Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías 2013 - Julio Comentarios

Curso A Distancia de Actualización en Eritropatías
2013 - Julio
Comentarios
Queridos amigos, en la página 2 están las 4 preguntas referentes al artículo del mes. Las respuestas correctas serán
colgadas recién a partir del mes siguiente, junto con las preguntas del nuevo mes. Durante julio/2013 van a estar
colgadas las respuestas del mes de junio (Respuestas_del_mes_anterior) junto con el artículo del mes de julio
(Articulo_del_mes) y las preguntas correspondientes (Preguntas_del_mes). Estos tres archivos los pueden bajar tanto
desde las siguientes direcciones:
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como desde la sección Subcomisiones/Eritropatías de la página WEB de la SAH, de acceso restringido, por lo que hay
que recordar el nombre de usuario y la clave (o pedirlos por Secretaría).
Estos archivos van a estar colgados en estos sitios hasta el 30 de julio, y el 1º de agosto serán reemplazados por los del
mes de agosto junto con las respuestas correspondientes al artículo del mes de julio.
Por cualquier comentario o consulta enviar mail a [email protected] encabezando "Asunto" con la sigla
CADAE. Lo mismo si quieren recibir algún artículo anterior de este curso, aunque éstos, los de diciembre/12 a la fecha,
están todos colgados en la página WEB de la SAH.
El artículo de este mes es una breve revisión de las membranopatías eritrocitarias. Para su mejor entendimiento les
adelanto un esbozo simplificado de la clasificación actual de las membranopatías:
- estructurales: - por defectos en las proteínas de membrana
- esferocitosis hereditaria
- eliptocitosis (u ovalocitosis) hereditaria
- ovalocitosis del sudeste asiático
- piropoiquilocitosis hereditaria
- por defectos en la doble capa lipídica
- acantocitosis
- funcionales: - por defectos en el transporte de iones
- estomatocitosis hereditaria
- deshidratada
- sobrehidratada
- criohidrocitosis
- seudohiperkalemia familiar
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Preguntas
Artículo: King MJ, Zanella A. Hereditary red cell membrane disorders and laboratory diagnostic testing. Int J Lab Hematol
2013 Mar 11. PMID: 23480868
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La presencia de hiperkalemia en un paciente con anemia hemolítica compensada no autoinmune macrocítica debe
hacer pensar en estomatocitosis hereditaria.
b) Una prueba de fragilidad osmótica no permite diferenciar entre una esferocitosis hereditaria y una esferocitosis
secundaria a una anemia hemolítica autoinmune, lo que sí permite el tiempo de lisis con glicerol acidificado.
c) En la estomatocitosis hereditaria deshidratada tanto el contenido intraeritrocitario de sodio como el contenido
intraeritrocitario de potasio están disminuídos.
d) La esferocitosis hereditaria (defecto de interacción vertical) se debe a defectos en las proteínas integrantes del
macrocomplejo banda 3.
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Un dosaje de potasio intraeritrocitario alto luego de haber guardado la muestra en hielo durante una noche es
suficiente para sospechar una criohidrocitosis.
b) La presencia de una cantidad significativa de esquistocitos (hematíes fragmentados) es típica de la
piropoiquilocitosis hereditaria y responsable de la microcitosis que se ve en los hemogramas de estos pacientes.
c) El patrón oro para el diagnóstico de la esferocitosis hereditaria es la prueba de resistencia osmótica diferida (= post
incubación).
d) La piropoiquilocitosis hereditaria es una patología de herencia dominante.
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Los índices eritrocíticos de un paciente con esferocitosis hereditaria se parecen más a los de un paciente con
estomatocitosis hereditaria sobrehidratada que a los de un paciente con estomatocitosis hereditaria deshidratada.
b) La esferocitosis hereditaria es una patología que se encuentra con más frecuencia en personas con ascendencia del
sur europeo, mientras que la eliptocitosis hereditaria es una patología que se encuentra con más frecuencia en
personas con ascendencia del norte europeo.
c) Es fácil diferenciar una esferocitosis hereditaria de una eliptocitosis hereditaria tanto por la morfología eritrocitaria
como por el VCM, ya que los eritrocitos son microcíticos en la esferocitosis hereditaria (debida a la pérdida de
membrana) pero normocíticos en la eliptocitosis hereditaria.
d) Para el diagnóstico definitivo de una eliptocitosis/piropoiquilocitosis hereditaria se requiere la realización de una
electroforesis de las proteínas de la membrana eritrocitaria en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio
(SDS) para semicuantificar las cantidades de proteína 4.1 y de dímeros de espectrina, así como identificar las
variantes de espectrina post digestión parcial con tripsina.
4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Dado que el bazo es el sitio de hemólisis extravascular preferencial de los hematíes defectuosos, la esplenectomía
está indicada en todos los pacientes con membranopatías que determinen anemia hemolítica moderada/severa.
b) En una familia con seudohiperkalemia familiar referida por los autores el grado de aumento de la concentración
intraeritrocitaria de sodio duplicaba al grado de disminución de la concentración intraeritrocitaria de potasio.
c) En la prueba de unión de la eosina-5-maleimida la intensidad de la fluorescencia guarda relación directa con la
cantidad de ankirina y de proteína 4.2 presente en la membrana eritrocitaria.
d) En conjunto la incidencia de las cuatro formas clínicas de estomatocitosis hereditaria (deshidratada, sobrehidratada,
criohidrocitosis y seudohiperkalemia familiar) es semejante a la incidencia de la esferocitosis hereditaria.
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Respuestas
Artículo: King MJ, Zanella A. Hereditary red cell membrane disorders and laboratory diagnostic testing. Int J Lab Hematol
2013 Mar 11. PMID: 23480868
1) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) La presencia de hiperkalemia en un paciente con anemia hemolítica compensada no autoinmune macrocítica debe
hacer pensar en estomatocitosis hereditaria. Correcto. Debe considerarse el diagnóstico de estomatocitosis
hereditaria cuando un paciente tiene una prueba de Coombs directa negativa, una anemia hemolítica compensada,
un VCM elevado y una concentración de potasio plasmático posiblemente elevada (6-2.3).
b) Una prueba de fragilidad osmótica no permite diferenciar entre una esferocitosis hereditaria y una esferocitosis
secundaria a una anemia hemolítica autoinmune, lo que sí permite el tiempo de lisis con glicerol acidificado.
Incorrecto. Ambas pruebas están alteradas tanto en caso de esferocitosis hereditaria como de anemia hemolítica
autoinmune (5-1.5, Tabla 2).
c) En la estomatocitosis hereditaria deshidratada tanto el contenido intraeritrocitario de sodio como el contenido
intraeritrocitario de potasio están disminuídos. Incorrecto. En la estomatocitosis hereditaria deshidratada, debido al
trastorno de permeabilidad de la membrana, el contenido intraeritrocitario de sodio está aumentado y el contenido
intraeritrocitario de potasio está disminuído pero el eflujo de potasio excede al influjo de sodio, por lo que la cantidad
total de cationes intraeritrocitarios está disminuída, con la consiguiente pérdida de agua y deshidratación (4-1.1).
d) La esferocitosis hereditaria (defecto de interacción vertical) se debe a defectos en las proteínas integrantes del
macrocomplejo banda 3. Incorrecto. La esferocitosis hereditaria de debe a defectos de interacción vertical entre la
doble capa lipídica y el esqueleto de membrana. En esta interacción intervienen no sólo las proteínas de membrana
del macrocomplejo banda 3 (en particular proteína banda 3) sino también proteínas del esqueleto de membrana
(espectrina alfa y beta) y proteínas puentes entre ambas (ankirina y proteína 4.2) (3-1.2, Figura 1). Defectos de la
ankirina son la causa más frecuente de esferocitosis hereditaria en Europa y Estados Unidos, mientras que en
Japón la mayoría de las esferocitosis hereditarias se deben a defectos de la proteína 4.2.
2) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Un dosaje de potasio intraeritrocitario alto luego de haber guardado la muestra en hielo durante una noche es
suficiente para sospechar una criohidrocitosis. Incorrecto. Una hiperkalemia detectada en el plasma de una muestra
de sangre guardada en hielo durante una noche puede identificar eritrocitos con filtración de potasio, como se ve en
los pacientes con criohidrocitosis (4-2.7).
b) La presencia de una cantidad significativa de esquistocitos (hematíes fragmentados) es típica de la
piropoiquilocitosis hereditaria y responsable de la microcitosis que se ve en los hemogramas de estos pacientes.
Correcto. La poiquilocitosis que se observa al microscopio en los pacientes con piropoiquilocitosis hereditaria
representa un aumento de la fragmentación eritrocitaria debida a la gran cantidad de dímeros de espectrina
contenida en la membrana de estas células (3-1.8).
c) El patrón oro para el diagnóstico de la esferocitosis hereditaria es la prueba de resistencia osmótica diferida (= post
incubación). Incorrecto. Tradicionalmente considerada el patrón oro para el diagnóstico de esferocitosis hereditaria,
en realidad la prueba de resistencia osmótica diferida sólo tiene una sensibilidad del 81%. Los autores consideran
que la combinación del tiempo de lisis con glicerol acidificado y de la prueba de unión de la eosina-5-maleimida, por
el contrario, es actualmente la que tiene la mayor sensibilidad para detectar a los pacientes con esferocitosis
hereditaria (6-1.2).
d) La piropoiquilocitosis hereditaria es una patología de herencia dominante. Incorrecto. La piropoiquilocitosis
hereditaria es siempre una patología bialélica, homocigota o doble heterocigota para mutaciones de la espectrina o
doble heterocigotas para un mutación de espectrina responsable de eliptocitosis y el polimorfismo (presente en el
20-30 % de las personas normales) SpαLELY (Low Expression LYon: mutación CT en posición -12 del intrón 45 con
pérdida de los 6 aminoácidos -18 pb- del exón 46 salteado y proteolisis por defecto en el plegamiento del 50 % de la
espectrina sintetizada + mutación estructural silente en exón 40 Leu1857Val) (3-1.7).
3) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Los índices eritrocíticos de un paciente con esferocitosis hereditaria se parecen más a los de un paciente con
estomatocitosis hereditaria sobrehidratada que a los de un paciente con estomatocitosis hereditaria deshidratada.
Incorrecto. El volumen corpuscular medio puede estar ligeramente aumentado en cualquiera de estas tres
condiciones, con la característica de que en los pacientes con estomatocitosis hereditaria el VCM se incrementa
sensiblemente si se deja la muestra de sangre a 4º o a temperatura ambiente durante toda una noche. Por el
contrario, la concentración de hemoglobina corpuscular media está aumentada tanto en la esferocitosis hereditaria
como en la estomatocitosis deshidratada, mientras que está disminuída (por dilución) en la estomatocitosis
sobrehidratada (4-1.8).
b) La esferocitosis hereditaria es una patología que se encuentra con más frecuencia en personas con ascendencia del
sur europeo, mientras que la eliptocitosis hereditaria es una patología que se encuentra con más frecuencia en
personas con ascendencia del norte europeo. Incorrecto. La esferocitosis hereditaria es una patología que se
encuentra con más frecuencia en personas con ascendencia del norte europeo (1 cada 2000-5000 nacimientos) (22.4), mientras que la eliptocitosis hereditaria es una patología que se encuentra con más frecuencia en personas
con ascendencia africana (3-1.4).
c) Es fácil diferenciar una esferocitosis hereditaria de una eliptocitosis hereditaria tanto por la morfología eritrocitaria
como por el VCM, ya que los eritrocitos son microcíticos en la esferocitosis hereditaria (debida a la pérdida de
membrana) pero normocíticos en la eliptocitosis hereditaria. Incorrecto. La esferocitosis hereditaria y la eliptocitosis
hereditaria son fácilmente diferenciables a nivel morfológico en los casos típicos, pero el volumen corpuscular medio
es igualmente normal o ligeramente aumentado en ambas. Un volumen corpuscular medio disminuído puede
deberse a la presencia de esquistocitos como ocurre en la piropoiquilocitosis hereditaria (VCM: 50-60 fL) (3-1.6).
d) Para el diagnóstico definitivo de una eliptocitosis/piropoiquilocitosis hereditaria se requiere la realización de una
electroforesis de las proteínas de la membrana eritrocitaria en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio
(SDS) para semicuantificar las cantidades de proteína 4.1 y de dímeros de espectrina, así como identificar las
variantes de espectrina post digestión parcial con tripsina. Correcto. La confirmación definitiva de una
eliptocitosis/piropoiquilocitosis requiere la realización de una electroforesis de las proteínas de la membrana
eritrocitaria en gel de poliacrilamida con dodecil sulfato de sodio para la detección de un reducción de la proteína 4.1
así como un análisis de espectrina, que incluye la cuantificación del contenido de dímeros de espectrina, e
identificación de la variante de espectrina después de una digestión limitada con tripsina de la espectrina extraída
de las membranas eritrocitarias (4-2.3).
4) Indique cuál de las siguientes cuatro aseveraciones es la única correcta:
a) Dado que el bazo es el sitio de hemólisis extravascular preferencial de los hematíes defectuosos, la esplenectomía
está indicada en todos los pacientes con membranopatías que determinen anemia hemolítica moderada/severa.
Incorrecto. La esplenectomía tiene indicación precisa en los pacientes con esferocitosis hereditaria de grado
moderado o severo, al punto de que una falta de mejoría clínica postesplenectomía obliga a replantear el
diagnóstico. Por el contrario la esplenectomía no es útil en la eliptocitosis hereditaria y está contraindicada en la
estomatocitosis hereditaria deshidratada, ya que tiene riesgo aumentado de complicaciones tromboembólicas,
hipertensión pulmonar y muerte (4-1.2).
b) En una familia con seudohiperkalemia familiar referida por los autores el grado de aumento de la concentración
intraeritrocitaria de sodio duplicaba al grado de disminución de la concentración intraeritrocitaria de potasio.
Correcto. Los autores manifiestan que en esa familia con seudohiperkalemia familiar la concentración
intraeritrocitaria de sodio se elevó unas 7 veces con respecto a su nivel normal (de 8 a 42.6-77 mmol/L de células)
mientras que la concentración intraeritrocitaria de potasio disminuyó unas 3 veces con respecto a su nivel normal
(de 100 a 28-58 mmol/L de células) (3-2.6 y Figura 1).
c) En la prueba de unión de la eosina-5-maleimida la intensidad de la fluorescencia guarda relación directa con la
cantidad de ankirina y de proteína 4.2 presente en la membrana eritrocitaria. Incorrecto. La eosina-5-maleimida es
un colorante que reacciona covalentemente con ciertas proteínas de la membrana eritrocitaria. El 80 % de la eosina5-maleimida se une al grupo epsilon-NH2 de la lisina 430 del primer loop extracelular de la banda 3, mientras que el
20 % restante se une con las demás proteínas del macrocomplejo banda 3: CD47, proteína Rh y glicoproteína
asociada a Rh. La eosina-5-maleimida no se puede unir ni a la ankirina ni a la proteína 4.2 porque estas proteínas
están del lado citoplasmático de la membrana (5-1.8 y Figura 1).
d) En conjunto la incidencia de las cuatro formas clínicas de estomatocitosis hereditaria (deshidratada, sobrehidratada,
criohidrocitosis y seudohiperkalemia familiar) es semejante a la incidencia de la esferocitosis hereditaria. Incorrecto.
Se considera que la incidencia poblacional de las estomatocitosis hereditarias en su conjunto es 40-50 veces menor
que la incidencia de la esferocitosis hereditaria (3-2.4).