Uso clínico de diuréticos en insuficiencia cardiaca

USO CLÍNICO DE DIURÉTICOS EN INSUFICIENCIA CARDIACA:
¿Amigos o Enemigos?
V. Yukie Tachika Ohara, MVZ., Esp. Cert.1
Es bien sabido que un paciente con insuficiencia cardiaca retiene sodio porque se activan
mecanismos como el eje renina-angiotensina-aldosterona, y al retenerse sodio, también
se retiene agua. Esto favorece la formación de edemas, lo que caracteriza a la
insuficiencia cardiaca. Como un objetivo importante en el tratamiento de la misma,
tenemos la disminución de la ingestión de sodio en la dieta, pero a la larga esta
estrategia resulta insuficiente para compensar las grandes cantidades de sodio que se
retienen en el organismo, y los estados congestivos son más que evidentes. Es entonces
cuando se recomienda el uso de diuréticos en el tratamiento médico de la insuficiencia
cardiaca.
Los diuréticos actúan bloqueando la reabsorción de sodio en los túbulos renales, y al
eliminarse sodio… también se elimina agua. El problema es que también se eliminan
otros electrolitos, y cuando la pérdida de líquido excede a la ingesta del mismo, el
paciente termina deshidratado y se reactiva el eje renina-angiotensina-aldosterona, lo
que termina agravando la insuficiencia cardiaca.
Es por esta razón que el objetivo de este trabajo es recordar los mecanismos
fisiopatológicos que regulan (para bien o para mal) la insuficiencia cardiaca, y cómo se
ven alterados con el uso de diuréticos.
FISIOLOGÍA RENAL.
La unidad anatomo-funcional del riñón es la nefrona, la que tiene los siguientes
componentes: glomérulo, túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo
contorneado distal y túbulo colector.
La función del glomérulo es la de actuar como un filtro. La sangre arterial llega al ovillo
glomerular a través de la arteriola aferente, y gracias a la diferencia que existe entre la
presión oncótica (30mmHg) y la presión hidrostática a nivel del espacio glomerular(75150mmHg), se da la llamada “presión efectiva de filtración” (45-120mmHg), que permite
que el plasma sanguíneo y algunos solutos de bajo peso molecular pasen, del torrente
sanguíneo, al túbulo contorneado proximal. Los elementos celulares de la sangre, así
como las proteínas de alto peso molecular como la albúmina, no deben poder atravesar
este filtro glomerular, saliendo del glomérulo junto con la sangre arterial a través de la
arteriola eferente.
Entonces, el filtrado glomerular tiene prácticamente los mismos elementos que el
plasma, exceptuando la albúmina.
1
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A lo largo de la nefrona, los electrolitos se van reabsorbiendo o excretando, así como el
agua de ese filtrado glomerular (el 99% del agua se reabsorbe), dando como resultado, la
formación del fluido que conocemos como orina.
El 65% de la reabsorción de electrolitos y solutos en general, se llevan a cabo en el
túbulo contorneado proximal, así como el 65% del agua del ultrafiltrado glomerular, que
se reabsorbe por difusión osmótica. El restante 34% de agua se reabsorbe en el asa de
Henle (15%), en el túbulo contorneado distal (10%) y en el túbulo colector (9%).
En cuanto a los solutos, es en el túbulo proximal donde se reabsorben sodio, potasio,
calcio, magnesio, fosfato, sulfato, lactato, aminoácidos, bicarbonato, glucosa y
aminoácidos. La enzima anhidrasa carbónica es esencial para la reabsorción de
bicabonato.
La urea, que es el principal producto del catabolismo proteico, se reabsorbe de manera
pasiva en el túbulo colector, lo que hace hiperosmótica a la médula renal, favoreciendo
así la reabsorción osmótica de agua. Esto se complementa con el asa de Henle, la que en
su porción descendente es permeable al agua, que fluye del lumen del conducto hacia el
intersticio hiperosmolar. La porción ascendente del asa de Henle es impermeable al
agua, pero si reabsorbe sodio y cloro.
En el túbulo contorneado distal se da la reabsorción de sodio a través de la acción de la
hormona aldosterona. Esta reabsorción de sodio es sumamente importante, a pesar de
que es mucho menor (25%) a la que se realiza en el túbulo proximal (65%), ya que esta
reabsorción se realiza por intercambio de sodio por hidrógeno y potasio, necesarios para
acidificar la orina final. También se reabsorbe calcio.
El túbulo colector se encarga de reabsorber lo más que se pueda de agua, gracias al
estímulo de la hormona antidiurética,, que aumenta la permeabilidad epitelial del
conducto colector.
Hagamos un resumen del comportamiento del agua a lo largo de la nefrona:
SITIO DE LA NEFRONA
PORCENTAJE DE AGUA QUE SE
REABSORBE
Túbulo contorneado proximal
65%
Porción descendente del asa de Henle
15%
Porción ascendente del asa de Henle
0%
Túbulo contorneado distal
10%
Túbulo colector
9%
No se reabsorbe (se elimina con la orina)
1%
Ahora hagamos lo mismo con el sodio:
SITIO DE LA NEFRONA
Túbulo contorneado proximal
Porción descendente del asa de Henle
Porción ascendente del asa de Henle
Túbulo contorneado distal
Túbulo colector
No se reabsorbe (se elimina con la orina)
PORCENTAJE DE SODIO QUE SE
REABSORBE
65-70%
0%
25%
0%
5%
Una vez entendido el mecanismo normal de funcionamiento hidro-electrolítico del riñón,
repasaremos el mecanismo de acción de los diuréticos.
DIURÉTICOS.
Son los fármacos más utilizados en el tratamiento de las fases agudas de insuficiencia
cardiaca. Se utilizan en estados congestivos por sobrecarga de volumen y ayudan a
eliminar en casi 24-48 horas el edema pulmonar de origen cardiogénico, mejorando la
ventilación y oxigenación del paciente, por lo que mejoran notable y rápidamente la
calidad de vida del paciente cardiópata inestable. También ayudan el el control de la
ascitis y los edemas periféricos.
Los diuréticos se clasifican según su mecanismo de acción en diuréticos de asa,
inhibidores de la anhidrasa carbónica, tiazidas, osmóticos, y ahorradores de potasio.
Existen tres principios que guían el uso de diuréticos:
1. El patrón de la excreción electrolítica varía según la clase de diurético utilizado.
2. La respuesta máxima de un diurético depende del sitio de acción y será el mismo
entre los fármacos de ese tipo.
3. La combinación de dos (o más) diuréticos de diferente clase (con diferentes
mecanismos de acción), debe causar efectos aditivos y sinergísticos.
Los factores que limitan la respuesta a los diuréticos son:
1. Tolerancia a corto plazo: que se realiza como un mecanismo de defensa del
organismo ante a probable hipovolemia o hipotensión transitoria que provocan los
diuréticos, y esto con el fin de proteger el volumen intravascular. Si se restaura el
volumen “perdido” por los diuréticos, se resuelve el problema.
2. Tolerancia a largo plazo: La administración crónica de diuréticos puede causar
tolerancia por hipertrofia de la nefrona distal, en respuesta a la exposición
prolongada a una aumentada concentración de solutos. Esto sucede
principalmente con las tiazidas.
3. Insuficiencia renal. Si el paciente presenta glomerulopatías, existe pérdida
glomerular de proteínas plasmáticas (albúmina), lo que aumenta la unión de los
diuréticos a proteínas plasmáticas y provoca que disminuya la concentración de
diurético libre (y activo) en las porciones distales de la nefrona. Esto sucede
principalmente con tiazidas y ahorradores de potasio.
4. La resistencia a la terapia diurética parece también estar relacionada con la
presencia de otros fármacos que disminuyan su respuesta. Por ejemplo, los
antiinflamatorios no esteroidales pueden alterar los mecanismos reguladores de
prostaglandinas.
5. Función hepática. Se ha comprobado que la espironolactona es más eficaz después
de haber sufrido metabolismo hepático.
TIPOS DE DIURÉTICOS.
Diuréticos osmóticos (Mannitol).
Las características de este tipo de fármacos son: debe ser filtrado por el glomérulo, no
debe absorberse por los túbulos, y debe ser farmacológicamente inerte. El Mannitol es el
fármaco que cumple estas características. Otros son: isosorbide, urea y glicerol.
Conforme la concentración del diurético osmótico aumenta en el lumen tubular renal, se
favorece el movimiento de agua con sodio del intersticio celular hacia dentro de la célula
tubular y el lumen. Con el tiempo, se elimina líquido pero se retiene sodio, por lo que la
diuresis se caracteriza por la pérdida de líquido con muy pocas cantidades de sodio. Es
por esta razón que no es un diurético de elección para insuficiencia cardiaca.
Inhibidores de la Anhidrasa carbónica (Acetazolamida).
Su función está encaminada básicamente a la reabsorción de bicarbonato, a través de un
mecanismo que comienza con la reabsorción de sodio.
Para que el ión bicarbonato se absorba en el túbulo proximal, se requiere de un
intercambiador de sodio por hidrógeno. De esta manera, se absorbe sodio a la célula
tubular proximal y se elimina hidrógeno. Una bomba sodio-potasio-ATPasa saca al sodio
de la célula hacia el torrente sanguíneo intercambiándolo por potasio.
Regresando al lumen tubular el hidrógeno que fue excretado en intercambio por el sodio,
se une al bicarbonato para formar ácido carbónico, el cual se desdobla en bióxido de
carbono y agua, los mismos que atraviesan de forma pasiva la membrana celular y ya
dentro de la célula tubular, vuelven a disociarse para formar nuevamente bicarbonato, el
que atraviesa la membrana celular hacia el torrente sanguíneo.
De esta manera se entiende que al inhibir a la anhidrasa carbónica, lo que se impide
directamente es la reabsorción de bicarbonato, no tanto la de sodio, lo que llevaría a
acidosis metabólica. Su efecto diurético es muy pobre y autolimitante.
Diuréticos de asa (Furosemida).
Realizan su acción en la porción ascendente gruesa del asa de Henle, donde se unen a un
transportador sodio-potasio-2cloros, imposibilitando su función.
Son los diuréticos que se utilizan con mayor frecuencia en perros y gatos con
insuficiencia cardiaca, y son considerados los más potentes. La dosis convencional a la
cual se administra la furosemida es de 2-4 mg/kg cada 12 horas, pudiendo elevar la dosis
hasta 6-8 mg/kg cada 12 horas según el paciente.
Como se pierde potasio en la orina con la acción de la furosemida, se recomienda
suplementar al paciente con cloruro de potasio, ya sea por vía enteral o parenteral,
siempre y cuando el paciente se encuentre anoréxico o hiporéxico. También se pierde
calcio y magnesio.
Se puede dar el caso en que los pacientes sean refractarios a los efectos de la
furosemida. Si esto sucede, se recomienda administrar dosis altas del diurético (hasta 6
mg/kg TID) o combinar dos tipos de diuréticos (furosemida-tiacidas, furosemidadiuréticos ahorradores de potasio).
Tiazidas (Clorotiazida).
Inhiben directamente el co-transporte de sodio y cloro en el túbulo distal. Son diuréticos
poco potentes, debido a que actúan en el túbulo contorneado dista, que es donde menos
se lleva a cabo la reabsorción de sodio. Es por esta razón que se utilizan en combinación
con furosemida. Además existe gran pérdida de potasio con su uso. La dosis que se
maneja es de 20 a 40 mg/kg BID.
Ahorradores de Potasio (Espironolactona).
Este tipo de diuréticos ejercen su acción compitiendo de manera competitiva por los
receptores de aldosterona en el túbulo contorneado distal y túbulo colector. Al bloquear
los receptores de aldosterona, se evita la reabsorción de sodio por intercambio con
hidrógeno o potasio.
Estos son una buena alternativa cuando tenemos pacientes hipocaliémicos o con
tratamientos prolongados e irresponsivos a los diuréticos de asa. Un ejemplo de éstos
fármacos es la espironolactona, que se maneja a dosis de 2 a 4 mg/kg SID o BID.
Tampoco se recomienda su uso como monoterapia, ya que puede provocar hipercaliemia
severa. Su uso se restringe básicamente a actuar como tratamiento combinado con
furosemida, en los casos de resistencia a este fármaco.
CONCLUSIONES.
Se ha especulado mucho si los diuréticos se deben o no administrar al principio del
tratamiento de insuficiencia cardiaca, así como la dosis a la que se deben utilizar.
Después de haber analizado la información que se vertió en este documento, podemos
llegar a las siguientes conclusiones:
1. Los diuréticos están completamente indicados en procesos congestivos, pero a las
dosis terapéuticas indicadas y de preferencia, bajo hospitalización, manteniendo
una vía intravenosa abierta, para evitar hipovolemia o hipotensión transitorias,
que podrían reactivar al sistema renina-angiotensina-aldosterona y perpetuar la
fisiopatología de la insuficiencia cardiaca.
2. Los diuréticos más potentes, y por lo tanto los únicos que pueden administrarse
como monoterapia son los diuréticos de asa como la furosemida. Las tiacidas y los
diuréticos ahorradores de potasio no deben administrarse como monoterapia, sino
en combinación con furosemida.
3. Los diuréticos osmóticos no tienen efecto sobre la eliminación de sodio del líquido
extracelular, por lo que no sirven para el tratamiento de insuficiencia cardiaca.
4. Los inhibidores de la anhidrasa carbónica ejercen su efecto más que sobre el
sodio, con el bicarbonato, por lo que tampoco son de elección para insuficiencia
cardiaca.
5. Los diuréticos causan tolerancia a corto y largo plazo, por lo que se debe
considerar la combinación de dos o más diuréticos en casos refractarios crónicos.
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