Hidroxido de calcio

Trabajo de Endodoncia
Hidróxido de Calcio
Ariel Amigo
Dr. Doussoulin
Indice
1. Introducción
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2. Generalidades sobre el hidróxido de calcio
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3. Indicaciones del hidróxido de calcio como medicación tópica
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4. Empleo de barreras apicales
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5. Uso del hidróxido de calcio como revestimiento de la pulpa
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6. Reimplantación en dientes con ápices cerrados
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7. Conclusión
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8. Bibliografía
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Introducción
El uso del hidróxido de calcio (Ca[OH2]) en endodoncia fue introducido por Hermann en
1920. Aunque bien documentado en su tiempo, las aplicaciones clínicas durante los 25 años
siguientes no fueron bien conocidas. El hidróxido de calcio no puede catalogarse como un
antiséptico convencional, ya que mata las bacterias en el espacio del canal radicular. Muchos
endodoncistas lo han utilizado de manera rutinaria durante los últimos 40 años. El hidróxido de
calcio es ampliamente usado en Endodoncia por sus propiedades para controlar la inflamación e
inducir la reparación con tejidos duros, así como por su actividad antimicrobiana, lo cual hace
aconsejable su empleo como medicación tópica entre sesiones y como componente de materiales de
obturación temporarios y definitivos.
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Generalidades sobre el Hidróxido de Calcio
El hidróxido de calcio tiene un alto poder bactericida y es tal vez la medicación más
empleada en Endodoncia como complemento de la preparación quirúrgica.
Es un polvo blanco poco soluble, que se obtiene haciendo reaccionar, con agua, óxido de
calcio recién preparado; absorbe dióxido de carbono del aire transformándose en carbonato de
calcio, por lo que debe procurarse usar el producto recién preparado y cerrar herméticamente el
recipiente que lo contiene.
La acción antiséptica del hidróxido de calcio se debe fundamentalmente a su alto pH, que
hace incompatible el desarrollo microbiano en su contacto.
El efecto bactericida del hidróxido de calcio se debe a la concentración de iones OH
resultantes de la disolución de producto en iones calcio e hidróxilo, y su efecto a distancia depende
de la difusión de dichos iones a través de la dentina.
Los iones OH pueden agotarse por reaccionar con los fluidos tisulares o con los
microorganismos, en cuyo caso la disolución del hidróxido de calcio continuará para mantener ese
balance.
La difusión de iones OH a través de la dentina para crear un efecto alcalinizante a distancia
depende de varios factores, a saber:
l. La permeabilidad dentinaria
2. El tiempo de aplicación del material
3. El vehículo utilizado en el preparado
La permeabilidad dentinaria no es la misma a lo largo de todo el conducto radicular, ya que la
difusión de iones ocurre con mayor facilidad en el l/3 coronarlo del conducto que en la dentina del
l/3 apical donde hay menos túbulos dentinarios y éstos son más estrechos que en el resto de la
misma; esta situación además varía según el tipo de diente y su grado de mineralización.
La permeabilidad dentinaria puede ser aumentada por el operador utilizando hipoclorito de sodio
y EDTA o ácido cítrico para eliminar el barro dentinario; de esta manera la apertura de los túbulos
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dentinarios favorece la penetración de la medicación tópica colocada en el conducto, accediendo
asía los microorganismos alojados en los tubulillos dentinarios y en las ramificaciones del sistema
de conductos.
El tiempo de aplicación de la medicación tiene suma importancia, ya que los iones OH se
difunden muy lentamente a través de la dentina, debiendo vencer la capacidad buffer de la
hidroxiapatita.
Existen estudios donde la aplicación de hidróxido de calcio por 10 minutos en el conducto
radicular no fue efectiva para destruir las bacterias. En cambio, luego de 7 días de aplicación el
hidróxido de calcio fue altamente efectivo para destruir la flora persistente en el conducto.
Por lo tanto, no es suficiente realizar el lavaje del conducto con agua de cal, o su relleno con una
pasta de hidróxido de calcio durante la sesión clínica, sino que su permanencia en el conducto no
debe ser inferior a los 7 días para lograr un pH altamente alcalino en la dentina interna, nivel en el
cual la mayoría de las bacterias comúnmente aisladas en los conductos infectados no pueden
desarrollarse.
Los preparados de hidróxido de calcio liberan iones OH según el vehículo utilizado para
elaborar la pasta o el cemento, por lo que debe determinarse a priori cual es la finalidad de su
empleo: medicación tópica entre sesiones, obturación provisoria u obturación definitiva.
Cuando se utiliza hidróxido de calcio como medicación tópica buscando que sus efectos
alcalinizantes se extiendan en la profundidad de la dentina, se emplean preparados que no fraguan; y
de acuerdo con el vehículo utilizado su acción será más rápida y fugaz, o retardada y duradera.
En los casos en que el hidróxido de calcio es vehiculizado con agua destilada tiene mayor
difusión en la dentina, aunque su acción es menos perdurable que cuando se lo vehiculiza con
polietilenglicol, que es viscoso y le confiere al preparado menor solubilidad.
Se comprobó que la pasta que utilizó paraclorofenol como vehículo liberó iones con más
rapidez, posiblemente porque ocurre una reacción química con el hidróxido de calcio que conduce a
la formación de clorofenolato de calcio que puede liberar iones OH rápidamente; en cambio, la pasta
de hidróxido de calcio, cuyo vehículo era polietilenglicol resultó en una liberación controlada de
iones y un permanente mantenimiento en los valores del pH en los tejidos.
Teniendo en cuenta sus propiedades bactericidas, la liberación controlada de iones y su
compatibilidad biológica, el polietilenglicol es el vehículo de elección para el hidróxido de calcio,
sobre todo si debe dejarse sellado en el conducto durante mucho tiempo.
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Si se busca obtener ese efecto alcalinizante con la obturación definitiva del conducto, deben
emplearse cementos con hidróxido de calcio. La liberación de iones OH de los selladores a base de
hidróxido de calcio depende de la naturaleza hidrófila de su matriz y de sus otras sustancias
componentes.
Estos selladores se presentan como preparados que fraguan y, como todos los selladores,
deben reunir una serie de propiedades físico-químicas y biológicas.
El efecto alcalinizante de estos preparados no debería ser su objetivo principal, ya que la
necesidad de ser solubles para liberar iones OH puede implicar una deficiencia en su capacidad
selladora en un período prolongado de tiempo. Si la obturación es correcta, el área de contacto entre
el sellador y los fluidos tisulares será mínima, y si la alcalinización inicial promueve un cierre
biológico, la disolución a largo plazo también será ínfima.
La acción del hidróxido de calcio sobre las endotoxinas bacterianas fue reportada
recientemente y constituye una razón más para emplearlo como medicación tópica. Las endotoxinas
pueden iniciar y/o mantener la inflamación de los tejidos periapicales, aunque las bacterias queden
inviables debido a la instrumentación e irrigación de los conductos.
Durante el desarrollo o lisis bacteriana se liberan lipopolisacáridos localizados en la
membrana de la célula; su componente lipídico es el responsable de la mayoría de las actividades
biológicas de las endotoxinas. Se reportó que la exposición de los LPS bacterianos al hidróxido de
calcio provoca hidrólisis del componente lipídico, con la consiguiente degradación de la endotoxina.
Otra propiedad del hidróxido de calcio que aún no está muy bien definida es su acción
disolvente sobre el tejido pulpar; Hasselgren'O (1988) demostró que el hidróxido de calcio pudo
disolver tejido muscular necrótico de porcino y pulpas humanas extirpadas, adjudicando esa
propiedad a su alta alcalinidad; esto fue confirmado por Andersen (1992), quien reportó que el
hidróxido de calcio pudo disolver tejido pulpar más rápidamente que el hipociorito de sodio en los
15 minutos iniciales de su aplicación, pero resultando casi inefectivo al cabo de los 30 minutos.
La acción disolvente del hidróxido de calcio puede colaborar en la etapa de desbridamiento y
así favorecer el saneamiento del conducto. A la luz de los conocimientos actuales los efectos
disolventes del hidróxido de calcio no son tan enérgicos como para solubilizar espesas redes de
colágeno o predentina, para lo cual sigue siendo más eficaz el hipociorito de sodio.
La posibilidad de que el hidróxido de calcio reduzca el dolor postoperatorio puede depender
de su capacidad de eliminar las bacterias y de neutralizar sus subproductos.
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Indicaciones del hidróxido de calcio como medicación tópica
1. El hidróxido de calcio es una medicación indicada luego de una biopulpectomía que presente
signos de inflamación en el remanente pulpar apical, debido a sus propiedades
antiinflamatorias y antiexudativas.
2. Por su acción perdurable puede ser sellado en el conducto cuando el paciente, por diversas
razones, debe posponer su próxima sesión.
3. Cuando existan alteraciones inflamatorias periapicales puede llenarse el conducto con
hidróxido de calcio con el fin de alcalinizar el medio vecino al ápice; mezclado con
paraclorofenol como en la pasta de Frank, o en las de Holland y Leonardo se logra un amplio
espectro antibacteriano especialmente indicado en el tratamiento de periodontitis crónicas.
Cualquiera sea la pasta de hidróxido de calcio con que se rellenó el conducto, es necesario hacer
una profusa irrigación para lograr su total eliminación antes de obturar definitivamente la pieza
dentaria, de forma tal que no haya interferencias en la interface pared dentinaria/material de
obturación definitivo.
Porkaewll demostró que no alcanza con irrigar el conducto para eliminar la totalidad del
hidróxido de calcio de las paredes dentinarias, sino que esa irrigación debe ser acompañada de un
intenso limado del conducto mediante 2 números superiores de una lima al anteriormente empleado.
En casos de complicaciones periapicales crónicas, varios autores proponen traspasar las pastas
de hidróxido de calcio más allá del foramen apical, sobre todo en casos de quistes apicales,
suponiendo que su efecto necrotizante sobre el epitelio pueda destruirlo. En general, en todos los
casos de lesiones crónicas, el hidróxido de calcio podría producir en la zona periapical una acción
antiinflamatoria por su poder higroscópico y por la neutralización de productos ácidos.
Esta conducta de realizar ligeras sobreobturaciones con pastas de hidróxido de calcio puede ser
cuestionable, pero no debe descartarse en absoluto luego de las investigaciones de Tronstad y otros
autores, que reportaron colonización microbiana fuera del conducto, en los tejidos periapicales.
El agua de cal (lechada) es una solución de hidróxido de calcio puro en agua destilada que se
utiliza como irrigante de los conductos radiculares, sobre todo cuando existen tejidos apicales
inflamados; luego de la irrigación, el agua de cal debe ser eliminada de las paredes del conducto
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mediante lavajes con agua destilada o suero fisiológico, para evitar que el polvo de hidróxido de
calcio interfiera con la adhesión de la obturación a las paredes dentinarias.
Puede ser preparada de dos maneras:
hidróxido de calcio
5g
agua destilada csp
1000 ml
Ó
hidróxido de calcio
0,15 g
agua destilada csp
30 ml
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Empleo de barreras apicales
Un método que se aplica con frecuencia para crear una parada o matriz con el propósito de
obtener un sellado apical biológico consiste en colocar virutas de dentina u otras barreras artificiales
como el hidróxido de calcio.
El uso de componentes cálcicos, en particular el hidróxido de calcio, como barrera apical ha
sido exhaustivamente estudiado. El hidróxido de calcio en estado húmedo o seco se introduce y
compacta de 1 a 3 mm del ápice del canal preparado antes de proceder a obturar el mismo. Este
proceso se facilita con un portaamalgamas, un léntulo o una jeringa con hidróxido de calcio
premezclado. Se han observado calcificaciones significativas en el foramen apical, y la respuesta
tisular perirradicular en comparación con las virutas dentinarias es inapreciable. Además, en los
dientes con tapones apicales de hidróxido de calcio se ha demostrado menor filtración que los
dientes sin tapón.
Incluso con los datos prometedores que apoyan el uso potencial de una barrera artificial en la
porción apical del canal preparado, el uso clínico rutinario d esta técnica no parece ser el modelo
terapéutico. Si se adopta este tipo de tratamiento, es necesario un material con capacidades
inductivas predecibles, uno que selle el canal e impida cualquier influencia bacteriana y que
estimule predeciblemente la regeneración del cemento a través del foramen apical.
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Uso del hidróxido de calcio como revestimiento de la pulpa
El hidróxido de calcio es el material de revestimiento más utilizado para tratar la pulpa vital.
Sus ventajas son dos: tiene actividad antibacteriana y desinfecta la pulpa superficial. El hidróxido de
calcio puro necrosa alrededor de 1,5 mm de tejido pulpar, lo cual sirve para eliminar las capas
superficiales de la pulpa. La toxicidad de esta sustancia parece neutralizarse a medida que se afectan
las capas más profundas de la pulpa, produciéndose una necrosis coagulativa en la unión de la pulpa
vital y la pulpa necrótica, lo que da lugar a una leve irritación de la pulpa. Esta irritación
desencadena una respuesta inflamatoria y, en ausencia de bacterias, cicatriza con la aparición de una
barrera de tejido duro. El hidróxido de calcio de fraguado consistente no necrosa las capas
superficiales de la pulpa, pero si desencadena la cicatrización, también con la aparición de una
barrera de tejido duro.
Una de las principales desventajas del hidróxido de calcio es que no sella la superficie
fracturada. Por tanto, hay que utilizar otro material para impedir la penetración de bacterias en la
pulpa, en especial durante la fase crítica de la cicatrización.
Se han propuesto numerosos materiales para tratar la pulpa vital, por ejemplo el óxido de
zinc-eugenol, el fosfato tricálcico y la resina de composite. Ninguno d ellos igual a la previsibilidad
de los resultados que se obtienen cuando se asocia la aplicación de hidróxido de calcio con una
restauración coronal bien sellada.
Recubrimiento pulpar:
El procedimiento de recubrimiento pulpar supone colocar directamente el material sobre la
porción de la pulpa expuesta.
Indicaciones: Entre las indicaciones de recubrimiento pulpar cabe citar los dientes
permanentes inmaduros, las exposiciones muy recientes (<24 hrs.) y, posiblemente, los dientes
permanentes y maduros en los que se plantea un plan restaurador sencillo.
Técnica: Después de una anestesia adecuada, se aplica un dique de goma y se lavan
perfectamente la corona y la superficie expuesta de la dentina con suero salino, pasando después a
desinfectarlos con povidona yodada o clorhexidina al 0,12%. Se aplica cuidadosamente hidróxido de
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calcio puro, mezclando con suero salino no estéril (o solución anestésica), sobre la superficie de la
dentina y la pulpa expuesta. El esmalte que rodea la zona graba con ácido y se adhiere composite
resinoso.
Seguimiento: el recubrimiento pulpar presenta dos ventajas:
1. Permite completar el tratamiento restaurador final durante la primera consulta
2. Se conserva el tejido pulpar en la porción coronal, lo cual permite la realización periódica de
pruebas de sensibilidad.
Pronóstico: El éxito del procedimiento de recubrimiento pulpar depende de la capacidad del
hidróxido de calcio para desinfectar la dentina y la pulpa, necrosando simultáneamente la zona de
pulpa superficial inflamada. Por otra parte, la calidad del sellado antibacteriano que aporta la
restauración de resina adherida al esmalte es un factor importante con respecto al éxito del
recubrimiento pulpar. Se ha comunicado que este procedimiento es pronóstico en alrededor del 80 %
de los casos.
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Reimplantación en dientes con ápices cerrados
No existe ninguna posibilidad de revascularización en los dientes con ápices cerrados, por lo
cual el tratamiento endodóntico debe iniciarse durante la segunda consulta dental. 7- 1 0 días
después de la lesión. Si se inicia el tratamiento en este período de tiempo óptimo, la pulpa sufrirá
una necrosis isquémica sin infección o con infección mínima. Por tanto, bastará con aplicar un
tratamiento endodóntico con un agente antibacteriano eficaz entre las consultas durante un período
de tiempo relativamente corto (7 a 30 días) para asegurar la desinfección eficaz del conducto
radicular. Si el odontólogo confía en la absoluta cooperación del paciente, el tratamiento prolongado
con hidróxido calcio siendo una excelente opción terapéutica.
La ventaja de esta opción es que permite al odontólogo mantener en posición un material de
obturación provisional hasta que se confirme la presencia de un espacio intacto de ligamento
periodontal. El tratamiento prolongado con hidróxido de calcio debe utilizarce siempre que la lesión
se haya producido más de 2 semanas antes de iniciar el tratamiento endodóntico o curando existan
signos radiográficos de reabsorción.
El conducto radicular se explora cuidadosamente para después irrigarlo y rellenarlo con una
mezcla viscosa de hidróxido de calcio y suero salino estéril (también se puede utilizar solución
anestésica). El hidróxido de calcio se cambia cada 3 meses durante un intervalo total de 6 a 24
meses. El conducto se obtura cuando se verifica radiográficamente la existencia de la membrana
periodontal intacta alrededor de la raíz del diente. El hidróxido de calcio es un agente antibacteriano
eficaz e influye de forma favorable en el ambiente local del foco de reabsorción, estimulando
teóricamente la cicatrización.
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Conclusión
Gracias a este trabajo hemos comprendido la importancia del hidróxido de calcio en los
diversos tratamientos antes expuestos estando de acuerdo con sus múltiples propiedades, algunas de
las cuales ocurren por mecanismos no bien establecidos. Es indudable que este producto ocupa un
lugar preponderante en la medicación tópica entre sesiones en los tratamientos de conductos
radiculares con vitalidad pulpar y con necrosis o sin complicaciones periapicales, además el
apropiado manejo de este material con un correcto fundamento teórico de sus características y
propiedades nos permitirán realizar una terapia adecuada logrando resultados predecibles y
satisfactorios.
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Bibliografía
1. Ingle - Bakland "Endodoncia" cuarta edición 1996 pag. 667 – 669.
2. Cohen – Burns "Vías de la pulpa" séptima edición 1999 pag. 43 – 44, 283, 268,
484, 517, 535 – 536, 541 – 542, 568 – 570.
3. Basrani "Endodoncia integrada" primera edición 1999 pag. 269 – 273.
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