la profesión de Odontólogo, Protésico e Higienista Dental (BOE
núm.215 de 8 de septiembre de 1994).

Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las profesiones sanitarias (BOE
núm. 280 de 22 de noviembre de 2003).
Residuos y protección ambiental

Real Decreto 833/1988, de 20 de julio, por el que se aprueba el reglamento para la
ejecución de la Ley 20/1986. de 14 de mayo, básica de residuos tóxicos y peligrosos.
(BOE núm.182, de 30 de julio de 1988).

Ley 7/1994, de 18 de mayo, de Protección Ambiental. Consejería de Medio Ambiente.

Decreto 283/1995, de 21 de noviembre, por el que se aprueba el Reglamento de
Residuos de la Comunidad Autónoma de Andalucía. (BOJA núm.161 de 19 de
diciembre de 1995. Consejería de Medio Ambiente).

Decreto 297/1995, de 19 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de
Calificación Ambiental. (BOJA núm.3 de 11 de enero de 1996. Consejería de la
Presidencia).

Orden de 12 de julio de 2002, por la que se regulan los documentos de control y
seguimiento a emplear en la recogida de residuos peligrosos en pequeñas cantidades
(BOJA núm. 97 de 20 de agosto de 2002).
Radiaciones ionizantes

Real Decreto 1891/1991, de 30 de diciembre, sobre instalación y utilización de
aparatos de rayos X con fines de diagnóstico médico. Ministerio de Relaciones con las
Cortes y de la Secretaría del Gobierno. ( BOE núm.3 de 3 de enero de 1992).

Real Decreto 53/1992, de 24 de enero de 1992, Reglamento sobre protección sanitaria
contra las radiaciones ionizantes. Ministerio de relaciones con las Cortes y de
Secretaria de Gobierno. (BOE núm.37 de 12 de febrero de 1992).

Real Decreto 1836/1999, de 3 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento sobre
instalaciones nucleares radiactivas. (BOE núm.313 de 31 de diciembre de 1999).

Real Decreto 815/2001, de 13 de julio, sobre justificación del uso de las radiaciones
ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones
médicas. (BOE núm.168 de 14 de julio de 2001).

Real Decreto 783/2001, de 6 julio, por el que se aprueba el Reglamento sobre
protección sanitaria contra radiaciones ionizantes (BOE núm.178 de 26 de julio 2001).
Prevención de riesgos

Real Decreto 1594/1994, de 15 de julio, por el que se desarrolla lo previsto en la Ley
10/1986, que regula la profesión de Odontólogo, Prótesico e Higienista dental (BOE
núm. 215 de 8 de septiembre de 1994).

Ley 31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales. (BOE de 10 de
noviembre de 1995).

Real Decreto 39/1997 de 17 de enero de 1997, sobre Servicios de Prevención de
Riesgos Laborales. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. (BOE núm. 27 de 31 de
enero de 1997).

Orden de 22 de abril de 1997, sobre Accidentes de Trabajo y Enfermedades
Profesionales de la Seguridad Social. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. (BOE
núm. 98 de 24 de abril de 1997).

Orden de 27 de junio de 1997. Prevención de Riesgos Laborales. Desarrolla el Real
Decreto 39/1997, de 17 de enero (RCL 1997/208). Ministerio de Trabajo y Asuntos
Sociales. (BOE núm.159 de 4 de julio de 1997).

Real Decreto 780/1998, de 30 de abril, por el que se modifica el Real Decreto 39/1997,
de 17 de enero, por el que se aprueba el Reglamento de los servicios de prevención
(BOE Núm.104 de 1 de mayo de 1998).

Ley 54/2003, de 12 de diciembre, de reforma del marco normativo de la prevención de
riesgos laborales (BOE núm. 298 de 13 de diciembre de 2003).

Real Decreto 171/2004, de 30 de enero, por el que se desarrolla el artículo 24 de la Ley
31/1995, de 8 de noviembre, de Prevención de Riesgos Laborales, en materia de
coordinación de actividades empresariales (BOE núm. 27 de 31 de enero de 2004).
AGENTES FÍSICOS
Los problemas que puede sufrir el personal odontológico por la exposición a agentes
físicos, dependen de la naturaleza del agente.
Riesgos derivados del uso de rayos x
Los rayos x se emplean en odontología desde poco tiempo después de su
descubrimiento por Roetgen en 1895. La primera radiografía intraoral fue hecha por
Edmund Kells en 1896. En la actualidad, su empleo está tan generalizado que resulta
imprescindible para el diagnóstico y control de muchos tratamientos dentales. Sin
embargo, no deben utilizarse indiscriminadamente, sino tan sólo cuando su empleo esté
justificado. En España, están prohibidas las exploraciones radiológicas sistemáticas de
carácter preventivo.
Los aparatos de rayos x que se emplean en las clínicas dentales son de baja intensidad,
alrededor de 70 kv. (0,25 rads) para placas intraorales, periapicales, de aleta, oclusales,
y de más de 80 kv (0,6 rads.) para la ortopantomografía y telerradiografía.
Los problemas que puede producir su empleo son los mismos de la utilización de
cualquier fuente de rayos x, si bien, cabe destacar el riesgo de radiodermitis de la mano,
ocasionado al sujetar el profesional las placas dentales intraorales.
La normativa que regula las instalaciones de rayos considera las odontológicas dentro
de las instalaciones radiológicas de tercera categoría, y por tanto, deben ajustarse a las
siguientes normas de instalación y de utilización:
- Se establecerán normas de actuación para la utilización de la instalación, de modo que
las dosis equivalentes de radiación que puedan recibir las personas profesionalmente
expuestas sean tan pequeñas como razonablemente se a posible.
- Deberá llevarse un diario de operaciones, donde constará el nombre el encargado de la
instalación y en el que se anotará el tiempo real de utilización y cualquier tipo de
incidencia registrada en la instalación.
- Para dirigir el funcionamiento de la instalación , así como para operar los equipos de
rayos x, deberá existir personal acreditado al efecto por le Consejo de Seguridad
Nuclear.
- Los aparatos de rayos x deben de estar homologados.
- La instalación debe tener permiso de la Delegación Provincial de Industria.
- Se llevará control médico y dosimétrico del personal profesionalmente expuesto, con
dosímetros de termoluminiscencia o de película fotográfica.
- Siempre que se quiera la inmovilización del paciente, se realizará por medios
mecánicos, si no fuera posible, las personas que intervengan, nunca gestantes ni
menores de 18 años, procurarán no estar expuestas al haz directo e irán provistas de
guantes y delantal plomados. Para radiografías intraorales, la placa será sujetada por el
propio paciente o mecánicamente.
- Las salas donde estén ubicados los equipos deberán disponer de acceso controlado.
- En las salas donde se operen los equipos a pie de tubo, todas las personas que
permanezcan en ellas durante el disparo deberán usar delantal plomado. Para
radiografía intraoral, los disparos se efectuarán a una distancia mínima de 2 metros.
- Para optimizar las exposiciones y disminuir las radiaciones debemos, además, tomar
las siguientes medidas: utilizar un filtro colimador en la salida del tubo de rayos,
limitar el tiempo de exposición, usar radiografías ultrarrápidas y realizar revisiones de
los aparatos de rayos x.
Luz ultravioleta (UV)
En odontología se emplea en lámparas germicidas, en algunas lámparas de composites y
en los generadores de rayos láser.
Pueden ocasionar daño si se incide el haz de luz sobre la retina, basándose la protección
en no mirar directamente hacia la fuente de luz y en el empleo de filtros protectores.
Los rayos láser son producidos por una luz monocromática amplificada de elevada
energía, siendo su principal efecto perjudicial debido al calor.
Existen muchos tipos, con una longitud de onda muy variable, desde la luz UV hasta la
luz visible. En odontología se utilizan, entre otros, los láser de argón para cirugía y
fotocoagulación, los de helio-neón como bioestimulante y antiálgico, y los de CO2 para
incisiones muy precisas.
Están indicados en tratamientos quirúrgicos, gingivitis, periodontitis, aftas, épulis,
angiomas, quistes, caries, etc.
Pueden causar quemaduras, sobre todo oculares y la protección consiste en realizar una
cuidadosa manipulación, trabajar en lugares bien iluminados y proteger los ojos con
filtros oscuros.
Luz visible
Los daños que puede producir sobre la salud del personal de odontología son
consecuencia de defectos de iluminación o de mal empleo de las lámparas de
polimerización de composites.
La vista es muy importante para el trabajo de estos profesionales, debido a que es un
trabajo minucioso y se realiza en un espacio muy reducido. Además, el hecho de mirar
de cerca dentro de la boca y después buscar un instrumento en otro plano y con una
iluminación distinta durante un gran número de horas la día, requiere un gran esfuerzo
de acomodación visual.
Los principales problemas de visión que suelen presentarse son: fatiga visual, debido a
la mala y a la presencia de reflejos o falta de contraste en la zona de trabajo, irritación y
dolores oculares, deslumbramiento y desprendimiento de retina, por mirar directamente
a las lámparas de polimerización de composites, y presbicia precoz, que es más
temprana en el personal odontológico por la fatiga que supone su trabajo para el ojo.
Estos problemas pueden evitarse mediante:
- Una correcta iluminación del campo de trabajo. Para trabajos minuciosos se necesita
un mínimo de 3000 lux de intensidad (OIT). Los equipos actuales incorporan
lámparas halógenas de intensidad variable (3000 a 30.000 lux).
- En el fondo del campo de trabajo debe tener menos de un tercio de la luminosidad del
objeto, para destacar la zona de trabajo y el ambiente no debe tener una iluminación
superior a una décima parte de la del objeto.
- Es mejor la iluminación al natural que la artificial, y dentro de ésta, los tubos
fluorescentes.
- En la zona operatoria y en la periferia no deben utilizarse materiales brillantes, tales
como turbinas, muebles, bandejas, etc.
- Al utilizar las lámparas de polimerización deben emplearse raquetas o filtros
protectores, evitando mirar directamente al haz de luz.
- Si es necesario el uso de gafas graduadas, éstas deben ser de enfoque progresivo y
específicas para el trabajo, ya que la distancia de enfoque está alrededor de 30 cm.,
mientras que la distancia de lectura es de 40 a 50 cm.
- Es recomendable el empleo de turbinas con luz, para evitar las sombras sobre el
campo de trabajo.
- Deben efectuarse revisiones de la vista, cada dos años, antes de los 50 años, y
anualmente después, realizando las pruebas de acomodación para analizar la fatiga
visual.
- Se recomienda el empleo de lupas para aumentar los detalles de la zona de trabajo y
no tener que forzar la acomodación.
Ruido
El empleo de aparatos eléctricos y mecánicos en la clínica dental y en el laboratorio de
prótesis hace que los profesionales estén expuestos a diferentes ruidos durante su
trabajo, aunque su intensidad y duración no alcanzan niveles suficientes para
considerarlo causante de enfermedad profesional. No se ha encontrado relación entre el
ruido y la pérdida de audición en los profesionales dentales, ya que en estudios
realizados comparándolos con otros profesionales sanitarios que no estaban expuestos a
ruidos durante su jornada laboral, se observó una pérdida similar entre ambos grupos.
No obstante, puede ocasionar problemas de salud debido a factores como la distancia
del trabajo, ya que la turbina trabaja a unos 15 cm. del oído), las elevadas frecuencias,
hasta 25.000 hz. en algunos casos, y a que no se pueden utilizar los protectores
individuales al trabajar con pacientes.
Las principales fuentes de ruido en la clínica dental son la turbina y el micromotor que
alcanzan una intensidad de 80 db., dependiendo mucho de la marca y de su estado de
conservación, entre 75 y 90 db. La frecuencia oscial entre 7.500 y 25.000 hz,, que se
alcanzan con fresas grandes en mal estado, el tiempo de empleo aproximado en la
clínica dental es de unos 10 minutos por cada hora de trabajo. Los ultrasonidos para
limpieza, producen unos 70 db. Los aspiradores, entre 71 y 80 db. El vibrador de
amalgamas, 78 db. El agua de la escupidera, 53 db. El compresor y el aspirador 70 db.
En el laboratorio de prótesis las fuentes de ruido más importantes son la recortadora de
modelos, 82 db., el micromotor, 71 db. Y la aspiración, 80 db.
La exposición continuada va a producir problemas como disminución de la audición,
acúfenos, vértigos y alteraciones psicológicas, como cansancio, irritabilidad, dificultad
de concentración, nerviosismo, cefaleas y disminución de la precisión y de los reflejos.
La aparición de estos trastornos va a depender, en gran medida, de las susceptibilidad
individual, edad, reposo que tenga el oído, presencia de patología auditiva previa, etc.
La protección frente al ruido se basa en:
- Disminuir los ruidos procedentes de la calle con la instalación de doble ventana o
cristal.
- Evitar la resonancia y amplificación de los ruidos mediante cortinas, cuadros en las
paredes, pintura rugosa, enmascaramiento del ruido mediante música ambiental, etc.
- Aislamiento de las fuentes de ruido, siempre que sea posible, como bomba de
aspiración, compresor, vibrador de amalgamas, neveras, etc que no es necesario que
se encuentren en el consultorio. Estos aparatos deben mantenerse con sus carcasas
protectoras y situarse, sobre soportes de goma, en una zona en que no molesten,
cumpliendo las normativas municipales.
- Selección de los aparatos que se vayan a emplear, teniendo en cuenta la intensidad de
ruido que generan, sobre todo la turbina, escogiendo entre los de similares
características aquéllos que hagan menos ruido y evitando el empelo de fresas de gran
calibre o gastadas.
- Medidas de protección individual: Disminuir el tiempo de exposición al ruido,
limitando la jornada laboral. Hacer descansos durante el trabajo y no exponerse a
ruidos los fines de semana.
- En el laboratorio de prótesis pueden emplearse, además, tapones y orejeras.
- Realizar controles audiométricos periódicos.
Micropartículas
Al trabajar con turbinas y tornos, se van a desprender centrífugamente partículas de
diferentes tamaños, procedentes de los dientes, restos de obturaciones, saliva, yesos,
prótesis, metales, etc. Estas partículas, dependiendo del tamaño, pueden ocasionar
microtraumatismos en la cara y las manos del profesional, si son grandes, y bronquitis
crónica e irritación ocular si son pequeñas, menores de 5u.
Las fuentes más importantes de partículas están en el laboratorio de prótesis.
Las medidas preventivas que se deben adoptar consisten en usar mascarillas cerradas
que cubran la nariz y el mentón, gafas con cristales antivaho y protectores laterales, o
mascarillas con gafas ya incorporadas o pantallas protectoras que cubran toda la cara, su
empleo no evita la utilización de mascarillas, ya que protegen sólo del impacto directo
de las partículas, pero no de los aerosoles, aspiración directa en las mesas de trabajo y
una buena ventilación de los locales.
En el caso de introducción de medicamentos, ácidos o álcalis en los ojos, debe realizarse
un lavado inmediato con suero fisiológico. Especial cuidado en estos aspectos deben
tener los portadores de lentillas, pues pueden producirse arañazos y heridas oculares, y
es mucho más fácil la contaminación.
Accidentes mecánicos
No son frecuentes los accidentes graves entre los trabajadores dentales, aunque pueden
producirse en momentos de fatiga, poca concentración, etc. Sí son frecuentes los
accidentes leves, tales como cortes, pinchazos, quemaduras y traumatismos en manos,
cara y ojos, que tienen especial importancia, porque al trabajar con saliva, sangre y
materiales contaminados, sirven como vías de entrada para los gérmenes.
Su prevención se basa en la adopción de una serie de medidas que eviten la fatiga y
distracción:
- Realizar pausas durante la jornada laboral y que ésta no se prolongue más allá de 7 u 8
horas diarias ni más de 40 semanales.
- Retirar anillos, pulseras y relojes de las manos durante el trabajo, pues pueden
engancharse con los instrumentos de trabajo o romper los guantes.
- Iluminar correctamente la zona de trabajo, tener buena ventilación y el menor ruido
posible.
- No aprovechar al máximo los discos de pulido o fresas ya que pueden romperse y
desprenderse.
- Mantener en todo momento la concentración en el trabajo.
- Evitar la presencia de familiares durante los tratamientos, ya que pueden ponerse
nerviosos y distraer al profesional.
- Utilizar ropas de trabajo cómodas y cerradas por delante y emplear mascarillas,
pantallas o gafas protectoras y guantes con todos los pacientes.
Microclima
El trabajar en condiciones ambientales inadecuadas de temperatura, humedad y
ventilación, produce molestias al trabajador, sobre todo en trabajos minuciosos. Un
ambiente adverso puede ocasionar irritación, fatiga, reducción de la eficacia, además de
alterar el tiempo de fraguado y viscosidad de algunos materiales. Por ello, es importante
mantener una temperatura de confort, entre los 19 y 22 º c.
Una buena ventilación evita olores desagradables, polvos, humos, productos químicos.
Esto es importante sobre todo, en el laboratorio de prótesis.
AGENTES QUÍMICOS
Se considera agente químico, todo elemento o compuesto químico, por sí solo o
mezclado, tal como se presenta en estado natural o es producido, utilizado o vertido,
incluido el vertido como residuo, en una actividad laboral, se haya elaborado o no de
modo intencional y se haya comercializado o no.
Como exposición se entiende la situación en la que un agente químico en el aire
inhalado por una persona.
Zona de respiración el espacio que rodea la cara del trabajador en el cual respira.
Se pueden definir dos tipos de exposición:
Exposición de larga duración, es la concentración media del agente químico en la zona
de respiración del trabajador medida, o calculada de forma ponderada con respecto al
tiempo, para la jornada laboral real y referida a una jornada estándar de 8 horas diarias.
Exposición de corta duración, es la concentración media del agente químico en la zona
de respiración del trabajador, medida o calculada para cualquier período de 15 minutos
a lo largo de la jornada laboral.
Los riesgos más frecuentes producidos por agentes químicos son:
Dermatitis de contacto
El empleo frecuente de productos químicos por parte del odontólogo puede ocasionar
dermatitis de contacto, irritación y quemaduras en piel y mucosas. Las medidas
necesarias para prevenir las dermatitis de contacto se basan en evitar al máximo los
contactos con los materiales que tienen capacidad alergénica, Se usarán anestésicos de
bajo poder alergénico, preferentemente en carpules, guantes, etc. En caso de alergia al
látex, se usarán guantes de vinilo. Utilizando jabones neutros, desinfectantes no
agresivos, buen secado de manos con toallas de papel y cremas protectoras de la piel, se
reduce la sensibilización de las manos.
Irritaciones por productor químicos
- Los ácidos y álcalis pueden producir salpicaduras, ocasionando irritación y
causticación en la piel, y sobre todo, en mucosas. En este caso, debe realizarse un
lavado con agua abundante.
- Los disolventes pueden ocasionar un cuadro irritativo de las mucosas de las vías
respiratorias, si su empleo es continuado pueden causar depresión de la médula ósea.
- Los metales. El empleo de amalgamas de plata para las obturaciones en zonas no
visibles, es la principal fuente de contaminación por mercurio en los consultorios
dentales, ya que éste es su principal componente (45%), utilizándose entre 200 y 600
mg. de mercurio por obturación, según el tamaño de la cavidad.
La evaluación de los niveles de exposición debe realizarse:
- En el ambiente laboral, midiendo la concentración de vapores de mercurio en el aire
de la zona de trabajo. La alta presión del vapor y la volatilidad del mercurio hacen que
éste se difunda en el aire. Los valores de tolerancia aceptados (TLV) son de 0,05
mgr./m3 de aire en Estados Unidos y Europa, mientras que la OMS (Organización
Mundial de la Salud) recomienda no sobrepasar 0,025 mgr/m3 y, en España, se
aceptan 0,01 mgr/m3.
- En líquidos biológicos, en orina la concentración no debe sobrepasar los los 50 ugr/l y
en sangre los 3 ugr/100 ml.
Vías de absorción del mercurio en las clínicas dentales
Liberación del mercurio
Vía de absorción
Almacenamiento
-
Inhalación: Vapor de mercurio en
recipientes
no
sellados,
especialmente si la temperatura se
eleva por encima de los 32 º.
Transferencia y manipulación, incluyendo
trituración, amalgamado y exprimido
-
Inhalación: Vapor de mercurio de
recipientes sin sellar, derrames y
residuos.
-
Absorción
cutánea:
Manos
contaminadas por manipulación
del metal.
Tallado de viejas obturaciones
Obturación, condensación y pulido
Limpieza de equipo,
trabajo, pisos, etc.
superficies
de
-
Ingestión: Mercurio de las manos
transferido directamente a la boca
o sobre alimentos y cigarrillos.
-
Inhalación. Vapor de mercurio
liberado por el calor del tallado de
pequeñas partículas de amalgama.
-
Polvo de amalgama inhalado a los
pulmones.
-
Ingestión. Partículas de polvo de
amalgama impactadas en la boca y
en la parte superior del árbol
respiratorio
y posteriormente
deglutidas.
-
Inhalación.
-
Absorción cutánea.
-
Ingestión.
-
Inhalación: Recipientes sin sellar,
manipulación de derrames, gotitas
y polvo.
-
Absorción
cutánea:
Por
manipulación del metal, equipo y
superficies contaminadas.
-
Ingestión por transferencia de
manos contaminadas.
Los principales momentos en los que el personal y asistentes dentales están expuestos al
mercurio se detallan en la tabla anterior.
En el paciente, los peligros debidos a la exposición son escasos y no considera riesgo
apreciable. La American Dental Asociation (ADA) considera que la dosis de Hg
desprendida de las amalgamas dentales es mínima e inocua, por lo que no está indicada
la remoción y sustitución por otros materiales, ya que durante la remoción se liberaría
más Hg que manteniéndola en la boca.
La exposición de los pacientes al mercurio puede producir:
- Sensibilización en pacientes que fueron sometidos a tratamientos con diuréticos
mercuriales y posteriormente expuestos a vapores mercuriales o restauraciones con
amalgama de plata, ocasionando ezcema alérgico de contacto.
- La introducción subcutánea accidental (por rotura de un termómetro) puede producir
inflamación local y, a veces, algunos signos de intoxicación con insuficiencia renal
pasajera, alteraciones moderadas del aparato digestivo, con sabor metálico en la boca,
alteraciones neuropsíquicas, anemia y si se ha producido embolización, pueden
presentarse complicaciones de carácter grave.
- La exposición aguda por inhalación accidental de vapores de Hg en zonas de
almacenamiento mal ventiladas o calentamiento de aleaciones, produce irritación
pulmonar que puede causar edema agudo de pulmón. También puede producirse
intoxicación aguda por ingestión accidental, provocando inflamación gastrointestinal
y, rápidamente, insuficiencia renal por necrosis de los tubos contorneados proximales.
- Mercurialismo o hidrargirismo, tras la exposición crónica a niveles superiores al TLV.
Recomendaciones de la Federación Dental Internacional (FDI) y la ADA en la higiene
del mercurio:
- Informar al personal dental de los riesgos potenciales del vapor de mercurio, sobre
todo en la fase de formación.
- Guardar el Hg en recipientes irrompibles bien cerrados, alejados de fuentes de calor.
- Realizar todas las operaciones que comprendan al Hg sobre superficies impermeables,
de manera que se puedan recuperar los restos y que no se derramen.
- Limpiar el Hg derramado inmediatamente, con el aspirador de bajo volumen del
equipo.
- Usar cápsulas firmemente selladas durante la amalgamación.
- Usar una técnica de manipulación de amalgama donde no se toque con las manos.
- Mantener bien ventilado el local de trabajo, cambiando frecuentemente los filtros si se
dispone de aire acondicionado.
- Evitar alfombras y moquetas en los consultorios.
- Eliminar el uso de soluciones que contengan Hg.
- Evitar el calentamiento de la amalgama o del Hg.
- Usar agua y aspiración cuando se talla una amalgama.
- Compactar las amalgamas por procedimientos manuales o mecánicos, no usar
condensadores ultrasónicos.
- Limpiar los instrumentos contaminados por el mercurio, antes de esterilizarlos por
calor.
- Realizar determinaciones anuales de Hg en los profesionales expuestos.
- Realizar determinaciones periódicas de vapor de Hg en el consultorio.
- Instalar un sistema de recuperación de amalgama que evite la eliminación de restos
por los desagües. Para ser eficaces deben de retener por los menos el 95 por ciento.
- Recoger todos los residuos de amalgama y guardarlos en recipientes cerrados
herméticamente o en fijador fotográfico. No eliminarlo en las basuras ordinarias.
Existen una legislación específica que obliga a la contratación de una empresa
autorizada por la Agencia de Medio Ambiente para la retirada de este tipo de residuos.
- No fumar ni comer en las zonas de trabajo.
AGENTES BIOLÓGICOS
La definición de agente biológico incluye a los agentes biológicos vivos, como son las
bacterias, hongos, virus, rickettsias, clamidias, endoparásitos humanos, productos de
recombinación, cultivos celulares de humanos o de animales y los agentes
potencialmente infecciosos que estas células puedan contener, priones y agentes
infecciosos. También se incluyen los productos derivados de dichos agentes, y que
transmitidos por vía aérea, pueden generar trastornos de tipo tóxico, alérgico o irritativo,
entre los que se incluyen las micotoxinas, endotoxinas, ergosterol y 1-3 glucanos.
Existen varios métodos para la toma de muestras de agentes biológicos:
- Métodos para el muestreo aéreo de agentes biológicos cultivables o totales:
Gravitación, toma de muestras de bioaerosoles en la cual las partículas
aerotransportadas son recogidas por gravitación sobre una superficie adherente.
Impactación, el aire aspirado por una bomba que forma parte del muestreador, pasa a
través de orificios y es dirigido a la superficie del medio de cultivo contenido en una
placa.
Centrifugación, Se utiliza la fuerza centrífuga como ayuda para separar las partículas de
la corriente de aspiración. Los agentes biológicos, inicialmente transportados en esta
corriente, son impulsados por las aspas de un ventilador hasta el medio de cultivo
contenido en una tira, colocada en el perímetro interior del instrumento.
Burbujero, el aire a muestrear pasa a través de un volumen conocido de líquido. El una
alícuota del líquido se procede al recuento de viables por siembra directa y en otra a la
tinción de los agentes biológicos.
Filtración, el aire es aspirado a través de un filtro en el cual las partículas biológicas se
depositan.
- Muestreo de superficies. La toma de muestras se realiza mediante el empleo de
torundas de algodón o por contacto directo de la superficie a muestrear en una placa
tipo ROAC.
- Muestreo en matrices líquidas. Cuando los agentes biológicos están presentes en el
medio líquido la toma de muestra se realiza directamente reteniendo la totalidad de los
agentes biológicos en filtros.
Riesgos biológicos
Los profesionales de la odontología están expuestos a los microorganismos presentes en
la cavidad oral de los pacientes. El trabajo que realizan se desarrolla en un medio
altamente contaminado, en contacto directo con mucosas, fluidos corporales y
secreciones nasofaríngeas y respiratorias del paciente. Durante el trabajo se van a
formar aerosoles y al trabajar con instrumentos punzantes son frecuentes los cortes y
pequeños traumatismos en el profesional.
El interés en la prevención de la transmisión de enfermedades en el consultorio dental
ha llevado a las principales asociaciones médicas y dentales a elaborar una serie de
normas para evitar la transmisión de enfermedades.
Aunque los microorganismos patógenos han sido tratados en trabajos específicos, nos
referiremos a ellos desde el punto de vista de las precauciones que se deben tomar en el
consultorio dental.
Las principales patologías que pueden presentarse son:
Gonococia: La manipulación directa de mucosas de la cavidad oral, amígdalas o faringe
infectadas, o salpicaduras a ojos o mucosas, pueden ocasionar infecciones localizadas
en el profesional. El empleo de medidas de barrera universales elimina prácticamente el
riesgo de contagio. La administración a los enfermos de penicilina procaína 24 horas
antes de cualquier tratamiento dental minimiza el riesgo de transmisión de la
enfermedad.
Sífilis: puede producir enfermedad en piel, mucosas y ojos de los profesionales dentales
a través de aerosoles o por contacto directo con la piel. La adopción de medidas de
barrera universales es suficiente para evitar la infección.
Tuberculosis: las profesiones dentales pueden contagiarse al realizar tratamientos
dentales a un enfermo tuberculoso. La prevención se basa en medidas de barrera
universales y controles periódicos.
Virus herpes simple: La elevada frecuencia de infecciones por VHS-1, va a exponer al
profesional sanitario dental a un elevado riesgo de contagio por contacto directo con
vesículas o esputo, que le puede causar lesiones periorales, periungueales o corneales.
La prevención se basa en evitar el contacto directo utilizando guantes.
Enfermedad de los legionarios: La legionella penumophila puede contaminar la jeringa
de multifunción y los sistemas de tallado, por lo que puede transmitirse a los pacientes.
La prevención consiste en limpiar y desinfectar el sistema de conducción de la unidad,
que debe vaciarse regularmente, y en cambiar frecuentemente los filtros del sistema de
aire acondicionado.
Gripe: Todos los profesionales deben vacunarse por el elevado número de contactos.
Estreptococos y Estafilococos: Se encuentran en nariz y cavidad bucal. Se trasmiten por
contacto con sangre o vehículos inanimados. Sobreviven bien, incluso en superficies
secas durante días. La prevención se basa en medidas de barrera universales.
Hepatitis B: El virus es muy estable en los fluidos orgánicos, por lo que puede
trasmitirse por aerosoles, y es también estable en el ambiente, por lo que después de
atender a un paciente VHB positivo, debe considerarse que la clínica dental está
contaminada.
Los profesionales dentales están expuestos al VHB con elevada frecuencia, por lo que
está considerada como enfermedad profesional del personal sanitario desde 1978. Para
los profesionales odontológicos es el riesgo profesional de tipo infeccioso más
importante. La prevalencia de hepatitis B en este colectivo es de 3 a 10 veces superior al
del resto de la población.
También es un riesgo para los pacientes que pueden adquirir la infección, tanto a partir
del profesional infectado, como a partir de otros pacientes, a través de instrumentos
contaminados.
La transmisión del VHB en la práctica odontológica se convierte en un importante
problema de salud pública que exige la adopción de medidas preventivas universales
con todos los pacientes.
En pacientes positivos, o en grupos de alto riesgo, es conveniente el empleo de piezas
de mano de baja velocidad sin refrigeración y esterilizables, sistemas de aspiración de
alta velocidad y métodos tradicionales de limpieza con curetas, ya que la alta velocidad
y los ultrasonidos pueden contribuir a la formación de aerosoles conteniendo sangre.
SIDA: En un estudio hecho en 1309 profesionales dentales para determinar el riesgo
ocupacional de infección por VIH, se observó que, a pesar de que la mitad habían
tratado enfermos de SIDA, y el 94% referían pinchazos accidentales con instrumentos
utilizados en el tratamiento de pacientes, y siendo infrecuente el cumplimiento de las
normas de prevención recomendadas, sólo un dentista, sin historia de factores de riesgo
para el SIDA, tenía anticuerpos para el VIH. En consecuencia, puede decirse que los
profesionales dentales presentan un bajo riesgo ocupacional de infección por VIH.
Prevención de los riesgos biológicos
El control eficaz de la infección debe ser rutinario en la actividad profesional. La ADA
y la CDC para el control de las infecciones en la clínica dental, recomiendan vacunar de
hepatitis B a los odontólogos y sugieren la realización de las siguientes pautas:
Prácticas de control de la infección en el consultorio dental
Realizar una historia clínica actualizada de todos los pacientes, que sirva para alertar al
profesional de los problemas médicos que presenta el paciente, aunque es un pobre
indicador de enfermo infeccioso. Por ello, todos los pacientes deben ser considerados
potencialmente infecciosos y aplicárselas las medidas de prevención de infecciones.
Que el paciente realice colutorios con antisépticos, para reducir el número de
microorganismos en la boca. Se emplean colutorios con actividad residual, por ejemplo
gluconato de clorhexidina al 0,12 % en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa y
en inmunodeprimidos.
Mecanismos de barrera
Guantes desechables. Deben utilizarse siempre que se vaya a estar en contacto con
secreciones. Los guantes no estériles son aceptables para odontología, excepto si se
practica un acto quirúrgico. Deben de utilizarse unos guantes nuevos con cada paciente.
Mascarillas desechables. Que cubran la boca y la mucosa nasal, para evitar el contacto
con los aerosoles producidos por los instrumentos rotatorios de lata velocidad. Deben
filtrar el 95% de las partículas de 3 a 5 mU.
Gafas protectoras. Previenen la infección a través de la conjuntiva ocular. Pueden
emplearse también escudos faciales o lentes con protectores laterales.
Prendas clínicas. Pueden ser de manga corta, ya que la piel intacta es una barrera
suficiente para los patógenos de transmisión hematógena. Esta ropa debe cambiarse, al
menos, una vez al día, o cuando esté visiblemente manchada. La ropa se lavará a 80 º, al
menos durante diez minutos, añadiendo una solución de clorina de 0,75 por 100 kg.
Protección de las superficies e instrumentos que puedan contaminarse con sangre o
saliva: tubo de rayos X, asa de lámpara, etc. Se cubrirán con papel de aluminio o
envoltorios plásticos.
Limitar la contaminación
Mediante la utilización de sistemas de aspiración de secreciones de alta velocidad, se
reduce la formación de aerosoles en un 90 %. Situar correctamente al paciente. Emplear
el dique de goma siempre que esté indicado, ya que evita accidentes y reduce la
contaminación, y evitar el contacto con objetos fuera del campo operatorio, durante el
tratamiento de los pacientes.
Manos
Es muy importante el mantenimiento de una serie de medidas de higiene de las manos.
Antes de proceder al lavado de las manos deben retirarse los anillos, pulseras y relojes,
y que retienen la suciedad e impiden un buen lavado de las manos. Siempre se deben
utilizar guantes, si hay cortes o arañazos se utilizarán dedales o guantes dobles. Se debe
emplear un jabón desinfectante líquido con dispensador, no las pastillas de jabón, ya
que retienen la humedad y son un buen medio de proliferación microbiana, y para secar
las manos toallas de papel, de un solo uso, o con aire.
Hay diferente métodos de lavado, el que se va a describir es cómodo, evita la
replicación de los gérmenes debajo de los guantes y puede repetirse más de treinta veces
al día sin afectar la piel.
Debe realizarse un buen lavado y desinfección de las manos al inicio y al final de la
jornada, y desinfección entre pacientes. Al iniciar la consulta se lavan las manos con un
jabón detergente y agua, para eliminar la suciedad, después se secan. Para reducir los
problemas de la piel derivados de los lavados repetidos, es conveniente usar aguar fría y
secarse bien, antes de pasar a la desinfección.
Para desinfectar se utilizará un desinfectante de fricción de base alcohólica, unos 3 ml.,
se frotan las manos hasta que se evapore, en unos 30 segundos, no deben enjuagarse ni
secarse. Este paso se repetirá entre pacientes, si ha habido contaminación de las manos,
se lavan con jabón detergente desinfectante, o bien se llevará a cabo la desinfección con
5 ml. de solución durante un minuto y luego se lavan con jabón detergente.
Para cirugía se sigue el mismo proceso pero se emplean 5 ml. de solución desinfectante
durante 3 minutos cepillándose con un cepillo de uñas estéril y se repite otra vez con 5
ml. durante 2 minutos. Después de la intervención se hace una desinfección higiénica de
las manos con 3 ml. de solución desinfectante durante 30 segundos.
Material punzante y agujas
Debe emplearse material desechable. Cuando este material vaya a ser utilizado varias
veces con el mismo paciente hay que situarlo sobre una superficie estéril para que no se
contamine. Al final del trabajo se introducirá en un recipiente resistente sin capuchón o
utilizando un protector para evitar pinchazos al introducir la aguja de nuevo en el
capuchón.
Material dental, instrumentos y equipos.
Instrumentos. Los instrumentos quirúrgicos que penetran en los tejidos blandos o en el
hueso, fórceps, bisturís, etc., deben estar estériles. El resto de los instrumentos,
condensadores, amalgamas, instrumentos plásticos, etc., que puedan entrar en contacto
con los tejidos orales, también deben de estar estériles. Si no es posible la esterilización
en autoclave, se esterilizarán con una solución de glutaraldehido al 2 % durante 10
horas, o por calor.
Antes de lavar los instrumentos hay que desinfectarlos, para reducir, en lo posible, el
riesgo de inoculación accidental, después se lavan manualmente con un cepillo o con
ultrasonidos, para eliminar los restos orgánicos. A continuación, una vez secos, se
embolsan, mediante bolsas de papel o de plástico, y posteriormente se esterilizan en
autoclave.
Una vez esterilizados se almacenan en un lugar limpio y no se abren las bolsas hasta su
uso, mejor delante del paciente.
Piezas de mano. Desinfectar las piezas de mano entre pacientes, siempre que sea posible
esterizarlas. Si no se puede, emplear un desinfectante de superficie. En ambos casos,
previo lavado con chorro de agua y cepillado durante unos 20 o 30 segundos. Las fresas
pueden ser de un solo uso o esterilizadas. Se ha observado en algunos estudios una
ligera corrosión en el filo de las fresas al ser esterilizadas en autoclave de vapor.
Jeringas de multifunción y aspiración. Después de utilizar la jeringa, hacerla funcionar
durante unos segundos con agua limpia, luego hay que desmontarla, lavarla y
esterilizarla. Las jeringas aire-agua, como las piezas de mano, deben tener una válvula
antireflujo de agua.
Los sistemas de aspiración deben utilizar boquillas desechables y se desinfectarán entre
cada paciente y al final de la jornada, absorbiendo una solución desinfectante.
Superficies. Si han sido contaminadas con sangre o saliva, se considera que está
altamente contaminado todo objeto que se encuentre en un radio de 60 cm. de la boca, y
en menor proporción, puede existir contaminación hasta 6 m., deben ser aclaradas para
eliminar los restos orgánicos y después desinfectadas con una solución de hipoclorito
sódico al 1:10. Hay que tener cuidado al utilizar la lejía, pues es corrosiva para el
aluminio.
Impresiones
Las impresiones deben lavarse para eliminar restos de saliva o sangre y luego hay que
desinfectarlas antes de tomar los modelos o de enviarlas al laboratorio de prótesis. Los
procedimientos de desinfección varían dependiendo de los materiales de impresiones
utilizados: para los alginatos y resinas de poliéster se emplean lejía, fenol y yodódoros.
Para los polivinilos, hipoclorito sódico, glutaraldéhido, yodóforos y fenol. Para los
modelos de escayola se utilizan los yodóforos. Para las prótesis con metales nobles se
emplea lejía al 1% durante 10 minutos y para prótesis con metales no nobles se emplean
yodóforos y fenol. Se puede añadir un compuesto antimicrobiano al polvo de alginato,
observándose una importante reducción de la flora microbiana en las impresiones.
Residuos
Los materiales desechables, como guantes, mascarillas, algodones, cobertores de
superficies, etc, deben recogerse en bolsas de plástico y ser tratados como residuos
sólidos urbanos. Los materiales punzantes, como agujas, bisturíes y carpules se
recogerán en recipientes resistentes a la punción antes de introducirlos en bolsas de
plástico, se les puede añadir previamente lejía.
En una encuesta realizada entre odontoestomatólogos andaluces, en los años 90, sobre
las medidas que utilizaban, se observó que el 47 % estaba vacunado frente a la hepatitis
B, el 50 % utilizaba siempre mascarilla, el 27,5 % guantes, el 53 % pijama de trabajo,
cambiándolo a diario el 22 %, el 80,5 % aún emplea la toalla como sistema de secado de
las manos, el 67 % limpia el equipo dental diariamente. Estas medidas son, insuficientes
para evitar el riesgo de infección durante los tratamientos. Sobre todo cuando con un
costo entre 2 y 3 euros por paciente se consigue una elevada protección: guantes,
mascarilla, agujas, vasos, paños, servilletas, baberos, algodones, desinfectantes,
aspirador de secreciones, bolsas de esterilización, etc, obteniendo una seguridad y
tranquilidad tanto para el profesional como para el paciente.
CONTENIDO y GESTIÓN DE LOS RESIDUOS
El art.3 apartado 3 de la Ley 7/1994, de Protección Ambiental expresa en su epígrafe d)
que la presente Ley será de aplicación “a los residuos y desechos biológicos y sanitarios
procedentes de las actividades sanitarias”. Y el apartado 4.dice "a las actividades
productoras de residuos tóxicos y peligrosos".
Deviene, por tanto, obligación para las clínicas dentales contratar los servicios de una
empresa autorizada por la Agencia del Medio Ambiente (AMA) para la retirada y gestión
del material punzante y cortante y restos orgánicos. Así como restos de amalgamas y/o
líquido de revelado cuando se utilice.
DOCUMENTACIÓN
En relación con la documentación que debemos disponer relativa a residuos peligrosos
indicar, que deberemos disponer de los justificantes de entrega de éstos a la empresa
gestora de los mismos. Dicho impreso deberá estar cumplimentado por el gestor
autorizado. Deberemos conservarlos al menos durante cinco años para poder acreditar la
correcta gestión de los residuos ante la Administración competente, si nos los exigiesen.
En cuanto a la Hoja de Control de Recogida de Residuos Peligrosos estará en poder de la
empresa gestora, pero nosotros deberemos poner el sello y firmar en la casilla
correspondiente al entregar los residuos.