BALANCE DE AGUA Y SODIO

BALANCE DE AGUA Y SODIO
Gaw. A. et al. Clinical Biochemistry, Second Edition, Churchill Livingstone, 1999
Traducción de Aurelio Mendoza Medellín
El agua corporal y los electrolitos que
contiene se encuentran en un estado de flujo
constante. Bebemos, comemos, orinamos y
sudamos; al ocurrir todo esto, es importante
que mantengamos un estado estable. El
tanque de gasolina de un carro de motor
podría contener aproximadamente 42 litros,
cantidad similar a la del agua corporal total
de un hombre promedio de 70 kg. Si se
perdieran rápidamente dos litros del tanque,
difícilmente se notaría en el indicador de
combustible. Sin embargo, si perdiéramos el
mismo volumen de nuestro compartimiento
intravascular,
estaríamos
en
serios
problemas. Somos vulnerables a los cambios
de nuestros compartimientos líquidos,
existiendo cierto número de importantes
mecanismos homeostáticos para impedir o
minimizar dichos cambios. Los cambios de
concentración de los electrolitos también se
mantienen en un mínimo.
Para
sobrevivir,
los
organismos
multicelulares deben mantener el volumen
del LEC. Los humanos privados de líquidos
mueren a los pocos días por colapso
circulatorio como resultado de la reducción
del agua corporal total. La incapacidad para
mantener el volumen del LEC, que produce
alteraciones en la circulación sanguínea,
rápidamente causa la muerte tisular debido a
la falta de oxígeno y de nutrientes, así como
a la incapacidad para eliminar los productos
de desecho.
AGUA
El balance normal del agua se ilustra en la
Figura 1. La ingesta de agua depende
principalmente de los hábitos sociales y es
muy variable. Algunas personas beben
menos de medio litro diariamente mientras
que otros pueden tomar más de 5 litros en 24
horas sin sufrir daño alguno. Raramente la
sed es el principal factor que determina la
ingestión de agua en las sociedades
occidentales.
Las pérdidas de agua son igualmente
variables, observándose normalmente como
cambios en el volumen de la orina que se
produce. Los riñones pueden responder
rápidamente para satisfacer la necesidad del
organismo de perder agua. La velocidad del
flujo urinario puede variar ampliamente en un
tiempo muy corto. Sin embargo, aun
existiendo la necesidad de conservar agua, el
hombre no puede suspender completamente
la producción de orina. El agua corporal total
se mantiene notablemente constante en la
persona saludable a pesar de fluctuaciones
masivas en la ingesta. La excreción de agua
por los riñones es controlada muy
estrictamente por la arginina vasopresina
(AVP;
también
llamada
hormona
antidiurética, HAD).
El organismo también pierde continuamente
agua a través de la piel como sudor y por la
vía pulmonar durante la respiración. Esto es
lo que se denomina pérdida “insensible”. Esta
pérdida de agua no se halla regulada y varía
entre 500 y 800 ml/día. El agua también
puede perderse en estados patológicos por
efecto de fístulas, diarrea, o
vómito
prolongado.
AVP Y REGULACIÓN DE LA OSMOLALIDAD
En
el
hipotálamo
existen
células
especializadas que detectan las diferencias
entre su osmolalidad intracelular y la del
líquido extracelular, y con base en ello
ajustan la secreción de AVP por la glándula
pituitaria posterior. Una osmolalidad creciente
promueve la secreción de AVP, mientras que
una osmolalidad decreciente, detiene la
1
secreción (Figura 2). La AVP causa retención
de agua por los riñones. La privación de
líquido produce estimulación de la secreción
de AVP endógena, con lo cual se reduce la
velocidad de flujo urinario hasta 0.5 ml/min
para conservar el agua corporal. Sin
embargo, dentro de la primera hora después
de beber dos litros de agua, la velocidad de
flujo urinario puede aumentar a 15 ml/min
conforme se suspende la secreción de AVP.
De esta manera, regulando la excreción o
retención de agua, la AVP mantiene
normales las concentraciones de los
electrolitos en el organismo.
Figura 2. Regulación del balance del agua por
la AVP y por la osmolalidad.
Figura 1. Balance normal de agua
SODIO
El sodio total del organismo en el hombre
promedio de 70 kg es de unos 3700 mmoles,
alrededor del 75% de los cuales es sodio
intercambiable (Figura 3). Se dice que la
cuarta parte del sodio corporal es no
intercambiable, lo cual significa que se halla
incorporado en tejidos como el hueso, con
una tasa de recambio lenta. La mayor parte
del sodio intercambiable se encuentra en el
líquido extracelular. En el LEC, que
comprende tanto el plasma como el líquido
intersticial, la concentración de sodio es
regulada estrictamente en alrededor de 140
mmol/l.
2
Figura 4. Regulación del balance de sodio
mediante aldosterona
Figura 3. Balance normal de sodio.
La ingestión de sodio es variable,
encontrándose
en
las
sociedades
occidentales un intervalo de menos de 100
mmoles/día a más de 300 mmoles/día. En la
persona saludable, el sodio corporal total no
cambia incluso si la ingestión cae hasta 5
mmoles/día o si aumenta a más de 750
mmoles/día.
Las pérdidas de sodio son igualmente
variables. En términos prácticos, la excreción
urinaria de sodio iguala a la ingestión de
sodio. La mayor parte de la excreción de
sodio ocurre vía los riñones. Algo de sodio se
pierde por el sudor (aproximadamente 5
mmoles/día) y por las heces fecales
(aproximadamente 5 mmoles/día). En la
enfermedad,
el
tracto
gastrointestinal
frecuentemente es la principal ruta por la que
se pierde el sodio. Este es un punto clínico
muy importante, especialmente en la práctica
pediátrica, ya que la diarrea infantil puede
causar la muerte por depleción de sal y agua.
El contenido de sodio en la orina es regulado
por dos hormonas:


La aldosterona también estimula la
conservación de sodio por las glándulas
sudoríparas y las células mucosas del colon,
pero en circunstancias normales estos
efectos son triviales. Un importante estímulo
para la secreción de aldosterona es el
volumen
del
LEC.
En
el
aparato
yuxtaglomerular de las nefronas existen
células especializadas que detectan la
disminución de la presión sanguínea,
secretando entonces renina, lo que
constituye la primera etapa de una serie de
eventos que culmina en la secreción de
aldosterona por la zona glomerular de la
corteza suprarrenal (Figura 4).
Péptido natriurético auricular
El péptido natriurético auricular es una
hormona
polipeptídica
que
secretan
predominantemente los cardiomiocitos de la
aurícula derecha del corazón y que
incrementa la excreción urinaria de sodio. Si
esta hormona desempeña algún papel
fisiológico, no se halla claro, aunque
probablemente solo juega un papel menor en
la regulación del volumen del LEC y de la
concentración de sodio. A la fecha, ningún
estado patológico puede atribuirse a la
alteración primaria de la secreción del
péptido natriurético auricular.
aldosterona
péptido natriurético auricular
Aldosterona
La aldosterona disminuye la excreción
urinaria de sodio mediante el incremento en
la reabsorción de sodio por los túbulos
renales a expensas de iones de potasio e
hidrógeno.
3
paciente que ha estado vomitando y que
presenta
diarrea
por
una
infección
gastrointestinal. Sin ingestión de líquidos, el
paciente se depaupera de agua. Se han
perdido el agua y el sodio. Debido a que el
volumen del LEC es bajo, la secreción de
aldosterona es alta. Así, cuando el paciente
empieza a tomar líquidos oralmente,
cualquier cantidad de sal ingerida es retenida
al máximo. Como esto incrementa la
osmolalidad del LEC, la acción de la AVP
asegura que también se retenga agua. De
esta manera, la interacción de la aldosterona
y la AVP continúa hasta que el volumen y la
composición del LEC regresan a lo normal.
REGULACIÓN DEL VOLUMEN
Es importante comprender que el agua
solamente
permanecerá
en
el
compartimiento extracelular por el efecto
osmótico de los iones. Como el sodio (y sus
aniones acompañantes, principalmente el
cloruro) se halla restringido principalmente al
compartimiento extracelular, la cantidad de
sodio en el LEC determina cuál será el
volumen de dicho compartimiento. Este es un
concepto importante.
La aldosterona y la AVP interactúan para
mantener normales el volumen y la
concentración del LEC. Considere un
Historia de caso 4
Un hombre quedó atrapado en un
edificio que se colapsó por efecto de
un terremoto. No ha presentado
lesiones serias ni pérdida de sangre.
No tiene acceso a comida ni agua
hasta que es rescatado 72 h después.

¿Qué habrá pasado con sus
compartimientos líquidos?
Comentario:
Después de unos 2 días los riñones se adaptan a un
menor aporte y conservan sodio, potasio y agua. Sin
embargo, se seguirá perdiendo agua insensiblemente y
como resultado se contraerán el LIC y el LEC en igual
proporción. Después de 3-4 días la contracción será
crítica, cuando el LEC sea insuficiente para mantener la
circulación y, si no se corrige, producirá la muerte.
Muchos individuos en esta situación estarán también
heridos severamente, con pérdida significativa de sangre.
Obviamente, esto comprometería aún más el volumen del
LEC y haría improbable la supervivencia del paciente.
Nota clínica
La valoración del volumen de
los compartimientos líquidos
del organismo no se hace en
el laboratorio de bioquímica
clínica. Esto se hace con
base en los antecedentes y
el examen clínico.
4
Balance de agua y
sodio

El agua se pierde del
organismo por la orina y
por la pérdida “insensible”
obligatoria a través de la
piel y los pulmones.

El sodio puede perderse
del organismo por vómito
prolongado,
diarrea
y
fístula intestinal.

La arginina vasopresina
(AVP) regula la pérdida
renal de agua y por lo tanto
provoca
cambios
de
osmolalidad
en
los
compartimientos
líquidos
del organismo.

La aldosterona regula la
pérdida renal de sodio y
controla el contenido de
sodio del LEC.

Los
cambios
en
el
contenido de sodio del LEC
causan cambios en el
volumen de éste debido a
la acción combinada de la
AVP y de la aldosterona.