COMO EVITAR ERRORES ADVERSOS

II CONGRESO INTERNACIONAL VIRTUAL DE
ENFERMERIA CIUDAD DE GRANADA
"Calidad y seguridad del paciente a través del cuidado continuo personalizado"
¿Cómo evitamos los acontecimientos potencialmente adversos en la Unidad de Gestión Clínica Zaidín Sur?
Granada, España.
Autor
JUAN LUIS VILCHEZ MELGAREJO
CoAutor 1
PILAR CANO ARAVACA
CoAutor 2
FRANCISCA SANCHEZ MARTINEZ
Área Temática
CALIDAD DE CUIDADOS EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN EL ÁMBITO DE ATENCIÓN PRIMARIA
Palabras clave
efectos adversos
prevención y control
atención primaria de salud
estándar de identidad y calidad
de productos y ser
» Resumen
En el Centro de Salud Zaidín Sur, hoy convertido en Unidad de Gestión Clínica, se viene trabajando desde 1985 en la atención sanitaria a la
población del barrio del mismo nombre, localizado en la ciudad de Granada, España. En el año 2009 solicitamos iniciar proceso de acreditación
de nuestra Unidad por parte de la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía de la Consejería de Salud. El trabajo de preparar los diferentes
estándares que componen la evaluación, se extendió hasta el primer trimestre de 2010. Fuimos evaluados de forma positiva y concedida la
CERTIFICACIÓN DE NIVEL AVANZADO en junio de 2010. En la presente comunicación se desarrolla el Estándar 5 10.01_00 de dicha
acreditación, que viene definido como La Unidad de Gestión Clínica lleva a cabo las acciones específicas para evitar acontecimientos
potencialmente adversos. Se describen las evidencias positivas que se cumplen y se identifican áreas de mejora en las que se incluyen las
actuaciones pertinentes para conseguirlo.
» Contexto de partida. Antecedentes. Experiencias previas. ¿Dónde se realizó el trabajo? ¿En qué tipo de organización o
departamento? ¿Cómo surge? ¿Hay experiencias previas en el área desarrollada?
El interés por los riesgos y los sucesos adversos relacionados con la atención sanitaria no es nuevo. Efectos indeseables de los medicamentos,
infecciones nosocomiales, complicaciones del curso clínico y errores diagnósticos y terapéuticos forman parte de las preocupaciones diarias de
los profesionales sanitarios1. Barr vio en ellos el precio a pagar por los modernos métodos diagnósticos y terapéuticos2, en tanto que Moser los
denominó "las enfermedades del progreso de la medicina"3.
El proceso de acreditación de los centros asistenciales en Andalucía (España), se realiza por la Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía; en él
se mide la calidad de la atención a través de una serie de estándares, el Estándar 5 10.01_00 viene definido como La Unidad de Gestión Clínica
lleva a cabo las acciones específicas para evitar acontecimientos potencialmente adversos cuyo propósito es preguntarse ¿Se identifican y
eliminan aquellos elementos estructurales y organizativos que pueden ser fuente de errores y acontecimientos adversos, tales como: errores de
medicación, cirugía en localizaciones incorrectas, caídas del paciente, autolesiones, etc...?
La Unidad de Gestión Clínica Zaidín Sur que atiende en el nivel asistencial primario a una Zona Básica de Salud de 36.000 usuarios está
localizada en un barrio obrero, en la zona sur de la ciudad de Granada (España).
» Descripción del problema. ¿Sobre qué necesidades o problemáticas del contexto pretendía actuar el proyecto? ¿Cómo se analizaron
las causas de esos problemas? ¿Qué tipo de intervención se realizó? ¿Cómo se cuantificó el problema?
A continuación se describen las prácticas seguras que se cumplen en nuestra Unidad y que están acreditadas por la ACSA en el Estándar 5
10.01_00
Evidencias positivas que se cumplen:
Evidencia positiva: Previo a la realización de cualquier prueba complementaria, procedimiento terapéutico y/o administración de medicamentos,
se procede a la correcta IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE, al que, en caso de ser desconocido se le solicita su tarjeta sanitaria y DNI. La
responsable de extracciones recoge diariamente un listado en el que se identifican los pacientes a los que se les ha extraído muestra, qué tipo de
muestras, así como la consulta de procedencia, y se garantiza que no hay errores con el etiquetado, en el acto y delante del paciente, de dichas
muestras de laboratorio, de la hoja de petición y junto al nombre del paciente, siempre a diario y especificando la fecha.
Evidencia Positiva: PREVENCION DE VACIOS ASISTENCIALES O DEMORAS EN LA ATENCIÓN. Garantía por parte de la Dirección del Centro
de Salud de prevención de vacíos asistenciales por ausencias o sustituciones, así como demoras en la cita. Acomodación de las agendas y
reubicación de citas en los casos. Información inmediata por parte de los profesionales de la Unidad de Atención al Usuario en los casos de
demora en la cita superior a 24 horas en cualquier Médico de Familia, Pediatra o Enfermero de la UGC, asignación de cita en estos casos.
Estándar 02.13
La demanda de asistencia se atiende en el día. En caso de que el profesional tenga su agenda de citas completa y el usuario solicite asistencia
en el día, desde el SAC se le remite a la consulta del facultativo o enfermero asignado con impreso justificativo de CONSULTA NO DEMORABLE.
Evidencia positiva: CONFIDENCIALIDAD Preservación de la confidencialidad en el manejo de la historia clínica y en la documentación
medicolegal. Elaboración de póster interno como mejora de confidencialidad.
Evidencia positiva: GESTION DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS Garantía por parte de las responsables del almacén y
sistemas de refrigeración de: REPOSICION semanal para evitar desabastecimiento. Control de CADUCIDADES DE MEDICAMENTOS.
INDENTIFICACIÓN correcta de la medicación en envase original y blister. Control de la CADENA DEL FRIO en los productos que requieren
refrigeración, diariamente.
Evidencia positiva: ACCIDENTES CON RESIDUOS SANITARIOS PELIGROSOS GESTION DE RESIDUOS SANITARIOS Utilización por parte
de todos los profesionales sanitarios de CONTENEDORES (amarillos) rígidos, de un solo uso, impermeables, con dispositivo de separación de
aguja y resistentes a material cortante en áreas de riesgo. Abastecimiento y circuito de recogida garantizado por el procedimiento regulado en el
Manual de gestión de
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residuos sanitarios.
Evidencia positiva: ACCIDENTES CON SANGRE Y FLUIDOS BIOLOGICOS POTENCIALMENTE CONTAMINANTES. Aplicación por parte de
todos los profesionales sanitarios de la UGC de las normas de precaución universal. Póster recordatorio interno en las salas de alto riesgo
(Consultas de enfermería, Vacunas, Sala de Extracciones, Consulta de la Mujer, Cuarto de Curas, Cirugía Menor y Sala de Urgencias).
Evidencia positiva: A lo largo de los años 2007 a 2009, los profesionales de la Unidad han realizado los cursos, organizados por Distrito Sanitario
Granada, de Prevención de accidentes con riesgo biológico para el trabajador del SAS, Prevención de riesgos biológicos para trabajadores del
SAS, Control en situaciones conflictivas, Prevención y protección de riesgos derivados de la manipulación de productos sanitarios, Prevención de
riesgos laborales para el sector sanitario: Seguridad, prevención de riesgos laborales. Uso de pantallas de PVD, Curso específico en prevención
de riesgos laborales para mandos intermedios, Abordaje de seguridad en el paciente en un distrito de AP
Evidencia positiva: SEGURIDAD CIUDADANA Prevención de problemas de seguridad en el Centro de Salud con la ubicación del Vigilante de
Seguridad en las zonas y horarios de mayor riesgo: En horario de dispensación de metadona, situación próxima a las salas de espera. A primera
hora de la mañana situación en las áreas de recepción y pasillos de consultas. Rondas en el interior del edificio
Evidencia positiva: La Unidad clínica ha trabajado en su PLAN DE SEGURIDAD acciones enfocadas al uso seguro del medicamento, y ha puesto
en marcha medidas para mejorar el control y registro de la hoja de alergias y contraindicaciones. La aplicación DIRAYA emite automáticamente
un aviso de alerta cuando se prescribe medicación registrada en la hoja de alergias y contraindicaciones. Los profesionales han recibido
formación e información sobre el método correcto de registrar para obtener el máximo rendimiento de esta opción lo que minimiza el número de
errores en la prescripción farmacéutica. Se ha mejorado la aplicación informática con la incorporación de Interacciones medicamentosas en la
Historia de Salud Digital
Evidencia positiva: Se realiza diariamente la ESTERILIZACIÓN DEL MATERIAL FUNGIBLE en autoclave.
Evidencia positiva: Existen ELEMENTOS ESTRUCTURALES que favorecen el cumplimiento de este estándar: pasamanos en escalera, buena
iluminación interior, piso antideslizante en peldaños, aseos adaptados a minusválidos, ascensor, zonas de tránsito libres de obstáculos
Evidencia positiva: Todos los facultativos de la Unidad informan al paciente con lenguaje claro y sencillo, sobre su tratamiento con fármacos, con
racionalización de la prescripción, educación sanitaria sobre automedicación y en su caso, instrucciones escritas y claras para un correcto uso de
la medicación.
Evidencia positiva: La mayoría de las prescripciones se realizan a través del programa informático Diraya (prescripción tradicional o por Receta
XXI), garantizándose letra legible y codificación del fármaco, y evitando errores en la dispensación
Evidencia positiva: Dos profesionales el Centro son los responsables del chequeo periódico del material del carro parada y del maletín de
emergencias para comprobar sus disponibilidad y caducidad.
Evidencia positiva: Las consultas asistenciales disponen de guantes, dispensadores de jabón y dispensadores de soluciones alcohólicas.
Evidencia positiva: Se realizan revisiones periódicas del stock de fármacos y material fungible del centro para identificar su caducidad y un control
de la cadena de frío para el mantenimiento de vacunas. Existe un responsable y un sistema de registro.
Evidencia positiva: Se sigue el protocolo de control de Infección por Legionella proporcionado por el Distrito, con su sistema de registro y
responsable correspondiente.
Evidencia positiva: A diario se realiza la determinación de los niveles de cloro de las aguas así como el registro de temperatura. Mensualmente
una empresa externa toma las medidas y verifica los equipos de cloración
Evidencia positiva: El Distrito Sanitario Granada remite, en cuanto recibe, las comunicaciones sobre riesgos de medicamentos y la información
para los pacientes sobre seguridad de medicamentos, que son comunicadas, mediante fotocopia individual a todos los profesionales sanitarios de
la Unidad
Evidencia positiva: La UGC dispone de un Manual de Catástrofes, Emergencias e Incidencias urgentes. En dicho manual se recogen las
actuaciones en los casos de emergencias colectivas emergencias climatológicas y de protección civil emergencias clínicas eventualidades
urgentes de estructura, equipamiento u organización
Evidencia positiva: Los profesionales de la Unidad disponen de un procedimiento para la notificación de reacciones adversas a medicamentos,
que puede hacerse de forma tradicional, o por vía telemática con conexión con el Centro Andaluz de Farmacovigilancia.
» Soluciones aportadas / Viabilidad / Aplicabilidad. Coste-Beneficio. ¿Cuáles fueron los efectos y cómo se midieron? ¿Hasta qué punto
las soluciones aportadas resolvieron el problema?
El proceso de acreditación propone reflexionar no solo sobre lo que se cumple, sino además sobre qué áreas son mejorables. A continuación se
identifican las áreas y se enuncian las actuaciones encaminadas a cumplir las áreas de mejora propuestas.
Área de mejora: Póster interno sobre procedimientos de trabajo. Actuación: Elaboración póster como recordatorio al personal
Área de mejora: Mejora de vacíos asistenciales. Actuación: Prevención de demoras en la asistencia, con Instrucciones de la Dirección del Centro
a los profesionales del SAC: PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN EL SAC ANTE LA SOLICITUD DE ASISTENCIA SIN CITA. En caso de que el
profesional tenga su agenda de citas completa y el usuario solicite asistencia en el día, desde el SAC se le remite a la consulta del facultativo o
enfermero asignado con impreso justificativo de CONSULTA NO DEMORABLE.
Área de mejora: Mejora Confidencialidad Actuaciones: ELABORACION DE UN POSTER SOBRE CONFIDENCIALIDAD y SESION CLINICA
CONFIDENCIALIDAD
Área de mejora: Mejora para evitar acontecimientos adversos. Actuaciones: Elaboración de un archivo de acontecimientos adversos, para
estudio, análisis y tratamiento de los mismos de los mismos.
Área de mejora: Comisión de Seguridad. Actuación 1: Constitución de grupo de seguimiento sobre pacientes polimedicados para disminución de
acontecimientos adversos. Actuación 2: Creación de Comisión de Seguridad, integrada por la Dirección de la Unidad, la Coordinadora de
enfermería, el responsable de la Comisión de Pacientes polimedicados y el responsable Registro de Acontecimientos adversos, para el análisis y
prevención de acontecimientos adversos producidos por polimedicación o de cualquier otro tipo.
» Barreras detectadas durante el desarrollo.
El desarrollo de las prácticas seguras enunciadas anteriormente supuso un gran esfuerzo de coordinación y transmisión de la información, en un
equipo numeroso, cercano a cien miembros, y con diferentes categorías profesionales.
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» Oportunidad de participación del paciente y familia.
El proceso de acreditación de la UGC es una oportunidad para que participe la comunidad y sus representantes en el análisis de aquellos
elementos estructurales del Centro de Salud que favorecen la seguridad, realizando propuestas de mejora. Otro de los elementos clave en los
que la comunidad puede aportar mejoras en la seguridad es aquella que está relacionada con la comunicación de la información sobre todo la
asociada a la pauta y toma de la medicación prescrita, aportando su experiencia y siendo mediadores de otros usuarios a la hora de informar en
una comisión creada para dicho fin y con una visión cualitativa.
» Propuestas de líneas de investigación.
Aunque escaso en número sería de interés el estudio pormenorizado de accidentes con riesgo biológico de los trabajadores de la UGC, pudiendo
incluso ser ampliado al Distrito Sanitario. Sería de interés desarrollar una línea de investigación relacionada con las interacciones
medicamentosas, especialmente en usuarios polimedicados.
Bibliografía
1 Alberti KGMM. Medical errors: a common problem. BMJ 2001; 322: 501-502.
2 Barr D. Hazards of modern diagnosis and therapy - the price we pay -. JAMA 1955;159:1452.
3 Moser R. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956;255:606.
4. Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía
http://mejora.acsa.junta-andalucia.es/acsa_acreditacion/html/inicio.asp
Expresamos agradecimiento a la Dirección de la Unidad de Gestión Clínica, así como a los compañeros/as que participaron de forma cooperativa
en su elaboración y que por limitación de autores no han podido quedar reflejados en el apartado de autoría.
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