Situaciones Crítica en Medicina de Urgencias Capitulo 8. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus La cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) constituyen las complicaciones agudas más serias de la diabetes mellitas (DM). La CAD se presenta principalmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 y el EHNC en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, aunque ambos desórdenes pueden ocurrir en los dos tipos de diabetes. Factores precipitantes El factor desencadenante más común en la CAD y el EHNC es la infección (neumonía, infección del tracto urinario, gastroenteritis, sepsis). Otros factores incluyen: administración inadecuada de insulina, infartos (cerebral, coronario, mesentérico, periférico), fármacos (esteroides, tiazidas), abuso de alcohol, trauma, pancreatitis, consumo de cocaína, hipertiroidismo y procedimientos quirúrgicos. Manifestaciones clínicas La CAD típicamente es un cuadro de instauración rápida (menos de 24 horas), que generalmente ocurre en personas con DM tipo 1, siendo frecuente que sea la primera manifestación de una DM tipo 1 no diagnosticada previamente. Por otro lado, el EHNC tiene una instauración más lenta (días a semanas) y es más frecuente que ocurra en personas con DM tipo 2. En ambos casos la característica clínica más importante es la deshidratación, cuyo grado varía según el estado del paciente. Concomitantemente hay polidipsia, poliuria, polifagia, debilidad, pérdida de peso y deterioro del estado de conciencia. Típicamente en la CAD se pueden presentar náuseas, emesis y dolor abdominal que puede ser tan agudo que en algunos casos puede sugerir una pancreatitis o ruptura de víscera hueca. La hiperglicemia ocasiona glucosuria, depleción de volumen, taquicardia y en algunos casos hipotensión. La respiración de Kussmaul y el aliento a acetona (ambos secundarios a acidosis metabólica) son signos clásicos de esta complicación. Puede ocurrir deterioro del estado de conciencia hasta llegar a un estado comatoso, especialmente en la CAD grave. El edema cerebral, una complicación extremadamente grave de esta entidad, está asociado a un manejo inadecuado y se observa con mayor frecuencia en niños. Los signos de infección que pueden precipitar la CAD deben buscarse exhaustivamente en el examen físico, aún en ausencia de fiebre. En el EHNC clásicamente existen una variedad de síntomas neurológicos que incluyen somnolencia, letargia, convulsiones y coma. El examen físico revela una deshidratación grave, hipotensión, taquicardia, ausencia de dolor abdominal y emesis, aunque esto no siempre ocurre. Paraclínicos La evaluación inicial debe incluir la determinación de la glicemia, función renal, electrolitos séricos (con cálculo de la brecha aniónica), osmolaridad plasmática, gases arteriales, uroanálisis, cetonemia y cetonuria. La realización de electrocardiograma, hemograma, cultivos de orina y sangre y radiografía de tórax está supeditada al juicio clínico y a las características de cada caso. La CAD se caracteriza por hiperglicemia, cetosis y acidosis metabólica (aumento de la brecha aniónica), mientras que el EHNC cursa con hiperglicemia, hiperosmolaridad y azoemia prerenal (Ver Tabla 1). Tratamiento El manejo adecuado de los pacientes con CAD y EHNC requiere corrección de la deshidratación, del desequilibrio electrolítico, de la acidosis y de la hiperglicemia. Concomitantemente hay que identificar el evento desencadenante y tratarlo. Manejo de líquidos El objetivo inicial es la expansión de volumen intra y extravascular y la restauración de la perfusión renal. Inicialmente, y en ausencia de compromiso cardíaco, se utiliza solución salina al 0.9%, a una infusión de 15-20 cc/kg /hora en la primera hora (aproximadamente 1 litro a 1.5 litros) Posteriormente, el reemplazo de líquidos depende del estado de hidratación, del desequilibrio electrolítico y del flujo urinario. El objetivo durante las primeras 24 horas es reponer el déficit de agua corporal en aproximadamente siete litros para la CAD y doce litros para el EHNC. Recordar que la administración de líquidos no debe ser tan enérgica que conlleve disminución de más de 3 mOsm/L/h, pues aumenta el riesgo de edema cerebral y edema pulmonar. Terapia insulínica El tratamiento de elección es la insulina regular endovenosa en infusión continua; los esquemas de administración subcutánea o intramuscular cada 30 ó 60 minutos no ofrecen seguridad farmacocinética, por lo cual deben ser evitados. Una vez se haya excluido una hipokalemia (potasio menor a 3.3 mEq/l), se debe administrar un bolo de insulina regular de 0.15 unidades/kg, seguido por infusión continua de insulina regular a una dosis de 0.1 unidades/kg/h (5 a 7 unidades/hora). Esta dosis de insulina generalmente disminuye la concentración de glucosa plasmática a una velocidad de 50 a 75 mg/dl/h. Si la glicemia no baja 50 mg/dl desde su valor inicial en la primera hora, se debe evaluar nuevamente el estado de hidratación. Si el paciente se encuentra hidratado, se puede aumentar la infusión de insulina al doble cada hora, hasta que ocurra un descenso estable de la glicemia de 50 a 75 mg/dl/h. Cuando la glicemia llegue a nivel cercano a 250 mg/dl en la CAD o 300 mg/dl en el EHNC, la velocidad de infusión de la insulina debe reducirse a la mitad [0.05 U/kg/h (3 a 6 U/h] y al mismo tiempo se debe administrar dextrosa al 5% ó 10% (a razón de 5 gramos/hora) a fin de prevenir la hipoglicemia. A partir de este momento la velocidad de infusión de la insulina y de la dextrosa debe ser ajustada cada hora, para mantener una glicemia entre 150 - 200 mg/dl en la CAD o 250-300 mg/dl en el EHNC. Estos ajustes deben llevarse a cabo hasta que la acidosis en la CAD y el estado neurológico y la hiperosmolaridad en el EHNC se resuelvan, tiempo en el cual puede suspenderse la infusión de insulina. Cuando se logra la resolución de la CAD (glicemia 200 mg/dl, HCO3 18 mEq/l y pH arterial 7.33) o del EHNC (osmolaridad 315 y paciente alerta) debe seguir el manejo, así: si el paciente está sin V.O., continuar la insulina E.V. y la reposición de líquidos (incluyendo la dextrosa). Si el paciente recibe la V.O., iniciar esquema con múltiples dosis de insulina subcutánea utilizando insulina de acción rápida más insulina de acción intermedia o larga. Es importante aclarar que la infusión E.V. de insulina regular debe continuarse hasta una a dos horas luego del inicio del esquema de insulina S.C. En los pacientes con diabetes conocida previamente se puede dar la dosis de insulina que recibían antes de la CAD o EHNC, con ajustes posteriores. En pacientes con diabetes de novo, la dosis total inicial debe ser de 0.5 a 1 Unidad/kg/día, divididas en al menos dos dosis en un régimen que incluya insulina de acción rápida y acción larga. Electrolitos Con respecto al potasio sérico hay que recordar que aunque el reporte de laboratorio nos indique una hiperkalemia moderada, la reserva de potasio corporal se encuentra depletada. Además, la terapia insulínica, la corrección de la acidosis y la expansión de volumen disminuyen aún más la concentración de este electrolito. Por lo tanto, para prevenir una hipokalemia, cuando los niveles estén por debajo de 5.5 mEq/l y suponiendo una diuresis adecuada, se debe iniciar la reposición. En general se recomienda 2030 mEq de potasio por cada litro de infusión de líquidos. En casos raros los pacientes se pueden presentar con hipokalemia importante (menor de 3.3 mEq/l); en esta situación el reemplazo de potasio se debe iniciar conjuntamente con la terapia de líquidos y el inicio de la insulina debe esperar hasta que el nivel de potasio esté por arriba de 3.3 mEq/l. Si el sodio corregido se encuentra normal o elevado, se debe utilizar solución salina al 0.45% a una infusión entre 4-14 cc/kg/h según el estado de hidratación. Por otro lado, si el sodio corregido se halla bajo, se debe utilizar solución salina al 0.9% a la misma velocidad de infusión. No olvidar el riesgo que se corre de desarrollar acidosis hipercloremica por la gran cantidad de líquidos administrados durante la reanimación inicial. Otras medidas terapéuticas Bicarbonato: Como regla general el bicarbonato sólo debe administrarse después de la primera hora de infusión de líquidos y solamente si el pH arterial es inferior a 7.0 y la vida del paciente esté comprometida. La administración se efectúa a razón de 1.0 a 1.5 mEq/kg diluidos en 100 cc a 200 cc de solución salina a lo largo de 20 minutos. La mitad de la dosis inicial se puede repetir una hora después, si persisten las condiciones que ameriten su uso. Así como la terapia con insulina puede disminuir los niveles de potasio, el bicarbonato también lo puede hacer. Por lo tanto, la reposición de potasio se debe mantener como se explicó previamente. Las complicaciones del manejo de estas dos entidades incluyen: hipoglicemia, hipokalemia, hiperglicemia, hipercloremia producida por el uso excesivo de solución salina durante la reanimación, y corrección electrolítica. Otras complicaciones son la trombosis venosa, la cual se previene con hidratación adecuada, movilización temprana y profilaxis con heparinas de bajo peso molecular, y el edema pulmonar producido por reanimación excesiva con líquidos endovenosos. Bibliografía 1. Abbas Kitabchi, PH.D., M.D.; Barry M. 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Cetoacidosis diabética Glicemia pH arterial Bicarbonato sérico Cetonas urinarias Cetonas séricas Osmolaridad Brecha aniónica Alteración de sensorio Mayor 250 mg/dl Menor 7.3 Menor 15 (+) (+) Variable Mayor 12 Variable Estado hiperosmolar no cetósico Mayor 600 mg/dl Mayor 7.3 Mayor 15 Bajas Bajas Mayor 320 Variable Estupor / Coma